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PERFILES NEUROPSICOLÓGICOS DE LOS TRASTORNOS DE APRENDIZAJE
Juan Arias Alvarez
Neuropsicólogo infantil
Centro GOA
¿EXISTE UN ACUERDO EN LA DENOMINACIÓN?
Retraso de aprendizaje
Discapacidad de aprendizaje
Problema neurológico menor
Signos neurológicos menores
Disfunción cerebral
Dificultad Específica de Aprendizaje…
TRASTORNO DE APRENDIZAJE
NO EXISTE UN DESARROLLO DE LAS HABILIDADES COGNITIVAS HOMOGÉNEO, NI EN UNA MISMA PERSONA NI EN UN MISMO TRASTORNO POR LO QUE RESULTA DE GRAN
UTILIDAD LLEVAR A CABO:
EL PERFIL NEUROPSICOLOGICO
DE CADA NIÑO
LA DISCREPANCIA ES LA NORMA NO ES LA EXCEPCIÓN
Los T.A. son debidos a factores disfuncionales en la maduración del SNC
Deberían de existir tantos TA como funciones cognitivas
FUNCIONES COGNITIVAS: LECTURA, ESCRITURA, CÁLCULO, LENGUAJE, MOTRICIDAD, FUNCIONES VISOESPACIALES, PERCEPCIÓN, MÚSICA, MEMORIA…
DISLEXIA, DISGRAFIA, DISCALCULIA, DISFASIA, DISPRAXIA, DISGNOSIA, DISMUSIA, DISMNESIA…
PRINCIPALES T.A.
DISLEXIA
DISGRAFIA / DISORTOGRAFIA
DISCALCULIA
TANV
TDA/H
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Se considera un TA cuando el alumno presenta problemas persistentes y graves para asimilar determinados conceptos académicos.
Definición:
Incapacidad persistente, inesperada y específica
para adquirir de forma eficiente determinadas
habilidades académicas y que ocurren a pesar de
que el niño tenga una inteligencia normal, siga
una escolarización adecuada y su entrono socio-
cultural sea favorable.
El equipo interdisciplinar
vs multidisciplinar
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Nunca trabajaremos solos y debemos pasar del equipo multidisciplinar al
interdisciplinar
Orientadores
Asistentes sociales
Logopedas
Profesores
Terapeutas
ocupacionales
Fisioterapeutas
…
Pediatras
Neuropediatras
Psiquiatras
Psicólogos
Neurólogos
Psicopedagogos
Maestros
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Los TA no son un
terreno EXCLUSIVO
de orientadores,
pedagogos o
maestros
Son un terreno
INCLUSIVO donde
aparece la figura
del pediatra, el
neuropsicólogo o
la famila
El abordaje del
rendimiento
cognitivo
ampliamente
tratado por las
ciencias de la
educación
NEUROCIENCIA
NEUROPSICOLOGÍA
ESCOLAR
NEUROEDUCACIÓN
Neuropsicología Escolar
Requiere de la integración de la neuropsicología clínica con
los principios educativos
Contribuye en los procesos de evaluación e intervención en
el alumno para facilitarle el aprendizaje y la conducta
adecuada dentro del sistema escolar y familiar
Aporta información valiosa para el diseño y desarrollo de
currículo mediante el conocimiento de la relación cerebro-
conducta
LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
NOS PERMITE
DESCRIBIR EL
PERFIL COGNITIVO
ESTABLECIENDO LOS PUNTOS FUERTES Y
DÉBILES DEL NIÑO MEDIANTE UNA
PSICOMETRÍA ESTANDARIZADA Y UNA
POSTERIOR INTERPRETACIÓN
NEUROPSICOLÓGICA DE LOS RESULTADOS
Es necesario basar el diagnóstico en datos objetivos y
estandarizados y en su interpretación neuropsicológica
para así evaluar la sintomatología desde un punto de vista
evolutivo.
Lo haremos mediante:
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Mediante baterías de rendimiento y desarrollo
general
…Pruebas específicas para funciones ejecutivas y atención... No existe un test específico que mida una única función neuropsicológica, de ahí la importancia de la interpretación neuropsicológica que hagamos de los resultados obtenidos en dicha prueba
…Pruebas específicas para otras funciones cognitivas (visoespaciales, lenguaje, cálculo, lectura...)
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…y cuestionarios clínicos específicos (funciones ejecutivas, conducta, afecto...)
PRINCIPALES T.A.
PRINCIPALES T.A.
