RCP AVANZADO

Carlos Castro Inzunza19 de junio de 2012

Internado Especialidades - Anestesia

Introducción 33000 personas mueren anualmente en USA por enfermedad coronaria aguda antes de llegar al hospital.

Aproximadamente 250000 muertes ocurren en el escenario extra hospitalario.

En USA la incidencia anual de muerte por paro cardiaco es 0,55/1000

Riesgo de muerte relacionada a PCR atribuible a causa anestésica es de 0,55/10000 anestesias.

Definición Su objetivo es el tratamiento definitivo del PCR hasta el restablecimiento de las funciones respiratoria y cardiovascular y

precisa de equipamiento adecuado y personal entrenado.

Comprende:• BLS +• Continuación de maniobras: drogas,

antiarritmicos, vasoactivos , etiología• Cuidados post PCR

Principios del manejo

• RCP de calidad• Desfibrilación precoz para el tratamiento de las arritmias

Buen soporte vital básico

• Liderazgo y comunicación

Gestión de equipo de reanimación

• Paro cardiaco: CAB• Paro no cardiaco: Oxigeno, vía venosa, monitor cardiaco, saturación de oxigeno,

ECG• Evaluación del paciente estable:

• Ritmo ¿rápido o lento?• QRS ¿ancho o estrecho?• Ritmo ¿regular o irregular?

Manejo inicial e interpretación del ECG

RCP bien efectuado es crucial

• Compresiones torácicas sin interrupción, 100/min, ≥ 5 cms de profundidad y permitiendo que el tórax se insufle completamente

• No dejar de realizar compresiones hasta que el desfibrilador este totalmente cargado.

• Cualquier RCP mal realizada, no logra una adecuada perfusión cerebral y coronaria

• Las compresiones torácicas tienen prioridad sobre la ventilación. Si hay otro rescatista presente, las ventilaciones se deben realizar con una frecuencia adecuada (6-8/min intubado, o relación 30 compresiones 2 ventilaciones en un paciente no intubado), con la fuerza adecuada (1-2 seg) evitando la hiperventilación.

Desfibrilar FV y TV lo mas rápidamente posible.

Rápidamente identificar y tratar las causas de ritmos no shockables (asistolia, AESP)

• Causas: 5H y5T Hipoxia, Hipovolemia, Hidrogeniones (acidosis), Hiper-hipokalemia, Hipotermia, Neumotórax a Tensión, Taponamiento cardiaco, Toxinas, Trombosis Coronaria, Trombosis Pulmonar

• Si las causas reversibles no se corrigen rápidamente, el paciente tiene pocas posibilidades de sobrevida.

Principios del manejo

Manejo de la vía aérea en ACLS• Aporte de oxígeno al cerebro está limitado

principalmente por la reducción del flujo sanguíneo compresiones de tórax tienen prioridad.

• Las Guías del ACLS del 2010 recomiendan 8 a 10 respiraciones por minuto. Evitar una excesiva ventilación.

• Volúmenes corrientes: 600 ml (1 seg.)• Las Guías del ACLS del 2010 apoyan el uso de

mascarilla con reservorio o una vía aérea supraglótica (mascarilla laríngea, combitubo ™, tubo laríngeo):– sin necesidad de interrumpir las compresiones torácicas– ventilación adecuada.

Manejo de la vía aérea en ACLS• Si se decide que la intubación traqueal es necesaria durante la

RCP, un intubador experimentado debe realizar el procedimiento.

• Minimiza la pérdida de la perfusión. Los intentos de intubación no debe durar más de 10 segundos.

• Recomendaciones Guías 2010 ACLS:– Oxigeno al 100%, saturación de oxigeno >94%.– La presión cricoidea es controversial y ya no se recomienda de forma

rutinaria.– Las vías orofaríngea y nasofaríngea pueden ser complementos útiles.– La capnografía se recomienda tanto para confirmar la correcta

colocación del tubo traqueal, y para vigilar la calidad del RCP y el retorno de la circulación espontánea.

Tratamiento de las arritmiasParo Cardiaco Súbito

• Originadas en el ventrículo.• La desfibrilación temprana es la acción

más importante en los esfuerzos de resucitación, seguido por una buena RCP y tratamiento de las causas subyacentes.

4 RI

TMO

S LE

TALE

S

Fibrilación Ventricular

Taquicardia Ventricular

Asistolia

Actividad eléctrica sin pulso

Fibrilación Ventricular Taquicardia Ventricular

Tratamiento de las arritmiasRitmos Shockables

Tratamiento de las arritmiasParo Cardiaco Súbito

1. Comenzar compresiones torácicas hasta que el desfibrilador este listo.

2. El desfibrilador se carga, se evalúa el ritmo del paciente y se trata.

3. En paro cardiaco, realizar la desfibrilación lo más rápidamente posible.

4. Los desfibriladores bifásicos se recomiendan por su mayor eficacia con niveles más bajos de energía

5. Primera desfibrilación con 200 J (bifásico) o 360 J y desfibrilador monofásico para FV o TV sin pulso.

6. Las guías de la ACLS 2010 recomiendan la reanudación de la RCP inmediatamente después de la desfibrilación, sin volver a controlar el pulso. No debe ser interrumpida para evaluar el ritmo.

