José Javier Mediavilla BravoJosé Javier Mediavilla Bravo
Médico de familia.
Centro Salud Pampliega. Burgos
Taller
Hipoglucemias
José Javier Mediavilla Bravo
Caso clínico
Mujer 68 años
• Llama la familia angustiada porque al ir a despertarla de la siesta no responde.
J. Mediavilla
Caso clínico
Llegamos al domicilio del paciente
• Respiración regular. Ronquido ocasional.
• No respuesta a estímulos verbales.
• Al dolor moviliza las extremidades inferiores de manera imprecisa.
J. Mediavilla
Causas de disminución del nivel de conciencia
• Enfermedad cerebrovascular isquémica aguda. • Hemorragia subaracnoidea. • Hemorragia intraparenquimatosa. • Hematoma subdural, epidural. • Trauma craneal; contusión. • Neoplasia primaria o metastásica. • Infecciones: meningitis, encefalitis, absceso cerebral,
encefalopatías durante el SIDA. • Tras una crisis epiléptica.
J. Mediavilla
Causas de disminución del nivel de conciencia
• Infecciones: respiratorias (bronconeumonías), urosepsis, linfangitis, septicemias.
• Trastornos hidroelectrolíticos: deshidratación, alteraciones del sodio, potasio, calcio y magnesio.
• Trastornos del equilibrio ácido-base: acidosis, alcalosis.
• Trastornos metabólicos: hipoxia, hipoglucemia, hiperglucemia, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, déficit de vitaminas, disfunción tiroidea o paratiroidea, insuficiencia suprarrenal.
J. Mediavilla
Causas de disminución del nivel de conciencia
• Enfermedades cardiovasculares: infarto agudo del miocardio, insuficiencia cardíaca, arritmias graves, encefalopatía hipertensiva.
• Enfermedades pulmonares: enfermedad pulmonar obstructiva crónica descom-pensada, estado del mal asmático, tromboembolismo pulmonar.
• Anemia por pérdida aguda de sangre.
J. Mediavilla
Causas de disminución del nivel de conciencia
• Alcohol.
• Drogas ilícitas: cocaína, marihuana, crack, etc.
• Medicamentos: anticolinérgicos, narcóticos, antiinflamatorios no esteroideos, digitálicos,, etc.
• Misceláneas: impacto fecal, retención urinaria, hipo e hipertermia, cambio del medio ambiente, cirugía, traumas sencillos, fracturas.
J. Mediavilla
Caso clínico. Historia clínica
• HTA en tratamiento con IECAS.
• Diabetes, diagnosticada hace 8 años, en tratamiento con Insulina (NPH 24 u. mañana, 22 u. noche) + Metformina (1-0- 1)
• Alzheimer leve-moderado en
tratamiento con un inhibidor de la
colinesterasa: Donepezilo 10 mg.
J. Mediavilla
Caso clínico• La paciente vive con un hijo deficiente mental.
Tiene una persona de ayuda a domicilio que le hace la comida y la limpieza. Comenta habérsela encontrado así al acudir a limpiar la casa por la tarde. Interrogada sobre la comida que les ha preparado por la mañana nos dice que queda alguna cantidad de comida en la cocina, pero no sabe exactamente lo que ha comido ya que prepara comida para los dos. El hijo nos dice que ha comido poco.
• PA 158/96. FC 76 lpm• Glucemia capilar 38 mg/dl
J. Mediavilla
J. Mediavilla
Hipoglucemia
• La confirmación de hipoglucemia viene dada por la triada de Whipple:
– Síntomas compatibles.
– Concentración baja de glucemia.
– Desaparición de los síntomas tras el tratamiento.
J. Mediavilla
Hipoglucemia. Etiología• Fármacos
– Frecuentes: Insulina, sulfonilureas, etanol.
