CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
Dra. María Elena Benavides CovarrubiasDra. María Elena Benavides CovarrubiasDra. María Elena Benavides Covarrubias
Monterrey,N.L. 5 mayo 2005Monterrey,N.LMonterrey,N.L. 5 mayo 2005. 5 mayo 2005
MODULO NEONATOLOGIAATENCION INTEGRAL ENFERMEDADES PREVALENTES EN LA INFANCIA
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD
CONGRESO INTERAMERICANODEL COLEGIO DE PEDIATRIA DE NL , AC.
CONGRESO INTERAMERICANOCONGRESO INTERAMERICANODEL COLEGIO DE PEDIATRIA DE NL , AC.DEL COLEGIO DE PEDIATRIA DE NL , AC.
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
Es necesaria una Clasificación de Alto Riesgo ?Es necesaria una Clasificación de Alto Riesgo ?Es necesaria una Clasificación de Alto Riesgo ?
Quién debe realizar la Vigilancia Prenatal ?Quién debe realizar la Vigilancia Prenatal ?Quién debe realizar la Vigilancia Prenatal ?
Se requiere un medio hospitalario especial ?Se requiere un medio hospitalario especial ?Se requiere un medio hospitalario especial ?
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
Riesgo I
• Anomalías Pélvicas
• Cardiopatía tipo I
• Control prenatal inadecuado
• Edad < 16 años o > 35 años
• Amenorrea no confiable
• Embarazo Gemelar
• Incompatibilidad Rh
• Anormal incremento o disminución de peso maternoCatalonian Minister of Health/ 2003
RiesgoRiesgo II
•• AnomalíasAnomalías PélvicasPélvicas
•• CardiopatíaCardiopatía tipotipo II
•• Control prenatal Control prenatal inadecuadoinadecuado
•• EdadEdad < 16 < 16 añosaños o > 35 o > 35 añosaños
•• AmenorreaAmenorrea no no confiableconfiable
•• EmbarazoEmbarazo GemelarGemelar
•• IncompatibilidadIncompatibilidad RhRh
•• AnormalAnormal incrementoincremento o o disminucióndisminución de peso de peso maternomaternoCatalonian Minister of Health/ 2003Catalonian Minister of Health/ 2003
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
Catalonian Minister of Health/ 2003Catalonian Minister of Health/ 2003
Riesgo I
• Infección urinaria
• Obesidad
• Nivel socioeconómico bajo
• Tabaquismo
• Sangrado 1er. Trimestre
• Multiparidad
• VDRL positivo
Catalonian Minister of Health/ 2003
RiesgoRiesgo II
•• InfecciónInfección urinariaurinaria
•• ObesidadObesidad
•• NivelNivel socioeconómicosocioeconómico bajobajo
•• TabaquismoTabaquismo
•• SangradoSangrado 1er. 1er. TrimestreTrimestre
•• MultiparidadMultiparidad
•• VDRL VDRL positivopositivo
Catalonian Minister of Health/ 2003Catalonian Minister of Health/ 2003
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
RIESGO II
• Amenaza de parto prematuro
• Cardiopatía tipo II
• Embarazo prolongado
• Hemorragia del II o III trimestre
• Oligohidramnios y polihidramnios
• Sospecha de malformación fetal
• Cirugía uterina previa
. Presentación anormal Catalonian Minister of Health/ 2003
RIESGO IIRIESGO II
•• AmenazaAmenaza de de partoparto prematuroprematuro
•• CardiopatíaCardiopatía tipotipo IIII
•• EmbarazoEmbarazo prolongadoprolongado
•• HemorragiaHemorragia del II o III del II o III trimestretrimestre
•• OligohidramniosOligohidramnios y y polihidramniospolihidramnios
•• SospechaSospecha de de malformaciónmalformación fetalfetal
•• CirugíaCirugía uterinauterina previaprevia
. . PresentaciónPresentación anormalanormal Catalonian Minister of Health/ 2003Catalonian Minister of Health/ 2003
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
RIESGO II
• Hipertensión Gestacional leve
• Anemia
• Drogadicción /alcohol
• Enfermedad endocrina
• Complicación obstétrica previa
• Muerte perinatal recurrente
• Riesgo de RCIU
Catalonian Minister of Health/ 2003
RIESGO IIRIESGO II
•• HipertensiónHipertensión GestacionalGestacional leveleve
•• AnemiaAnemia
•• DrogadicciónDrogadicción /alcohol/alcohol
•• EnfermedadEnfermedad endocrinaendocrina
•• ComplicaciónComplicación obstétricaobstétrica previaprevia
•• MuerteMuerte perinatalperinatal recurrenterecurrente
•• RiesgoRiesgo de RCIUde RCIU
Catalonian Minister of Health/ 2003Catalonian Minister of Health/ 2003
