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Descripción
El insomnio es una de las quejas más frecuentes por parte de los pacientes y una de las patologías que menor atención tiene por parte de los equipos de salud.
Las personas que sufren de insomnio tienen dificultades para ejercer las labores diarias habituales secundario a la falta de sueño.
El insomnio se presenta aun teniendo el tiempo y la oportunidad para dormir. Todo lo anterior afecta la calidad de vida del paciente que repercute en el costo social y de
salud.
El insomnio se asocia con frecuencia a desórdenes de índole psiquiátrico, médico o
neurológico.
Es importante entonces diagnosticar a tiempo la patología, hacer recomendaciones no
farmacológicas y realizar un abordaje diagnóstico y terapéutico eficiente desde la atención primaria, teniendo claro en qué momentos iniciar tratamiento farmacológico y
en qué casos remitir al especialista en sueño
Parte de la importancia de tratar esta enfermedad recae en el hecho de la
morbimortalidad asociada:
Con patologías de base como ansiedad y depresión.
Porque la misma falta de sueño hace que el paciente durante el día
presente déficit en su labor diaria, disminución en la concentración y en la atención produciendo una carga económica importante por ausentismo
laboral, equivocaciones en su trabajo y accidentes de tránsito.
Epidemiología
Insomnio es uno de los síntomas más comunes de los pacientes que visitan los servicios de consulta externa a nivel mundial: 95% de la población ha tenido en algún
momento de la vida dificultades para dormir.
En Estados Unidos esta patología genera más de 5 millones de consultas anuales.
Una revisión de 50 estudios reveló que 10% de los individuos desarrollan insomnio
crónico relacionado con consecuencias durante el día por falta de sueño.
Es más frecuente en:
o Mujeres o Ancianos
o Desempleados, divorciados, viudos, separados o de estrato socioeconómico bajo.
La relación insomnio- enfermedad psiquiátrica es frecuente y es el diagnóstico más
común en pacientes que son atendidos en “Centros de Sueño”.
Estructura del sueño
El ciclo vigilia-sueño es un ritmo circadiano y la alternancia entre sueño REM y
NoREM tiene un carácter ultradiano. Se relaciona con la temperatura corporal y la
secreción de cortisol y de hormona de crecimiento
Estructura del sueño
El ciclo del sueño está constituido por la sucesión periódica de las distintas fases de
sueño y tiene una duración: 90 min (70-120 min) 4-6 ciclos/noche.PARA RECORDAR
Según los diferentes tipos de sueño la privación del mismo conlleva consecuencias diferentes:
Al sueño NoREM se le ha relacionado con la mayor profundidad del sueño y con la secreción de la
hormona del crecimiento. La disminución de este
tipo de sueño provoca retraso del crecimiento. La falta de sueño REM provoca dificultades para
una correcta interacción social y menor capacidad
de juicio y toma de decisiones.
Definición y Clasificación
El insomnio está presente cuando se cumplen los siguientes criterios:
1. Dificultad para conciliar o mantener el sueño, o despertares muy tempranos. En individuos con demencia, la alteración en el sueño se
manifiesta como la resistencia de ir a la cama a horas apropiadas o la
necesidad de tener un “cuidador” para poder dormir. 2. La dificultad para lograr dormir se presenta aun teniendo la oportunidad y
el tiempo para hacerlo.
3. Hay déficit en las actividades diurnas secundarias al poco descanso nocturno. Ej. Fatiga o malestar, disminución en la atención o en la
concentración, accidentes o errores en el trabajo, alteración en el estado del ánimo o irritabilidad, cefaleas tensionales, entre otros.
4. La dificultad para dormir no se explica por otro trastorno del sueño.
Se debe diferenciar de la restricción crónica de sueño.
NSOMNIO DE CORTA DURACIÓN O AGUDO
También conocido como insomnio por estrés o insomnio transitorio. Los síntomas se presentan por menos de tres meses pero se acompañan de una preocupación significativa por parte del paciente.
