Hemorragia digestiva alta

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA


GENERALIDADES

HEMORRAGIAS DIGESTIVASHEMORRAGIAS DIGESTIVAS

Problema clínico frecuente 150 pacientes por 100000 habitantes Incidencia por sexo Mortalidad de 5 –14 %


Proximal ángulo de Treitz 30 % hospitalizaciones >60 años Autolimitadas 80 % 30 a 40 % mortalidad sin continúa o recurrente


CLASIFICACIÓN

HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA

Alta

Varicosa

No Varicosa


Presentación depende de:Severidad del sangradoSitio de la hemorragiaEstado físico del paciente

Manejo inicial similar (Alta o Baja) Mortalidad menos del 10% Tratamiento no quirúrgico


EVALUACIÓNColor de las heces

Melena: 200 a 500 mlSangre roja rutilante: 500 a 1000 ml - paciente hipotensoHeces marrones: arriba del sigmoides


Historia: Hx de hemorragia reciente Uso de AINE Otras drogas Enfermedad hepática Enfermedad ulcerosa Uso crónico de esteroides Dolor abdominal Características del sangrado


PRONÓSTICOFactores adversos en HDA Diagnóstico (várices, cáncer, etc.) Edad avanzada (> 60 años) Uso de anticoagulantes, coagulopatía Hemorragia inicial severa (inestabilidad

hemodinámica,transfusiones, hematemesis, sangre roja por recto)

Aparición o recurrencia intrahospitalaria


PRONÓSTICOFactores adversos en HDSEnfermedad concomitanteEstigmas endoscópicos de

hemorragia recienteNecesidad de cirugía recienteÚlceras grandes

Barkun, A. et. al. Ann Intern Med 2003;139:843-857

Summary of Statistically Significant Predictors of Persistent or Recurrent Bleeding as Assessed by Multivariate Analyses in Studies within the Past 10

Years


EVALUACIÓN Evaluar volumen vascular y rapidez

del sangradoBuscar cambios ortostáticos en pulso y presión

sanguínea

MODIFICACIÓN VOLUMENSANGUÍNEO

> 10 mmHg 10 a 15%

Hipotensión 20 a 25%

Shock 30 a 35%


Identificar fuente de hemorragia Endoscopia = indicador de riesgo Cirugía futura Control de sangrado Tratamiento para reducir riesgo de

futuro sangradoIntervención endoscópica temprana

HDAHDAULCERA GASTRICA


HDAHDAVASO VISIBLE

HDAHDAVASO VISIBLE

HDAHDAVASO VISIBLE

HDAHDAVASO VISIBLE

HDAHDAULCERA


Table 1. Risk of recurrent bleeding by endoscopic criteria

Endoscopic finding Risk of recurrent bleeding Mortality

Active Bleeding 55% 11%

Visible Vessel 43% 11%

Adherent Clot 22% 7%

Flat Spot 10% 3%

Clean Base 5% 2%

HDAHDAVARICES

HDAHDAVARICES

HDAHDAVARICES

HDAHDAVARICES

Otras causas

HDAHDASX. DE MALLORY- WEISS

HDAHDAGASTRITIS EROSIVA

HDAHDAGASTRITIS EROSIVA

HDAHDAESOFAGITIS EROSIVA

HDAHDAAMPULOMA

HDAHDAANGIODISPLASIA

HDAHDANEOPLASIA

HDAHDAESTOMAGO EN SANDIA

HDAHDANEOPLASIA

HDAHDANEOPLASIA

HDAHDAHEMORRAGIA POST TERAPEUTICA


LA “PIEDRA ANGULAR” EN EL MANEJO DE LOS PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA

ES: Una rápida evaluación clínica Una apropiada reanimación


RESUCITACIÓNRestauración de euvolemiaCese de hemorragiaPreferir soluciones isotónicas


RESUCITACIÓNTransfusiones

Plasma(?)Plaquetas– Trombocitopenia inducida por

hemorragia– Disfunción plaquetaria (AINE´s)

Hx enfermedad coronaria


Uso de sonda nasogástricaEvaluar localizaciónActividadRemoción de sangre del tubo

digestivoReducir riesgo de aspiración


Uso de sonda nasogástrica Evaluar pronóstico

Sangre roja: necesidad de endoscopia, cirugía, y mayor mortalidad

Interpretar con precaución Identificación de esfínter esofágico Lesiones iatrogénicas y resangramiento


SucciónSonda de 16 a 18 FrEvitar succión forzadaNo ocluir vía lateralSondas de gran calibre sólo para vaciamiento


Lavado con soluciones frías o salinas

Inhib. Sistema de coagulaciónPromoción arritmias cardiacasDaño y necrosis de mucosa

Aspirado Gástrico Negativo

Hallazgos Nº de Pacientes Incidencia (%)

Ulcera duodenal 64 29.8

Gastritis erosiva 57 26.5

Ulcera gástrica 47 21.9

Esofagitis 23 10.7

Duodenitis 21 9.8

Aspirado Gástrico Negativo

Hallazgos Nº de Pacientes Incidencia

Varices 11 5.1Sx. de M – W 10 4.7

Neoplasias 8 3.7Ulcera anastom. 7 3.3

Ulcera esofágica 2 0.9

Otras 18 8.4

HEMORRAGIA DIGESTIVATRATAMIENTO MÉDICOHEMORRAGIA DIGESTIVATRATAMIENTO MÉDICONo ha demostrado detener

sangramiento en hemorragia no varicosa

Reducción de producción de ácido no reduce resangramiento

No beneficio de Somatostina o Pitressin (+nitroglicerina) en HNV

Somatostina y pitressin en HVOmeprazol

Factores de riesgo en hemorragia varicosaFactores de riesgo en hemorragia varicosa

Anatomía venosa colateral; grandes venas perforantes

Alta presión portal Alta presión intravaricosa Incrementos en el volumen intravascular Várices grandes Apariencia endoscópica, manchas rojas Severidad de la enfermedad hepática

subyacente

HEMORRAGIA DIGESTIVAHemorragia por váricesTRATAMIENTO

HEMORRAGIA DIGESTIVAHemorragia por váricesTRATAMIENTO

Transfusiones para reemplazo de volumen Endoscopia temprana - terapia

Signos endoscópicos de riesgo aumentado– Manchas rojas– Tamaño de las várices

Identificación de:– Gastropatía hipertensiva– Várices gástricas

HEMORRAGIA DIGESTIVATRATAMIENTOHEMORRAGIA DIGESTIVATRATAMIENTO

EscleroterapiaBandas - menos

complicacionesTerapias endoscópicas

repetidas

HEMORRAGIA DIGESTIVATRATAMIENTOHEMORRAGIA DIGESTIVATRATAMIENTO

BetabloqueantesSomatostatinaPitressin y nitroglicerinaSonda de Sengstaken

BlakemoreTIPS

Education

Hemorragia digestiva alta