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
RIESGO III
Cardiopatía tipo III y IV
Preeclampsia / eclampsia
Retardo Crecimiento Intrauterino
Diabetes Pregestacional
Eritroblastosis
Placenta previa
Catalonian Minister of Health/ 2003
RIESGO IIIRIESGO III
CardiopatíaCardiopatía tipotipo III y IVIII y IV
PreeclampsiaPreeclampsia / / eclampsiaeclampsia
RetardoRetardo CrecimientoCrecimiento IntrauterinoIntrauterino
Diabetes Diabetes PregestacionalPregestacional
EritroblastosisEritroblastosis
Placenta Placenta previaprevia
Catalonian Minister of Health/ 2003Catalonian Minister of Health/ 2003
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
Comité Estatal Interinstitucional para laPrevención, Estudio y Seguimiento de la
Mortalidad Materna
Preeclampsia70 %
Preeclampsia70 %
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
Comité Estatal Interinstitucional para laPrevención, Estudio y Seguimiento de la
Mortalidad Materna
HEMORRAGIA OBSTETRICAHEMORRAGIA OBSTETRICA
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
Complicaciones maternasDPPNI, ACV, CID, Lesión
hepáticaedema pulmonar, crisis
convulsivas
Complicaciones maternasDPPNI, ACV, CID, Lesión
hepáticaedema pulmonar, crisis
convulsivas
Complicaciones perinatales
RCIU, muerte intrauterina,
prematurez
Complicaciones perinatales
RCIU, muerte intrauterina,
prematurez
Hipertensión10 % embarazos
Hipertensión10 % embarazos
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
Complicaciones / HELLP• HTA severa• Necesidad de transfusión de productos sanguíneos• Eclampsia (8%)• Edema agudo de pulmón• Insuficiencia renal aguda• DPPNI• Que aumenta el riesgo de EAP, IRA, y CID• Ruptura hepática • Hemorragia hepática intraparenquimatosa, infartos y
hematomas subcapsulares sin rotura
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
R/N PREMATUREZR/N PREMATUREZ
Preeclampsia / EclampsiaPreeclampsiaPreeclampsia / Eclampsia/ Eclampsia
Diabetes GestacionalDiabetes Diabetes GestacionalGestacional
Infección perinatalInfección Infección perinatalperinatal
Anemia/ Alteraciones nutricionales Anemia/ Alteraciones nutricionales Anemia/ Alteraciones nutricionales
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
PREVENCIONPREVENCIONPRIMARIAPRIMARIAReduce la incidencia de la enfermedadReduce la incidencia de la enfermedad
SECUNDARIASECUNDARIARevierte, detiene o retrasa el proceso de la enfermedadRevierte, detiene o retrasa el proceso de la enfermedad
TERCIARIATERCIARIALimita la progresión de las complicaciones una vez la Limita la progresión de las complicaciones una vez la enfermedad se ha manifestado clínicamenteenfermedad se ha manifestado clínicamente
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
Prevención primariaPrevención primariaPosibilidades de intervención real Posibilidades de intervención real
mínimasmínimas
En el caso de la preeclampsia En el caso de la preeclampsia
equivale casi a evitar la gestaciónequivale casi a evitar la gestación
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
HTA GESTACIONALHTA GESTACIONAL
Prevención SecundariaPrevención SecundariaCondiciones previasCondiciones previas
••Conocimiento mecanismos Conocimiento mecanismos fisiopatológicosfisiopatológicos
••Disponibilidad de métodos de detección precozDisponibilidad de métodos de detección precoz
••Medidas de corrección de los factores Medidas de corrección de los factores fisiopatológicosfisiopatológicos
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
Prevención SecundariaPrevención SecundariaIntervención en el estilo de vidaIntervención en el estilo de vida
Intervención dietéticaIntervención dietética
Intervención farmacológicaIntervención farmacológica
Restricción actividad física. Reducción estrésRestricción actividad física. Reducción estrés
Reducción de sodio. Suplementos energéticos, Reducción de sodio. Suplementos energéticos, proteicos, de magnesio, de zinc, de calcio, de proteicos, de magnesio, de zinc, de calcio, de vitamina C y E, de ácido vitamina C y E, de ácido linoleicolinoleico..
