Accidentestrabajo

DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003

INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS ACCIDENTES DE

TRABAJO

INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS ACCIDENTES DE

TRABAJO


OBJETIVOS

•Comprender los fundamentos conceptuales en la investigación de los A T

•Valorar la importancia de una política clara para la notificación e investigación de los A T

•Aplicar el método de la cuatro P para recoger evidencias después de un accidente

OBJETIVOS

•Comprender los fundamentos conceptuales en la investigación de los A T

•Valorar la importancia de una política clara para la notificación e investigación de los A T

•Aplicar el método de la cuatro P para recoger evidencias después de un accidente

INVESTIGACION DEL INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJOACCIDENTE DE TRABAJO


INVESTIGACION DEL INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJOACCIDENTE DE TRABAJO

•Identificar las pérdidas, las causas y la relación entre cada una de ellas para lograr un análisis integral de los accidentes e incidentes críticos

•Describir los elementos de un modelo básico para la toma de decisiones y el seguimiento a las soluciones

•Identificar las pérdidas, las causas y la relación entre cada una de ellas para lograr un análisis integral de los accidentes e incidentes críticos

•Describir los elementos de un modelo básico para la toma de decisiones y el seguimiento a las soluciones


Técnica de seguridad reactiva que tiene como propósito

analizar los hechos y definir el conjunto de causas que directa o indirectamente intervinieron en

el accidente para priorizar y aplicar las acciones correctivas y

preventivas más efectivas

Técnica de seguridad reactiva que tiene como propósito

analizar los hechos y definir el conjunto de causas que directa o indirectamente intervinieron en

el accidente para priorizar y aplicar las acciones correctivas y

preventivas más efectivas

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

INVESTIGACIÓN DEL INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJOACCIDENTE DE TRABAJO


POLÍTICASPOLÍTICAS

Tipo de incidentes/accidentes a investigar y responsables.

Oportunidad en la notificación.

Evaluación del riesgo y prioridades de intervención.

Que hacer durante y después de un evento.

Recursos disponibles.

DDEEFFIINNEE


DEFINICIONES

• Accidente de trabajo a nivel legal y • Desde el Control total de pérdidas:

Acontecimiento no deseado, resulta en daño a las personas, daño a la propiedad o pérdida en el proceso.

• Incidente: suceso no deseado que bajo circunstancias ligeramente diferentes podría haber resultado en una pérdida, ya sea lesiones a las personas, daño a la propiedad, al proceso o al medio ambiente.


ACCIDENTEACCIDENTE

CAUSAS DE LOS ACCIDENTES CAUSAS DE LOS ACCIDENTES Y SUS CONSECUENCIAS Y SUS CONSECUENCIAS

CA

USA

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EDI A

TAS

Y B

ASIC

AS

PERDIDA

CON

SECU

ENCI

A

FALLAS DE CONTROL

Las causas ? El Problema? Las consecuencias?


MODELO DE MULTICAUSALIDAD

• El accidente es una cadena de condiciones y eventos.

• Cadena de cinco factores: social, falla del trabajador, acto inseguro VS riesgo y el daño o lesión.

• Los accidente se pueden prevenir si se detiene la cadena causal eliminando uno de estos factores.


DEFINICIONES

• Causa Inmediata: Circunstancias que se presentan antes del contacto y que originaron directamente el accidente. Se observan fácilmente y se refieren a condiciones o comportamientos inseguros.

• Causa Básica: Son aquellos factores que contribuyen a la existencia de las causas inmediatas. Elementos administrativos. Son las causas raíz o indirectas.

• Pérdida: Daños a las personas, materiales o ambientales.


AAAA PPPP

VVVV HHHH

ACTUARACTUAR•Estandarizar•Mejorar

PLANEARPLANEAR• Formular el problema• Analizar las causas• Planear las soluciones

VERIFICARVERIFICARVerificar la efectividad

de las soluciones

HACERHACEREjecutar las soluciones

Ciclo PHVA: modelo para la toma de decisiones

INVESTIGACIÓN DEL INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJOACCIDENTE DE TRABAJO


PPPP

HHHH

Parta de la información que contiene el formato de notificaciónReúna las evidencias y analice los hechos (Modelo 4 “P”)(Modelo 4 “P”)Analice las causas ((Modelo de CausalidadModelo de Causalidad, lluvia , lluvia de ideas, de ideas, espina de pescadoespina de pescado, , árbol causalárbol causal, , 5W5W))Planee las soluciones (Lluvia de ideas, espina (Lluvia de ideas, espina de pescado, de pescado, cronograma y responsablescronograma y responsables))Diseñe el formatoDiseñe el formato

