Volumen 73, noviembre-diciembre de 2013, Número 6 · Dr. Paul A. Escovar Díaz Dr. Shlomo Raz ... Arturo Lara Rivas Jaime Woolrich Domínguez ... J. A. Zapata-González, et al

Volumen 73, noviembre-diciembre de 2013, Número 6

Vol

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* ARTEMISA * SSALUD * LILACS * IMLA * PERIODICA-UNAM * IMBIOMED * LATINDEX

Impreso ISSN: 0185-4542, electrónico ISSN: 2007-4085

www.elsevier.es

MiPS: nueva prueba para mejorar valor predictivo en cáncer de próstata

Tumor de Wilms bilateral con áreas focales de anaplasia: reporte de un caso

Impacto de la electro estimulación en la calidad de vida de las pacientes con incontinencia urinaria en el Hospital de las Mujeres “Dr. Adolfo Carit Eva”, en el periodo enero del 2011 a mayo del 2012. Una revisión observacional

Valor clínico del tacto rectal y antígeno prostático especí�co en la detección oportuna del cáncer de próstata en Hermosillo, Sonora

Tumor renal cromófobo y miomatosis uterina en paciente monorrena

Diagnóstico ecográ�co de tumor urotelial en pelvis renal

Seudotumor �broso paratesticular

Lesión ureteral extensa manejada con autotrasplante renal

Nefrectomía parcial transperitoneal por laparoscopía

Nefrolitotomía percutánea en riñón en herradura

Nefroma mesoblástico de tipo clásico

Editor Dr. José Guzmán Esquivel Co-editor Miguel Maldonado Ávila

ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA

Tomografía computada, corte coronal donde se aprecia gran volumen tumoral de ambos riñones. pp. 287-291

Corte tomográfico coronal donde se aprecia lesión de baja densidad que mide 33 x 30 x 29 mm, interpolar anterior sin repercusión sobre el sistema pielo-calicial. pp. 287-291

Imagen macroscópica posquirúrgica donde se muestra la lesión tumoral y corte de la pieza quirúrgica. pp. 287-291

FUNDADORDr. Aquilino Villanueva Arreola†

EDITORDr. José Guzmán Esquivel

Doctor en Ciencias Médicas

CO-EDITORDr. Miguel Maldonado Ávila

Maestro en Ciencias Médicas

COMITÉ EDITORIAL

COMITÉ DE ASESORES CIENTÍFICOS

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Cuauhtémoc Acoltzin Vidal

Doctor en Ciencias de la Salud

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Clemente Vásquez Jiménez

Doctor en Ciencias Médicas

Óscar Uribarren Berrueta

Maestro en Ciencias

Raúl Joya Cervera

Doctora en Ciencias

Luz Margarita Baltazar Hernández

Doctor en Ciencias

Iván Delgado Enciso

COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL

Dr. Paul A. Escovar Díaz Dr. Shlomo RazDr. Thayne Larson Dr. Anthony Atala

Dra. Tania González León

REVISTA MEXICANA DE UROLOGIA, año 2013, número 6, noviembre-diciembre, es una publicación bimestral editada por la Sociedad Mexicana de Urología, A. C., Edi�cio WTC, Montecito #38, Piso 25, O�c. 37, Col. Nápoles, Deleg. Benito Juárez. C.P. 03810 Tel. 90-00-33-85 www.smu.org.mx, Editor Responsable: Dr. José Guzmán Esquivel. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo No. 04-2010-082713134900-102, Impreso ISSN: 0185-4542, electrónico ISSN: 2007-4085 otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Licitud de Título y Contenido No. 15129 otorgado por la Comisión Cali�cadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Impresa por Editorial de Impresos y Revistas, S.A. de C.V., Emilio Carranza No. 100, Col. Zacahuizco, C.P. 03550, Delegación Benito Juárez, México, D.F., este número se terminó de imprimir el 16 de diciembre de 2013 con un tiraje de 1,200 ejemplares.

Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente re�ejan la postura del editor de la publicación.

Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos e imágenes de la publicación sin previa autorización de la Revista Mexicana de Urología.

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Dr. Jorge Gutiérrez AcevesDr. Hugo A. Manzanilla GarcíaDr. Carlos Pacheco GabhlerDr. Julio C. Querol ZuñéDr. Luis Roberto Beas Sandoval

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EditorDr. José Guzmán Esquivel

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AndrologíaDr. Carlos Jorge Aguilar Otero

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Urología PediátricaDr. Juan Osvaldo Cuevas AlpucheNeuro-Urología y Uro-Ginecología

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TrasplanteDr. Anel Rogelio Aragón Tovar

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Historia y FilosofíaDr. Víctor Alfonso Francolugo VélezDr. Enrique Efren Quintero GarciaEndourología y LaparoscopiaDr. Jose Gadu Campos Salcedo

•CONTENIDO•CONTENT

Editorial

MiPS: nueva prueba para mejorar valor 285 predictivo en cáncer de próstataJ. Guzmán-Esquivel

artículos originalEs

Tumor de Wilms bilateral con áreas 287 focales de anaplasia: reporte de un casoX. E. del Ángel-García, et al.

Impacto de la electro estimulación en la calidad 292 de vida de las pacientes con incontinencia urinaria en el Hospital de las Mujeres “Dr. Adolfo Carit Eva”, en el periodo enero del 2011 a mayo del 2012. Una revisión observacionalY. Castro-Segura, et al.

Valor clínico del tacto rectal y antígeno prostático 299específico en la detección oportuna del cáncer de próstata en Hermosillo, Sonora J. López Chente-Casado, et al.

La publicación en las revistas urológicas 307 iberoamericanas indexadasA. M. Díaz-Hung, et al.

casos clínicos

Ureterolitotomía bilateral simultánea 312por puerto únicoJ. A. Zapata-González, et al.

Tumor renal cromófobo y miomatosis uterina 316 en paciente monorrenaA. Blas-Reina

Editorial

MiPS - A new test for improving predictive value 285 in prostate cancerJ. Guzmán-Esquivel

original articlEs

Bilateral Wilms’ tumor with areas 287 of focal anaplasia: a case reportX. E. del Ángel-García, et al.

Impact of electrical stimulation on the quality 292 of life of patients with urinary incontinence at the Hospital de las Mujeres “Dr. Adolfo Carit Eva” from January 2011-May 2012: an observational reviewY. Castro-Segura, et al.

Clinical value of the digital rectal examination and 299prostate-specific antigen in the opportune detection of prostate cancer in Hermosillo, Sonora J. López Chente-Casado, et al.

Articles published in index-linked Ibero-American 307 journals of urologyA. M. Díaz-Hung, et al.

clinical casEs

Simultaneous bilateral ureterolithotomy 312through a single portJ. A. Zapata-González, et al.

Chromophobe type kidney tumor and uterine 316 myomatosis in a solitary kidney patientA. Blas-Reina

MASSON DOYMA MÉXICO, SA. Av. Insurgentes Sur 1388,Piso 8, Col. Actipan Del. Benito Juárez,CP 03230, México, D.F. Tels.: 5524-1069, 5524-4920, Fax: 5524-0468.

Pedro Turbay GarridoDirector General:

Editada por:

Diagnóstico ecográfico de tumor urotelial 322en pelvis renalM. Mata-Orús, et al.

Seudotumor fibroso paratesticular 326 A. B. Ticona-Garrón, et al.

Lesión ureteral extensa manejada 329 con autotrasplante renalF. R. Zamora-Varela, et al.

Nefrectomía parcial transperitoneal por laparoscopía 334J. A. Zapata-González, et al.

Nefrolitotomía percutánea en riñón en herradura 338 J. A. Zapata-González, et al.

Nefroma mesoblástico de tipo clásico 342A. B. Ricardez-Espinosa, et al.

Echographic diagnosis of a urothelial 322tumor in the renal pelvisM. Mata-Orús, et al.

Paratesticular fibrous pseudotumor 326 A. B. Ticona-Garrón, et al.

Extensive ureteral injury managed with 329 renal autotransplantationF. R. Zamora-Varela, et al.

Transperitoneal laparoscopic partial nephrectomy 334J. A. Zapata-González, et al.

Percutaneous nephrolithotomy in horseshoe kidney 338 J. A. Zapata-González, et al.

Classic mesoblastic nephroma 342A. B. Ricardez-Espinosa, et al.

0185-4542 - see front matter © 2013. Revista Mexicana de Urología. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.


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Rev Mex Urol 2013;73(6):285-286

Muchas investigaciones existen en la actualidad en relación al cáncer de próstata (CaP) y no es para menos. El CaP es el cáncer más común y la principal causa de muerte entre los hombres en el mundo, presenta una incidencia estimada de 903,500 casos, causando la muerte de 258,400 hombres cada año1.

El CaP ocupa el segundo lugar de cáncer en el hombre, se espera que para el 2013 existan más de 239,000 nuevos ca-sos en los Estados Unidos, con una mortalidad proyectada de 29,0002.

Esfuerzos encaminados para hacer un diagnóstico precoz y ofrecer un tratamiento oportuno, han conducido a un in-cremento exagerado e incluso muchas de las veces innece-sario, en la realización de pruebas de laboratorio y procedimientos de intervención, sin lograr en forma global reducir la mortalidad.

Desde que el antígeno prostático específico (APE) llega a la práctica clínica (1986) para su uso en el diagnóstico de CaP, ha sido creciente su utilidad en la evaluación de la res-puesta al tratamiento y conocimiento de su progresión, sin embargo, numerosos estudios clínicos han sido controverti-dos, sobre todo en el escrutinio del CaP. A pesar de todo ello, sigue siendo la prueba o test más sencilla y utilizada para el diagnóstico de CaP.

El valor predictivo positivo del APE > 4.0 ng/mL es de 25%, de acuerdo a un estudio de meta-análisis3.

El punto de corte del APE en su valor de > 4.0 ng/mL ha sido establecido para la realización de biopsia de próstata, sin embargo, es bien sabido que niveles inferiores pueden

tener cáncer y valores mayores éste, pueden estar relacio-nados a patología benigna.

Por otro lado, es bien sabido el incremento del valor pre-dictivo positivo de CaP cuando se utiliza tanto el APE como el examen dígito-rectal (EDR), y aún más cuando se em-plea el ultrasonido transrectal.

Por otro lado, se ha encontrado que existe pérdida de la sensibilidad para detectar en gran medida el CaP, debido a que más de un 15% de los hombres con este diagnóstico ten-dría un APE en niveles normales4.

La confirmación del diagnóstico de CaP sigue siendo a tra-vés de la biopsia prostática, por lo tanto, deberíamos tener pruebas con una sensibilidad y especificidad elevadas, para de esta manera evitar biopsias innecesarias.

En el 2011, aproximadamente un millón de procedimien-tos de biopsias de próstata fueron realizadas en los Estados Unidos, de las cuales cerca del 25% fueron diagnósticas de CaP5.

La biopsia prostática en sextantes fue incorporada por Hodge en 1989, y recientemente, el uso de la resonancia magnética para guía en este procedimiento ha mejorado las tasas de detección hasta en un 54%6.

A pesar de múltiples pruebas de laboratorio y estudios de gabinete, en la actualidad aún se encuentra una ventana amplia de pacientes en los cuales se realizarán biopsias de próstata innecesarias, teniendo un gran impacto no sólo desde el punto económico, sino también de morbilidad por dicho procedimiento. ¿Hasta qué momento tendríamos la prueba ideal para evitar estos inconvenientes? Los esfuerzos

EDitoriAL

MiPS: nueva prueba para mejorar valor predictivo en cáncer de próstata

MiPS - A new test for improving predictive value in prostate cancer

286 J. Guzmán-Esquivel

Dr. J. Guzmán-Esquivel*Editor

Revista Mexicana de Urología

* Autor para correspondencia: Hospital General de Zona N° 1, iMSS. Zaragoza N° 377, Colonia Centro, Colima, Col., México. Correo electrónico: [email protected]

Bibliografía

1. Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2011;61:69–90.

2. Siegel r, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2013. CA Cancer J Clin 2013;63(1):11–30.

3. Mistry K, Cable G. Meta-analysis of prostate-specific antigen and digital rectal examination as screening tests for prostate carcinoma. J Am Board Fam Pract 2003;16:95–101.

4. Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level, or 5 4.0 ng per milliliter. N Engl J Med 2004;350:2239–2246.

5. Siegel r, Ward E, Brawley o, et al. Cancer statistics, 2011: the impact of eliminating socioeconomic and racial disparities on premature cancer deaths. CA Cancer J Clin. 2011;61:212–236.

6. Pinto PA, Chung PH, rastinehad Ar, et al. Magnetic resonance imaging/ultrasound fusion guided prostate biopsy improves cancer detection following transrectal ultrasound biopsy and correlates with multiparametric magnetic resonance imaging. J Urol 2011;186:1281–1285.

continúan para identificar alguna prueba o estudio, que ten-gan alta sensibilidad y especificidad en CaP.

Recientemente, el Sistema de Salud de la Universidad de Michigan en los Estados Unidos, está ofreciendo una prueba urinaria llamada Mi-Prostate Score (MiPS) para mejorar el escrutinio de APE en CaP.

Uno de sus investigadores principales, Scott Tomlins MD, menciona que muchos hombres que tienen un APE elevado con CaP, pueden tener dificultades para hacer su diag-nóstico con la biopsia. también refiere que debemos tener una herramienta que ayude al paciente y a los doctores a tomar mejores decisiones, indicando de esta manera que MiPS puede ayudar en estos casos.

Los investigadores evaluaron esta prueba en cerca de 2,000 muestras de orina. MiPS fue significativamente más segura que el APE solo para predecir el cáncer, además de su agresividad.

Se ha visto que existe una fusión génica en t2:ErG, la cual se cree es causante en la mayoría de los casos del CaP. La nueva prueba urinaria mira esta fusión t2:ErG, así como la incorporación de otro marcador llamado PCA3. Esta combinación junto con el APE sérico, mide el riesgo en el análisis de CaP.

El estudio debe realizarse inmediatamente después de una exploración dígito-rectal de próstata.

El t2:ErG proporciona títulos en rangos de 0 a más de 1,000, así los altos rangos se asocian a un incremento del riesgo de cáncer en la biopsia prostática.

A través del tiempo y después de realizar estudios compa-rativos analíticos, tendremos la oportunidad de compren-der, qué tanto se evitarán las biopsias de próstata y por lo tanto, cómo se reducirán los costos y su morbilidad.




Rev Mex Urol 2013;73(6):287-291

* Autor para correspondencia: J. M. Palacios N° 221, Fraccionamiento Los Pinos, C.P. 91870, Veracruz, Ver., México. Teléfonos: (0122) 9178 0126, (022) 9168 5795. Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (X. E. del Ángel-García).

ArTíCuLo oriGiNAL

Tumor de Wilms bilateral con áreas focales de anaplasia: reporte de un caso

X. E. del Ángel-García*

Residencia en la Especialidad de Urología, Unidad Médica Alta Especialidad N° 14 “Adolfo Ruiz Cortinez”, IMSS, Veracruz, Ver., México

Palabras clavE Tumor Wilms; riñón; Anaplasia; Nefrectomía; México.

resumen El tumor de Wilms comprende la gran mayoría de los tumores renales en niños; la bilateralidad es observada en el 4% a 8% de los casos. La multimodalidad de tratamientos para este tipo de tumores ha sido objeto de estudio en décadas pasadas, resultando en una tasa de supervivencia que se aproxima a la de tumor de Wilms unilateral. El objetivo final del tratamiento en estos pacientes es la eliminación completa de todos los componentes tumorales y mantenimiento de una buena función renal a largo plazo. El concepto actual es la cirugía conservadora de nefronas con quimioterapia preoperatoria y postoperatoria y/o radioterapia en casos seleccionados. El principal beneficio de la cirugía conservadora de nefronas es la preservación del parénquima renal y la disminución de las complicaciones a largo plazo de la insuficiencia renal. Se presenta el caso de una menor de 4 años de edad, con tumor de Wilms bilateral con áreas de anaplasia focal, tratada con quimioterapia preoperatoria, cirugía bilateral conservadora de nefronas y seguimiento con radioterapia postoperatoria.

bilateral Wilms’ tumor with areas of focal anaplasia: a case report

abstract Wilms’ tumor constitutes the large majority of renal tumors in children and bilatera-lity is observed in 4% to 8% of the cases. The multimodality of treatments for this type of tumor has been the subject of study over the past decades, resulting in a survival rate that is close to that of unilateral Wilms’ tumor. The ultimate goal in treating these patients is the complete removal of all the tumor components and maintenance of good long-term kidney function. The current concept is nephron-sparing surgery with preoperative and postoperative chemotherapy and/or radiotherapy in selected cases. The main benefit of nephron-sparing surgery is the

KEYWOrDsWilms’ tumor; Kidney; Anaplasia; Nephrectomy; Mexico.

288 X.E. del Ángel-García

Presentación del caso

Niña de 4 años edad, originaria de Veracruz, llevada por su madre al Servicio de urgencias con historia de 3 meses de evolución de astenia, adinamia, anorexia, pérdida de peso de 3 Kg, alzas térmicas que no respondían a antipiréticos ni antimicrobianos, además de haberse agregado aumento del perímetro abdominal, epistaxis. Sin antecedentes de sínto-mas urinarios, y con presión arterial normal.

Durante la evaluación inicial por parte de Pediatría, se realizaron estudios de laboratorio y gabinete, el conteo san-guíneo mostró una anemia normocítica leve, el examen ge-neral de orina hematuria microscópica, la creatinina fue de 0.5 mg/dL, electrolitos y pruebas de función hepática fue-ron normales. El ultrasonido mostró riñón derecho con tu-mor dependiente de tercio superior y medio, redondeado de contorno liso, definido, moderadamente ecogénico, hetero-géneo por presencia de áreas hipoecoicas lineales y anecoi-cas redondeadas e irregulares, que muestran importante vascularidad interna con medidas de 87 x 58 x 57 mm, el ri-ñón se muestra respetado del hilio hacia el polo inferior. riñón izquierdo con aumento de tamaño secundario a tumor con las mismas características que riñón derecho, pero de mayor tamaño de 126 x 78 x 96 mm, con escaso parénquima respetado en parénquima inferior.

Se ordenó una tomografía computarizada (TC) que mostró tumor bilateral dependiente de ambos riñones, el izquierdo de bordes irregulares, de aproximadamente 7 x 5 x 6 cm en sus diámetros mayores, el derecho de forma redondeada con áreas de necrosis en su interior, imágenes en planos co-ronal y axial (figs. 1 y 2).

Es derivado a oncología Pediátrica con los hallazgos men-cionados, quienes solicitan biopsia incisional sin complica-ciones, con hallazgos de tumor renal bilateral muy vascularizado, con alta probabilidad de tratarse de nefro-blastoma; se decide iniciar quimioterapia en base al proto-colo NTWS V. Se mantiene clínicamente estable, se inicia quimioterapia intrahospitalaria y concluye el ciclo de forma ambulatoria; cursa con alopecia por quimioterapia, el resto prácticamente asintomática. reporte de patología: nefro-blastoma (tumor de Wilms) trifásico con anaplasia focal.

Completa 6 semanas de quimioterapia, reingresa para va-loración por urología Pediátrica, solicitando TC se reporta riñón derecho con lesión de baja densidad que mide 33 x 30 x 29 mm, interpolar anterior con densidad promedio 40 uH, sin repercusión sobre el sistema pielocalicial. riñón izquier-do con lesión que mide 45 x 34 x 39 mm, en polo superior densidad que va de 35 a 40 uH con repercusión sobre siste-ma pielocalicial superior (figs. 3 y 4). Ambos riñones mues-tran la excreción del medio de contraste por uréteres, colectándose en vejiga; también se observan pequeñas no-dulaciones de orígenes ganglionares en localización paraa-órtica a nivel del hilio renal. Se realizó gamagrama renal

A

para valorar la función renal utilizando radiofármaco Tc99m Tc DTPA (TechneScan MAG3TM), se observó perfusión sincró-nica pero asimétrica menor para el riñón izquierdo. El riñón derecho se encuentra en forma, tamaño y situación normal con una concentración adecuada del radiotrazador, fase ve-nocapilar y tránsito adecuado con curva de eliminación len-ta y prolongada. riñón izquierdo en situación normal, disminuido de tamaño con modificación en morfología habi-tual y concentración discretamente disminuida del radio-marcador, fase venocapilar y de tránsito renal adecuado con una curva de eliminación deficiente, IFGRI 35.72 mL/min (45% de contribución) y iFGrD 42.34 mL/min (54% de contri-bución).

Se realiza nefrectomía bilateral conservadora de nefronas (heminefrectomía bilateral) en la que se reporta como ha-llazgo: tumor renal derecho sólido de aproximadamente 60 x 40 mm, abarcando parte de vena cava inferior, tumor re-nal izquierdo de aproximadamente 80 x 60 cm con múltiples adherencias, egresada estable de quirófano a unidad de Cuidados intensivos Pediátricos (uTiP), donde evoluciona favorablemente al posquirúrgico inmediato y mediato (figs. 5 y 6), reportando uresis de 1 a 1.5 mL/Kg/h sin complica-ciones, se egresa a sala de urología Pediátrica, evolucionan-do sin complicaciones, por lo que se decide egresar a domicilio. El reporte histopatológico de las piezas de he-minefrectomía parcial reporta tumor de Wilms con áreas focales de anaplasia, límite quirúrgico sin lesión neoplásica.

preservation of the renal parenchyma and the reduction of the long-term complications of kid-ney failure. Presented herein is the case of a 4-year-old girl with bilateral Wilms’ tumor with areas of focal anaplasia that was treated with preoperative chemotherapy, bilateral nephron-sparing surgery, and postoperative radiotherapy in the follow-up.

Figura 1 Tomografía computada, corte coronal donde se apre-cia gran volumen tumoral de ambos riñones.

Tumor de Wilms bilateral con áreas focales de anaplasia: reporte de un caso 289

Discusión

El tumor de Wilms comprende la gran mayoría de los tumo-res renales en niños, la bilateralidad es observada en sólo 4% a 8% de los casos. La multimodalidad de tratamientos para este tipo de tumores ha sido objeto de estudio en dé-cadas pasadas, resultando en una tasa de supervivencia que se aproxima a la del tumor de Wilms unilateral1,2. Las metas del tratamiento de un niño con tumor de Wilms bilateral son erradicar todo el tumor y preservar la mayor cantidad posi-ble de tejido renal normal, con la esperanza de disminuir el riesgo de insuficiencia renal crónica3. El tumor de Wilms bi-lateral NWTS-4 tuvo una menor sobrevida sin enfermedad (SSE) y supervivencia general (SG), en comparación con los pacientes con tumor de Wilms localizado (incluyendo los de histología anaplásica), excepto en los pacientes en estadio iV, en los que la SG fue mayor la de los pacientes con tumor de Wilms bilateral. El estudio NWTS-4 informó que la super-vivencia sin complicaciones (SSC) a 8 años en los pacientes con tumor de Wilms bilateral, de histología favorable, fue de 74% y la SG fue de 89%; para la histología anaplásica, la SSC fue de 40% y la SG fue de 45%4. El estudio NWTS-5 (CoG-Q9401) informó que la SSC a 4 años en los pacientes con tu-mor de Wilms bilateral fue de 61% y la SG fue de 81%; con la histología anaplásica, la SSC fue de 44% y la SG fue de 55%5,6. Se informó de resultados similares en pacientes con tumor de Wilms bilateral en un estudio realizado en una sola insti-tución de Holanda, con una SG a 10 años de 78% (N=41). En este estudio, se vio una morbilidad significativa en términos de insuficiencia renal (32%) y tumores secundarios (20%)7. La incidencia de insuficiencia renal en etapa final, podría ser un reflejo de que el estudio holandés tuvo un periodo de seguimiento más duradero.

