/ PROGRAEIA DE INGENIERIA CLINICA EN LA UNIDAD BE HEMODIÁLISIS
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085967
,
J
I
3
RECONOCIMIENTOS:
Agradesco profundamente l a valiosa colabo-
ración de los ingenieros:
Teófila Cadena Alfaro y
Rodolfo Chávez Reyna
INDICE 085967
CAPINLO 1 LA UNIDAD DE HEMODIALISIS 1.1 FUNCIONES Y OBJETIVOS
1.2 AREA FISICA
1.3 INSTALACIONES Y SUMINISTROS
CAPITULO 3
MANEJO DE EQUIPO 3.1 GENERALIDADES
3.3 AMXO 1 3.4 AMXO 2
3.2 Pf?OWWA DE MANEJO DE EQUIPOS
PROGRAMA DE 1NG.CLINICA EN LA UNIDAD DE HEMODIALISIS DEL INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICION "SALVADOR Z U B I R M .
23 23 28 34
38 38 38 42 54
60
. .
Cada año miles de personas reciben asistencia médica de-
bido a problemas de insuficiencia renal severa, de éstas un gran porce: taje ha desarrollado fallas renales irreversibles, siendo la Única al-
ternativa el trasplante de riñón; sin embargo, de éstos solo un reduci-
do grupo están en posibilidad de recibir un riñón en donación, indepen-
dientemente de los problemas posteriores que esto acarrea como complica - '
ciones quirúrgicas Ó rechazo del tejido. La diálisis peritoneal o la he - I
modiálisis es recomendable para todos aquellos que por cualquier motivo
no son candidatos a trasplante.
-
El tratamiento regular de diálisis en unidades específi-
cas para este propósito ha encontrado una gran cantidad de problemas de
rivados de: -
a. La condición de los pacientes que allí se atienden
b. La ausencia de normas y estandares de las unidades de hemodiáli-
sis y por consiguiente: - inadecuadas e inseguras instalaciones eléctricas, hidráu- licas y neumáticas
- riesgos debidos a deficiencias en el diseño Ó mal manejo
del equipo
El foco central de la Ingeniería Clínica en diálisis es
el optimizar la seguridad tanto para el paciente como para el personal
de la unidad, para ello debe concentrarse en las siguientes actividades
a. Diseño y modificación del área de acuercio a normas y estandares
internacionales
,
b. Educación al personal de la unidad
c . Mantenimiento preventivo y correctivo del equipo
d. Control de equipos
e. Seguridad en el manejo de equípo
f. Selección y adquisición de equipo
. En este trabajo se presentan los lineamientos a seguir en
el diseño Ó modificación de unidades de hemodiálisis en general, conside-
rando los aspectos de:
Capacidad de la unidad
ubicación Distribución del área física
Instalaciones: eléctricas, hidráulicas, neumáticas y de ventilación
Acabados ;
se presenta además un análisis de los requerimientos de seguridad en el - 6
rea, considerando dos aspectos fundamentales: a. Seguridad Eléctrica
b. Control de Infecciones;
concluyendo el análisis con la proposición de un programa de manejo de e-
quipos específico para el área, que incluya:
Programa de control de equipos
Programación de las rutinas de mantenimiento preventivo para cada uno
de los equipos
Información técnica (manuales y diagramas)
Programa de adiestramiento al personal -
La segunda parte del trabajo presenta la aplicación del
programa de ingeniería clínica en la unidad de hemodiálisis del Instituto Ilacional de la Nutrición "Salvador Zubirán" .
a
1
WITlLO 1
LA UNIDAD DE HEMODI~ISIS
d
1.1 Funciones y Objetivos
1.2 Area Física
Secciones básicas
Distribución de la Unidad
1.3 instalaciones y Suministros
instalaciones Eléctricas
Instalación Hidráulica
Instalación IJedtica
Sistema de Ventilación
Sistema de Iluminación
Acabados
2
LA UNIDAD DE r n I P L I S I S
FUNCIONES Y OBJETIVOS
La unidad de hemodiálisis es un servicio de tratamiento de pacientes que sufren de insuficiencia renal aguda Ó crónica; en ella se
emplean los métodos de diálisis peritoneal y hemodiálisis para eliminar
los productos de desecho y restaurar la naturaleza química adecuada de la
sangre. Las causas más comunes de insuficiencia renal aguda Ó crónica son
fallas renales primarias tales como glomerulonefritis crónica, pielonefr;
tis crónica, cálculos renales, riñón poliquístico, Ó bien por abuso de a-;
nalgésicos. i 1
1 I
La unidad de Hemodiálisis tiene relación importante con i
los servicios de Terapia Intensiva, Hospitalización, Central de Esterili-
zación y Equipos y el Laboratorio de tiefrología. Iio es necesario que la
unidad se ubique en la planta baja, ni que se encuentre en la proximidad
de los servicios antes mencionados debido a que la generalidad de los pa-
cientes de hemodiálisis pueden transportarse sin dificultad a cualquier
área del hospital.
La capacidad de la unidad está en función de la cantidad
de pacientes que demanden el servicio,.que generalmente se encuentra entre
el 4 y el 8 % de la capacidgd total de camas en hospitales generales. Sin
embargo, para proporcionar un servicio integral y efectivo, la unidad no
debbe exeder las 10 camas y para lograr un servicio económicamente eficien - te -pues se requiere básicamente de la misma cantidad de personal en uni- dades pequeñas- se considera que cuatro camas es el mínimo justificable.
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3
La sección de hemodiálisis debe considerarse como una Uni-
dad y no como una sala, ya que se requieren y se presentan en ella todos
los anexos que dan servicio a los enfermos. .
AREA FISICA
El primer punto a considerar dentro de las actividades de
la Ingeniería Clínica es la planeación del área hospitalaria, la cual com - prende el establecimiento de las secciones necesarias y su distribución en la unidad, posteriormente se efectuará el diseño Ó modificación de ins - talaciones y suministros. Dicha modificación estará en función del tipo-
de del tipo de labor que debe desarrollar la enfermera para atender ade--
cuadamente al paciente, considerando igualmente las condiciones de accesi - bilidad, observabilidad, comodidad y privacidad para los pacientes. Las
' secciones básicas con las que debe contar la unidad son: 1
- Area de dialisis (colectivos) 1 - Cuartos aislados
- Estación de enfermeras - Area de preparacion de medicamentos
- Area de dmacenamiento de material de curacibn - Baño-vestidor para pacientes masculinos y femeninos
- Area de revisión de pacientes '
- Area de almacenamiento de unidades de diálisis peritoneal
Baño-vestidor para pacientes
Se deberá dispon'er de vestidores equipados con casilleros
y bancos, en los cuales se cambiarán de ropa los pacientes-antes de ini-- -
ciar su sesión de diálisis; adem& el área contendrá los servicios sanita - rios de inodoro y lavabo.
Area de revisión de pacientes
4
En este consultorio se realiza un estudio preliminar de los pacientes que acuden a su sesión de diálisis, para evaluar su estado y es tudiar la evolución de su caso.El mobiliario básico consiste de un escri- torio con sillas para interrogatorio, una mesa de exploración, báscula y baumanómetro.
Area de almacenamiento de unidades de diálisis peritoneal
Esta área se emplea para guardar las unidades de diálisis
peritoneal cuando no son empleadas.
Area de preparación y almacenamiento de material de curación
En ella se almacena todo el material necesario para reali- zar las curaciones y limpieza a la cánula del paciente. El mobiliario COG siste de un lavabo, mesa de trabajo, anaqueles y carrito de curación.
I i Area de preparación de medicamentos i
En ella se almacenan los circuitos para'diálisis, dializa-
dores y conecciones externas; además de los galones con soluciones para I ! diálisis. Los requerimientos básicos del área son una tarja grande con - sus correspondientes instalaciones hidráulicas y de drenaje, una mesa de
trabajo, closet y anaqueles.
Estación de enfermeras
Es el lugar desde el cual se vigila a todos los pacientes
y el acceso a la unidad, es el lugar donde se localikan los*teléfonos, se
elaboran reportes del paciente y donde permacen las enfermeras cuando se encuentran al lado de éste. -
Cuartos aislados
Se dedican especialmente al tratamiento de diálisis a aque 110s pacientes que padecen alguna enfermedad infecto-cbntagiosa y que sig nifique un alto riesgo para el resto de los pacientes 'de la unidad. El mo - biliario consiste de cama y reposet, riñón artificia1,lavabo y las corres -
I
5
S a i a de Hemodiálisis
En ella se concentran los pacientes para recibir su trata-
miento de hemodiálisis. El área consiste de riñones artificiales y camas
Ó reposet y un lavabo a la entrada de la sala; se sugiere además que el - á
rea disponga de una televisión Ó almenos un radio. El paciente de hemodiá - lisis pasa de 4 a 6 horas en esta sala, de 2 a 3 días por semana, por ello
la necesidad de que el área sea agradable y entretenida. En la mayoría de
los casos esta sala es el cuerpo principal del área y en ella se encuen-
tran contenidos los almacenes, el cuarto de preparación y la central de en - f ermeras . Distribución de la unidad
La distribución más empleada en este tipo de unidades es
la rectangular, en la cual la sala de hemodiálisis es la estructura cen-
tral con los riñones distribuidos circularmente. 14 central de enferme-
ras se encuentra en el centro de la sala y los cuartos de almacenamien - to y preparación al fondo Ó a la entrada. El resto de las secciones se
encuentran fuera del área y no pertenecen a la unidad.
