Principios básicos para determinar las necesidades de nutrientes

Natalia Serrano Marín

Miércoles 12 de Octubre del 2016

Introducción

• En la practica clínica diaria, los médicos y los nutriólogos se encuentran, frecuentemente, con pacientes que han perdido peso, que van a ser sometidos a cirugía o que van a ser sometidos a cirugía o que padecen alguna enfermedad que incrementa sus necesidades de nutrientes.

Necesidades energética diaria de personas sanas.• La necesidad diaria de energía de individuos sanos depende de tres

factores:1. Gasto energético basal o en reposo (GEB o GER). 2. Efecto térmico de los alimentos (ETA). 3. Actividad física (AF).

Componente % GET

Gasto energético basal o en reposo 65 a 70 %

Efecto térmico de los alimentos 8 a 10 %

Actividad física 20 a 30 %

Gasto energético basal

• El gasto energético basal es al energía que se requiere para las actividades mecánicas que brindan sostén a los procesos visuales, como respiración y circulación, y después de haber estado en ayuno durante 10 a 12 horas.

Acción dinámica especifica de los alimentos

• Representa la energía necesaria para absorber y transportar los nutrientes, así como para su síntesis y almacenamientos.

• Las proteínas incrementan 12% la producción de calor, los carbohidratos 6%, y los lípidos 2%.

• El efecto térmico de los alimentos se relaciona con la energía que se requiere para formar trifosfato de adenosina.

Actividad física • Es el factor que afecta en mayor medida el gasto energético. Las

personas sanas pueden aumentar hasta 10 veces su tasa metabólica en reposo.

• La energía requerida para realizar actividad física pude fluctuar desde 100 kcal/día en personas sedentarias, hasta 3000 kcal/día en personas muy activa.

Necesidades energética diaria de enfermos

• Gasto energético basal: aumenta el grado de estrés de al enfermedad.

• Acción dinámica especifica: Estos pacientes el aumento debe de ser 5% en lugar de 10%.

• Actividad física: No se incluye de actividad física.

Gasto energético en reposo

• El gasto energético basal aumenta debido al grado de estrés de la enfermedad o la lesión. Los pacientes desnutridos en los cuales ha disminuido el GER.

Acción dinámica especifica • En los pacientes hipermetabolicos, con infecciones o fiebre, la

producción de calor se encuentra de por si aumenta y la acción dinámica especifica (ADE).

• El calculo de la ADE debe ser del 5% en lugar del 10%.

Factores que influyen sobre el gasto energético en reposo.• También existen una variación interindividual del 20 % en el

GER e personas de características similares, y se ha visto una gran variación intraindividual que difiere día con día en la misma persona.

Factores que influyen en el gasto energético en reposo en

sujetos sanos (continuación) Factor Influencia sobre el GER

Factor Influencia sobre el GER

Peso Temperatura corporal

Masa magra Clima

Masa grasa Sueño

Distribución de la grasa NS Embarazo

Edad NS Desnutrición

Sexo NS Hipertiroidismo

Crecimiento Hipotiroidismo

Herencia SNS

Termogénesis de los alimentos Tabaquismo

Actividad

Superficie corporal

• Entre mayor es el área de superficie corporal, mayor es el GEB. • La persona alta tiene un área mayor de piel a través de la cual

se pierde calor y por ello tiene que tener un metabolismo mas rápido para generar el calor perdido.

Hormonas La tiroxina y la noradrenalina son las principales

hormonas que regulan las tasa metabólica

La tiroxina disminuye la tasa metabólica de 30 a 50 %.

Una glándula tiroidea hiperactiva incrementa el GEB hasta el doble.

Hormonas como el cortisol, la hormona del crecimiento y la insulina también influyen sobre

la tasa metabólica.

Factores a considerar para calcular las necesidades de energía

Factores

Edad y sexo

Peso, estatura y composición corporal

Estado nutricional: obesidad, normalidad o desnutrición

Nivel de actividad física

Tipo y gravedad de la enfermedad

Estado de malabsorción

Efectos de los medicamentos sobre el estado nutricio

Ventilación

Presencia de infección o fiebre

Traumatismo y heridas

Perdida posible a través de heridas, piel, orina o tracto intestinal

Mediciones de las necesidades energéticas diarias • Las necesidades energéticas de todo el cuerpo pueden

medirse directamente, determinando la cantidad de calor generado en un calorímetro.

• Estimando el consumo de oxigeno, la producción de dióxido de carbono y la excreción urinaria de nitrógeno.

Calorimetría indirecta • El parámetro para estimar el gasto energético diario es la

calorimetría indirecta. • La medición del gasto energético diario es mas exacto que el uso de

las ecuaciones predictivas, sobre todo en pacientes en estado critico en los cuales una sobrealimentación podría traer serias consecuencia.

