ANDREA PEÑA ROJAS GINECOLOGA OBSTETRA
MEDICINA MATERNO FETAL FELLOW ACOG
Espectro de Náuseas y vomito del embarazo NVE.
Impacto biopsicosocial.
Etiología de NVE e Hiperemesis Gravídica.
Diagnóstico y tratamiento.
Complicaciones potenciales.
Condición mas prevalente del embarazo
NVE genera incapacidad en 30% de las pacientes
1% evolucionan a Hiperémesis Gravídica
USA costo anual 200 millones USD
Reino Unido NVE causa 10% de las interrupciones
UK 6 Muertes por complicaciones de HG 2006-2012
2014 TASA NATALIDAD 18.7 649.742 RNV 30% 194.922 NVE 1% 6.497 HG
Las náuseas y el vómito afectan aproximadamente del 50 al 80 % de las mujeres embarazadas.
Síntomas inician entre la semana 4 – 6 del Embarazo
Pico de presentación entre las semanas 7 y 12 de gestación 50% de las mujeres embarazadas presentan mejoría al final de primer trimestre 90% asintomáticas luego de la semana 16 de gestación 5% de las embarazadas persisten con los síntomas luego de la semana 20
En la mayoría de las ocasiones se puede hacer un manejo conservador, pero alrededor del 30% de las pacientes requieren manejo farmacológico.
NVE ocurren en un periodo de la gestación donde muchos sistemas tienen su desarrollo embriológico SUSCEPTIBLE A TERATOGENICIDAD
No existe claridad sobre la etiología
Niveles de GONATROPINA CORIONICA
Altos niveles de estrógenos
Tamaño de la placenta
Niveles bajos de vitamina B
Factores psicológicos y familiares
La gonadotrofina coriónica humana estructura similar a la TIROXINA la cual induce al
crecimiento placenta e hipertiroidismo transitorio
Estudios muestran efecto protector de NVE
Baja tasa de abortos y óbitos fetales
Baja asociación con defectos congénitos
Aumenta la probabilidad de niños sanos
INTERROGATORIO
1. Edad gestacional y fórmula obstétrica
2. Antecedentes de NVE
3. Cuándo empezaron los síntomas
4. Número de episodios de NV al día
5. Por cuántas horas siente náuseas
6. Cuantificar peso perdido
Puede comer adecuadamente?
NV afectan su estilo de vida?
Afecta su capacidad para realizar:
oficios de la casa, cocinar, ir de compras?
Se siente deprimida?
Signos de deshidratación
Taquicardia
Aliento cetónico
Astenia, adinamia
Comorbilidad
Existen patologías que pueden estar asociadas al
embarazo, generalmente de tipo infeccioso:
Infecciones gastrointestinales y
urinarias.
Desordenes metabólicos
Enfermedades del sistema nervioso
central
• Apendicitis. • Hepatitis. • Pielonefritis. • Pancreatitis.
• Diabetes mellitus.
• Migraña. • Convulsiones. • Tumores.
INTERVENCIONES EN LA DIETA ESTILO DE VIDA
• Porciones pequeñas y frecuentes de comida
•Acupuntura
•Evitar alimentos con olores/sabores fuertes
•Acupresión en muñecas P6
•Aumentar ingesta de proteínas, disminuir grasas
•Evitar supino 2 horas tras ingesta
•Ingerir carbohidratos secos en la mañana
•Lavar dientes luego de las comidas
•Evitar comida picante/condimentada
•Evitar cigarrillo
•Tomar Te de jengibre, frambuesa y menta
•Vitaminas prenatales masticables
Líquidos
Olores
Vitaminas excepto Fe
Descanso
Apoyo sicológico
Antihistamínicos
Antagonistas
de la
dopamina
Vitaminas
Cortico
esteroides
Antagonistas
de la
serotonina
Dentro del manejo tenemos los siguientes medicamentos
MANEJO FARMACOLOGICO
BLOQUEANTES DE RECEPTORES H1
DE 1 GENERACION : 3-4 VECES AL DIA
* CLORFENIRAMINA.
* DIMENHIDRINATO.
* DOXILAMINA
DE 2 GENERACION: 1 VEZ AL DIA
* TERFENADINA (FEXOFENADINA).
* LORATADINA (DESLORATADINA).
Mujeres embarazadas
Que no respondan al manejo dietario.
Que no respondan a los cambios en el estilo
de vida
Con nauseas y
vomito constantes
Con rechazo a solidos y
en ocasiones a líquidos
Con riesgo de
desarrollo de
hiperémesis gravídica.
