ÚRSULA RÓDENAS FERRANDO. C.S. Almozara

MARTA RODRÍGUEZ NOGUÉ. C.S. Fernando el Católico

2

ÍNDICE:

1. Definición y clasificación de la HTA 3 2. Epidemiología y comorbilidad 3 3. Factores de riesgo 4 4. Formas de medición de la PA MAPA VS AMPA 6 5. Síntomas 8 6. Etiología 8 7. Aproximación diagnóstica 8 8. Tratamiento 10 9. Daño orgánico derivado de HTA 15 10. HTA resistente 16 11. Seguimiento del paciente hipertenso 17 12. Conclusiones 18

3

1. Definición y Clasificación Concepto de Presión Arterial La Presión arterial (PA) se define como la fuerza que ejerce la sangre circulante, sobre las paredes de los vasos arteriales a medida que se mueve a través de su cuerpo. Diferenciamos Presión Arterial Sistólica (PAS); momento en que el corazón ejerce el latido y provoca la salida de la sangre, desde el corazón a los vasos sanguíneos (instante de mayor presión), que representa la fuerza con la que se contrae el corazón, y, Presión Arterial Diastólica (PAD), donde se manifiesta la presión ejercida por la sangre en su retorno al corazón desde los vasos sanguíneos (instante de menor presión), representando la resistencia que ejercen los vasos arteriales en el periodo entre latidos cardiacos. Concepto de Hipertensión Arterial La Hipertensión Arterial (HTA) es la elevación persistente de la presión arterial por encima de unos límites establecidos como normales por consenso, identificados desde un punto de vista epidemiológico, como un importante factor de riesgo cardiovascular para la población general. Dichos valores límite se han fijado en 140 mmHg para la Presión Arterial Sistólica (PAS o máxima) y 90 mmHg para la Presión Arterial Diastólica (PAD o mínima). En la siguiente tabla (Tabla 1), se expresa la clasificación de la Presión Arterial en función los valores óptimos de PA y los diferentes grados de Hipertensión Arterial posible, en dependencia de las cifras medidas en el paciente:

Tabla 1. Valores de referencia de medida de Presión Arterial (PA). Destacar que en relación a la guía lanzada por el Joint National Committee publicada en 2003, se ha eliminado el término “prehipertensión”, que ha sido englobado en la actual categoría de Presión Arterial “Normal” para todos los pacientes con cifras comprendidas entre 120-129 mmHg de presión sistólica y 80-84 mmHg de presión diastólica. 2. Epidemiología y comorbilidad de la Hipertensión Arterial La hipertensión arterial es considerada la primera causa de muerte y de discapacidad en el mundo. A nivel Mundial, la cifra de muertes consecuencia directa de la HTA asciende a 7,6 millones de personas anuales, ocurriendo el 80% de las

