5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT) 6. DV
981. Cd. Representacin
Firma del declarante o de quien lo representa
Firma Contador o Revisor Fiscal
4. Nmero de formularioEspacio reservado para la DIAN
1. Ao
996. Espacio para el adhesivo de la entidad recaudadora (Nmero
del adhesivo)
Arrendamientos (Muebles e inmuebles)Compras
Servicios
Dividendos y participaciones
350
Ventas
Honorarios
Loteras, rifas, apuestas y similares Comisiones
Servicios
Otros conceptos
A responsables del rgimen comnPor compras y/o servicios a
responsables del rgimen simplificadoPracticadas por servicios a no
residentes o no domiciliados
982. Cdigo Contador o Revisor Fiscal
3. Perodo
8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres
997. Espacio exclusivo para el sello de la entidad
recaudadora
(Fecha efectiva de la transaccin)
Coloque el timbre de la mquina registradora al dorso de este
formulario
980. Pago total $
Rendimientos financieros
994. Con salvedades
983. No. Tarjeta profesional
7. Primer apellido
11. Razn social 12. Cd. Direccin seccionalDato
s de
l de
clar
ante
Pagos o abonos en cuenta a empleados sujetos a retencin. (Art.
384 ET.)
Pagos o abonos en cuenta a empleados sujetos a retencin.( Art.
383 ET.)
Pagos o abonos en cuenta a trabajadores por cuenta propiaPagos
por concepto de salarios a contribuyentes que no pertenecen a la
categora de empleados Honorarios y comisiones
Enajenacin de activos fijos y otras retencionesDividendos y
participaciones
Rendimientos financieros
Pagos por explotacin de intangibles
ServiciosServicios tcnicos, asistencia tcnica, consultora
Rendimientos financieros
40
33
34
35
32
73
74
72
71
70
69
28
27
29
30
31
58
59
60
61
62
57
36
79
78
77
Enajenacin de activos fijos de personas naturales ante notarios
y autoridades de trnsito
Contratos de construccin
Otros pagos sujetos a retencin
38
41
39
Menos. Retenciones de perodos anteriores en exceso o indebidas o
anuladas, rescindidas o resueltas 75
Menos. Retenciones de perodos anteriores en exceso o indebidas o
anuladas, rescindidas o resueltas 80
Pagos a empleados sujetos a retencin. (Art. 384 ET.)
Pagos a empleados sujetos a retencin. (Art. 383 ET.)
Pagos a trabajadores por cuenta propiaPagos por concepto de
salarios a contribuyentes que no pertenecen a la categora de
empleados
Enajenacin de activos fijos y otras retencionesDividendos y
participaciones
Rendimientos financieros
Pagos por explotacin de intangibles
ServiciosServicios tcnicos, asistencia tcnica, consultora
64
65
66
67
68
63
Ret
enci
ones
a t
tulo
de
rent
a pr
actic
adas
por
pa
gos
o ab
onos
en
cuen
ta a
l ext
erio
r
Retenciones practicadas a ttulo de ventas - I. V. A.
86. No. Identificacin signatario 87. DV
43
42
44
45
Transacciones con tarjetas dbito y crdito 37
Arrendamientos (Muebles e inmuebles)Compras
Servicios
Dividendos y participaciones
Loteras, rifas, apuestas y similares
Honorarios y comisiones
Rendimientos financieros
55
48
49
50
47
46
51
Enajenacin de activos fijos de personas naturales ante notarios
y autoridades de trnsito
Contratos de construccin
Otros pagos sujetos a retencin
53
56
54
Transacciones con tarjetas dbito y crdito 52Total retenciones I.
V. A. 81
Retenciones impuesto timbre nacional 82
Total retenciones 83
Ms: Sanciones 84
Total retenciones ms sanciones 85
Colombia, un compromiso que no podemos evadir.
A ttulo de impuesto sobre la renta y complementario
25. Cd. 26. No Formulario anterior
Total retenciones renta y complementarios 76
Bas
e su
jeta a
reten
cin p
ara p
agos
o ab
onos
en cu
enta
Ret
enci
ones
a t
tulo
de
rent
a po
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abo
nos
en c
uent
a
2 0 1 4 9
3508617358923
8 0 0 2 4 0 6 1 1 1
CARTONERIA MOSQUERA Y ASOCIADOS LIMITADA 3 2
0000000
1,440,00000000000000000
36,0000000000
0000000000000000000
36,000
000000
36,0000
36,000
0
PRIVADA
910002568042462 0 1 4 -1 0 -0 6 /0 9 :2 0 :0 2
2 0 1 4 4 0 3 8 1 2 9 6 4 9
2014-10-06 / 09:20:02 AM