antihipertensivos, anticoagulantes, antihipertensivos, anticoagulantes, AAsAAs
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
Suplementos de calcioSuplementos de calcioSupuesta alteración del metabolismo del Supuesta alteración del metabolismo del calcio en mujeres con preeclampsiacalcio en mujeres con preeclampsia
Mayor Mayor prevalenciaprevalencia de cuadros hipertensivos de cuadros hipertensivos en mujeres con ingesta de calcio bajaen mujeres con ingesta de calcio baja
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
Los suplementos de calcio pueden Los suplementos de calcio pueden ser beneficiosos en:ser beneficiosos en:
Mujeres con alto riesgo de hipertensión Mujeres con alto riesgo de hipertensión durante la gestacióndurante la gestación
Comunidades con ingesta baja de calcio Comunidades con ingesta baja de calcio en la dietaen la dieta
La dosis óptima está por establecerLa dosis óptima está por establecer
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
HTA GESTACIONAL HTA GESTACIONAL
Capacidad de prevención limitadaCapacidad de prevención limitada
Suplementos de calcio en mujeres de Suplementos de calcio en mujeres de alto riesgo o con dieta deficitariaalto riesgo o con dieta deficitaria
CochraneCochrane DatabaseDatabase, , 20012001
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
Diabetes GestacionalDiabetes Diabetes GestacionalGestacionalMalformaciones congénitas letales
Muertes fetales tardías intrauterinasDiabetes mal controladaAfectación vascularInsuf. útero-placentaria
Macrosomía-polihidramnios
RCIU, oligohidramniosóbito fetal
HIJO DE MADRE DIABÉTICAHIJO DE MADRE DIABÉTICA
NEONATOFETO
EMBRION
AlteracionesmetabólicasHipoglucemia
Hipocalcemia
Policitemia
Hipertrofia miocárdicaHipoplasia de colon
OtrasLargo plazoObesidadDiabetes
Trauma obstétrico
MACROSOMA
RCIU
SDR
Asfixia perinatal
Alteraciones de la maduración
Alteraciones del crecimiento
Muerte fetal
AbortoMalformaciones
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
Diabetes GestacionalDiabetes Diabetes GestacionalGestacional
Complicaciones maternas y perinatalesmayor que la población general
> Riesgo en los casos en que existan complicaciones microvasculares o
macrovasculares> Riesgo si existe afectación de órgano
terminal
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
Diabetes GestacionalDiabetes Diabetes GestacionalGestacional
NEFROPATIA NEFROPATIA SEVERASEVERA
RETINOPATÍA RETINOPATÍA PROLIFERATIVAPROLIFERATIVA
CORONARIOPATÍACORONARIOPATÍA
Insuficiencia renalInsuficiencia renal
ProteinuriaProteinuria importanteimportante
HTA moderadaHTA moderada--gravegrave
NEUROPATIA NEUROPATIA SEVERASEVERA
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
Diabetes GestacionalDiabetes Diabetes GestacionalGestacional
REPERCUSIÓN FETALREPERCUSIÓN FETAL
Aborto espontáneoAborto espontáneo
MalformacionesMalformaciones
PrematuridadPrematuridad
Retraso de crecimientoRetraso de crecimiento
Sufrimiento fetalSufrimiento fetalMuerte perinatalMuerte perinatal
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
CAUSAS DE HIPOGLUCEMIAS EN CAUSAS DE HIPOGLUCEMIAS EN DIABÉTICAS EMBARAZADASDIABÉTICAS EMBARAZADAS
Exceso de insulinaExceso de insulina
Ingesta Ingesta alimentariaalimentaria (déficit, vómitos etc)(déficit, vómitos etc)
Actividad excesivaActividad excesiva
Acción Acción contrarreguladoracontrarreguladora anormalanormal
Ac Ac antiinsulinaantiinsulina
Ac contra reguladores de insulinaAc contra reguladores de insulina
Alteración absorción Alteración absorción insulinaAumentoinsulinaAumento sensibilidad insulinasensibilidad insulina
( 1º trimestre)( 1º trimestre) Falta de percepción clínicaFalta de percepción clínica
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
CONTROL METABÓLICO DURANTE EL CONTROL METABÓLICO DURANTE EL EMBARAZOEMBARAZO
Mayor Mayor labilidadlabilidad
Tendencia a presentarTendencia a presentar hiperglucemias hiperglucemias postprandialespostprandiales
Tendencia a presentarTendencia a presentar hipoglucemiashipoglucemias en ayunasen ayunas
DescompensaciónDescompensación ante pequeños cambiosante pequeños cambios
EfectoEfecto de la gestaciónde la gestación continuo y continuo y progresivoprogresivo
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