El tratamiento cambió desde un abordaje inicial quirúrgi-co a la quimioterapia preoperatoria, en un intento de redu-cir el tamaño del tumor y conservar el parénquima renal. El primer ensayo del CoG para estudiar formalmente los tumo-res de Wilms bilaterales, refleja la recomendación actual de no llevar a cabo una biopsia inicial o laparotomía. No debe intentarse la escisión primaria del tumor, pero a los pacien-tes se les debe administrar quimioterapia preoperatoria que

contenga vincristina, dactinomicina y doxorrubicina. En una serie de 49 pacientes con tumor de Wilms que recibieron terapia preoperatoria según las directrices de SioP-93-01, se determinó que el momento de la cirugía era cuando no había más pruebas de regresión del tumor por medio de imágenes. La mediana de duración del tratamiento fue de 80 días previos a la cirugía para preservar la nefrona. La tasa de SSC a 5 años fue de 83.4% y la tasa de SG de 89.5%. Todos, salvo uno de los pacientes, se sometieron a cirugía para preservar la nefrona en al menos uno de los riñones. No obstante, 14% de los pacientes presentaron enfermedad re-nal en estadio terminal8. Tal como se detalla en una revisión retrospectiva del St. Jude Children’s research Hospital, en otra serie, 9 de cada 10 pacientes con tumores de Wilms bilaterales de histología favorable se sometieron con éxito a procedimientos bilaterales para preservar la nefrona, des-pués de recibir quimioterapia preoperatoria9. un paciente de la serie sufrió de insuficiencia renal después de la cirugía bilateral para preservar la nefrona. Dos pacientes con histo-logía anaplásica murieron, aunque un paciente murió por complicaciones del tratamiento. La SG para este grupo de pacientes fue de 83%. Los autores recomiendan que se debe considerar la cirugía bilateral para preservar la nefrona en todos los pacientes que tengan tumor de Wilms bilateral con histología favorable, aunque los estudios de imagenología preoperatoria indiquen que las lesiones son inoperables9.

Para los pacientes que se tratan con quimioterapia pre-operatoria, es esencial evaluar la anatomía patológica tu-moral después de 4 a 8 semanas. No está claro el momento ideal para hacer una biopsia o resección para los pacientes que no se tratan en un protocolo, porque la reducción míni-ma de tamaño puede reflejar la diferenciación o histología anaplásica inducida por la quimioterapia.

Sin embargo, la terapia continua sin evaluar la patología tumoral de un paciente con tumor de Wilms bilateral, puede aumentar los efectos secundarios sin proporcionar beneficio adicional para el control tumoral. La histología anaplásica

Figura 2 Tomografía computada, corte axial donde se apre-cian ambos riñones con tumor de gran volumen.

Figura 3 Tomografia excretora, donde muestra en el corte corte coronal del riñon izquierdo, lesión que mide 45 x 34 x 39 mm, en polo superior.

290 X.E. del Ángel-García

se presenta en 10% de pacientes con tumor de Wilms bilate-ral y responde precariamente a la quimioterapia. una vez que se realiza el diagnóstico, se debe realizar una resección completa. La formulación del diagnóstico no es directa, ya que en una serie de 27 pacientes de NWTS-4, se observó una patología discordante en 20 casos; ello destaca la necesidad de obtener tejido de ambos riñones. Siete niños, en quienes con el tiempo se encontró que presentaban tumores anaplá-sicos difusos, se sometieron a biopsias centrales para es tablecer el diagnóstico; no obstante, la anaplasia no se en-contró en las biopsias centrales. La anaplasia se identificó en sólo 3 de 9 pacientes cuando se realizó una biopsia abier-ta en cuña, y en 7 de 9 pacientes sometidos a una nefrecto-mía parcial o total4.

conclusión

El objetivo del tratamiento del tumor de Wilms bilateral es la eliminación de tejido tumoral y preservación de la fun-ción renal, en la actualidad esto se puede lograr con qui-mioterapia inicial seguida de cirugía conservadora de nefronas. Los regímenes quimioterapéuticos modernos pro-ducen tasas de supervivencia del 90% y este éxito ha preci-pitado un cambio en el énfasis a la reducción de la toxicidad, aunque América del Norte y Europa tiene diferentes filoso-fías de la quimioterapia preoperatoria, el mensaje principal es que la mayoría de los pacientes con tumor de Wilms pue-den sobrevivir a largo plazo, independientemente de la secuencia de las intervenciones terapéuticas; a pesar de este éxito siguen existiendo los pacientes para quienes el tratamiento actual es subóptimo incluyendo aquellos con enfermedad anaplásica bilateral o recurrente.

Conflicto de intereses

El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.

Financiamiento

No se recibió patrocinio para llevar a cabo este artículo.

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Figura 4 Corte tomográfico coronal donde se aprecia lesión de baja densidad que mide 33 x 30 x 29 mm, interpolar anterior sin repercusión sobre el sistema pielo-calicial.

Figura 5 imagen macroscópica posquirúrgica donde se mues-tra la lesión tumoral y corte de la pieza quirúrgica.

Figura 6 imagen macroscópica donde se muestra la lesión tu-moral y tejido renal sano.

Tumor de Wilms bilateral con áreas focales de anaplasia: reporte de un caso 291

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Rev Mex Urol 2013;73(6):292-298

* Autor para correspondencia: Calle 88, Av. 17A, Urbanización el Jardín, Casa N° 241, La Uruca, San José, Costa Rica. Teléfonos: (506) 83174697, (506) 22321180. Fax: (506) 22200638. Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (Y. Castro-Segura).

ARTíCULo oRigiNAL

Impacto de la electro estimulación en la calidad de vida de las pacientes con incontinencia urinaria en el Hospital de las Mujeres “Dr. Adolfo Carit Eva”, en el periodo enero del 2011 a mayo del 2012. Una revisión observacional

Y. Castro-Segura*, P. Chacón-Castro y L. Liu-Lin

Unidad de Gineco-urología, Servicio de Ginecología, Hospital de las Mujeres “Dr. Adolfo Carit Eva”, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica

PALAbrAS CLAvE incontinencia urinaria; Rehabilitación pélvica; Piso pélvico; Electro estimulación; Calidad de vida; Costa Rica.

resumen El envejecimiento de la población incentiva al estudio de tratamientos conservadores para la incontinencia urinaria. La electro estimulación es una terapia de rehabilitación del piso pélvico, con la cual se ha descrito hasta 50% de mejoría. En la actualidad a nivel nacional se utiliza la terapia de electro estimulación, sin embargo hay poca información al respecto. Se evaluó el impacto en la calidad de vida de la electro estimulación en pacientes con incontinencia urinaria, por medio de un estudio retrospectivo de pacientes con este diagnóstico bajo el programa de electro estimulación. Se utilizó el cuestionario de calidad de vida validado de King´s Health, el cual es un instrumento específico para la medida de la calidad de vida en pacientes con incontinencia urinaria. Se realizó el análisis estadístico mediante prueba de t de Student por medio del software Stata 10.0. Se demostró que la electro estimulación mejora la calidad de vida en pacientes con incontinencia urinaria.

Impact of electrical stimulation on the quality of life of patients with urinary incontinence at the Hospital de las Mujeres “Dr. Adolfo Carit Eva” from January 2011-May 2012: an observational review

Abstract The study of conservative treatments for urinary incontinence has become an impor-tant necessity in the face of an aging global population. Electrical stimulation is a pelvic floor rehabilitation therapy that has provided improvement of up to 50%. Despite the fact that

KEYWOrDSUrinary incontinence; Pelvic rehabilitation; Pelvic floor; Electrical stimulation; Quality of life; Costa Rica.

impacto de la electro estimulación en la calidad de vida de las pacientes con incontinencia urinaria en el Hospital de las Mujeres “Dr. Adolfo Carit Eva”, en el periodo enero del 2011 a mayo del 2012. Una revisión observacional 293

Introducción

El piso pélvico es una estructura que asiste en las funciones de continencia urinaria, anal y de soporte de órganos pélvi-cos; éste se constituye de estructuras miofasciales y nervio-sas, que forman una unidad anatómica y funcional1. La incontinencia urinaria se define por la Sociedad Internacional de Continencia como la “pérdida involuntaria de orina”1. Se ha descrito una prevalencia de hasta 55%2. Se proyecta que dado el envejecimiento y cambio de la pirámide demográfi-ca, las pacientes con incontinencia urinaria van a aumentar en forma importante en las próximas décadas2.

El diagnóstico de la incontinencia urinaria principalmente es por historia clínica, por lo cual las variables objetivas no son capaces de valorar la severidad completa del cuadro clínico. De ahí que la Sociedad internacional de Uro-gineco-logía ha sugerido la incorporación de variables subjetivas y semisubjetivas (por ejemplo: cuestionarios), para medir la mejoría de pacientes con incontinencia urinaria3.

Se reconoce la cirugía como tratamiento principal, sin embargo actualmente con el desarrollo de mayor conoci-miento en el área del piso pélvico se proponen nuevas alter-nativas, más conservadoras, que pueden resultar igualmente exitosas4. El manejo conservador de la incontinencia urina-ria involucra terapias conductuales con educación vesical, micción horaria y rehabilitación de los músculos del piso pélvico4. Dentro de las técnicas de rehabilitación existen los ejercicios de piso pélvico, conos vaginales, bioretroalimen-tación y electro estimulación5,6. Se describe que la intención de la electro estimulación para el manejo de la incontinen-cia urinaria de esfuerzo es el fortalecimiento muscular utili-zando frecuencias medias (50-80 Hz), en tanto la intención para el manejo de la incontinencia urinaria de urgencia es lograr un fortalecimiento muscular y una inhibición vesical con frecuencias bajas (5-15 Hz)7-10.

Según se reporta en diferentes estudios, el entrenamiento de los músculos del piso pélvico ejecutados de forma aislada o en conjunto con otras terapias como son el biofeedback, la electro estimulación y conos vaginales; incluyendo a su vez una valoración del estado de ánimo de la paciente an-tes, durante y después de las terapias, han brindado resul-tados favorables en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo4,11-16.

Este artículo pretende describir de forma breve el tema, así como reflejar el impacto de la electro estimulación en la calidad de vida de las pacientes con incontinencia urinaria posterior al tratamiento rehabilitador, en pacientes con este diagnóstico en el Hospital de las Mujeres “Dr. Adolfo Carit Eva” (HoMACE), de enero de 2011 a mayo de 2012.

Materiales y método

La población meta del estudio constó de usuarias de la con-sulta de ginecología Urológica, del Servicio de ginecología en el HoMACE, portadoras de incontinencia urinaria de es-fuerzo, urgencia y mixta, sometidas a terapia de electro estimulación, en el periodo de enero del 2011 a mayo del 2012.

Se trató de un estudio de corte transversal de modo re-trospectivo, en el cual se utilizó una serie de casos que se analizaron de forma pre y postratamiento con electro esti-mulación.

Como criterios de inclusión se tomaron las pacientes con diagnóstico de incontinencia urinaria, que ingresaron en el programa de electro estimulación y cumplieron con las 12 sesiones para completar el ciclo de tratamiento y cumplie-ron con toda la información solicitada para el estudio en el expediente.

resultados

Un total de 66 pacientes cumplieron los criterios de inclu-sión para el estudio.

La población tiene una edad promedio de 55.1 años, con un rango que va de 37.0 a 80.0, además cuenta con un índi-ce de masa corporal (iMC) promedio de 29.1 Kg/m2, con un rango de 20 a 38. El 63% de las pacientes (n=42) tenía al- gún antecedente personal patológico, siendo el más frecuen-te la hipertensión arterial en un 46.96% (n=31) (tabla 1).

Dentro de las características gineco-obstétricas, el rango de la paridad fue de uno a 8, el 3.03% (n=2) eran nuligestas, el 96.96% (n=64) tenía un antecedente de parto vaginal, el 33.33% (n=22) eran gran multíparas (4 o más partos vagina-les) y un 3.03% (n=2) tuvo parto quirúrgico con fórceps, por otra parte, el 13.63% (n=9) tuvo uno o más partos por cesá-rea, mientras que el 22.72% (n=15) de las pacientes tenía el antecedente de un aborto.

El 46.96% (n=31) eran pacientes posmenopáusicas sin te-rapia de reemplazo hormonal y el 37.87% (n=25) correspon-de a las pacientes con terapia de reemplazo hormonal, por otra parte el 15.15% (n=10) de las usuarias concierne a pa-cientes en la premenopausia.

Al evaluar las características relacionadas con la inconti-nencia, se evidenció que el tipo más frecuente de incontinencia fue la mixta en un 60.60% (n=40) de los casos, se-guida de la incontinencia de esfuerzo en el 34.84% (n=23) y la de urgencia en el 4.54% (n=3) (fig. 1). La prueba de tos mostró ser positiva en el 34.84% (n=23) de la totalidad de pacientes estudiadas.

electrical stimulation therapy is currently used at the national level, there is little information available on it. The present retrospective study evaluated the impact of electrical stimulation on the quality of life of patients with urinary incontinence. A validated King’s Health Question-naire was applied; it is a specific instrument for measuring the quality of life of these patients. The statistical analysis was carried out using the Stata 10.0 software and the Student’s t test was employed. Electrical stimulation was shown to improve the quality of life of patients pre-senting with urinary incontinence.

294 Y. Castro-Segura et al

La distribución de las pacientes de acuerdo con el índice de severidad de incontinencia o de Sandvik antes de iniciar la terapia de electro estimulación fue de 31 pacientes (46.96%) en severas, 2 (3.03%) en moderadas, y 33 (50.00%) en leves (fig. 2).

En la valoración de contractilidad del piso pélvico, se en-cuentra que el 9.09% (n=6) no logra realizar el ejercicio y 59.02% (n=39) tiene una musculatura débil, siendo esta de-finida como puntaje de Oxford 1 y 2 (tabla 2).

Ante la evaluación de la mejoría subjetiva del grupo total de pacientes se evidenció que la misma presentó un cambio desde 0 en la primera determinación, con una ten-dencia creciente hasta alcanzar 8.0 en la 12° valoración. Las determinaciones demuestran cambios significativos des-de la 6° semana, considerándose un cambio evidente un puntaje mayor o igual a 6; siendo así que se identifica una mejoría máxima de 8 puntos en la escala análoga visual de mejoría subjetiva a la 12° semana (fig. 3).

Se detallan, la mejoría subjetiva de las pacientes que pre-sentan incontinencia urinaria de acuerdo con el tipo de pa-decimiento. Se presentan los resultados de los promedios dados en cada consulta, en cuanto a la mejoría subjetiva por medio de una escala análoga visual (fig. 4).

Se obtuvo que un 81.81% (n=54) de las pacientes presen-taron mejoría significativa de acuerdo con la escala análoga visual.

Se compararon los dominios de la percepción de salud, impacto en la incontinencia, limitación del rol, limitación física, limitación social, relación personal, emociones, energía y sueño, medición severa (haciendo referencia a los síntomas urinarios percibidos por la paciente), del cuestio-nario de calidad de vida para incontinencia urinaria King´s Health y la escala de severidad de incontinencia de Sandvik.

Para cada una de las determinaciones se comparó la valora-ción pre y postratamiento con electro estimulación por me-dio de la prueba de t de Student, para comparación de medias pareadas.

Se documenta una mejoría significativa en todos los domi-nios del cuestionario de calidad de vida comparando la valo-ración pre y postratamiento, en el grupo total de pacientes con incontinencia (fig. 5).

En el cuestionario de King´s Health para calificar la cali-dad de vida, los resultados son dados en un porcentaje de afectación. Que si el porcentaje es mayor significa que el impacto de afectación es mayor. No existe un valor de bue-no o malo, sino que se intuye que conforme sea mayor el valor, la paciente se encuentra más afectada. Calidad de vida es un concepto altamente subjetivo que se ve influen-ciado por valores personales, culturales, edad, enfermeda-des, religiosos, metas, relaciones interpersonales y soporte familiar.

A continuación, se detalla la comparación de dominios va-lorados en el cuestionario de calidad de vida en las pacien-tes que presentan incontinencia urinaria, de acuerdo con el

Tabla 1 Características demográficas en las pacientes estudiadas del programa de electro estimulación, en el Hospital de las Mujeres “Dr. Adolfo Carit Eva” de enero 2011 a mayo 2012

Característica n Porcentaje Promedio

Edad 66 - 55.1

iMC 66 - 29.1

APP

Hipertensión 31 46.96 -

DislipidemiaFibromialgiaDiabetesotros*AsmaHipotiroidismogastritis

751115774

10.607.5716.6622.7210.6010.606.06

-------

iMC: índice de masa corporal; APP: antecedentes personales patológicos. * Artritis reumatoide, hipertiroidismo, intolerancia a carbohidratos, cáncer de mama, depresión, bocio, epilepsia, cardiopatía, trombosis venosa profunda. Fuente: Expedientes clínicos Hospital de las Mujeres “Dr. Adolfo Carit Eva” (HoMACE).

Incontinencia urinaria mixtaIncontinencia urinaria deurgenciaIncontinencia urinaria deesfuerzo

Distribución de pacientes según el tipo deincontinencia urinaria

35%n (23)

4%

61%n= (40)

n (3)

Leve 1-2 Moderada 3-6 Severa 8-12

n (33)

n (2)

n (31)

Índice de severidad

Can

tidad

de

pac

ient

es 35302520151050

Distribución inicial según el índice deseveridad Sandvik modi�cado

Fuente: Expedientes clínicos Hospital de las Mujeres “Dr. Adolfo Ca-rit Eva” (HoMACE).

Figura 1 Distribución de pacientes en el programa de electro estimulación según el tipo de incontinencia urinaria, en el Hos-pital de las Mujeres “Dr. Adolfo Carit Eva” de enero 2011 a mayo 2012.


Figura 2 Distribución de pacientes según el índice de severi-dad de Sandvik de las pacientes estudiadas del programa de electro estimulación, en el Hospital de las Mujeres “Dr. Adolfo Carit Eva” de enero 2011 a mayo 2012.


tipo de padecimiento. Al evaluar los diversos dominios se-gún calidad de vida se evidenció que para las pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo y mixta, la media de pun-tajes de los dominios de calidad de vida en las valoraciones pre y postratamiento evidenciaron contar con mejorías sig-nificativas para todos los dominios. Sin embargo, al evaluar a las pacientes con incontinencia urinaria de tipo de urgen-cia, se nota que la mejoría significativa sólo se presenta en el dominio de energía y sueño, pese a esto se nota una ten-dencia a la mejoría en todos los dominios sin ser ésta esta-dísticamente significativa, probablemente por tratarse de un grupo tan pequeño de pacientes (n=3) (tablas 3, 4 y 5).

Discusión

La electro estimulación demuestra tener un efecto beneficio-so en la calidad de vida de las pacientes con incontinencia

urinaria, en todos los dominios al estudiar la incontinencia de forma general; sin embargo al subcategorizarlos en tipos de incontinencia urinaria, se demostró que en la categoría de urgencia no se documentaba una real diferencia en todos los dominios, a excwwepción de energía y sueño.

En el caso del dominio de medidas severas, se refiere a la necesidad de cuidarse en toma de líquidos y uso de protección

9

8

7

6

5

4

3

2

1

01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Incontinencia general

Esc

ala

anál

og

o-v

isua

l

Semanas de tratamiento

Evolución de la mejoría subjetiva enpacientes con incontinencia urinaria

sometidas a electro estimulación

1009080706050403020100

P.S I.I L.R L.F L.S

Dominio

Po

rcen

taje

R.P E

PretxPostx

E.S M.S

Comparación de dominios de calidad devida en la incontinencia urinaria

Incontinencia esfuerzoIncontinencia urgenciaIncontinencia mixta

9876543210

Comparación de la evolución de la mejoríasubjetiva en las pacientes con incontinencia

urinaria sometidas a electro estimulación,categorizadas según el tipo de incontinencia

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Semanas de tratamiento

Esc

ala

anál

og

o-v

isua

l

11 12


Figura 3 Evolución de la mejoría subjetiva por sesión de la totalidad de las pacientes estudiadas del programa de electro estimulación, en el Hospital de las Mujeres “Dr. Adolfo Carit Eva” de enero 2011 a mayo 2012.

Dominios según el cuestionario de calidad de vida King´s Health: P.S: percepción de salud; i.i: impacto de la incontinencia; L.R: limi-tación del rol; L.F: limitación física; L.S: limitación social; R.P: re-lación personal; E: emociones; E.S: energía y sueño; M.S: medición severa.Fuente: Expedientes clínicos Hospital de las Mujeres “Dr. Adolfo Ca-rit Eva” (HoMACE).

Figura 5 Comparación de los dominios de calidad de vida pre y postratamiento de la totalidad de pacientes con incontinencia urinaria del programa de electro estimulación, en el Hospital de las Mujeres “Dr. Adolfo Carit Eva” de enero 2011 a mayo 2012.


Figura 4 Evolución de la mejoría subjetiva de las pacientes clasificadas con incontinencia urinaria de esfuerzo, urgencia y mixta estudiadas del programa de electro estimulación, en el Hospital de las Mujeres “Dr. Adolfo Carit Eva” de enero 2011 a mayo 2012.

Tabla 2 Valoración de la contractilidad del piso pélvico por medio del puntaje de oxford de las pacientes estudiadas del programa de electro estimulación, en el Hospital de las Mujeres “Dr. Adolfo Carit Eva” de enero 2011 a mayo 2012

Puntaje de oxford* n Porcentaje

0 6 9.09

1 14 21.21

234

25201

37.8730.301.5

* 0 = no reconoce; 1 = fasciculaciones; 2 = contracción débil; 3 = contracción moderada; 4 = contracción fuerte. Fuente: Expedientes clínicos Hospital de las Mujeres “Dr. Adolfo Carit Eva” (HoMACE).


higiénica. Se debe recalcar que, las pacientes a pesar de mejorar, siempre deben seguir con las indicaciones de tera-pia conductual en la cual se les instruye sobre la toma de líquidos (cantidad). En el caso del uso de toallas sanitarias, muchas pacientes aún sienten miedo de un episodio de in-continencia por lo cual no dejan de usar algún tipo de pro-tección, a pesar de no estar presentando episodios de incontinencia; por lo cual se puede ver afectado este domi-nio a pesar de mejoría.

La mejoría subjetiva presenta un aumento progresivo des-de la semana uno hasta la última sesión, a pesar de obser-varse un leve descenso de la progresividad en la sesión 4 específicamente para el subgrupo de incontinencia urinaria de esfuerzo, aún así, el resultado al final del tratamiento es similar para los 3 grupos. Es esperable que este avance de-more unas semanas de tratamiento, debido a que los efec-tos de fortalecimiento muscular requieren de un periodo de

4-6 semanas para crear cambios en las fibras musculares del piso pélvico7-10. Las mejorías tempranas del tratamiento probablemente se deban también a los cambios de hábitos miccionales y recomendaciones sobre la ingesta de líquidos.

Se debe entender que la mejoría por terapias conservado-ras no espera llegar al 100% de cura, sino que se consideran significativas las mejorías subjetivas de 8 o más según la escala análoga visual, o que la paciente pueda llevar a cabo sus actividades de la vida diaria sin que éstas se vean inte-rrumpidas por efectos de la incontinencia.

Como se logró observar al concluir esta investigación, el 81.81% de las pacientes tuvo una mejoría significativa, en comparación al 50% que demuestra la literatura mundial16. Se puede justificar el alto porcentaje de mejoría, gracias a que se evidencia una adecuada adhesión al tratamiento de la usuaria, principalmente, al esquema de tratamiento, es decir, el intervalo de tiempo que se presenta entre sesión y

Tabla 3 Comparación de dominios valorados en el cuestionario de calidad de vida en las pacientes estudiadas del programa de electro estimulación con incontinencia urinaria de esfuerzo previa y posterior al tratamiento, en el Hospital de las Mujeres “Dr. Adolfo Carit Eva” de enero 2011 a mayo 2012

Dominio

Puntaje

Pretratamiento Postratamiento Valor p

Percepción de salud 39.1 (30.0-48.2) 18.4 (12.6-24.2) <0.01

impacto de la incontinencia 60.9 (49.6-72.1) 27.4 (15.4-39.4) <0.01

Limitación del rol 55.7 (40.1-71.3) 23.9 (12.7-35.2) <0.01

Limitación física 62.1 (48.6-75.6) 18.2 (7.6-28.8) <0.01

Limitación social 36.1 (22.0-50.1) 8.1 (0.0-16.3) <0.01

Relación personal 37.2 (23.5-50.9) 13.6 (3.1-24.2) <0.01

Emociones 50.3 (38.4-62.3) 18.2 (6.6-29.8) <0.01

Energía y sueño 32.5 (20.1-48.5) 15.8 (6.8-24.8) 0.05

Medición severa 44.6 (35.3-53.9) 34.9 (26.2-43.5) 0.05

Fuente: Expedientes clínicos Hospital de las Mujeres Dr. Adolfo Carit Eva (HoMACE).

