La salud en Guatemala un desafío de justicia social
Antigua Guatemala, Guatemala, Centroamérica, diciembre 2018
Seminario internacionalLa transformación del sistema de saludDerechos humanos, la pertinencia intercultural, la equidad de género y la armonía con la Madre Naturaleza A 40 años de Alma Ata
Contenido
1. Contexto social: reconociendo la integralidad, indivisibilidad e interdependencia de los derechos
2. ¿Cómo garantizar el derecho a la salud en Guatemala?
3. La mayor enfermedad para el cumplimiento de los derechos humanos: un sistema de gobierno basado en la austeridad fiscal
4. Recomendaciones para la justicia social
1. Contexto social: reconociendo la integralidad, indivisibilidad e interdependencia de los derechos
La pobreza y la desigualdad son condicionantes para el acceso a la salud, la educación, la
nutrición y el empleo
Fuente: Icefi con base a datos oficiales.
6.3 8.1
23.4
39.7
8.3 11
20.5
34.9
59.3 60.9
29.625.8
0
10
20
30
40
50
60
70
CR 2016 SV 2015 GT 2014 HN 2016 NI 2014 PA 2016
Porc
enta
jde
de
po
bla
ció
n
Pobreza extrema Pobreza total
Guatemala: Situación de la pobreza extrema en 2014.
Fuente: Encovi 2014.
3.7 millones
Total de personas en pobreza extrema, es decir, el 23.4% de la población total
2.5 millones
Total de personas indígenas en pobreza extrema
76.2% de lo hogares en pobreza extrema
tienen una jefa de hogar
a
En Guatemala la mitad de las niñas, niños y adolescentes, aproximadamente 4 millones, no asisten a la escuela
La pobreza fue la causa que obligó
al 67% de las niñas, niños y
adolescentes a no inscribirse en el
sistema educativo en 2014.
Fuente: ICEFI con base en información oficial.
Inversión pública en desarrollo de mujeres como porcentaje del PIB
4.4
5.4
4.5
5.35.2
5.85.7
6.4
5.4
5.9
5.4
6.1
5.4
6.0
5.5
6.1
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
M H M H M H M H M H M H M H M H
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Por cada quetzal invertido en un hombre, el Estado invierte solo 87 centavos por una mujer
Fuente: ICEFI con base en información oficial.
GPS en población indígena y
Principales comunidades lingüísticas, según municipio
(Des)igualdad: Gasto público fortalece la discriminación racial
En aquellos municipios en los cuales más del 90% de la población es indígena, el máximo nivel de inversión diaria en una persona fue de Q4.40 (USD0.57). En contraste, en los municipios con un 10% de población indígena, los montos diarios invertidos en cada ciudadano pueden llegar hasta los Q21.90 (USD2.84).
Por cada quetzal invertido en unapersona no indígena, el Estadoinvierte solo 39 centavos en unapersona indígena
Guatemala: Desnutrición crónica de niños menores de 5 años, según características seleccionadas del hogar, 2008-2009 y 2014-2015
Como porcentaje del total
Fuente: Icefi con base en resultados del Informe Final ENSMI 2014-2015 y ENSMI 2008-2009 (Mujeres)
17.4
19.1
34.6
34.2
47.1
46.5
45.8
58.0
53.0
67.0
65.9
14.1
14.1
34.3
36.2
50.5
49.8
49
65.9
58.6
69.3
70.2
- 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0
20 porciento más rico
Educación superior
Urbano
No indígena
Hombre
Total Nacional
Mujer
Indígena
Rural
Sin educación
20 porciento más pobre
Ensmi 2008-2009 (colores obscuros) Ensmi 2014-2015 (colores claros)
Salud: cobertura institucional de los servicios de salud
Servicios
Estándar
internacional de
cobertura
Población cubierta
según estándar
Equivalente a
la población
de
Puestos de salud Uno por cada 2,000
habitantes
2,462,000
habitantes 1940
Puestos de Salud y
Centros de salud A y B
Uno por cada 10,000
habitantes
3,650,000
habitantes 1955
Fuente: Icefi/Unicef con base en datos del Sistema de Información Gerencial (Sigsa) del MSPAS.
