COMA HEPATICOCOMA HEPATICODr. Dagoberto MolinaDr. Dagoberto Molina

IntroducciónIntroducción

El hígado es uno de los órganos imprescindibles El hígado es uno de los órganos imprescindibles del cuerpo humano. De gran tamaño, se sitúa del cuerpo humano. De gran tamaño, se sitúa entre el tórax (debajo de los pulmones) y el entre el tórax (debajo de los pulmones) y el abdomen (encima de los intestinos). abdomen (encima de los intestinos).

Por su elevado tamaño y plasticidad, actúa como Por su elevado tamaño y plasticidad, actúa como una esponja capaz de absorber sangre a modo de una esponja capaz de absorber sangre a modo de reserva cuando es necesario y viceversa. Asimismo reserva cuando es necesario y viceversa. Asimismo en el hígado se sintetizan y modulan gran cantidad en el hígado se sintetizan y modulan gran cantidad de sustancias imprescindibles en nuestro de sustancias imprescindibles en nuestro metabolismo.metabolismo.

Este órgano desempeña labor de secreción y Este órgano desempeña labor de secreción y

excreción de determinadas sustancias.excreción de determinadas sustancias.

Normal. Anormal.Normal. Anormal.

IntroducciónIntroducción

El coma hepático un estado reversible de El coma hepático un estado reversible de alteración en la función cognitiva o de la alteración en la función cognitiva o de la conciencia que ocurre en pacientes con conciencia que ocurre en pacientes con enfermedad hepática aguda o crónica o shunts enfermedad hepática aguda o crónica o shunts porto-sistémicos.porto-sistémicos.

Las manifestaciones son consecuencia del Las manifestaciones son consecuencia del trastorno en el sistema nervioso central trastorno en el sistema nervioso central provocado por la incapacidad del hígado para provocado por la incapacidad del hígado para metabolizar sustancias neurotóxicas, la mayoría metabolizar sustancias neurotóxicas, la mayoría de ellas procedentes del intestino.de ellas procedentes del intestino.

Conceptos GeneralesConceptos Generales

Elementos importantes en la Elementos importantes en la fisiología del hígado: fisiología del hígado:

• • HepatocitoHepatocito

• • Célula estrellada (espacio de Disse)Célula estrellada (espacio de Disse)

• • Células de KupfferCélulas de Kupffer

• • Sistema vascular especial (arterial ySistema vascular especial (arterial y

sistema Porta)sistema Porta)

Conceptos GeneralesConceptos Generales

CONCEPTO COMA HEPATICOCONCEPTO COMA HEPATICO

Síndrome neuro psiquitrico asociado a Síndrome neuro psiquitrico asociado a derivación Porto-Sistémica de la sangre derivación Porto-Sistémica de la sangre venosa Conocida como : venosa Conocida como :

- Encefalopatía porto-sistemica.- Encefalopatía porto-sistemica.

- Encefalopatía Hepática.- Encefalopatía Hepática.

- Coma Hepático- Coma Hepático..

CONT……CONT……

El coma hepático o encefalopatía hepática (EH) es unEl coma hepático o encefalopatía hepática (EH) es untrastorno en el que puede aparecer cualquiera de lostrastorno en el que puede aparecer cualquiera de lossignos neurológicos o psiquiátricos conocidos.signos neurológicos o psiquiátricos conocidos.

Es una alteración neurotransmisora, por loEs una alteración neurotransmisora, por lotanto funcional, no tiene sustrato anatomopatológicotanto funcional, no tiene sustrato anatomopatológicoconcreto.concreto.

El trastorno neuropsiquiátrico se da por disfunción El trastorno neuropsiquiátrico se da por disfunción del hígado:del hígado:

– – Disfunción Primaria: falla hepatocelularDisfunción Primaria: falla hepatocelular

– – Disfunción Secundaria: trastorno circulatorio (shunt Disfunción Secundaria: trastorno circulatorio (shunt portosistemico)portosistemico)

Encefalopatía HepáticaEncefalopatía Hepática

Los elementos fundamentales parecen ser las Los elementos fundamentales parecen ser las toxinas provenientes del intestino que pasan a la toxinas provenientes del intestino que pasan a la circulación general.circulación general.