Dos ejemplos típicos de este tipo de distribución son las
unidades de hemodiálisis del Instituto rlacional de la iiÚtriciÓn y del - Hospital Infantil de México (Fig. 1 y 2)
La distribución que se propone toma algunas ideas de la
rectangular, sin embargo, en esta versión se han integrado el cuarto
de revisión, el almacen de unidades de D.P. y los vestidores; además se
han colocado divisiones reales para las salas de almacén y preparación
y finalmente se han integrado dos cuartos aislados.
La unidad propuesta está calculada para atender a 8 per- sonas, 6 colectivos y 2 aislados; que son un número rasonable que puede atender un hospital general de tercer nivel en nuestro país, de 200 a a 250 camas aproximadamente.
6
FIG. 1
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7
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FIG. 2
4.5 1 /
R I k O N
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CENTRAL
REWSET
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l W I W DE HEMODIALISIS DEL HOSPITAL INFAMIL DE MMIUO “FEERICO UÓFU”
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8
Las ventajas que ofrece esta distribución es la integra-
ción de todas las secciones necesarias en un solo cuerpo, como en el ca so de las Unidades de Cuidados Intensivos y.Cirugía. Se recomienda am-
pliamente que el área de Hemodiálisis sea considerada como una unidad y
no simplemente como a una sala.
En las unidades de hemodiálisis para adultos se prefiere
que las camas de los pacientes se encuentren alternadas siguiendo una distribución cama-riñón-riñón-cama para ofrecer mayor privacidad para-
éstos; por el contrario, en las unidades para niños se prefiere que los
sillones Ó camas coincidan, se sugiere una distribución riñÓn-cama-cS7na-
riñón para que puedan jugar Ó conversar.Fig. 3
INSTALACIONES Y SUMINISTROS
De acuerdo con los requerimientos de instalación de los
equipos de diálisis comerciales en nuestro país y de acuerdo con los es
tudios realizados en las unidades de hemodiálisis del Instituto Nacional
de la Nutrición "Salvador Zubirán" y del Hospital Infantil de México -- "Federico Gómez", se encontró un cuadro básico de requerimientos para cada riñón artificial y que consiste en lo siguiente:
a. Instalaciones Eléctricas
Se requieren dos contactos duplex polarizados uno a ser-
vicio normal y otro a emergencia, en circuitos independientes entre si y ambos independientes del circuito de alumbrado; linea regulada solo
. .. . _ _ _._ para equipos con sistema de control electrónico. - -
b. Instalaciones Hidráulicas
Se requieren dos tomas una de agua fría y otra de agua - caliente proveniente de un sistema purificador con posibilidad de masni-
torización.
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FI6. 3
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O 3
n Aislado -
enfermeras
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Almacen de unidades de D.f?'
5-
I \ Chequeo de 'h pacienfes n D
I *cl Aislado c
preparacicjn
Baso vestidor Damas
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CaballHOs
DISlRIBUCION PROPUESTA PARA LA UNIDAD DE HEMOJlIALISIS
9
10
50 psig de presión por cada dos riñones artificiales.
d. Drenaje
De ser necesario con los medios para proteger contra efec
to de sifón. La altura del drenaje no debe exeder los 0.3 m de altura - aun cuando los equipos tengan bomba de drenaje, para no forzar a los mo - tores, a menos que el fabricante sugiera otro nivel como es el caso del
riñón Gambro en el cual se recomienda 1.0 m de altura.
Para encontrar el área física que se requiere por riñón artificial, se realizó un estudio de las dimensiones de diferentes equi
pos de hemodiálisis comerciales en nuestro país, eligiéndose las dimen-
siones de un ri’ñón teórico con el mayor tamaño posible; el área mínima
que requiere la enfermera para auxiliar al paciente cómodamente y el á-
rea empleada por éste con cama (el reposet es más chico); encontrándose
-
z que el espacio requerido es de 4 m por riñón. Ver figura 4 . De acuerdo con estas necesidades se proponen las instala
ciones necesarias para toda la unidad y que a continuación se detallan.
Instalaciones Eléctricas
La red eléctrica debe diseñarse con gran cuidado, pues - esta constituye el origen de muchos riesgos para el paciente y para el
personal de la unidad.
La red eléctrica debe considerar la instalación de va-
rios circuitos de tal manera que se conecten un contacto duplex a un cir
cuita ye1 otro a uno independiente de este, de manera que si falla uno de los circuitos, se tiene un contacto alternativo para no detener el--
funcionamiento de los equipos; además dispondremos de contactos para e- quipos auxiliares Ó aparatos propiedad del paciente. Ambos circuitos de ben ser independientes del circuito de alumbrado. La distribución de los
- -
-
1
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- - 1 . ._ ., . ... ~.
11
FIG, 4
DETALLE DE US* INSTALACIONES REQUERIDAS WR R I M ARTIFICIAL
s
1
circuitos en la unidad
alternan los circuitos
de falla, en cualquier
se observa en la Fig. 5. La razón por la
A y B es la de tener un contacto cercano parte de la unidad.
12
cual se
en caso
Los equipos de hemodiálisis se consideran con grado de
urgencia prioritario de contar con corriente eléctrica sin interrupción,
sin embargo, resulta antieconómico y hasta cierto punti inecesario que
todos los contactos de la unidad estén conectados a la planta de emerge?
cia; se sugiere que uno de los dos contactos por riñón esté conectado a
emergencia y el otro funcione normalmente.
Considerando el alto costo de las instalaciones elétri--
cas con línea regulada, solo se recomienda este tipo de instalación a
los equipos con sistema de control electrónico, como los de la línea - Gambro; el resto puede funcionar adecuadamente sin regulación de volta-
je.
Todos los contactos de la unidad deberán ser polarizados
y estar colocados a una altura de 1.2 m, para evitar cables extendidos
sobre el piso; se recomienda que uno de ellos se encuentre exactamente detrás del equipo y el otro entre el equipo y el reposet.
Sobra decir que la unidad deberá tener una instalación de
tierra que cumpla con las normas propuestas relativas al diseño y cons-
trucción de instalaciones eléctricas. En el capítulo relativo a Seguri
dad elétrica se analizará con profundidad el tipo de riesgos relativos
a instalaciones eléctricas y se propondrán algunas medidas preventivas, en las cuales se habla también de los sistemas de tierra hospitalarios.
- -
Instalación Hidráulica
La instalación hidráulica de la unidad debe proporcionar
una toma de agua f r i a y una de agua caliente por cada riñón que se ten- - J
1
13
FIG. 5
INSTALACION ELECTRICA PROPUESTA 1
14
ga, evitándose así el empleo de extensiones que además de producir acci dentes incrementen el riesgo de contaminación del agua.Se recomiendan
tomas a una altura de 0.7 m. En algunas unidades de hemodiálisis se tie
ne una toma de agua Única para toda la sala y la distribución de agua se
hace por medio de mangueras, provocandose.charcos de agua por fugas, m- gueras en el piso, etc.
Entre los principales riesgos asociados con los trata--
mientos de diálisis peritoneal y hemodiálisis se encuentran los relacio
nados con los contaminantes del agua. Existen dos tipos de contamina---
ción que se deben evitar:
- Contaminación Microbiológicg Esta significa un alto riesgo de infección para el pacien -
te sobretodo en diálisis peritoneal de periodos prolongados.
- Contaminación Inorgánica Se refieren a los contaminantes químicos que producen la
dureza del agua.
Los contaminantes en el agua empleada para diálisis p u ~
den causar una gran variedadde reacciones al paciente, debido a que 6s-
ta entra en contacto directo con la sangre a través del dializador. Al-
gunos contaminantes producen reacciones adversas e incluso la muerte a
personas durante la diálisis; en otros casos dichos contaminantes se en
cuentran en la sangre en pequeñas cantidades inofensivas, pero que se
vuelven muy peligrosas a mayores concentraciones. Por otra parte se ha encontrado que algunos tipos de bacterias que normalmente se encuentran
en el agua, al entrar en contacto con la sangre pueden causar reaccio--
nes pirogénicas. Estas razones hacen necesario un estricto cumpl.imiento
de los requerimientos de calidad del agua de hemodiálisis, de acuerdo
con los estandares americanos y que a continuación reproducimos:
-
Requerimientos de Calidad del Agua de Hemodiálisis (1)
.. . . . . - ._ - . ".
15
Bacteriología del agua
a. El agua empleada para preparar el dializadodebe tener un conteo total de microbios de 200/ml.
b. Bacteriología del dializado. El conteo total de microorganismos
aceptado es de 2000/ml .
Contaminantes Químicos
El agua empleada para preparar el dializado no deberá con - tener contaminantes químicos en exeso. Los niveles máximos sugeridos -- son : -
Contaminante
Calcio
Magnesio
Sodio
Potasio
Fluoruros
Cloruros
Cloraminas
Nitratos
Sulfatos
Cobre, Bario, Zinc
Aluminio
Arsénico, Plata
Cadmio
CromO
Selenio
Mercurio
Iiivel Máximo
(mg/mi)
2(0.1 lnEq/l)
4(0.3 mEq/l)
70(0.2 mEq/l)
8(0.2 mEq/l)
0.2
0.5
0.1
2
100
cada 0.1
0.01
cada 0.005
0.001
O. 014
0.09
0.0002
A este respecto es importante decir que l a responsabili-
dad de la calidad del agua empleada para hemodiálisid es el médico jefe del Departamento al cual corresponda la unidad y el monitoreo orgánico
1
I
\
16 .
