17 17 AÑOSAÑOS DEDE UNUN CAMINOCAMINO IINCONCLUSONCONCLUSO
--LLECCIONESECCIONES AAPRENDIDASPRENDIDAS--
LLAA RREFORMAEFORMA DEDE LALA SSALUDALUD ENENCCOLOMBIAOLOMBIA::
Dr. Mauricio Bustamante GarcíaDr. Mauricio Bustamante García
Salud Internacional Consulting [email protected]
ContenidoContenido
17 años de la Reforma del SGSSS en 17 años de la Reforma del SGSSS en ColombiaColombia
Generalidades Logros y desafíos Crisis del Sistema Ultima fase de la Reforma, nueva Ley 19-01-2011 Coincidencias y diferencias entre las Leyes
de AU en Perú y SGSSS en Colombia Conclusiones
Colombia Colombia
División políticaDivisión políticaDepartamentosDepartamentos 32
DistritosDistritos 4
MunicipiosMunicipios 1101
6 Regiones naturales:6 Regiones naturales: AndinaAndina CaribeCaribe PacificaPacifica OrinoquíaOrinoquía Amazonia Amazonia InsularInsular
Venezuela
Brasil
Perú
Ecuador
Mar Caribe
Océano Pacifico
Fuente: Instituto Geográfico Agustín Codazzi
Extensión territorialExtensión territorial: : 1.141.748 1.141.748 Kms2Kms2Población: 45’590.000 habitantesPoblación: 45’590.000 habitantes
985 Hospitales985 Hospitales
La Reforma de Salud en La Reforma de Salud en Colombia Colombia
Dos dimensiones: Descentralización (Ley 10/90 y Ley 60 / 93)
Aseguramiento en Salud (Ley 100 / 93 )
Introducción del Mercado / competencia regulada
Desmonopolización de la Seguridad Social vs. Privatización
Subsidios a la demanda
La Descentralización en SaludLa Descentralización en Salud
Transferencia de competencia y recursos
HOSPITALES NIVEL 2 Y 3
HOSPITALES NIVEL 1
$
$
MINISTERIO DE SALUD MPS
DEPARTAMENTOS
MUNICIPIOS
Desmonopolización de la Desmonopolización de la Seguridad SocialSeguridad Social
Desaparece el Instituto de los Seguros SocialesMPS
EPS 1 EPS 2 EPS 3 20
SUPERSALUD
LIBRE ESCOGENCIA + COMPETENCIA REGULADA
SEPARACION ENTRE ASEGURAMIENTO Y PRESTACION
Regímenes del SGSSSRegímenes del SGSSS
Régimen Contributivo
Régimen Subsidiado
Población Pobre No asegurada/vinculados
Regímenes Especiales
Plan Obligatorio de Salud Plan Obligatorio de Salud ––POS POS Dos POS uno para el RC y otro del 62% para el R.S.
(los dos incluyen alto costo)
100%NIVELES 1,2,3
100% ALTO Costo
100% NIVEL 1PARCIAL
NIVELES 2 Y 3
100% ALTO Costo
POS CONTRIBUTIVO 100% POS SUBSIDIADO 62%
Fuentes de Financiación Fuentes de Financiación del SGSSSdel SGSSS
Recursos Nacionales Sistema General de Participaciones (SGP) Fondo de Solidaridad y Garantía – FOSYGA Cajas de Compensación Familiar
Recursos Departamentales - Rentas cedidas Loterías Licores Cervezas Apuestas permanentes
Recursos Municipales – Recursos propios Juegos de suerte y azar
Régimen SubsidiadoRégimen Subsidiado Se financia con recursos públicos y de solidaridad del R.C.