El principal factor es el amoníaco; sin embargo, El principal factor es el amoníaco; sin embargo,

no es el único mecanismo responsableno es el único mecanismo responsable. .

ClasificacionClasificacion

La encefalopatía hepática se puede clasificar en:La encefalopatía hepática se puede clasificar en: • • AGUDA: es la que podemos encontrar enAGUDA: es la que podemos encontrar en

pacientes expuestos a sustancias tóxicas o quepacientes expuestos a sustancias tóxicas o quepresentan una afección viral del hígado con lapresentan una afección viral del hígado con laforma fulminante de la hepatitis.forma fulminante de la hepatitis.

• • CRONICA: es la forma que se encuentra conCRONICA: es la forma que se encuentra conmayor frecuencia y es la que corresponde amayor frecuencia y es la que corresponde apacientes con alguna enfermedad hepáticapacientes con alguna enfermedad hepáticacrónica o con derivación porto cava quirúrgica sincrónica o con derivación porto cava quirúrgica sinenfermedad hepáticaenfermedad hepática

Otras Clasificaciones de Encefalopatía Otras Clasificaciones de Encefalopatía HepáticaHepática

Enfermedad cerebral progresiva crónicaEnfermedad cerebral progresiva crónica: es un cuadro: es un cuadrode poca frecuencia, la cual posee aspectos de unade poca frecuencia, la cual posee aspectos de unaenfermedad degenerativa, pero cuya base es unaenfermedad degenerativa, pero cuya base es unaenfermedad del hígado, que puede ser: cirrosis hepáticaenfermedad del hígado, que puede ser: cirrosis hepáticaalcohólica o enfermedad de Wilsonalcohólica o enfermedad de Wilson

Encefalopatía secundaria a trasplante hepáticoEncefalopatía secundaria a trasplante hepático: Es un : Es un

cuadro que se presenta después de un trasplante, total o cuadro que se presenta después de un trasplante, total o parcial, del hígado.parcial, del hígado.

Encefalopatía subclínica: Encefalopatía subclínica: es un cuadro consistente en laes un cuadro consistente en la

detección de déficits neuropsicológicos en pacientes sindetección de déficits neuropsicológicos en pacientes sinalteraciones en la exploración neurológica rutinariaalteraciones en la exploración neurológica rutinaria

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Se observa en enfermos Cirroticos o otras enf. Se observa en enfermos Cirroticos o otras enf. Cronicas.Cronicas.

Ptes con hepatitis fulminantes causadas por Ptes con hepatitis fulminantes causadas por virus ,fármacos o toxinas.virus ,fármacos o toxinas.

CONTCONT

S.T.D.S.T.D.

Trastornos electrolíticos (hipopotasemia)Trastornos electrolíticos (hipopotasemia)

Ingestión Excesiva de alcohol.Ingestión Excesiva de alcohol.

Administración Iatrogénica de :Administración Iatrogénica de :

TranquilizantesTranquilizantes

Sedantes.Sedantes.

Analgésicos.Analgésicos.

Diuréticos.Diuréticos.

Hipótesis de Génesis de EHHipótesis de Génesis de EH En los últimos 30 años se han creado varias hipótesisEn los últimos 30 años se han creado varias hipótesis

sobre la génesis de la encefalopatía hepática pero solo 2sobre la génesis de la encefalopatía hepática pero solo 2se han podido estudiar a fondo:se han podido estudiar a fondo:

– – Depósito de Manganeso: se piensa que el depósito deDepósito de Manganeso: se piensa que el depósito demanganeso en los ganglios basales y en algunos sitios de lamanganeso en los ganglios basales y en algunos sitios de lacorteza, pudiera desempeñar un rol en la génesis de lacorteza, pudiera desempeñar un rol en la génesis de laencefalopatía.encefalopatía.

– – Presencia de Amonio: se basa en los experimentos Presencia de Amonio: se basa en los experimentos realizados con animales, a los cuales se les alimentaba con realizados con animales, a los cuales se les alimentaba con proteínas por medio de una fistula porto-cava. El proteínas por medio de una fistula porto-cava. El experimento terminaba en un cuadro de encefalopatía experimento terminaba en un cuadro de encefalopatía hepática.hepática.