• BASE FILOSOFICA DE LA CALORIMETRIA INDIRECTA GER= (3.9 x Vo2 (ml/min)) + (1.1 x Vco2 (ml/min)) x 1.44

Indicadores para el uso de calorimétrica indirecta

Indicadores

Estrés grave dado por traumatismo craneoencefálicos, traumatismo múltiples sepsis o quemaduras

Obesidad mórbida

Desnutrición grave

Paciente con sobrecarga de volumen: peso seco, peso real.

Paciente que recibe apoyo nutricional

Pacientes geriátricos

Cociente respiratorio • El cociente respiratorio ofrece información acerca del grado de

sobrealimentación o deficiencia de alimentación aportada al paciente, así como el tipo principal de energético utilizado por el organismo.

• CR= Vco2/ Vo2

Cociente respiratorio Metabolismo del sustrato

1.0 Oxidación de glucosa

0.83 Oxidación de proteínas

0.71 Oxidación de triglicéridos

8.67 Litogénesis de glucosa

0.25 Cetogènesis

0.67 Alcohol

Factores a considerar para elegir una educación

Factores

Propósito de la formula a utilizar: para este tipo de pacientes fue creada

Numero de sujetos que incluyeron en el estudio para crear formula

Métodos utilizados para medir el metabolismo energético

Análisis estadísticos

Validez y confiabilidad

Gasto energético en reposo Ecuación de Harris – Benedict

• La ecuación mas utilizada para estimar el gasto energético tanto en personas sanas como enfermas o lesionados y dan una estimación bastante cercana al GER.

• Mujeres 655.10 + (9.56 x peso kg) + (1.85 x estatura cm) – (4.68 x edad)• Hombres GEB= 66.47 + (13.75 x peso kg) + (5.0 x estatura cm) – (6.76 x edad)

FAO/OMS

EDAD (AÑOS) EDUCACION

VARONES 0-3 Kcal/día = (60 x peso) – 54

3-10 Kcal/día = (22.7 x peso) – 495

10-18 Kcal/día = (17.5 x peso) + 651

18-30 Kcal/día = (15.3 x peso) + 679

30-60 Kcal/día = (11.6 x peso) + 879

>60 Kcal/día = (13.5 x peso) + 987

MUJERES 0-3 Kcal/día = (61.0 x peso) – 51

3-10 Kcal/día = ( 22.5 x peso) – 499

10-18 Kcal/día = (12.2 x peso) + 746

18-30 Kcal/día = (14.7 x peso) + 496

30-60 Kcal/día = (8.7 x peso) + 829

>60 Kcal/día = (10.5 x peso) +596

Necesidades energética diaria por kilogramo de peso en pacientes en estado critico • Forma sencilla de determinar la necesidades energéticas diaria

de pacientes críticamente enfermos.• No obesos: kcal/día = 25 a 35 kcal/kg de peso• Obesos kcal/día = 21 kcal/kg de peso

Necesidades diarias de energía

• Necesidades diarias de energía para personas sanas y enfermas

Las necesidades diarias de energía, se debe utilizar una ecuación que estime el gasto energético basal (GEB), multiplicado por la actividad física (AF) y también por un factor de estrés (FE).Necesidad diaria de energía= GEB x AF x FE

Necesidades diarias de energía (continuación)

• Actividad física Para calcular al actividad física son estimaciones únicamente y tiene una variabilidad en cada individuo de 2 a 3% y entre varios individuos de 8 a 13 %.Actividad leve: GER x 1.1 Actividad moderada: GER x 1.2 a 1.3 Actividad pesada: GER x 1.4 a 1.5

Necesidades diarias de energía (continuación) • Factor de estrés (FE)Los pacientes enfermos o lesionados, se pueden explorar el efecto de la enfermedad o lesión en lugar de actividad física. Estrés leve: GER x 1.1 Estrés moderado: GER x 1.2 a 1.3 Estrés intenso: GER x 1.4 a 1.5

Necesidades de energía proteica y de energía no proteica.• Energía no proteica = GEB x AF x FE , que es la energía

necesaria para mantener el peso corporal.• Del 60 al 80% de la recomendación energética no proteínica

debe promoverse a través de hidratos de carbono.• Necesidad total de energía = energía no proteínica + energía

proteínica.