4

mismas en pacientes de países en vías de desarrollo y siendo más de la mitad de los mismos, de edades comprendidas entre 45-69 años. La Presión Arterial medida, conlleva una relación continua e independiente entre la incidencia de complicaciones cardiovasculares (CV) graves (ictus, infarto agudo de miocardio, muerte súbita, insuficiencia cardiaca y enfermedad arterial periférica), así como con la enfermedad renal en estadio terminal. Hecho que se aplica en todas las edades y grupos étnicos. En nuestro país, un 33% de la población adulta es hipertensa, ascendiendo este porcentaje al 66% en la población mayor de 60-65 años. Así mismo, los individuos de 55 o más años normotensos, presentan un riesgo del 90% de desarrollar hipertensión arterial en algún momento de su vida. De entre toda la población HTA diagnosticada, sólo el 50% de los pacientes en tratamiento están correctamente controlados. Estos datos se traducen en un número anual de muertes en España de en torno a 40.000, a consecuencia de eventos cardiovasculares atribuibles a la hipertensión arterial. Gran cantidad de estudios observacionales han demostrado la morbilidad y mortalidad cardiovascular asociada a cifras elevadas de Presión Arterial, siendo esta relación intensificada en presencia de otros factores de riesgo CV; como son los factores de riesgo metabólico, cuya presencia es más frecuente en pacientes con cifras de PA alta, que en presencia de cifras de PA baja. Es especialmente significativa la relación de la HTA con los accidentes cerebrovasculares, y, en menor medida, con los episodios coronarios, aunque esta pauta se invierte en algunos países Europeos. Se ha observado, por el riesgo CV particularmente elevado que se encuentra en pacientes con HTA sistólica aislada, que a partir de los 50 años de edad, la Presión Arterial Sistólica, es un predictor de complicaciones más potente que la Presión Arterial Diastólica, y, se ha señalado que en ancianos, la presión de pulso (diferencia entre PAS y PAD) tiene un papel pronóstico adicional. 3. Factores de Riesgo para la aparición de HTA La Hipertensión Arterial es una entidad que al mismo tiempo representa una enfermedad y un factor de riesgo para la aparición de múltiples enfermedades en distintos órganos, hecho que supone un reto para la Salud Pública, principalmente por su implicación en los eventos cardiovasculares que constituyen la primera causa de muerte en nuestro país. La prevención primaria, basada en la educación sobre la prevención y control de la Hipertensión Arterial, es una estrategia dirigida a la comunidad y a grupos de alto riesgo, de especial relevancia, ya que se ha demostrado que en los grupos de edad superior a 45 años que desarrollan HTA, el 90% de los pacientes desarrolla hipertensión arterial esencial o primaria y menos del 10% desarrolla HTA secundaria, por lo que es importante conocer los factores de riesgo tradicionales modificables y no modificables que influyen en el desarrollo y aparición de esta enfermedad. Factores de riesgo Modificables:

● SOBREPESO Y OBESIDAD: El exceso de peso se asocia a mayor predominio de Hipertensión Arterial desde edades jóvenes, y es especialmente sensible la relación entre el aumento del Índice de Masa Corporal (IMC) en individuos en edad adulta y el mayor riesgo de desarrollar

5

HTA. En sí mismo, el exceso de peso ocasiona mayor probabilidad de desarrollar distintas patologías como la HTA o la DM2,entre otras, que de forma independiente o en combinación entre ellas, aumentan el riesgo de la aparición de eventos cardiovasculares, y, en consecuencia, elevan el riesgo de muerte. Peixoto et al sugirieron en 2006 que aproximadamente el 70% de los nuevos casos de HTA estarían atribuidos a la obesidad o al aumento de peso en la población.

● ALCOHOL: Puede producir una elevación de la presión arterial mediada por activación simpática central. Un consumo crónico podría acabar provocando una elevación persistente de la PA. Como establecieron Ávila et al (2010) la ingesta prolongada de alcohol, aumentaría la mortalidad cardiovascular en general.

● ACTIVIDAD FÍSICA: El efecto antihipertensivo del ejercicio incluye una disminución de la estimulación simpática, al potenciar el efecto de los barorreceptores. Por otra parte, disminuye la rigidez de las arterias e incrementa la sensibilidad a la insulina. También aumenta la síntesis de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y reduce las de baja densidad (LDL).

● INGESTA DE Na: El mecanismo por el cual la restricción de Na disminuye la PA, parece estar asociado a una reducción moderada en la cantidad de catecolaminas circulantes. El consumo de Na por día recomendado, debe ser de 100 mmol/día (6 gramos de NaCl).

● TABACO: Importante desde Atención Primaria el consejo antitabaco ya que este fomenta la aterosclerosis y el daño vascular producido por la hipertensión arterial. Incrementa los niveles de colesterol sérico, la obesidad y aumenta la resistencia a la insulina.

● HÁBITOS ALIMENTICIOS: Consumo excesivo de grasas, principalmente las grasas sobresaturadas, que eleva los niveles de colesterol LDL en sangre.

Factores de Riesgo No Modificables:

● HISTORIA FAMILIAR: Existe mayor riesgo de desarrollar HTA si existen antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares.

● SEXO: La prevalencia de HTA es similar en hombres y mujeres a nivel global, sin embargo, el ser varón es un factor mayor de riesgo de evento cardiovascular e HTA entre los 35-50 años de edad, invirtiéndose a partir de la quinta década de edad, etapa donde la mujer posmenopáusica presenta mayor prevalencia de esta enfermedad, acompañándose de un empeoramiento de su perfil lipídico.