Rezago de 80 años en
infraestructura
Universalidad: Guatemala, cobertura del subsistema público de salud
2. ¿Cómo garantizar el derecho a la salud en Guatemala?
5.5
6.0
6.5
7.0
7.5
8.0
8.5
9.0
2010 2011 2012 2013 2014 2015
Co
mo
po
rce
nta
je d
el P
IB
Año
Guatemala El Salvador Honduras Nicaragua
Costa Rica Panamá Promedio
Fuente: Icefi, con base en datos Base de datos global de gastos de salud de la OMS (2018)
Centroamérica. Gasto en salud 2010-2015, como
porcentaje del PIB
Centroamérica: Esquemas de financiamiento de la salud (2015)
Fuente: Icefi, con base en datos Base de datos global de gastos de salud de la OMS (2018)
1.0
2.6 2.5 2.8
0.8
2.60.9
2.0
0.9
1.95.4 1.7
0.6
0.4
0.4
0.3
0.2
0.53.2
1.9 3.7
2.8
1.8
2.15.8
6.9
7.67.9
8.4
7.0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Gasto en capital ensalud
Gasto de bolsillo delos hogares
Esquemas de pagovoluntario deservicios de salud
Esquemas de segurosobligatorioscontributivos
Esquemasgubernamentales
18%
38% 33% 36%
9%
38%
16%
29%
12%
24%65%
25%
10%
6%
6%
4%
2%
7%55%
28%
49%36%
21% 31%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Gasto en capital ensalud
Gasto de bolsillo delos hogares
Esquemas de pagovoluntario deservicios de salud
Esquemas de segurosobligatorioscontributivos
Esquemasgubernamentales
Como porcentaje del PIB Estructura porcentual
Centroamérica: Gasto en salud por persona y esquema de financiamiento (2015), USD
Fuente: Icefi, con base en datos Base de datos global de gastos de salud de la OMS (2018)
40
107
58
59
90
348
36
81
21
39
616
226
24
17
10
6
24
65
125
79
87
59
200
281
0 100 200 300 400 500 600 700
Guatemala
El Salvador
Honduras
Nicaragua
Costa Rica
Panamá
Gasto de bolsillo de los hogares
Esquemas de pago voluntario deservicios de salud
Esquemas de seguros obligatorioscontributivos
Esquemas gubernamentales
-Gasto en salud pública +Gasto de bolsillo
Guatemala: Expansión de la cobertura en salud
55%
60%
65%
70%
75%
80%
85%
90%
95%
100%
2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030
Fuente: Icefi, con UHC de la OMS y Celade (2017)
Guatemala: Estimaciones del gasto público en salud hacia 2030
Variable / Nivel Valores Gasto público (% PIB)
Actual Meta 2030 Actual Meta 2030
Salud
Indicador de seguimiento cobertura sanitaria universal (CUS) /1 57% 100% 1.02 (2015) 3.50
Nota: Este es un indicador único calculado a partir de indicadores de seguimiento de cobertura de servicios esenciales, para monitorear el ODS 3.8.1 (cobertura de los servicios de salud esenciales). Los servicios esenciales considerados se basan en cuatro categorías de intervenciones trazadoras que incluyen salud reproductiva, materna, neonatal e infantil; enfermedades infecciosas; enfermedades no transmisibles y; capacidad y acceso al servicio.