Incidencia 2 Incidencia 2 ––3 veces superior a la población general3 veces superior a la población general
La diabetes es la enfermedad materna que con mayor La diabetes es la enfermedad materna que con mayor frecuencia produce malformacionesfrecuencia produce malformaciones
MALFORMACIONES CONGENITASMALFORMACIONES CONGENITAS
HidramniosHidramnios
Cámara gástrica dilatada
Cámara gástrica dilatada
Porción proximal del duodeno
Porción proximal del duodeno
Atresia duodenalAtresia duodenal
Son la principal causa de muerte Son la principal causa de muerte perinatalperinatalen diabetes bien controladasen diabetes bien controladas
Imposibilidad de acción específica cuando Imposibilidad de acción específica cuando se diagnosticanse diagnostican
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
MACROSOMIAMACROSOMIA
4160 gr..4160 gr..
36 36 semanassemanas
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
• 7-12 % de todos los embarazos• Dependiendo de la población: Hasta 75 %
de la morbimortalidad neonatal• 20 % son producto de intervención
obstétrica (indicación materna o fetal)• 80 % : Espontáneos, después de trabajo
de parto pretérmino (50%), RPM o hemorragia vaginal 20%
50%
30%Ind. ObstDinámicaRPM
R/N PREMATUREZR/N PREMATUREZ
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
R/N PREMATUREZR/N PREMATUREZ
Infección intrauterinaPara muchos autores es responsable del
80 % de los casos precoces de parto pretérmino que precede a la rotura de
bolsa amniótica.¿Porqué los tratamientos con antibióticos
no son efectivos?¿Mala selección de antibióticos?
¿Inicio de tratamiento tardío?
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
R/N PREMATUREZR/N PREMATUREZ
Las autenticas amenazas de parto pretérminoasociadas a procesos infecciosos se producen en
el segundo trimestre del embarazo
Madurez del sistema inmune fetal
Producción de citokinas y respuesta hormonal necesaria para desencadenar el parto
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
R/N PREMATUREZR/N PREMATUREZ• < 20 semanas• Vaginosis• > fibronectina en vagina• Acortamiento cervical
• Asociados a infección crónica
• APP 20-28 semanas• Acortamiento
cervical• > fibronectina• > citokinas en L.A.,
cervix, vagina o suero
• Infección intrauterina
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
USO RACIONAL DE TOCOLITICOSUSO RACIONAL DE TOCOLITICOSLimitar el tratamiento a los casos necesarios
Administrar:
Conocer riesgos potenciales y
contraindicacionesDetectar precozmente efectos secundarios
Los menos fármacos posibles
A la menor dosis posible
Durante el menor tiempo posible
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
Restringir los tratamientos de ataque al mínimo necesario
Replantear tratamientos de mantenimientoReplantear administrarlos como profilácticos
Restringir los tratamientos de ataque al mínimo Restringir los tratamientos de ataque al mínimo necesarionecesario
Replantear tratamientos de mantenimientoReplantear tratamientos de mantenimientoReplantear administrarlos como profilácticosReplantear administrarlos como profilácticos
Deberíamos:Deberíamos:Deberíamos:
Valorar riesgos /beneficios en cada caso de administración
ValorarValorar riesgos /beneficios riesgos /beneficios en cada caso de en cada caso de administraciónadministración
EMBARAZO MULTIPLEMANEJO PARTO PRETERMINOEMBARAZO MULTIPLE
MANEJO PARTO PRETERMINO
EXAMEN DIGITALEXAMEN DIGITALEXAMEN DIGITAL
MEDICION DE CERVIXMEDICION DE CERVIXMEDICION DE CERVIX
Procedimiento más preciso para determinar longitud cérvix antepartoValor Dx aumenta con determinaciones seriadas
Procedimiento más preciso para determinar longitud cérvix antepartoValor Dx aumenta con determinaciones seriadas
EVALUACION ULTRASONIDOEVALUACION ULTRASONIDOEVALUACION ULTRASONIDO
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
• Representan el 11% de la mortalidad perinatal• El 47% de lo gemelos tienen alguna morbilidad
• El 68% ingresan en la UCI neonatal• Del 22 al 54 % nacen prematuramente
• La mortalidad perinatal es 4 veces más alta que en los fetos únicos, y 10 veces más en los casos de embarazos triples
EMBARAZO MULTIPLEEMBARAZO MULTIPLE
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
Efectos del embarazo sobre las pacientes anémicas.