Generalmente los síntomas se asocian a un episodio o suceso identificado que lo produce. Se soluciona cuando el factor estresante se resuelve o cuando el
individuo se adapta a la situación generadora de estrés.
INSOMNIO CRÓNICO
Los síntomas ocurren al menos tres veces por semana por tres o más meses y no están directamente relacionadas con no tener momentos para poder dormir o con un ambiente inapropiado que dificulte el sueño. Debe incluir:
Latencia de sueño de 20 minutos o más en niños y de más de 30 minutos
en adultos. El paciente se queja de despertares tempranos, más de 30 minutos previos
a la hora planeada para el despertar.
Solamente 15 a 20% de los pacientes con insomnio crónico no tienen otra
patología asociada (insomnio primario).
TROS TIPOS
Aquellos pacientes que refieren dificultad para conciliar o mantener el sueño pero que no cumplen con los criterios para insomnio agudo o crónico
Fisiopatología
Insomnio generalmente resulta de una interacción entre factores ambientales, emocionales, biológicos y físicos.
Durante el insomnio hay un estado de hiperactividad psicofisiológica a nivel cerebral, vegetativo y endocrino.
Se ha demostrado una actividad más aumentada de lo normal del sistema de respuesta al estrés (tanto del simpático con la secreción de adrenalina como de la
acción del cortisol y de la ACTH) y de alteraciones en el ritmo de secreción de las
citoquinas proinflamatorias (IL-6 y FNTα).
La hipótesis de la internalización (inhibición de la expresión emocional) ofrece una
visión integrada de los factores etiopatogénicos y de la fisiopatología del insomnio crónico.
Fisiopatología
El insomnio se vuelve crónico porque una vez que el paciente no puede dormir, desarrolla “miedo” a seguir durmiendo mal y a sus consecuencias, lo que termina
conformando un círculo vicioso, pues este miedo produce por sí mismo una
activación emocional y fisiológica, que agrava la excesiva activación fisiológica preexistente.
Respalda la teoría el hecho de que, comparado con la población general, los pacientes con insomnio presentan:
Mayores tasas de depresión y ansiedad Latencia de sueño más largo durante el día
Mucha variabilidad en el sueño entre diferentes noches Mayor actividad beta electroencefalográfica al despertar
Aumento del consumo de glucosa durante el tiempo que hay entre el
despertar y el levantarse.
Los estudios también hablan de una susceptibilidad genética a influencias exógenas
como cafeína, luz o estrés.
ausas y factores de riesgo
Se estima que 7% de los adultos desarrolla insomnio cada año y 30% algunos
síntomas relacionados.
El insomnio es más frecuente en aquellos pacientes susceptibles psicológicamente a
presentarlo.
VARIABLES ASOCIADAS CON EL INICIO DE INSOMIO
Episodios previos de insomnio Historia familiar de insomnio Predisposición a despertar fácilmente Ser propenso a interrumpir el sueño en respuesta a factores
estresantes. Autopercepción de mala salud.
FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DEL INSOMIO
Sexo femenino Edad avanzada Comorbilidad asociada (médica, psiquiátrica, abuso de sustancias) Desempleo Estrato socioeconómico bajo
Historia clínica
EL PACIENTE CON INSOMNIO REFIERE CANSANCIO DURANTE EL DÍA Y/O:
Fatiga o malestar. Disminución en la atención y en la concentración. Disfunción social y/o educacional.
Alteraciones en el estado de ánimo o irritabilidad.
Sueño diurno. Disminución en la energía y en la motivación.
Aumento en errores laborales y accidentes de tránsito.
Alteraciones en el comportamiento: hiperactividad, impulsividad o agresión.
Preocupación permanente sobre el sueño.
Historia clínica
Durante el examen físico del paciente en quien se sospecha insomnio se
deben descartar condiciones médicas que asocian al insomio:
Tejido orofaríngeo excesivo: apnea obstructiva del sueño
Edema de miembros inferiores: insuficiencia cardiaca Deformidad en miembros: patología reumatológica Estatus mental anormal: demencia
En muchos casos el examen físico es normal aun cuando esté presente una patología
de base, ej. Asma.