Ecuaciones de Ireton - Jones para calcular las necesidades

energéticas Pacientes que respiran espontáneamente

Kcal/día = 629 – (11 x edad) + (25 x peso) – (609 x O) (O=presencia de obesidad >30% respecto al peso teórico: (0=ausente, 1= presente)

Pacientes dependientes de ventilador

Kcal/dia = 1784 – (11 x edad) + (5 x peso) + (255 x sexo) + (239 x traumatismo) + (804 x quemaduras)

Edad en años. Peso en kg. Sexo: 0 = mujeres, 1= varones. Traumatismo: 0 = ausentes, 1 = presente. Quemaduras: 0 = ausentes, 1 = presente.

Factores de estrés en diferentes estados clínicos

Estado clínico Factores de estrés

Fiebre 1.2 x GEB por 1ª C > 37º C

Cirugía electiva 1.0 – 1.1 x GEB

Sepsis 1.2 – 1.4 x GEB

Peritonitis 1.05 – 1.25 x GEB

Infecciones graves 1.2 – 1.6 x GEB

Infecciones con traumatismo 1.3 – 1.55 x GEB

Traumatismo craneoencefálico 1.3 x GEB

Traumatismo múltiple 1.4 x GEB

Fracturas múltiples/huesos largos 1.1 – 1.3 x GEB

Cáncer 1.1 – 1.45 x GEB

Quemaduras 1.5 – 2.1 x GEB

Necesidades energéticas en obesidad

• Si el IMC es menor a 40, se puede utilizar el peso actual en la ecuación de Harris – Benedict.

• Si el IMC >40 el peso teórico en la ecuación Harris- Benedict.• El promedio entre el peso actual y el peso teórico en la

ecuación de Harris – Benedict.

Estimación del peso teórico en obesos

Mujeres 45.36 kg en los primeros 152.4 cm de estatura + 2.26 kg por cada 2.5 cm extra.

Hombres 48 kg en los primeros 152.4 cm estatura + 2.72 kg por cada 2.5 cm extra.

Necesidades energéticas de paciente con lesiones en la espina dorsal

Necesidades

Pacientes obesos hospitalizados Kcal/dia = (606 x sexo) + (9 x peso) + (12 x edad) + 400 x ventilación) + 1 444

Pacientes obesos ambulatorios

Kcal/dia = (606 x sexo) + ( 9 x peso) + 791

Sexo: 0 = mujer, 1 = varón. Peso en kg. Edad en años. Ventilación: 0 = autónomo, 1 = dependiente.

Necesidades energéticas de paciente con lesiones en la espina dorsal

Necesidades

Pacientes cuadripléjico: 23 kcal/kg peso corporal/día

Paciente parapléjicos: 28 kcal/peso corporal/día

Síndrome de sobrealiment

ación

Síndrome

Desnutrición crónica

Anorexia nerviosa

Alcoholismo crónico

Ayuno prolongado

Alimentación intravenosa deficiente en fosforo

Ayuno por mas de 7 a 10 dias

Perdidas significativas de peso

Obesidad mórbida con perdida significativa de peso

Se recomienda iniciar el apoyo nutricional aportado 10 kcal/kg de peso/día.

Necesidades proteínicas

• Las necesidades proteínicas se ha fijado en una cantidad segura para la mayoría de las personas de una población sana.

• Los paciente hospitalizados reciben 1.0 y 1.5 g de proteína/kg de peso/día

Necesidades proteínica diaria en situaciones de estrésEstado clínico G de proteínica/kg de peso/día Hospitalizados 1.0 – 1.5 g Obesos 1.5 g/kg de peso teórico/día Posoperados 1.0 – 1.5 g Sepsis 1.2 – 1.5 g Traumatismo múltiple 1.3 – 1.7 g Quemaduras mayores 1.8 – 2.5 g Catabólica 1.2 – 2.0 g Síndrome de sobrealimentación 1.2 – 1.5 g Hemodiálisis 1.2 g Diálisis peritoneal 1.5 g

Adulto sano

FAO /OMS: 0.75 de proteína /kg de peso/día Estados unidos: 0.80 de proteína/kg de peos/díaCanadá: 0.86 g de proteína/kg de peso/día México: 1.28 g de proteína/kg de peso/día Tercera edad: 0.8 a 1.0 g de proteína /kg de peso/día.

Balance proteínico o balance de nitrógeno

• Balance proteínico = ingestión de proteínas – perdida proteínicas.

• Donde las perdidas proteínicas = (g de nitrógeno ureico en la orina de 24 h + 4 ) x 6.25.

Necesidades de hidratos de carbono

• Se recomienda como medida prudente que la dieta normal aporte un 50 a 65% de hidratos de carbono.

• La glucosa es el energético periférico de las células rojas y blancas de la medula renal, tejido ocular, nervios periféricos y el cerebro.

