VIH/SIDA, tratamiento antiretroviral - alumnos.prevenmed.comalumnos.prevenmed.com/modulo_clinico/10_feb/tratamiento_vih_sida.pdf · VIH/SIDA, tratamiento antiretroviral Dr. Samuel

VIH/SIDA, tratamiento VIH/SIDA, tratamiento antiretroviralantiretroviral

Dr. Samuel Navarro Alvarez, MSPDr. Samuel Navarro Alvarez, MSPMedico Internista e InfectMedico Internista e Infectóólogologo

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Objetivos de aprendizajeObjetivos de aprendizaje

• Mostrar los beneficios del tratamiento anti retroviral

• Describir cuales son las indicaciones de tratamiento antiretroviral

• Conocer cuales son los objetivos del tratamiento (primario y secundarios)

• Describir los componentes del tratamiento antiretroviralaltamente activo


Cuales son las indicaciones para el Cuales son las indicaciones para el inicio de tratamiento inicio de tratamiento antiretroviralantiretroviral

1. Diagnostico de VIH positivo

2. Paciente infectado por VIH con candidiasis oral

3. Paciente con menos de 200 células T-CD4+

4. Paciente con 50 mil copias / mL

5. Paciente con tuberculosis pulmonar y CD4+ de 500 por mil

Beneficios en la reducciBeneficios en la reduccióón de la carga n de la carga viral asociada a HAARTviral asociada a HAART

•• DisminuciDisminucióón en la mortalidadn en la mortalidad

•• DisminuciDisminucióón en el numero de ingresos n en el numero de ingresos

hospitalarioshospitalarios

•• DisminuciDisminucióón de enfermedades oportunistasn de enfermedades oportunistas

•• DisminuciDisminucióón de la progresin de la progresióón de la enfermedadn de la enfermedad

J Infect Dis 1998;177(1):40-7


Preocupaciones del tratamiento Preocupaciones del tratamiento antiretroviralantiretroviral altamente activoaltamente activo

• Costo

• Interacciones farmacológicas

• Efectos secundarios

• Presencia de resistencias

• Falta de una respuesta homogénea


El tratamiento El tratamiento de pacientes de pacientes

con VIHcon VIH--SIDA SIDA es complejo y es complejo y requiere de requiere de

mméédicos dicos expertosexpertos

• NEJM 1996,Mar 15;334(11):701-6

• J acquir Immune Defic Syndro 2000 Jun 1;24(2):106-14

Objetivos del tratamiento Objetivos del tratamiento antiretroviralantiretroviral

• Supresión de la carga viral a menos de 50

copias por el mayor tiempo posible

• Mejorar la calidad de vida

• Preservar opciones farmacológicas para el

futuro

• Restaurar la función inmune


Lancent 1998 Nov 28;352(9142):1725-30



El tratamiento antiretroviral disminuye e la morbilidad y morbilidad

• JAMA 2001 Nov 28;286(20):2568-77.

• J Infect Dis 1988 Jan;177(1):40-7.

• JAMA, July 10 (288), 2002;236:238.

• JAMA, July 10 (288), 2002;236:238.

• AIDS 2001; 15(3):374-355.

• CID 2001, 33(1):706-709.

• Lancet 2002:360:1862-65.

• Revista de Investigación Clínica (55), 2003;10-17.

• AIDS 2001. 15 (14); 1831-1836.


EvaluaciEvaluacióón previo al n previo al tratamiento antiviraltratamiento antiviral

• Historia clínica

• Evaluación psicosocial y de apoyo • Clin Inf Dis 2004, Oct 15;39(8)1190

• Exámenes de laboratorio– Carga viral VIH (RT PCR, amplicor Roche)– Cuenta de células T-CD4+– PPD, VHC, VHB– BHC, SMAC, Tele de tórax


Indicaciones para el inicio de HAART

• Cuenta de células TC4+ menor o igual a 200/mcltLancet 2002 Jul 13;360 (9327):119-29


Indicaciones para el inicio de HAART

• Cuenta de células TC4+ menor o igual a 200/mcltLancet 2002 Jul 13;360 (9327):119-29

• Enfermedad definitoria de SIDA


Indicaciones controvertidasIndicaciones controvertidas

• Ningún estudio a mostrado beneficio alguno con el inicio de ARV con CD4+ mayor a 350

• Valorar por el clínico el inicio de tratamiento entre 350 y 200 células

JAMA 2001 Nov 28;286(20):2560JAMA 2000 Dec 77;284(24):3128

• Carga viral mayor a 100,000 copias?


Probabilidad de sobre vida de acuerdo al número de células CD4+ posterior al

inicio de HAART

Probabilidad de sobre vida de acuerdo a la cuenta de carga viral posterior al

inicio de HAART

JAMA 2001, 28 (256):2568WWW. Infectologiatijuana.com

Incremento de resistencia a medicamentos antivirales en pacientes naive

NEJM 347, 2002


Otras indicacionesOtras indicaciones

• Embarazo

• Pacientes con síndrome retroviral agudo


Linfocitos T-CD4+

Carga viral

Primo infección

Infección latente

SIDA

Enfermedad avanzada

1 5 8 10 12Tiempo de evolución en años

Evolución de la infección por VIH


Tratamiento Tratamiento antiretrovialantiretrovial altamente altamente activo (TARAAactivo (TARAA--HAART)HAART)