Historia clínica
Entre los efectos desfavorables del insomnio están:
Disminución de la calidad de vida: aumento de fatiga, sueño diurno,
confusión, tensión, ansiedad y depresión. La calidad de vida se puede
medir a través del medio laboral del paciente donde se observan pocos
ascensos, aumento de incapacidades, bajo desempeño laboral, ausentismo laboral y errores o accidentes en su labor.
Rendimiento: los pacientes presentan déficit en el rendimiento tanto a
nivel personal, como laboral y social. Automedicación: pacientes que no reciben tratamiento médico por parte
del médico tratante suelen autoformularse provocando un abuso de sustancias, principalmente alcohol.
Activación fisiológica: se presenta asociada al insomnio crónico. Se
puede observar aumento del funcionamiento cardiaco, hormonal, metabólico y cerebral.
Comorbilidad y mortalidad: el insomnio se asocia a activación del
sistema nervioso simpático. Algunos estudios han demostrado la
asociación entre aumento del riesgo cardiovascular (infarto agudo de
miocardio, hipertensión) e insomnio.
El insomnio es un predictor fuerte del desarrollo de ansiedad, depresión y/o abuso de
sustancias. Es importante el tratamiento de ambas patologías (ej. Depresión e insomnio).
Diagnóstico
El diagnóstico de insomnio es clínico (es la historia del paciente la que provee la
información suficiente para diagnosticarlo) y lo debe hacer en primera instancia el médico de atención primaria.
Debe SIEMPRE preguntar al paciente sobre su ciclo sueño-vigilia.
CICLO SUEÑO-VIGILIA
Se confirma cuando hay presencia de los 4 criterios:
Dificultad para conciliar o mantener el sueño, o despertares muy tempranos.
La dificultad para lograr dormir se presenta aun teniendo la
oportunidad y el tiempo para hacerlo.
Hay déficits en las actividades diurnas secundarias al poco descanso nocturno. Ej. Fatiga o malestar, disminución en la
atención o en la concentración, accidentes o errores en el trabajo,
entre otros. La dificultad para dormir no se explica por otro trastorno del sueño.
Diagnóstico
Historia de sueño y registro de sueño
Debe lograrse una descripción lo más detallada posible del problema de sueño. Es necesario preguntar acerca de los siguientes ítems en un periodo de 24 horas y de
una semana:
Número de despertares Duración de los despertares Tiempo del problema Tiempos de sueño: hora de acostarse, tiempo que demora para conciliar
sueño, tiempos de siesta, tiempos entre siestas. Síntomas de otros trastornos de sueño como por ejemplo fatiga, sueño
diurno. La duración de estos síntomas y el ambiente que se tiene para
dormir.
Aquellos pacientes que no recuerdan cómo es su sueño o que no responden todas las preguntas deben realizar un registro por una o dos semanas.
La historia de sueño es útil para determinar las causas del insomnio o los factores
contribuyentes.
Día de hoy 31/2/2015
¿A qué hora
fue a la cama?
08:30 pm
¿A qué hora
intentó conciliar el
sueño?
10:00 pm
¿Cuánto tiempo
demoró en dormir?
1:40 min
¿Cuántas
veces se levantó sin
contar el
despertar final?
5 veces
¿El tiempo total de todos
los
despertares fue de?
1 hora
¿A qué horas
se levantó por última vez?
6:00 am
Después de
su última levantada
¿Cuánto tiempo duro
en cama
reintentado dormir?
30 min
¿Se levantó
más temprano de
lo que tenía planeado?
Sí_X_
No___
Sí___
No___
Sí___
No___
Sí___
No___
Si su
respuesta es sí, ¿Qué
tanto tiempo
2 horas
antes?
¿A qué hora
salió de la cama?
6:50 am
En total
¿Cuánto tiempo
durmió?
5 horas y 20 min
¿Cómo
calificaría la
calidad de su sueño?
