Vmni2

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DefiniciónSe agrupan bajo el nombre de ventilaciónmecánica no invasiva (VMNI, VNI, NIPP)aquellas modalidades de soporte respiratorioque permiten incrementar la ventilaciónalveolar sin necesidad de acceso artificial a lavía aérea, a diferencia de la intubación endo-traqueal. Para ello, se utilizan respiradoresparecidos a los convencionales y, como inter-fase, en lugar de tubo endotraqueal, se emple-an mascarillas nasales o faciales (tabla I). Pue-den utilizarse tanto en el hospital como en eldomicilio del paciente y tanto en situacionesagudas como en pacientes crónicos.

La VNI se inició en los años cincuenta comoconsecuencia de la necesidad de ventilar a ungran número de enfermos con parálisis respi-ratoria durante la epidemia de poliomielitisque asoló Europa y Norteamérica. También,por aquellas fechas, se inició el uso de la tra-queotomía. Los primeros aparatos utilizadosfueron respiradores de presión negativa (pul-món de acero). Gracias a la mejora en lafabricación de las mascarillas nasales, con sili-

cona, a finales de los ochenta y a los trata-mientos domiciliarios con CPAP en adul-tos afectos de síndrome de apnea del sueño(SAS), la VNI adquiere gran desarrollo.L o s pacientes que obtienen mayor beneficioson los que padecen fracaso respiratorio cró-nico hipercápnico debido a enfermedad neu-romuscular, deformidad de la pared torácica osíndrome de hipoventilación central; tam-bién se usa en enfermos con EPOC reagudiza-dos y en pacientes ingresados en UCI porfallo respiratorio agudo hipercápnico, enquienes se emplea en unas ocasiones comotratamiento de inicio y, en otras, como vía dedestete de la ventilación convencional.

Los ventiladores empleados pueden ser dediversos tipos; algunos de ellos son portátilesy fáciles de manejar; otros, como los utilizadosen UCI, son complejos, disponen de numero-sas alarmas y de modalidades ventilatoriastanto para ventilación no invasiva como parainvasiva.

Debido al uso cada vez mayor de estos proce-dimientos, en el ámbito domiciliario así comohospitalario (salas generales, unidades de cui-dados intermedios, UCI) y a la gran variedadde aparatos que existen en el mercado, esimportante ir adquiriendo una serie de cono-cimientos sobre esta terapia, ya que cada vezse irá utilizando con mayor frecuencia en lospróximos años.

IndicacionesSe describen en la tabla II. Pueden ir aumen-tando a medida que se vaya conociendo mejorel manejo de la VNI.

Ventilación mecánica no invasivaCarmen Martínez Carrasco, Mª Isabel Barrio Gómez de Agüero,

Carmen Antelo Landeira

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TABLA I. Interfases

Ventilación invasiva

• Tubo endotraqueal • Mascarilla laríngea • Cánula de traqueo-

tomía • Marcapasos diafrag-

m á t i c o s

Ventilación no invasiva

• Mascarilla nasal• Mascarilla facial• Pieza bucal• Casco• Minimascarilla nasal• Almohadillas nasales

ContraindicacionesDescritas en la tabla III

.

VentajasComparada con la la ventilación convencio-nal, la VNI ofrece las ventajas reseñadas en latabla IV.

Modalidades de VNIEl soporte ventilatorio puede realizarse apli-cando presión positiva en la vía aérea o pre-sión negativa en tórax y abdomen. Ambasformas de presión se conocen desde hace bas-tantes años, y aunque en la primera mitad delsiglo XX hubo un predominio de la ventila-ción con presión negativa, posteriormente se

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

TABLA II. Indicaciones de la VNI

En la IRA

• EPOC reagudizado• Edema agudo pulmonar• Crisis asmática grave

• Destete de la ventilación mecánicaconvencional

• Neumonía• Bronquiolitis• Parálisis frénica posquirúrgica

• Enfermedad intersticial aguda pulmonar

• Síndrome de Guillain-Barré

En la IRC hipercárbica

• Síndromes de hipoventilación alveo-lar por afectación de SNC_ Malformación de Arnold-Chiari_ Síndrome de Ondina_ Tumores cerebrales_ Hidrocefalia