Tabla 4 Comparación de dominios valorados en el cuestionario de calidad de vida en las pacientes estudiadas del programa de electro estimulación con incontinencia urinaria mixta previa y posterior al tratamiento, en el Hospital de las Mujeres “Dr. Adolfo Carit Eva” de enero 2011 a mayo 2012

Dominio

Puntaje


Percepción de salud 55.0 (46.9-63.1) 30.4 (22.7-38.1) <0.01

impacto de la incontinencia 81.6 (73.6-89.6) 45.1 (35.0-55.2) <0.01

Limitación del rol 75.8 (66.5-85.1) 40.2 (28.6-51.8) <0.01

Limitación física 74.5 (65.8-83.2) 38.2 (27.3-49.0) <0.01

Limitación social 49.8 (39.6-59.8) 25.8 (15.6-35.9) <0.01

Relación personal 39.8 (29.2-50.3) 23.3 (13.5-33.1) <0.01

Emociones 68.2 (57.8-78.8) 36.3 (24.3-48.2) <0.01

Energía y sueño 58.6 (48.3-69.0) 26.6 (17.5-35.6) <0.01

Medición severa 54.7 (48.4-61.0) 39.5 (33.1-45.8) <0.01

Fuente: Expedientes clínicos Hospital de las Mujeres “Dr. Adolfo Carit Eva” (HoMACE).


sesión, que se acopla mejor a la rutina de vida de las pa-cientes, así como la educación continua a la misma de lo que debe esperar del procedimiento.

En el subgrupo de pacientes tratadas por incontinencia urinaria de urgencia y mixta con síntomas predominantes de urgencia, existe un factor que induce al sesgo, un 50% (n=15) de ellas fueron tratadas de forma concomitante con terapia farmacológica basada en anticolinérgicos, por lo que no se puede deducir de forma concreta que su mejoría se deba únicamente al tratamiento con la estimulación eléctrica. Al subdividir el grupo en utilización de tratamien-to anticolinérgico, se evidencia que las pacientes tratadas con medicamentos tienden a presentar cambios y mejoría subjetiva de forma más temprana, sin embargo para la 7° semana, tanto las pacientes con fármacos y sin ellos, tien-den a presentar una mejoría similar, esta relación se man-tiene hasta el final del tratamiento. Dado el tipo de estudio, no es posible explicar si este comportamiento se debe a que ambos tratamientos son equivalentes, por lo cual al recibir la electro estimulación se recomendaría la suspensión del tratamiento farmacológico, o que al tratarse de pacientes más severas el uso de ambas terapias juntas se potencian para lograr resultados favorables.

El 69.69% (n=46) del grupo tiene un piso pélvico deficien-te/débil, definido como valores de escala de contractilidad de oxford de 2 o menores. Este tipo de pacientes tienden al grupo meta en terapias conservadoras, que involucren reha-bilitación del piso pélvico. Se debería considerar en futuros estudios valorar la fuerza y coordinación muscular como re-sultado al final del estudio.

No se debe olvidar la educación a la paciente con respec-to a cambios en el estilo de vida, que representen factores modificables de la enfermedad.

Conclusiones

La terapia con electro estimulación muestra un impacto be-neficioso en la calidad de vida de las pacientes con inconti-nencia urinaria de esfuerzo, urgencia y mixta. El beneficio

que se presenta con mejoría significativa en la calidad de vida de las pacientes se identifica en todos los dominios va-lorados, de manera gruesa, encontrando diferencias si se subcategoriza la incontinencias, ya que en el tipo de urgen-cia sólo se demuestra mejoría en el dominio de energía y sueño, sin embargo se nota una tendencia a la recuperación en todos los dominios sin ser ésta estadísticamente signifi-cativa, probablemente por el grupo pequeño de pacientes (n=3). Se recomienda que se considere la terapia conserva-dora por medio de estimulación eléctrica como tratamiento alternativo a la cirugía, en pacientes con piso pélvico débil o que no deseen cirugía.


Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Financiamiento


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Tabla 5 Comparación de dominios valorados en el cuestionario de calidad de vida en las pacientes estudiadas del programa de electro estimulación con incontinencia urinaria de urgencia previa y posterior al tratamiento, en el Hospital de las Mujeres “Dr. Adolfo Carit Eva” de enero 2011 a mayo 2012

Dominio

Puntaje


Percepción de salud 33.3 (-2.5 - 69.2) 16.7 (-19.2-52.5) 0.42

impacto de la incontinencia 77.7 (-18.4-173.8) 38.7 (14.3-63.0) 0.19

Limitación del rol 61.0 (-25.5-147.5) 44.3 (19.9-68.8) 0.49

Limitación física 55.7 (-48.1-159.5) 33.3 (-38.4-105.0) 0.50

Limitación social 33.3 (-110.1 -176.8) 16.7 (-55.0-84.4) 0.42

Relación personal 33.3 (-110.1-176.8) 16.7 (-55.0-84.4) 0.42

Emociones 36.7 (-26.4-99.8) 28.0 (2.2-53.8) 0.42

Energía y sueño 83.0 (83.0-83.0) 23.3 (-40.8-85.5) 0.05

Medición severa 37.7 (-17.4-88.7) 34.3 (-3.0-71.7) 0.80

Fuente: Expedientes clínicos Hospital de las Mujeres “Dr. Adolfo Carit Eva” (HoMACE).


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Rev Mex Urol 2013;73(6):299-306

* Autor de correspondencia: Hospital General del Estado de Sonora. Blvd. Luis Encinas s/n, Colonia Centro, C.P. 83000, Hermosillo, Son., México. Correo electrónico: [email protected] (J. López Chente-Casado).

ArtíCuLo oriGinAL

Valor clínico del tacto rectal y antígeno prostático específico en la detección oportuna del cáncer de próstata en Hermosillo, Sonora

J. López Chente-Casadoa,*, A. Soto-Guzmánb, M. del C. Candia-Platab, J. Arriaga-Aguilara, Y. Camacho-Villa Almac y R. A. García-Vásqueza

a Servicio de Urología, Hospital General del Estado de Sonora, SSA, Hermosillo, Son., México b Departamento de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de Sonora, Hermosillo, Son., México c Departamento de Medicina, Universidad Durango Santander, Hermosillo, Son., México

PALAbRAS CLAVe Antígeno prostático; tacto rectal; Cáncer de próstata; México.

Resumen Introducción: La detección oportuna es fundamental para prevenir el cáncer de próstata (CaP) metastásico. La utilización del antígeno prostático específico (APE) y del tacto rectal (TR), ha representado hasta hoy la mejor alternativa para la detección del CaP. A diferencia del APE, la sensibilidad y especificidad del TR son influidas fuertemente por el nivel de entrenamiento y experiencia de los cuerpos médicos. Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo, transversal y observacional, en pacien-tes masculinos mayores de 50 años atendidos en la Jurisdicción Sanitaria Número I de Hermosi-llo, Sonora, sin diagnóstico previo de CaP. A todos los pacientes se les determinó el APE y se les hizo TR, los casos sospechosos de CaP (APE > 4 ng/mL y/o TR sospechoso) fueron enviados a biopsia de próstata. Se evaluó la sensibilidad y especificidad del APE y TR; la significancia esta-dística fue estimada mediante la prueba de ji cuadrada y correlación de Pearson. Resultados: Se incluyeron 627 pacientes, 73 fueron enviados a biopsia de próstata. La sensibili-dad y especificidad del TR fue de 64.8% y 2.7%, respectivamente, significativamente menores (p≤0.05) a las del APE, con el que se obtuvo una sensibilidad de 92.3% y especificidad de 98.3%. Conclusiones: La frecuencia de CaP en la población estudiada fue similar a la notificada en otros estados de la República Mexicana (5.9%), además, los resultados del APE correlacionaron con la prevalencia del diagnóstico histopatológico de CaP. No se observó correlación entre TR y el diagnóstico de CaP, lo que sugiere la necesidad de identificar estrategias para mejorar el entre-namiento de los cuerpos médicos que participan en la valoración clínica de los pacientes. El APE, sigue siendo de alta utilidad como herramienta diagnóstica de CaP.

300 J. López Chente-Casado et al

Introducción

En México, el cáncer de próstata (CaP) constituye la primer causa de muerte por enfermedad neoplásica de la población masculina según reporte del INEGI (2011), frecuentemente responde a tratamiento aun cuando esté generalizado1,2. Aproximadamente el 70% de los CaP se diagnostican en va-rones mayores de 65 años de edad, de los cuales alrededor de 90% son descubiertos en etapa local y/o regional. La su-pervivencia a 5 años es cerca del 100% y la sobrevida general calculada a 10 y 15 años es de 92% y 61%, respectivamente. Esta mejoría en la supervivencia, se atribuye principalmen-te al diagnóstico más temprano y algunos avances en el tra-tamiento3.

El examen digital rectal por sí solo no ha demostrado in-crementar el índice de detección de CaP en estadios tem-pranos4, por otro lado, el antígeno prostático específico (APE) como marcador tumoral, ha demostrado una gran uti-lidad a este nivel, ya que estudios actuales presentan una tendencia hacia el diagnóstico en estadios iniciales como método de detección oportuna5, su utilidad se incrementa en conjunto con el examen digital rectal y el ultrasonido transrectal.

La determinación de la fracción libre de APE ha mejorado los índices de detección temprana cuando el APE está en el rango de 4 a 10 ng/mL6,7, estableciéndose que el límite su-perior normal de APE sérico es de 4.0 ng/mL. En pacientes con elevación del antígeno, el valor predictivo positivo aumenta en relación directa al nivel sérico del marcador. Así, para un nivel sérico de APE de 10 ng/mL el valor predic-tivo positivo es de 51.4%, y se incrementa a 88.2% cuando el

nivel alcanza los 20 ng/mL8. En pacientes con APE de más de 10 ng/mL, se sugiere toma de biopsia transrectal. La mayor parte de los carcinomas prostáticos se originan en la zona periférica de la glándula, sin embargo se ha establecido la toma de 12 biopsias como mínimo para realizar una mejor detección9,10. En pacientes con biopsias negativas y sospe-cha de carcinoma, se sugiere tomar biopsias de la zona de transición, en donde primordialmente se presenta patología benigna del tipo de la hiperplasia11.

La detección oportuna es un eje fundamental para preve-nir la extensión extraprostática y diseminación metastásica del CaP, porque favorece la identificación oportuna de tu-mores localizados9,12. El conocimiento de que en estadios iniciales el CaP es asintomático y que es en ese momento cuando se puede aplicar una terapia curativa, ha dado lugar a la creación de esquemas de detección para el diagnóstico precoz de la enfermedad. Aunque esto se mantiene en con-troversia, la Asociación Americana de urología ha sugerido que se realice una evaluación anual a todos los hombres mayores de 50 años, y en casos de antecedentes familiares, comenzar antes12. La detección consta de un tacto rectal (TR) y la determinación sérica del APE total. En caso que uno o ambos exámenes fueran sospechosos, debe realizarse la biopsia con ecografía transrectal y el estudio histopatoló-gico.

Los reportes disponibles a la fecha sobre CaP en población mexicana son escasos, sólo existen estimaciones de la So-ciedad Mexicana de Urología, que propiamente reconoce que las estadísticas existentes no están plenamente disponi-bles debido al sub-registro, siendo de la misma manera en el caso particular del Estado de Sonora, por lo que es

Clinical value of the digital rectal examination and prostate-specific antigen in the opportune detection of prostate cancer in Hermosillo, Sonora

Abstract Background: opportune detection is essential for the prevention of metastatic prostate cancer (CaP). The use of prostate-specific antigen (PSA) and the digital rectal examination (DRE) has been the best alternative for CaP detection up to the present day. Unlike PSA, DRE sensitivity and specificity are strongly influenced by the level of training and experience of medical teams.Methods: A descriptive, observational, cross-sectional study was conducted on male patients above the age of 50 years with no previous CaP diagnosis that were seen at the Jurisdicción Sanitaria Número I in Hermosillo, Sonora. All the patients had PSA determination and underwent DRE. Prostate biopsy was done on the cases suspected of CaP (PSA > 4 ng/mL and/or suspicious DRE). PSA and DRE sensitivity and specificity were evaluated and statistical significance was estimated through the chi-square test and the Pearson correlation. Results: A total of 627 patients were included in the study and 73 of them were referred for prostate biopsy. DRE sensitivity and specificity were 64.8% and 2.7%, respectively. They were significantly lower (p ≤ 0.05) than the sensitivity and specificity of PSA, which were 92.3% and 98.3%, respectively. Conclusions: The frequency of CaP in the population studied was similar to that found in studies carried out in other Mexican States (5.9%). In addition, the PSA results correlated with the pre-valence of CaP histopathologic diagnosis. No correlation was observed between DRE and CaP diagnosis, suggesting the need to identify strategies for improving the training of medical teams that participate in the clinical evaluation of patients. PSA continues to be a highly useful diag-nostic tool for CaP.

KeYWORDSProstate-specific antigen; Digital rectal examination; Prostate cancer; Mexico.

Valor del APE y el tacto rectal en la detección de cáncer prostático 301

importante hacer nuevos análisis al respecto. Al mismo tiempo, es importante estudiar también la utilidad del APE y TR como medios de detección masiva en nuestra población particular, por lo cual el objetivo de este trabajo fue eva-luar si el APE y el TR son herramientas eficaces en la detec-ción masiva de esta malignidad en la población residente de Hermosillo.

Se determinó el valor clínico del TR y del APE en el diag-nóstico de CaP en 5 Centros de Salud de Primer nivel de Atención en la Jurisdicción Sanitaria Número I de Hermosillo, Sonora en los meses de mayo y junio de 2010, con el fin de estimar la utilidad de estas 2 herramientas diagnósticas para la detección oportuna del CaP en nuestra población. Los resultados servirán para desarrollar estrategias para mejorar las nuevas campañas de detección oportuna de CaP.

Materiales y métodos

Diseño metodológicoSe presenta un estudio descriptivo, transversal y observa-cional, realizado en los meses de mayo a junio de 2010, dentro del marco de la campaña de “Detección oportuna de cáncer de próstata”, realizada por la Secretaría de Salud en la Jurisdicción Número I de la ciudad de Hermosillo, Sonora.

Selección de sujetosFueron incluidos sujetos de sexo masculino, con edad mayor a 40 años, atendidos en los 5 Centros de Salud de Primer Nivel de Atención, de la Jurisdicción Número 1 de Hermosi-llo, en el Estado de Sonora, México, que no contaran con diagnóstico previo de CaP y que aceptaron participar en el presente protocolo mediante la firma de un consentimiento informado. No se incluyeron los datos de aquellos pacientes

menores de 40 años, que radicaban fuera del área de estu-dio, que contaban con un diagnóstico previo de CaP y/o que no aceptaron participar en el protocolo.

Recolección de datos y toma de muestra sanguíneaDurante la primera consulta médica, se registraron los datos generales de todos los casos, así como las manifestaciones clínicas a través de un cuestionario para la valoración de la sintomatología prostática (VSP). En la misma consulta se les extrajo sangre venosa usando un sistema de extracción con tubos de vacío, sin anticoagulante, el cual se envió inmedia-tamente al laboratorio clínico del Hospital General del Estado, para la determinación y cuantificación del APE to-tal, mediante el método de electroquimioluminiscencia, Elecsys® 2010 APE Total, destinado a la detección cuantitati-va in vitro en muestras de suero.

Exploración digital de la próstataSe le realizó un TR por parte del urólogo para la búsqueda de signos clínicos de CaP. La exploración digital de la prósta-ta (EDP) se realizó por vía rectal2,12.

Biopsia de próstataLos pacientes que tuvieron un APE total mayor de 4 ng/mL y/o un TR sospechoso de CaP, se les indicó una biopsia de próstata transrectal guiada por ultrasonido. Esta maniobra fue realizada por médicos radiólogos en el Servicio de ra-diología del Hospital General del Estado, las muestras fue-ron etiquetadas y conservadas en formaldehído, posteriormente se enviaron al Departamento de Patología de dicho hospital para su procesamiento y el diagnóstico se confirmó con el resultado histopatológico de la biopsia. Se tomaron 12 muestras por región, bajo anestesia local o se-dación intravenosa, según convino en cada caso particular. El reporte correspondiente fue consignado al expediente clínico y entregado a cada paciente.

Análisis de datosLos datos aportados por el paciente y los resultados de cada examen realizado fueron analizados, aplicando la prueba de ji cuadrada para buscar la dependencia entre el CaP con el APE y TR, y el análisis de correlación de Pearson fue usado para estimar las asociaciones entre las variables cuantitati-vas y cualitativas (sintomatología irritativa u obstructiva).

Resultados

Distribución de la poblaciónLa población incluida fue de 627 pacientes, los cuales en su mayoría presentaron edades entre los 50 a 59 años. El 63% de los pacientes mostró algún tipo de sintomatología uroló-gica que motivó la búsqueda de la atención médica (tabla 1). El porcentaje restante sólo respondió a la convocatoria de manera preventiva. Estos resultados son similares a los reportados en estudios previos realizados en poblaciones ru-rales en Nueva Zelanda, en las cuales se encontró que la

Tabla 1 Sintomatología prostática en los pacientes al inicio del estudio. Se muestran cifras en número exacto, de acuerdo al cuestionario inicial realizado

Sintomatología irritativa

total

Disuria 116

tenesmo 144

Esfuerzo 106

Frecuencia 129

urgencia 90

Sintomatología obstructiva

total

nicturia 168

Chorro débil 205

Hematuria 22

intermitencia 118

otros 9


sintomatología obstructiva o vaciamiento son los paráme-tros clínicos más importantes y frecuentes en el diagnóstico de tumores prostáticos avanzados13.

En cuanto a la distribución del APE en la población estu-diada, el 79% tuvo valores de APE menores de 2.4 ng/mL, que requirieron sólo vigilancia cuando el TR fue no sospe-choso. Los pacientes con APE entre 2.5 y 4 ng/mL represen-taron el 7.6%; hay consenso actual14 acerca del manejo ideal para este grupo de pacientes, pero representa una incerti-dumbre urológica. El nivel del APE entre 4 y 10 ng/mL se presentó en el 10% de la población total estudiada; en este grupo de pacientes, la decisión de realizar biopsia fue toma-da cuando el tr mostró datos sugestivos de CaP. Los pacien-tes con APE mayor de 10 ng/mL representaron el 2.7% de la población estudiada, y se tomaron biopsias prostáticas con o sin tr sospechoso15.

Se realizó biopsia de próstata a un grupo de 73 pacientes. En este grupo, la edad media fue de 62 años y el promedio del APE fue de 11.4 ng/mL. El 5.9% de la población estudia-da (37 casos) tuvieron CaP, tal porcentaje corresponde a lo reportado en la media nacional por el Colegio Mexicano de Urología en su campaña Salud Padre en el 2011.

Evaluación del trDiversos autores plantean que alrededor del 30% de los tu-mores de próstata en etapas iniciales, se acompañan de TR aparentemente normal y que por lo tanto, la utilidad clínica de esta herramienta diagnóstica depende tanto de la expe-riencia del examinador, como de la dificultad intrínseca de detectar nódulos pequeños16. otros autores han podido de-mostrar el valor predictivo positivo de este examen17, dicho valor oscila en los diferentes estudios, entre el 1.5% y el 39%, de forma que la Asociación Americana de Urología (AAu) lo recomienda como método rutinario de exploración en varones mayores de 40 años, con carácter anual18.

En la figura 1A se muestran los porcentajes que se encon-traron en la totalidad de las encuestas (627), en donde se

observa que 27 casos, que representan el 72.9% de los pa-cientes que se enviaron a biopsia por TR sospechoso -por aumento de la consistencia de la glándula en uno de sus ló-bulos o en ambos-, fueron positivos a CaP (mucho mayor que lo reportado)19; por otro lado, 544 casos (92%) en los que el tacto fue normal no tuvieron cáncer (patología benigna), esto demuestra la gran utilidad del tr en la población estu-diada.

Persiste el debate sobre el valor del tr en la era en donde el APE tiene uso ampliamente validado, lo que en parte se debe a que se ha observado que el TR es independiente del valor del antígeno, por esta razón sigue siendo pilar funda-mental en la detección oportuna del CaP20. En el presente estudio, de la población enviada a biopsia de próstata por TR sospechoso (73 pacientes) (fig. 1B), observamos que el 64.9% tuvieron biopsia positiva. Este porcentaje es menor al observado en la población total, lo que probablemente haya sido originado por el sesgo de que los pacientes con CaP diagnosticado histopatológicamente tuvieron un tamaño de próstata significativamente inferior al de la población total estudiada (datos no mostrados); es decir, la utilidad del TR es mayor utilidad cuando hay mayor crecimiento tumo-ral14. Por otro lado, el restante 35% de los pacientes, que tuvieron tr no sospechoso con biopsia positiva a CaP se ubi-can en el grupo de pacientes para los cuales el tr no fue de utilidad; es probable que el valor clínico de esta herramien-ta pueda ser incrementado en la medida en la que se mejo-re el entrenamiento de los grupos médicos en nuestra localidad. El análisis estadístico mostró que el TR está aso-ciado con el diagnóstico de CaP y, que la sensibilidad y espe-cificidad del método son comparables a las reportadas en otros estudios (64.9% y 97.2%, respectivamente). En conclu-sión, el TR presentó mayor utilidad en la población en gene-ral, pero su valor se redujo cuando sólo se evaluó a los pacientes con diagnóstico histopatológico de CaP, aún así su realización sistemática sí parece ser de gran utilidad en la población estudiada.

100908070605040302010

0

Po

rcen

taje

Cáncer Patología benigna

100908070605040302010

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Po

rcen

taje


Figura 1 representación de la distribución del tr. A) En la totalidad de la población (n=627), b) en la población enviada a biopsia (n=73), se presenta a forma de porcentajes y por separado según el resultado de la biopsia prostática, encontrándose una sensibili-dad del 64.9% y una especificidad del 97.2%, con una p=0.05.


Evaluación del APEEl APE fue aprobado por la Administración de Drogas y Ali-mentos de los Estados Unidos de Norteamérica (FDA, por sus siglas en inglés) en 1994, como marcador para la detección del CaP cuando se puso de manifiesto su eficacia conjunta-mente con el tr21. Se ha estimado que la probabilidad de detección de CaP en varones con APE < 4 ng/mL y TR sospe-choso es del 20%; en varones con TR normal y APE entre 4 y 10 ng/mL del 30% y superior al 50% cuando el APE es > 10 ng/mL13. Aunque la utilización del APE total para el diagnós-tico precoz del CaP es aún motivo de controversia13,22, cada vez mayor número de estudios22 plantean que este método debe ser utilizado como examen de rutina en todos los hom-bres mayores de 40 años23 para la prevención del CaP. Los valores por encima de 10 ng/mL son los indicadores más precisos de CaP24, motivo por el que fue tomado como punto de corte en el presente estudio. En la figura 2A se muestran los resultados del APE total. Diez de los pacientes de la po-blación general que se enviaron a la biopsia prostática tu-vieron diagnóstico histopatológico de CaP, lo cual indica que el 27.1% tenían el APE por arriba del punto de corte.

En cuanto al APE de los pacientes que después de la eva-luación del marcador se enviaron a biopsia, observamos que en el 92.3% (n=59) de los pacientes que tuvieron un APE anormal se confirmó el CaP por biopsia positiva. En contras-te, el 98.3% (n=59) de los pacientes que tuvieron APE normal cursaron con hiperplasia prostática benigna corroborada por biopsia (fig. 2B). Estos resultados nos sugieren el valor del APE como un marcador de la progresión del cáncer y de su pronóstico, que al mismo tiempo es de gran utilidad para reducir la necesidad de biopsias repetidas o confirmatorias25. Al mismo tiempo, en nuestro estudio, el APE fue de utilidad para discriminar a los pacientes con cáncer e hiperplasia. Finalmente, se demostró la relación directa estadísticamen-te significativa (p=0.05) entre el APE y el diagnóstico de CaP, así como una sensibilidad del 92.3% y una especificidad del 98.3% para la prueba. Estos resultados muestran la utilidad de medir APE total en los pacientes en riesgo de CaP26.