El fabricante Ó proveedor tiene la responsabilidad de a-
segurar el nivel de pureza demandado al instalar los equipos de trata--
miento del agua; después de esta evaluación inicial la responsabilidad
recae sobre sobre el médico jefe del Departamento. La revisión del sis-
tema de tratamiento debe realizarse cuando menos una vez al mes para ga
rantizar el funcionamiento del equipo y a su vez para comprobar la efi-
ciencia para purificar.
-
- Tratamiento del Agua de Hemodiálisis
Existen varios métodos para tratar el agua de Hemodiáli--
sis, entre los más recomendables se encuentran:
a. Suavizador de agua
Este dispositivo suaviza el agua por medio del intercam-
bio de iones de sodio, por los de calcio y magnesio en el agua suminis-
trada, lo cual disminuye a niveles aceptables las cantidades de éstos - elementos. Cuando se han agotado los iones ria , que se encuentran en una columna de resina, deben regenerarse por alguno de los siguientes méto-
dos :
- Regeneramiento de resina mediante una solución de Cloruro de sodio suministrada por el fabricante, en el lugar donde se encuentra ins
talado el equipo, Ó suministrada automáticamente. Estos dispositi- -
vos se conocen como "permanentes". La desventaja de estos reside
en la posible falla en el ciclo de regeneración del suavizador du-
rante la diálisis; esto puede ocurrir por falla en el suministro eléc-
trico, mal funcionamiento en el control de regeneración, inadecuada pre - sión en el agua...
- - Regeneramiento de la resina efectuado en la compañia fabricante, - para lo cual es necesario cambiar el tanque del dispositivo perió- dicamente. Estos mecanismos son del tipo de tanque ">ntercambiable"
En estos equipos existe el riesgo de contaminación bacterial de la
resina y por consiguiente el riesgo de contaminación cruzada por la
'1
17
característica intercambiable del tanque.
b. F i l t ro de sedimento
Estos filtros se emplean para remover partículas del a-
gua suministrada, para proteger otros equipos de tratamiento dde agua.
El tamaño de los poros de estos filtros determina el tipo de partículas que son retenidas. Los criterios de selección de este tipo de equipos de - debe incluir la calidad del agua a tratar (tamaño de las partículas que
contiene y su configuración), volúmen y razón del flujo, el empleo que
se de al agua y los costos.
Existen riesgos inherentes al diseño de éstos filtros de
reacciones pirogénicas, sepsis y bacterias, que pueden minimizarse median - te desinfecciones Ó sustituciones periódicas. Se ha encontrado que los
filtros traslúcidos Ó transparentes permiten el anidamiento de algas; el
empleo de filtros opacos elimina este fenómeno.
c. Filtros de carbón
Son filtros adsortivos empleados para remover cloraminas,
materiales orgánicos, pirógenos y materiales que producen malos olores.
Es muy común emplear estos filtros para eliminar cloro como pretratamien - to en algunos dispositivos de Ósmosis reversa.
- Las desventajas de estos filtros se deben al importante
hacinamiento bacterial producto de su porosidad y afinidad por materiales
orgánicos, por otra parte existe alto riesgo de brote de infecciones cru - zadas, producto de la regeneración de los filtros a través de las compa-
ñías proveedoras. -
d. Sistemas de osmosis reversa
I
Este sistema envuelve la separación del solvente de una - mezcla soluto-solvente mediante una diferencia de presiones a uno y otro
lado de una membrana semipermeable; una presión osmótica produce el flu- jo inverso del solvente hacia $a solución más diluida.
18
La membrana semipermeable debe ser capaz de remover de 90
a 99 X de los electrolitos, virus, bacterias y pirógenoe del agua y debe maneJar un coeficiente de rechazo del 95 al 90 % para el sodio y clom- ros y del 98 al 95 % para iones divalentes.
f
Es necesario desinfectar periódicamente este equipo y m e tener un monitoreo continuo de la calidad del agua producida.
e. üesionizadores
Los sistemas desionizadores, al igual que los suavizado-
resremueven todo tipo de cationes y aniones y los sustithiye con iones h&
drógeno e hidroxilo los cuales se combinan con el agua. Existen dos ti--
pos de resinas de intercambio, las aniónicas y las, catidnicas; de éstas,
la más comunmente empleada es la hecha por polimerizacidn de una mezcla
dedivinil benzano para formar una matriz de poliestireno. Puede haber - equipos de dos y tres cámaras, sienda más eficiente mientras más cámaras
tenga. La desventaja principal de este tipo de dispositivo es el exesivo
costo.
El equipo standard del procesamiento de agua de diálisis
requiere un conocimiento especial de su cuidgdo y funcúonamiento adecua - do para evitar riesgos de infecciones. Se sugiere que el equipo completo
de tratamiento de agua incluya un sistema de Ósmosis reVersa, una colurn-
na de resina de desionización y un suavizador de agua sUándard; sin em--
bargo no hay que olvidar que la calidad del agua puede variar mucho de
una localidad a otra, as€ que esa sugerencia puede variw, incluyéndose
uno Ó varios filtros adicionales.
Deben seguirse estrictamente las recomendaciones de mante - nimiento del fabricante para asegurar un funcionamiento adecuado, hac+
do dnfasis en:
a. Rutina de recambio y lavado del equipo (2)
b. Empleado de sistemas de filtrado y postfiltrado eon sus respectf- vos cambios periódicos.
c. Cultivos periódicos de micmorganismoa de divers* tipos. s
19
d. Evitar a i máximo el almacenamiento de agua en grandes reservorios
y si es necesario,mantener el agua el menor tiempo posible.
instalación Heamática =
- Las normas relativas a la distribución, cantidad y carac-
terísticas de las tomas de O y aire comprimido que se emplean normalmen 2 te en los hospitales, no abarcan el caso especial de la unidad de hemo-- diálisis; por esta razón proponemos las siguientes reglas para instala--
ciones neumáticas, advirtiéndose que en general en todos los lugares don - de se requiere una toma de O
de succión y en consecuencia las consideraremos juntas a menos que se i2 dique lo contrario:
se requiere una de aire comprimido Ó una 2'
- En una unidad de hemodiálisis se requerirán las siguientes cantid? des de tomas:
el 50 % del número de camas en las salas de diálisis colecti-
va
* el 100 '16 del número de camas en las áreas de privados
- La presión, como en el resto de las tomas del hospital, debe estar en 50 psig
- La altura de las tomas obedece a las normas parainstalaciones de UCI y Cirugía y es de 1.5
La distribución de las tomas en la unidad se eligió en ba
se a las necesidades de la enfermera , considerándose como el lugar más accesible -en el caso de los cuartos privados- en la cabecera del paciep
te a un costado de éste. En la sala de hemodiálisis colectiva - el mejor lugar estará dado por las dimensiones del local, tratándose de seguir:-fa
regla de colocar una toma justo entre los dos riñones a los que abastece.
Sistema de Ventilación
a
20
Al hablar de ventilación nos referiremos a la renovación
del aire contenido en los locales mediante sistemas que provoquen un mo- vimiento de entrada de aire limpio y salida de aire usado. (3)
En la unidad de hemodiálisis nos encontramos con tres 5--
reas que requieren sistemas de ventilación especiales:
a. Sala de Hemodiálisis, En ella se requieren un total de 4 cambios
de aire por hora a una presión igual relativa a la de los cuartos
adyacentes.
b. Cuartos Aislados. Debido al riesgo de contaminación en éstas &re- as se recomiendan 6 cambios de aire totales en una hora con un sis
tema de ventilación de presión positiva.
4
-
c. Area de Preparación de Medicamentos. Se requiere un total de 4 cam - bios de aire por hora en un sistema de presión positiva.
El aire empleado para cada una de las áreas antes mencio-
nadas debe ser lavado, sin recirculación y filtrado.
Sistema de Iluminación
El nivel de iluminación adecuado para el área debe ser de:
- 100 ft-candela en cuartos de pacientes aislados y colectivos
- 200 ft-candela en cuartos para procedimientos médicos: preparación y examinación de pacientes. (4 )
La iluminacióin del área deberá ser de dos tipos de fuen-
te : - natural, de ser posible, en la sala de hemodiálisis colectiva - Artificial blanca para todas las secciones,
Acabados
Son de suma importacia los acabados en la Unidad de Hemo-
1
OS5967 21
1
diálisis colectiva y cuartos aislados; éstos deberán permitir el aseo y
lavado facil de pisos, canceles y muros, las paredes de la sala y priva dos deberán ser recubiertas con un material lavable que además de su du- rabilidad, ayudarán a prevenir riesgos de infecciones estafilicóccicas,
debe procurarse ademas el suprimir rincones difíciles de limpiar y dispo - ner en su lugar de superficies curvas, tanto en muros como en pisos.(5)
BIBLIOGWIA
(1) Association for the Advancement of Medical Instrumentation: Hemodia- lysis Systems. 'American National Standard. 1981, p.3.
(2) Palmer, M.B.:Manual de Control de Infecciones. Editorial Interameri-
cana,México, 1987, p. 223.