– A veces: Pentamidina, quinina
– Rara vez: Salicilatos, sulfonamidas
• Fallos orgánicos– Fallo hepatico cardiaco o renal, sepsis, desnutrición
• Insuficiencia endocrina– Cortisol, hormona de crecimiento, glucagon y
adrenalina
J. Mediavilla
Hipoglucemia. Etiología• Tumores de celula no beta
– Fibrosarcoma, hepatoma, tumores adenocorticales, melanoma, leucemia, etc
• Hiperinsulinismo endógeno– Insulinoma, autoinmune, otras alteraciones celula beta,
sulfonilureas
• Alteraciones en la infancia y adolescencia– Intolerancia al ayuno, hijos de madres diabéticas,
hiperinsulinismo congénito, defectos enzimáticos congénitos
J. Mediavilla
Hipoglucemia. Etiología
• Posprandial– Reactiva (tras cirugía bariátrica), inducida por
etanol, síntomas autonómicos sin hipoglucemia verdadera.
• Ficticia– Sulfonilureas, insulina.
J. Mediavilla
• Diabético tipo 1 en tratamiento intensivo con insulina.
• Diabético tipo 2 de larga duración tratado con insulina o con secretagogos.
• Historia de hipoglucemias recurrentes tanto percibidas como no.
• Ausencia o retraso en la ingesta de alimentos.• Antecedentes de ejercicio físico próximo• Antecedentes de ingesta excesiva de alcohol
Aspectos cuya valoración facilitará el diagnóstico de hipoglucemia en el diabético
J. Mediavilla
HIpoglucemia
• Es la complicación más frecuente del tratamiento farmacológico de la Diabetes, caracterizada por el descenso de la glucemia por debajo de los valores normales
• Cifra diagnóstica: Cifras de glucemia por debajo de 70 mg/dl.
American Diabetes Association. Diabetes Care 2005;28:1245-1249
J. Mediavilla
• Grave– Precisa de la ayuda de una tercera persona. Se
acompaña de sintomas neuroglucopénicos.
• Síntomática y documentada– Síntomas típicos y glucemia ≤ 70 mg/dl
• Asíntomática– No síntomas típicos y glucemia ≤ 70 mg/dl
American Diabetes Association. Diabetes Care 2005;28:1245-1249J. Mediavilla
• Sintomática y probable– Síntomas típicos sin determinación de glucemia
plasmática.
• Relativa– Síntomas típicos con glucemia > 70 mg/dl (En
pacientes con mál control clínico)
American Diabetes Association. Diabetes Care 2005;28:1245-1249J. Mediavilla
Sujeto Sano. Regulación y contrarregulacióndurante la hipoglucemia
J. Mediavilla
Sujeto Diabético. Regulación y contrarregulación durante la hipoglucemia
• Diabetes tipo 1– Déficit absoluto o casi absoluto de la secreción
de insulina.– Déficit absoluto o casi absoluto de la secreción
de glucagón– La secreción de adrenalina, hormona del
crecimiento y cortisol, y los síntomas autonómicos y neuroglucopénicos clásicos tienen lugar a niveles glucémicos interiores. Dintel glucémico inferior
J. Mediavilla
Sujeto Diabético. Regulación y contrarregulación durante la hipoglucemia
• Diabetes tipo 2 de larga evolución.– Respuesta prácticamente ausente de glucagón.
– Descenso del dintel glucémico
J. Mediavilla
Dintel glucémico y secuencia reguladora y contrareguladora de la glucemia
Cabezas J. Medicine 2004;9:1029-1033J. Mediavilla
Hipoglucemia en el diabético. Etiología
• Más del 90 % de las hipoglucemias son exógenas debidas a:– Desequilibrio entre dosis de insulina o
hipoglucemiantes orales y aporte de hidratos de carbono.
– Ingesta de alcohol, salicilatos, clofibrato, IMAO, fenilbutazona o sulfopirazona dada la interacción con los hipoglucemiantes orales.
– Ejercicio físico intenso.
J. Mediavilla
NEUROGÉNICOS
CosquilleosSudoraciónTemblorAnsiedadNerviosismoPalpitacionesSensación de calor HambrePalidezDilatación pupilar
NEUROGLUCOPÉNICOS
IrritabilidadMareoSomnolenciaConfusiónComportamiento anormalFalta de concentraciónDificultad para hablarCefaleaEstupor Coma
Hipoglucemias. Síntomas
J. Mediavilla
Hipoglucemia. Clasificación clínica
• Leve– Síntomas neurovegetavivos. El paciente puede
autotratarse.