– Expansión fisiológica del volumen plasmático.
– Consumo de los sustratos por parte del feto necesarios para la síntesis de Hb.
– Se agrava cualquier tipo de anemia preexistente.
Anemia/ Alteraciones nutricionales Anemia/ Alteraciones nutricionales Anemia/ Alteraciones nutricionales
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
– Relación con preeclampsia-eclampsia.
– Reducción de la función hepatorrenal.
– DPPNI
– Obitos y muertes neonatales.
Anemia/ Alteraciones nutricionales Anemia/ Alteraciones nutricionales Anemia/ Alteraciones nutricionales
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
Anemia/ Alteraciones nutricionales Anemia/ Alteraciones nutricionales Anemia/ Alteraciones nutricionales FERROPENICAFERROPENICA (80%)
– Bajo contenido de hierro en las dietas.– Escasez de los depósitos de hierro en
la vida fértil de las mujeres.
– Requerimientos de hierro diario en el embarazo.
Adulto normal 2 mg/diaDieta provee 5-15 mg/dia
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
CONCLUSIONES:• Establecer valoración Pregestacional sistemática
• Control Prenatal en Clínicas de:
Hipertensión gestacionalDiabetes gestacionalRiesgo Infección perinatal
• Programas educacionales ennutrición
• Manejo Multidisciplinario en pacientes ya diagnosticadas
• Capacitación en Ier. Nivel de Atención Médica
• Seguir protocolos y lineamientos de manejo
CONCLUSIONES:CONCLUSIONES:•• EstablecerEstablecer valoraciónvaloración PregestacionalPregestacional sistemáticasistemática
•• Control Prenatal en Control Prenatal en ClínicasClínicas de:de:
HipertensiónHipertensión gestacionalgestacionalDiabetes Diabetes gestacionalgestacionalRiesgoRiesgo InfecciónInfección perinatalperinatal
•• ProgramasProgramas educacionaleseducacionales enennutriciónnutrición
•• ManejoManejo MultidisciplinarioMultidisciplinario en en pacientespacientes yaya diagnosticadasdiagnosticadas
•• CapacitaciónCapacitación en en IerIer. . NivelNivel de de AtenciónAtención MédicaMédica
•• SeguirSeguir protocolosprotocolos y y lineamientoslineamientos de de manejomanejo
CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
Dra. María Elena Benavides CovarrubiasDra. María Elena Benavides CovarrubiasDra. María Elena Benavides Covarrubias
Monterrey,N.L. 5 de mayo 2005Monterrey,N.LMonterrey,N.L. 5 de mayo 2005. 5 de mayo 2005
ATENCION INTEGRAL ENFERMEDADES PRVALENTES EN LA INFANCIA
COMPONENTE NEONATAL
ATENCION INTEGRAL ENFERMEDADES ATENCION INTEGRAL ENFERMEDADES PRVALENTES EN LA INFANCIAPRVALENTES EN LA INFANCIA
COMPONENTE NEONATALCOMPONENTE NEONATAL