( 3 ) Yañez, Enrique: Hospitales de Seguridad Social. Editorial Limusa, Mé - xico, 8a ed., 1986, p. 91-128.
(4 ) Webster, Jhon G . : Clinical Engineering: Principles and Practices. -- Prentice Hall Inc., ilew Jersey, 1979, p. 338.
(5) Yañez, Enrique: Hospitales de Seguridad Social. editorial Limusa, Mé - xico, 1986, 8a ed., p.185.
I
CAPITWO 2
REQüERIMIENTOS DE SEGURIDAD EN LAS UNIDADES DE HEMODIALISIS
2.1 Seguridad Eléctrica
22
Generalidades
Riesgos Eléctricos existentes bajo condiciones de fa-
lla durante la diálisis
Medidas Preventivas
2.2 Control de Infecciones en HemodiBlisis
Generalidades
Medidas preventivas con los pacientes
Medidas preventivas para el personal
Precauciones en el manejo de muestras
Precauciones en el mdejo de sangre, jeringas y aujas
Higiene del area
Higiene del equipo
*
2.3 Seguridad Mecánica en el Equipo de Hemodiálisis
Riesgos
Medidas preventivas
c
1
REQüERIMIWTOS 'DE SEGURIDAD EN LAS liN1JlAES E
23
HEMODIPLISIS
SEGClRIDAD ELECTRICA
La electricidad es un auxiliar muy importante de la medi-
cina moderna, sin embargo su uso representa un gran riesgo para el usua-
rio y para el paciente. Estudios estadísticos realizados enAiversos pa - íses demostraron que las muertes por electrocución en los hospitales son
muy frecuentes, llegando a alcanzar niveles alarmantes. Se demostró que
el aumento en el número de accidentes coincide con el uso cada día mayor
de dispositivos eléctricos empleados en los hospitales. (1)
La unidad de hemodiálisis no se encuentra exenta de estos
riesgos, por el contrario, en ella se conjugan una serie de factores -- que la vuelven especialmente riesgosa. Independientemente de los riesgos
inherentes al empleo de equipos eléctricos y electrónicos, en el caso del
equipo de hemodiálisis el riesgo para el paciente es muy alto debido a - los equipos emplean líquidos corrosivos, los cuales son buenos conducto-
res de la electricidad y pueden causar vías de choque accidentales.
Los estandares británicos clasifican a los equipos elec--
tromédicos en tres clases:
Clase 1 Son equipos que proporcionan protección contra choque el&--
trico aterrizando todas las partes conductivac expuest.as
Clase 2. La protección contra choque eléctrico consiste en separar - todas las partes conductivas de los vivos, mediante aislamiento
. Clase 3. Son equipos médicos que cumplen con voltajes extrabajos de
-
seguridad.
El grado de protección contra choque eléctrico en los e--
24
quipos se clasifica en:
- Tipo B. Proporcionan
- Tipo BF. Son equipos - Tipo CF. Son equipos
Haciendo un
protección mediante sistemas aterrizados.
con sistema aislado.
aislados destinados a conección cardiaca
estudio de los equipos de diálisis peritoneal
y hemodiálisis observamos que se encuentran efectivamente conectados a - tierra mediante el suministro de agua y todas las partes conductivas se
encuentran conectados al conductor de tierra. Por estas razones podemos
considerar a los equipos de diálisis como equipos de clase 1.
A
El circuito equivalente de una instalación de hemodiáli--
sis típica se muestra en la figura 6. Por simplicidad se ha omitido el - neutro en el circuito. Las resistencias y capacitores mostrados represen
tan todas las vías posibles para las corrientes de fuga. Rc representa -
la resistencia de las diferentes partes conductivas aterrizadas a los con
ductores de tierra. Este valor será considerablemente menor a 1 Ohm. Ra
representa la resistencia del fluido -los fluidos en cuestín son predomi
nantemente sangre, dializado y agua- . Un valor típico para esta resic-- tencia es de 400 K Ohm. Rx representa la resistencia de aislamiento de - la línea de alimentación principal del circuito , que es normalmente de 10 M Ohm. C representa la capacitancia entre el vivo y tierra. Rs repre
senta la resistencia del agua, es decir, la resistencia entre el dializa
dor y la tierra en el punto en el cual se conecta a la línea de alimen--
tación que normalmente es del orden de 700 K Ohm.
-
-
- -
Bajo condiciones normales las corrientes debidas a la su-
ma de las diferentes.corrientes de fuga del equipo, fluyen a tierra a tca
ves del tercer conductor del cable de alimantación . LÑas corrientes de fuga se dividen en:
a. Corrientes que fluyen por el conductor de tierra
b. Las corrientes que fluyen a tierra vá el diaiizador c. Las corrientes de
- fuga que fluyen por el conductor de tierra vía
paciente.
tlormalmente 1% resistencia que ofrecen las dos Últimas VL
i
25
as es varios miles de ohms mayor que la primera y por tanto las corriei
tes que fluyen a través de éstos son despreciables si consideramos que - las corrientes de fuga medidas en el conductor de tierra son de 500 a -- 800 A en algunos equipos y de 60 a 80 A en otros.
Si el paciente se encuentra conectado vía el dializador - al riñón artificial , cuya resistencia de protección es de 400 K Ohm, -- prácticamente no existe riesgo alguno por esta vía; sin embargo hay que
recordar que estos experimentos se realizaron considerando que el pacien - te no tuviera conecciones directas al corazón. (2)
Bajo situaciones normales se ha encontrado en experimen--
tos realizados con perros, que ocurre fibrilación ventricular a corrien-
tes mayores,a los 85 mA.
Por estas razones se considera que el peligro de choque 5 léctrico con equipo de hemodiálisis operando bajo condiciones normales
es prácticamente inexistente. Si la diálisis es aplicada a pacientes de
una Terapia Intensiva, los cuales generalmente tienen una vía directa al
corazón como marcapasos Ó catéteres, deben tomarse extremas precauciones
para evitar riesgos de microshock.
Riesgos Eléctricos Existentes bajo Condiciones de-Falla Durante l a Diáli
El mayor riesgo eléctrico en hemodiálisis ocurrirá cuando
hayua alguna falla en el sistema de tierra y se rompa el aislamiento, es
to produce que corrientes no deseadas fluyan a través del paciente. -
Una falla típica en el sistema de tierra de la unidad es
Las solucione emplea la que ocurre por corrosión de la vía de tierra . das para diálisis son corrosivas y pueden producir una pérdida de la con tinuidad del sistema de tierra.
-
Otro tipo de riesgo ocurre cuando alguna de las partes del e-
l .
26
quip0 pierde el aislamiento y su resistencia de protección disminuye coc
siderablemente, produciendo un flujo de corrientes de fuga-mayor.
Medidas Preventivas
a. La unidad debe contar con una instalación de tierra equipotencial que
cumpla con las normas establecidas para instalaciones eléctricas hos-
pitalarias como condición primordial.
b. Revisar periódicamente las instalaciones eléctricas
- Revisión del sistema de tierra La resistencia entre timra y las partes aterrizadas de los eq-
quipos, dedida a altas corrientes no debe exeder los 0.2 Ohms
- Revision de la resiliencia de los contactos
- Revisión dela polaridad de los contactos - Revisión de la conección de Iieutro y Tierra
c. Revisar periódicamente los equipos empleados
- Realizar pruebas de corrientes de fuga ,a. En superficies metálicas conectadas a tierra
La corriente debe ser menor a 100 A
b. Entre derivaciones del paciente y tierra
En general la corriente debe ser menor a 50 A
,c. Corrientes entre derivaciones
d. Evitar'que los pizos permanezcan mojados
e. IJunca utilizar clavijas de dos terminales
f. IJo usar adaptadores de 3 a 2 terminales
g. Evitar el empleo de extensiones h. No tocar simultáneamente al equipo y al paciente simultaneamente
i. IJo tocar al paciente y alguna superficie metálica aterrizada simul-
táneamente
j. Se sugiere el empleo de limitadores de corriente, transformadores de
aislamiento y circuitos breakers para corrientes de fuga
i
FI6, 6
27
I - * - - E
I ,
.C 1
i.
1
i
. , ~. ! i
4
I
c
j
I
COMROL DE INFECCIONES EN HEMODIALISIS
La prevención de infecciones nosocomiales es un problema
especialmente difícil en la unidad de hemodiálisis; la razón de ello es
que no solo el paciente es susceptible de contraer alguna infección, sino
que todo el personal de la unidad corre el riesgo. Las medidas preventi-
vas que deben considerarse abarcarán al paciente y al personal.
Debido al tipo de procedimientos que se desarrollan en la
unidad, existe un alto riesgo de desarrollar especialmente tres tipos de
infección: 4
a. Hepatitis Viral
b. Sepsis en la fistula del paciente
c. Relacionadas con
Hepatitis Viral .
Debido a
pacientes de hemodiális
el equipo
I
4
la gran incidencia de hepatitis vírica entre los
s, es necesario desarrollar estrictas medidas pa - ra protegerlos; generalmente esta enfermedad es la Hepatitis B (HBV), pc ro en algunas ocasiones se ha encontrado Hepatitis A (HAV), aun cuando los investigadores afirman que los procesos de diálisis no tienen nada
que ver en la propagación de la infección por HAV.