Muy mala__ Mala___
Regular_X_
Buena___
Muy buena___
Muy mala__ Mala___
Regular___ Buena___
Muy buena___
Muy mala__ Mala___
Regular___ Buena___
Muy buena___
Muy mala__ Mala___
Regular___ Buena___
Muy buena___
¿Qué tan
descansado
se sintió durante el
día?
No muy
descansado_X
_
Poco
descansado__ Regular___
Bien
descansado___ Muy bien
descansado___
No muy descansado__
_
Poco descansado__
Regular___ Bien
descansado__
_ Muy bien
descansado__
_
No muy descansado__
_
Poco descansado__
Regular___ Bien
descansado__
_ Muy bien
descansado__
_
No muy descansado__
_
Poco descansado__
Regular___ Bien
descansado__
_ Muy bien
descansado__
_
¿Cuántas
siestas hizo
durante el día?
2
¿Cuánto tiempo total
durmió en las
siestas?
2 horas
¿Cuántos
tragos de
alcohol tomó en el día?
2
¿A qué hora fue su último
trago?
9:00 pm
¿Cuántas bebidas con
cafeína tomó
a lo largo del
1
día?
¿A qué hora
fue su última bebida con
cafeína?
8:00 pm
¿Tomó algún medicamento
de libre
prescripción o formulado
para dormir?
Sí___
No___
Cuál
Dosis A qué hora:
Sí___
No___
Cuál
Dosis A qué hora:
Sí___
No___
Cuál
Dosis A qué hora:
Sí___
No___
Cuál
Dosis A qué hora:
Comentarios
:
Las preguntas 1 a 10 deben ser completadas en la primera hora después de levantarse de la cama. Preguntas 11 a 15 deben contestarse antes de dormir.
iagnóstico
Exámenes adicionales no se requieren en la mayoría de los pacientes. Entre estos
están:
1. Polisomnografía: se indica si se sospecha otro trastorno de sueño como
apnea obstructiva del sueño. La prueba registra: o Trazado electroencefalográfico o Movimientos oculares o Frecuencia cardiaca o Respiraciones o Saturación de O2 o Tono muscular o Actividad durante el sueño (sueño REM y NREM)
La polisomnografía permite contar el número de apneas, de hipopneas, el número de horas de sueño y el índice apneas-hipopneas/horas de sueño.
Diagnósticos diferenciales
Hay que tener en cuenta aquellos trastornos del sueño con síntomas similares al
insomnio:
Sueño de corta duración: se diferencia del insomnio porque no se
presentan alteraciones durante el día. Desórdenes del ritmo circadiano.
Restricción crónica de sueño (síndrome de sueño insuficiente). A
diferencia del insomnio los pacientes no tienen la oportunidad ni el
tiempo para dormir. Sueño interrumpido por circunstancias ambientales por ejemplo: luz,
ruido, temperaturas no adecuadas. Falta de sueño.
Aproximadamente 40% de los pacientes con un problema médico presentan
insomnio. Por ejemplo, 50% de los pacientes con cáncer tienen insomnio y 30% de los que tienen falla cardiaca.
REGLAS BÁSICAS PARA UNA BUENA NOCHE DE SUEÑO
Dormir solo lo que necesita para sentirse descansado (sueño reparador) y luego salir de la cama.
Mantener un horario regular de sueño.
Evitar forzar el sueño.
Hacer ejercicio regularmente durante al menos 20 minutos, preferiblemente de 4 a 5 horas antes de acostarse.
Evitar bebidas con cafeína después del almuerzo.
Evitar el alcohol cerca de la hora de dormir. Evitar fumar (o los parches de nicotina), especialmente en la
noche.
No irse a dormir con hambre. Ajustar el ambiente del dormitorio de una forma adecuada
(paredes blancas, luz tenue, etc.) Evitar el uso prolongado de pantallas emisoras de luz antes de
acostarse (televisión, computadores, celulares).
No acostarse con preocupaciones.
