Diego Díaz Residente de Medicina interna

Introducción • SDRA – Ventilación mecánica convencional – Ventilación oscilatoria de alta frecuencia

• Método alternativo que puede lograr obj de protección pulmonar – Frecuencia respiratoria alta – Bajo volumen pulmonar – Presión media en vía aérea

» Adecuada ventilación » Bajos volúmenes corrientes disminuyen distensión alveolar » Altas presiones medias en vía aérea mejoran reclutamiento

alveolar – Mejora oxigenación con m PW altas por varios días

• Ventilación mecánica convencional – Aumenta pos carga VD – Falla VD

• Pocos estudios evalúan este impacto con VMOAF – Aumento en presión auricular derecha – Disminución del índice cardiaco – Hipotensión – La ocurrencia de disfunción VD no se ha evaluado

• Obj – Evaluar x eco transesofágico si presión media en

vía aérea (m Paw) puede influenciar la función VD

Materiales y métodos

• Pacientes – pts en UCI con SDRA después de 48 hrs de su dx • entre mayo 2009 a febrero de 2010 • SDRA con pafi < 150 y peep > 8

– Exclusión• <18 años, moribundos, riesgo con VMOAF (TCE

NEUMOTORAX FISTULA BROCOPLEURAL)• Contraindicaciones para eco transesofágico

– Todos pacientes sedados y relajados – Se iniciaba inotropia si CI < 2,5

• Severidad de la enfermedad – SAPS II – SOFA – Lung injury score

• Evaluación de estrategias ventilatorias – Periodo inicial de 6 h de vm convencional

• VC 6 X kg PBW • Peep y fio2 • Ajustado s para plateau < 30

– Posteriormente se cambiaron a VMOAF • Reclutamiento

– mPaw 40 cm H2O x 40 segundos – Frecuencia de 5 hz – Tiempo inspiratorio de 33% – Flujo de 40 l min – Parámetros se ajustaron para CO2 similar al co2 en vm

convencional

• Si amplitud de oscilación de presión era 110 cm H2O – Insuficiente para Ph > 7.25 – La frecuencia disminuía a 4 Hz

• Estudio ecocardiografico – El medico no conocía el valor de mPwa – Se determinó • Colapsabilidad de la vena cava superior • Disminución inspiratoria del diámetro de la cava

superior – Índice de dependencia de precarga de VD

» Pacientes con dependencia de precarga se manejaban con bolo de cristaloides 500 cc para índice de colapsabilidad < 36%

• Se midieron por eje largo – Área • Diastólica final VD • Diastólica final VI

– Disfunción VD • Área fin diástole VD / fin VI > 0.6

– Falla VD • Área fin diástole VD / fin VI > 0.9

• Se midieron por eje corto – Área de fin de diástole y sístole VI – Área de contracción fraccional VI se calculó

• Área de fin diástole VI – área de fin de sístole VI / área de fin de diástole VI

• Midió índice de excentricidad de fin de diástole – Reflejó la sobrecarga sistólica VI – D2/D1

• D1 diámetro perpendicular al plano del septo IV • D2 perpendicular a D1

• Tomografía por impedancia eléctrica– Cinturón con 16 electrodos alrededor del tórax – Entre 20 hz hasta 250 hz – Imágenes se tomaban continuamente y se

almacenaban– Cambios en impedancia relativa al fin de

inspiración y expiración • Definieron la variación corriente • Las variaciones grabadas durante 1 min al final de cada

estudio fueron promediadas

• Hemodinámia y gases sanguíneos– Catéter de art pulmonar • Midió IC presión auricular derecha presión arterial

pulmonar media presión cuña • Resistencias vasculares pulmonares y sistemicas • Calculo de gases a-v

Análisis estadístico • Paquete estadístico Spss 15 • Datos de presentan como – promedio mas DS o medias

• Test Wilcoxon para comparación intergrupo • Test chi cuadrado o exacto Fisher para variables

categóricas • Calculo muestra con poder estadístico 80% alfa

de 0.05 – Para encontrar un aumento de 40% relación

RVEDA/LVEDA

• RESULTADOS – 16 Pacientes incluidos

• Eco y parámetros hemodinámicos – Durante VM convencional

• 9 pts 56% presentaron disfunción VD RVEDA/LVEDA >0.6• 4 presentaron falla relación > 0.9

– Oscilación de alta frecuencia empeoro la función VD. • +10 Y + 15 empeoro : AUMENTO 40% RVEDA/LVEDA • AUMENTO 30% índice de excentricidad • Comparado con periodo en VM convencional y HFO +5• Índices retornaron a normal cuando devolvieron a VM

convencional

• IC disminuyo significativamente – En subgrupo de pacientes con aumento de >40%

del índice RVEDA/LVEDA – Las resistencias pulmonares incrementaron

solamente en este grupo de pacientes

• Distribución regional de ventilación– Se observo redistribución significativa ventilación

a la parte posterior del pulmón cuando se incremento la presión en vía aérea mPaw

– Sin embargo esta redistribución • No se observo en pacientes que presentaron un

aumento del indice RVEDA/LVEDA > 40% en HFO + 15

• DISCUSIÓN – Resultados mayores • Aumento de mPaw en HFOV en mas de 5 cm H2O

sobre la mPaw aplicada en VM convencional – Indujo o empeoro la disfunción VD en SDRA

• Redistribución dorsal de ventilación mientras que se incrementa la mPaw en HFOV fue menos importante en pacientes que presentaron disfunción ventricular derecha

• En vm convencional el peep y plateau sirven para disminuir impacto en VD

• Esto no en HFOV porque la presión alveolar oscila alrededor de la presión media en vía aérea – En este caso puede ser útil la valoración del VD CON

ecocardiorgrama • En este estudio mPwa entre 28-33 cm HO2 – AFECTARON significativamente la función VD – Lo cual apoya la monitoria VD en estas circunstancias

• El estudio mostro redistribución de ventilación – Partes posteriores con mPwa 10 cm H2o sobre la

mPwa en vm convencional • Traduce en disminución de shunt intrapulmonar

– Contrabalance con espacio muerto en partes anteriores por aumento de mPwa en partes anteriores

• INTERESANTEMENTE – PACIENTES que no empeoraron función VD con

aumento de mPwa, presentaron más redistribución posterior ventilación (en impedancia )

– Sugiriendo falta de reclutamiento posterior en HFOV esta asociada con riesgo de disfunción VD explicado por • Sobre inflación pulmonar anterior