La hepatitis vírica puede introducirse a la unidad por mg dio de:
- Administración de sangre infectada, plasma Ó productos de sangre
- La admisión a la unidad de un paciente transiente Ó crónico HbsAg- -
positivo . - Infección del paciente fuera de la unidad - Trasplante de un riñón cuyo donador era portador del virus - Por distribución parenteral Ó no parenteral a pacientes del perso-
nal de la unidad que son portadores transitorios Ó crónicos de Hbs-
I
I
29
Ag-positivo. (3)
En estudios realizados recientemente se encontró que en - Estados Unidos el 82 % de las unidades de Hemodiálisis informaron de He-
patitis en pacientes, personal, Ó ambos. De éstos, el 51 % de los seropo
sitivos (HbsAg y anti-HbsAg-positivo) fueron pacientes y el resto fue -- personal de la unidad.
-
Si se introduce en la unidad de hemodiálisis la infección
por HBV puede hacerse endémica con los pacientes, personal y superficies
ambientales actuando como reservorios de infección. Entre las rutas pos%
bles de transmisión del virus se encuentran:
- Transfuciones de sangre
- Punciones accidentales con aujas contaminadas - Inoculación a través de heridas en la piel - Contacto directo con sangre, heces, orina, 6 secresiones orofarín-
geas - Contacto con equipo contaminado
Sepsis en l a Fístula del Paciente i
La infección en la fístula del paciente se debe principal - mente al Staphylococus aureus a los cuales se han asociado desde infeccio
nes leves, hasta muertes en pacientes durante el proceso de hemodiálisis.
Otros organismos asociados comunmente a infecciones con el paciente son los Gram negativos, como la pseudornona aeruginosa. Muchos de estos ca--
60s se atribuyen a autoinfecciones desde los sitios portadores del cuer
PO tales como naris, axilas Ó boca; pero hay evidencia de que algunas v6
ces se produce por infección cruzada, por descuido Ó mala técnica al co-
locar la fístula.
-
- -
( 5 )
Limpieza del Equipo
Debido a las características especiales de los equipos de *
t
1
30
diálisis constituyen un buen candidato para albergar diferentes tipos de bacterias. El tanque de diálisis, la tuberia asociada a éste, las bombas
de sangre, transductores de presión, etc., presentan un ambiente Óptimo
para el desarrollo Ó multiplicación de bacterias y otros microorganis--
mos: medio húmedo a 37 OC. Por esta razón si el equipo no es limpiado, - desinfectado Ó esterilizado apropiadamente, con toda seguridad se produ-
cirá alguna infección. ( 6 )
Por las razones antes mencionadas se hace indispensable - el establecimiento de medidas preventivas que ayuden a salvaguardar al - ciente y al personal de la unidad; dichas medidas las dividimos en 6 áre - as que forman parte de las medidas preventivas establecidas por el CDC
(Center for Disease Control):
-
a. Medidas preventivas para los pacientes
b. Medidas preventivas para el personal
c. Recomendaciones en el manejo de kestras
d. Recomendaciones con el manejo de sangre, jeringas y aujas
e. Higiene del área
f. Higiene del equipo 1
( 7 )
Medidas Preventivas para los Pacientes
Se recomienda un exámen para determinar si hay HBsAg y an - ti-HBs antes del ingreso de cada paciente a la unidad. Después del ingre
so se deben realizar exámenes periÓdic.os, para tratar de determinar lo - -
más rápido posible algún brote. En los casos en que el paciehte tenga e-
videncia de hepatitis crónica Ó con pruebas de HBsAg positivas deben te-
nerse en cuenta paf-a emplear los cuartos aislados Ó fijarles una locali-
zación en la sala, lejos del centro de actividades y lejos de los pacien tes seronegativos.
-
Se debe hacer énfasis en las siguientes medidas preventi-
vas : a. Solo deberá emplearse sangre HBsAg-negativa para transfusiones
0 8 5 9 6 7 31
b. El equipo de hemodiálisis que vaya a emplearse debe estar cuida-
dosamente limpio y estéril I
c. A cada paciente se le dqrá equipo y obgetos personales que no ha-
yan sido compartidos por otros
d. Los pacientes a los que se les vaya a hacer diálisis --a?e61*te-- plazo - - - deberan tratarse preferentemente en una sección separa-
da a los que requieren diálisis a largo plazo
Medidas Preventivas para el Personal
- e En general se deben seguir las siguientes medidas:
a. Se debe examinar al personal por si tiene HBsAg y Anti-KBs antes
de su empleo en la unidad. Después de su ingreso se debe realizar
exámenes periódicos de hepatitis B, b. Idealmente, un paciente con HBsAg debe ser dializado por personal
que sea seropositivo y que sea inmune a reinfección.
c. Una enfermera seronegativa puede atender a un paciente seropositi
vo, pero IJO debe atender a ningún paciente seronegativo al mismo
tiempo, para evitar transmisiones accidentales.
- -
d. Aquellos cuyo análisis se haya transformado recientemente se asig
nan a ocupaciones que no sean del cuidado del paciente. Si sus - pruebas no se transforman en HBsAg-negativas en 6 meses deben considerar
les debe asignar a trabajos con pa- -
se portadores crónicos y se
cientes que no sean de diálisis,
e. IJo deberán trabajar en la unidad de hemodiálisis: personal embm-
izado e inmunosuprimido.
f. El personal y pacientes que no requieran de estar en la unidad - deben ser excluidos siempre que sea posible. -
g. Se deben seguir las siguientes recomendaciones para visitantes de la unidad se observan en la tabla 1.
Debe enfatizarse que la higiene personal puede reducir en
gran medida la transmisión del virus de hepatitis:
a. Las manos deben lavarse antes y después de tocar a un paciente
= b. Deben llevarse guantes desechable8 para manipular la sangre, f ís -
32
I
1
PRECAUCIOMS PARA LOS VISITANTES DE LAS UNIIMíES DE HEM0I)IALISIS
ACCION PUNTOS DE ENFBIS
1, Los visitantes deben lavarse Los visitantes deben conocer la cuidadosamente las manos an-
tes y despús de visitar a - los pacientes, tes .
posible infeccióiacruzada por el
contacto estrecho con los paci-
2. Los visitantes deben llevar
batas y guantes desechables
cuando se sospeche que el pa
ciente tenga una infección. -
3. El personal de apoyo y de
-ingenieríq biomédica debe
llevar batas y guantes dese-
chables mientras está en la
unidad
La prevención del posible contac
to con las secresiones o sangre
del paciente es la razón de esta
acciq.
- \
El personal de ingeniería biomé
médica trabaja por todo el hos-
pitai; esta acción evitará la -
- -3
* infección cruzada.
33
1
tulas y máquinas de diálisis y para limpiar salpicaduras de sangre,
secresiones y excreciones
c. El personal debe ejercitar una meticulosa higiene personai y evi-
tar hábitos que impliquen contacto oral
d. No se debe permitir que el personai coma, beba 6 fume en la unidad
e. El cambio de uniforme debe realizarse siempre que se manche
f. Debe llevarse bata Ó algun atuendo especial siempre que se trabaje
en la unidad
g. Deben llevarse guantes desechables cuando se manipulen secresio- nes tales como: orina, heces, secresiones vaginales, vómito, bilis
lágrimas, líquido ceFaloraquídeo o sinovial, líquido amniótico, 15
che materna, etc.
h. Las laceraciones o abrasiones menores de la piel deben cubrirse
perfectamente, ya que el virus puede ser transmitido a través de
diminutas abrasiones sobre la piel
'
Precauciones en el mane-io de Muestras
a. Las muestras que se sabe que son HBsAg-positivo deben marcarse - claramente y manipularse especialmente como "contaminantes'@
b. Deben realizarse lavados de manos cada vez que se manipulen mues-
tras
c. Los tubos o equipos de.muestras contaminadas deben limpiarse y des - infectarse inmediatamente
Precauciones en el Manejo de Sangre, Jeringas y Aujas 0
a. El personal debe ejercer un cuidado meticuloso en el manejo de au - - jas y jeringas contaminadas, evitando pinchazos accidentales
b. Siempre deberan usarse jeringas y aujas desechables
c. Las aujas y jeringas usadas deben do que debe ser incinerado
desecharse en un envase rotulc
Higiene del Area
a.
b.
C.
d.
e.
f.
34
Lo8 suelos y superficies horizontales deben limpiarse diariamen-
te. Las ropas cambiarse y las camas y equipos limpiarse después de
cada uso con un paciente.
Los lavabos deben ser muy accesibles , deben tener accionadores de codo o de pie. Los pacientes y el personal deben tener zonas de a
seo separadas y éstas no deben utilizarse para limpiar el equipo.
Las salpicaduras de sangre deben limpiarse inmediatamente con al-
cohol
Las muestras que se envían al laboratorio deben estar perfectamen - te marcadas para identificar quesu fuente es una zona de alto - riesgo de hepatitis virica_ -
Deben evitarse al &imo las vis$tas a la sala de hemodiálisie
Las bandejas de comida deben ser desechables, así como platos y - cubiertos
-
3
Higiene del Equipa
a. El equipo de diálisis - No debe ser compartido por pacientes HBsAg- positivos y seronegativos en ningún momento
b.Las máquinas de diálisis deben ser limpiadas por personal que lleve
ropas protectoras y guantes desechables
c. La limpieza de los equipos debe realizarse de acuerdo a las indi-
caciones propuestas por el fabricante.