• Alteraciones de la médula espinal_ Sección medular_ Mielomeningocele_ Siringomielia_ Atrofia muscular espinal_ Poliomielitis_ Esclerosis lateral amiotrófica

• Enfermedades neuromusculares_ Miastenia grave_ Distrofias musculares_ Miopatías

• Alteraciones de caja torácica_ Cifoscoliosis_ Malformaciones costales

Síndrome de hipoventilación-obesidad SAOSSíndromes craneofaciales

Puente al trasplante pulmonarNeumopatías crónicas

_ EPOC_ Fibrosis quística

• Coma o alteración bulbar grave

• Parada cardiorrespiratoria, shock ó alte-ración hemodinámica grave

• Vómitos incoercibles

• Expectoración muy abundante

• Enfermedad terminal

• Negativa del paciente

TABLA III.Contraindicaciones de la VNI

ha avanzado hacia el empleo casi exclusivode presión positiva.

El cinturón neumático (Pneumobelt) y lacama basculante son también otras formas defacilitar el desplazamiento del diafragma pero,debido a su escaso uso, no serán descritos.

Entre las diversas modalidades de presiónpositiva disponemos fundamentalmente delas siguientes:

1. Presión positiva continua en la vía aérea(CPAP). El paciente respira espontánea-mente un flujo de aire a una presión porencima de la atmosférica tanto en la ins-piración como en la espiración. Debido aeste aumento en la presión de la vía aérease pueden abrir alveolos colapsados, reclu-tandose zonas hipoventiladas. Ta m b i é n

disminuye el trabajo respiratorio al pro-porcionar soporte a la musculatura inspi-ratoria y aumentar la capacidad residualfuncional (CRF) del paciente. Su mayorutilidad ha sido demostrada en el SAOS,debido a que mantiene abierta la vía aéreasuperior, impidiendo el colapso inspirato-rio causado por la hipotonía de la muscu-latura faríngea que puede aparecer, funda-mentalmente, durante la fase REM delsueño. En pacientes con fracaso respirato-rio agudo hipoxémico, sobre todo de causahemodinámica (edema agudo pulmonar),también ha demostrado eficacia. El incre-mento del espacio muerto fisiológico quepuede provocar hace que no sea muy efi-caz para la eliminación del CO2 y, porello, no es útil para el tratamiento de lahipercapnia.

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Neumología

TABLA IV. Ventajas de la VNI

En la insuficiencia respiratoria aguda (IRA)

• Mejor tolerada; requiere menor o ninguna sedación

• Evita la atrofia muscular al permitir al paciente seguir utilizando su musculatura respiratoria y noser sometido a relajantes musculares

• Permite la tos y eliminación de secreciones así como una movilización más activa del paciente.Por otra parte, la ausencia de elementos artificiales en la vía aérea disminuye el riesgo de aumen-to de secreción secundaria a los mismos

• Facilita el destete más precoz del ventilador debido a que se pueden hacer intentos de retirada conmenor riesgo.

• Menor riesgo de complicaciones: compromiso hemodinámico, neumonía nosocomial, barotrau-matismo, lesión pulmonar producida por el ventilador

En la insuficiencia respiratoria crónica (IRC)

• Mejora la calidad del sueño

• Menor número de hospitalizaciones por descompensación respiratoria

• Mejora la supervivencia y la calidad de vida

2 . Presión de soporte binivel (BIPA P ) . L aventilación se produce como consecuenciade la diferencia de presiones entre lapresión inspiratoria (IPAP) y la espiratoria( E PAP). El incremento de IPAP aumentael volumen inspiratorio; la EPAP mantie-ne abierta la vía aérea superior, evita elr e b r e a t h i n g y actúa en contra del efectonegativo del PEEP intrínseco en lospacientes con patología pulmonar obstruc-tiva. En enfermos con afección hemodi-námica, una EPAP elevada puede deterio-rarles y no son recomendables valoressuperiores a 4-5 cm de H2O .