Principios para el tratamiento del insomnio (abordaje terapéutico)
También se debe hacer una terapia de control de estímulos. Muchos pacientes
relacionan el dormitorio y la cama con el miedo a no poder dormir, entre más tiempo
pase un paciente en cama tratando de conciliar sueño más fuerte se hace la relación y se hace más difícil dormir. La terapia de control de estímulos rompe esta asociación.
REGLAS DE TERAPIA DE CONTROL DE ESTÍMULOS
Sólo ir a la cama cuando se tenga sueño. No ver la televisión, leer, comer, o hablar de temas preocupantes
en la cama. Utilizar la cama sólo para dormir y tener sexo.
Salir de la cama si no puede dormirse en veinte minutos y hacer
alguna actividad relajante como leer o escuchar música suave. Regresar a la cama sólo cuando se tenga sueño. Repetir este
paso tantas veces como sea necesario durante toda la noche.
Establecer un reloj de alarma para despertar a una hora fija cada
mañana, incluyendo fines de semana.
No tomar siestas durante el día.
Principios para el tratamiento del insomnio (abordaje terapéutico)
La terapia de relajación se puede realizar de dos formas:
Relajación muscular progresiva: relajar músculos individuales hasta
lograr la relajación de todo el cuerpo. Se inicia con los músculos de la
cara que se contraen por 1 a 2 segundos y después se relajan. Esto se
repite varias veces. Luego se continúa con los músculos de mandíbula, cuello, extremidades superiores, miembros inferiores, dedos, pecho,
abdomen, glúteos, muslos y pies. El ciclo se repite por 45 minutos. Respuesta de relajación: paciente sentado o acostado y los ojos
cerrados, se debe mantener una respiración abdominal y mantener
alejadas las preocupaciones. Mantener una imagen tranquilizadora en la mente.
Tratamiento médico
Generalmente se utiliza terapia combinada, es decir terapia conductual acompañada de tratamiento farmacológico por 6 a 8 semanas y luego se va disminuyendo la dosis
del medicamento según la respuesta del paciente (mejoría del sueño y disminución de síntomas diurnos).
Es menos efectivo el inicio de medicamento previo a la terapia.
Principios para el tratamiento del insomnio (abordaje terapéutico)
Los hipnóticos se recomiendan cuando:
Se desea la respuesta de los síntomas de inmediato, ejemplo en insomnio agudo secundario a la muerte de la pareja.
El insomnio produce deterioro grave.
No hay mejoría a pesar de adherencia y seguimiento a las medidas no farmacológicas.
El insomnio persiste después del tratamiento de una condición médica subyacente.
Con los medicamentos hay mejoría de:
Actividad diurna
Calidad de vida Disminución de comorbilidad.
Principios para el tratamiento del insomnio (abordaje terapéutico)
Entre los efectos secundarios comunes a todos los hipnóticos están:
Sedación residual durante el día.
Somnolencia Mareos
Aturdimiento.
Deterioro cognitivo Falta de coordinación motora.
Dependencia
Muchos producen depresión respiratoria por lo que no se deben administrar en pacientes con enfermedad pulmonar o apnea del sueño.
Otros efectos secundarios son: sonambulismo, amnesia anterógrada (especialmente con triazolam), comportamiento agresivo o reacciones
alérgicas.
Es rara la sobredosis letal a menos que se mezcle con otros depresores del sistema nervioso central o con alcohol.
Principios para el tratamiento del insomnio (abordaje terapéutico)
En algunos casos al descontinuar medicamentos de corta acción hay un “efecto
rebote” y se presenta de nuevo insomnio.
Los riesgos aumentan en:
Mujeres embarazadas: el uso de hipnóticos durante el primer trimestre de
embarazo aumenta el riesgo de malformaciones fetales.
Consumo de alcohol: los hipnóticos no se pueden combinar con alcohol por aumentar el riesgo de depresión respiratoria.
Enfermedad renal o hepática Enfermedad pulmonar o apnea del sueño
Personal que labora en la noche: los hipnóticos no se deben administrar
en pacientes que deben estar vigilantes en la noche como personal médico que hace turnos.
Pacientes ancianos, mayores de 75 años.