DISLEXIA
DISGRAFIA / DISORTOGRAFIA
DISCALCULIA
TANV
TDA/H
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DEL
TRASTORNO DE LA LECTOESCRITURA
DISLEXIA MÁS QUE PROBLEMAS PARA LEER
Trastorno del aprendizaje de la lectoescritura
De carácter persistente y específico
De base neurobiológica
Existencia de un nivel cognitivo (CI) normal
Importante carga genética
Trastorno con una prevalencia entre el 5-10%
No implica deficiencia física o sensorial
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FACTORES DE RIESGO PRE-LECTURA Antecedentes familiares de DLX Retraso en adquisición del lenguaje Desarrollo alterado del lenguaje Dificultad para las rimas simples Dificultad en el aprendizaje de letras Dificultad para categorizar sonidos Dificultad en nociones espaciales Alteración en secuencias verbales Torpeza psicomotora fina
Factores implicados
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Circuito lector (Shaywitz et al)
Incluye 3 áreas:
Cortex parietal posterior
Giro angular Giro supramarginal
Cortex occipito-temporal
Giro fusiforme
Lóbulo frontal
A. Brocca
[k] [a] [s] [a]
CASA
[k] [a] [s] [a]
Desde el punto de vista madurativo las regiones cerebrales implicadas en la lectura
(integración visual-verbal-auditiva)
no están mielinizadas hasta bien pasados los
5 años
Pretender iniciar la lectura
antes de esa edad es
biológicamente precipitado.
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Lectura visual (Ruta léxica)
Más rápida
Sgeun un etsduio de una uivenrsdiad ignlsea, no ipmotra el odren en el que las ltears etsan ersciats, la uicna csoa ipormtnate es que la pmrirea y la utlima ltera esten ecsritas en la psiocion cocrrtea. El rsteo peuden estar ttaolmntee mal y aun pordas lerelo sin pobrleams. Etso es pquore no lemeos cada ltera por si msima preo la paalbra es un tdoo.
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Lectura fonológica (Ruta fonológica) Más lenta
Sgeun un etsduio de una uivenrsdiad ignlsea, no
ipmotra el odren en el que las ltears etsan ersciats, la uicna csoa ipormtnate es que la pmrirea y la utlima ltera esten ecsritas en la psiocion cocrrtea. El rsteo peuden estar ttaolmntee mal y aun pordas lerelo sin pobrleams. Etso es pquore no lemeos cada ltera por si msima preo la paalbra es un tdoo.
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• Dificultades en conciencia fonológica (Deletreo/Rimas)
• Dificultad evocación palabras
• Dificultad correspondencia grafema-fonema
• Errores lectores
• Errores ortográficos
ED. INFANTIL – 1eos CICLOS
ED.PRIMARIA
• Lectura lenta y poco automatizada
• Dificultad para la aplicación de normas ortográficas
• Expresión escrita deficiente. Pobre conciencia morfosintactica
• Afectación de la comprensión lectora
• Mal rendimiento en m,atemáticas
CICLO SUPERIOR ED. PRIMARIA-ESO
• Baja velocidad lectora.
• Poco dominio ortográfico
• Rechazo a actividades que requieren la lectura
BACHILLERATO-EDAD ADULTA
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LA LECTURA DEL NIÑO/A DISLÉXICO/A
Lectura lenta y poco automatizada Mecánica lectora que le requiere mucho esfuerzo
Pérdida de renglón durante la lectura Lectura como una actividad tediosa y dificultosa
Comprensión lectora afectada Memorización de lo leído deficitaria
Errores de vacilación, rectificación, sustituciones de letras, sílabas o palabras
Errores de distorsiones, omisiones de sílabas y palabras Inversiones silábicas de letras o de palabras dentro de la frase
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LA ESCRITURA DEL NIÑO/A DISLÉXICO/A
Dificultades para la correcta aplicación de normas ortográficas (Disortografía arbitrária)
Errores de fragmentación, unión de palabras, rotaciones letras, sílabas… (Disortografía natural)
Pobre uso de la sintaxis Dificultad en la correcta organización de las ideas en el
discurso (Redactado) Tamaño y trazo irregular de la letra (Disgrafía)
Perfil neuropsicológico en dislexia
Semejanzas
Vocabulario
Comprensión
Cubos
Conceptos
Matrices
Digitos
Letras/Numeros
Claves
Símbolos
CV
RP
MT
BS
CI total
Digitos
Letras/Numeros
Claves
Símbolos
Caras
D2 Tot
TMTa
STROOP P
STROOP C
STROOP PC
TMTb
Calcap RT
Calcap Seq
Calcap RT F+
Calcap RT V+
Calcap seq F+
Calcap seq V+
CAVLT-2 Tot
CAVLT-2 MCP
CAVLT-2 MLP
99
1sd 2sd
Pc
Sd
Pt / CI 130
70 80 90
2sd
30 9560
110
20
90 120100
50
Pe 4
70
51
80
1sd
10
10 11
F.V
ISO
P
x
40
WIS
C-I
V
9
AT
EN
CIO
N/F
UN
C E
JE
CU
TIV
AS
M. V
ER
BA
L
14 155 6 1787 12 13 16
FCR copia
FCR MCP
FCR MLPF.V
ISO
PL
EN
G FAS
Animales
Peabody
Cálculo
LE
NG
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PRINCIPALES T.A.