3. Ventilación mecánica controlada (CMV).En ella todo el soporte ventilatorio loproporciona el ventilador y no esnecesario ningún esfuerzo por parte delpaciente. Solo es bien tolerada si el niñoestá sedado o muy bien adaptado alaparato, pues de lo contrario lucharácontra éste, ya que el ventilador noobedece al esfuerzo inspiratorio delpaciente. Este control mandatorio uobligatorio se puede realizar a su vezmediante ciclado por presión o volumen.Si el aparato cicla por presión, hemos deestablecer un pico de presión, un tiempoinspiratorio y una frecuencia; el volumenminuto resultante no será fijo, sino quedependerá de los anteriores parámetros yde la propia patología del paciente. Si elcontrol mandatorio se hace por volumen,habremos de marcar en la máquina elvolumen tidal deseado, así como lafrecuencia respiratoria, y la presión que sealcance en la vía aérea dependerá, en estecaso, de los parámetros del ventilador, asícomo de la patología pulmonar subyacente.En la modalidad de ciclado por presión, lacompensación de las fugas se realizamucho mejor que cuando utilizamos el

ciclado por volumen, pues en este ultimocaso el volumen perdido puede ser muyimportante y el riesgo de hipoventilar alpaciente es mayor.

4 . Ventilación mecánica asistida/controlada( A C M V ) . El paciente puede disparar lasrespiraciones del ventilador, que disponede un punto gatillo de presión o de flujopara sensar la demanda inspiratoria delmismo. El ventilador asiste, por tanto, lasrespiraciones espontáneas del paciente, ysi éste deja de respirar o no es capaz de dis-parar el punto gatillo, le proporciona lasmandatorias que hayan sido indicadas.

5. Ventilación mandatoria intermitente sin-cronizada (SIMV). El ventilador propor-ciona un número de ciclos obligados queestablecemos y permite al niño realizarrespiraciones espontáneas intercaladasentre los mismos, las cuales no serán ayu-dadas por el ventilador. La sincronizaciónconsiste en que los ciclos mandatorios seproporcionen en la fase espiratoria finalpara evitar incomodidad al paciente.

6. Presión de soporte ventilatorio (PSV). Elenfermo recibe en la inspiración una pre-sión de soporte establecida, por encima dela CPA P, que le permite alcanzar unmayor volumen tidal. Puede ser fija ovariable. Es fija cuando establecemos unacantidad de presión determinada y varia-ble cuando lo que indicamos es el volu-men minuto que queremos que reciba.

7. Ventilación asistida proporcional (PAV).El esfuerzo realizado por el paciente es elque marca la presión, el flujo y el volumentidal suministrados por el ventilador, quedispone de un neumotacógrafo para medirlos volúmenes tidales del enfermo y ajus-tarse a su demanda.

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Material necesario1. Interfase

a) Tipos: mascarilla nasal (estándar o molde-ada), mascarilla facial, almohadillas nasa-les o casco. Hay diversas marcas ( Respiro-nics, Sullivan, ResMed, etc.) y tamaños.

b) Las mascarillas deben:

– Ajustarse lo más posible para no pro-vocar fugas pero evitando apretarlasdemasiado.

– Ser de un material cómodo que seadapte a la forma anatómica del niño yque no le produzca escaras. Para ello esconveniente que usen dos mascarillascon distintos puntos de apoyo sobre lapiel. Si no se adapta a los modelos delmercado, se puede hacer moldeada.

– Evitar alergias por parte del paciente.Son preferibles las de silicona a las delátex.

c) Las almohadillas nasales pueden ser úti-les en pacientes que no se adaptan a lamáscara nasal o que sienten claustrofobiacon ella.

d) La máscara facial es necesaria en pacientesque no son capaces de mantener la bocacerrada durante el sueño y los cuales lasfugas hacen ineficaz la ventilación nasal.Es imprescindible que estas máscaras dis-pongan de una válvula antiasfixia.

e) Otros componentes necesarios son: _ Arnés. Constituido por un gorro de

tela o por bandas elásticas según loscasos.