Tratamiento de las arritmiasRitmos Shockables

• Si FV o TV persisten dar epinefrina (1 mg IV c/3 a 5 minutos), mientras que la RCP se realiza. Puede ser sustituida por la vasopresina (40 U IV).

• Fármacos antiarritmicos se consideran después de 1 intento de desfibrilación.

• La amiodarona (300 mg IV con una dosis repetida de 150 mg IV como se indica) se puede administrar en FV o TV sin pulso que no responde a la desfibrilación, RCP y epinefrina.

• La lidocaína (1 a 1,5 mg / kg IV, a continuación, de 0,5 a 0,75 mg / kg cada 5 a 10 minutos) puede ser utilizada si la amiodarona no está disponible.

• El sulfato de magnesio (2 g IV, seguido de una infusión de mantención) se puede utilizar para tratar la taquicardia ventricular polimórfica/torsade de pointes.

• FV o TV refractaria puede ser causada por un síndrome coronario agudo (SCA), en cuyo caso se puede realizar una intervención coronaria percutánea si el paciente fue resucitados con éxito y el procedimiento es factible.

Tratamiento de las arritmiasRitmos Shockables

Epinefrina antes o después de la

segunda descarga. Venas de EESS + 20 ml

SF, elevar el brazo.

Amiodarona antes o después de la tercera descarga. Lidocaína

segunda opción.

Puntos claves - Desfibrilación

• Ritmos “shockables”:– Fibrilación Ventricular– Taquicardia Ventricular sin pulso

• Dos tipos de desfibriladores:– Corriente monofásica (antiguos), bifásicos (nuevos).– Desfibrilador primero si llego en <4 minutos de

iniciado el PCR.– Desfibrilador después de 2 minutos de RCP si llego

después de 4 minutos de PCR.

Puntos clave - Desfibrilación

• Monofásico:– 360 J

• Bifásico:– 120 – 200 J

Posición correcta: Subclavicular (LMC) y axilar (LMAA)

Rotulados como: Apex y sternum

• Asistolia: ausencia completa de actividad cardíaca demostrable.

• Actividad eléctrica sin pulso: grupo heterogéneo de ritmos electrocardiográficos sin contracción mecánica suficiente del corazón para producir un pulso palpable o presión arterial medible.

• Manejo exitoso de ambos depende de una adecuada RCP, vasopresores y tratamiento de las causas subyacentes (hipoxia, hiperpotasemia, envenenamiento y hemorragia)

• Después de tratar las causas reversibles, iniciar la RCP y administrar adrenalina (1 mg IV c/3 a 5 min). La vasopresina (40 unidades primeros 10 minutos de reanimación) puede puede sustituir a la epinefrina.

• Ni la asistolia ni la PEA responden a la desfibrilación. La atropina ya no se recomienda para el tratamiento de la asistolia o AESP.

Tratamiento de las arritmiasRitmos No Shockables Prioridad:

Vía aerea avanzada: AESP

Vía venosa: asistoliaAESP signo clínico

corregir causa (hipoxemia,

hipovolemia)

Asistolia• Diagnostico con ECG línea

isoeléctrica (confirmar conexiones y otro diagnostico).

• Asistolia es diagnostico clínico• AESP v/s asistolia (consenso 10 cm)• Primaria o secundaria (V-FIB).

AESP• AESP signo clínico corregir causa

(hipoxemia, hipovolemia – QRS angosto, FC>60).

• AESP según QRS:– Angosto (AESP “extra-cardiaco”)– Ancho (AESP “cardiaco”)

Tratamiento de las arritmiasRitmos No Shockables

Tratamiento de las arritmiasRitmos No Shockables

Solucione causa, piense diferencial, contextualice

5H• Hipovolemia

• Hipoxemia

• Hidrogenión

• Hipo-Hiperkalemia

• Hipotermia

5T• Taponamiento cardiaco

• Trombosis coronaria

• TEP

• Tensión neumotórax

• Tabletas-tóxicos

Monitorización

• Evaluación clínica y fisiológica para evaluar el retorno de la circulación espontanea.– Frecuencia y profundidad de

las compresiones torácicas.– Capnografía (aumento indica

retornos de circulación espontanea).