SEGURIDAD MECANICA EN EL EQüIPO DE HEMODIALISIS
Siempre se ha hecho mucho énfasis en los riesgos a los - - que está expuesto el paciente y el personal médico cuando se emplea la
energía eléctrica, sin embargo una gran cantidad de los accidentes en - los hospitales son debidos a fallas mecánicas de la instrumentación em-
pleada.
Los riesgos eléctr- icos se clasifican en tres tipos:
I
1
35
Clase 1
Son aquellas fallas mecánicas que traen como resultado se-
veros Ó fatales perjuicios para el paciente o para el operador. Son
los riesgos extremos que aparecen cuando fallan equipos de soporte de
soporte de vida, equipos de emergencia, dispositivos terapéuticos y
en algunos casos en equipos de diagnóstico muy precisos.
Clase 2
Son las fallas mecánicas que implican riesgos intermedios
como perjuicios menores, terapias poco efectivas Ó diagnósticos impre
cisos. -
Clase 3
Son riesgos menores producidos por fallas mecánicas tales
como pobre funcionamiento de los equipos. ( 9 )
Los, equipos de hemodiálisis son dispositivos electromecá- nicos susceptibles a diversos tipos de fallas mecánicas de Clase 1 y 2,
como se observa en,la tabla 2. 3
Desde el punto de vista de la seguridad mecánica es indis
pensable que el ingeniero biomédico desarrol$e programap que cpntribuyan
a disminuir este tipo de riesgos. Dichos programas deben desarrollarse
por áreas, siendo las áreas prioritarias:
-
a. Anestesia e inhaloterapia b. Cirugía
c. Hemodiálisis
Los riesgos mecánicos en la unidad de hemodiálisis pueden
reducirse en gran medida mediante-las siguientes acciones:
a. Desarrollar p r o m de mantenimiento preventivo que coadyuven a
asegurar el buen funcionamiento de los equipos y sus partes me- diante pruebas de funcionamiento, pruebas de fatiga, limpieza, 12 bricación y sustitución de partes gastadas.
b. Establecer contratos de mantenimiento externo para los equipos, si es necesario
36
TABLA- 2
CLASIFICACI~N DE RIESGOS ME~ANICOS EN EQUIPO DE HEMODIALISIS
TIPO DE EQUIPO
Equipo de diálisis
TIPO DE RIESGO
ClASE1 U S E 2
Bomba de sangre 4 Bomba de heparina . 7
Tanque de diali- 4
si8
Sistema de dis- 4
tribución de dia - lizado
Sistema de Ósmo- 4
Designación de ri
lase 2
sis reversa .
.esgos
1. Equipo de soporte de vida
2. Equipo de tratamiento en emergencias
3. Diagnásticos precisos para prevenir serios da--
ños 4. Funcionamiento adecuado indispensable para preve -
nir seros daños
5. Daños seros como resultado de fallas estructura-
les
6. Diagnósticos imprecisos que resultan en tratamien - tos inefectivos
7 . Mal funcionamiento que resulta en daños menores o tratamientos inefectivos
8. Falla estructural que produce ddos menores
a
37
c . Sustituir siempre que sea posible los equipos por otros nuevos
Las medidas relativas al mantenimiento de los equipos son
más ampliamente tratadas en el capítulo siguiente
manejo del equipo de la unidad de hemodiálisis.
que habla acerca del
BIBCIOGRAFIA
(1) Deller, A.G. Mc. C.: Electrical Safety in dialysis. Journal of Medi-
cal Engineering and Technology., 1980, p.186.
(2) Frize, M.: Fibrillation caused by leakage from dialysis machines - what is the danger?. Medical and Biologycal Engineering & Computing,
Vol. 16, 1978, p. 124.
(3) Marmion-D, B.P.: Control of Hepatitis in Dialysis Units. British Me-
dical Bull. Voi. 28, tío. '2, 1972, p. 169.
(4) Palmer, M.B.: Manual de Control de Infecciones. Editorial Interameri - cana, México, 1987, p. 216.
I
(5) Working Party on Hemodialysis Units: infection risk of haemodialy-- sis - some preventive aspects. British Medical Journal., Vol. 4, .19- 68, p. 454.
(6) Seymour BEN-ZVI : Medical Instrumentation and - tJosocamia1 Infection., Journal of Clinical Engineering., Vol. 4, No. 2, 1979, p. 135.
( 7 ) Brian Maki, B.A.: Mechanical Hazards in Clinical Equipment. Journal of Medical Engineering and Technology., Vol. 5, No. 2, 1980, p. 133.
WINO 3
MANEJO DEL EWIPO
3.1 Generaiidades
3.2 Programa de Manejo de Equipos Q
Educación continua al personal
Mantenimiento del equipo
Control de equipos
3.3 Anexo. 1:
Mantenimiento preventivo para
equipo de diálisis
3.4 Anexo 2:
Formas de control de equipos
1
a
i
I
?
38
El equipo médico mal empleado constituye un gran riesgo - para el paciente y para el personal que lo maneja, siendo los riesgos e-
léctricos, mecánicos e infecciosos las razones fundamentales de peligro.
Para obtener un Óptimo y seguro aprovechamiento de la tecnología médica
es necesario establecer un programa de manejo de equipos que tanto las causas, como consecuencias y medidas preventivas para evitar - tales riesgos.
-4
abarque -
PROGRAMA DE MANEJO DE EWIPOS
Educación Continua al Personal
El origen de todos -0s problemas relacionados con los e--
quipos médico's lo constituye el desconocimiento parcial o total de los - princifiios de funcionamiento, forma de manejo y cuidados de éstos. Un pro - grama de educación continua al personal de la unidad proporcionará la ca - pacitación adecuada en el manejo de los equipos. Los cursos básicos que deben desarrollarse son:
a. Curso de Seguridad Eléctrica
b. Curso de Control de Infecciones en Hemodiálisis
c. Manejo de equipo
Los cursos deberán elaborarse a dos niveles: para médicos y personal de enfermería y se programarán cada vez que haya cambio de -- personal médico Ó ingrese una nueva enfermera. Los cursos deberán tener caracter obligatorio y 'tener algún valor en el expediente del personal.
Mantenimiento del Equipo
39
Mediante este programa se establecerán las rutinas de ma"_
tenimiento preventivo tales como: revisiones periódicas, ajustes , cali- bración y limpieza para los equipos, que contribuirán a disminuir todo - tipo de riesgos como riesgos eléctricos, mecánicos e infecciosos. Al fi-
nalizar este capítulo proponemos un programa de mantenimiento preventivo
para equipos de hemodiálisis en general, presentando las medidas preven-
tivas básicas que no deben descuidarse y que deben desarrollarse sin im - portar la marca ó características específicas de cada modelo. Este pro--
grama está estructurado de la siguiente manera:
a. Mantenimiento preventivo diario
b. Mantenimiento Preventivo s e d
c. Mantenimiente Preventivo quincenal
d. Mantenimiento Preventivo trimestral
e. Mantenimiento Preventivo semestral
f. Mantenimiento Preventivo anual
Este programa de desarrollo de acuerdo al análisis efectuc
do a las rutinas de mantenimiento para equipos - de hemodiálisis de diver-
cas marcas. A este programa general pueden incluirse las rutinas. especí- ficas de cada marca, si es necesario.
Para que un programa de mantenimiento pueda desarrollarse
de manera completa dentro del Dpto. de Ing. Biomédica del hospital, es
necesario contar con los manuales de servicio y diagramas eléctricos y
electrónicos de los equipos para poder realizar las reparaciones que se-
an necesarias. Se recomienda que solo se reparen los equipos cuyo sist-
tema de control no incluya microprocesadores.La mejor opción en estos ca
60s es desarrollar un programa de mantenimiento mixto en el cual Ing. - Biomédica efectúe la revisión y detecte la falla, si es necesario, el - e quip0 saldrá a reparación externa, de otra manera la Cía. representante
de la marca proporcionará solamente las refacciones.
-
Control de Equipos
Un programa de controil de equipos comprende la formación
'1
40
de un archivo que permita conocer desde la adquisición, ubicación, dis-- tribución, estado y mantenimiento de los equipos con el fin de optimizar
los procesos que involucren a estos y poder garantizar un mayor y mejor
. aprovechamiento de los recursos existentes. (1)
El programa estará estructurado de la siguiente manera:
a. Control de inventario de los equipos
b. Control de inventario de refacciones y materiales de consumo
c. Control de Mantenimiento Preventivo
d. Control de Mantenimiento Correctivo
e. Control de inventario de Información-
La mejor manera de establecer un programa de control de 2 quipos es a través de una computadora personal que se encargue de almace
nar y manejar esta información, sin embargo, considerando que en su mayo
ría los departamentos de Ingeniería Biomédica de los hospitales no cuen-
tan con este tipo de equipo, se propone el manejo de esta información a
través de fichas. El formato de las fichas de control propuestas para e-
te caso puede observarse en el anexo B de este capítulo.
(1) Garcia Gutiérrez, Jorge G,: El problema de mantenimiento visto desde
un punto de vista de Ing. de Sistemas., Revista Mexicana de Ing. Bio - médica, Vol. 5, tio. 1, 1984, p. 146.