Ejecute las soluciones (Acciones correctivas y (Acciones correctivas y preventivas)preventivas)

PLANEARPLANEAR

HACERHACER


VVVV

AAAA

Verifique la efectividad de las soluciones (Comparar indicadores antes y después)(Comparar indicadores antes y después)

Defina los estándares de seguridad y haga seguimiento al comportamiento

VERIFICARVERIFICAR

ACTUARACTUAR


INVESTIGACION DE ACCIDENTES INCIDENTES

5 Investigación de las causas de los accidentes y contaminación.

En forma genérica se pueden definir los siguientes pasos en una investigación:

IDENTIFIQUE EL FENOMENO

IDENTIFIQUE LAS CAUSAS RAICES QUE LO GENERARON

DEFINA EL PLAN DE ACCION PARA SU CONTROL

VERIFIQUE LOS RESULTADOS

ESTANDARICE Y REPLIQUE(Garantice la mejora continua)


ELABORACIÓN DEL INFORME ELABORACIÓN DEL INFORME DE INVESTIGACIÓNDE INVESTIGACIÓN

Identificación del informe

Descripción del evento

Análisis de causalidad.

Acciones correctivas


ANÁLISIS DEL ACCIDENTEANÁLISIS DEL ACCIDENTE

VARIABLES PARA VARIABLES PARA LA INVESTIGACIÓNLA INVESTIGACIÓN

PersonaPersonaTiempoTiempoLugarLugar

PersonaPersonaTiempoTiempoLugarLugar

Naturaleza de la lesión: Naturaleza de la lesión: características físicas EJ. herida.características físicas EJ. herida.

Parte del cuerpo afectada: Parte del cuerpo afectada: parte del cuerpo directamente afectada parte del cuerpo directamente afectada por la lesión. EJ. Manos.por la lesión. EJ. Manos.

Tipo de accidente: Tipo de accidente: suceso que suceso que produjo la lesión. Ej. Contacto con.produjo la lesión. Ej. Contacto con.

Agente de la lesión: Agente de la lesión: objeto, objeto, sustancia, exposición, movimiento. Ej. sustancia, exposición, movimiento. Ej. Máquina, escalera, sustancia.Máquina, escalera, sustancia.

Causas del accidente : Causas del accidente : Inmediatas y básicas Inmediatas y básicas (Modelo ILCI- (Modelo ILCI- Instituto Internacional De control de Instituto Internacional De control de pérdidas)pérdidas)

Naturaleza de la lesión: Naturaleza de la lesión: características físicas EJ. herida.características físicas EJ. herida.

Parte del cuerpo afectada: Parte del cuerpo afectada: parte del cuerpo directamente afectada parte del cuerpo directamente afectada por la lesión. EJ. Manos.por la lesión. EJ. Manos.

Tipo de accidente: Tipo de accidente: suceso que suceso que produjo la lesión. Ej. Contacto con.produjo la lesión. Ej. Contacto con.

Agente de la lesión: Agente de la lesión: objeto, objeto, sustancia, exposición, movimiento. Ej. sustancia, exposición, movimiento. Ej. Máquina, escalera, sustancia.Máquina, escalera, sustancia.

Causas del accidente : Causas del accidente : Inmediatas y básicas Inmediatas y básicas (Modelo ILCI- (Modelo ILCI- Instituto Internacional De control de Instituto Internacional De control de pérdidas)pérdidas)

DEMOGRÁFICASDEMOGRÁFICAS

PropiedadPropiedadProcesosProcesosMaterialesMateriales

PropiedadPropiedadProcesosProcesosMaterialesMateriales

PÉRDIDASPÉRDIDAS


Información general (persona, fecha, lugar)

Información sobre las pérdidas

Evaluación del riesgo

Descripción del suceso

Causas básicas y directas

Medidas de prevención y control

INFORME DE INFORME DE INVESTIGACIÓNINVESTIGACIÓN


Tome el control en el lugar de los hechos

Busque la atención de primeros auxilios y solicite ayuda de emergencia

Identifique las fuentes de evidencias en el lugar de los hechos

Evite que las evidencias se alteren o sean retiradas

Determine el potencial de pérdida

Notifique a quien corresponda

ACCIONES INICIALES DEL ACCIONES INICIALES DEL SUPERVISOR ANTES DE LA SUPERVISOR ANTES DE LA

INVESTIGACIÓNINVESTIGACIÓN


PosiciónPosición( Posición )( Posición )