– Catéteres centrales arteriales o venosos• PAD > 20 mmHg• Saturación de oxigeno venoso

central > 30%

Bradicardia

Generalidades

• < 60 latidos por minuto (sintomática <50 x’)

• Intervenir en caso de perfusión tisular inadecuada:– Hipotensión– Alteración del estado mental– Signos de shock– Dolor torácico isquémico– Evidencia de edema agudo pulmonar

• La hipoxemia es una causa común de bradicardia, buscar signos de dificultad respiratoria (aumento en la frecuencia respiratoria, tiraje, respiración abdominal paradójica) y baja saturación de oxígeno.

• Los síntomas leves pueden no requerir tratamiento.

Manejo

1. Atropina 0,5 mg IV, puede repetirse c/ 3 a 5 minutos, máx. 3 mg (excepto en bloqueo AV de segundo grado Mobitz de tipo II o de tercer grado).

2. Marcapasos transitorios transcutaneo (torax) o endovenosos (via venosa central)

3. Dopamina 2 a 10 microgramos/kg/min o adrenalina 2 a 10 microgramos/min

Taquicardia • FC >100 x’ (sintomáticas >150 x’)• Manejo según síntomas y signos.• Enfoque:1. Paciente inestable?

Dolor torácico isquémico, cambios agudos del estado mental, hipotensión, signos de shock, evidencia de edema agudo pulmonar.

2. Si esta INESTABLE debido a la taquicardia Cardioversión sincronizada (excepto en taquicardia sinusal)

3. Algunos casos de taquicardia supraventricular pueden responder a un bolo de adenosina (6 a 12 mg IV), sin necesidad de cardioversión. Siempre que sea posible, evaluar si el paciente puede percibir el dolor asociado con la cardioversión sedación y analgesia adecuada.

4. Paciente ESTABLE ECG naturaleza de la arritmia:a) Ritmo sinusal?b) QRS ancho o estrecho?c) Ritmo regular o irregular?

Taquicardia

Ritmo regular - Complejo QRS estrecho• Taquicardia sinusal

– Tratar fiebre, anemia, shock, sepsis, dolor, etc.

• Taquicardia supraventricular1. Maniobras vagales: valsalva, masaje del

seno carotideo.2. Adenosina: 6 a 12 mg IV, se inyecta tan

rápidamente como sea posible en una vena proximal grande, seguido inmediatamente por 20 ml de SF y elevación de la extremidad. Si la primera dosis de adenosina no convierte el ritmo, dar una segunda y tercera dosis de 12 mg IV.

3. Malestar en el pecho, disnea, y rubor.4. Registro continuo del electrocardiograma5. Si no hay conversión bloqueador canales

de Ca (diltiazem, verapamilo) o bloq beta (metoprolol, atenolol, esmolol y labetalol)

Ritmo irregular - Complejo QRS estrecho

• Tipos:– Fibrilación auricular (FA)– Flutter auricular con conducción nodal AV variable– Taquicardia auricular multifocal– Taquicardia sinusal con extrasístoles auriculares

frecuentes.

• Manejo:1. Control del ritmo: Bloq Ca(diltiazem 15 a 20 mg IV x 2

min, repetición de 20 a 25 mg IV después de 15 min, o verapamil 2,5 a 5 mg IV >2 min seguidos de 5 a 10 mg IV c/15 a 30 min). Bloq beta (metoprolol 5 mg IV en 3 dosis c/2 a 5 min, y luego hasta 200 mg vo c/12 hrs).

2. FA + hipotensión: amiodarona 150 mg IV durante 10 minutos, seguida de 1 mg / min por goteo x 6 hrs, y luego 0,5 mg / min).

3. FA + IC: amiodarona o digoxina.4. MAT : corrección de factores desencadenantes,

(hipopotasemia e hipomagnesemia).5. Las recomendaciones ACLS 2010 consulta con un

cardiólogo. 6. Cardioversión riesgo accidente cerebrovascular

embolico

Taquicardia

Ritmo regular – Complejo QRS ancho• Taquicardia ventricular• Taquicardia supraventricular aberrante • Manejo:

1. Complejo QRS monomorfo• Procainamida (20 mg/min IV),

amiodarona (150 mg IV x 10 min, repetir si es necesario max 2,2 g IV la primera 24 horas) y sotalol (100 mg IV x 5 min). Hasta que la arritmia se suprima, hipotensión, QRS se ensancha >50% , o una dosis máxima de 17 mg/kg. La procainamida y el sotalol debe evitarse en pacientes con un QT prolongado. Si la taquicardia de complejo QRS ancho persiste, a pesar de la terapia farmacológica cardioversión.