(2) Perez, Julio C.:Manual Educativo de servicio para BMM 1W-1, DFM 10- . 1, UDM 10-1. Gambro.
( 3 ) Suplemento al manual Educacional de Servicio: BMM, DFM, UDM. Gambro.
(4 ) Travenol, S.A. : RSP* - Manual de Mantenimiento y Reparación para el Riñón Artificial Travenol.
1
I
I
I -Vi- -
O85967 41
(5) Suárez, Felipe. Procedimiento para la limpieza del Riñón Artificial __ ~ ~
RSP posterior a una sesión de hemodiálisis. Travenol, S . A . , 1982.
( 6 ) Travenol, S.A.: Manual de Instrucción del Hemodializador RSP* Trave-
nol, 1977. /
I
I
1
42
ANEXO 1 a
MANTENIMIENTO PREVENTIVO PARÁ EQIJIPO DE DIALISIS
El mantenimiento preventivo de un equipo de diálisis com-
prende la examinación detallada del equipo, evaluación de su condición - física, pruebas mecánicas, calibraciones, ajustes, lubricaciones e ins--
pecciones de seguridad que garanticen un funcionamiento adecuado y segu- ro.
Clasificamos el manteFimiento de los riñones artificiales
en dos fases, de las cuales la primeba consta de cinco etapas:
a. Inspección diaria Ó de cada vez que se use el equipo
Inspección visual anterior a cada sesión de hemodiálisis
Procedimiento para limpieza posterior a una sesión de hemodiáli-
sis.
b, Inspección
c, Inspección
d. Inspección e, Inspección
semanal (o cada 100 horas de trabajo)
bimensual (o cada 400 horas de trabajo)
semestral (o cada 1200 horas de trabajo)
anual ( o cada 2400 horas de trabajo)
-
las cuales se refieren exclusivamente al mantenimiento del equipo: la
segunda, la cual se refiere a la inspección del ambiente que rodea al e-
quipo. -
43
/-
INSPECCION DIARIA O DE cAac\ OCASION QUE SE USE EL EQüIPO
1. Inspección visual anterior a cada sesión de diálisis
La inspección visual incluye los siguientes factores de - inspección:
a. Revisar que el equipo se encuentre colocado en el sitio en el que va
a ser utilizado, con el freno puesto, soportes firmes, accesorios bi-
en montados y sin.riesgo de caer. - b. Los controles e indicadores del equipo deben estar limpios y debidamen -
te rotulados y en la posición de apagado.
I c. Los tornillos, tapas, placas, etc., deben estar completos, en buen - estado y bien colocados.
d. Los conectores eléctricos (jacks, plugs y receptáculos) deben estar
libres de grietas y roturas , apropiadamente $colocados y aislados.
e. Inspección de respuesta mecánica en controles e interruptores.
- Revise que haya respuesta mecánica en los 6ontroles e interruptores del equipo
- Revise que los indicadores luminosos se encuentren en buen estado - Revise, de ser posible, las alarmas y medidores
2, Procedimiento para limpieza posterior a cada sesión de hemodiáiisis
= a. Retire el equipo usado durante la diálisis
b. Drene el líquido restante del equipo
c. Lave el canister con jabón líquido, enjuague y drene
d. Si el equipetiene reservorio (tina), lave, enjuague y drene
e. Prepare una solución de 60 Its de agua limpia agregando de 100 a 200
ml de solución antiséptica y haga que el equipo funcione, haciendo -- circular esta solución durante 15 o 20 mín
f. Posterior al lavado con solución antiséptica, drene el resto del 1í--
quido y haga la misma operación pero ahora con agua pura, para que el equipo se enjuague. Deje funcionar durante el mismo tiempo
g. Proceda a l a limpieza externa del equipo realizándose COR franela hú-
44
meda y agua simple
h. Posterior a los 20 min de enjuague, drene el líquido restante, apague
el equipo y desconecte
i. Iio se olvide de sacar la manguera de desague lo más rápido posible -- después de la limpieza de la unidad , para reducir al mínimo la migra ción retrógrada de bacterias y/o esporas dentro del sistema de tubería
de la máquina y del compartimiento dializador.
j. Limpie la bomba para sangr con solución jabonosa débil.
45
Se recomienda tener siempre disponibles las siguientes he - rramientas:
1
Desarmador mediano plano y de cruz
Desarmador chico plano y de cruz
Pinzas regulares de corte y de punta
Pinzas de mecánico Llave inglesa Stillson, con capacidad de 1-?$
Llave española de 7/16
Juego de desarmadores de relojeroplanos y de cruz)
Rollo de cinta teflón
Lata de aceite para motor eléctrico ( si el equipo lo requie
re -
i
46
a. b.
C.
d.
e.
f.
g*
h.
i.
j.
k.
1.
Revise que no haya fugas
Limpie residuos de sal
Limpie residuos sólidos Ó polvo en el drenaje, las mangueras y el mo-
tor
Retire y limpie el reservorio Ó tanque de dializado interior y exte-
riormente con jabón líquido y solución antiséptica, tallando con fi--
bra, teniendo cuidado demo rayar el equipo Revise que no haya sobrecalentamiento en la unidad ya&jste de ser ne-
cesario
en las conecciones con mangueras del equipo
Revise y calibre el controlador de temperatura
Verifique la presión del fluido de diálisis
- Verifique la alarma de presión del fluido de diálisis, moviendo uno de los indicadores de límite de alarma de modo que sobrepase la au-
ja del instrumento. Pruebe el otro límite de la alarma
- Extrangule una de las mangueras del fluido y verifique que se accio - ne la alarma
Verifique la temperatura del fluido de hemodiálisis
Con un termónetro asegúrese que la temperatura de la solución dializa
dora es de 37.5 OC + 0.5 OC Verifique la alarma por falta de interconección (si su unidad lo per-
mite)
Revise la alarma por falla de suministro eléctrico (si su unidad de
hemodiálisis cuenta con esta alarma)
Si la unidad de sangre está provista de alarma por fallo de suminis
tro eléctrico, desconecte el plug del suministro de voltaje y veri-
fique que se acciona la alarma Revise los fusibles de protección de: - Entrada de corriente - Bomba de sangre - Monitor de presión - Otros que tenga la unidad
- -
-
a
47
m. La limpieza semanal del equipo se realiza de la siguiente manera:
- Vacie y enjuague perfectamente la máquina
- Limpie la máquina según las instrucciones de limpieza posterior a
cada sesión de hemodiálisis, empleando detergente biodegradable
- Enjuague totalmente todo rastro de solución con detergente antes - de pasar al siguiente punto
- Repita la limpieza del equipo ahora con solución blanqueadora - Enjuague perfectamente el equipo, siguiendo las instrucciones de - enjuague del proceso de limpieza posterior a cada sesión de herno--
diálisis
- Saque la manguera de desague-del receptáculo lo más rápido posible
después de la operación de limpieza para reducir lo más posible l a migración retrógrada de bacterias y/o esporas dentro del siste-
ma de tubería del equipo
- Coloque en la posición apagado el interruptor de encendido y desco
necte la unidad.
_ . . . .
48
INSPECCION BIMENSUAL (O CADA 400 HORAS DE TRABAJO)
a. Limpie los filtros de la unidad de fluido
b. Limpie el o los flujómetros de la unidad de fluido con un cepillo -- blando para tubos de ensaye, pero no use agua Ó algún otro tipo de
fluido
c. Lubrique los motores eléctricos grandes de acuerdo a las siguientes
instrucciones:
- Coloque todos los interruptores del equipo en la posición de apa- gado I
- Desconecte el equipo - Agrege unicamente dos gotas de aceite para motoreseléctricos a ca da motor (generalmente en su parte superior encontrará el lugar para colocar el aceite)
d. Revise la bomba de sangre #
- Revise que los rodillos de la bomba giren libremente - Haga revisiones al azar de las calibraciones de flujo de la bomba - Revise- si el cable de alimentación tiene rajaduras o cortaduras en
el aislamiento Ó si la clavija está dañada.
e. Revise las mangueras y abrazaderas del equipo y de ser necesario sus - ti tuya.
i
49
I
Esta inspección se realiza después del mantenimiento bi-
mensual :
a.
b.
C.
d.
e.
f.
g- -
h.
Si su equipo tiene algún instrumento indicador de la presión venosa,
verifique la exactitud del mismo:
- Conecte un manómetro y una pera de goma - Eleve la presión hasta 400 mmHg y verifique que el instrumento de
d
presión venosa indique 400 - + 10 mmHg. Ajuste si es necesario.
Cambie las mangueras exteriores del fluido de diálisis
En las unidades que tengan lámpara en el detector de fugas de san-
gre, cámbiela
Inspeccione la unidad calentadora Inspeccione la unidad de degasificación y vea si existen depósitos.
Re tí re 1 os Limpie el recipiente calentador
- Desmonte l a unidad
- Saque los calentadores - Prepare tres litros de soln. de ácido acético al 10 %
- Limpie el recipiente con un cepillo para platos - Enjuague con agua corriente - Monte la unidad ya seca Si tiene luces en su tablero de control, revise y cambie las que se
han fundido
Cambie el sello y el impulsor de la bomba de recirculación
- Desmonte la bomba - Quite la tapa - Desprenda el sello con las manos (no use herramientas) - Coloque uñ nuevo sello - Coloque el impulsor, dejándolo bién ajustado, pero no apretado
s
1
- Coloque l a tapa de l a bomba
- Instale l a bomba
i. Reponga los sellos e impulsores de las bombas de drenaje y dializa-
do, de acuerdo con las instrucciones del punto anterior.