PapelesPapeles( Papers )( Papers )

GenteGente( People )( People )

PartesPartes( Parts )( Parts )

Recoger evidencias y analizar los hechosRecoger evidencias y analizar los hechos

Método de las 4 “P”

Continuación...Investigación del Continuación...Investigación del accidente de trabajoaccidente de trabajo


POSICIÓN: La información que es necesario recoger en relación con el lugar de ocurrencia, la ubicación del trabajador, las herramientas o los materiales. se deben hacer diagramas o dibujos o tomar fotos.

RECOGER EVIDENCIAS Y ANALIZAR LOS HECHOS

PERSONAS : Son todas aquellas evidencias que se recogen del trabajador lesionado, los testigos, el jefe inmediato, el jefe de mantenimiento, entre otros. PARTES: Incluye el análisis de la información proveniente de las herramientas, equipos o máquinas, el diseño del puesto de trabajo y demás materiales que el lesionado utilizaba en el momento del accidente.

DOCUMENTOS: Se refiere a los procedimientos documentados, normas de seguridad, registros de mantenimiento, registros de entrenamientos y capacitaciones del personal accidentado.


DEFINICIÓN DE DEFINICIÓN DE ÁRBOL CAUSALÁRBOL CAUSAL

Son todas aquellas conexiones cronológicas y lógicas entre los hechos

que precedieron la ocurrencia del accidente.

Son todas aquellas conexiones cronológicas y lógicas entre los hechos

que precedieron la ocurrencia del accidente.


ÁRBOL CAUSALÁRBOL CAUSAL

Planificación y Planificación y evaluación de riesgos evaluación de riesgos

deficientedeficiente

No se identificó como No se identificó como tarea de alto riesgotarea de alto riesgo

No existen objetivos No existen objetivos estratégicos de estratégicos de

intervención según intervención según prioridadesprioridades

Diseño Diseño inapropiado del inapropiado del

puestopuesto

Supervisión Supervisión deficientedeficiente

Ausencia de Ausencia de normas para normas para trabajo en trabajo en

alturaaltura

Trabajo sobre Trabajo sobre superficie lisa y superficie lisa y

difícil accesodifícil acceso

No uso de No uso de elementos de elementos de

protecciónprotección

Caída de alturaCaída de altura Accidente Accidente mortalmortal


CHEQUEAR

El CAP Do y la investigación de Accidentes e Incidentes

Aplicación del 5W 1H:

Los arrumadores de la Línea A sufren accidentes. What? Qué?

Where? Dónde? Están teniendo los accidentes en las manos

En el desarrollo de su turno de trabajo.

Who? Quién? No dependen de la habilidad del operario.

When? Cuándo?

No hay tendencia en el tiempo.Siempre en las labores de aseo.Which? Cuál?

How? Cómo? Presencia de heridas leves en las manos (incluidos dedos)

Fenómeno Los Arrumadores de la Línea A se están accidentando en las manos durante las labores de aseo en toda la línea, presentando heridas leves.


5 Por qué:

fenómeno

1º por qué 2º por qué 3º por qué 4º por qué 5º por qué

Ejecuta 5 etapas sucesivas de preguntas “¿por qué?” a partir del fenómeno

CAUSA RAIZ

¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación!

ANALIZAR

El CAP Do y la investigación de Accidentes e Incidentes


Falt

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Cau

sas

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Cau

sas

inm

edia

tas

Inci

den

te

Pér

dida

Fuente: Bird y Germain. Liderazgo práctico en el control total de pérdidas

MODELO DE CAUSALIDAD MODELO DE CAUSALIDAD ““EL EFECTO DOMINO”EL EFECTO DOMINO”

Hay dos grandes causas de los accidentes: las personas y el medio ambiente de Trabajo. Los Trabajadores causaran accidentes cuando lleven a cabo acciones subestándares, el medio ambiente originara accidentes cuando existan condiciones subestándares.