Por la vida media más corta de los medicamentos no benzodiacepínicos, la frecuencia
y severidad de los efectos adversos es menor que con benzodiacepinas.
1. Benzodiacepinas
Son moléculas que se unen a los receptores GABA tipo A. Entre sus acciones están:
Reducen el tiempo de inicio del sueño. Disminuyen el número de despertares.
Prolongan la etapa 2 del sueño.
Prolongan el tiempo total de sueño. Reducen el tiempo total de sueño REM.
Disminuyen la ansiedad, mejoran la memoria y tienen efectos anticonvulsivantes.
Medicamento Tiempo de
acción
Dosis oral diaria total para
adultos (mg)
Inicio después de la dosis
oral (horas)
Triazolam Corto 0,125-0,25 0,25-0,25
Estazolam Medio 1 a 2 0,5-1
Lorazepam Medio 0,5 a 4 0,5-1
Temazepam Medio 7,5 a 30 0,5-1
Flurazepam Largo 15 a 30 0,5-1
Quazepam Largo 7,5-15 1
2. Hipnóticos no benzodiacepínicos
Tienen una estructura diferente a las benzodiacepinas y mayor afinidad por uno de los receptores específicos GABA tipo A. Por su mayor especificidad son menos
ansiolíticos y tienen mayor efecto anticonvulsivante. Entre sus acciones están:
Disminuyen tiempo de latencia del sueño. Disminuyen número de despertares. Mejoran la duración total del sueño y la calidad de este.
Medicamento Tiempo
de acción
Dosis de
adulto Observaciones
Zaleplón Corto 5 a 15
mg
Para el insomnio de conciliación.
Efectos secundarios: cefalea, náusea, dolor
abdominal, somnolencia y alteraciones visuales.
Causa menor pérdida de memoria y
alteración psicomotora que las benzodiacepinas y el zolpidem.
No se indica para uso crónico.
Zolpidem Corto 5 a 10
mg
Para el insomnio de conciliación.
Efectos secundarios: cefalea, mareo, somnolencia. Puede haber alucinaciones y
sonambulismo.
No produce tolerancia o efecto rebote luego de 5 semanas de uso continuo a las
dosis recomendadas.
No se indica para uso crónico.
Las tabletas solubles (1,75 mg- 3,5 mg) pueden ser tomadas en la mitad de la
noche para mantenimiento de sueño.
Zopiclona Corto 3,75 a
7,5 mg
Para el insomnio de conciliación.
Se usa como premedicación antes de
intervenciones quirúrgicas. Efectos secundarios (similares a los del
zolpidem): sabor metálico, náuseas, somnolencia, pesadillas, cefalea y
disminución de la libido.
No se indica para uso crónico. Puede producir síndrome de abstinencia
con dosis superiores a las recomendadas.
Eszopiclona Largo
1 mg
hasta 3 mg
Tiene la vida media más larga de todos los
no benzodiacepínicos.
Para el insomnio de conciliación y de mantenimiento.
Efectos secundarios: sabor metálico, cefalea, mareo, somnolencia y
empeoramiento de depresión.
Dosis de 2 y 3 mg pueden producir alteración en funciones que requieren
atención como manejar.
Puede producir dependencia utilizada a largo plazo.
Zolpidem de liberación
controlada
Largo 6,25 a
12,5
Para el insomnio de conciliación y de mantenimiento.
Efectos secundarios: cefalea, mareo, somnolencia.
No deben realizarse actividades que
requieran atención, como manejar, 24 horas después de la administración del
medicamento.
Puede producir dependencia utilizada a largo plazo.
Indiplón de liberación
inmediata
Corto 5 a 20
mg
Para el insomnio de conciliación.
Indiplón de
liberación
modificada
Largo 10 a 30
mg
Para el insomnio de mantenimiento.
3. Agonistas de melatonina
Un ejemplo de este tipo de medicamentos es ramelteon cuyos efectos secundarios son pocos. Actúa sobre el núcleo supraquiasmático en los receptores de
melatonina y mejora:
Latencia de sueño. Tiempo total de sueño.
