Manejo del insomnio en el anciano

Miguel Araújo Ordóñez

FEA Geriatría. Completo hospitalario Toledo

Definición del problema.

- El insomnio es una patología que está infradiagnosticada e infratratada.

- Afecta en España a más de la mitad de la población ancianaEstivill E. Insomnio: diagnóstico y tratamiento. Jano. 1999;57:76-84

- Produce un deterioro de la calidad de vida de quien lo sufre:- Disminuye la capacidad cognitiva (atención y memoria)- Empeora las relaciones sociales- Empeora las relaciones sociales- Induce la aparición de caídas o accidentes- Efectos nocivos sistémicos (cardiovascular, digestivo…)- Cambios de humor, cefalea tensional, depresión- Incrementa la utilización de servicios sanitarios, etc

- Recogida de datos:- N:150 Consulta por insomnio: 28% Edad: 79.8 años- Sexo: 78% mujeresTpo evolución: >6 semanas 100%- Horas sueño:4.5h Siesta:64.2% Tto: 68%...28% efectivo

El sueño en los ancianos

• Sueño más fragmentado (mayor número de despertares)• Menor duración de las fases III y IV de sueño lento• Menor tiempo total de sueño• Ciclo sueño/vigilia más fragmentado, con mayor presenciade siestas diurnas y cambios en ritmo circadiano• Mayor facilidad para el despertar precoz• Adelanto de las fases de sueño y despertar• Adelanto de las fases de sueño y despertar• Retraso en el inicio del sueño• Aumento del tiempo de permanencia en la cama

Se define insomnio como la incapacidad para dormir en cantidad o calidad suficiente para sentirse descansado y operativo al día siguiente.

Sólo es clínicamente relevante cuando se asocia con alteraciones durante el día.

Arquitectura del sueño

Clasificación de los trastornos del sueño.

- Trastornos del sueño relacionados con otro trastorno mental- Trastornos del sueño debidos a una enfermedad médica- Trastornos del sueño inducidos por sustancias- Trastornos primarios del sueño:

- Disomnias- Parasomnias- Parasomnias

- Según la duración:- Transitorio: Por estrés agudo o de pocos días- Corto plazo: 1-3 semanas y no predice si será crónico- Largo plazo: >3 semanas

Situaciones de riesgo en ancianos

Procesos médicos Fármacos

Demencia Anticolinérgicos

Artritis Reumatoide Antidepresivos (ISRS, venlafaxina)

Incontinencia Antihipertensivos (betabloqueo)

Cáncer Broncodilatadores

Enf. Pulmonares (SAOS, EPOC) DiuréticosEnf. Pulmonares (SAOS, EPOC) Diuréticos

Depresión Corticoides

Tnos digestivos Antihistamínicos H2

Enf. Parkinson L-dopa

Alucinaciones Nicotina

Dolor Simpaticomiméticos

Condiciones sociales Hormonas tiroideas

Epilepsia Laxantes

Valoración del insomnio.-

- Basado en la historia clínica y en la VGI- Elementos que deben figurar:

- Hábitos antes de acostarse: ver Tv, ejercicio, medicamentos …- Suceso durante la noche: despertares, comida, compañero/a …- A la mañana siguiente: horas totales, cansancio, sueño, café …- Durante el día: actividad, siestas, ejercicio, medicamentos …

No olvidar el entorno ambiental !!!

Pruebas diagnósticas

- Cuestionarios psicométricos: - Cuestionario Oviedo del Sueño (COS)- Índice de calidad de sueño de Pittsburg- Escala de Somnolencia de Epworth

- Pruebas laboratorio: descartar otras enfermedades- Registro Polisomnográfico nocturno:

- Insomnio de más de 6 meses sin causa médica ni psiquiátrica- Insomnio que no responde a tratamiento- Sospecha de tnos respiratorios / neuromusculares

- Test de Latencia Múltiple

Tratamiento del insomnioPrimer paso: Resolver la causa subyacenteSegundo paso: Mejorar la higiene del sueño