DISLEXIA
DISGRAFIA / DISORTOGRAFIA
DISCALCULIA
TANV
TDA/H
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DE LA
DISCALCULIA
MÁS QUE PROBLEMAS CON LAS MATES
Dificultad específica para la aritmética
De carácter persistente y específico
De base neurobiológica
Existencia de un nivel cognitivo (CI) normal
Importante carga genética
Trastorno con una prevalencia entre el 3-6%
No implica deficiencia física o sensorial 40
F. ejecutivas
Viso
percepción
Viso espacial
Memoria
Lenguaje/Lec
Atención
El proceso de evaluación. J. Arias Alvarez ©
FUNCIONES COGNITIVAS IMPLICADAS EN EL CÁLCULO
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Correlato neuroanatómico
Sec. Automáticas MODULO VERBAL
Estimación magnitudes MODULO MAGNITUD
MODULO VISUAL
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Diferentes subtipos
DISCALCULIA
PRIMARIA
Déficit en la adquisición
primaria de número
Predisposición genética
No concepto magnitud
Perfil TANV Prev: 1,8%
DISCALCULIA
SECUNDARIA
Comorbido con otros TA
DLX TEDL TDA/H
Retraso del lenguaje,
ffee,
El proceso de evaluación. J. Arias Alvarez ©
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PERFIL DE LA DISCALCULIA
El proceso de evaluación. J. Arias Alvarez ©
• Lentitud en dar respuesta a cuestiones matemáticas o realizar las tareas
• Uso de contabilización tangible • Dificultad en cálculo mental • Utilización de dedos para contar • Dificultad para estimaciones o aproximaciones
• Dificultad para las secuencias • Se pierden al contar • Se pierden con las tablas de multiplicar • Se pierden el los pasos de un proceso
• Dificultad con el lenguaje matemático
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El proceso de evaluación. J. Arias Alvarez ©
• Dificultad para memorizar hechos aritméticos • Dificultad para recordar aprendizajes posteriores • Memorizar sin comprender • Dificultad en organización espacial
• Ej. Confundir «12» y «21» y utilizarlos indistintamente • Confusión signos: «+» «x» • Mala colocación números en operaciones • No conciencia de la diferencia entre operaciones
similares Ej. «6-2» «2-6» • Errores en la copia • Dificultad redondeo de números
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Manifestaciones clínicas según etapas educativas
• Dificultades para clasificar objetos por características
• Dificultad para ordenar objetos según tamaño
• Dificultad entender conceptos «más que» «menos que»
• Fallos en correspondencia uno a uno
• Dificultad para contar hasta 10
ED. INFANTIL
• Fallos en aritmética básica. Resolución de problemas
• Errores en noción cantidad
• Baja habilidad para contar
• Dificultades para medir, reagrupar, estimar magnitudes
• Confusión en números arábigos y colocación dígitos
• Poca automatización de hechos aritméticos. Signos
EDUCACIÓN PRIMARIA
• Errores en lectura reloj. Estimación distancias. Manejo dinero. Conceptos temporales.
• Dificultades para el cálculo aritmético. Resolución problemas. Necesidad del uso de la calculadora.
ESO
El proceso de evaluación. J. Arias Alvarez ©
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La discalculia afectará a aspectos de la vida diaria tales como:
El proceso de evaluación. J. Arias Alvarez ©
PRINCIPALES T.A.
