Mujer de 39 años
M.C.: Acné, aumento de vello corporal, aumento de peso (5kg), astenia y amenorrea.
A.P.:NRAM
Epilepsia desde los 9 años
G/A/P: 3/1/2
E. Física:TA: 150/80 Talla 160 cm Peso 66 kg BMI: 25.78
LABORATORIO
Hemograma: Hb 15.6 gr/dl Hto 47.5 % Leucocitos: 5700
Bioquímica: Glucosa 87 mg/dl, Colesterol 237 mg/dl
Trg 50 mg/dl, HDL 130 mg/dl, Cr 0.70 mg/dl
Ionograma: Na 141 mEq/l, K 3.7 mEq/l, Cl 107 mEq/L
Gasometría venosa: ph 7.39, HCO3 26 mEq/L
LH: 2.91 mUI/ml
FSH: 3.04 mUI/ml
Prl: 35 ng/ml
E2: 366 pg/ml
TSH: 0.75 mUI/ml
T4L:0.74 ng/dl
ACTH: 9 pg/ml
Determinaciones Hormonales
Cortisol b: 17 μg/dl
Testosterona: 2288 pg/ml
DHEA-S: 869 μg/dl
Androstenediona: 2319 ng/dl
17 OHPrg: 2.20 ng/ml
CLU: 514 μg/dia
LABORATORIO
Marcadores tumorales
BHCG: 0 UI/ml
CEA: 1.10 ng/ml
CA 125: 16,08 UI/ml
Test de supresión fuerte 8 mg Dx:
Cortisol a las 23 horas
Cortisol 9 am, 17 μg/dl
Dia 1 (23:00): 20 μg/dl
Dia 2 (23:00): 24 μg/dl
Diagnóstico
Síndrome de Cushing ACTH independiente
por carcinoma suprarrenal con metástasis hepáticas y pulmonares
CONSULTA EN URGENCIAS (5/04)
Prurito intenso, artralgias, astenia, ictericia
MEG, náuseas. (En tratamiento con 3 g al día de Mitotane )
Análisis de urgencias
Hb: 12.8 gr/dl Hto: 39 % Cr: 2.8
Na: 126 mEq/l K: 6.8 mEq/l Cl: 90 mEq/l Mg: 1.7 mEq/l
Ph: 7.34 HCO3: 19.9 mEq/l
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA 2ªA MITOTANE
LABORATORIO (8/04)
(Mitotane: 1 g al día )
Hemograma, Ionograma, Bioquímica: normal
Cortisol basal: 22.3 μg/dl
ACTH: 2 pg/ml
Testosterona: 0.54 pg/ml
DHEAS: 10 μg/dl
Cortisol urinario: 152 μg/dia (vol 1540 ml)
LaboratorioHemograma: normal
Bioquímica: glucosa 90 mg/dl, Colesterol total 337 mg/dl, HDL 90 mg/dl, Trg 127 mg/dl, Cr 0.6 mg/dl
Ionograma: Na 146 mEq/l, K 3.8 mEq/l, Cl 102 mEq/l
Determinaciones hormonales
CLU: 421 μg/día
IntervenciIntervencióón quirn quirúúrgica (19/1/2006)rgica (19/1/2006)
ResecciReseccióón de masa tumoral+ Linfadenectomn de masa tumoral+ Linfadenectomííaanefrectomnefrectomíía izquierda+ a izquierda+ esplenectomesplenectomííaa
Carcinoma adrenal
Epidemiología
Incidencia 1-2/1000000 hab.
Mujer > Hombre
Edad de presentación, bimodal
Bilateralidad 2-6 %
Esporádicos
Smes genéticos asociados:• Li- Fraumeni
• Bekwith- Wideman
• MEN 1
• SBLA
Presentación clínica
Funcionantes (60 %)
No Funcionantes
Secreción hormonal
Incidentaloma
Metastásica
• Sme de Cushing
• Virilización
• Feminización
• Hiperaldosteronismo
J Clin Endocrin Metab. Marzo 21, 2006:
Diagnóstico
Historia clínica
Examen físico
Análisis hormonales
Técnicas de Imagen:
PAAF
• TAC
• RMN con gadolinio
• Gammagrafía con Iodocolesterol
• Pet- FDG, Pet- Metomidato
Estadificación
Estadio 1 (66%)
Estadio 2 (58%)
Estadio 3 (24%)
Estadio 4 (0%)
Adultos (tamaño y extensión)
Niños (peso, tipo de resección y extensión)
Estadio 1 (91%)
Estadio 2 (52%)
Estadio 3
UpToDate 2006
Estadificación Anátomopatológica
Criterios de Weiss• Invasión
• Grado nuclear
• Tasa de mitosis
• Mitosis atípicas
• Eosinofilia
• Arquitectura difusa
• NecrosisJ Urol.2003 Jan;169(1)
Tratamiento
CirugíaProlonga supervivencia
Extensiva
Tipos Abierta vs Laparoscópica
Indicación
• Estadio 1-3
• Estadio 4
• Recurrencias
• MetástasisJ Clin Endocrin Metab. Marzo 21, 2006:
Médico
Mitotane (op. DDD)
Respuesta global 33%
Efectos
Ajuste de dosis según niveles plasmáticos
Esquemas terapéuticos diferentes
• Citotóxico de células adrenales
• Daño Oxidativo
• Aumenta metabolismo de Gc
• Aumento de CBG
• Reduce eflujo de citotóxicos
• Prevención de angiogénesis de micrometástasis
Eficacia de Mitotane en ACC estadio 4
Regresión tumoral 25%
Control de exceso de producción hormonal (75%)
Respuesta completa infrecuente
Sobrevida prolongada
Eficacia en el tratamiento adyuvante
Retrasa, previene recurrencias?
Recomendación actual
Utilizar como adyuvante en todos los estadios
Comenzar inmediatamente
Dosis mínima eficaz
Asociar glucocorticoides
Mantener un mínimo de 6 años
Valorar eficacia mediante TAC y CLU
Ajustar según niveles plasmáticos (> 14 mg/L)
Otros Citotóxicos
Experiencia limitada
Diferentes terapias
• Cisplatino +/- Etopósido
• Cisplatino + Etopósido + Doxorrubicina + Mitotane
• Streptozocina + Mitotane
• Vincristina + Cisplatino + Temiposide + Ciclofosfamida(OPEC)
Radioterapia
Poca efectividad
Indicaciones principales
• Enf. Local no Qx
• Metástasis
• Adyuvante en estadio 2 de alto riesgo y estadio 3
Conclusiones
• Enfermedad de mal pronóstico
• Niveles hormonales a todos los pacientes
• Lesiones > 6 cm son quirúrgicas
• TAC mejor método de imagen para estatificación y detección de recurrencias
• Cirugía mejora supervivencia en estadío 1-3
• Mitotane es primera línea de tratamiento médico
• Marcadores pronóstico• Qx curativa, tamaño.
• Ki 67, TP53, Mitosis, Atipia