Utilidad del APE y el TR en nuestra población y

su relación con otros estudiosEl APE es un estudio fundamental en la evaluación de la próstata, pero por sí solo no es suficiente para establecer el diagnóstico diferencial prostático; se ha dicho que no sustituye al TR, ya que éste evalúa la consistencia de la próstata, brindando una información clínica que ningún otro estudio de laboratorio o imagen proporciona. no obs-tante, la pericia clínica para realizar el tr es de indiscuti-ble impacto en el resultado final y eventualmente podría modificar las expectativas en el diagnóstico. En este estu-dio, hemos establecido que tanto el TR como el APE tuvie-ron gran utilidad en la evaluación, existen antecedentes en nuestro país, tales como un estudio realizado en Monte-rrey, Nuevo León27, que reflejan escasa variación y repor-tan una sensibilidad del 93% para el APE y una especificidad del 82% para el TR. En otro estudio, realizado en el Hospi-tal de Alta especialidad del Bajío reportaron la utilidad del APE como marcador de progresión28. Por otra parte en el presente estudio, realizado en Hermosillo, Sonora, se eva-luó la utilidad predictiva del TR y el APE para la detección de CaP en una población de 627 pacientes (tabla 2). Los resultados demostraron que no hubo diferencia significati-va en el porcentaje de pacientes que se enviaron a biopsia que finalmente fueron confirmados con el diagnóstico de CaP (86.4%), con respecto al 86.1% observado en los pa-cientes, que finalmente tuvieron el diagnóstico de hiper-plasia prostática benigna. Cabe destacar, sin embargo, que un porcentaje tan elevado de pacientes con crecimiento prostático se traduce en la necesidad de implementar pro-gramas de detección eficientes que reduzcan el potencial impacto negativo sobre la calidad de vida de los hombres adultos en Sonora. Por otro lado, en los pacientes con APE mayor de 10 ng/mL, como se muestra en la tabla 3, el te-nesmo fue el único síntoma con el que se encontró correla-ción estadísticamente significativa.

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Figura 2 representación del comportamiento del APE total. A) En la totalidad de la población (n=627), b) en la población enviada a biopsia, se presenta a forma de porcentajes y por separado según el resultado de la biopsia prostática, reportándose una sensibi-lidad del 92.3% y una especificidad del 98.3%, con una p=0.05.


Los programas poblacionales de detección precoz están siendo una alternativa atractiva para afrontar el problema de la alta prevalencia de CaP en las poblaciones contempo-ráneas, desde la perspectiva de los servicios de salud públi-ca de distintos países, especialmente desde la aparición y disponibilidad en los laboratorios de bioquímica de la deter-minación sérica del APE29,30. Sin embargo, los resultados no son tan esperanzadores como se preveía y diversas institu-ciones han elaborado informes de evaluación sobre ésta y otras alternativas dirigidas a reducir la incidencia y mortali-dad del CaP y mejorar los resultados de los pacientes31. En ese sentido, el presente trabajo muestra la evidencia de que el 40% de los pacientes detectados en Sonora tuvieron CaP limitado a próstata, lo que se traduce en que la oportu-nidad del tratamiento radical que se ofrece a un buen nú-mero de estos pacientes, es decir, el conocer la utilidad del APE y TR es algo definitivamente útil para determinar -como lo estamos observando- que es necesario aportar más recur-sos para hacer a gran escala esta detección, si a esto le su-mamos que gran parte de estos pacientes serán candidatos a manejos curativos es imperativo entender que el costo beneficio es positivo.

Asimismo, los resultados muestran que la utilidad del APE es definitivamente buena, es decir, a pesar de que por sí solo no es garantía de detección del CaP32, su uso durante los últimos años ha aumentado porque al utilizarse de ma-nera conjunta con el tr se logra incrementar su valor clíni-co. Finalmente, el 60% de los pacientes que tuvieron niveles

de APE superiores a 10 ng/mL tuvieron diagnóstico histopa-tológico de CaP no limitado a próstata, lo que muestra que este subgrupo de pacientes puede ser mejor detectado por este medio33.

Estudios histológicos del tamaño, extensión y diferencia-ción patológica sugieren que sólo un tercio de estos tumores detectados con APE muestran signos de agresividad clínica-mente importantes, aunque no puede predecirse cuáles de estos casos progresarán34. En el resto de casos se produciría sobredetección y/o sobretratamiento. Intuitivamente, po-dría esperarse que, a través de la detección precoz, se en-cuentren más cánceres antes de que se extiendan fuera de la glándula prostática, lo que conduciría a más curaciones con tratamientos agresivos35. De hecho, la mayoría de los tumores detectados son localizados y no extendidos. El dile-ma que en general se plantea ante estos cánceres detecta-dos mediante programas de detección son los que se encuentran en etapas tempranas, ya que pueden no necesi-tar intervención por su lenta evolución y escasa mortalidad, aunque sean curables, mientras que los casos avanzados que necesitan tratamiento a menudo son ya incurables36. Para evaluar la efectividad del tratamiento precoz, la mayoría de autores subraya el alto nivel de incertidumbre existente, dado que no se dispone de ensayos controlados y aleatori-zados ni de otro tipo de estudios con un diseño que avale la detección al 100%, y actualmente no existe unanimidad so-bre la realización de un diagnóstico precoz de CaP en indivi-duos asintomáticos37.

Conclusiones

El tr sigue siendo un examen importante en la detección para el diagnóstico de CaP38. Aunque el APE tiene un mar-gen de error cuando sus cifras sobrepasan los 10 ng/mL, existen grandes posibilidades de que el paciente presente un CaP39. Aunque la muestra no ha sido aleatoria, es impor-tante señalar la alta frecuencia de CaP (5.9%) evidenciada en la campaña detección oportuna de la Jurisdicción Sanitaria

Tabla 3 Análisis de correlación entre variables clínicas y el cáncer de próstata en valores de APE de 4-10 ng/mL. Se analizó la correlación entre variables mediante el método estadístico de Pearson, en pacientes con APE de 4-10 ng/mL

Variables

Coeficiente de correlación

p

Disuria -0.612 0.042*

tenesmo -0.191 0.547

Esfuerzo -0.338 0.310

Frecuencia -0.587 0.057

nicturia 0.675 0.022*

urgencias 0.033 0.922

Chorro débil 0.296 0.377

intermitencia 0.293 0.382

* Significancia estadística con p<0.05.

Tabla 2 Sintomatología prostática en los pacientes enviados a biopsia. Se muestran cifras tanto en porcentajes y en número exacto, de pacientes enviados a biopsia de próstata después de la evaluación inicial.

resultado de la biopsia (patología)

Sintomatología Cáncer Benigna total

Disfunción eréctil

Si 84.4% (n=32)86.1% (n=31)

63

no 13.6% (n=5) 13.9% (n=5) 10

total 37 36 73

Sintomatología obstructiva

Si 54% (n=20) 22.2% (n=8) 28

no 46% (n=17)77.8% (n=28)

45

total 37 36 73

Sintomatología irritativa

Si 32.4% (n=12)55.6% (n=20)

32

no 67.6% (n=25)44.4% (n=16)

41

total 37 36 73


i de Hermosillo, Sonora, la cual se encuentra en el límite superior de la media nacional reportada (5.2% a 5.9%)5. El APE fue anormal en un 92% y el tacto un 64%, demostrando claramente que analizando por separado el APE y el tacto, específicamente en los enviados a biopsia fue mejor el APE, si se quiere ser riguroso para discriminar entre ambos, al menos en este estudio tuvo más capacidad para detectar casos el APE y tuvo mayor fuerza al analizar a los pacientes con la biopsia de próstata. no se observó correlación entre TR y el diagnóstico de CaP, lo que sugiere la necesidad de identificar estrategias para mejorar el entrenamiento de los cuerpos médicos que participan en la valoración clínica de los pacientes.

Efectivamente, como existe actualmente consenso, la de-tección sigue teniendo sus limitantes, sin embargo tanto el APE como el tr siguen siendo de utilidad como arma diag-nóstica a pesar de contar con sus limitantes40. A favor de los que apoyan la detección oportuna se logra diagnosticar has-ta un 40% de los tumores localizados; a favor de los que son detractores de la detección oportuna hacen falta más estu-dios para determinar si el APE y el TR por sí mismos, tendrán gran eficacia, si en un futuro seguirán siendo la única arma para el diagnóstico oportuno del CaP41.



Financiamiento

Financiado por la Secretaría de Salud Pública.

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Tabla 4 Análisis de correlación entre variables clínicas y cáncer de próstata en APE mayor a 10 ng/mL. Se analizó la correlación entre variables mediante el método estadístico de correlación de Pearson, en pacientes con APE mayor a 10 ng/mL

Variables

Coeficiente de correlación

p

Disuria 0.677 0.139

tenesmo 0.834 0.039*

Frecuencia 0.016 0.975

Esfuerzo 0.677 0.139

nicturia 0.262 0.616

urgencia 0.545 0.264

Chorro débil 0.386 0.450

intermitencia 0.390 0.445

Hematuria 0.756 0.082

* Significancia estadística con p<0.05.


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* Autor para correspondencia: Carrera 35 N° 3A-38, Apto. 301, Cali, Colombia. Teléfono: 5579556. Celular: 321 2195102. Correo electró-nico: [email protected] (H. A. García-Perdomo).

ArTíCulo oriGiNAl

La publicación en las revistas urológicas iberoamericanas indexadas

A. M. Díaz-Hunga, H. A. García-Perdomob,*, L. M. Mejíac y J. Carbonell-Gonzálezd

a Residencia en la Especialidad de Urología, Universidad del Valle, Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombiab Urología y Epidemiología Clínica, Docencia Universidad del Valle, Cali, Colombiac Internado, Universidad del Valle, Cali, Colombiad Urología, Docencia en la Universidad del Valle, Cali, Colombia

PALAbrAs CLAve Diseño de investigación; urología; Artículo; iberoamérica; Publicación; Epidemiología; Colombia.

resumenObjetivo: Describir las publicaciones de las revistas urológicas iberoamericanas durante el pe-riodo comprendido entre enero 01 de 2008 a diciembre 31 de 2012.Métodos: Se realizó un estudio observacional descriptivo. Se buscaron las revistas urológicas iberoamericanas referenciadas en Scielo, latindex y PubMed; 8 cumplían los criterios de inclu-sión. Se revisaron las características de cada revista y sus publicaciones anuales desde enero de 2008 a diciembre de 2012. Resultados: Se encontraron 2 revistas españolas, 2 mexicanas, y una de cada uno de los siguien-tes países: Colombia, Argentina, Chile y Brasil. Durante el año 2008, se publicó una mediana de 90 artículos (23-120); en 2009, 72 artículos con un rango de 27 a 122; en 2010, 57 artículos (29-146); en 2011, 57 artículos (17-73) y en 2012, 60 artículos (13-57).Durante el año 2008 se publicó una mediana de 2 artículos experimentales (1-3); en 2009, 1.5 artículos con un rango de 1 a 3; en 2010, 1.7 artículos (1-3); en 2011, 2 artículos (0-8) y en 2012, 1.5 artículos (0-4).Durante el año 2008 se publicó una mediana de 0.5 artículos de revisión sistemática (0-2); en 2009, 0.5 artículos (0-1); en 2010, 0.5 artículos (0-1); en 2011, no hubo artículos y en 2012, 0.75 artículos (1-2).Conclusiones: Pocas revistas indexadas de urología en iberoamérica, con una cantidad de artícu-los publicados que disminuyó de 2008 a 2009, sin embargo al 2012 han permanecido estables, aunque la mayoría son de tipo observacional.

308 A.M. Díaz-Hung et al

Introducción

La medicina basada en la evidencia ha sido definida como el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia. El avance tecnológico y la magnitud de información que un médico debe conocer para basar sus decisiones en la mejor evidencia hacen necesario que se sistematice la búsqueda, se aprecie críticamente la literatura y se aplique ese cono-cimiento para el logro de los mejores resultados. la difusión de esta forma de hacer medicina pretende agregar al juicio clínico que se logra con la experiencia a través de los años, una forma práctica y sistemática de enfrentar el problema y reducir la posibilidad del error ante la toma de decisiones1.

la calidad de algunas revistas internacionales de alto prestigio se ha evaluado, por ejemplo: The Journal of Uro-logy, European Urology, BJU international y Urology, y se encontró que sólo 15.3% de los artículos publicados en 2005, fueron de alto nivel de evidencia2.

Sur et al., practicó una encuesta a los miembros de la Asociación Americana de urología (AuA, por sus siglas en inglés), y reveló que los urólogos están de acuerdo que la aplicación de la medicina basada en la evidencia mejora la atención al pacientes (mediana puntaje 9/10) y los resul-tados quirúrgicos (mediana puntaje 8/10), pero un 57% de los urólogos consideraron que el nivel de evidencia de las publicaciones de las revistas urológicas no era de alto nivel3.

No existen estudios en la literatura en los cuales se evalúe la calidad de las publicaciones de las revistas iberoamerica-nas, teniendo esto en cuenta, el objetivo del presente estu-dio fue describir las características de las revistas urológicas iberoamericanas y sus publicaciones durante el periodo comprendido entre enero 01 de 2008 hasta diciembre 31 de 2012.

Métodos

Se realizó un estudio de tipo observacional descriptivo. los evaluadores en conjunto efectuaron una búsqueda de las sociedades urológicas iberoamericanas vinculadas a la Con-federación Americana de urología (CAu) a través de su pági-na web, y contactando directamente a miembros de la CAu.

Acto seguido, se identificaron las revistas urológicas per-tenecientes a cada uno de las sociedades urológicas ibe-roamericanas referenciadas en Scielo, latindex y Medline. También se identificaron las revistas urológicas iberoameri-canas con mayor factor de impacto según Scimago.

De acuerdo a lo previamente planteado, se encontró el siguiente listado de sociedades urológicas y revistas indexa-das:

Sociedades urológicas de la CAUFederación Argentina de urología, Sociedad Argentina de urología, Sociedad Boliviana de urología, Sociedad Chilena de urología, Sociedad Cubana de urología, Sociedad Domi-nicana de urología, Sociedad Ecuatoriana de urología, Aso-ciación Española de urología, Asociación Guatemalteca de urología, Sociedad Mexicana de urología, Colegio Mexicano de urología, Sociedad Panameña de urología, Sociedad Par-aguaya de urología, Asociación Portuguesa de urología, So-ciedad uruguaya de urología, Sociedad Venezolana de urología, Sociedad Brasilera de urología, Sociedad Peruana de urología, Sociedad Colombiana de urología, Asocia- ción de Médicos urólogos de Costa rica, Asociación Sal- vadoreña de urología.

Latindex (Sistema regional de información en línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal). Actualizado a agosto/2010

Articles published in index-linked Ibero-American journals of urology

AbstractAims: To describe the articles published in ibero-American journals of urology within the time frame of January 1, 2008 to December 31, 2012. Methods: A descriptive, observational study was conducted. A search was carried out in relation to the ibero-American journals of urology that are referenced in Scielo, latindex, and PubMed, and 8 were found that met the inclusion criteria. The characteristics of each journal were re-viewed along with their published articles from January 2008 to December 2012. Results: Two journals from Spain, 2 from Mexico, and one each from the countries of Colombia, Argentina, Chile, and Brazil were found. During the year 2008, a median of 90 articles were published (range: 23-120); in 2009, 72 articles (range: 27-122); in 2010, 57 articles (range: 29-146); in 2011, 57 articles (range:17-73), and in 2012, 60 articles (range:13-57).in regard to experimental articles, during the year 2008, a median of 2 articles (range: 1-3) were published; in 2009, 1.5 articles (range: 1-3); in 2010, 1.7 articles (range:1-3); in 2011, 2 articles (range: 0-8), and in 2012, 1.5 articles (range: 0-4).With respect to systematic review articles, a median of 0.5 articles (range: 0-2) were published in 2008; in 2009, 0.5 articles (range: 0-1); in 2010, 0.5 articles (range: 0-1); in 2011, there were no articles published, and in 2012, 0.75 articles (range: 1-2).Conclusions: There are few index-linked journals of urology in ibero-America and the number of published articles decreased from 2008 to 2009, but remained stable up to 2012; however, the majority of the articles published are observational.

KeYWOrDsresearch design; urology; Article; ibero-America; Publication; Epidemiology; Colombia.

la publicación en las revistas urológicas iberoamericanas indexadas 309

Archivos Españoles de urología, Boletín del Colegio Mexi-cano de urología, revista Argentina de urología, revista Chilena de urología, revista Mexicana de urología, revista urología Colombiana, International Brazilian Journal of Urology, Actas urológicas Españolas.

Medline-PubMed (revistas referenciadas en la base de datos NCBi)International Brazilian Journal of Urology, Actas urológicas Españolas, Archivos Españoles de urología.

Scimago Journal & Country Rank (SJR)International Braz J Urol (Q2 0.093), Actas urológicas Espa-ñolas (Q3 0.048), Archivos Españoles de urología (Q3 0.040).

Se realizó una revisión de las características de las revistas uroló-gicas iberoamericanas y publicaciones durante el periodo com-prendido entre enero 01 de 2008 hasta diciembre 31 de 2012.

Se describieron las características de cada revista y sus publicaciones tales como: país de origen, año de fundación, tiempo de fundación, número de ediciones anuales, factor de impacto, cantidad de publicaciones anuales, cantidad de estudios observacionales, experimentales, meta-análisis y revisiones sistemáticas publicadas anualmente, entre otras características.

Se excluyeron estudios experimentales en animales, revi-siones de tema y estudios biomédicos, así como revistas que

no estuvieran indexadas en las bases de datos seleccionadas o que no hubiera la disponibilidad de acceso a ellas.

Revistas excluidas: revisiones en urología (España), Diáli-sis y Trasplante (España) (Q4 0.025), revista de la Asociación Española de Enfermería en urología, urología integrada y de investigación (España), urología Contemporánea (Brasil), revista Venezolana de urología, revista internacional de An-drología (España) (Q4 0.027).

resultados

Se encontraron 8 revistas en total: 2 revistas de España, 2 de México y una de cada uno de los siguientes países: Co-lombia, Argentina, Chile y Brasil. Tienen una mediana de fundación de 43 años (11-88) y 5 ediciones anuales (3-10). Su promedio de índice SJr fue de 0.269 (0.187-0.412), aunque sólo se logró identificar SJR de 3 revistas (Actas Uro-lógicas Españolas, Archivos Españoles de urología e Interna-tional Brazilian Journal of Urology) (tabla 1).

En el año 2008 se publicó una mediana de 28 artículos (13-128), en el 2009 una mediana de 26.5 (4-123), en el 2010 una mediana de 28.5 (18-144), en el 2011 una mediana de 26 (17-73) y en el 2012 una mediana de 23.5 (0-74). En la tabla 2 se puede determinar el número total de artículos publicados en este periodo observado.

la mayoría de los artículos publicados son de tipo observa-cional descriptivo, con pocos estudios de tipo experimental,

Tabla 1 Características generales de las revistas de urología iberoamericanas (n=8)

Nombre de la revista

origen de la revista

Año de fundación

Tiempo (años)

Ediciones anuales

Scimago Journal Ranking Indicator

Actas urológicas Españolas España 1977 36 10 0.208

Archivos Españoles de urología España 1944 69 10 0.187

Boletín del Colegio Mexicano de urología México 1984 29 3 NA

international Brazilian Journal of urology Brasil 2002 11 6 0.412

revista Argentina de urología Argentina 1932 81 4 NA

revista Chilena de urología Chile 1925 88 4 NA

revista Mexicana de urología México 1963 50 6 NA

revista urología Colombiana Colombia 1987 26 3 NA

NA: no aplica.

Tabla 2 Número total de artículos 2008-2012 (n=1,716)

Actas urol Archivos Boletín Brasilero Argentina Chile Mexicana Colombia

observacionales 506 372 80 265 123 90 123 104

Experimentales 7 6 2 21 0 0 4 1

revisiones sistemáticas 3 0 0 2 0 0 0 4

Meta-análisis 0 0 0 3 0 0 0 0

Total 516 378 82 291 123 90 127 109

Actas urol: Actas urológicas Españolas.

310 A.M. Díaz-Hung et al

revisiones sistemáticas y meta-análisis. la revista que más artículos de tipo experimental y meta-análisis publica es el International Brazilian Journal of Urology. las revisiones sistemáticas/meta-análisis aunque escasos, son publicadas por el International Brazilian Journal of Urology, Actas uro-lógicas Españolas y la revista urología Colombiana. En la tabla 2 se puede observar el número total de artículos por tipo de investigación; en las figuras 1-3 se puede ver la des-cripción del número de artículos por año de 2008 a 2012 y además, discriminado por cada revista.

Además se encontró que la mayoría de las revistas publi-can artículos de oncología y urología general (fig. 4).

Discusión

El concepto de la medicina basada en la evidencia fue desa-rrollado por un grupo de internistas y epidemiólogos clínicos liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la universidad McMaster de Canadá4.

En función del rigor científico del diseño de los estudios, pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de los cuales se establecen recomenda-ciones respecto a la adopción de un determinado procedi-miento médico o intervención sanitaria5.

Las revistas identificadas, cubren parte de los países de iberoamérica, así como la mayoría de las sociedades cientí-ficas iberoamericanas de Urología, estos países son: España, México, Colombia, Argentina, Chile y Brasil. Son revistas an-tiguas, de más de 10 años de fundación que están en rela-ción con revistas de mayor prestigio que llevan alrededor del mismo tiempo de fundación y tienen una mediana de 5 ediciones anuales. Estas revisas son menos en proporción cuando se compara con revistas de alto prestigio como son: Journal of Urology, Urology, BJU international, entre otras, las cuales tienen una edición por mes.

El Scimago Journal Ranking6, desarrollado por el grupo de investigación Scimago Research Group, es un portal que re-coge indicadores científicos de revistas y países elaborados a partir de la información proporcionada por la base de

datos Scopus de Elsevier B.V. desarrollando un ranking de revistas y países basado en la aplicación del algoritmo Page Rank utilizado por Google®, el cual muestra la visibilidad de estos desde 1996 a la actualidad y el Scimago Journal Ran-king Indicator, que es una medida de impacto de la revista, expresado en el número promedio de citas ponderadas reci-bidas en el año seleccionado por los documentos publicados en la revista en los 3 años previos7.

Solamente las revistas iberoamericanas International Bra-zilian Journal of Urology, Actas urológicas Españolas y Ar-chivos Españoles de urología, emergen en el top 50 del ranking de las mejores revistas urológicas del mundo según el Scimago Journal Ranking, en las posiciones 25, 29 y 32, con un indicador SJr de 0.412, 0.208 y 0.187, respectiva-mente.

El estudio realizado por Borawski et al., en el cual se eva-luó el nivel de evidencia de los estudios publicados en 4 de las revistas urológicas de mayor prestigio (The Journal of Urology, European Urology, BJU International, Urology), en-contró que de 300 estudios publicados en el 2005, tan sólo el 15.3% tenía un nivel de evidencia alto (i o ii)2.

Según Scales et al., quien realizó una descripción de los métodos estadísticos usados en la literatura urológica en 4 de las revistas líderes de urología, 94% de los 97 artículos revisados correspondían a estudios descriptivos y sólo 10.3% a ensayos clínicos aleatorizados8,9.

En nuestro estudio, de 1,716 estudios publicados entre el 2008-2012, tan sólo el 3.1% corresponden a un nivel de evi-dencia alto (experimental, revisión sistemática y meta-aná-lisis), siendo el International Brazilian Journal of Urology el que con mayor frecuencia publica los estudios con mayor nivel de evidencia.