Encefalopatía Hepática Encefalopatía Hepática

Ligada al Amonio (NH3) Ligada al Amonio (NH3)

Metabolismo de AminoácidosMetabolismo de Aminoácidos Antes de entrar a la circulación sistémica, losAntes de entrar a la circulación sistémica, los

aminoácidos llegan al hígado y una vez ahí, losaminoácidos llegan al hígado y una vez ahí, losaminoácidos son catabolizados dependiendo de las aminoácidos son catabolizados dependiendo de las necesidades del cuerpo, es decir, se remueve el necesidades del cuerpo, es decir, se remueve el grupo amino alfa (NH3) del esqueleto de carbono.grupo amino alfa (NH3) del esqueleto de carbono.

Una vez removido el grupo amino alfa, éste se Una vez removido el grupo amino alfa, éste se puede usar para formar nuevos compuestos puede usar para formar nuevos compuestos (AMINAS) o para su excreción por medio de:(AMINAS) o para su excreción por medio de:

- Transaminación Aspartato - Transaminación Aspartato - Desaminación Oxidativa Amonio- Desaminación Oxidativa Amonio En conjunto llamado ciclo de la Urea.En conjunto llamado ciclo de la Urea.

CONT……..CONT…….. El amonio del cuerpo se origina de las siguientes fuentes:El amonio del cuerpo se origina de las siguientes fuentes:

Bacterias intestinoBacterias intestino

Purinas y PirimidinasPurinas y Pirimidinas

Aminas, hormonas y neurotransmisores.Aminas, hormonas y neurotransmisores.

Reacciones bioquimicas como:Reacciones bioquimicas como:

– – aminotransferasas y deshidrogenasa de glutamatoaminotransferasas y deshidrogenasa de glutamato

––

CONT…….. CONT……..

El amonio es producido en los tejidos constantementeEl amonio es producido en los tejidos constantemente

pero su presencia en la circulación general es muy baja.pero su presencia en la circulación general es muy baja.

Esto se debe a 2 cosas:Esto se debe a 2 cosas:

– – Eliminación hepática Urea Eliminación hepática Urea – – Formación de Glutamina Depósito no tóxicoFormación de Glutamina Depósito no tóxico Cuando las cantidades de amonio exceden la capacidadCuando las cantidades de amonio exceden la capacidad

del ciclo hepático para procesarlas, el cuerpo cae endel ciclo hepático para procesarlas, el cuerpo cae en

Hiperamonemia originando múltiples alteraciones,Hiperamonemia originando múltiples alteraciones,

principalmente en el SNCprincipalmente en el SNC

HiperamonémiaHiperamonémia

La Hiperamonémia no es una enfermedad, es un La Hiperamonémia no es una enfermedad, es un signo que indica la presencia de ciertas signo que indica la presencia de ciertas anormalidades en el cuerpo.anormalidades en el cuerpo.

Los niveles normales de amonio en sangre es de Los niveles normales de amonio en sangre es de 10-40 μmol/L; 10-40 μmol/L;

HiperamonémiaHiperamonémia

Cuando una persona llega a un estado deCuando una persona llega a un estado dehiperamonémia es porque el sistema dehiperamonémia es porque el sistema deconversión del amonio está afectado ocasionandoconversión del amonio está afectado ocasionandoun estado de acidosis y múltiples trastornosun estado de acidosis y múltiples trastornosmetabólicos.metabólicos.

Esta alteración puede ser de 2 tipos:Esta alteración puede ser de 2 tipos:–Hereditaria trastornos genéticos en el CU–Hereditaria trastornos genéticos en el CU–Adquirida enfermedades hepáticas–Adquirida enfermedades hepáticas

Aumento de los niveles de Amonio en Aumento de los niveles de Amonio en sangre:sangre:

Insuficiencia hepáticaInsuficiencia hepática Insuficiencia cardíaca congestiva severaInsuficiencia cardíaca congestiva severa Sangrado gastrointestinal, por lo general en elSangrado gastrointestinal, por lo general en el

tracto GI superior tracto GI superior Enfermedades genéticas del ciclo de la ureaEnfermedades genéticas del ciclo de la urea LeucemiaLeucemia PericarditisPericarditis

• • Síndrome de ReyeSíndrome de Reye

Sindrome de ReyeSindrome de Reye

Síndrome de Reye Síndrome de Reye Es una enfermedad grave que se produce Es una enfermedad grave que se produce

con mayor frecuencia en niños menores con mayor frecuencia en niños menores de 10 años. Se caracteriza por:de 10 años. Se caracteriza por:

vómitos, confusiones, hepatomegalia, vómitos, confusiones, hepatomegalia, somnolencia e incluso coma.somnolencia e incluso coma.