PRESUPUESTO NACION 50% $ SOLIDARIDA DEL
FOSYGA 30%
PRESUPUESTO MUNICIPIOS 20%
EPS 1
EPS 20
EPS 2
EPS 3
La Salud 17 años después La Salud 17 años después de la Reformade la Reforma
Avances Aumento del gasto en salud Solidaridad en el financiamiento Fortalecimiento de la capacidad de
gestión (HP en Empresa Social del Estado) Aumento de cobertura Disminución del gasto de bolsillo Mejoría de algunos indicadores
asistenciales Estrategia Nacional de Calidad
Fondo de Solidaridad y Garantía - FOSYGA
Logros del Logros del SGSSSSGSSSCOMPOSICION DEL GASTO EN SALUD
0
10
20
30
40
50
60
% Gasto público total en salud / GTS % Gasto seguridad social en salud (RC) / GTS
% Gasto privado en salud / GTS % Gasto de bolsillo / GTS
93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03
Fuentes: Cuentas de la Salud 1993-2003
Fondo de Solidaridad y Garantía - FOSYGA
Logros del SistemaLogros del Sistema
Afiliados al Régimen Contributivo y SubsidiadoAfiliados al Régimen Contributivo y Subsidiado
AÑO CONTRIBUTIVO SUBSIDIADOTOTAL
AFILIADOSTOTAL
POBLACIÓNCOBERTUR
A
2002 13,165,463 11,444,003 24,609,466 43,834,117 56.14%2003 13,805,201 11,867,947 25,673,148 44,531,434 57.65%
2004 14,857,250 15,553,474 30,410,724 45,325,261 67.09%2005 15,533,582 18,581,410 34,114,992 41,242,948 82.72%2006 16,029,505 20,107,223 36,136,728 42,888,592 84.26%2007 17,006,391 21,606,812 38,613,203 44,450,260 86.87%2010 18,201,270 23,106,812 41,308,082 45,590,000 90.60%
FUENTE: INFORME CNSSS AL CONGRESO
Fuente: Encuestas de Hogares, Calidad de Vida y Salud
Total AfiliadosTotal Afiliados
24
5753
63
81
76
4347
37
19
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1993 1997 2000 2003 2007
Por
cen
taje
Afiliados No Afiliados
Hay un aumento
sostenido de la afiliación
en todos los regímenes
resultado de la política de
cobertura universal
H. Público Empresa Social H. Público Empresa Social del Estadodel Estado
Mayor autonomía Autogestión/subsidio a la demanda Derecho privado de contratación Junta Directiva tripartita Concurso público/designación gerente Período de tres / cuatro años/planeación
Situación actual del Sector Situación actual del Sector HospitalarioHospitalario
Correlación público – privada
Camas hospitalarias 43% privadas –57% públicas
Instituciones acreditadas 43% públicas -57% privadas
Médicos generales 60% sector público –40% en el sector privado
Retos en la prestación de servicios
Asegurar la calidad en la prestación del servicio
Consolidación en la Implementar el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad (SOGC)1. Habilitación2. Acreditación3. Auditoria4. Sistema de información
Organización de las redes y de la prestación de servicios
Instituciones prestadoras Instituciones prestadoras acreditadasacreditadas
En 2008 se renovó la acreditación del Instituto del Corazón y el Hospital Pablo Tobón Uribe, éste último con excelencia
Departamento Municipio IPS Año Naturaleza
Santander Bucaramanga Instituto del Corazón 2005 Privada
Antioquia Medellín Hospital Pablo Tobón Uribe 2005 Privada
Antioquia Medellín Hospital General de Medellín 2005 Pública
Antioquia Itagui Hospital de Sur 2005 Pública
Bogotá Bogotá Hospital Pablo VI de Bosa 2006 Pública
Antioquia Bello Hospital París Acevedo Fontidueño 2006 Pública
Bogotá Bogotá Centro Policlínico del Olaya 2006 Privada
Valle del Cauca Cali Centro Médico Imbanaco 2006 Privada
Risaralda Dosquebradas Hospital San Vicente de Paúl 2006 Pública
Bogotá Bogotá Clínica de Occidente 2007 Privada
Antioquia Medellín Clínica del Rosario 2007 Privada
Bogotá Bogotá Fundación Santafé 2007 Privada
Valle del Cauca Cali Fundación Valle de Lili 2007 Privada
Bogotá Bogotá Centro Dermatológico Federico Lleras 2008 Pública
Valle del Cauca Cali Clínica Oftalmológica de Cali 2008 Privada
LatinoaméricaEsta segunda versión del ranking refleja el creciente interés de las instituciones médicas de la región por competir globalmente, y el mayor interés por participar de este estudio: de los 20 establecimientos que participaron en 2009, se pasó a 35 este año.