Se encontró además que los estudios publicados de onco-logía y urología general fueron los más frecuentemente pu-blicados en las revistas iberoamericanas, con 690 y 425 artículos revisados respectivamente, esto es acorde con las publicaciones internacionales y los intereses de urólogos en general, donde oncología es el tópico abordado en 26%-49.2% de las publicaciones en las revistas urológicas2,9-11.

160

140

120

100

80

60

40

20

0Actas

UrológicasEspañolas

Núm

ero

de

artíc

ulo

s/añ

o

ArchivosEspañolesde Urología

Boletín delColegio

Mexicanode Urología

InternationalBrazilian

Journal ofUrology

RevistaArgentina

de Urología

RevistaChilena deUrología

RevistaMexicana

de Urología

RevistaUrología

Colombiana

1192008 125 13 57 23 28 27 20

1202009 93 3 46 19 26 26 26

1402010 62 24 48 28 18 27 28

732011 29 21 50 26 18 24 17

542012 63 19 64 27 0 19 13

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0Actas


Núm

ero

de

artíc

ulo

s/añ

o


Boletín delColegio



Journal ofUrology

RevistaArgentina

de Urología


RevistaMexicana

de Urología

RevistaUrología

Colombiana

12008 3 0 3 0 0 1 1

22009 1 1 3 0 0 0 0

32010 1 0 3 0 0 1 0

02011 0 0 8 0 0 2 0

12012 1 1 4 0 0 0 0

Figura 1 Estudios de tipo observacional (descriptivos y analíti-cos) 2008-2012. Figura 2 Estudios de tipo experimental 2008-2012.

la publicación en las revistas urológicas iberoamericanas indexadas 311

llama la atención la cantidad de revistas iberoamericanas de urología y la cantidad de ellas que se encuentran indexa-das en alguna de las bases de datos sugeridas en el presente trabajo, sin embargo también es importante describir que sólo 3 de ellas, en realidad tienen un factor de impacto rel-ativamente alto que permite competir con las revistas de alto prestigio. Este es un factor a tener en cuenta para futu-ras investigaciones e intervenciones de las sociedades científicas y de los mismos urólogos, para determinar inver-sión de recursos a revistas que mayor impacto científico tengan.

El presente estudio a pesar de ser de tipo observacional descriptivo, demuestra cómo la mayoría de los estudios son observacionales, que a pesar de ser importantes para la generación de hipótesis, son la menor calidad de evidencia y poco aportan para cambiar conductas e intervenciones en la atención de pacientes tanto hospitalario como en salud pública. Es un estudio que ofrece herramientas importantes para los editores de las revistas biomédicas y a las socie-dades científicas en urología, para realizar intervenciones a favor de la mejoría de la calidad científica de las publicacio-nes en iberoamérica.

Conclusión

Se encontraron pocas revistas de urología indexadas en ibe-roamérica, con una cantidad de artículos publicados que ha permanecido estable durante el tiempo pero de baja cali-dad de la evidencia.

la mayoría de los artículos son de tipo observacional, principalmente en oncología y urología general.



Financiamiento


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4.5

4

3.5

2

2.5

2

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1

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0Actas


Núm

ero

de

artíc

ulo

s/añ

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Boletín delColegio



Journal ofUrology

RevistaArgentina

de Urología


RevistaMexicana

de Urología

RevistaUrología

Colombiana

02008 0 0 0 0 0 0 2

12009 0 0 1 0 0 0 1

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02011 0 0 0 0 0 0 0

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0Oncología

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licac

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s

Urologíafemenina

Endourologíalitiasis

Pediatria Trauma Trasplante Neurología Andrología General

210Actas Urologícas 47 30 23 9 18 16 16

183Archivos Españoles 20 26 35 0 5 5 9

33Boletín Colegio Mexicano 3 10 3 1 6 1 4

101Intern Brazilian J 18 48 23 10 2 24 26

43Revista Argentina 2 4 8 3 3 3 7

37Revista Chilena 8 13 7 8 2 2 2

49Revista Mexicana 7 29 4 10 1 3 13

34Urología Colombiana 8 14 9 5 3 8 9

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22

39

51

11

11

19

Figura 3 Estudios de tipo revisión sistemática/meta-análisis 2008-2012.

Figura 4 relación de publicaciones por subespecialidad 2008-2012.




Rev Mex Urol 2013;73(6):312-315

* Autor para correspondencia: Arístides N° 640, Colonia Cumbres Tercer Sector, Monterrey, N.L., México. Teléfono: (81) 8300 3922. Correo electrónico: [email protected] (J. A. Zapata-González).

CASo CLíNiCo

Ureterolitotomía bilateral simultánea por puerto único

J. A. Zapata-González*, J. B. Camacho-Castro, A. I. Reyna-Bulnes, S. M. García-Sánchez, F. Reyes-Verastegui, L. E. Niño-Ortiz, F. Vázquez-Venegas y A. Ramos-Valdes

Hospital General de Zona N° 1, Instituto Mexicano del Seguro Social, Saltillo, Coah., México

PALABRAS CLAVE Ureterolitotomía laparoscópica; Cirugía puerto único; Litiasis ureteral; Tratamiento; México.

Resumen En el año 2007, la American Urological Association (AUA) y la European Association of Urology (EAU) a través de sus guías clínicas, recomiendan a la laparoscopía o a la cirugía abierta como una modalidad de tratamiento, en donde la litotricia extracorpórea o la ureteroscopía tanto anterógrada como retrógrada, han fallado o es muy probable que fallen.El objetivo es demostrar la versatilidad de la cirugía de puerto único en el tratamiento de las afecciones del tracto urinario superior, como una alternativa a abordajes laparoscópicos con-vencionales o abiertos.Se presenta masculino de 35 años de edad, con antecedentes de litiasis ureteral bilateral de 6 meses de evolución; tratado con litotricia extracorpórea izquierda fallida y colocación de caté-ter doble J; ureteroscopía derecha fallida. Urotomografía (UroTAC) que muestra: hidrouretero-nefrosis severa, lito en tercio superior izquierdo de 1.2 cm aproximadamente con 970 UH, y lito de 1.4 cm 1,050 UH derecho. El gamagrama renal reportó tasa de filtrado glomerular (TFG) 60 mL/min, riñón derecho 55% y riñón izquierdo 45%. Se realiza procedimiento de puerto único si-multáneo.Tiempo quirúrgico 85 minutos, sangrado 50 mL, tiempo de estancia hospitalaria 2 días. El dolor postoperatorio sólo fue manejado con clonixinato de lisina por razón necesaria. La cirugía de puerto único bilateral resulta ser una buena opción a la cirugía laparoscópica es-tándar, en casos en donde se sospeche de litos impactados, o con el antecedente de litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEoCH) o ureteroscopía fallida.

Simultaneous bilateral ureterolithotomy through a single port

Abstract in 2007, through their clinical guidelines, the American Urological Association (AUA) and the European Association of Urology (EAU) recommended laparoscopy or open surgery as a

KEYWORDSLaparoscopic ureterolithotomy; Single-port surgery;

Ureterolitotomía bilateral simultánea por puerto único 313

Introducción

En el año 2007, la American Urological Association (AUA) y la European Association of Urology (EAU) a través de sus guías clínicas, reportaron que para cálculos del tercio supe-rior de uréter de por lo menos 1 cm, la litotricia extracorpó-rea por ondas de choque (LEoCH) y la ureteroscopía, tienen un éxito de 74% y 93%, respectivamente. Por lo tanto, estos procedimientos fueron recomendados como la primera línea de tratamiento para cálculos de 1 cm. En el caso de cálculos ureterales impactados, la ureteroscopía percutánea anteró-grada puede ser considerada una opción de tratamiento1. Mientras que las guías de la AUA de 19972 no recomiendan a la cirugía abierta como una primera opción de tratamiento, en el 2007 la AUA/EAU han modificado esta recomendación, pronunciándose o sugiriendo a la laparoscopía o cirugía abierta como una modalidad de tratamiento, en donde LEoCH, ureteroscopía tanto anterógrada como retrógrada han fallado o es muy probable que fallen. Por lo tanto se recomienda que en tales casos, la ureterolitotomía laparos-cópica sea una mejor alternativa a la cirugía abierta y deba preferirse cuando técnicamente pueda ser llevada a cabo3. Recientes reportes han mostrado la versatilidad de la ciru-gía de puerto único en el tracto urinario superior. incluyen-do, el realizar ureterolitotomía uni y bilateral4-9.


Masculino de 35 años de edad, con índice de masa corporal (iMC) de 35, con antecedentes de litiasis ureteral bilate-ral de 6 meses de evolución; tratada con litotricia extra-corpórea izquierda fallida y colocación de catéter doble J; ureteroscopía derecha fallida, enviado al Servicio de Uro-logía 8 meses después de su diagnóstico inicial. Se tomó urotomografía (UroTAC), donde se observó litiasis ureteral bilateral, con hidroureteronefrosis severa, pérdida del pa-rénquima en ambas unidades renales, por lo que fue solici-tado gamagrama renal previo a la cirugía. La uroTAC reportó lito en tercio superior izquierdo de 1.2 cm aproxi-madamente con 970 UH, y lito de 1.4 cm 1,050 UH derecho

(fig. 1). El gamagrama renal reportó una tasa de filtración glomerular (TFG) de 60 mL/min, riñón derecho 55% y riñón izquierdo 45%, con un urocultivo positivo para Escherichia coli. Se le administró ciprofloxacino, se tomó nuevo urocul-tivo, el cual fue negativo.

Fue sometido a ureterolitotomía bilateral simultánea por puerto único, con la siguiente técnica quirúrgica: posterior a anestesia general se intenta el retiro del catéter doble J de manera endoscópica sin éxito. Se coloca al paciente en

treatment modality when extracorporeal lithotripsy or either antegrade or retrograde ureteros-copy had failed or were deemed likely to fail. The aim of this article was to demonstrate the versatility of single-port surgery as an alternative to conventional laparoscopic or open approaches in the treatment of upper urinary tract patho-logies. A 35-year-old man with a past history of bilateral ureteral lithiasis of 6-month progression un-derwent failed left extracorporeal lithotripsy and double-J stent placement, as well as failed right ureteroscopy. A computed tomography urography (CTU) scan showed severe hydrouretero-nephrosis, a stone in the left upper third measuring approximately 1.2 cm with 970 HU, and a right 1.4 cm stone with 1,050 HU. A kidney scintigram reported a glomerular filtration rate (GFR) of 60 mL/min, right kidney 55% and left kidney 45%. The simultaneous single-port proce-dure was performed. Surgery duration was 85 min, blood loss was 50 mL, and hospital stay was 2 days. Postoperative pain was managed exclusively with lisine chlorixinate, as needed. Bilateral single-port surgery is a good alternative to standard laparoscopic surgery in cases of suspected impacted stones or in those patients with a past history of failed procedures of extra-corporeal shock wave lithotripsy (ESWL) or ureteroscopy.

Ureteral lithiasis; Treatment; Mexico.

Figura 1 Litiasis ureteral bilateral, con severo daño renal. Cálculo derecho en tercio superior de 1.4 cm aproximadamente con 970 UH, y cálculo de 1.4 cm 1,050 UH izquierdo. El gama-grama renal reportó TFG 60 mL/min, riñón derecho 55% y riñón izquierdo 45%.

314 J.A. Zapata-González et al

decúbito lateral izquierdo, con flexión de la mesa quirúrgica a nivel de la cicatriz umbilical y protección de los puntos de apoyo. Se procede a realizar incisión de 4 cm en cicatriz umbilical hasta cavidad abdominal, para posteriormente co-locar el Alexis wound retractor (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA) y sobre él ubicar el GelPoiNT Advanced Access PlataformTM (fig. 2). Posterior a realizar pneumoperi-toneo a 12 mmHg y 5 L por minuto de flujo, identificamos la línea de Toldt y movilizamos de manera medial el colon, exponiendo así la grasa perirrenal y el uréter de tercio supe-rior, mismo que se identificó con gran fibrosis producto de la LEoCH previa. Se realizó ureterotomía de 2 cm aproximada-mente, extrayendo el catéter calcificado y el cálculo, se procede a colocar catéter doble J de 6 x 26 Fr, de manera retrógrada con cistoscopio flexible, y a realizar ureterorra-fia con MonocrylTM 3-0 sutura continua (fig. 3). Posterior-mente, se retira dispositivo de GelPoiNT, se cubre la herida quirúrgica y se procede a colocar al paciente en decúbito lateral derecho, se realiza el mismo procedimiento, colo-cando ahora de manera percutánea anterógrada el catéter doble J 6 x 26 Fr, extrayendo ambos cálculos por el Gel-POINT; se deja drenaje tipo Penrose (figs. 4 y 5).

Tiempo quirúrgico 85 minutos, sangrado 50 mL, tiempo de estancia hospitalaria 2 días, se egresó y la sonda Foley fue retirada al 5 día de postoperatorio. El dolor postoperatorio sólo fue manejado con clonixinato de lisina 100 mg por ra-zón necesaria. Los catéteres doble J fueron retirados a las 6 semanas de operado. Se practicó nuevo gamagrama renal al 4° mes de operado, mejorando la función renal TFG 72 mL/min riñón derecho y del 57 mL/min en el riñón izquierdo.

Discusión

Actualmente, la LEoCH, ureteroscopía, cirugía percutánea anterógrada son aceptadas como tratamientos para cálculos

que miden 1 cm aproximadamente o mayores. Algunas veces el manejo endourológico falla y si no se cuenta con tecnolo-gía más avanzada (flexible, láser holmium) o se prefiere un tratamiento con mayor tasa de éxito, la ureterolitotomía resulta ser la siguiente opción5-9.

El desarrollo de los procedimientos laparoscópicos y los adelantos tecnológicos han hecho que la laparoscopía ahora esté reemplazado a la cirugía abierta, como una buena op-ción quirúrgica10,11.

En 1992, Raboy et al. fue de los primeros en reportar una ureterolitotomía transperitoneal12. La cirugía de puerto único tiene ventajas sobre la cirugía laparoscópica convencional. Esta última requiere 3 o 4 puertos o incisiones, y en algunos casos otra incisión mayor para extraer el órgano resecado12,13. En contraste, la cirugía de puerto único es sólo una incisión realizada sobre la cicatriz umbilical, sin sección de músculos o ligamentos que pudieran generar más dolor. Por otra parte, como en este caso, a través de la misma incisión se puede realizar un procedimiento de manera bilateral14-17.

El primer reporte de ureterolitotomía por cirugía de puer-to único fue publicado en 2008 por Rane et al.7. El primer reporte de ureterolitotomía bilateral fue realizado por Lee et al. en el 201114. En la mayoría de estos estudios se utili-zan instrumentos articulados, lo que hace que el procedi-miento sea costoso; nosotros hemos preferido el uso de la plataforma GelPoiNT Advanced Access PlataformTM, porque utiliza instrumental convencional. Los procedimientos bila-terales resultan ser una buena indicación para la cirugía transumbilical. Algunos estudios han mostrado que cuando se sospecha de litos impactados, la ureterolitotomía por ci-rugía de puerto único es una buena alternativa1. La combi-nación de ureterorrenoscopía flexible y láser holmium es la modalidad ureteroscópica más efectiva. Sin embargo, no todos los centros disponen de esta tecnología1. Aunque no está bien demostrado, nosotros hemos notado que los pacientes sometidos a cirugía de puerto único tienen me-nos dolor que la cirugía laparoscópica convencional. En resumen, el tiempo quirúrgico resulta ser aceptable así como el resultado final, poco dolor y rápida recuperación.

Figura 2 Plataforma para cirugía de puerto único, GelPoiNT Advanced Access PlataformTM. Nótese la angulación del instru-mental producido por el índice de masa corporal del paciente.

Figura 3 Se observa la ureterotomía izquierda, ya con los pun-tos de sutura colocados. Nótese el paso del catéter doble J, puesto de manera retrógrada con cistoscopia flexible.

Ureterolitotomía bilateral simultánea por puerto único 315

Conclusiones

La cirugía de puerto único bilateral resulta ser una buena opción a la cirugía laparoscópica estándar, sobretodo en ca-sos en donde se sospeche de litos impactados, o con el ante-cedente de LEoCH o ureteroscopía fallida o litiasis bilateral.



Financiamiento


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Figura 4 Momento de la extracción del cálculo derecho. Figura 5 Cierre de uréter con MonocrylTM 3-0 sutura continua.




Rev Mex Urol 2013;73(6):316-321

* Autor de correspondencia: Departamento de Urología, Hospital General del Estado. Luis Encinas s/n, Colonia Centro, C.P. 83000, Hermo-sillo, Son., México. Teléfono: (662) 259 2500, ext. 2584. Correo electrónico: [email protected] (A. Blas-Reina).

CASo CLíniCo

Tumor renal cromófobo y miomatosis uterina en paciente monorrena

A. Blas-Reina*, R. A. García-Vásquez, J. Arriaga-Aguilar, Z. G. Avechuco-Carrillo, A. Vázquez-Gálvez, I. L. León-Duarte y D. Blanco-Martínez

Departamento de Urología, Hospital General del Estado SSA, Hermosillo, Son., México

PALABRAs CLAVe Carcinoma de células renales; Carcinoma cromófobo de células renales; nefrectomía parcial; Pronóstico; Donador vivo; Cuidados de donante de trasplante renal; México.

Resumen El cáncer renal sigue siendo una enfermedad quirúrgica. Los tumores renales cromófobos tienen mejor pronóstico que otras variantes histológicas y suelen presentarse de manera esporádica o asociados a síndromes familiares. La nefrectomía parcial está indicada cuando se prevé la pérdida total de la función renal. Se presenta paciente femenino de 45 años de edad, con antecedente de nefrectomía izquierda por donación, sin vigilancia de riñón único. Acude por masa abdominal y prurito de predominio nocturno. La tomografía abdominal mostró tumoraciones en riñón derecho y útero. El laborato-rio reportó función renal normal, marcadores tumorales para cáncer de ovario negativos y fun-ción hepática alterada. Se realizó histerectomía y heminefrectomía derecha con isquemia calien-te de 19 minutos, el cierre del parénquima renal se cubrió con un parche de tejido adiposo y se colocó catéter ureteral. La función hepática se normalizó después de la nefrectomía. El estudio histopatológico reportó carcinoma cromófobo de células renales y leiomiomatosis uterina.Es conveniente un seguimiento periódico a largo plazo de los pacientes con riñón único. no se integró un síndrome de cáncer renal hereditario en esta paciente, sin embargo, el tratamiento debe encaminarse a preservar el mayor número de nefronas independientemente de la estirpe histológica.

Chromophobe type kidney tumor and uterine myomatosis in a solitary kidney patient

Abstract Kidney cancer continues to be a surgical disease. Chromophobe type kidney tumors have a better outcome than other histologic variants and usually present sporadically or are

KeYWORDsRenal cell carcinoma; Chromophobe renal cell carcinoma;

Tumor cromófobo en riñón solitario 317

Introducción

El carcinoma de células claras representa más del 80% de los tumores renales1, seguido por el carcinoma papilar y el car-cinoma de células cromófobas2-4. La mayoría de los tumores renales cromófobos son esporádicos, pero ocasionalmente se encuentran asociados con el síndrome de Birt-Hogg-Dubé5 y se considera que tienen mejor pronóstico que el carcino-ma de células claras1,2,5. El diagnóstico diferencial de los tu-mores cromófobos no es fácil, por lo que puede requerirse el uso de auxiliares diagnósticos como estudios de inmuno-histoquímica6.

Al igual que los tumores de próstata, colon o mama, el cáncer renal puede presentarse de forma esporádica o de forma hereditaria. Se han descrito varios tipos hereditarios de cáncer renal7. En 2001, se describió un síndrome de cán-cer renal familiar en el cual los pacientes desarrollan leio-miomas cutáneos y uterinos, y carcinoma de células renales papilar de tipo 24,7-9.

El síndrome de Stauffer es un síndrome paraneoplásico caracterizado por disfunción hepática no metastásica que se normaliza después de la nefrectomía, se ha comunicado en el 3%-20% de los pacientes con cáncer renal.

El tratamiento de los tumores renales es primordialmente quirúrgico, el objetivo es escindir todo el tumor con un mar-gen quirúrgico suficiente4. Cuando el paciente tiene riesgo elevado de necesidad final de diálisis o cuando la nefrecto-mía implica dejar al paciente anéfrico, está indicada la ne-frectomía parcial.

no hay datos convincentes que indiquen que los donantes vivos tengan un mayor riesgo a largo plazo de desarrollar nefropatía crónica debido a la donación renal. no obstante, se recomienda una evaluación de seguimiento periódica a largo plazo de los donantes. De ello puede encargarse el médico personal del donante10.

El objetivo de este estudio es mostrar la conducta tera-péutica adoptada para tratar a una paciente con cáncer re-nal en un riñón solitario y su completa consonancia con lo reportado en la literatura médica. no hubo datos clínicos o paraclínicos suficientes para integrar un síndrome de cáncer renal hereditario, se trata más bien de una paciente con tumor renal cromófobo esporádico asociado de manera inci-dental a miomatosis uterina que cursó con síndrome de Stauffer.


Femenina de 45 años de edad, cuya madre cursó con cáncer de mama y de riñón sincrónicos. Tiene antecedente de ne-frectomía izquierda por donación hace 6 años, 1 gesta, 1 parto. nunca se ha realizado Papanicolaou. Sin seguimiento o vigilancia por riñón único.

Fue referida a nuestra consulta por hallazgo incidental de tumoración abdominal y renal derecha en ultrasonido abdo-minal realizado para reanudar la vigilancia de riñón único, además, presentaba desde 2 años previos prurito generali-zado de predominio nocturno y masa palpable en abdomen inferior, sin dolor ni síntomas acompañantes. Durante la ex-ploración física se encontró el abdomen con masa palpable en hipogastrio, móvil, no dolorosa; no se apreció ninguna otra alteración. Se realizó tomografía computarizada (TC) de abdomen, en la cual se encontró una tumoración renal derecha estadio T2b de la clasificación TNM y tumora-ción abdominal dependiente de útero (figs. 1 y 2). La radio-grafía de tórax se mostró normal. Los exámenes de laboratorio reportaron urea 24 mg/dL, creatinina 0.82 mg/dL, perfil hepático con bilirrubina total 0.4 mg/dL, fosfatasa alcalina 1,140 U/l, TGo 210 U/l, TGP 185 U/l, GGT 751 U/l, Ca-125 46.25 U/mL, Ca 19-9 7.34 U/mL, antígeno carcino-embrionario 1.16 ng/mL, alfa fetoproteína 3.08 U/mL.

Se realizó laparotomía exploradora, en la cual se encon-tró una tumoración dependiente de polo inferior de riñón derecho de aproximadamente 10 x 10 x 6 cm, y otra tumo-ración uterina de superficie irregular y multinodular de aproximadamente 20 x 20 x 9 cm. Se realizó heminefrecto-mía derecha con isquemia normo térmica de 19 minutos, el cierre del parénquima renal se cubrió con un parche de te-jido adiposo pediculado dependiente de ligamento redondo del hígado y se colocó catéter ureteral doble J (figs. 3 y 4); posteriormente se procedió a realizar histerectomía y sal-pingooforectomía derecha.

Durante los primeros días del postoperatorio presentó evolución adecuada. Las pruebas de funcionamiento hepáti-co se normalizaron después de la nefrectomía. A partir del 3° día presentó gasto aumentado por el drenaje, anuria, leucocitosis (22.9 x103/µL con neutrofilia de 93%) y eleva-ción de azoados (creatinina: 3.06 mg/dL, urea: 70 mg/dL), por lo que fue necesario recambiar el catéter doble J previa cistoscopia, cistografía y pielografía ascendente, las cuales

associated with familial syndromes. Partial nephrectomy is indicated when the total loss of kidney function is foreseen. A 45-year-old woman had a past history of left nephrectomy due to kidney donation and she had no surveillance of the remaining kidney. The patient sought medical attention for an abdominal mass and predominantly nocturnal pruritus. An abdominal tomography scan revealed tumors in the right kidney and uterus. Laboratory tests reported normal kidney function, negative tumor markers for ovarian cancer, and altered liver function. Hysterectomy and right heminephrecto-my with 19 minutes of warm ischemia were performed. The kidney parenchyma was closed with an adipose tissue patch and a ureteral stent was placed. Liver function normalized after the nephrectomy. The histopathologic study reported chromophobe renal cell carcinoma and uter-ine leiomyomatosis. A long-term follow-up period is recommended for patients with a solitary kidney. This patient did not present with a hereditary kidney cancer syndrome, but nevertheless, treatment should strive to spare the greatest number of nephrons, regardless of the histologic strain.