DISLEXIA
DISGRAFIA / DISORTOGRAFIA
DISCALCULIA
TANV
TDA/H
PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DEL
TRASTORNO DE
APRENDIZAJE
NO VERBAL
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Trastorno que afecta a la coordinación motriz, integración visoespacial, habilidades psicosociales y aprendizajes escolares
De carácter persistente y específico
De base neurobiológica
No existen estudios epidemiológicos
No criterios consensuados para su diagnóstico
Diferentes denominaciones: TANV DAMP …
Perfil cognitivo de diferentes patologías neuropediátricas 50
HEMISFERIO IZQUIERDO Estilo cognitivo:
Procesamiento sec Observación/Análisis
Percepción/cognición Procesamiento/ Producción lenguaje
Habilidades académicas Lectura. Id de palabras
Motor Sec de movimientos Ejecuc de movimiento Gestos
HEMISFERIO DERECHO Estilo cognitivo:
Procesamiento simultáneo, holístico, gestáltico
Percepción/cognición Procesamiento estímulos no verbales Visoespacial
Habilidades académicas Raz matemático, cálculo
Motor Mantener gesto y postura
Emociones Percepción emociones
El proceso de evaluación. J. Arias Alvarez ©
51
Diferentes subtipos
TANV PRIMARIO
Perfil que se presenta sin evidencia de otras patología
neurológica/psiquiátrica
TANV SECUNDARIO
Puede presentarse como el
perfil neuropsicológico de
diferentes cuadros
clínicos:
Cromosomopatías
S. Dismórficos
TCE graves
Hidrocefálias
Ttos oncológicos
S. Asperger
Disgenésias cuerpo calloso
Prematuridad
…
El proceso de evaluación. J. Arias Alvarez ©
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Perfil neuropsicológico del TANV
El proceso de evaluación. J. Arias Alvarez ©
Funciones visoperceptivas Déficits visoespaciales Dificultad para representar imágenes mentales Carencia de imágenes de conjunto Incapacidad para integrar imágenes Dificultades percepción y orientación espacial Trastornos visoconstructivos Dificultad para el dibujo
Funciones ejecutivas / atencionales Disfunción ejecutiva Problemas de atención y memoria no verbal (táctil, visual) Problemas para el razonamiento aritmético y cálculo Dificultad para la abstracción Déficit de atención no verbal (táctil, visual) Problemas en working memory para información no verbal (Táctil, visual
Lenguaje
Comprensión lectora
Problemas para el manejo de la prosodia (entonación, ritmo…)
Parafasias fonémicas y semánticas
Pobreza en la pragmática del discurso
Problemas en la organización del discurso (contenido verbal)
Motricidad
Trastorno de la coordinación motora
Dificultades para habilidades motoras
Disgrafía
Agnosia digital
Psicomotricidad fina
Conducta socio-afectiva
Dificultad para la comunicación no verbal
Dificultad para interpretar los gestos emocionales
Literalidad de pensamiento
Tendencia a la ansiedad y depresión
Temor a sitios nuevos
Déficit en la percepción social
Rutinas
Cambios bruscos de humor
Dificultades de relación entre iguales
Timidez
Dificultad en el juicio social
Tendencia al sedentarismo Dificultad para establecer nuevas relaciones
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• Dificultades en habilidades manipulativas básicas
• Dificultades para el manejo de las tijeras
• Dificultades en tareas psicomotoras
• Dibujo deficitario
• Dificultades relacionales
ED. INFAN
• Dificultad en la adquisición de habilidades académicas
• Dificultades en matemáticas, lectura y escritura
• Problemas con el concepto del tiempo (reloj, sec temp..)
• Problemas con el concepto del dinero y medidas métrica
• Bajo rendimiento en actividades plásticas
EDUCACIÓN PRIMARIA
• Dificultades en lenguaje verbal basado en procesos no verbales
• Dificultades en esquemas y representaciones icónicas (mapas)
ESO
El proceso de evaluación. J. Arias Alvarez ©
Manifestaciones clínicas según etapas educativas PRINCIPALES T.A.
DISLEXIA
DISGRAFIA / DISORTOGRAFIA
DISCALCULIA
TANV
TDA/H
PERFILES NEUROPSICOLÓGICOS DEL TDA/H
¿TRASTORNO DEL ESPECTRO ATENCIONAL?
¿Que nos dice la última versión del
DSM
sobre el TDAH?
TDAH = patología del neurodesarrollo Por lo tanto... ...Sería necesario conocer el funcionamiento cognitivo superior
y como éste se correlaciona con la anatomía y el funcionamiento cerebral en la persona diagnosticada de TDAH
TDAH = trastorno neurocognitivo
Se ha objetivado la existencia de un:
DÉFICIT en el
FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO
en niños TDAH
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Las FFEE más relevantes implicadas en el TDAH:
– Memoria de trabajo
– Flexibilidad cognitiva
– Atención
– Inhibición
– Control impulsos
– Internalización del lenguaje
– Autorregulación
– Planificación
– Cognición social (ToM)
Historias Happé (Happé 1994)
Durante la guerra, el ejército rojo captura a un miembro del ejército azul. Quiere que les diga donde tiene su ejercito escondidos los tanques, si en el mar o en la montaña.