La causa del agravamiento y en ciertosLa causa del agravamiento y en ciertoscasos la muerte de los pacientes, se debe casos la muerte de los pacientes, se debe al cuadro encefálico, que induce al coma.al cuadro encefálico, que induce al coma.

Fisiopatología Fisiopatología

• • El amoníaco está aumentado en el 80-90% de los El amoníaco está aumentado en el 80-90% de los pacientes con encefalopatía hepática.pacientes con encefalopatía hepática.

• • Los compuestos nitrogenados inducen Los compuestos nitrogenados inducen

encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis • • La glutamina en el LCR, derivada del La glutamina en el LCR, derivada del

metabolismo del amoníaco, está aumentada en metabolismo del amoníaco, está aumentada en prácticamente todos los pacientes con prácticamente todos los pacientes con encefalopatía hepática. encefalopatía hepática.

Fisiopatología Fisiopatología

El hígado metaboliza y destoxifica productos El hígado metaboliza y destoxifica productos procedentes del intestino que llegan por la procedentes del intestino que llegan por la circulación porta.circulación porta.

Cuando hay Hepatopatia,estos productos se van Cuando hay Hepatopatia,estos productos se van a la circulación sistémica, porque la sangre de la a la circulación sistémica, porque la sangre de la vena porta evita el paso por el parénquima vena porta evita el paso por el parénquima hepático (disfunción del hepatocito)hepático (disfunción del hepatocito)

FisiopatologíaFisiopatología

El efecto toxico de estos productos El efecto toxico de estos productos sobre el cerebro provoca el cuadro sobre el cerebro provoca el cuadro clínico de encefalopatía. o coma clínico de encefalopatía. o coma hepático.hepático.

No se conocen agentes tóxicos No se conocen agentes tóxicos específicos, puede ser multifactorialespecíficos, puede ser multifactorial..

Criterios DiagnósticosCriterios Diagnósticos El diagnóstico de EH se hace atendiendo a El diagnóstico de EH se hace atendiendo a

signos no patognomónicos.signos no patognomónicos.

Estos Estos en conjunto, dan lugar a un cuadro en conjunto, dan lugar a un cuadro característico, aunque puede ser característico, aunque puede ser indistinguible de otras situaciones que indistinguible de otras situaciones que cursan con encefalopatía: cursan con encefalopatía:

Criterios DiagnósticosCriterios Diagnósticos Conoceremos 4 ESTADIOSConoceremos 4 ESTADIOS

I.- Confusión leve, euforia o ansiedad, I.- Confusión leve, euforia o ansiedad, disminución de la atención. disminución de la atención.

Bradipsiquia, alteración del ritmo del sueño.Bradipsiquia, alteración del ritmo del sueño. II.- Letargia o apatía, alteración de personalidad II.- Letargia o apatía, alteración de personalidad

y comportamiento inadecuado, y comportamiento inadecuado, desorientación desorientación intermitente en tiempo y intermitente en tiempo y espacio. espacio.

Criterios DiagnósticosCriterios Diagnósticos

III.-III.-Estupor con respuesta a estímulos verbales. Estupor con respuesta a estímulos verbales. Incapacidad para las tareas mentales, Incapacidad para las tareas mentales, desorientación temporo-espacial, confusión, desorientación temporo-espacial, confusión, amnesia e intenso trastorno del lenguaje. amnesia e intenso trastorno del lenguaje.

IV. Coma.IV. Coma.

Otros Criterios Otros Criterios DiagnósticosDiagnósticos

Asterixis: Es el signo másrelevante de la alteraciónneuromotriz, aunque no específicode EH, y puede estar ausente enlas fases más avanzadas de la EH.

•Fetor hepático: Inconstante ydifícil de definir, no forma parte delos signos mayores.