• Moderada– Síntomas neurovegetativos y neuroglucopénicos. El
paciente es capaz de autotratarse
• Grave– El paciente no puede autotratarse por presentar
deterioro cognitivo. Puede estar inconscienteJ. Mediavilla
Estudio DCCT, Diabetes tipo 1.
3.788 episodios de HG severas
1.027 asociadas a convulsiones o coma
61,2/100 pacientes/año en T. intensiva
18,7/100 pacientes/año en T. convencional
RR: 3,28
Hipoglucemias. Prevalencia
DCCT Research Group. Am J Med 1991;90:450-459
J. Mediavilla
Estudio UKPDS: Prevalencia de hipoglucemias.
Personas que requieren atención médica o ingreso hospitalario según el tratamiento.
0
10
20
30
40
50
3 6 9 12 15
0
1
2
3
4
5
0 3 6 9 12 15
Cualquier episodio Episodios graves
Proporción de pacientes(%)
Años desde la asignación de tratamiento
0
Sulfonilureas 3,3/100 pacientes /año
Metformina 2,4/100 pacientes/año
Insulina 11,2/100 pacientes/año UKPDS.Diabetes 1995;44:1249-1258
J. Mediavilla
Frecuencia de hipoglucemia severa que requieren asistencia urgente por personal del servicio de salud
en un año. (Junio 97-Junio 98). (8655 diabéticos) Tayside. Escocia
Leese Gp, et al. Diabetes Care 2003;26:1176-1180J. Mediavilla
Fármacos orales e Hipoglucemia
Bolen S. Ann Inter Med 2007;147:386-399J. Mediavilla
Hipoglucemia Glibenclamida frente a otros secretagogos
Gangji A, et al. Diabetes Care 2007;30:389-394J. Mediavilla
* *** * * * *
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
Riesgorelativode experimentar
hipoglucemia, levemir// vs// NPH
*p < 0.05Insulin Levemir vs. NPH
† ILev (ade+ace); ‡ ILev (ade+aco); # ILev (12 horas); ## ILev (ade+acos)
#
##† ‡
Stan
dl
Vagu
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Reduccion del riesgo relativo de hipoglucemianocturna Insulina Levemir
J. Mediavilla
Meta-análisis. Riesgo de hipoglucemia en pacientes con DM2 en tratamiento con glargina comparado con NPH.
Rosenstock J et al. Diabetes Care 2005;28(4):950-5 J. Mediavilla
Caso clínico
Tratamiento de la hipoglucemia
• Urgente
• Prevención
• Educación Terapéutica
J. Mediavilla
Paciente ConscienteHipoglucemia sintomática leve/moderada
10-20 g HC abs. rápida o glucosa pura
Cano-Perez JF, Frank J, Mata M y miembros de Grupo G edaps España. Guía de tratamiento de la diabetes tip o 2 en Atención Primaria Ed Elsevier España SA, Madrid 2 004, ed 4ª:56-57
Mejoría en 5-10 min
10-20 g HC
NO
5-10 min
Mejoría
10-20 g HC másSuspender SU o ↓↓↓↓ Ins
Persiste clínica
10 g HCDerivar hospital
SI
Tratados con SU
Suplemento HCGC a las 6 h
Tratados con Insulina
Suplemento HCNo variar Ins
J. Mediavilla
Paciente Inconsciente. Hipoglucemia grave
Mejoría en 5 min
1 mg de GLUCAGÓN iv, sc o imÓ Glucosmon R50 IV o rectal
NO
Cano-Perez JF, Frank J, Mata M y miembros de Grupo G edaps España. Guía de tratamiento de la diabetes tip o 2 en Atención Primaria Ed Elsevier España SA, Madrid 2 004, ed 4ª:56-57
Tratado con Insulina
SI Mejoría en 5-10 min
10-20 g HCReducir Insulina
1 mg de GLUCAGÓN sc o imÓ Glucosmón R50 iv o rectal
SI
Suero glucosado al 10-20 %Derivar hospital
NO
GLUCOGEN HIPOKIT 1 mg
J. Mediavilla
Paciente Inconsciente. Hipoglucemia grave
Mejoría en 5 min
1 mg de GLUCAGÓN iv, sc o imÓ Glucosmon R50 IV o rectal
NO