• HAART. Combinación de 3 o mas medicamentos ARV

• Base del régimen. Fármaco (s) ARV potentes, habitualmente uno o dos IP, ITRNN

• Esqueleto del régimen. Fármacos menos activos, habitualmente consiste en dos ITRN

• Esquema triple ITRN


FFáármacos rmacos antiretroviralesantiretrovirales

• Inhibidores de la transcriptasa inversa (ITRN)

• Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleosidos

• Inhibidores de la proteasa (IP)

• Inhibidores de fusión (T20)



•• Receptor CD4, descrito Receptor CD4, descrito desde 1986 como el desde 1986 como el receptor para el VIH receptor para el VIH


Importancia de los Importancia de los coco--recetores o factores de fusirecetores o factores de fusióón para la infeccin para la infeccióón del CD4n del CD4




La evoluciLa evolucióón y o progresin y o progresióón de n de la enfermedad en dos pacientes la enfermedad en dos pacientes

con el mismo virus al mismo con el mismo virus al mismo tiempo tendrtiempo tendráá la misma la misma

evolucievolucióón?n?

Transmisión sexual



Receptor CD4

Célula CD4

Viriónde VIH

QuimiorecptoresCo-Receptores CCR5 o CXCR4

1. Unión del VIH

gp 160

FisiopatologFisiopatologíía de la infeccia de la infeccióón por el VIHn por el VIH



Virión de VIH

RNA viral con Integrasay la Transcriptasa reversa

2. Introducción del VIH

Inyección del Core


3. Transcriptasa reversa

TR activa TR inhibida

Integrasa

RNA viral

DNA viral recientemente creado

Transcriptasa reversa

ITRN e ITRNN disminuyeno evitan la TR de “leer”

el código de RNA


4. Integración

DNA viral

Núcleo

Integrasa

DNA celular


5. Fase de transcripción proviral

RNAm Ribosomas

RNA viral


6. Translación Ribosomas

RNAm

Cadena de poliproteínas


Transcriptasa reversa

Integrasa

Inhibidor de proteasa

Proteasa

7. Clivaje


8. Ensamblado, maduración y liberación

Coreinterno

Célula CD4

Célula CD4

Liberaciónde virus

infecciosos


Base del tratamiento

Esqueleto deltratamiento• IP

IndinavirLopinavir

SaquinavirAmprenavirNelfinavirRitonavir

Atazanavir• NNRTIEfavirenz

NevirapinaDelavirdina

• ITRNAZTDDID4TABCTNFDDCFTC


Inhibidores de la proteasa


Análogos nucleosidos/NucleotidosEmTrivaFTCTenofovir

Tricivir

Combivir

Epivir 3TC

Zerit d4t

ABC

ddC

ddI Videx

ddI Videx

AZT


NEV

EFV

DLV

T20

Inhibidores trnascriptasa inversa no nucleosidos / Efuvirtide


• Enfermedad mas común previo al diagnóstico

• Enfermedad mas común después del diagnóstico y tratamiento

• Principal causa de hospitalización después de iniciar HAART.

• Enfermedad mas común previo al diagnóstico

• Enfermedad mas común después del diagnóstico y tratamiento

• Principal causa de hospitalización después de iniciar HAART.

Horas

Ritonavri (con saquinavir) Saquinavri (con ritonavir)Saquinavir solo

Ritonavir con saquinaviSaquinavir con ritonavirSaquinavir sólo

HorasNEJM 344 (13);2001:984-996

Efecto Efecto BoosterBooster de de ritonavirritonavir


Consideraciones para escoger el Consideraciones para escoger el tratamiento tratamiento antiretroviralantiretroviral

• Eficacia del esquema antiretroviral

• Numero de tabletas

• Efectos secundarios

• Adherencia

Esquemas Esquemas antiretroviralesantiretrovirales mas mas recomendados en pacientes recomendados en pacientes naivenaive

LopinavirLopinavir//RitonavirRitonavir + 2 ITRN (AZT + 3TC)+ 2 ITRN (AZT + 3TC)EfavirenzEfavirenz + 2 ITRN (AZT + 3TC)+ 2 ITRN (AZT + 3TC)

8 de cada 10 expertos los prefieren como terapia inicial

Duración del esquema HAART

2520151050

Pro

babi

lidad

de

éxito

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

Grupo ITRNN ------- Grupo IP

p = 0.210

Meses en terapia con TARAA

Long Rank test

Respuesta virológica sostenida estimada a 6, 12 y 24 meses con ITRNN e Inhibidores de la proteasa

Navarro, INNCMNSZ, 2003WWW. Infectologiatijuana.com

Duración del esquema HAART

2520151050

Pro

babi

lidad

de

exito

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

----- Grupo EfavirenzGrupo IPs

p = 0.211

Respuesta virológica sostenida estimada a 12 y 24 meses con Efavirez e Inhibidores de la proteasa

Meses en tratamiento TARAA

Long Rank test

38% IP80% Efavirenz

Navarro, INNCMNSZ, 2003WWW. Infectologiatijuana.com

NEJM 2003 11;349(24):2293


Conclusiones del tratamiento ARV en pacientes Naive

• El tratamiento ARV disminuye la morbi-mortalidad del VIH/SIDA

• El inicio de tratamiento ARV es cuando existen enfermedades definitorias de SIDA o menos de 200 células T-CD4+

• Entre 300 y 200 células se deben de plantear el inicio de tratamiento

• El tratamiento debe de ser con 3 fármacos, al menos un ITRNN o IP

• El tratamiento debe de ser individualizado según las características de cada paciente



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