Partial nephrectomy; outcome; Live donor; Kidney transplant donor care; Mexico.

318 A. Blas-Reina et al

descartaron lesión ureteral o vesical. Con esto aumentó la diuresis, se normalizó la cifra leucocitaria y la función re-nal, y disminuyó la producción del drenaje.

Se dio de alta hospitalaria y el drenaje se retiró a los 7 días. El catéter ureteral se retiró 8 semanas después del evento quirúrgico.

El estudio histopatológico reportó un carcinoma cromófo-bo de células renales tipo clásico Fuhrman 2 pT2bnxMx, al cual se re realizaron estudios de inmunohistoquímica y re-sultó positivo para los marcadores CK7 y S100, leiomiomato-sis uterina y líquido peritoneal positivo para tumor cromófobo (figs. 5 y 6).

Discusión

En nuestro país, el cáncer renal representa el 1%-5% de to-das las neoplasias4. El carcinoma de células claras represen-ta más del 80% de los casos1, seguido por el carcinoma papilar y el carcinoma de células cromófobas2-4. Este último representa el 3%-5% de las neoplasias derivadas del epitelio tubular renal2,4,5,11, parece derivar de la porción cortical del túbulo colector4, se diagnostica principalmente en la 6° década de la vida5,11 y tiene una incidencia similar en hom-bres y mujeres5. El carcinoma de células cromófobas comprende un grupo heterogéneo que incluye los tipos clá-sico, eosinofílico y mixto3,5. El principal criterio diagnóstico es su morfología asociada a un inmunofenotipo característi-co (CK7 difuso y KiT positivo)5. El análisis genético muestra una deleción de los cromosomas 1, 2, 6, 10, 13, 17 y 212,4,5,11. El diagnóstico diferencial entre carcinoma de células cro-mófobas, carcinoma de células claras y oncocitoma repre-senta un reto para el anatomopatólogo, ya que comparten características macroscópicas y microscópicas muy difíciles de diferenciar6,12,13, por lo tanto, el uso de técnicas diagnós-ticas auxiliares como la inmunohistoquímica, es de mucha utilidad para ayudar a esclarecer el diagnóstico en casos difíciles6.

La mayoría de los carcinoma de células cromófobas son

esporádicos, pero ocasionalmente se encuentra asociado con el síndrome de Birt-Hogg-Dubé5, en el cual los pacientes desarrollan fibrofoliculomas cutáneos, quistes pulmonares, neumotórax espontáneo y tumores renales4,5,7. Los cánce-res renales hereditarios comprenden el 3%-5% de los tumores renales4. En 2001, se describió un síndrome de cán-cer renal familiar en el cual los pacientes comúnmente desarrollan leiomiomas cutáneos y uterinos, y carcinoma de células renales papilar de tipo 24,7-9. El gen afectado en el síndrome de leiomiomatosis uterina y cáncer renal heredita-rio es el gen de la fumarato hidratasa en el locus 1q42-44, con herencia autosómica dominante4,7. La penetrancia para el carcinoma de células renales es menor que para las mani-festaciones cutáneas y uterinas14. Los leiomiomas cutá- neos aparecen en el 76% de los individuos afectados15, los

Figura 1 Tomografía axial computarizada que muestra la pre-sencia de una tumoración en el polo inferior del riñón derecho y ausencia de riñón izquierdo. Se aprecia la parte superior de la tumoración uterina.

Figura 3 Cierre del sistema colector durante la nefrectomía parcial derecha.

Figura 2 Tomografía axial computarizada que muestra las di-mensiones de la tumoración uterina, 156 mm en sentido trans-versal y 96 mm en sentido anteroposterior.


leiomiomas uterinos usualmente son múltiples, grandes15 y de inicio temprano; los tumores renales suelen ser unifoca-les, unilaterales8,15, aparecen en edad temprana7, son más agresivos que en otros síndromes de cáncer renal heredita-rio y van desde carcinoma de células renales papilar de tipo 2 a carcinomas del conducto colector15.

En la actualidad más del 50% de los carcinomas de células renales se diagnostica de manera incidental4,15. Los síntomas asociados pueden deberse al crecimiento tumoral local, a la enfermedad metastásica o a los síndromes paraneoplásicos, los cuales se observan en el 20% de los pacientes y se deben a la secreción anómala de las sustancias que normalmente produce el riñón4. Uno de los síndromes paraneoplásicos vin-culado con el carcinoma de células renales es la disfunción hepática no metastásica o síndrome de Stauffer, que se ha comunicado en el 3%-20% de los casos. La función hepática se normaliza después de la nefrectomía en el 60%-70% de los casos4.

El carcinoma de células renales sigue siendo una enferme-dad primordialmente quirúrgica, ya que todavía se le consi-dera el paradigma del tumor quimiorrefractario. El objetivo de la terapia quirúrgica es escindir todo el tumor con un margen quirúrgico suficiente4. La cirugía de preservación de la nefrona consiste en la resección local completa de un tumor renal, al tiempo que se deja la mayor cantidad posi-ble de parénquima funcional normal en el riñón afectado4,16. Esta modalidad quirúrgica tiene indicación en las situacio-nes en las cuales la nefrectomía radical dejaría al paciente anéfrico o con alto riesgo de la necesidad final de diálisis4, tal es el caso de los pacientes con masas renales en un riñón solitario16,17, aunque desde hace aproximadamente 15 años, en algunos centros, las indicaciones se han extendido a pa-cientes con tumores unilaterales pequeños (menores de 7 cm) y riñón contralateral normal15-17, esto debido a un mejor entendimiento de la histología del tumor renal y su amena-za oncológica, la equivalencia oncológica de la nefrectomía radical y la nefrectomía parcial en tumores renales T1 y la opinión emergente sobre la enfermedad renal crónica y su potencial efecto adverso en la salud cardiovascular15,18, ya

que se ha propuesto que el estado de riñón solitario es el factor de riesgo más importante para desarrollar nefropatía crónica en estos pacientes19,20. Se sabe que el riesgo de de-sarrollar enfermedad renal crónica (definida como una TFG < 60 mL/min/1.73 m2)18 después de nefrectomía parcial, está en relación con el tiempo que permanece pinzada la arteria renal y con la cantidad de tejido resecado20,21. Un tiempo de isquemia caliente mayor de 20 minutos o de is-quemia fría mayor de 35 minutos, se relaciona con una inci-dencia más alta de falla renal22,23. Los pacientes con una resección mayor del 50% de la masa renal pueden permane-cer con función renal estable, pero se encuentran en mayor riesgo de desarrollar proteinuria, glomerulopatía y falla re-nal progresiva19. La modalidad quirúrgica depende de la ca-pacidad del cirujano y puede realizarse de forma abierta, laparoscópica o laparoscópica asistida por robot17, aunque la modalidad laparoscópica se ha asociado con un mayor

Figura 4 Parche pediculado de tejido adiposo sobre el cierre del parénquima renal.

Figura 6 Tumor de riñón derecho.

Figura 5 Útero con miomas. Se evidencia la presencia de múltiples tumoraciones intramurales y una gran tumoración subserosa, de superficie homogénea de color café claro y con-sistencia blanda.

320 A. Blas-Reina et al

tiempo de isquemia y mayor prevalencia de daño renal cró-nico con la necesidad ulterior de diálisis15. Además, otras complicaciones asociadas a la nefrectomía parcial incluyen fístula urinaria, urinoma, absceso perinéfrico, trombosis ar-terial, trombosis venosa, estancia intrahospitalaria prolon-gada y sangrado tardío15,16,18-21.

La principal desventaja de la cirugía de preservación de la nefrona es el riesgo de recidiva local en el riñón operado4, la cual se presenta en el 10% de los pacientes con riñón soli-tario, contra 1%-6% en los pacientes con riñón contralateral normal19. En pacientes con tumores en un riñón solitario tra-tados con enucleación o nefrectomía parcial, con segui-miento a 5 y 10 años, la supervivencia global ha sido de 74% y 45%, la supervivencia específica de cáncer de 80% y 63%, la supervivencia libre de recurrencia local de 89% y 80%, y la supervivencia libre de metástasis de 69% y 50%, respecti-vamente19.

El tipo histológico del carcinoma renal tiene cierta in-fluencia pronóstica. En términos generales, se considera que el carcinoma de células cromófobas tiene mejor pronós-tico que el carcinoma de células claras1,2,5, con una supervi-vencia libre de enfermedad a los 5 años de 83.9% y a los 10 años de 77.9%5 y una mortalidad de 10%11. Sin embargo, el estadio tumoral, el tamaño de la neoplasia y el grado nu-clear, siguen siendo los factores de mayor valor pronósti-co2,3,5.

Existen datos contradictorios acerca de los efectos a largo plazo que trae consigo la disminución de la masa renal en los pacientes sometidos a nefrectomía unilateral21,24-26. no hay datos convincentes que indiquen que los donantes vivos corran un mayor riesgo a largo plazo debido a la donación renal. no obstante, se recomienda una evaluación de segui-miento periódica a largo plazo de los donantes. De ello pue-de encargarse el médico personal del donante10.

Conclusiones

Consideramos que es conveniente un seguimiento periódico a largo plazo de los pacientes con riñón único, ya que esto permite detectar de forma temprana cualquier patología que comprometa la función renal, pudiendo brindar trata-mientos encaminados a conservar la mayor cantidad de ne-fronas.

Durante el estudio de la paciente no se encontraron datos clínicos o paraclínicos suficientes para integrar un síndrome de cáncer renal hereditario y leiomiomatosis uterina, en el cual el subtipo histopatológico suele ser papilar tipo 2 y no cromófobo, por lo tanto, se trata de una paciente con tumor renal cromófobo esporádico en riñón único asociado de ma-nera incidental a miomatosis uterina. El manejo establecido no fue diferente de lo reportado en la literatura universal.

Los hallazgos de inmunohistoquímica en este caso están en consonancia con lo reportado en la literatura mundial. Los patrones encontrados en las tinciones de hematoxilina & eosina son muy orientadores para el diagnóstico de tumores cromófobos, sin embargo, estos hallazgos se ven reforzados por los resultados de los estudios de inmunohistoquímica.



Financiamiento

no se recibió patrocinio para llevar a cabo este artículo.

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Rev Mex Urol 2013;73(6):322-325

* Autor para correspondencia: Calle Juan Pablo II N° 22, 5º B, C.P. 50009, Zaragoza, España. Teléfono: (0034) 976070688. Correo electró-nico: [email protected] (M. Mata-Orús).

CAsO ClíNICO

Diagnóstico ecográfico de tumor urotelial en pelvis renal

M. Mata-Orús*, J. A. Pérez-Arbej, F. J. Elizalde-Benito, V. Capapé-Poves, A. I. Chávez-Guzmán, A. T. Roberto-Alcácer, J. Subirá-Ríos, J. M. Sánchez-Zalabardo y J. A. López-López

Servicio de Urología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

PALABRAS CLAVE Tumor urotelial; Pelvis renal; Tumores tracto urinario superior; diagnóstico ecográfico; España.

Resumen los tumores uroteliales de tracto urinario superior suponen un 5%-10% de todos los tumores uroteliales. En aquellos pacientes que presentan clínica, la hematuria suele ser el síntoma de inicio y son necesarias pruebas de imagen para llegar al diagnóstico.Presentamos el caso de una mujer de 82 años, a la cual se le detecta un tumor urotelial en pel-vis renal, al realizar ecografía en la consulta de Urología. la tomografía axial computarizada (TAC) corroboró el diagnóstico. se llevó a cabo una nefroureterectomía derecha laparoscópica mano-asistida. La anatomía patológica confirmó la existencia de 2 tumores uroteliales localiza-dos en pelvis renal y uréter proximal.la ecografía se emplea cada vez más como prueba de imagen inicial en la consulta del urólogo por su gran rentabilidad diagnóstica. Tiene una alta sensibilidad en la detección de tumores vesicales, que además son los más frecuentes. También es útil en el diagnóstico de tumores del tracto urinario superior, por ello, es importante que el especialista esté familiarizado con los signos ecográficos que presentan estos tumores.

Echographic diagnosis of a urothelial tumor in the renal pelvis

Abstract Urothelial tumors of the upper urinary tract make up 5%-10% of all urothelial neo-plasms. In those patients with clinical manifestations, hematuria is usually the first symptom and imaging studies are necessary for diagnosing this pathology. Presented herein is the case of an 82-year-old woman in whom a urothelial tumor in the renal pelvis was detected in an ultrasound study ordered as part of the urologic consultation. A

KEYWORDSUrothelial tumor; Renal pelvis, Upper urinary tract tumors; Echographic diagnosis; spain.

Diagnóstico ecográfico de tumor urotelial en pelvis renal 323

Introducción

El 90% de los tumores uroteliales se sitúa en vejiga. Única-mente el 5%-10% se localiza en el tracto urinario superior, siendo el doble de frecuente la implantación pielocalicial que la ureteral. la evolución y el manejo de los tumores uroteliales difiere notablemente en función de su asen- tamiento (tracto urinario superior o inferior), por ello se tratan como entidades diferentes1. En aquellos pacientes que presentan clínica, la hematuria suele ser el síntoma de debut y, con independencia de la localización, son necesa-rias las pruebas de imagen para su diagnóstico.


Mujer de 82 años de edad, fumadora, hipertensa y dislipidé-mica, remitida al servicio de Urología por episodio de hema-turia macroscópica monosintomática autolimitada, de aproximadamente un mes de evolución. la exploración físi-ca fue anodina. En el sedimento urinario sólo presentó he-maturia y el urocultivo fue negativo. El resto de la analítica no mostró alteraciones clínicamente relevantes.

En la consulta se realizó ecografía renal y de vías urinaria, presentando buena diferenciación corticomedular bilateral. Seno renal derecho mal definido, con imagen hipoecoica en su interior, e isoecoica respecto al córtex renal, sugestiva de ocupación de pelvis renal derecha (fig. 1). Varios quistes renales simples bilaterales. Riñón izquierdo sin alteracio-nes. No se visualizaron los uréteres. Vejiga, parcialmente replecionada, sin imágenes patológicas.

Ante la sospecha de ocupación de pelvis renal por tumor urotelial, se solicitó TAC con contraste. En la TAC no sólo se confirmó la presencia de tumor en pelvis renal, sino que además se evidenció un implante tumoral en el uréter dere-cho (fig. 2). No se apreciaron adenopatías, ni otras imáge-nes de extensión a distancia.

la paciente fue intervenida, llevándose a cabo una ne-froureterectomía derecha laparoscópica mano-asistida, con electrocoagulación endoscópica de uréter terminal dere-cho. La anatomía patológica confirmó la existencia de 2 tu-mores uroteliales de bajo grado de malignidad (G2 de la OMs), el mayor de 5 cm de diámetro, localizado en pelvis renal, y el menor de 1 cm de diámetro, situado en el uréter proximal. los márgenes quirúrgicos, así como el borde ure-teral distal no resultaron afectos. La clasificación final TNM fue pT3N0M0.

En la actualidad, la paciente se encuentra libre de enfer-medad, siguiendo controles periódicos mediante TAC y cito-logías.

Discusión

la hematuria monosintomática es el síntoma más frecuente en el caso de los tumores uroteliales. El diagnóstico inicial se basa en la historia clínica, la exploración física y las prue-bas complementarias (análisis de sangre, cultivo de orina, citología y pruebas de imagen)2. Existen numerosas pruebas radiológicas empleadas en el estudio de hematuria, inclu-yendo la ecografía, la urografía intravenosa (UIV), la urogra-fía por tomografía computarizada multidetector (UTCMD) y la resonancia magnética (RM). sin embargo, actualmente no está establecido el orden en el que el especialista debe so-licitarlas, y la elección de una u otra, se basa en los sínto-mas y signos del paciente, la patología que se sospeche, las preferencias del especialista, y la disponibilidad del centro donde se realicen3.

la ecografía se utiliza cada vez con más frecuencia como prueba de imagen inicial para el diagnóstico de muchas pa-tologías urológicas, por ser una prueba eficaz, barata, no invasiva, que no precisa contraste y que se encuentra acce-sible en todos los centros4. Tiene una alta sensibilidad en la detección de tumores vesicales, que son los más frecuentes. Además, en el estudio de microhematuria, ha demostrado no ser inferior a la UIV en el diagnóstico de los tumores del tracto urinario superior5. No obstante, en muchas ocasiones

computerized axial tomography (CAT) scan corroborated the diagnosis. A hand-assisted lapa-roscopic right nephroureterectomy was performed. The pathologic anatomy confirmed the exis-tence of 2 urothelial tumors located in the renal pelvis and proximal ureter. More and more, ultrasound is being used as the initial imaging study in urologic consultations because of its elevated level of diagnostic cost-effectiveness. It has a high sensitivity for detec-ting bladder tumors, which are the most frequent. It is also useful in diagnosing upper urinary tract tumors. Consequently, it is important that the specialist be familiar with the echographic signs that these tumors present.

Figura 1 se muestran en el corte axial de riñón derecho, que el seno está parcialmente sustituido por zonas geográficas, hi-poecóicas, sugestivas de pelvis renal ocupada.

324 M. Mata-Orús et al

es preciso realizar pruebas de imagen adicionales para con-firmar el diagnóstico, especialmente cuando se tratan de tumores de urotelio superior6.

Ecográficamente existe una serie de signos que nos ayu-dan a sospechar un tumor de pelvis renal. Grant et al.4 des-cribieron una serie de 11 casos de tumores uroteliales en pelvis renal, diagnosticados mediante ecografía. Todos ellos mostraban una lesión hipoecoica en el seno renal. De los 11 pacientes, 9 presentaban una ecogenicidad similar al córtex y los otros 2 eran hipoecoicos respecto al córtex.

Únicamente 2 de los casos presentaron hidronefrosis aso-ciada. Chang et al.7 presentaron otra serie de 7 casos con lesiones hipoecoicas en el seno renal, 5 de los cuales se con-firmaron como carcinomas uroteliales del tracto urinario superior. Describieron como características ecográficas adi-cionales, sospechosas de tumor urotelial en pelvis renal: el borde irregular y mal definido de la lesión, la presencia de una atenuación sónica posterior, que dificulta la visualiza-ción del margen posterior, y el desplazamiento de los vasos hiliares por la masa.

Existen una serie de patologías que pueden dar una falsa imagen de carcinoma urotelial de la pelvis renal, como son los coágulos, las bolas fúngicas, la descamación papilar, la pionefrosis, la lipomatosis del seno renal o la tuberculosis renal8. Por ello, en caso de sospecha ecográfica de tumor del tracto urinario superior, es preciso confirmar el diagnóstico mediante otra prueba de imagen. Trabajos recientes han demostrado que la UTCMD es más eficaz que la UIV para la detección de los carcinomas uroteliales del tracto urinario superior9. Asimismo, la RM se reserva para aquellos casos en los que no es posible la realización de la UTCMD. Por último, se acepta que, dado que existe un porcentaje no desprecia-ble de tumores vesicales concomitantes, está indicada la realización de cistoscopia, para descartar la presencia de los mismos1.

Conclusión

la ecografía se emplea cada vez más como prueba de ima-gen inicial en la consulta del urólogo, por su gran rentabili-dad diagnóstica10. Tiene una alta sensibilidad en la detección

de tumores vesicales, que además son los más frecuentes. También es útil en el diagnóstico de tumores del tracto uri-nario superior. Por ello, es importante que el especialista esté familiarizado con los signos ecográficos que presentan estos tumores. Ante la sospecha ecográfica de tumor urote-lial del tracto urinario superior, la prueba de elección para confirmar el diagnóstico es la UTCMD, por haber demostrado mayor sensibilidad que la UIV.



Financiamiento


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Figura 2 Imágenes del ultrasonido, muestran la existencia de varios defectos de repleción de pelvis renal derecha, confirmando el diagnóstico de tumor urotelial.

Diagnóstico ecográfico de tumor urotelial en pelvis renal 325

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Rev Mex Urol 2013;73(6):326-328

* Autor para correspondencia: Carretera a Puerto Madero Km. 15,200, Colonia Los Toros, Tapachula, Chis., México. Teléfono (conmutador): 9620 1100, ext. 10161. Correo electrónico: [email protected] (A. B. Ticona-Garrón).

CAso CLíniCo

Seudotumor fibroso paratesticular

A. B. Ticona-Garrón*, G. Alfaro-Méndez y E. Medina-Olivera

Servicio de Urología y Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Regional de Alta Especialidad Ciudad Salud de Chiapas, Tapachula, Chis., México

PAlABrAS clAvE Seudotumor fibroso; Túnica vaginal; Epidídimo; México.

resumen El seudotumor fibroso es una entidad benigna rara. Estos tumores derivan del epidídimo, cordón espermático y túnica vaginal. Es un proceso de etiopatogenia desconocida, aunque se ha relacionado con historia previa de traumatismo e infección. Microscópicamente, estos tumores están compuestos de tejido hialino y proliferación de fibroblastos en un rico estroma vascular con haces colágenos dispersos.se presenta el caso clínico de un paciente portador de este tipo de tumor, su manejo y princi-palmente resultado histopatológico macro y microscópico.El seudotumor fibroso paratesticular es una entidad poco común. El diagnóstico diferencial clí-nico debe establecerse con otras lesiones paratesticulares de naturaleza benigna o reactiva. El estudio patológico con inmunohistoquímica es fundamental para el diagnóstico definitivo.

Paratesticular fibrous pseudotumor

Abstract Fibrous pseudotumor is a rare benign entity that arises from the epididymis, sperma-tic cord, and the tunica vaginalis. Its etiopathogenesis is unknown, but has been associated with a previous history of trauma and infection. Microscopically, these tumors are composed of hya-line tissue and a proliferation of fibroblasts in a rich vascular stroma with disperse collagen bundles. Reported herein is the clinical case of a patient presenting with this type of tumor, its manage-ment, and in particular, the macroscopic and microscopic histopathologic result. Paratesticular fibrous tumor is rare and the clinical differential diagnosis should be established with other benign or reactive paratesticular lesions. Pathologic study with immunohistochemis-try is essential for the definitive diagnosis.

KEYWOrDSFibrous pseudotumor; Tunica vaginalis; Epididymis; Mexico.

Seudotumor fibroso paratesticular 327

Introducción

El seudotumor fibroso paratesticular es una entidad poco común, descrita en 1904 por Balloch. Estos tumores derivan del epidídimo, cordón espermático, túnica vaginal y son la segunda causa después de los tumores adenomatoides1. Las masas sólidas extratesticulares son casi siempre benignas, con una prevalencia de malignidad del 3%, aproximadamen-te2.

El seudotumor fibroso se ha descrito en todas las edades, que van desde los 8 meses hasta 95 años. Es un proceso be-nigno, de etiopatogenia desconocida, aunque se ha relacio-nado con historia previa de traumatismo e infección.

Microscópicamente, estos tumores están compuestos de tejido hialino y proliferación de fibroblastos en un rico es-troma vascular con haces colágenos dispersos3.


Hombre de 43 años de edad, quien refería dolor leve y aumento de volumen en testículo derecho de 2 años de evolución, sin otro antecedente. Se realizó ultrasonido (USG) reportando masas multilobuladas sólidas, de ecoge-nicidad heterogénea, extratesticular, sin afección del pa-rénquima. Los marcadores tumorales resultaron negativos. Con el diagnóstico de tumor testicular se realizó orquiecto-mía radical.

El estudio histopatológico reportó macroscópicamente: pieza quirúrgica seccionada en la vaginal, en la que se ad-vertían nódulos de varios tamaños sobre el epidídimo y la túnica vaginal desde 0.5 a 1.5 cm, blanquecinos, de consis-tencia firme, rodeando al testículo, sin infiltrarlo (fig. 1).