_ Válvula espiratoria. Imprescindible siel circuito es de un solo tubo. Puede iren la mascarilla o acoplada al tubo delcircuito.

2. Ventilador:

Existen gran variedad de ventiladores y conti-nuamente salen al mercado nuevos modelos.Hay tres grandes grupos:_ Ciclados por presión. Son los sistemas de

presión binivel o BIPAP. Ej: BiPAP (Res-pironics), VPAP II (ResMed) y PV 102(BREAS).

_ Ciclados por volumen o volumétricos:P LV 100 (Lifecare), Airox home, Eole,PV 401 y 402 (BREAS), LP10 (PuritanB e n n e t ).

_ Mixtos: PV 403 (BREAS), LTV 1000(BREAS), Achieva (Puritan Bennet) yNeftis (Ta e m a ) .

Sistemas de BiPAPSon de la casa Respironics: BiPAP S/T, Har-mony, Synchrony, Vision. Consisten en ungenerador de presión positiva mediante turbi-na o compresor que proporciona dos nivelesde presión a lo largo del ciclo respiratorio:_ I PAP (presión durante la inspiración):

hasta 20 o 35 cm de H2O según el modelode aparato. En niños se suelen usar rangosde IPAP entre 8 y 20 cm H 2O.

_ EPAP (presión durante la espiración): de4 a 25 cm de H2O. En niños, rangos entre4 y 10. Por debajo de 4 cm H2O de EPAPhay riesgo de rebreathing; a partir de 5 cmpuede haber peor tolerancia.

Parámetros a regular:

• Modalidades ventilatorias: _ S (espontáneo): El paciente genera la

inspiración._ T (temporizado). Cicla de manera fija,

según la frecuencia respiratoria (FR) yel tiempo inspiratorio que fijemos.

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Neumología

_ S / T: Garantiza una FR prefijada, indepen-diente de la espontánea del paciente.

• Presiones de IPAP y EPAP.

• Tiempo inspiratorio (Ti). Suele serun 30% del total.

• Frecuencia respiratoria (FR). Conviene poner 2-4 respiraciones pordebajo de la frecuencia del paciente.

• Alarmas. En los nuevos modelos (Harmony, Syncrony).

• Puntos gatillo o sensibilidad inspiratoria. Para iniciar la inspiraciónsegún demanda del paciente. En el B i PAP es fijo pero en el VPA Pp od emos programar su intensidad.

• Sensibilidad espiratoria. También esvariable en el VPA P. Marca el fin d ela inspiración y se produce cuandoel flujo inspiratorio cae por debajode un cierto nivel del pico inicial(entre el 25-60% si el aparato per-mite ajustarlo).

Ventajas: _ Buena tolerancia._ Compensan bien las fugas por-

que los nuevos modelos dispo-nen de compensación automáti-ca de las mismas.

_ Son muy sensibles a la demandainspiratoria ya que un pequeñocambio en el flujo inspiratorioinicia la IPAP.

Inconvenientes:_ No llevan mezclador de oxígeno

(se puede añadir 02 al circuito)._ Riesgo de rebreathing.

_ Para que el niño se adapte bien es conve-

niente empezar con presiones bajas (E PAP de 2-3 e IPAP de 4-5 o de 8-10 sies un adolescente y aumentar de 2 en 2)hasta conseguir que respire confortable-mente, eleve adecuadamente el tórax y,una vez acoplado, lograr que los gases san-guíneos mejoren o se normalicen. Lahipoxia se suele corregir de inmediato,pero la normalización del CO2 puederequerir más tiempo.

Ventiladores volumétricosSon parecidos a los ventiladores convencio-nales de UCI pero más fáciles de manejar.Tienen alarmas, batería interna y posibilidadde acoplamiento a batería externa. Algunostienen mezclador de 02 y humidificador. Loshay que pueden acoplarse a una silla de ruedasfacilitando el desplazamiento del enfermo.