● RAZA: La raza negra presenta mayor incidencia de HTA (41%) (Estudio realizado por Ávila et al en 2010 y Ferreira et al en 2009), respecto a la raza blanca (28%).

● EDAD: Ávila et al (2010) describieron la existencia de una relación directa entre la aparición de HTA y la edad, siendo la prevalencia de la HTA superior al 60% en individuos con más de 65 años. Puede parecer inocua esta relación, pero incrementa el riesgo de enfermedades sistémicas y de muerte.

● FACTORES SOCIOECONÓMICOS: Las diferencias socioeconómicas actúan determinando las condiciones de salud, el acceso a la información, los servicios sanitarios, y, en consecuencia a la mayor o menor adherencia al

6

tratamiento. Existen tasas más altas de enfermedades cardiovasculares en grupos con nivel socioeconómico más bajo, Cipullo et al 2010.

Por todo ello, cobra especial importancia el hecho de fomentar el desarrollo de actividades de detección precoz, control permanente y ampliación del nivel de conocimiento de la población acerca de la HTA, tanto de los factores de riesgo, las consecuencias de un mal control de la misma, así como de las implicaciones de su control y prevención, para conseguir un beneficio de la salud a corto y largo plazo. 4. Formas de medición de la PA, MAPA vs AMPA El patrón de referencia en la medida de la PA, sigue siendo su registro en consulta mediante aparatos automáticos o semiautomáticos, que requieren validación previa. Existen dificultades en la medida de la Presión Arterial derivadas por un lado, de la variabilidad de sus cifras ante múltiples factores tanto internos como externos al paciente, y, por otra parte, por las limitaciones en la precisión de la medición de PA indirecta.. Las pautas o recomendaciones a seguir para una correcta medición de la PA incluyen:

● Permanencia del paciente sentado durante varios minutos en un ambiente tranquilo previo al inicio de la toma de medida de la PA.

● Efectuar un mínimo de dos mediciones de la PA, separadas entre ellas por 1-2 minutos, y, en caso de que fuese grande la diferencia de cifras entre ellas, complementar con medidas adicionales de PA.

● Utilizar un manguito de esfigmomanómetro de tamaño estándar siempre que sea posible, aunque se debe disponer de manguitos de mayor y menor diámetro para las diferentes medidas de brazos.

● Utilizar los ruidos de Korotkov en fase I y IV, para la identificación de la PAS y PAD.

● Mantener el manguito a la altura del corazón. ● Medir la PA en la primera visita en ambos brazos para detectar la presencia o

ausencia de diferencias significativas de cifras, que podrían justificarse por una vasculopatía periférica. En cuyo caso, se tomaría como valor de referencia, la cifra de PA más alta obtenida.

● En pacientes con presencia de hipotensión postural, tomar la PA después de 5 minutos de adquirir la postura idónea para la medición.

Existen alternativas a la toma de PA aislada en consulta. Su medida, también puede realizarse como representa la Tabla 2.

7

Medida de PA PA ambulatoria (MAPA) PA domiciliaria (AMPA)

CARACTERÍSTICAS -Dispositivo que registra de forma automática los valores de PA durante 24 horas. -Las cifras obtenidas son inferiores a las de la consulta y se aproximan a las de la automedida. -Complementa pero no sustituye a la determinación convencional en consulta.

-El propio paciente realiza tomas en domicilio de sus cifras de PA con un dispositivo adecuado. - Su registro se correlaciona mejor con la afectación de los órganos diana y presencia de factores de riesgo cardiovascular asociados a la HTA. - Los valores normales de PA domiciliaria son inferiores a los registrados en consulta.

INDICACIONES - Variabilidad importante en la PA en la misma visita o visitas diferentes. - Diagnóstico de HTA en individuos con riesgo global bajo. - Discrepancia notable entre los valores domiciliarios y en consulta (Sd Bata blanca). - Sospecha de resistencia al tratamiento. - Sospecha de episodios de hipotensión. - Crisis HTA. - Sospecha de HTA secundaria. - Ensayos clínicos.

-Proporcionar más información sobre el efecto del tratamiento. - Mejorar la adhesión del paciente al tratamiento. -Debe desaconsejarse si va a producir ansiedad en el paciente, o si va a promover que el paciente modifique el tratamiento por sí mismo.