Los rojos saben que el prisionero no les va a decir la verdad para proteger a los suyos, así que piensan que va a mentir en su respuesta. Pero el prisionero es muy astuto y listo y no permitirá que sus enemigos encuentren sus tanques. En realidad los tanques están en la montaña. Cuando los del bando contrario le preguntan dónde están los tanques, él responde " Están en la montaña«
¿Por qué responde eso el prisionero?
Faux Pas Recognition Test (Meteduras de pata)
Valerie Stone & Simon Baron-Cohen 1998
Iñaki, fue a visitar a su prima Marisa y Marisa le preparó una tarta de manzana especialmente para él. Después de cenar, ella dijo, “He hecho una tarta para ti. Esta en la cocina”. “Mmm” respondió Iñaki, “huele estupendamente. Me encantan las tartas, excepto las de manzana, por supuesto”.
¿Ha dicho alguien algo que no debería haber dicho, o algo inoportuno?
LA EVALUACIÓN
NEUROPSICOLÓGICA
NOS PERMITE
ESTABLECER EL
PERFIL COGNITIVO Y
EN ESPECIAL EL PERFIL DE
FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO
DEL NIÑO TDA/H MEDIANTE UNA
PSICOMETRÍA ESTANDARIZADA
Numerosos estudios (Barkley et al 2009) plantean problemas sobre la validez de los criterios diagnósticos del DSM en el diagnóstico del TDAH, especialmente en lo relativo a discriminar entre sus diferentes presentaciones.
El uso exclusivo de cuestionarios (basados en
criterios diagnósticos DSM) implica un sobrediagnóstico
del TDA/H (Cornellà J 2010)
Con lo que sabemos hasta ahora,
3 reflexiones sobre TDA/H
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Reflexión #1
Reflexión #1. Evaluación
Los criterios DSM-5 no parecen suficientes para
alcanzar un diagnóstico preciso y de utilidad
terapéutica en comparación con la cantidad de datos
objetivos y estandarizados que ofrece la valoración
neuropsicológica, especialmente de las FFEE, a la
hora de planificar y diseñar una intervención más
práctica y eficaz.
Podemos realizar el
diagnóstico de TDA/H
así:
O profundizar algo más:
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Reflexión #2
La valoración neuropsicológica nos muestra
diferentes perfiles neuropsicológicos (FFEE)
según las diferentes presentaciones del
TDAH que nos ayudan a matizar
el diagnóstico.
Reflexión #2. Diagnóstico
TDA-C control inhibitorio, control interferencia,
control de espera, flexibilidad cognitiva
control impulsos que TDA-I
ToM que TDA-I
TDA-I y TDA-C = Memoria de Trabajo
TCL "Sluggish Cognitive Tempo" subtipo de TDA-I (?)
Vel. Proc. At. Sostenida W.M. que TDA-C
DAMP praxias motoras f. visoespaciales
Por lo tanto podríamos hablar de
TRASTORNOS DEL ESPECTRO ATENCIONAL
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TRASTORNO DEL
ESPECTRO ATENCIONAL Reflexión #3
Establecer un perfil neuropsicológico
individualizado nos servirá como línea base
para planificar una intervención
farmacológica y no farmacológica más eficaz
pudiendo así estudiar su evolución en el
tiempo
Reflexión #3. Intervención La importancia de identificar correctamente
TDAH vs TCL radica en que los procedimientos
de intervención que pueden resultar eficaces
para el TDAH podrían no serlo tanto para el TCL:
Los niños TCL se beneficiarían menos del
tratamiento farmacológico con metilfenidato.
Perfil disfunción noradrenalina (?) vs
dopaminérgica
El tratamiento psicológico cognitivo –
conductual no puede ser el mismo para
aquellos niños que presentan problemas de
conducta externalizantes e hiperactivos
(TDAH) que para los niños con problemas
más internalizantes, hipoactivos y carentes
de motivación (TCL)
Tirapu-Ustárroz J, et al 2015
De ahí la necesidad de una valoración
neuropsicológica más exhaustiva en el TDA/H que
facilite datos concretos y estandarizados sobre los
déficit de cada sujeto (FFEE) de una forma más
específica -no solamente mediante el uso exclusivo de los
criterios diagnósticos DSM-5- con lo que
conseguiremos:
1. Afinar en el diagnóstico del / los TDAH
(Trastorno del Espectro Atencional?)
2. Reducir la aparición de falsos positivos
(sobrediagnóstico subtipo TDAH-C)
3. Reducir la aparición de falsos negativos
(infradiagnóstico subtipo TCL)
4. Permitir el diseño de intervenciones
(eficaces y personalizadas)