Cano-Perez JF, Frank J, Mata M y miembros de Grupo G edaps España. Guía de tratamiento de la diabetes tip o 2 en Atención Primaria Ed Elsevier España SA, Madrid 2 004, ed 4ª:56-57
Tratado con sulfonilureas o glinidas
SI Mejoría en 5- 10 min
10-20 g HCDerivar hospital
1 mg de GLUCAGÓN sc o imÓ Glucosmón R50 iv o rectal
SI
Suero glucosado al 10-20 %Derivar hospital
NO
GLUCOGEN HIPOKIT 1 mg
J. Mediavilla
Alimentos para el tratamiento de la hipoglucemia
10 g de HC, en:
Absorción rapida• 150 cc zumo natural
• 2,5 cucharaditas de azúcar
• 2 comprimidos de glucosa pura
• 1 sobre de azúcar de cafetería
• 2 caramelos
• 90 cc de coca cola
Absorción lenta• 200 cc de leche
• 1,5 uu de galletas
• 1 pieza de frutaJ. Mediavilla
Aspectos a tener en cuenta• Ante toda sospecha de isquemia cerebral se
deberá determinar una glucemia capilar
• La sintomatología adrenergica puede estar enmascarada en pacientes que reciben tratamiento con bloqueadores beta , antidepresivos o con neuropatía autonómica.
• El glucagón actúa estimulando la glucogenólisishepática por lo que puede ser inefectivo en pacientes con intoxicación etílica.
J. Mediavilla
Aspectos a tener en cuenta
• Si el paciente está tomando inhibidores de las alfa-glucosidasas debe administrarse glucosa pura (glucosport, biberón de glucosado).
• Los pacientes con hipoglucemia secundaria a antidiabéticos orales deben permanecer en observación durante un tiempo no inferior a 2 veces la vida media del fármaco.
J. Mediavilla
Prevención de la hipoglucemia
• Tratar ante la duda
• No omitir toma de HC
• Glucemia capilar nocturna ocasional
• Medidas ante ejercicio
• Autocontroles regulares y frecuentes
• Enseñar a familiares y amigos
• Informar al equipo sanitario
J. Mediavilla
¿Qué debe saber el pacientesobre hipoglucemias?
• Síntomas de alerta
• Causas de
hipoglucemias
• Llevar HC y estar
identificado
• Valoración de la
hipoglucemia
• Autotratamiento según
lugar y horario de la
ingesta
• Apoyo familiar y de
amigos
• Registro de
hipoglucemias
• Autocontroles frente a
sospecha
• Normas de prevención
J. Mediavilla
Factores de riesgo de recurrencia de hipoglucemia en personas con diabetes mellitus
• Tiempo de evolución de la DM.
• Grado de deficit secretor de la célula beta.
• Edad avanzada.
• Tratamiento intensivo.
• La propia recurrencia de la hipoglucemia.
• La existencia de neuropatía autonómica.
• El tratamiento con betabloqueantes.
J. Mediavilla
Cuando derivar a los pacientes
• Hipoglucemia grave asociada a antidiabéticos orales.
• Glucemia postratamiento < 70 mg/dl.
• Alteraciones del estado mental.
• Ancianos o pacientes con comorbilidad.
• Dudas en el diagnóstico.
J. Mediavilla
La amenaza y la incidencia de la hipoglucemia es el factor limitante más importante en el tratamiento
intensivo de la diabetes. No obstante, es posible alcanzar un control adecuado
de la glucemia minimizando el riesgo de hipoglucemias mediante la educación sanitaria sobre: prevención, realización de automedidas, manejo de la
dieta y cambios en el estilo de vida.
Esto junto a la utilización de fármacos con menor riesgo de hipoglucemia , hará que esta se pueda
evitar y nos permitirá lograr el control adecuado que ha demostrado prevenir las complicaciones a largo
plazo que causa la enfermedadJ. Mediavilla