Microscópicamente, los nódulos correspondieron a proli-feración predominantemente poco celular con zonas cola-genosas, hialianizadas, densas, estroma ricamente vascularizado, con infiltrado linfocitario y células plasmáti-cas. El parénquima testicular y epidídimo sin alteraciones histológicas. Con la tinción de Masson se evidenciaron ex-tensas zonas colagenosas (fig. 2). Se realizó inmunohistoquí-mica con actina y vimentina, las cuales fueron positivas; desmina y Ps100 negativas.

Discusión

El seudotumor fibroso paratesticular es un proceso benigno, de probable naturaleza reactiva por su asociación con lesio-nes benignas como traumatismos, hidrocele y procesos in-flamatorios. No se considera un proceso tumoral, sino una reacción fibroinflamatoria benigna4. Aunque es raro, ocupa el segundo lugar en frecuencia tras el tumor adenomatoide del epidídimo1.

La edad media de presentación es de 33 años, con rangos amplios. Las lesiones pueden ser únicas pero a menudo múl-tiples, generalmente a nivel de túnica vaginal, epidídimo y el resto en cordón espermático y túnica albugínea, es decir, independiente del parénquima testicular; en estadios evolu-tivos avanzados puede rechazarlo o comprimirlo pero sin infiltrarlo. Pueden producir dolor de baja intensidad, fre-cuentemente acompañado de hidrocele5. El diagnóstico di-ferencial clínico debe establecerse con otras lesiones paratesticulares de naturaleza benigna o reactiva6.

Histológicamente, presenta tejido de proliferación fibro-blástico inmerso en estroma colagenizado, con elementos inflamatorios mononucleares. En los casos de mayor tiempo de evolución puede haber calcificaciones microscópicas has-ta osificación focal7. La diferenciación de miofibroblastos en la mayoría de las células fusiformes es un hecho valorado con marcadores positivos para actina de músculo liso, acti-na músculo específico y vimentina, sin embargo algunos ca-sos son negativos para ambas actinas8. En nuestro caso fue positivo para vimentina, y focal para actina.

El tratamiento puede ir desde la exclusiva resección de la lesión cuando es única o de tamaño pequeño, hasta orquiec-tomía cuando la lesión es grande, para algunos mayor de 3 cm o cuando hay infiltración difusa de los tejidos circundan-tes9. En nuestro caso se realizó orquiectomía radical; este tipo de lesiones tienen evolución favorable, sin recidivas o metástasis.

conclusiones

El seudotumor fibroso paratesticular es una entidad poco común. El diagnóstico diferencial clínico debe establecerse

Figura 1 Aspecto macroscópico.

328 A.B. Ticona-Garrón et al

con otras lesiones paratesticulares de naturaleza benigna o reactiva. El tratamiento puede ir desde la exclusiva resec-ción de la lesión cuando es única o de tamaño pequeño, hasta orquiectomía cuando la lesión es grande, este tipo de lesiones tienen evolución favorable, sin recidivas o metásta-sis. El estudio de inmunohistoquímica es fundamental para el diagnóstico definitivo.

conflicto de intereses


Financiamiento


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Figura 2 Aspecto microscópico.




Rev Mex Urol 2013;73(6):329-333

* Autor para correspondencia: Virrey de Mendoza N° 1998 605, Colonia Félix Ireta, Morelia, Mich., México. Teléfono: (443) 299 3097 (V. M. González-Tejeda).

CAso ClíNICo

Lesión ureteral extensa manejada con autotrasplante renal

F. R. Zamora-Varelaa, V. M. González-Tejedab,* y J. A. Villegas-Martínezc

a Residencia de cuarto año de la Especialidad de Urología, Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías”, ISSSTE, Guadalajara, Jal., Méxicob Jefatura de Trasplantes del Hospital Civil “Dr. Miguel Silva”, Morelia, Mich., Méxicoc Servicio de Urología, Hospital Civil “Dr. Miguel Silva”, Morelia, Mich., México

PALAbRAs cLAVe Iatrogenia; Avulsión ureteral; Autotrasplante renal; México.

Resumen la uretero-renoscopía es un procedimiento seguro y eficaz, con fines tanto diagnósticos como terapéuticos. la gran mayoría de las lesiones ureterales iatrogénicas se pueden resolver de manera endoscópica con stent ureteral, derivaciones con tubos de nefrostomía, sin embargo cuando las lesiones son complejas, como la avulsión ureteral, representan un verdadero reto para el urólogo.se presenta el caso de una mujer de 39 años, que sufrió avulsión ureteral posterior a ureteroli-totricia por litiasis ureteral izquierda, a la cual posteriormente se le realizó autotrasplante re-nal sin complicaciones. su evolución va hacia la mejoría, corroborada mediante pruebas de función renal.la avulsión ureteral es una complicación, aunque rara de la ureteroscopía en manos no exper-tas. El autotrasplante renal es un tratamiento válido para casos difíciles y una alternativa al reemplazo ureteral con íleon, y en quienes desean conservar la unidad renal.

extensive ureteral injury managed with renal autotransplantation

Abstract Ureterorenoscopy is a safe and effective procedure whose use is both diagnostic and therapeutic. The large majority of iatrogenic ureteral injuries can be resolved endoscopically with ureteral stents and diversions with nephrostomy tubes, but when the injuries are complex, such as in ureteral avulsion, they are a great challenge for the urologist. The case of a 39-year-old woman is presented that suffered ureteral avulsion after uretero-lithotripsy due to left ureteral lithiasis. she then underwent renal autotransplantation with

KeYWORDsIatrogenic; Ureteral avulsion; Renal autotransplantation; Mexico.

330 F.R. Zamora-Varela et al

Introducción

Con el advenimiento de los nuevos ureteroscopios de míni-mo calibre, la uretero-renoscopía se ha convertido en una herramienta segura y eficaz para el diagnóstico y tratamien-to de la litiasis ureteral, así como para otras patologías del tracto urinario superior. Esta excelente herramienta quirúr-gica y a pesar de la habilidad del urólogo para realizar este tipo de procedimientos, no se encuentra libre de desarrollar alguna de las siguientes complicaciones: edema, hematuria, perforación y estenosis ureteral, urinomas y en el peor de los casos, rotura renal y avulsión ureteral.

las lesiones ureterales extensas deben tratarse de mane-ra inmediata mediante cirugía abierta, teniendo al auto-trasplante renal como una alternativa a otro manejo, ya sea la sustitución ureteral con íleon o injerto ureteral, ya que se han reportado series de casos con resultados satisfactorios hasta en un 96%.

El objetivo del artículo es presentar una lesión ureteral extensa por avulsión secundaria a ureterolitotricia, y su ma-nejo definitivo con autotrasplante renal.


Paciente femenino de 39 años de edad, que inició su padeci-miento en noviembre del 2011, con sintomatología de cólico renoureteral izquierdo, por lo cual acude a médico particu-

lar, tratándole éste mediante antiespasmódicos y solicitando una tomografía axial computada (TAC) de abdomen, donde se diagnostica litiasis ureteral izquierda, siendo refe-rida a un hospital privado; ahí es valorada por médico urólo-go el cual concluye que debe de ser sometida a tratamiento quirúrgico endoscópico de urgencia, debido a un lito de 1.1 cm aproximadamente en tercio superior de uretero izquier-do, que le ocasionaba hidronefrosis moderada (fig. 1).

De primera instancia se comenzó con ureterolitotricia, pero al evidenciar una avulsión ureteral, decidieron realizar exploración retroperitoneal y reparación mediante uretero-uretero anastomosis con la colocación de una sonda de ali-mentación más drenaje retroperitoneal, ya que no se contaba en esos momentos con cateter doble J; dando de alta a la paciente a las 72 horas por mejoría. A las 48 horas en su domicilio, ella refirió haber orinado la sonda de ali-mentación, por lo que acudió nuevamente con el médico tratante el cual la envió a nuestro nosocomio para su mane-jo. Cabe mencionar que la paciente llegó a nuestro nosoco-mio 5 días después de haber orinado la sonda de alimentación. Nosotros la valoramos por primera vez en Ur-gencias, encontrándola en buenas condiciones generales, estable hemodinámicamente, con la herida quirúrgica hipe-rémica y el dren retroperitoneal con gasto de 800 ml; le solicitamos un urograma excretor, biometría hemática y química sanguínea, apreciando en el nefrograma una ade-cuada concentración del medio de contraste de manera

no complications. Her improving progression has been corroborated by kidney function tests. Ureteral avulsion, although rare, is a complication of ureteroscopy when performed by an inex-perienced surgeon. Renal autotransplantation is valid treatment for difficult cases and is an al-ternative to ureteral replacement with ileum. It is also adequate treatment for those patients that wish to preserve the kidney unit.

Figura 1 Tomografía abdominal previa al manejo endoscópico. A) Tomografía simple con imagen de lito en tercio proximal uretero izquierdo. b) Tomografía contrastada en donde observamos hidronefrosis moderada izquierda.

lesión ureteral extensa manejada con autotrasplante renal 331

bilateral pero a la eliminación presentaba hidronefrosis moderada izquierda, así como fueron visibles únicamente 7 cm de la porción proximal del uréter, con estenosis a este nivel y no se observaba paso del material de contraste al uréter medio ni distal (fig. 2). Los resultados de la biometría hemática y química sanguínea eran normales, por lo que en ese momento se decidió colocarle un cateter doble J me-diante ureteroscopía, pero al no tener éxito se derivó mediante nefrostomía. Posteriormente, al mes le realiza-mos una pielografía retrógrada percatándonos de una lesión extensa aproximadamente de 17 cm del uréter distal, consi-derándola una pérdida ureteral completa (fig. 3). Se solicitó un gamagrama renal el cual reportó una filtración glomeru-lar de 82 ml/min, riñón derecho 59%, riñón izquierdo 41%, respectivamente. Fue valorada en conjunto con el servicio de Trasplantes, y se concluyó en realizar un autotrasplante debido a la buena función reportada y al deseo de con-servar la unidad renal.

seis meses después realizamos el autotrasplante, la ne-frectomía se realizó con mucha dificultad ya que encontra-mos abundante fibrosis y los tejidos friables, se lograron liberar 5 cm de uréter proximal únicamente; continuando con el autotrasplante mediante una incisión Gibson, abor-dando extraperitonealmente se localizan la arteria y vena ilíacas, las cuales se anastomosan, la arteria término-termi-nal y vena término-lateral, el reimplante ureteral lo realiza-mos con técnica lich-Gregoir con previa colocación de cateter doble J. El tiempo quirúrgico total fue de 7 horas, con un sangrado de 400 ml aproximadamente. la paciente evolucionó satisfactoriamente observando una uresis de 1,600 ml en 24 horas y con un ultrasonido (UsG) renal de control, el cual reportó una adecuada vascularización del injerto renal (figs. 4 y 5).

Discusión

Las lesiones ureterales se clasifican en agudas y crónicas, siendo el 80% de las agudas lesiones intraoperatorias así como infrecuentes. las lesiones crónicas frecuentemente son causadas por radiación, ureterolitiasis o por intrumenta-ción previa. las lesiones agudas son infrecuentes debido a la situación anatómica ureteral, ya que se encuentran protegi-dos por estructuras adyacentes como el músculo psoas, vér-tebras y pelvis ósea1,2.

El trauma ureteral representa únicamente el 1% de todo traumatismo urogenital y el 75% de las lesiones son iatrogé-nicas, 18% secundarias a traumatismos cerrados y el 7% por trauma penetrante. Dentro de estas lesiones iatrogénicas, tres cuartas partes son de origen ginecológico y las restan-tes son ocasionadas por procedimientos de Cirugía General y Cirugía Urológica, siendo el tercio inferior ureteral el más afectado3,4.

las lesiones iatrogénicas se deben a varios mecanismos dentro de los más comunes tenemos a las ligaduras con su-tura, por incisión o sección completa, avulsión, desvascula-rización o debidas a daño térmico con criocauterio. El 30% de estas iatrogenias urológicas, comúnmente son al efec-tuarse procedimientos endoscópicos por patología litiásica4. La avulsión, se refiere a la discontinuidad de todo el espesor de la pared ureteral y en caso de que no se trate de manera adecuada y urgente mediante cirugía abierta, se podrían te-ner serias complicaciones y llegar a la pérdida renal. la avulsión ureteral es una de las complicaciones más temidas, aunque rara, de la uretero-renoscopía, con una incidencia de 0.06%-0.4%5-7.

Esta complicación es difícil de manejar, sin embargo para restaurar la continuidad ureteral según el nivel de la lesión, se cuenta con algunos procedimientos como: anas-tomosis término-terminal, trans uretero-ureterostomía,

Figura 2 Urograma excretor. A) Fase de eliminación, a los 25 minutos, hidronefrosis izquierda sin evidencia de paso del material de contraste hacia uretero distal. b) A las 2 horas y 30 minutos continúa con fuga de material de contraste por drenaje retroperito-neal.

332 F.R. Zamora-Varela et al

lateralización vesical tipo Boari, reemplazo ureteral con íleon, uréter artificial (dispositivo Detour) y el autotrasplan-te renal3,7. El tratamiento es fundamentalmente quirúrgico y la técnica depende de la edad del paciente, la función del riñón afectado, nivel y amplitud del defecto ureteral8.

Desde que Hardy en 1963 describió por primera vez la téc-nica del autotrasplante renal para el tratamiento de las le-siones ureterales extensas, así como Novick et al. aportó en 1980 su experiencia en el autotrasplante renal tanto para enfermedad renovascular como de lesiones ureterales, se

ha demostrado la seguridad y eficacia de este procedimien-to. Novick et al. ha reportado la serie más grande de auto-trasplantes con un total de 108, de los cuales 27 fueron por lesión ureteral extensa con resultados satisfactorios del in-jerto renal en el 96% de los casos, sin embargo el autotras-plante sigue siendo un procedimiento infrecuente con indicaciones precisas y reservadas para casos seleccionados y complejos, por ejemplo, enfermedad renovascular, lesión ureteral extensa y en otras indicaciones excepcionales co-mo tumores renales, problemas vasculares complejos como

Figura 3 A) Pielografía retrógrada. observamos lesión ureteral extensa de uréter distal. b) Reconstrucción 3D en donde se observa el paso de medio de contraste hacia uréter proximal, aproximadamente a 7 cm de la unión ureteropiélica.

Figura 4 Ultrasonido Doppler control, con adecuada vasculari-dad de injerto renal.

Figura 5 Tomografía coronal de control de autotrasplante re-nal.

lesión ureteral extensa manejada con autotrasplante renal 333

estenosis o aneurismas de arterias renales bilaterales, trau-matismos de vasos renales, fibrosis retroperitoneal o laminectomía de columna lumbar7,9.

El autotrasplante renal es una buena alternativa en pa-cientes quienes han presentado pérdida ureteral significati-va, en quienes se desea conservar la función renal del lado afectado y en quienes las otras opciones de manejo han fa-llado9.

conclusión

la avulsión ureteral es una complicación, aunque rara, de la ureteroscopía en manos no expertas. El autotrasplante re-nal es un tratamiento válido para casos difíciles y una alter-nativa al reemplazo ureteral con íleon, y en quienes deseen conservar la unidad renal.

En nuestro caso, el autotrasplante decidió realizarse de-bido a que el segmento ureteral disponible era corto y no había opción de realizar un flap Boari, un psoas hitch o una trans-uretero-uretero anastomosis, y a pesar de la dificultad de la intervención por la friabilidad y fibrosis de los tejidos, el resultado fue exitoso.



Financiamiento


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Rev Mex Urol 2013;73(6):334-337


CASo CLíNiCo

Nefrectomía parcial transperitoneal por laparoscopía


Hospital General de la Zona N° 1, IMSS, Saltillo, Coah., México

PALABRAS CLAVE Nefrectomía parcial; Laparoscopía; Carci-noma de células rena-les; México.

Resumen La nefrectomía parcial es recomendada por la Sociedad Europea de Urología y la Asociación Americana de Urología, para el manejo de masas renales sólidas, estadificadas como T1a y casos seleccionados T1b.El objetivo es demostrar la reproducibilidad de la técnica laparoscópica en la nefrectomía par-cial.Presentamos el caso clínico de una paciente femenina de 50 años, sin antecedentes de impor-tancia, se le diagnosticó tumoración de 3 x 3 cm dependiente del riñón izquierdo. Se le realizó gamagrama renal, con una TFG global de 112 mL/min, riñón izquierdo 44%.Tiempo quirúrgico 130 minutos, tiempo de isquemia caliente 24 minutos, sangrado 140 cc, tiem-po de estancia hospitalaria 3 días, reporte histopatológico final, tumor de 3.8 cm, bordes qui-rúrgicos negativos, carcinoma de células renales (CCR) claras Fuhrman 2. Creatinina sérica pre-operatorio 0.8, creatinina postoperatoria 1.1. Gamagrama renal a las 12 semanas con TFG 95 mL/min, riñón izquierdo 40%.La nefrectomía parcial es actualmente el tratamiento de elección para masas renales órgano-confinadas.La nefrectomía parcial vía laparoscópica es un procedimiento reproducible, seguro y efectivo.

Transperitoneal laparoscopic partial nephrectomy

Abstract Partial nephrectomy is recommended by the European Association of Urology and the American Urological Association for managing solid renal masses staged as T1a and for selected T1b cases.The aim of this article was to demonstrate the reproducibility of the laparoscopic technique in partial nephrectomy.

KEYWORDSPartial nephrectomy; Laparoscopy; Renal cell carcinoma; Mexico.

Nefrectomía parcial transperitoneal por laparoscopía 335

Introducción

La nefrectomía parcial es recomendada por la Sociedad Europea de Urología para el manejo de las masas renales sólidas T1a y T1b. Las indicaciones absolutas incluyen casos de pacientes monorrenos o con tumores renales bilaterales. indicaciones relativas incluyen función disminuida secunda-ria a alguna enfermedad o bien, que en el futuro pudiera disminuir la función renal, ejemplo de estas enfermedades son: enfermedad renovascular, diabetes, hipertensión, así como tipos hereditarios de carcinoma de células renales (CCR)1,2. La nefrectomía parcial laparoscópica (NPL) perma-nece como un método bajo evaluación, el cual puede ser establecido como una alternativa a la nefrectomía parcial abierta3,4. Apropiada escisión tumoral requiere un claro margen quirúrgico de 1 cm, aproximadamente. La NPL es un procedimiento cambiante dependiente de adelantos en tec-nología en sistemas de visión, métodos de imagenología y agentes hemostáticos4-10. Contraindicaciones relativas son: intolerancia al pneumoperitoneo, tumores hiliares. La NPL incluye una adecuada hemostasia renal posterior a la esci-sión del tumor y a la reconstrucción pielocalicial, todo esto limitado en tiempo por la isquemia caliente1-3,11-15. Actual-mente, se acepta que este no debe ser mayor a 30 minutos, aunque en estudios recientes se han propuesto 20 minutos como tiempo máximo de isquemia caliente5,16.


Paciente femenino de 50 años de edad, sin antecedentes de importancia, sometida a protocolo de estudio por hematuria microscópica diagnosticándose en ecografía de abdomen su-perior, tumoración hiperecoica de 3 x 3 cm dependiente de parénquima renal izquierdo, por lo que se solicitó urotomo-grafía (UroTAC) donde se confirmó el diagnóstico de tumor sólido de 3.4 cm, dependiente de riñón izquierdo (fig. 1). Se realizó gamagrama renal, con una TFG global de 112 mL/min, riñón izquierdo 44%. Previa anestesia general y coloca-ción de sonda Foley, se situó a la paciente en decúbito lateral izquierdo, con aguja de Veress se realizó pneumoin-suflación a 15 mmHg y flujo de 5 L/min. Se colocó un trocar de 10 mm para la visión paraumbilical, uno más para rectal cefálico al primero de 10 mm y, 2 más en línea axilar media y posterior de 5 mm. Posterior a laparoscopía exploratoria, se realizó movilización medial del colon hasta exponer la fascia de Gerota, misma que se abrió, localizándose el tu-mor (fig. 2); se procedió a identificar los vasos del hilio renal

así como el uréter. Se localizaron 2 arterias y una vena re-nal, se le administraron líquidos intravenosos a la paciente, así como manitol previo al camplaje de las arterias renales.

Se procedió a colocar bulldog2 a las arterias, iniciando el tiempo de isquemia caliente (fig. 3). Se realizó tumorecto-mía, seguida de reparación pielocalicial con MonocrylTM 2/0 (fig. 4); puntos totales separados con misma sutura (fig. 5), se deja Gelfoam®, se retiraron clamps sin observar sangra-do, se colocó drenaje tipo Penrose. Se extrajo la pieza qui-rúrgica.

El tiempo quirúrgico fue de 130 minutos, tiempo de isque-mia caliente 24 minutos, sangrado 140 cc, tiempo de estan-cia hospitalaria 3 días, reporte histopatológico final, tumor de 3.8 cm, CCR claras Fuhrman 2, bordes quirúrgicos nega-tivos, creatinina preoperatoria 0.8 mg/dL, creatinina sérica postoperatoria 1.1 mg/dL. Gamagrama renal a las 12 sema-nas con TFG 97 mL/min, riñón izquierdo 40%.

La paciente fue dada de alta al tercer día de postoperato-rio. En la vigilancia de 3, 6 y 9 meses, el control oncológico y funcional fue satisfactorio.

We present the clinical case of a 50-year-old woman, with an unremarkable past medical history that was diagnosed with a 3 x 3 cm tumor dependent on the left kidney. A kidney scintigram was done that showed an overall glomerular filtration rate (GFR) of 112 mL /min, left kidney 44%.Surgery duration was 130 minutes, warm ischemia time was 24 minutes, there was blood loss of 140 cc, and hospital stay was 3 days. The final histopathologic study reported a 3.8 cm tumor with negative surgical margins, identifying Fuhrman 2 clear cell renal cell carcinoma (CCRCC). Preoperative creatinine was 0.8 and postoperative creatinine was 1.1. At 12 weeks, a kidney scintigram showed a GFR of 95 mL/min, left kidney 40%.Partial nephrectomy is currently the treatment of choice for organ-confined renal masses. Laparoscopic partial nephrectomy is a safe, effective, and reproducible procedure.

Figura 1 Tomografía abdomino-pélvica contrastada, donde se muestra lesión sólida heterogénea mesofítica dependiente de riñón izquierdo, de aproximadamente 3.4 cm.

336 J.A. Zapata-González et al

Discusión

El control hiliar es un paso importante en la NPL, este no debe ser mayor a 30 minutos; nosotros no contamos con an-giotomografía (angioTAC) en nuestra institución, pero es im-portante conocer la disposición de la o las arterias renales. Para la enucleación del tumor, nosotros preferimos la esci-sión con un margen de 1 cm de seguridad, lo anterior en la primicia de no tener márgenes positivos1. La nefrorrafia la realizamos con MonocrylTM 2-0 sutura continua. Posterior-mente, 2 o 3 puntos separados del mismo MonocrylTM 2-0 anclado con Hem-o-lock®. Para tratar de disminuir el tiempo de isquemia caliente, preparamos todo el material para el clampaje y nefrorrafia dentro de la cavidad abdominal. Pos-terior a la nefrorrafia desclampamos, disminuimos la pneu-

moinsuflación y observamos si existe algún sangrado, colocando satín o Gelfoam® hemostático sobre el lecho qui-rúrgico. Entre los avances recientes, Gill et al.16 presentó una técnica de “isquemia zero” para NPL y asistida con ro-bot. Esta técnica permite la disección del tumor sin control hiliar a través de la reducción farmacológica de la presión arterial, siendo estrechamente monitorizada. Eisenberg et al. reportó 15 pacientes con comorbilidades y tumores com-plejos. El tiempo quirúrgico promedio fue de 3 horas (rango 1-6) y una media de sangrado transoperatorio de 150 mL (rango 20 a 400 mL). Complicaciones transoperatorias no hubo; complicación postoperatoria fueron fístula urinaria, corregida conservadoramente. La inducción de la hipoter-mia ha sido propuesta como un método para reducir las conse-cuencias de la isquemia renal, se han ideado métodos desde la aplicación laparoscópica de hielo frappé, hasta la infusión de soluciones frías a través del uréter o incluso la arteria renal10-15. El campo quirúrgico exangüe es imprescindible

Figura 2 Visión laparoscópica de tumoración renal dependien-te de polo superior izquierdo.