Fuente: Icefi
Guatemala: Expansión de la cobertura en salud
Centroamérica: Gasto público ADICIONAL de la administración central según intervención, al final del 2030
En porcentajes del PIB
Fuente: Icefi con base bancos centrales de la región, FMI y ministerios y secretarias de finanzas
públicas o hacienda pública de Centroamérica
6.2%
9.5%10.0%
6.3%
10.1%
5.4%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
Costa Rica El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Panamá
RBU GP pobreza extrema GP Educación
RBNNA 0-19 y 65+ GP Salud GP Infraestructura
El cumplimiento de la agenda ODS2030 provoca una mejora de la igualdad
0.53
0.40
0.54 0.51
0.44
0.51 0.50
0.33
0.47
0.37
0.30
0.48
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
Costa Rica El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Panamá
índice de Gini, 2014, antes de avances en el cumplimiento ODS2030
índice de Ginidespués de implementar medidas para cumplir ODS2030
Fuente: Estimación del Icefi con base en información oficial.
Centroamérica: Impacto en la Actividad económica
Tasa de crecimiento económico antes y después del programa de gasto público y reformas tributarias propuestas
Promedio anual durante el período 2020-2030
3.5%
2.2%
3.6%3.8%
4.5%
5.5%
4.2%
3.2%
4.7% 4.6%
6.2%5.9%
0.0%
1.0%
2.0%
3.0%
4.0%
5.0%
6.0%
7.0%
Costa Rica El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Panamá
Fuente: Icefi, con base al World Economic Outlook de abril 2018
Crecimiento económico antes de avances en el cumplimiento ODS2030
Crecimiento económico después de implementar medidas para cumplir ODS2030
Centroamérica: Impacto en la Generación de nuevos empleos entre 2020 y 2030
Fuente: Icefi con base bancos centrales de Centroamérica
6,385
7,660
13,928
17,769
71,208
93,284
70,240
84,261
153,209
195,459
783,292
1,026,128
0 200,000 400,000 600,000 800,000 1,000,000 1,200,000
Panamá
El Salvador
Costa Rica
Honduras
Guatemala
Nicaragua
Acumulado Promedio anual
Centroamérica: Impacto en ingresos tributarios de la administración central, escenario 2030 (cálculos preliminares)
En porcentajes del PIB
Fuente: Icefi propia con base bancos centrales de la región, FMI y ministerios y secretarias de finanzas públicas o hacienda
pública de Centroamérica
13.3
19.0
9.9
19.6
16.5
9.2
5.3
1.3
1.2
2.3
2.1
0.8
0.4
0.1
1.0
0.3
-
1.5
5.8
-
0.9
2.0
1.2
1.6
-
1.7
-
2.0
1.1 21.8
23.8
22.0
23.9
21.4
16.1
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
Costa Rica El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Panamá
Recaudación actual Combate a los flujos ilícitos de capital Reducción de los Incentivos Fiscales
Combate a la evasión del ISR Combate a la evasión del IVA Reforma Tasa IVA
Reforma Tasa ISR Empresarial Impuesto al Patrimonio
Hoja de ruta fiscal
De 2020 al 2022Mayor progresividad del sistema tributario (eliminación de privilegios fiscales)
Mayor productividad del IVA e ISR (lucha contra la evasión)
Revisión de la gestión pública hacia un enfoque por resultados
Transparencia
Servicio Civil
De 2023 al 2026
Cambios en alícuotas del IVA e ISR
Mayor productividad del IVA e ISR
Política Nacional de Transparencia y Probidad
Marco institucional refuerza la gestión por resultados
Reforma del Servicio Civil
De 2027 al 2030
Cambios en alícuotas del IVA e ISR
Mayor productividad del IVA e ISR
3. La mayor enfermedad para el cumplimiento de los derechos humanos: un sistema de gobierno basado en la austeridad fiscal
Transitando de la austeridad fiscal coyuntural al sistema de gobierno basado en la austeridad fiscal
Austeridad fiscal coyuntural
Se introducen como medidas de respuesta frente a problemas de corto plazo, en los que no hay más alternativa que reducir el gasto. Cuando la coyuntura vuelve a ser favorable, estas políticas se eliminan.