Categoría A
Efecto sedante
Bajos efectos antimuscarínicos GI
Pico absorción 2-3 horas
Efecto terapéutico 4-6 horas
Biotransformación hepática
Excreción renal
• Formas activas: Piridoxal y
Piridoxamina
• Absorción en el yeyuno
• Ligada a proteínas
• Cofactor en mas de 160 actividades enzimáticas y procesos metabólicos
• Excretada vía renal
FENOTIAZINAS Categoría C
Clorpromazina haloperidol prometazina
Útiles en casos moderados
Co administración con antihistamínicos
RAM: extrapiramidalismo constipacion
FDA recomienda uso hasta la semana 12
RAM : somnolencia, inquietud, ansiedad
extrapiramidalismo (tremor, ansiedad,disartria)
Recomendación marzo/15: uso máximo por 5 días por riesgo de crisis oculogiras y distonía
PROBLEMAS OR
MALFORMACIONES CONGENITAS
MAYORES
1.04
MENORES 1.10
PARTO PRETERMINO 1.13
MUERTE PERINATAL 0.87
PESO AL NACER BAJO 1.01
MUY BAJO 1.18
Categoría B
Uso en quimioterapia
Creciente evidencia de seguridad
Uso por períodos cortos
RAM constipación
ONDANSETRON
PROBLEMAS OR
ABORTO ESPONTANEO 7-12 va SEMANA
0.49
13-22 va SEMANA 0.60
MUERTE FETAL 0.42
MALFORMACIONES CONGENITAS MAYORES
1.12
PARTO PRETERMINO 0.9
BAJO PESO AL NACER 0.76
FETO PEQUEÑO PARA LA EDAD
1.13
ONDANSETRON
Evidencia creciente sobre el
uso de esteroides en casos de HG.
Riesgo ligeramente elevado de labio hendido.
Uso bajo supervisión médica Pulsos IV con dosis
decrecientes Respuesta en primeras 72
horas
MEDICAMENTOS NIVEL DE SEGURIDAD DE
LA FDA
DOXILAMINA MAS PIRIDOXINA A METOCLOPRAMIDA B
PROMETAZINA C
ONDANSETRON B
CORTICOIDES C
Espectro mas grave de NVE
Afecta 0.5 a 2% de los todos los embarazos
Vómito persistente con pérdida de >5 Kg peso
Ausencia de otras patologías
PERFIL DE RIESGO
1. Mujeres jóvenes
2. Primigestantes
3. Afrodescendientes
4. Antecedente de NVE
5. Alteraciones sicológicas de base
•Múltiples episodios de vómito/día con /sin relación con las comidas •Intolerancia parcial/total a la vía oral •Ausencia de otra patología •Alteraciones en laboratorio: Hemoconcentración, Hiponatremia, hipokalemia, alcalosis metabólica, Elevación de GOT GPT, bilirrubina Elevación TSH y T4
DIAGNOSTICO CLINICO Y DE EXCLUSION
Suspender vía oral
LEV: Inicialmente corregir con SSN o Hartman, alternar con DAD al 10%
Tiamina 100 mg/día EV si cuadro mayor a 3 semanas
Corregir desequilibrio electrolítico 10-20Meq/d
Metoclopramida 10 mg EV cada 8 horas
PROTECCION GASTRICA CATEGORIA B
Ranitidina ampollas 50 mg EV cada 8 horas
Famotidina 20 mg vo cada 12 horas
Lansoprazol 30 mg dia
Cisaprida 20 mg cada 6 horas
En casos de resistencia al manejo o múltiples hospitalizaciones asociar :
Ondansetrón 8 mg EV cada 12 horas
Metilprednisolona 16 mg/EV cada 8 horas x 3 días, dosis decrecientes por 15 días
(Prednisona VO 40 mg 1 día, 20 mg 3 días,
10 mg 3 días, 5mg 7 días)
Encefalopatía de Wernicke
Necrosis tubular aguda
Desprendimiento de retina
Hemorragia de vías digestivas
• Condición muy frecuente, poco manejada
• Impacto bio sicosocial marcado
• Opciones terapéuticas disponibles
• Doxilamina primera línea de manejo
• Seguridad en el embarazo demostrada en múltiples estudios
Iniciar segunda línea de manejo:
Dimenhidrinato 50 mg c/6 horas
Metoclopramida 10 mg c/8 horas
Iniciar doxilamina 2 tabletas noche
Reajustar dosis según respuesta HIDRATADA TOLERA VO
SI NO
En cualquier momento iniciar manejo con: • Acupresión
Bandas antieméticas
• Jengibre dosis 1000 mg/dia
• Apoyo psicológico
Reposición hidro electrolítica Iniciar tercera línea de manejo: • Ondansetron
8mg EV cada 12 horas
• Metilprednisolona 16mg/ 8 horas
• Tiamina 100 mg IV/dia
Cambios alimentarios y en Estilo de vida
gracias
Talidomida retirada del mercado en 1961
Década 70’ Bendectin usado por 30% gestantes en USA
Doxilamina retirada del mercado en 1983.
En 27 años al mercado doxilamina utilizada por > 33 millones de mujeres.
Reingresa al mercado USA desde 2014
• Década 30 principal causa de muerte en embarazo temprano
• Enfermedad psico somática
• 1956 Doxilamina ingresa al mercado
• 1957 desarrollo de Talidomida
El vómito está controlado por el centro del vómito ubicado en el bulbo
raquídeo el cual recibe señales de estos 4 mecanismos:
1. Del cuarto ventrículo 2. Del Sistema vestibular 3. Del SNC 4. Del Sistema vagal - entérico
BLOQUEANTES DE RECEPTORES
Efectos mediados por receptores específicos en la células diana
H1: distribución periférica y central
H2: célula parietal de la mucosa gástrica y en el SNC
H3: SNC
H4: médula ósea, tejidos linfoides, linfocitos B
NAUSEAS Sensación subjetiva de la necesidad de vomitar
VOMITO Expulsión por la boca del contenido de la parte superior del TGI
ARCADA Movimiento respiratorio rítmico forzado que precede al vómito
REGURGITACION Retorno sin esfuerzo del contenido gástrico a la boca
RUMIACION Regurgitación repetida de contenido gástrico a la boca que se vuelve a masticar e ingerir