Desviaciones

• Perdidas Perdidas • PersonasPersonas• Medio Medio

ambienteambiente• PropiedadPropiedad• ProcesoProceso• MaterialesMateriales

Desviaciones

Causas Causas básicas básicas y falta y falta de controlde control

IncidenteVíctima absorbe energía

ENTRADA PROCESO SALIDA

SECUENCIA DEL ACCIDENTESECUENCIA DEL ACCIDENTE


Promoción Prevención Protección Reparación

1. Programa inadecuado

2. Estándares inadecuados

3. Inadecuado cumplimiento de los estándares

Factores del trabajo

Factores personales

Condiciones subnormales (Condición Ambiental Peligrosa)

Actos subnormales

(Acto Inseguro)

Contacto con la energía o sustancia

Gente propiedad proceso

METODO PARA EL ANÁLISIS DE LAS CAUSAS METODO PARA EL ANÁLISIS DE LAS CAUSAS


(FALTA DE CONTROL)

(CAUSAS BÁSICAS)

(CAUSAS INMEDIATAS) (EVENTO) (PÉRDIDAS)


INVESTIGACION DE ACCIDENTES INCIDENTES

FALL

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Propiedad

ProcesoAmbiente

INCIDENTE

Contacto con Energía o Sustancia

Inesperados

CAUSASINMEDIATAS

ActosSubestándares

CAUSASBASICAS

Factores PersonalesFactores Trabajo

FALLASCONTROL

ProgramasEstándares

●No Implementados● Inadecuados● Incumplidos

Condicione s Subestándares

Modelo de Causalidad de Pérdidas REACTIVO

Incorrectos


ESPINA DE PESCADO

1/2 AMBIENTE MAQUINA

MEDICIÓN MANO DE OBRA MATERIALES

MÉTODO

INCIDENTE


SEGUIMIENTO AL SEGUIMIENTO AL PLAN DE ACCIÓNPLAN DE ACCIÓN

ACCIONES ACCIONES CORRECTIVAS. CORRECTIVAS.

Qué se podría hacer Qué se podría hacer para que este hecho para que este hecho

no se volviera a no se volviera a repetirrepetir

RESPONSABLE(S) RESPONSABLE(S) Quien estaría a Quien estaría a

cargo de coordinar cargo de coordinar la implementación la implementación

de la acción de la acción correctivacorrectiva

FECHA DE FECHA DE SOLUCIONSOLUCION

(la empresa define (la empresa define estas fechas)estas fechas)

RESULTADOS RESULTADOS OBSERVADOS OBSERVADOS

(Verificación de la (Verificación de la acción correctiva)acción correctiva)


PRINCIPALES PRINCIPALES INDICADORESINDICADORES

ImpactoImpacto

ProcesoProceso

Índice de Frecuencia.

Índice de Severidad.

Tasa de Accidentalidad.

Proporción de accidentes de trabajo con incapacidad.

Proporción de AT investigados.

Proporción de informes de investigación bien diligenciados.

Proporción de acciones de prevención y control ejecutadas.


FORMATOFORMATO


EJEMPLOUn operario de mantenimiento realizaba labores de pintura de la tolva de altura

aproximada de 4 metros y ubicado sobre la banda transportadora de dicho equipo.

Durante la operación el trabajador perdió el equilibrio cayendo al piso de una altura de 4 m causándole la muerte. Un compañero al

escuchar el “silbido” de la pistola de pintar, se acercó al lugar encontrando el cuerpo del

trabajador sobre el piso.


Promoción Prevención Protección

FALTA DE CONTROL

• Sin política de salud

• Carencia de objetivos estratégicos para intervención según prioridades.

• El sistema de evaluación de riesgos no incluye todas las tareas de alto riesgo

CAUSAS BÁSICAS

Supervisión deficiente

Ausencia de una norma para trabajo en altura.

Diseño inapropiado de puesto para garantizar una operación segura.

CAUSAS INMEDIATAS

No uso de los elementos de protección personal (arnés de seguridad, cuerda de vida, casco.)

TIPO DE ACCIDENTE

El trabajador se resbala y cae de una altura de 4 metros.

PÉRDIDA

Muerte de un trabajador

SOLUCIÓN AL TALLER EL ANÁLISIS DE LAS CAUSAS SOLUCIÓN AL TALLER EL ANÁLISIS DE LAS CAUSAS



La participación de la gente en el análisis y

solución de las causas de los accidentes es el paso más importante para su

prevención.

La participación de la gente en el análisis y

solución de las causas de los accidentes es el paso más importante para su

prevención.

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