VIH/SIDA, tratamiento VIH/SIDA, tratamiento antiretroviralantiretroviral
Dr. Samuel Navarro Alvarez, MSPDr. Samuel Navarro Alvarez, MSPMedico Internista e InfectMedico Internista e Infectóólogologo
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Objetivos de aprendizajeObjetivos de aprendizaje
• Mostrar los beneficios del tratamiento anti retroviral
• Describir cuales son las indicaciones de tratamiento antiretroviral
• Conocer cuales son los objetivos del tratamiento (primario y secundarios)
• Describir los componentes del tratamiento antiretroviralaltamente activo
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Cuales son las indicaciones para el Cuales son las indicaciones para el inicio de tratamiento inicio de tratamiento antiretroviralantiretroviral
1. Diagnostico de VIH positivo
2. Paciente infectado por VIH con candidiasis oral
3. Paciente con menos de 200 células T-CD4+
4. Paciente con 50 mil copias / mL
5. Paciente con tuberculosis pulmonar y CD4+ de 500 por mil
Beneficios en la reducciBeneficios en la reduccióón de la carga n de la carga viral asociada a HAARTviral asociada a HAART
•• DisminuciDisminucióón en la mortalidadn en la mortalidad
•• DisminuciDisminucióón en el numero de ingresos n en el numero de ingresos
hospitalarioshospitalarios
•• DisminuciDisminucióón de enfermedades oportunistasn de enfermedades oportunistas
•• DisminuciDisminucióón de la progresin de la progresióón de la enfermedadn de la enfermedad
J Infect Dis 1998;177(1):40-7
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Preocupaciones del tratamiento Preocupaciones del tratamiento antiretroviralantiretroviral altamente activoaltamente activo
• Costo
• Interacciones farmacológicas
• Efectos secundarios
• Presencia de resistencias
• Falta de una respuesta homogénea
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El tratamiento El tratamiento de pacientes de pacientes
con VIHcon VIH--SIDA SIDA es complejo y es complejo y requiere de requiere de
mméédicos dicos expertosexpertos
• NEJM 1996,Mar 15;334(11):701-6
• J acquir Immune Defic Syndro 2000 Jun 1;24(2):106-14
Objetivos del tratamiento Objetivos del tratamiento antiretroviralantiretroviral
• Supresión de la carga viral a menos de 50
copias por el mayor tiempo posible
• Mejorar la calidad de vida
• Preservar opciones farmacológicas para el
futuro
• Restaurar la función inmune
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Lancent 1998 Nov 28;352(9142):1725-30
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El tratamiento antiretroviral disminuye e la morbilidad y morbilidad
• JAMA 2001 Nov 28;286(20):2568-77.
• J Infect Dis 1988 Jan;177(1):40-7.
• JAMA, July 10 (288), 2002;236:238.
• JAMA, July 10 (288), 2002;236:238.
• AIDS 2001; 15(3):374-355.
• CID 2001, 33(1):706-709.
• Lancet 2002:360:1862-65.
• Revista de Investigación Clínica (55), 2003;10-17.
• AIDS 2001. 15 (14); 1831-1836.
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EvaluaciEvaluacióón previo al n previo al tratamiento antiviraltratamiento antiviral
• Historia clínica
• Evaluación psicosocial y de apoyo • Clin Inf Dis 2004, Oct 15;39(8)1190
• Exámenes de laboratorio– Carga viral VIH (RT PCR, amplicor Roche)– Cuenta de células T-CD4+– PPD, VHC, VHB– BHC, SMAC, Tele de tórax
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Indicaciones para el inicio de HAART
• Cuenta de células TC4+ menor o igual a 200/mcltLancet 2002 Jul 13;360 (9327):119-29
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Indicaciones para el inicio de HAART
• Cuenta de células TC4+ menor o igual a 200/mcltLancet 2002 Jul 13;360 (9327):119-29
• Enfermedad definitoria de SIDA
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Indicaciones controvertidasIndicaciones controvertidas
• Ningún estudio a mostrado beneficio alguno con el inicio de ARV con CD4+ mayor a 350
• Valorar por el clínico el inicio de tratamiento entre 350 y 200 células
JAMA 2001 Nov 28;286(20):2560JAMA 2000 Dec 77;284(24):3128
• Carga viral mayor a 100,000 copias?
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Probabilidad de sobre vida de acuerdo al número de células CD4+ posterior al
inicio de HAART
Probabilidad de sobre vida de acuerdo a la cuenta de carga viral posterior al
inicio de HAART
JAMA 2001, 28 (256):2568WWW. Infectologiatijuana.com
Incremento de resistencia a medicamentos antivirales en pacientes naive
NEJM 347, 2002
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Otras indicacionesOtras indicaciones
• Embarazo
• Pacientes con síndrome retroviral agudo
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Linfocitos T-CD4+
Carga viral
Primo infección
Infección latente
SIDA
Enfermedad avanzada
1 5 8 10 12Tiempo de evolución en años
Evolución de la infección por VIH
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Tratamiento Tratamiento antiretrovialantiretrovial altamente altamente activo (TARAAactivo (TARAA--HAART)HAART)
• HAART. Combinación de 3 o mas medicamentos ARV
• Base del régimen. Fármaco (s) ARV potentes, habitualmente uno o dos IP, ITRNN
• Esqueleto del régimen. Fármacos menos activos, habitualmente consiste en dos ITRN
• Esquema triple ITRN
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FFáármacos rmacos antiretroviralesantiretrovirales
• Inhibidores de la transcriptasa inversa (ITRN)
• Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleosidos
• Inhibidores de la proteasa (IP)
• Inhibidores de fusión (T20)
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•• Receptor CD4, descrito Receptor CD4, descrito desde 1986 como el desde 1986 como el receptor para el VIH receptor para el VIH
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Importancia de los Importancia de los coco--recetores o factores de fusirecetores o factores de fusióón para la infeccin para la infeccióón del CD4n del CD4
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La evoluciLa evolucióón y o progresin y o progresióón de n de la enfermedad en dos pacientes la enfermedad en dos pacientes
con el mismo virus al mismo con el mismo virus al mismo tiempo tendrtiempo tendráá la misma la misma
evolucievolucióón?n?