Los 35 de la fama: conozca el ránking de los mejores hospitales y clínicas de América Latina
La metodología de esta investigación busca hacerel análisis sin importar el tipo de propiedad:participan de igual manera hospitalespúblicos, privados y universitarios.
http://www.americaeconomia.com/negocios-industrias/los-35-de-la-fama-conozco-el-ranking-de-los-mejores-hospitales-y-clinicas-de-lat
Clínicas y hospitales Clínicas y hospitales colombianos en el ránkingcolombianos en el ránkingLugar en el
rankingNombre de la
InstituciónCiudad
Tipo de Institución4 Fundación Santafé de Bogotá Bogotá – privada
7 Fundación Valle de Lilí Cali – privada
18 Hospital San Vicente de Paul Medellín – pública
20 Hospital Pablo Tobón Uribe Medellín – privada
21 Hospital Universitario San Ignacio
Bogotá – privada
22 Hospital General de Medellín Medellín – pública
30 Clínica Las Américas Medellín – privada
31 Clínica León XIII Medellín - privada
Indicadores de Salud en Colombia
Fuentes:www.asivamosensalud.org
http://www.minproteccionsocial.gov.co/salud/Paginas/INDICADORESBASICOSSP.aspx
Indicadores Indicadores -- análisisanálisis
Las conclusiones sobre la evolución de la salud pública, son controversiales
Mejoría de promedios vs. Acentuación de inequidades
Atomización de las acciones de Salud Pública
Débil promoción, prevención e intervención en determinantes de la SP
Modelo asistencialista
Limitaciones y Desafíos del Limitaciones y Desafíos del SGSSSSGSSS
17 años de la Reforma del SGSSS en Colombia
La Salud 17 años después La Salud 17 años después de la Reformade la Reforma
Limitaciones Sistema de Aseguramiento se centró
en la gestión del riesgo financiero y no en el riesgo de salud
Derecho de la Salud vs. Interrelación comercial
Modelo curativo Debilitamiento de rectoría, planeación
y regulación
La Salud 17 años después La Salud 17 años después de la Reformade la Reforma
Limitaciones
Inequidades Afiliación vs. Cobertura efectiva Intermediación costosa Desarticulación de salud pública Desatención de promoción y prevención
Dificultades del SGSSSDificultades del SGSSS Dispersión de Fuentes
Aportes parafiscales Aportes de la Nación Regalías Ingresos Corrientes de las Entidades Territoriales Impuestos con destinación específica
Coexistencia de dos esquemas de subsidio subsidio a la oferta y subsidios a la demanda
Flujo de recursos del régimen subsidiado NACIÓN-ET- EPS de la mayor parte de los recursos
retrasa el flujo hacia el prestador y hace complejo elesquema operativo para administrar y controlar elrégimen
Dificultades de PrestadoresDificultades de Prestadores
Flujo de recursos/cartera
“Eficientismo”/olvido del usuario
Competencia vs. Complementariedad
Dificultad para organización de Redes Integradas de Servicios de Salud
Crisis del Sistema Crisis del Sistema De los Decretos de Emergencia Social
– 23/12/2009 –
a la Campaña presidencial 2010
Financiamiento de lo no POS Acumulación de tutelas Costos de los medicamentos Atomización del uso de recursos Costosa intermediación (25%) Alto % del financiamiento en dependencia
del empleo Falsas afiliaciones
Cambios impulsados en el Cambios impulsados en el gobierno actualgobierno actual
Objetivos centralesObjetivos centrales Calidad
Equidad
Sostenibilidad financiera
Cambios impulsados en el Cambios impulsados en el gobierno actualgobierno actual
Aéreas de AcciónAéreas de Acción Reapertura del Minsa
Proyecto de Ley Estatutaria/ del derecho a la salud
Ley de la Reforma del Sistema –19/01/2011
Ley de la Reforma del Sistema Ley de la Reforma del Sistema 19/01/201119/01/2011
Cambios relevantesCambios relevantesa. En aseguramiento Portabilidad nacional Igualdad del POS C y S al 2015 RS administrado por entes territoriales Hasta 10% gasto de administración de EPS 1,5 billones de pesos en nuevos recursos
Ley de la Reforma del Sistema Ley de la Reforma del Sistema 19/01/201119/01/2011
Cambios relevantesCambios relevantesa. En aseguramiento libre escogencia de EPS en cualquier
momento Intangibilidad de recursos de la UPC para
fines diferentes a la atención en salud Eliminados los períodos de carencia Introducción de subsidios parciales (el
67%) Intereses por demora en el pago entre el
pagador y el prestador
Ley de la Reforma del Sistema Ley de la Reforma del Sistema 19/01/201119/01/2011
Cambios relevantesCambios relevantesb. En Salud Pública Planes decenales Atención preferencial a niños y