Tabla 2. Métodos de medida de la PA.

Debemos tener en cuenta que los aparatos disponibles en el mercado para la toma de PA, para ser considerados fiables, deben superar el protocolo establecido por la Sociedad Europea de Hipertensión. A pesar de esto, los dispositivos de muñeca, con independencia de su fiabilidad, son menos recomendables debido a la posición del brazo y la oclusión incompleta de las arterias del antebrazo. De igual manera, tampoco se recomiendan los aparatos que registran la presión capilar del dedo.

Con respecto al “Fenómeno de bata blanca”, lo que ocurre es, que una parte de los sujetos, durante la medida de la PA en consulta, experimenta una elevación transitoria de la misma. La respuesta es inconsciente y depende en parte del tipo de persona que efectúa la medida. No puede evitarse, pero puede reducirse, ya que tiende a disminuir después de varias tomas repetidas de PA, o, realizándose fuera

8

del área sanitario, para disminuir ese impacto en el paciente y que los resultados de la medida de su presión arterial sean fiables. En torno a un 25% de los pacientes presentan HTA aislada en la consulta.

5. Síntomas La HTA es una enfermedad que puede pasar desapercibida durante años, ya que los síntomas no suelen manifestarse hasta pasar años de evolución con mantenimiento de cifras de PA elevada. Por tanto, es una enfermedad que suele permanecer asintomática hasta la aparición de complicaciones en los órganos diana. A su vez, la HTA es un proceso dinámico que puede desencadenar daño vascular y visceral a múltiples niveles, que conllevarán diferentes grados de expresión clínica. La presencia de clínica como es la inestabilidad, el eritema facial, cefalea, astenia, epistaxis… no se desarrollan con la HTA no complicada. Es la hipertensión arterial grave (emergencias hipertensivas) la que puede provocar síntomas cardiovasculares, neurológicos, renales y retinianos significativos. De hecho, la auscultación de un cuarto ruido cardíaco suele ser uno de los signos más tempranos de la cardiopatía hipertensiva. En definitiva, existe un extenso abanico de síntomas y signos en el paciente hipertenso, que se deben abordar teniendo en cuenta la asociación o no de complicaciones y los síntomas derivados del empleo de fármacos como tratamiento de la HTA. 6. Etiología La causa más frecuente de HTA es idiopática (90% de los casos), por lo que se denomina HTA esencial, con una fuerte influencia hereditaria. En un 5-10% de los casos, existe un causa responsable de la elevación de la PA (denominándose HTA secundaria). La causa más frecuente de HTA secundaria son las enfermedades renales. En pacientes de edad avanzada, puede encontrarse HTA exclusivamente sistólica (HTA sistólica aislada), debido a la rigidez aórtica. El riesgo cardiovascular es similar, por lo que estos pacientes también se benefician del tratamiento. 7. Aproximación diagnóstica El diagnóstico de HTA debe basarse en determinaciones múltiples de la PA. Se recomiendan dos determinaciones por visita durante dos o tres visitas en condiciones óptimas (anteriormente descritas en el Apartado 4). La identificación de HTA aislada en la consulta (de “bata blanca”) o HTA enmascarada (individuos con determinaciones de PA en consulta inferiores a 140/90 mmHg, pero valores elevado en determinaciones ambulatorias) ha aumentado la importancia clínica de la monitorización de la PA fuera de la consulta. Para ello, existen dos métodos; MAPA y AMPA, de gran importancia porque hay estudios que señalan que estas mediciones se correlacionan mejor con lesión orgánica y son superiores en la estimación de la morbimortalidad cardiovascular que la PA en consulta.

9

De modo que se establecen valores más concretos sobre los umbrales de diagnóstico de HTA en consulta, AMPA, MAPA:

PAS PAD

PA en consulta > o = 140 > o = 90

PA ambulatoria (MAPA)

diurna (o en vigilia) > o = 135 > o = 85

nocturna (o durmiendo) > o = 120 > o =70

PA de 24h > o = 130 > o = 80

PA en domicilio (AMPA)

> o = 135 > o = 85

Tabla 3. Valores umbrales de HTA según tipos de medición de PA.