51
El mantenimiento de cada año debe realizarlo un Ingenie- ro Biomédico autorizado.
Para esta sección se requiere el siguiente equipo de me-
dición y prueba: - - Multímetro digital - Osciloscopio - Cronómetro I
- Jeringa - Refacciones sugeridas en el manual
Esta inspección se realizará después dehaber efectuado
las inspecciones de 400 y 1200 horas (con excepción de la limpieza de - filtros, ya que deberán instalarse filtros nuevos)
Filtros de Entrada .
- Cambie el filtro para el agua de dializado - Cambie el filtro pqra la solución dializadora Flu jómetros
- Cambie los "O-ring" del flujómetro Ventilador de la untdad de fluido
. I
9
. . . ,
- Si el equipo tiene ventilador de la unidad de fluido, éste debe cam-- biarse cada Ares &os ( o después de 7200 horas de trabajo)
- Cambie el filtro Panel Frontal
- Quite los instrumentos y el panel frontal - Inspeccione por si existen fugas ó'depósitos de sal - Cambie los en todas las conecciones en el panel frontal
I
52
Bloque de desvío
- Si su equipo tiene bloque de desvío, inspeccione por si existen fugas ó depósitos de sal
- Cambie los "O-ring" del bloque de desvío Unidad de degasificación
- Desmonte la unidad de degasificación (si su equipo tiene dicho bloque) - Limpie el interior de la parte superior e inferior de la unidad - Revise los "O-ring" y cámbielos si es necesario - Cambie el filtro de la unidad - Cierre la unidad Recipiente de calentador
- Desmonte la bomba del tanque pero no la desconecte
I
d
- Verifique que los elementos calentadores no estén corroidos - Instale la bomba - Cambie los "O-ring" Bomba de flujo - Saque la bomba de flujo (de diálisis) - Quite el transductor de presión y verifique que la superficie inte-- rior no se ha corroido. Cámbielo si es necesario
- Cambie los engranes de la bomba, los bujes y las juntas Bomba de succión
- Saque la bomba de succión (si su equipo la tiene) - Quite el transductor de presión y verifique que las superficies inte- riores no se encuentren corroidas
- Cambie los "O-ring" en los conectores de la bomba y el transductor - Instale la bomba y su transductor Bomba del recipiente calentador
- Verifique el funcionamiento de la bomba Detector de Fugas de Sangre - Revise y limpie perfectamente el soporte del transductor de flujo
- Calibre el detector de acuerdo a las instrucciones específicas del ma - nual del equipo -
- Detector de Aire (burbujas) - Pruebe el detector inyectando aire con una jeringa y verifique que se accione la alarma
- Saque el aire y vellifique que no se accione la alarma
53
Monitor de presión Arterial
- Calibre el monitor de acuerdo a las instrucciones específicas de su - manual
Bomba de Heparina
- Verifique, de ser posible, que el selector de la velocidad del flujo funciona correctamente
Presión del Fluido de diálisis
- Verifique la alarma de presión del fluido de diálisis, moviendo uno de los indicadores de límite de alarma de modo que sobrepase la auja
del instrumento
- Extrangule una de las mangueras del fluido y verifique que se accione
Temperatura del Fluido de diálisis
- Verifique con un termómetro la efectividad de la unidad de calentamien
la alarma de presión
- to. E l fluido de diálisis deberá tener una temperatura de 37.5 + 0.5
OC . -
1
i
1
54
m o 2
- a. Control de inventario de los equipos
b. Control de Inventario de Refacciones
y materiales de consumo
c. Control de Mantenimiento Preventivo
d. Control de Mantenimiento Correctivo
e. Control de Inventario de Información
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BICACION E P A R T A N í O SERVICIO
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FECHA CARitf-TIA: ' OBSERVLLCI ONZS
SWJNISTROS:
ACCESOPJ; OS :
ESPONSAUE No P. €ERRAMENTAS :
BSERVACIONES
1
RBPOBTB DE SERVICIO DEPARTAHERTO DE II?GIR.JIERIA BIOhlEDICAm
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Tipo de trabajo inspeccidn - E E O P O - H.C. Otro
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If00 Solc. F o I o Hr FoT, Hr
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Divisidn ~ Departamento Servicio Descripción de la fslla
KO. Inv.
Reporto Fecibio
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1
Cable8 y controles mece
Señal de calibración
EZe ?E c c io nag Casto
costo
Realizo
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60
PARE I1
PROGRAMA DE INGENIERIA a I N I a EN LA UNIDAD DE H E M O D I ~ I S I S
INSTITUTO NACIONAL DE LA MJTRICION SALVADOR ZUBIRÁN
UNIDAD DE HEMODI~ISIS DEL INN "sz"
PROBLEMAS DE LA UNIDAD
PROPUESTA DE MODIFICACION DE INSTALA
CIONES Y SUMINISTROS
1
a 61
PROGRAMA DE INGENIERIA CLINICA PARA LA WDAD DE HEMODI~ISIS m INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICION SALVADOR ZUBIRIÚY
Unidad de Hemodiálisis del Instituto nacional de l a IiutriciÓn "Salvador
Zubiran" .)
La unidad de hemodiálisis del IIiiJSZ se encuentra ubicada
dentro de la sección de Unidades Metabólicas, en el tercer piso del edi - ficio de servicios asistenciales, frente al árrea de hospitalización . Dicha unidad consta de una sala de diálisis colectiva de 5.7 x 6.5 m,
con capacidad para seis pacientes. La distribución del área es la que
se muestra en la figura 7.
,
a Como puede observarse la sala consta de una tarja que es
empleada como área de preparación de medicamentos y almacén, tiene 6 rg ñones artificiales, 5 sillones y una cama, a media habitación se encuen
tra un escritorio con silla. El área tiene 2 tomas de oxígeno, 3 tomas
de agua y drenaje para cada uno de los equipos, se tiene un contacto d:
plex por cada equipo, hay luz natural y no se cuenta con un sistema de ventilación especial.
-
Problemas de la Unidad
- Las desventajas que presenta-esta unidad son:
- Las instalaciones eléctricas hidráulicas y neumáticas no son ade- cuadas y son insuficientes para cubrir las necesidades del área y
en consecuencia:
i I -
1
i
i
62
- Se requiere emplear extensiones para conectar a la linea del
agua
- Se requiere emplear extensiones para conectar al drenaje - Se requieren extensiones para conectar a la linea de O
- Existe alto riesgo de contaminación del agua - Existe alto riesgo de choque eléctrico por derramamiento de
2
agua - Iio se emplean cuartos aislados para pacientes seropositivos
- En general el personal desconoce los riesgos a los que está ex-- puesto y no sigue las medidas preventivas sugeridas por diver-
sos organismos dedicados a la normatividad de los sistemas hospi- talarios
De el estudio realizado a la unidad se desprenden los si - guientes hechos:
a. Es necesario realizar una modificación profunda a las instalacio - nes y suministros de la unidad
b. Es indispensable el establecimiento de programas de seguridad e-
léctrica y control de infecciones y la capacitación al personal
para evitar todo tipo de riesgos.
Finalmente presentamos una modificación de las instala-
ciones de la unidad de acuerdo a las sugerencias expuestas en el Capítu - lo 1 de este trabajo. Ver figuras 8 ' y 9
1
1
63
FIG. 8
6.75
f I
! I
a
DISTRIBUCION DE LA UNIDAD DE D I ~ I S I S
1
F16, 9
C P
I
\-12 I- IO
3- n I-\ O
cc
1-12 I \-[a
mlDIFICACION DE INSTALACIauES
64
'1 .
64
Indudablemente que una de las areas hospitalarias más -- desconocidas en nuestro país es 1.a unidad de hemodiálisis, lugar donde se atiende a pacientes en estado crítico y donde los riesgos eléctricos
y de infecciones son muy altos. La literatura especializada en el tema
de diseño de áreas hospitalarias como el libro Dirección de Hospitales
del Dr. Barquín Ó el Hospitales de Seguridad Social, del Ing. Yáñez, no
proporcionan información sobre esta; incluso en el IMSS no aparece como
tal la unidad de Hemodiálisis.
En otros países el problema es similar, la información acerca
de la unidad es muy reducida y solo abarca algunos aspectos relativos ET
el manejo de los equipos, tal es el caso de Estados Unidos donde hasta 1986 toda la normatividad sobre los sistemas de hemodiálisis son los - Estandares tiacionales Americanos, proporcionados por la AMI y que solo -
cubren al equipo de diálisis, sin atender los requerimientos relativos
a instalaciones y suministros de la unidad hospitalaria.
Estas razones nos orillaron a tratar de encontrar algunas
características deseables que debieran cumplir las instalaciones de he-
modiálisis para cumplir con los requerimientos de seguridad y funciona-
lidad de toda unidad hospitalaria, lo cual constituyó un8 de los objetl
vos primordiales del trabajo.
*
1
En estos momentos estamos en condiciones de aplicar el - programa a diversas Unidades de Hemodiálisis
probar que se trata ante todo de un planteamiento general aplicable a - cualquier unidad de diálisis de cualquier hospital.
fuera dei IIiiiSZ, para -