adolescentes Comisión intersectorial de determinantes Consejos Territoriales de SSSObservatorio de la Salud – monitoreo
Ley de la Reforma del Sistema Ley de la Reforma del Sistema 19/01/201119/01/2011
Cambios relevantesCambios relevantesc. En Prestación de Servicios
Modelo de APS RISS (públicos, privados o mixtos) Eliminación de barreras Prohibición de multas a afiliados
d. En Hospitales Públicos Fondo para planes de inversión Fortalecimiento de la capacidad institucional Modernización de la gestión Eliminación de contratación del RRHH por services Pago a los residentes
Ley de la Reforma del Sistema Ley de la Reforma del Sistema 19/01/201119/01/2011
Cambios relevantesCambios relevantese. En Medicamentos Fijación de precios de referencia
f. Inspección, vigilancia y control Fortalecimiento de la Superintendencia y
capacidad sancionatoria Descentralización Creación del “Defensor del Usuario” Ampliación del ámbito de acción (regímenes
especiales, CRES, FOSYGA, entes territoriales) y fuentes de financiamiento del sistema
Ley de la Reforma del Sistema Ley de la Reforma del Sistema 19/01/201119/01/2011
Cambios relevantesCambios relevantes
g. Otros Agencia de evaluación de tecnologías Historia clínica única electrónica
(31/12/2013) Integración vertical
Ley de la Reforma del Sistema Ley de la Reforma del Sistema 19/01/201119/01/2011
Opiniones CríticasOpiniones Críticas
1. No representa solución de fondo
2. Prevalece el mercado al ejercicio del derecho
3. Mesas temáticas – psicoterapia colectiva
4. Edredón de retazos
Comparativo de las Leyes de Comparativo de las Leyes de AU AU (Perú) (Perú) y SGSSS y SGSSS (Colombia)(Colombia)
COLOMBIA PERURectoría Min. Protección Social Ministerio de SaludRegulación CRES SuperintendenciaSupervisión Supersalud/Contraloría
ProcuraduríaSupersalud
Modelo Competencia reguladaCentrado en mercado
Modelo segmentado
Principios EficienciaLibre escogencia Autonomía Institucional
IrreversibilidadProgresividadPortabilidad
Política Centrada en el aseguramiento
AseguramientoSalud públicaPromoción y prevención
COLOMBIA PERURégimen contributivo EPS/compensación
(desaparece ISS)IAFAS/EsSalud
Régimen subsidiado Intermediación privada SIS
Régimensemicontributivo
No Previsto
Plan de Beneficios POS-S / POS-C PEASFinanciamiento FOSYGA MEFPrestadores HP ESE HPPresión tributaria 25% 14%
AU(Perú) AU(Perú) –– SGSSS (Colombia)SGSSS (Colombia)
Gasto en Salud Gasto en Salud -- % del PIB% del PIB
Fuente: Situación de Salud en las AméricasFuente: Situación de Salud en las Américas-- indicadores básicos 2009. OPSindicadores básicos 2009. OPShttp://new.paho.org/hq/index.php?option=com_content&task=view&id=34&Itemid=456
0
2
4
6
8
10
12
14
público
privado
Gasto total
2.2. El éxito o fracaso está en el El éxito o fracaso está en el enfoque adecuado del enfoque adecuado del
sistema y en su sistema y en su implementación:implementación:
Qué hay que hacer para que el sistema funcione bien?
3.3. “La Reforma en Colombia, un “La Reforma en Colombia, un Camino Camino de luces y sombras e inconcluso,de luces y sombras e inconcluso,aal no haber completado hacia l no haber completado hacia
el 2011 lo que estaba planeado el 2011 lo que estaba planeado para finalizar en el 2001”para finalizar en el 2001”
Mejor salud Equidad
Control de costos y sostenibilidad
Satisfacción con el sistema
ConclusionesConclusiones
4. Hubo en Colombia la separación de funciones entre el Asegurador y el Prestador, en un Sistema de competencia Regulada
5. Desmonopolización del ISS y el establecimiento de un mercado abierto
6. Al mismo tiempo se registra integración vertical
ConclusionesConclusiones
7. Especial énfasis en el eficientismo y no en los resultados de salud. Recién con los últimos cambios el parámetro serán los indicadores de salud
8. A resaltar el aumento de recursos, cobertura en la afiliación y el fortalecimiento de la capacidad de gestión
9. Al mismo tiempo los resultados en salud no son proporcionales a dicho esfuerzo
ConclusionesConclusiones10.No es recomendable entregar los subsidios
en salud a instituciones con ánimo de lucro11.La municipalización de la gestión del
Régimen Subsidiado tiene riesgos de politización y corrupción
12.Las acciones de salud pública se dispersaron perdiendo impacto.
13.En el caso peruano, existen factores positivos que recogen lecciones aprendidas y otros con desarrollos insuficientes