Medidas no farmacológicas.- I. Terapia conductual• No acostarse hasta tener sueño• Mantener regular la hora para levantarse por la mañana• Disminuir a menos de 30 minutos o eliminar totalmente las siestas diurnas• Realizar ejercicios durante el día pero no cerca del horario de dormir• Realizar ejercicios durante el día pero no cerca del horario de dormir• No usar la cama para leer o ver televisión• Tratar de hacer ejercicios de relajación antes de acostarse• Si tiene hambre comer algo liviano, evitar comidas pesadas en horario de dormir• Limitar o eliminar el alcohol, cafeína y nicotina especialmente antes de acostarse• Controlar el ambiente donde duerme con temperatura confortable, silencio, oscuridad• Controlar “sonidos familiares” alrededor (ventilador, aire acondicionado, etc.)• Usar ropa confortable para dormir• Si es incapaz de dormirse después de 30 minutos, salir de la cama, realizar alguna

actividad relajante (escuchar música suave o leer con luz tenue) pero evitar exposición a luces brillante (televisión)

• Mantener una adecuada exposición a luz solar durante el día• Realizar actividades sociales, familiares y/o intelectuales placenteras durante el día

Resultados : estas intervenciones mejoran levemente algunos aspectos del sueño, aunque este efecto no siempre es duradero y a veces es contradictorio con los datos objetivos (polisomnografía). Son tratamientos bien recibidos por los pacientes, aunque no está establecido su coste-efectividad Montgomery P, Dennis J. Cognitive behavioural interventions for sleep problems in adults aged 60+. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD003161

II. Otras terapias no farmacológicas: yoga, acupuntura, homeopatía, musicoterapia, hipnosis, masajes, acupresión … no datos suficientes.

Medidas farmacológicas

Fitoterapia- Melisa, manzanilla, hinojo, gordolobo, espino en flor,

amapola, romero, passiflora…. Bien tolerados y pocos efectos secundarios

- Capacidad hipnótica ligera sin dependencia física ni Sd. de abstinencia

- Sólo la valeriana (Valeriana Officinalis) mejora parámetros a - Sólo la valeriana (Valeriana Officinalis) mejora parámetros a nivel subjetivo

- En ancianos no han demostrado sus efectos sobre el insomnio ni aumentando al dosis se consigue mejora en la polisomnografía.

Diaper A, A double-blind, placebo-controlled investigation of the effects of two doses of a valerian preparation on the sleep,cognitive and psychomotor function of sleep-disturbed older adults. Phytother Res. 2004;18:831-6.

- Hipnóticos:Ideal: rapidez de inducción, efecto durante al menos 6h, no

rompan la arquitectura del sueño, vida media corta, sin metabolitos activos, pocos efectos secundarios y sin tolerancia ni dependencia.

Benzodiacepínicos- Agonistas no selectivos del receptor GABA-A- Hipnótico, relajante muscular, ansiolítico, amnésico y - Hipnótico, relajante muscular, ansiolítico, amnésico y

antiepiléptico- Reduce el sueño REM y fases lentas, produciendo sueño

ligero- Importantes efectos 2os en ancianos: sedación diurna,

deterioro cognitivo, incoordinación motora.- Relacionados con mayor riesgo de caídas y fx cadera

Benzodiazepine use and hip fractures in the elderly. Arch Intern Med. 2004;164:1567-72Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits.

BMJ. 2005;331;1169

Recomendaciones de su uso:- Insomnio agudo- Asociado a tratamiento de la causa de base y hábito sueño- Menos de 2-4 semanas con máximo de 21 días continuos- Pautas intermitentes- En ancianos usar la mitad de dosis- En ancianos usar la mitad de dosis- Ajustar al perfil clínico del paciente- Retirada gradual reduciendo dosis o sustituyendo por otro de

vida media larga y fraccionar las tomas

No Benzodiacepínicos- Agonistas selectivos de receptor GABA-A sin efecto

miorrelajante, ansiolítico ni antiepiléptico- Respetan la arquitectura del sueño fisiológico: mínimo

impacto sobre las fases del sueño ni el sueño REM- No efecto rebote ni Sd. Abstinencia con escaso o nulo efecto

sobre la memoria y el rendimiento psicomotor.sobre la memoria y el rendimiento psicomotor.Olson Lg. Adverse effects of zolpidem and other z-drugs. Australian Prescriber.2008;146