•Trazados electrofisiológicos: Elelectroencefalograma muestraenlentecimiento y su intensidad serelaciona con los estadios clínicos.Igualmente se observaalargamiento de latencias ymodificaciones en las ondas delos potenciales evocados

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

Las manifestaciones clínicasson de dos clases:

alteraciones neuropsiquiátricasy neuromusculares.

Las primeras son las de unsíndrome confusional, ypueden desarrollarse en formarápida o lenta.

•Las alteraciones neuromusculares consisten en asterixis y signos piramidales(paresia, hiperreflexiay signo de Babinski), loscuales pueden ser unilateralesy complican el diagnósticodiferencial.

Tratamiento Tratamiento Los objetivos principales del tratamiento de la Los objetivos principales del tratamiento de la encefalopatía hepática son: encefalopatía hepática son:

a) a) En el intestino, disminuir la formación y el paso a la En el intestino, disminuir la formación y el paso a la circulación de sustancias nitrogenadas intestinales circulación de sustancias nitrogenadas intestinales

en general y de amoníaco en particular. en general y de amoníaco en particular. b) b) A nivel hepático potenciar el metabolismo de las A nivel hepático potenciar el metabolismo de las toxinas. toxinas. c) c) A nivel de la barrera hemato-encefálica, disminuir el A nivel de la barrera hemato-encefálica, disminuir el paso de amoníaco. paso de amoníaco. d) d) A nivel cerebral contrarrestar las alteraciones en los A nivel cerebral contrarrestar las alteraciones en los diferentes sistemas neurotransmisores.diferentes sistemas neurotransmisores.

TratamientoTratamiento Reducir la ingesta de proteínas en la Reducir la ingesta de proteínas en la

alimentación. alimentación. Uso de antibióticos para reducir la flora Uso de antibióticos para reducir la flora

bacteriana en el intestino (productora de ureasa bacteriana en el intestino (productora de ureasa bacteriana). bacteriana).

Medicamentos para ayudar a la eliminación de Medicamentos para ayudar a la eliminación de amonio. amonio.

En casos graves, el trasplante hepáticoEn casos graves, el trasplante hepático

La base fundamental deltratamiento para laencefalopatía hepática siguesiendo la Lactulosa. Ésta esun disacárido que al seringerido no es absorbido por lamucosa intestinal, y al entraren contacto con las bacteriascolónicas se transforma encomponentes ácidos orgánicos,reduciendo así el pH intestinal.De esta manera, disminuirá laabsorción del amonio, y sedisminuirá la carga que puedellegar al sistema nervioso

Alternativas de Alternativas de tratamientotratamiento

•Hemodiálisis en caso graves para eliminar compuestos de N. Transplante de Hígado: en cirróticoscrónicos conencefalopatía.

Conclusiones Conclusiones El coma hepático o Encefalopatía Hepática, es la El coma hepático o Encefalopatía Hepática, es la

consecuencia de alguna complicación de algún consecuencia de alguna complicación de algún padecimiento a nivel hepático que se acompaña padecimiento a nivel hepático que se acompaña del bloqueo de una o varias rutas metabólicas de del bloqueo de una o varias rutas metabólicas de desechos de proteínas, lípidos, etc.desechos de proteínas, lípidos, etc.

Clínicamente se debe tener vigilancia de Clínicamente se debe tener vigilancia de cualquier padecimiento hepático para evitar que cualquier padecimiento hepático para evitar que se lleguen a complicaciones como estas. se lleguen a complicaciones como estas.

La prevención es nuestro mejor aliado a la hora La prevención es nuestro mejor aliado a la hora de evitar fallos metabólicos en nuestro de evitar fallos metabólicos en nuestro organismo. organismo.

Conclusiones Conclusiones

Tener una dieta donde los niveles de proteínas, Tener una dieta donde los niveles de proteínas, aminoácidos, sean los necesarios para mantener aminoácidos, sean los necesarios para mantener un equilibrio normal.un equilibrio normal.

El Alcohol, grasas y especies reactivas de El Alcohol, grasas y especies reactivas de

oxígenos, están ligadas a padecimientos como oxígenos, están ligadas a padecimientos como Ictericia, Cirrosis, Falla Hepática aguda, Hígado Ictericia, Cirrosis, Falla Hepática aguda, Hígado graso, que en un estado grave puede dar la graso, que en un estado grave puede dar la aparición de los signos clásicos de EH.aparición de los signos clásicos de EH.