Políticas de austeridad fiscal perdurable
Se fomentan para dar respuesta a una crisis “crónica”, real o inventada, en el ámbito económico y fiscal. El objetivo de esta política de austeridad perdurable, lleva consigo una reorganización más duradera de fuerzas a favor del capital (ciertas élites económicas) que se ven beneficiadas con la medida, en detrimento de acciones para salvaguardar a las personas y a la economía en general.
Véase, entre otros autores, Jessop, Bob (2016). El Estado. Pasado, presente, futuro.
Principales características de un sistema de gobierno basado en la austeridad fiscal
Efectos de corto plazo
1. Minimización del gasto público y del pago de impuestos
2. Disminución de la producción de bienes y servicios públicos
3. Privilegios fiscales para “intentar” promover crecimiento y empleo
Véase, entre otros autores, Jessop, Bob (2016). El Estado. Pasado, presente, futuro.
Principales características de un sistema de gobierno basado en la austeridad fiscal
Efectos estructurales
1. Privatización de funciones o servicios públicos
2. Áreas cada vez más amplias de la vida social van siendo supeditadas a la lógica del mercado y de la acumulación (educación, salud, seguridad social, seguridad física).
3. Mercantilización de la vida diaria: “solo el que trabaja tiene derecho al bienestar” o “los derechos humanos son para humanos derechos”
4. Divorcio de la política fiscal de sus funciones de garantizar, promover y proteger los derechos humanos
5. Puestos de trabajo y salarios disminuyen, aumentan las utilidades
6. Competitividad sádica
7. Aumento de la desigualdad social
8. Infiltración empresarial en las decisiones públicas: camino llano a diversas formas de corrupción (clientelismo, conflicto de intereses, privilegios, etc.)
Véase, entre otros autores, Jessop, Bob (2016). El Estado. Pasado, presente, futuro.
Fuente: Icefi
Estado Débil
Gasto insuficientePoco para seguridad, salud, educación, nutrición, protección social, infraestructura
Ineficiencia y corrupción
Bajos ingresos públicos
Baja carga tributaria con tendencia a la reducción
10% de mayores ingresos paga proporcionalmente menos
Estancamiento del gasto en términos reales, rigideces
Excesivos incentivos tributarios, niveles altos de evasión y elusión
Deuda pública
Una política fiscal para la sobrevivencia y no para la garantía de los derechos humanos
10.310.6
11.611.4 11.3
10.9
11.6 11.7
10.9
10.1 10.210.6 10.6
11.0 10.8
10.2 10.4 10.2
11.9
12.8 12.8 13.0 13.013.3
13.7
14.915.3
13.413.1 13.3 13.2 13.2
12.913.2 13.4 13.4
11.411.8
12.613.1 13.3
14.5
15.516.0 16.0
14.8
15.6 15.716.1
17.016.7 16.9
17.417.8
13.7 13.6 13.313.7
14.5 14.5
15.2
16.416.1
14.214.4
14.814.5
14.9
16.516.9
18.018.5
10.6
9.810.4
11.712.2
12.9
13.813.2 13.0
13.4
14.314.8 15.0
15.315.6
16.2 16.2
9.3
8.5 8.3 8.4 8.2 8.4
9.9 10.1 10.010.6 10.8 10.6 10.8 10.8
9.89.4
9.79.5
7.0
10.0
13.0
16.0
19.0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Guatemala Costa Rica El Salvador Honduras Nicaragua Panamá
Recursos disponibles: Centroamérica, carga
tributaria del gobierno central, período 2000-2017
Fuente: Icefi con datos de los Ministerios de Hacienda y Bancos Centrales de la región.
32.931.7 31.9
33.1 33.532.6
29.828.8
31.2 30.429.3
30.2
26.825.6
29.230.2
34.0
37.0
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Costa Rica El Salvador Guatemala
Recursos disponibles: Centroamérica, niveles
incumplimiento de pago de la recaudación tributaria del
impuesto al valor agregado o del general a las ventas,
conforme corresponda. Periodo 2010 a 2016
Fuente: Icefi con datos de los Ministerios de Hacienda y Bancos Centrales de la región.