2. SVT aberrante identificada maniobras vagales, adenosina, o control de la frecuencia.

Ritmo irregular – Complejo QRS ancho• Causas:

– Fibrilación auricular con preexitación (WPW).– Fibrilación auricular aberrante (bloqueo de rama).– Taquicardia ventricular (TV) polimórfica/Torsade de

Pointes.• Manejo:

1. Para evitar un tratamiento inadecuado y las Guías 2010 ACLS sugieren asumir que cualquier variedad de taquicardia de complejo ancho e irregular, es causado por fibrilación auricular preexcitada.

2. Frecuencia cardíaca extremadamente rápidas (>200/min) cardioversión eléctrica inmediata tratamiento antiarrítmico con procainamida, amiodarona o sotalol.

3. TV polimórfica con desfibrilación emergente corrección de alteraciones electrolíticas subyacentes (hipopotasemia, hipomagnesemia).

4. Intervalo QT prolongado $ fcos que aumente QT5. Sulfato de magnesio (2 g IV, + infusión de

mantenimiento), para prevenir la taquicardia ventricular polimórfica asociada con síndrome QT.

Métodos alternativos para la administración de medicamentos

• Cuando sea posible, los medicamentos se deben administrar por vía intravenosa. • Cuando el acceso IV no se puede establecer, se realiza de manera intraoseo. Las

dosis son idénticas a las de la terapia intravenosa. • Si ninguna de las vías anteriores son posibles, algunos medicamentos se pueden

administrar a través del tubo traqueal.• Lidocaína, epinefrina, atropina, vasopresina y naloxona son absorbidas a través de

la tráquea, sin embargo, las concentraciones séricas alcanzadas son impredecibles. • Si el paciente ya tiene acceso venoso periférico, intraósea, o central, estas son

siempre las rutas preferidas para la administración del fármaco. • Cuando no se puede obtener un acceso rápido, se puede utilizar el tubo

endotraqueal. En ningún momento debe ser interrumpido RCP para obtener acceso vascular.

• Las dosis para la administración traqueal son de 2 a 2,5 veces la dosis estándar y medicamentos IV debe ser diluido en 5 a 10 ml de agua estéril o solución salina normal antes de la inyección por el tubo traqueal

Cuidados Post - Resucitación

• Optimización de la función cardiopulmonar y la perfusión de órganos vitales.

• Manejo de síndromes coronarios agudos• Aplicación de estrategias para prevenir y tratar

la disfunción de órganos y sistemas y las lesiones.

Termino de la Reanimación • Factores que influyen en la decisión de detener los esfuerzos de reanimación:

– Duración de los esfuerzos de resucitación > 30 minutos sin un ritmo de perfusión continuo.

– Ritmo electrocardiográfico inicial de la asistolia.– Prolongación del intervalo entre el tiempo estimado de la detención y el inicio de la

reanimación.– La edad del paciente y la severidad de la patología de base.– Ausencia de reflejos del tronco cerebral– Normotermia.

• Criterios de valoración más objetivos de reanimación: – Nivel final de CO2 después de 20 minutos de resucitación. Son una función de la

producción de CO2, del retorno venoso al corazón derecho y la circulación pulmonar. – Un CO2 muy bajo (<10 mm Hg) después de una reanimación prolongada (>20 min) es

un fuerte predictor de mortalidad aguda. Es fundamental señalar que los niveles bajos de CO2 puede ser causado por un tubo endotraqueal fuera de lugar (esófago), y esta posibilidad debe ser descartada.

Resumen y recomendacionesLa RCP y desfibrilación precoz son los pilares del tratamiento del PCR.

Compresiones torácicas adecuadas sin interrupción son la clave del éxito.

El rendimiento de los equipos en RCP mejora cuando hay un solo líder designado mantienen una comunicación clara.

Comience la RCP inmediatamente para cualquier persona en que se sospeche PCR. Otras intervenciones iniciales son la administración de O2, establecer una

vía venosa permeable, monitor cardíaco, saturación de oxígeno y ECG

Las compresiones torácicas tienen prioridad sobre la ventilación durante el período inicial de soporte vital básico. Al ventilar dar el 100% de oxígeno, con

aproximadamente 8 respiraciones por minuto y evitar la hiperventilación.

La interpretación del ECG está guiada por tres preguntas: ritmo rápido o lento?, QRS ancho o estrecho? Y ritmo regular o irregular?

Bibliografía 1. Charles N Pozner, MD; Advanced cardiac life support (ACLS) in adults; Uptodate, may 11, 2012 2. Robert W. Neumar, Charles W. Otto, Mark S. Link, Steven L. Kronick, Michael Shuster, Clifton W. Callaway,

Peter J. Kudenchuk, Joseph P. Ornato, Bryan McNally, Scott M. Silvers, Rod S. Passman, Roger D. White, Erik P. Hess, Wanchun Tang, Daniel Davis, Elizabeth Sinz and Laurie J. Morrison; Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support : 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care; Journal of the American Heart Asociation 2010.