Transmisión sexual
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Receptor CD4
Célula CD4
Viriónde VIH
QuimiorecptoresCo-Receptores CCR5 o CXCR4
1. Unión del VIH
gp 160
FisiopatologFisiopatologíía de la infeccia de la infeccióón por el VIHn por el VIH
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Virión de VIH
RNA viral con Integrasay la Transcriptasa reversa
2. Introducción del VIH
Inyección del Core
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3. Transcriptasa reversa
TR activa TR inhibida
Integrasa
RNA viral
DNA viral recientemente creado
Transcriptasa reversa
ITRN e ITRNN disminuyeno evitan la TR de “leer”
el código de RNA
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4. Integración
DNA viral
Núcleo
Integrasa
DNA celular
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5. Fase de transcripción proviral
RNAm Ribosomas
RNA viral
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6. Translación Ribosomas
RNAm
Cadena de poliproteínas
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Transcriptasa reversa
Integrasa
Inhibidor de proteasa
Proteasa
7. Clivaje
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8. Ensamblado, maduración y liberación
Coreinterno
Célula CD4
Célula CD4
Liberaciónde virus
infecciosos
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Base del tratamiento
Esqueleto deltratamiento• IP
IndinavirLopinavir
SaquinavirAmprenavirNelfinavirRitonavir
Atazanavir• NNRTIEfavirenz
NevirapinaDelavirdina
• ITRNAZTDDID4TABCTNFDDCFTC
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Inhibidores de la proteasa
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Análogos nucleosidos/NucleotidosEmTrivaFTCTenofovir
Tricivir
Combivir
Epivir 3TC
Zerit d4t
ABC
ddC
ddI Videx
ddI Videx
AZT
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NEV
EFV
DLV
T20
Inhibidores trnascriptasa inversa no nucleosidos / Efuvirtide
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• Enfermedad mas común previo al diagnóstico
• Enfermedad mas común después del diagnóstico y tratamiento
• Principal causa de hospitalización después de iniciar HAART.
• Enfermedad mas común previo al diagnóstico
• Enfermedad mas común después del diagnóstico y tratamiento
• Principal causa de hospitalización después de iniciar HAART.
Horas
Ritonavri (con saquinavir) Saquinavri (con ritonavir)Saquinavir solo
Ritonavir con saquinaviSaquinavir con ritonavirSaquinavir sólo
HorasNEJM 344 (13);2001:984-996
Efecto Efecto BoosterBooster de de ritonavirritonavir
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Consideraciones para escoger el Consideraciones para escoger el tratamiento tratamiento antiretroviralantiretroviral
• Eficacia del esquema antiretroviral
• Numero de tabletas
• Efectos secundarios
• Adherencia
Esquemas Esquemas antiretroviralesantiretrovirales mas mas recomendados en pacientes recomendados en pacientes naivenaive
LopinavirLopinavir//RitonavirRitonavir + 2 ITRN (AZT + 3TC)+ 2 ITRN (AZT + 3TC)EfavirenzEfavirenz + 2 ITRN (AZT + 3TC)+ 2 ITRN (AZT + 3TC)
8 de cada 10 expertos los prefieren como terapia inicial
Duración del esquema HAART
2520151050
Pro
babi
lidad
de
éxito
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
Grupo ITRNN ------- Grupo IP
p = 0.210
Meses en terapia con TARAA
Long Rank test
Respuesta virológica sostenida estimada a 6, 12 y 24 meses con ITRNN e Inhibidores de la proteasa
Navarro, INNCMNSZ, 2003WWW. Infectologiatijuana.com
Duración del esquema HAART
2520151050
Pro
babi
lidad
de
exito
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
----- Grupo EfavirenzGrupo IPs
p = 0.211
Respuesta virológica sostenida estimada a 12 y 24 meses con Efavirez e Inhibidores de la proteasa
Meses en tratamiento TARAA
Long Rank test
38% IP80% Efavirenz
Navarro, INNCMNSZ, 2003WWW. Infectologiatijuana.com
NEJM 2003 11;349(24):2293
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Conclusiones del tratamiento ARV en pacientes Naive
• El tratamiento ARV disminuye la morbi-mortalidad del VIH/SIDA
• El inicio de tratamiento ARV es cuando existen enfermedades definitorias de SIDA o menos de 200 células T-CD4+
• Entre 300 y 200 células se deben de plantear el inicio de tratamiento
• El tratamiento debe de ser con 3 fármacos, al menos un ITRNN o IP
• El tratamiento debe de ser individualizado según las características de cada paciente
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