La asignación constitucional para la USAC tiende a ser menor en términos del PIB y del peso en el presupuesto de egresos del Estado
Nota: 2019, proyecto de presupuesto. (momento asignado para todos los años)Fuente: Icefi con base en datos del Sistema de Contabilidad Integrada (Sicoin) y Proyecto de Presupuesto 2019
Prioridad macroeconómicaComo porcentaje del PIB
Prioridad presupuestariaComo porcentaje del gasto total
0.30%
0.29%
0.27%
0.26%0.26%
0.23%
0.24%
0.25%
0.26%
0.27%
0.28%
0.29%
0.30%
0.31%
2015 2016 2017 2018 2019 PP*
2.46%2.36%
2.27%
2.05%1.90%
0.00%
0.50%
1.00%
1.50%
2.00%
2.50%
3.00%
2015 2016 2017 2018 2019 PP*
Ejército, 0.33% del PIB
Casos relevantes (2008-2017): Guatemala
Los casos de corrupción analizados por su relevancia corresponden a 7 categorías generales:
Captura de instituciones
Casos de corrupción
administrativa
Casos de corrupción
judicial
Casos de defraudación aduanera y tributaria
Casos de corrupción en las
adquisiciones públicas que
afectan el derecho a la
salud
Casos de tráfico de influencias,
enriquecimiento ilícito y «plazas
fantasma»
Casos de corrupción
en el ámbito municipal
Algunas pérdidas sociales por corrupción estimadas para Guatemala, 2015
(en millones USD de 2015)
4 veces el presupuestodel Ministerio Público
550.3
589.6
El 92% del presupuesto del Mingob
El 74% del presupuesto del MSPAS
733.7
Corrupciónestimada
131.0
Q7.63 por USD1.00
Fuente: Icefi, elaboración propia.
Centroamérica: Incidencia de la política fiscal en la pobreza y la desigualad (2010-2014)
Pobreza total Desigualdad
Urbano Rural Urbano Rural
Honduras 21% 9% 3% 5%
Guatemala 10% 1% 3% 7%
Nicaragua 10% 1% 8% 11%
El Salvador 5% 3% 10% 13%
Fuente: Icefi/FIDA, con base en las encuestas de hogares de cada país, acorde con la metodología del CEQ
Grandes fortunas de hoy, han tenido exoneraciones de impuestos a lo largo de la historia:
Harina
1844
Azúcar
y café
1885
Importación
maquinaria y
materia prima
Cervecería C.
1881-1895
Producción
avícola
1959
Monopolio
cementero
1976
Maquila,
zonas
francas
1989
Call
centers
2016
Otros:
ganaderos
2017
Fuente: ICEFI(2007). Historia de la tributación en Guatemala. Desde los mayas hasta la actualidad. Documento preparado para la Superintendencia de Administración
Tributaria.
Ciertos grupos de poder económico han influido para que el Estado sea débil para proteger los derechos de todos y fuerte para defender los privilegios de algunos
4. Recomendaciones para la
justicia social
Tres campos en una disputa que deben ganar los ciudadanos para una mayor justicia social
1. El reconocimiento Todos tenemos derechos que el Estado debe garantizar. Están en la Constitución de la República, marcan las garantías de nuestra vida civil, política, económica y social.
2. La representaciónLos partidos políticos deben representar la voz de los ciudadanos y ayudar a que el Estado garantice, promueva y proteja derechos.
3. La distribuciónReivindicar el rol del trabajo, del salario y de la seguridad social; lograr una reforma fiscal que distribuya mejor los frutos que se producen en Guatemala (impuestos y bienes y servicios), y encontrar otras alternativas de distribución (renta básica universal) que garanticen a todos un mínimo de ingresos
¡Muchas gracias!Síganos en:Icefi es miembros de: