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ANATOMIA Y FISIOPATOLOGIA DE LOS NERVIOS RAQUIDEOS O
ESPINALES.
Lic. Leonardo Pérez.
Nervios espinales o raquídeos
• Los nervios espinales o raquídeos y los nervios que son ramas de estos forman parte del sistema nervioso periférico.
• Conectan al SNC con los receptores sensitivos, los músculos y las glándulas de todo el organismo.
• Los 31 pares de nervios espinales se designan y se numeran de acuerdo con la región y el nivel de la columna vertebral de donde emergen.
• Nervio espinal:
Presenta dos conexiones con la medula; una raíz posterior y una raíz anterior. Las raíces anterior y posterior se unen para formar el nervio espinal en el foramen intervertebral.
• Endoneuro: la capa mas interna, los grupos de axones y su endoneuro respectivo se unen en fascículos.
• Perineuro: es la capa media, que cubre los fascículos.
• Epineuro: es la envoltura mas externa de todo el nervio, el epineuro también se extiende entre los fascículos.
Distribución de los nervios espinales o raquídeos.
• Ramos: poco después de atravesar el foramen, los nervios espinales se dividen en varias ramas, que se conocen como ramos.
• El ramo posterior: inerva los músculos profundos y la piel de la superficie dorsal del tronco.
• El ramo anterior: inerva a los músculos y estructuras de los miembros superiores e inferiores así como de la piel de la superficie externa y ventral del tronco.
• Ramos meníngeos y ramos comunicantes.
Plexos.
• Los axones de los ramos anteriores de los nervios espinales con excepción de los nervios torácicos T2 - T12, no penetran en forma directa en las estructuras a las cuales inervan, en lugar de esto forman redes a ambos aldos del cuerpo mediante la unión de gran numero de axones provenientes de los ramos anteriores.
Plexo cervical.
• Esta formado por las raíces de los cuatro primeros nervios cervicales (C1-C4) y ramos provenientes de C5.
• Inerva la piel y los músculos de la cabeza, cuello y parte superior de los hombros y el torax.
• El nervio frénico se origina a partir del plexo cervical.
Plexo cervical.
Plexo braquial.
• Las raíces (ramos anteriores) de los nervios raquídeos C5-C8 y T1, forman el plexo braquial.
• Las raíces se unen para formar troncos en la parte inferior del cuello (troncos superior, medio e inferior)
• En la parte posterior de la clavícula los troncos se dividen a su vez, en las divisiones anterior y posterior.
• En la axila las divisiones se reúnen en fascículos, lateral, medial y posterior según su relación con la arteria axilar.
Nervios Músculos
Nervio axilar Deltoides, redondo menor.
Musculocutáneo Flexores del brazo.
Radial Músculos posteriores de brazo y antebrazo.
Mediano Músculos de la región anterior del antebrazo y algunos de la mano.
Cubital Músculos de región anteromedial del antebrazo y la mayor parte de músculos de la mano.
Plexo lumbar.
• Las raíces anteriores (ramos anteriores) de los nervios espinales L1-L4 forman el plexo lumbar.
• A diferencia del braquial, en este plexo no hay entrecruzamiento complejo de fibras.
• Inerva la pared anterolateral del abdomen, los genitales externos y los miembros inferiores.
Plexo sacro.
• Las raíces anteriores (ramos anteriores) de los nervios espinales L4-L5 y S1-S4 forman el plexo sacro.
• Las raíces anteriores (ramos anteriores) de los nervios espinales S4-S5 y el nervio coxígeo forman un pequeño plexo llamado: plexo coxígeo, que inerva un área reducida de la región coxígea.
Mononeuropatías.
• Los mecanismos mas comunes de lesión de nervios periféricos incluyen: laceración, presión externa, estiramiento, isquemia, radiación, sustancias inyectadas, compresión de tejidos fibrosos, neoplásicos o hematomas.
Lesiones.
• Lesiones durante el parto: estiramiento por tracción, lesión del tronco superior (parálisis de Erb). La lesión del tronco inferior produce parálisis de Klumpke.
• Lesiones por traumatismo de hombro: fracturas de clavícula, luxaciones de hombro dañan mas el nervio circunflejo.
Lesiones.
• Neuritis del plexo braquial: conocida como amiotrofia neurálgica o síndrome de Parsonage-Turner, inicia con dolor severo en hombro.
• Al desaparecer permite identificar debilidad de músculos como: serrato mayor y músculos de tronco superior.
Lesiones.
• Plexopatías neoplásicas: el compromiso neoplásico mas común es el cáncer de mama y tumores del vértice pulmonar.
• El síntoma predominante es el dolor en el hombro, puede irradiarse por la cara medial del brazo y antebrazo, luego le siguen la parestesia y la debilidad.
Lesión de nervio mediano.
• La lesión en la axila ocurre por compresión de muletas, proyectiles, puncion o aneurisma de la arteria axilar.
• En el brazo compresión durante sueño prolongado, con el brazo colgando de un borde.
• Fracturas humerales y epicondíleas, bandas fibrosas o musculares del pronador redondo.
Signos.
• Debilidad en la pronación,
• Debilidad en la flexión de muñeca (con desviación cubital)
• En los dedos persistirá flexión interfalángica distal de dedos anular y meñique de inervación cubital.
• Perdida de la oposición del pulgar (mano simiana)
• Atrofia y pérdida de sensibilidad.
Signos. (cuando la lesión afecta el ramo motor terminal del mediano)
• Inerva a los músculos pronador cuadrado, flexor largo del pulgar y flexor profundo de los dedos índice y medio.
• Los síntomas motores se limitan a los músculos antes mencionados.
Síndrome del túnel del carpo.
• Se produce por la compresión de las fibras del mediano cuando atraviesa el túnel del carpo.
• Se puede producir por: tenosinovitis, fracturas del carpo, gangliones, dislocaciones de muñeca e inflitraciones.
• Embarazo, hipotiroidismo, acromegalia y amiloidisis.
Signos.
• Parestesias en el territorio del mediano y dolor en la muñeca y la mano que pueden extenderse hasta el antebrazo y el brazo.
• Hipoestesia en el territorio del mediano.
• Signo de Tinel.
• Atrofia de músculos de la eminencia tenar.
Nervio radial. (C5-C8)
• Este nervio es la continuación del cordón posterior. Inerva os principales músculos extensores de la muñeca y del antebrazo.
• La inervación del tríceps antes de entrar en el canal de torsión del húmero, explica la indemnidad de este musculo en fracturas humerales.
Nervio radial.
• Las lesiones axilares de este nervio se producen por causas similares a las del mediano y provocan parálisis de la extensión del antebrazo.
• Compromiso tricipital (abolición del reflejo).
• Parálisis de la extensión de la muñeca y de las articulaciones proximales de los dedos.
• Debilidad de la flexión y supinación del antebrazo.
Nervio radial.
• La muñeca queda en posición péndula característica debido a la falta de actividad de los extensores.
• Las lesiones mas comunes son las localizadas en el tercio medio del brazo, fracturas del humero.
Nervio cubital (C7-T1)
• Este nervio se origina en el cordón interno.
• Atraviesa el canal cubital entre el olecranon y el epicóndilo medial y luego el túnel cubital donde cursa entre el flexor profundo de los dedos y el cubital anterior.
• En la muñeca atraviesa un canal óseo (Guyon) luego se divide en un ramo superficial sensitivo y un ramo profundo que inerva los músculos intrínsecos de la mano.
Nervio cubital.
• El sitio mas común de lesión se ubica a lo largo de su trayecto por el codo debido a deformidades óseas.
• En el canal cubital puede ser comprimido por bandas fibrosas del cubital anterior.
• En la muñeca la compresión externa puede lesionarlo en el canal de Guyon.
Signos.
• La parálisis completa provoca debilidad en la flexión y aducción de la muñeca y la flexión de los dedos anular y meñique.
• Debilidad y atrofia de los músculos intrínsecos cubitales, muy notable en el primer interóseo dorsal.
• Perdida de sensibilidad en el meñique, mitad cubital del anular y ramo dorsal cutáneo.
Signos.
• La mano adquiere postura en garra, con dedos en flexión por debilidad de los interóseos y actividad no contrapuesta de los flexores de los dedos.
• La debilidad de los interóseos y los lumbricales impide la normal aducción de los dedos.
Nervio ciático mayor. (L4-S2)
• Penetra en el muslo a través de la escotadura ciática, se ubica por debajo del glúteo mayor.
• Inerva los isquiotibiales, forma un tronco único hasta el hueco poplíteo, donde se divide en dos ramos terminales: Tibial posterior y Ciático poplíteo externo.
Ciático.
• En la pelvis puede ser lesionado por tumores o fracturas.
• En la región glútea puede ser dañado por inyecciones o cirugía de cadera.
• El compromiso se da con frecuencia en la división del ciático poplíteo.
Signos.
• Debilidad en dorsiflexión y eversión del pie.
• Debilidad en dorsiflexión de dedos.
• Debilidad de los flexores ventrales de pie y dedos, así como debilidad en la inversión del pie.
Signos.
• La perdida de sensibilidad es extensa y compromete territorio sensitivo de los nervios sural (borde externo del pie y quinto dedo, segmento posterior de la pantorrilla) ciático poplíteo (dorso del pie, superficie dorsal de los cuatro dedos internos, cara lateral de la pantorrilla) y tibial posterior (planta del pie).
• Imagina que vas conduciendo tu automóvil en una noche de tormenta terrible. Pasas por una parada de autobús donde se encuentran tres personas esperando:
• - Una anciana que parece a punto de morir.– Un viejo amigo que le salvó la vida una vez.– La mujer de sus sueños.
• ¿A cuál subirías a tu coche, habida cuenta que sólo tienes lugar para un pasajero?
• Podrías llevar a la anciana, porque va a morir y por lo tanto deberías salvarla primero; o podrías llevar al amigo, ya que te salvó la vida una vez y estás en deuda con él. Sin embargo, tal vez nunca vuelvas a encontrar a la mujer de tus sueños.
• El aspirante que fue contratado, de entre 200 candidatos, no dudó al dar su respuesta.
• ¿Cuál sería tu respuesta?
Ciático poplíteo externo. (L4-S2)
• Es continuación del tronco lateral del ciático. Se separa del ciático en el hueco poplíteo, desciende por detrás de la cabeza del peroné hasta inervar los músculos dorsiflexores del pie y dedos.
• Sus ramas sensitivas inervan la cara lateral de la pantorrilla y del dorso del pie.
Signos.
• La causa mas común de lesión es la compresión en la cabeza del peroné, donde es mas superficial.
• También suele comprimirse contra bordes de yesos o al cruzar las piernas de forma habitual.
• Traumatismos, cirugía, diabetes, vasculitis y lepra.
Signos.
• Clínicamente se manifiesta por debilidad en la dorsiflexión del pie y dedos que provoca una marcha “steppage”
• La debilidad de la dorsiflexión puede deberse a compromiso de la raíz L5. Asociado con dolor lumbar, signo de Lasegue y compromiso de los músculos tibial posterior y glúteo medio.