Parámetros a regular

Modalidad de ventilación: asistida, controlada,asistida/controlada (la recomendada), SIMV.

Volumen tidal (Vt): 10-20 ml / kg. El Vt es máselevado que en ventilación mecánica conven-cional para poder compensar las fugas quesiempre se producen en este tipo de terapia.

Puntos gatillo. De presión o flujo (según elmodelo). El de flujo suele ser más sensible alas necesidades del niño. Es importante regu-larlo de tal modo que no genere un esfuerzointenso por parte del paciente para disparar lainspiración ni que se autodispare al menorestímulo.

FR. Según la edad y la patología del paciente.Conviene medir la FR del niño (generalmen-te suele estar taquipneico) y comenzar con FRigual o ligeramente inferior, bajando poste-riormente hasta la que se sienta cómodo.

Relación I: E . La fisiológica es entre 1:2 y 1:3.

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Si queremos incrementar el tiempo inspirato-rio para compensar fugas o mejorar la oxige-nación subiremos a 1:1 sin invertir la relación.Tener en cuenta que en los pacientes conpatología pulmonar obstructiva (fibrosis quís-tica) interesa un tiempo espiratorio alargadopara no facilitar el atrapamiento aéreo (PEEPintrínseco) que de por sí ya pueden presentar.

PEEP. Muchos de los aparatos no disponendel mismo y hay que colocar una válvula dePEEP en el lugar de la válvula espiratoria;pero, en la mayoría de los casos, el PEEP no esnecesario._ Alarmas de presión:

_ Alta presión: La fijaremos a 10 cm deH2O por encima de la presión pico. Esconveniente que no supere los 40-45cm de H2O para evitar el barotrauma-tismo.

_ Baja presión: Es muy importante, puesva a sonar en caso de desconexión o demal funcionamiento del aparato. Con-viene ajustarla entre 5-10 cm de H2O.

_ Ventajas de los ventiladores volumétricos:_ Proporcionan alarmas.

_ Disponen de varias modalidades deventilación: volumen control, presióncontrol, presión de soporte, SIMV.

_ Inconvenientes:_ Las fugas son más difíciles de controlar

que en BIPAP._ Más caros y pesados.

Controles previos a la instauraciónde VMNI1. Pescribir la indicación, valorando la pato-

logía de base, clínica y gasometría. Teneren cuenta que en la IRC los síntomas pue-den ser sutiles (tabla V).

2. Optimizar el tratamiento médico previo:fisioterapia, antibióticos, broncodilatado-res, corticoides, etc.

3. Elegir el ventilador y ajustar los paráme-tros antes de ponérselo al paciente. Com-probar que el funcionamiento es correctoasí como el de las alarmas.

4. Monitorizar al paciente: signos vitales,pulsioximetría, impedancia respiratoria.

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Neumología

TABLA V. Síntomas y signos de la IRC

1. Respiratorios: tos, expectoración, dolor torácico, disnea, taquipnea, disociación toracoabdominal.

2. Hipoxemia: cianosis, irritabilidad, intolerancia al ejercicio, taquicardia

3. Hipercapnia: cefaleas matutinas, somnolencia diurna, sudoración nocturna, desorientación, sueñointranquilo, despertar con sensación de falta de aire

4. Neuromusculares: dificultad para toser, necesidad de cambios posturales durante el sueño, pérdi-da de fuerza en la voz

5. Cor pulmonale: edemas, hepatomegalia, ingurgitación yugularLos síntomas pueden aparecer bruscamente en las situaciones agudas, pero en los pacientes conIRC, como en los enfermos neuromusculares, los síntomas son más insidiosos

5. Posición semiincorporada.

6. Explicar al niño (si es mayor de 8 años)y/o a su madre, con mucho detalle, en quéconsiste la VMNI, qué sensaciones va atener y qué esperamos lograr con el trata-miento. Si puede ver o hablar con otropaciente que lo esté usando quizá enten-derá mejor en qué consiste.