Necesidades de lípidos • Los lípidos deben aportar aproximadamente 30% del total de la

energía o 1.0 g/kg/ día

Unidades de terapia intensiva

Hospitalización Pacientes obesos

Energía Ecuación de Harris – Benedict o gasto energético en reposo

Harris – Benedict + 20 % Harris – Benedict (con peso actual)

Proteínas 1.5 g/kg de peso (función renal y hepática normales)

1.0 – 1.5 g/kg de peso 1.5 g/kg de peso magro estimado

Lípidos 30 % del total de la energía administrados en 24 horas

30% del total de la energía administrados en 24 horas -----------------------------

Necesidades de agua

• Los adultos oscila entre 55 y 65 % de peso corporal

Ingestión de líquidos Excreción de líquidos

Agua contenida en los alimentos y las bebidos Orina y heces

Metabolismos oxidativo Perdidas insensibles

Líquidos intravenosos Sudor, fiebre

Lavados e irrigación Herida abierta

Vomito y diarrea

Diuréticos y medicamentos

Cálculo de las necesidades de líquido • Pueden estimarse añadiendo a las demandas normales diarias

cualquier perdida anormal.• Niños: 120 ml/kg de peso corporal.• Adultos: 35 ml/kg de peso corporal.

Con base en Método para estimar las necesidades de liquido Peso 100 ml por kg de peso corporal en los primeros 10 kg, 50 ml por kg de peso

corporal en los siguientes 10 kg, 20 ml por kg de peso corporal por cada kg >20 kgEdad y peso 16- 30 años, activo: 40 ml/kg de peso/día

20 – 55 años: 35 ml/kg de peso/día 55 – 75 años: 30 ml/kg de peso/día >75 años: 25 ml/kg de peso/día

Energía 1 ml por kcal Equilibrio de líquidos Excreción urinaria + 500 ml por día Osmolaridad sérica (2 x sodio sérico en meq/L) + glucosa sérica en mg/dl + (BUN en mg/dl/2.8)

Necesidades de vitaminas

• Las vitaminas son compuestos orgánicos que se requieren en pequeñas cantidades (<100 mg/día).

Vitaminas Vía enteral Vía intravenosa

A (Retinol) 5 000 UI 3 300 UI

D (Ergocalciferol) 400 UI 200 UI

E (Alfa-tocoferol) 10 – 15 UI 10 UI

K (Filoquinonas) 50 – 100 ug 100 ug

B1 (Tiamina) 1 – 1.5 mg 3 mg

B2 (Riboflavina) 1.1 – 1.8 mg 3.6 mg

B3 (Niacina) 12 – 20 mg 40 mg

B5 (Acido pantoténico) 5 – 10 mg 10 mg

B6 (Piridoxina) 1 – 2 mg 4 mg

B7 (Biotina) 100 – 200 ug 60 ug

B9 (Ácido fólico) 400 ug 400 ug

B12 (Cobalamina) 3 ug 5 ug

C (Ácido ascórbico) 60 mg 100 mg

Necesidades de nutrientes inorgánicos y oligoelementos

• Las vitaminas, las necesidades de nutrientes inorgánicos y oligoelementos se han determinado para adultos sanos, y se conoce poco de sus necesidades en situaciones de estrés, enfermedades o traumatismo.

Necesidades diaria de nutrientes inorgánicos para adultos sanos

Nutriente inorgánico

Vía enteral Vía intravenosa

Sido 0.5 – 5 g 60 – 150 mmol

Potasio 2 – 5 g 60 – 100 mmol

Magnesio 300 – 400 mg 5 – 15 mmol

Calcio 800 – 1 200 mg 5 – 15 mmol

Fósforo 800 – 1 200 mg 20 – 60 mmol

Necesidades diaria de oligoelementos en adultos sanos

Oligoelementos

Vía enteral Vía intravenosa

Cobre 2 mg 0.3 mg Cromo 30 – 200 ug 10 – 20 ug Hierro 10 – 15 mg 1 – 1,5 mg Manganeso 1.5 mg 0.2 – 0.8 mg Selenio 50 – 200 ug 20 – 40 ug Yodo 150 ug 70 – 140 ug Zinc 15 mg 2.5 – 4 mg

Conclusión

• El objetivo de apoyo nutricional, que es el mantener o mejorar el estado de nutrición, es el factor determinante de la calidad de energía que se debe aportar al paciente.

• La medición del gasto de energía son la base o el punto inicial del apoyo nutricional.

Bibliografía

Hoyos de Takahashi C. Principios básicos para determinar las necesidades de nutrientes. En: Arenas Márquez H, Anaya Prado R. Nutrición enteral y parenteral. México: Mc Graw Hill Interamericana; 2007. P. 45 – 57