Es más efectivo para el insomnio de conciliación que para el mantenimiento del sueño.
Está contraindicado en pacientes que toman fluvoxamina y en insuficiencia hepática. Produce cefalea, fatiga, ideación suicida, náusea y somnolencia.
Tiene menos efectos secundarios que las benzodiacepinas y los no
benzodiacepínicos, no produce déficit en atención al siguiente día de la toma, no tiene insomnio de rebote y no produce dependencia.
La Agencia de Medicamentos Europea (EMA) concluyó en 2008 que hay evidencia insuficiente para recomendar el ramelteon como hipnótico.
4. Antagonistas del receptor de orexina
Son medicamentos nuevos para el tratamiento de insomnio. La orexina A y la B son neuropéptidos hipotalámicos que juegan un papel
muy importante en promover el despertar y regular el ciclo sueño- vigilia. En agosto de 2014, la FDA aprobó el suvorexant, un antagonista dual de 12
horas de vida media. El efecto adverso más importante es la somnolencia diurna. La dosis máxima es de 20 mg/noche y se inicia con 5 mg.
No se recomienda su uso concomitante con medicamentos inhibidores del citocromo p450 3A4.
Por la posibilidad de dependencia se considera un medicamento de control. Faltan aún estudios que lo recomienden con más fuerza para el tratamiento
del insomnio
4. Antagonistas del receptor de orexina
Son medicamentos nuevos para el tratamiento de insomnio. La orexina A y la B son neuropéptidos hipotalámicos que juegan un papel
muy importante en promover el despertar y regular el ciclo sueño- vigilia.
En agosto de 2014, la FDA aprobó el suvorexant, un antagonista dual de 12 horas de vida media.
El efecto adverso más importante es la somnolencia diurna. La dosis máxima es de 20 mg/noche y se inicia con 5 mg. No se recomienda su uso concomitante con medicamentos inhibidores del
citocromo p450 3A4. Por la posibilidad de dependencia se considera un medicamento de control.
Faltan aún estudios que lo recomienden con más fuerza para el tratamiento
del insomnio.
Medicamento Observaciones
Antidepresivos
En el caso en que se presente insomnio y depresión en el mismo paciente es más efectivo dar tratamiento para cada una de las
entidades por separado que esperar a que con el medicamento de la depresión se alivie el insomnio.
Entre los antidepresivos está avalada la doxepina a dosis de 3 a 6
mg y es la que se recomienda. Otros antidepresivos como amitriptilina y trazodona son hipnóticos
por su acción sobre la actividad anticolinérgica y se utilizan en
pacientes con insomnio y depresión asociada (agravan el síndrome de piernas inquietas y movimientos periódicos de las extremidades).
Difenhidramina
Es un antihistáminico que tiene acciones sedativas pero hay poca
evidencia de su eficacia en insomnio por lo tanto no se recomienda. Puede reducir la calidad del sueño y provocar somnolencia residual.
Antipsicóticos
Hay pocos estudios que muestren efectividad de este grupo de medicamentos para tratar el insomnio, además de tener varios
efectos secundarios, por lo que no se recomienda su uso en
pacientes con insomnio sin psicosis.
Barbitúricos
Podrían ser efectivos para el tratamiento a corto plazo del insomnio
(dos primeras semanas) pero no se recomiendan para el tratamiento
de insomnio, no hay evidencia que los soporte.
Valeriana No es aprobado por la FDA. Tiene además efectos hepatotóxicos.
Melatonina
Es una hormona secretada por la glándula pineal. No es benéfica en el tratamiento del insomnio a excepción de:
Pacientes con alteraciones del ritmo circadiano como el síndrome de fase retrasada de sueño: alteración que se
caracteriza por retraso del sueño en relación con el horario
normal, dando lugar a dificultades para iniciar el sueño y para despertarse a una hora adecuada. No hay dificultad para el
mantenimiento del sueño y esté se presenta con calidad.
Pacientes con nivel bajo de melatonina.
Es seguro cuando se utiliza por menos de 3 meses.