Figura 4 Posterior a la tumorectomía, se realiza calicorrafía y hemostasia del lecho quirúrgico con MonocrylTM 2-0 sutura con-tinua. obsérvese en el círculo la presencia de rollo de Gel-foam®, para la nefrorrafia; éste así como las suturas son intro-ducidas en la cavidad abdominal previo al camplaje arterial.

Figura 3 Visión laparoscópica de hilio renal, presencia de es-tructuras, vasculares y uréter, momento de camplaje de una de las arterias renales.

Figura 5 Nefrorrafia con MonocrylTM 2-0 puntos separados an-clados con Hem-o-lock™.

Hilio renal

Arteria renal 2

Arteria renal 1

Vena renal

Uréter

Nefrectomía parcial transperitoneal por laparoscopía 337

para una adecuada exéresis tumoral. El uso de una coagula-ción por radiofrecuencia, resulta en una coagulación esféri-ca que incluye un margen alrededor de la lesión de 1 cm. Esta área posteriormente puede ser resecada con corte en frío, aunque este procedimiento se ha relacionado a daño al sistema colector y/o vascular. De los agentes hemostáticos, el Floseal® ha sido asociado con un decremento significati-vo en las complicaciones hemorrágicas. Por lo que, el uso de este agente ha sido adoptado por la mayoría de los centros que realizan nefrectomía parcial1-6.

Conclusiones

La nefrectomía parcial es actualmente el tratamiento de elección para masas renales órgano-confinadas, que anató-micamente pueden ser sometidas a tratamientos órganos-preservadores. En la última década, los beneficios de la nefrectomía parcial comparada a la nefrectomía radical, y la correlación entre la enfermedad renal crónica y el riesgo de eventos cardiovasculares y muerte, han sido bien esta-blecidos.



Financiamiento


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Rev Mex Urol 2013;73(6):338-341


CASo CLíNiCo

Nefrolitotomía percutánea en riñón en herradura


Hospital General de Zona N° 1, IMSS, Saltillo, Coah., México

PALABRAS CLAVE Nefrolitotomía percutánea; Riñón en herradura; México.

Resumen El riñón en herradura es la anomalía de fusión renal más común. Se ha reportado con una incidencia de 1 a 400 hasta 1 a 1,000 nacimientos.El objetivo del presente trabajo es reportar un procedimiento percutáneo en un riñón en herra-dura, confirmando así que el abordaje percutáneo es reproducible y seguro en este tipo de malformaciones renales.Se presenta paciente femenino de 57 años de edad, antecedente de pielolitotomía derecha hace 20 años, que se presenta con dolor en región lumbar izquierda y hematuria, enviada pre-viamente a litotricia extracorpórea sin éxito, 6 meses antes de la cirugía. Es sometida a proto-colo de estudio para nefrolitotomía percutánea. Tiempo quirúrgico 95 minutos, sangrado escaso, no incidentes, tiempo de estancia hospitalaria 3 días. Se realizó urotomografía (UroTAC) simple de control a las 48 horas, no se observó litiasis residual, por lo que fue retirada la sonda de nefrostomía.Desde los reportes de Wickham y Kellet en 1981, y Clayman en 1983, la extracción percutánea de cálculos en el riñón en herradura ha sido ampliamente adoptada como el estándar para el tratamiento de los cálculos mayores de 1.5 cm o cuando falla la litotricia extracorpórea. La nefrolitotomía percutánea sigue siendo el manejo electivo en la litiasis mayor de 1.5 cm en el riñón en herradura. Los instrumentos rígidos logran una buen aclaramiento de la carga litiásica.

Percutaneous nephrolithotomy in horseshoe kidney

Abstract Horseshoe kidney is the most common renal fusion anomaly, with a reported inciden-ce of 1/400 and up to 1/1000 births. The aim of this article was to report on a percutaneous procedure in a horseshoe kidney, confir-ming that the percutaneous approach is reproducible and safe in this type of renal malformation.

KEYWORDSPercutaneous nephrolithotomy; Horseshoe kidney; Mexico.

Nefrolitotomía percutánea en riñón en herradura 339

Introducción

El riñón en herradura es la anomalía de fusión renal más común. Se ha reportado con una incidencia de 1 a 400 hasta 1 a 1,000 nacimientos. La fusión de los polos inferiores pro-duce la típica configuración en herradura en la urografía; esto, tiene algunas consecuencias anatómicas relevantes. El istmo de tejido, el cual une ambos riñones, varía desde un cordón fibroso hasta un segmento funcional de parénquima sano. Este istmo, impide la migración total del riñón y daña la rotación medial normal del riñón. Como resultado de esto, la unión ureteropiélica se encuentra alta y anterior en una posición independiente. Además, el uréter cursa ventral y medialmente sobre el istmo1-4.

Hay varios grados de obstrucción lo que resulta en proble-mas concomitantes de infección y formación de cálculos, que son las complicaciones urológicas más comunes en el riñón en herradura. Los cálculos son reportados en un 20% a un 60% de los casos. En el pasado el estándar del tratamien-to para la enfermedad litiásica del riñón en herradura fue la cirugía abierta. En muchos casos estas intervenciones se complicaban por la inusual distribución de la irrigación san-guínea característica de esta anomalía. Múltiples arterias se originan desde la aorta o desde las arterias ilíacas, teniendo por lo tanto un buen aporte sanguíneo. La nefrolitotomía percutánea se ha convertido en el tratamiento de elección para los cálculos en el riñón en herradura3-6.

Desde los reportes de Wickham y Kellet en 1981, y Clay-man en 1983, la extracción percutánea de cálculos en el ri-ñón en herradura ha sido ampliamente adoptada como el estándar para el tratamiento de los cálculos mayores de 1.5 cm o cuando falla la litotricia extracorpórea6.

Janetschek y Kunzel3 han descrito 3 diferentes modelos de irrigación arterial en un riñón en herradura: arterias rena-les normales, arterias accesorias originadas desde diferen-tes niveles y que entran en el hilio renal, y arterias abe- rrantes que entran directamente en los polos o en el istmo del riñón. Excepto por algunas arterias que entran en el ist-mo, no hay vasos que entren en la cara dorsal del riñón. Por lo tanto, no hay mayor riesgo de sangrado que el de un riñón normal. En un riñón en herradura el plano frontal yace más o menos en el plano sagital del cuerpo. Consecuentemente, los cálices más posteriores yacen en un punto dorso medial y la pelvis se encuentra en un punto ventral. Generalmente,

la orientación del sistema pielocalicial ofrece sorprendente-mente un buen acceso para la nefrolitotomía percutánea. La situación anatómica resulta en una posición muy baja y medial del tracto de nefrostomía, mientras que la orienta-ción es más o menos dorso ventral.

Posterior a la colocación cistoscópica de un catéter punta abierta 6Fr, se procede a colocar al paciente en posición prono, previa premedicación con antibioticoterapia. Se co-loca al tubo en C del fluoroscopio en la posición vertical, inyectándose medio de contraste para distender la pelvis renal, con una aguja 18G. La aguja es avanzada hacia el cáliz deseado. El sitio de punción siempre es medial a la lí-nea axilar posterior, con una angulación de 70° a 90° con respecto al plano horizontal dirigido al cáliz elegido. Poste-rior a la punción, el tubo en C es rotado 30° para ver la profundidad del cáliz elegido. Mientras sea posible, debe-mos elegir el colector medio seguido del superior para reali-zar la punción. El sitio de la punción depende del número y localización de los cálculos, así como de la orientación del sistema pielocalicial. Debido al desplazamiento inferior del riñón, el acceso al polo superior es muy seguro, ya que se ubica por debajo de la pleura. Finalmente, el tubo opera-torio es casi vertical con respecto al arco en C. Se introduce la guía dilatando con tracto único simplificado mediante Amplatz7,8.

La nefroscopía rígida es básica, posterior a identificar los cálices se realiza litotricia neumática con Lithoclast®, litola-paxia y colocación de nefrostomía con sonda Foley 16Fr, 4 cc en globo. Realizamos placa simple de tracto urinario o preferentemente urotomografía (UroTAC) simple a las 24 a 48 horas. Dejamos la sonda de nefrostomía por 72 horas.


Paciente femenino de 57 años de edad, con antecedente de hipertensión arterial tratada con captopril 25 mg vía oral, una tableta cada 12 horas, además de antecedente de pie-lolitotomía derecha hace 20 años; se presenta a la consulta de Urología con dolor localizado en región lumbar izquierda y hematuria, se le había diagnosticado lito piélico izquierdo de 2 cm (fig. 1), enviada previamente a litotricia extracor-pórea sin éxito 6 meses antes. Es sometida a protocolo de estudio para nefrolitotomía percutánea (con estudios de UroTAC, urografía, urocultivo y depuración de creatinina),

A 57-year-old woman with a past history of right pyelolithotomy 20 years earlier, presented with pain in the left lumbar region and with hematuria. She had a previous failed extracorporeal lithotripsy 6 months prior to her present surgery. She underwent the study protocol for percu-taneous nephrolithotomy. Surgery duration was 95 minutes, there was scant blood loss, and no incidents. Hospital stay was 3 days. A control plain computed tomography urography (CTU) scan at 48 hours showed no resi-dual lithiasis and so the nephrostomy catheter was removed. Since the reports by Wickham and Kellet in 1981 and Clayman in 1983, the percutaneous extrac-tion of stones in the horseshoe kidney has been widely adopted as standard treatment for stones larger than 1.5 cm or when extracorporeal lithotripsy has failed. Percutaneous nephrolithotomy continues to be elective management in cases of lithiasis in horseshoe kidney with stones larger than 1.5 cm. Good stone clearance is obtained with rigid instrumentation.

340 J. A. Zapata-González et al

se programa para cirugía percutánea según la técnica des-crita previamente. Se aborda colector medio con tracto úni-co (fig. 2).

Tiempo quirúrgico 95 minutos, sangrado escaso, no inci-dentes, tiempo de estancia hospitalaria 3 días, a las 24 ho-ras de operada la paciente refirió disnea de medianos esfuerzos, por lo que se tomó placa de tórax observándose normal, electrocardiograma normal, solicitando valoración por Medicina interna sólo ajustando antihipertensivos. Se realizó UroTAC simple de control a las 48 horas, no se obser-vó litiasis residual por lo que fue retirada la sonda de ne-frostomía (fig. 3).

Discusión

La nefrolitotomía percutánea sigue siendo el manejo electi-vo en la litiasis mayor de 1.5 cm en el riñón en herradura. Los instrumentos rígidos logran un buen aclaramiento de la carga litiásica5-8. Varias modalidades han sido usadas para tratar cálculos en riñones en herradura, incluyendo litotri-cia extracorpórea, ureteroscopía, nefrolitotomía percutá-nea y cirugía abierta. Aunque la adecuada fragmentación puede ser llevada a cabo mediante LEoCH, las anormalida-des anatómicas pueden dificultar la expulsión o aclaramien-to de los cálculos en un sustancial número de pacientes. El abordaje o acceso a través del colector medio o superior, permite la revisión completa del colector superior, medio e inferior, así como de la unión ureteropiélica y del tercio su-perior de uréter. Por lo tanto, el eje mayor del nefroscopio se alinea al eje mayor del riñón, previniendo que el torque o punto de apoyo sobre el parénquima renal sea poco, esto disminuye considerablemente el sangrado transoperatorio5.

Conclusiones

El tratamiento percutáneo de los cálculos en el riñón en herradura, es un método seguro, fundamentado en bases anatómicas con el mismo riesgo de sangrado o lesión, que cualquier procedimiento percutáneo realizado en riñones morfométricamente normales.



Financiamiento


Figura 1 Pielografía retrógrada de riñón en herradura. Pacien-te en posición prono. Se observa tercio superior de uréter, cáliz superior, medio e inferior, presencia de defecto de llenado pié-lico producido por un cálculo de 2 cm aproximadamente.

Figura 2 Nótese la posición vertical de la aguja, con respecto a la región lumbar del paciente. Esto está dado por la disposi-ción vertical del cáliz medio.

Figura 3 Presencia de sonda de nefrostomía (sonda Foley), a través del cáliz medio. Se observa cáliz superior medio, pelvis renal y tercio superior de uréter.

Nefrolitotomía percutánea en riñón en herradura 341

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Rev Mex Urol 2013;73(6):342-345

* Autor para correspondencia: Hospital Unidad Médica de Alta Especialidad N° 14, Departamento Clínico de Urología. Av. Cuauhtémoc s/n, Colonia Formando Hogar, C.P. 91897, Veracruz, Ver., México. Teléfono: (229) 934 3500. Fax: (229) 955 0256. Correo electrónico: [email protected] (A. B. Ricardez-Espinosa).

CAso ClíNiCo

Nefroma mesoblástico de tipo clásico

A. B. Ricardez-Espinosaa,*, F. del Castillo-Salcedoa, H. R. Vargas-Zamorab, E. Aguilar-Sandovala, F. Pulido-Ruiza, G. Madrid-Mayc, R. Zatarain-Rodríguezc, R. Salas-Melgarejoc, I. I. Trillo-Padillac y A. Guzmán-Marañond

a Departamento Clínico de Urología, Hospital Unidad Médica de Alta Especialidad N° 14, CMN “Lic. Adolfo Ruiz Cortinez”, IMSS, Veracruz, Ver., México b Jefatura del Departamento Clínico de Urología, Hospital Unidad Médica de Alta Especialidad N° 14, CMN “Lic. Adolfo Ruiz Cortinez”, IMSS, Veracruz, Ver., Méxicoc Residencia de la Especialización en Urología, Hospital Unidad Médica de Alta Especialidad N° 14, CMN “Lic. Adolfo Ruiz Cortinez”, IMSS, Veracruz, Ver., Méxicod Departamento Clínico de Patología, Hospital Unidad Médica de Alta Especialidad N° 14, CMN “Lic. Adolfo Ruiz Cortinez”, IMSS, Veracruz, Ver., México

PAlABRAS ClAVE Nefroblastoma; Nefroma mesoblástico; Tumor renal; México.

Resumen El nefroblastoma mesoblástico se detecta antes de los 12 meses de edad. suelen presentarse como masas intraabdominales y, ocasionalmente se relacionan con polihidramnios durante el embarazo, hipertensión, hematuria y parto prematuro. Corresponde al 3% de todas las neoplasias renales en edad pediátrica, diagnosticándose un 90% de los casos durante el primer año de vida. se presenta caso de un recién nacido con masa intraabdominal, que corresponde a un mesoblas-toma y su manejo.Paciente de 30 días de edad, con tumoración abdominal detectada al nacimiento. Producto de segunda gesta obtenido a las 40 semanas de gestación, vía cesárea, sin incidentes durante el embarazo, con revisiones periódicas reportadas normales. se observa asimetría abdominal al nacimiento, palpándose masa de 5 x 5 cm, móvil, no dolorosa en hemiabdomen derecho. se realiza ultrasonido abdominal, ultrasonido Doppler, tomografía abdominal simple y contrastada. Es intervenido quirúrgicamente por nefrectomía derecha, riñón derecho de 75 g de 7 x 5 x 4.5 cm, polo superior con neoformación blanca de aspecto fibroso bien delimitada de 5 x 5 x 5 cm. la revisión microscópica revela nefroma mesoblástico.

Nefroblastoma mesoblástico 343

Introducción

Descrito por primera vez por Bolande en 19671, el nefroma mesoblástico es una neoplasia renal congénita usualmente detectada antes de los 12 meses de edad. la edad promedio es de 2 meses. suelen presentarse como masas intraabdomi-nales y ocasionalmente se relacionan con polihidramnios durante el embarazo, hipertensión, hematuria y parto pre-maturo2. Corresponde al 3% de todas las neoplasias renales en edad pediátrica, diagnosticándose un 90% de los casos durante el primer año de vida3.


Paciente de 30 días de edad, enviado a nuestra Unidad de Uropediatría para valoración por tumoración abdominal de-tectada al nacimiento. Producto de segunda gesta, obtenido a las 40 semanas de gestación, vía cesárea, sin incidentes en el embarazo. se observa asimetría abdominal al nacimiento, palpándose masa de 5 x 5 cm, móvil, no dolorosa en he-miabdomen derecho. se sospecha tumor de Wilms. Presenta un ultrasonido abdominal reportando lesión retroperitoneal en polo superior riñón derecho, límites bien definidos de ecogenicidad predominantemente sólida heterogénea, de centro hipoecoico, desplaza en sentido anterior y medial asas intestinales (fig. 1). Ultrasonido Doppler color revela flujo importante, así como lesión de 69 x 53 x 48 mm en sus diámetros mayores. No evidencia de crecimientos ganglio-nares (fig. 2). Estudios de laboratorio: hemoglobina 17.6 g/dl, hematocrito 49.6%, plaquetas 229,000, leucocitosis 26,900, creatinina 0.8, urea 22.4. se procede a tomografía abdominal computada (TAC) simple y contrastada, que re-porta masa abdominal retroperitoneal dependiente de riñón derecho polo superior, bien delimitada, con reforzamiento de bordes con medidas de 46.7 x 52.3 mm, contenido hete-rogéneo con porción central hipodensa (figs. 3 y 4). Paciente clínicamente estable, sin datos de abdomen agudo, labora-toriales de control dentro de parámetros normales con fun-ción renal conservada. Es intervenido quirúrgicamente por nefrectomía derecha, con hallazgos de tumor renal sólido

medianamente vascularizado en polo superior, de aproxima-damente 8 x 6 x 5 cm, sin enfermedad en venas ni ganglios. Cursando un postoperatorio adecuado con tendencia a la mejoría, es dado de alta al 7° día.

El espécimen es analizado por patología, quien reporta la pieza como: riñón derecho de 75 g de 7 x 5 x 4.5 cm, polo superior con neoformación blanca de aspecto fibroso bien delimitada, de 5 x 5 x 5 cm. Porción inferior de la pieza que mide 3 x 1.8 x 1.8, en dicha área se conserva la relación corteza/médula (fig. 5). la revisión microscópica revela miofibroblastos infiltrando el parénquima, entorpeciendo el desarrollo de túbulos y glomérulos, caracterizado por pre-dominancia de matriz, sin atipia. El diagnóstico por histopa-tología definitivo es de nefroma mesoblástico (5 x 5 x 5 cm), con infiltración a cápsula renal y tejido graso perirrenal de tipo clásico. Lecho quirúrgico a menos de 1 mm de la infil-tración a tejido graso perirrenal. Vasos de la región de hilio estudiados negativos a permeación neoplásica.

Classic mesoblastic nephroma

Abstract Mesoblastic nephroma is usually detected before 12 months of age. it often presents as an intra-abdominal mass and is occasionally related to polyhydramnios during pregnancy, high blood pressure, hematuria, and premature birth. it corresponds to 3% of all renal tumors in pediatric patients and 90% of the cases are diagnosed during the first year of life. Presented herein is the case and its management of a neonate with an intra-abdominal mass corresponding to a mesoblastoma. A 30-day-old infant presented with an abdominal tumor detected at birth. He was the product of a second pregnancy and was delivered by cesarean section at 40 weeks of gestation. The pregnancy was unremarkable and the periodic check-ups were registered as normal. Abdominal asymmetry was observed at birth and a mobile, non-painful 5 x 5 cm mass was palpated in the right hemiabdomen. Abdominal ultrasound, Doppler ultrasound, and plain and contrast-enhan-ced abdominal tomography scans were performed. The infant underwent a right nephrectomy, producing a 75 g right kidney measuring 7 x 5 x 4.5 cm. its upper pole had a 5 x 5 x 5 cm well-defined white fibrous neoformation. The microscopic study revealed mesoblastic nephroma.

KEYWORDSNephroblastoma; Mesoblastic nephroma; Kidney tumor; Mexico.

Figura 1 Ultrasonido de riñón derecho, se muestra masa sóli-da dependiente de riñón derecho, heterogénea con áreas cen-trales hipoecogénicas, bien delimitada de bordes regulares.

344 A.B. Ricardez-Espinosa et al

El paciente continúa en seguimiento periódico, muestra adecuado crecimiento y desarrollo para la edad, ultrasonido de control sin evidencia de actividad tumoral, química san-guínea: creatinina 0.9, urea 20.4, resto de estudios dentro de parámetros normales.

Discusión

Hay muchas causas de tumores abdominales y pélvicos en neonatos, representando los de origen renal un 55% de los casos4. la tasa de presentación del nefroma mesoblástico es de 2:1, hombres y mujeres, respectivamente. Tiene 2 presentaciones, el nefroma mesoblástico clásico y el celu-lar, siendo el caso de este paciente de tipo clásico, típica-mente leiomiomatoso. En general, se comporta como un tumor renal benigno. las lesiones de este tipo suelen curar-se con la resección quirúrgica y no necesitan radio o qui-mioterapia.

El complemento diagnóstico de primera línea será el ul-trasonido abdominal, que con frecuencia mostrará una masa renal unilateral, hipoecogénica y homogénea. la presencia de zonas hipoecogénicas y anillos hiperecogénicos ayuda al diagnóstico. El Doppler color señala hipervascularización y cambio del patrón de los vasos adyacentes. la TAC muestra una masa intrarrenal con un patrón de atenuación inespecí-fico, que puede ser homogéneo o heterogéneo.

No hay criterios histológicos que se correlacionen consis-tentemente con el pronóstico y, al parecer, la edad (menor de 3 meses) y una adecuada resección quirúrgica completa son los mejores indicadores pronósticos2.

la variante clásica de nefroma mesoblástico que presenta nuestro paciente, se describe como una masa grande y firme

Figura 2 Ultrasonido Doppler, se muestra masa renal derecha con aumento en el flujo vascular.

Figura 4 Resonancia magnética nuclear, que muestra masa re-nal derecha.

Figura 3 Tomografía que muestra masa en polo superior de riñón derecho, de 4.9 x 5.4 cm.

Figura 5 Neoformación sólida, bien delimitada y de aspecto fibroso en el polo superior del riñón.

Nefroblastoma mesoblástico 345

con bordes infiltrantes y apariencia similar a un leiomioma uterino. la variante celular es más suave, con áreas quísti-cas y contornos irregulares3. Como hallazgo microscópico la característica principal es la proliferación de células fusi-formes con un grado de celularidad variable, con caracterís-ticas de mesénquima secundario. las células en prolifera- ción tienen características de miofibroblastos, fibroblastos o de músculo liso5.

Recientemente, se ha encontrado en estos tumores la traslocación t(12;15) (p13;q25), que resulta en la fusión: ETV6-NTRK3, la misma alteración que se detecta en fibro-sarcomas infantiles, sugiriendo que pueden tratarse de una misma neoplasia1,2. Ambas variantes son reactivas a marca-dores fibroblásticos, como vimentina, actina y desmina; ne-gativas marcadores epiteliales5.

El tratamiento para ambos subtipos continúa siendo la ne-frectomía radical. Durante el primer año el paciente deberá someterse a ultrasonografía periódica de control, para de-tectar signos tempranos de recurrencia. los factores de recurrencia son márgenes quirúrgicos positivos, ruptura del tumor durante la resección, la edad del paciente y el subti-po. Pacientes mayores de 3 meses, con la variante celular, son candidatos a quimioterapia adyuvante. siendo los qui-mioterapéuticos más frecuentes la vincristina, ciclofosfami-da y doxorrubicina (VCD), o vincristina, doxorrubicina y actinomicina (VDA), e isofosfamida, carboplatino y etopósi-do (iCE)5,6.



Financiamiento


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Fe de erratas

En la Revista Mexicana de Urología Vol. 73, septiembre - octubre de 2013, número 5 y en el suplemento 1 Vol. 72, noviembre 2013, se omitió en el cintillo legal la siguiente información:

REVISTA MEXICANA DE UROLOGIA, año 2013, número 5, septiembre-octubre.

REVISTA MEXICANA DE UROLOGIA, año 2013, suplemento 1, noviembre.

Documents

Volumen 73, noviembre-diciembre de 2013, Número 6 · Dr. Paul A. Escovar Díaz Dr. Shlomo Raz ... Arturo Lara Rivas Jaime Woolrich Domínguez ... J. A. Zapata-González, et al