7. Elegir el tamaño de mascarilla adecuado,evitando fugas, el atrapamiento del labios u p e r i o r, si la mascarilla es grande, o el cie-rre de los orificios nasales, si es pequeña.

8 . Inicialmente acercarle la mascarilla a lacara, sin ponerle el arnés, indicándole querespire por la nariz con la boca cerrada. Esconveniente, al principio, que él o la madresujeten la mascarilla. Si está hipóxico, sedebe aplicar un flujo de O2 c o m p l e m e n t a-rio (1-3 e/min) en el circuito o en la mas-carilla, para evitar la sensación de asfixia.

9. La mascarilla debe apoyarse sobre la fren-te, evitando escaras en puente nasal(almohadillas protectoras). El empleo decremas o vaselina en la cara puede produ-cir quemaduras al contacto con el oxígeno(si hemos añadido 02 al circuito).

1 0 . En la modalidad BIPAP inicialmente pro-gramar IPAP de 4-6 cm HO2, e ir subiendolentamente de 2 en 2 cm hasta conseguirbuena entrada de aire o buena ventilación.

11. Una vez conectado al niño, comprobarque no hay fugas (insistirle en que cierre laboca) y reajustar los parámetros del venti-lador intentando siempre que el pacienteesté lo más cómodo posible, para ello lepreguntaremos:_ ¿Te llega suficiente aire? Aumentar o

disminuir flujo o Vt (volumétricos) oIPAP (en BIPAP).

_ ¿Es muy corta la inspiración?. Alargar Ti ._ ¿Van muy rápidas las respiraciones?

Disminuir la FR. Los pacientes suelenestar taquipneicos antes del inicio dela VNI, y el primer síntoma de bienes-tar suele ser la desaparición de lataquipnea.

12. Hacer gasometría (a los 30 minutos ó 1hora tras iniciar la VNI) en pacientes agu-dos; esto no es imprescindible en lospacientes crónicos, siempre y cuando laSaO2 se mantenga por encima de 90-92%en los que presentan patología pulmonarobstructiva y SaO2 normales en los enfer-mos con patología neuromuscular. Paracomprobar la mejoría de la PaCO2 en losque usan la VNI nocturna, se puede hacerun pH capilar o arterial al final del día yotro recién despiertos la mañana siguien-te, tras haber dormido con el ventilador.Hay que evitar la alcalosis respiratoria porel riesgo de arritmias que conlleva.

Complicaciones_ Derivadas de la mascarilla: ulceración del

puente nasal, eritema facial, incomodidad._ Derivadas del flujo de aire: congestión

nasal, sequedad nasal/oral, epistaxis, dis-tensión gástrica (no iniciarla hasta pasada1 hora tras la comida).

_ Derivadas de las fugas: dolor deoídos/senos, otitis, sinusitis, imposibilidadde ventilación adecuada, irritación con-juntival, úlcera corneal.

_ Otras menos frecuentes: neumotórax(menor riego que con VMC), hipoten-sión, neumonía aspirativa, hipoplasia delmaxilar superior.

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En general, las complicaciones son menosgraves que las que pueden aparecer en la ven-tilación convencional.

AbreviaturasB i PA P. Presión positiva binivel en la vía

a é r e a .

C M V. Ventilación mecánica controlada.

C PA P. Presión de distensión continua en lavía aérea.

C R F. Capacidad residual funcional.

E PA P. Presión espiratoria positiva en la víaa é r e a .

I PA P. Presión inspiratoria positiva en la víaa é r e a .

I R A . Insuficiencia respiratoria aguda.

I R C . Insuficiencia respiratoria crónica.

PAV. Ventilación asistida por presión.

SAS . Síndrome de apneas del sueño.

S A O S . Síndrome de apneas obstructivas dels u e ñ o .

S I M V. Ventilación mandatoria intermitentesincronizada.

VMNI, VNI, NIPPV. Ventilación mecánicano invasiva.

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