- Metabolismo hepático- Tres familias:

- Pirazolopirimidina (Zaleplon)- Imidazopiridina (Zolpidem)- Ciclopirrolonas (Zopiclona)

Pirazolopirimidina (Zaleplon)

- Concentración máxima en sangre al cabo de una hora- Vida media de 1 hora- No tiene metabolitos activos- Ideal en insomnio de conciliación- Dosis ancianos: 5 mg

Imidazopiridina (Zolpidem)Imidazopiridina (Zolpidem)

- Concentración máxima en sangre tras 2-3 horas- Vida media de 1.5 a 3 horas- No metabolitos activos- Ideal en insomnio de conciliación- Dosis ancianos: 5 mg

Ciclopirrolonas (Zopiclona)

- Concentración máxima en sangre intermedio entre anteriores- Vida media larga: de 3 a 6 horas- No metabolitos activos- Adecuado para insomnio de mantenimiento o despertar precoz- Dosis ancianos: 7.5 mg.- Dosis ancianos: 7.5 mg.

Insomnio

Tratamiento etiológico médico o psiquiátrico

+

Psicoestimulación e higiene del sueño conductual

Si no es efectivo

Tratamiento farmacológico

(evitar si apnea de sueño, EPOC severo, hepatopatía severa, miastenia…)

Insomnio de conciliación

Zaleplon Zolpidem

Brotizolam Flunitracepam

Insomnio de mantenimiento

Zopiclona Loprazolam Lorazepam Lormetazepam

Despertar precoz

Lormetazepam Ketazolam

Flurazepam

Otros fármacos

Antidepresivos- Disminuyen la latencia de inicio y los despertares pero

suprimen el sueño REM- Evidencia contradictoria en insomnio no asociado a depresión- Trazodona: serotoninérgico, produce hipotensión ortostática

moderada, y controla la irritabilidad y confusión al atardecer. De elección en insomnio en demenciasDe elección en insomnio en demencias

- Fluvoxamina y paroxetina: ISRS con efecto anticolinérgico y alta actividad sedante. Escasos efectos adversos pero muchas interacciones.

- Mirtazapina: Heterocíclico con ventaja adicional sobre el apetito

- Tricíclico: Amitriptilina. Vigilar efectos 2os anticolinérgicos

Antihistamínicos sedantes- Sedación diurna, efecto anticolinérgico y deterioro psicomotor- No estudios controlados sobre su eficacia- Doxilamina(25mg), Difenhidramina(50mg), Prometazina(25mg)

ClometiazolClometiazol- Derivado tiazólico sedante, hipnótico y anticonvulsivante- Semivida corta útil en ancianos cuando no se pueda usar BZD- Farmacodependencia intensa con importante Sd. abstinencia

Neurolépticos típicos / atípicos- Uso de atípicos de elección en ancianos con demencia:

Risperidona, paliperidona, olanzapina, quetiapina,ziprasidona- Levomepromazina:

- Alto poder sedativo y perfil anticolinérgico- Hipotensión ortostática y eventos cardiovasculares- Útil como adyuvante en dolor neuropático

Inhibidores de la acetilcolinesterasa- Eficaces en los trastornos psíquicos de las demencias

incluyendo el insomnio sobre todo en DCLTratamiento psicofarmacológico de las demencias. Rev Clin Esp 2003:203(10):486

Opiáceos- Fragmentan el sueño- Disminuyen la fase REM y la segunda fase del sueño- Producen analgesia y sedación- Sólo útil en insomnio asociado a dolor

Melatonina- No comercializada en España- Eficacia hipnótica escasa- Pocos ensayos publicados con suficiente numero de pacientes

Muchas gracias