Además, en la medición domiciliaria, se excluyen los esfigmomanómetros de muñeca por ser imprecisos, y las tomas de PA han de ser dos veces al día (mañana y noche), 7 días consecutivos, descartándose las tomas del primer día y se hace el promedio de los resultados. En la medida MAPA, lo más relevante es que el valor pronóstico fundamental es la PA media de 24 horas.

Por otra parte, hay una serie de signos y síntomas que deberían hacernos sospechar de causas secundarias de HTA:

10

Anamnesis ● Historia de consumo alcohol, drogas, f rmacos con capacidad hipertensiva

(HTA secundaria a dicho consumo). ● Crisis paroxísticas de HTA acompa adas de palpitaciones, sudoración o

cefalea (Feocromocitoma). ● Historia de infecciones urinarias de repetición, edemas, hematuria o

antecedentes familiares de enfermedad renal (HTA de origen renal).

● Inicio <30 o >50 años o traumatismo renal (HTA vasculorrenal). ● scasa respuesta al tratamiento correctamente pautado cumplimentado o

elevación brusca de PA en paciente previamente bien controlado. ● Comienzo brusco.

● Cifras superiores a 180/110 mmHg. ● esión de órganos ( etinopatía grado o superior, Creatinina , mg dl,

cardiomegalia o crecimiento de ventrículo i quierdo en C ). ● asas renales o hep ticas ( i ón poliquístico). ● Neurofibromas o manchas café con leche (Feocromocitoma). ● acies en luna llena, obesidad troncular, estrías ro i as (Cushing). ● Soplo lumbar (HTA vasculorrenal). ● oplo interescapular o retraso pulsos femorales (Coartación de aorta).

Exploraciones complementarias ● Hipopotasemia (Hiperaldosteronismo primario o HTA vasculorrenal). ● Aumento creatinina o alteraciones en sedimento urinario (HTA de origen renal). ● Disminución TSH (Hipertiroidismo). ● Aumento calcemia (Hiperparatiroidismo). ● Diferencia de tama o entre ambos ri ones o deterioro de la función renal tras

introducción de CAs o A A (HTA vasculorrenal).

Tabla 4. Signos y síntomas de sospecha de causas secundarias de HTA.

8. Tratamiento Objetivos del tratamiento El tratamiento de la HTA se debe ajustar al riesgo cardiovascular de cada paciente, siendo prioritario un estricto control de la PAS. Se recomienda alcanzar una PA <140/90 mmHg. En pacientes diabéticos, es importante observar la aparición de lesión de órgano diana (LOD), principalmente microalbuminuria y/o proteinuria, por lo que hay que bajar la PA al rango de normal-alta (130-139/85-89 mmHg). Sin embargo, en población diabética sin LOD los objetivos serán los mismo que en la población general. En los ancianos se puede permitir cifras más amplias de PA sistólica (140-150 mmHg).

11

Lo importante es iniciar tratamiento antes de que aparezca LOD, ya que después, el tratamiento intensivo sigue siendo beneficioso, pero es difícil conseguir disminuir el riesgo total del paciente, por debajo del perfil de alto riesgo cardiovascular. n varios estudios se describe el fenómeno de “curva en J”, según el cual el riesgo cardiovascular aumenta al disminuir excesivamente la PA debida a una hipoperfusión en el paciente con ateroesclerosis. Tratamiento no farmacológico Los cambios en el estilo de vida debe ser la base del manejo de la HTA y es muy importante decir al paciente que su correcto cumplimiento puede disminuir hasta 10-15 mmHg la PA. Aunque esto no debe retrasar el inicio del tratamiento farmacológico. Fundamentalmente, las modificaciones del estilo de vida son; la restricción de la ingesta de sal, el ejercicio físico y el control del sobrepeso (reducción y estabilización), aunque otros factores como la ingesta crónica de AINES también puede provocar aumento de la PA. tras modificaciones importantes son de ar de fumar, reducción del consumo excesivo de alcohol, aumento de consumo de frutas verduras disminución del consumo de grasas saturadas totales. Deben instaurarse en todos los pacientes, incluidos aquellos que necesitan seguir un tratamiento farmacológico. El objetivo es reducir la PA, controlar los factores de riesgo y poder disminuir la dosis de antihipertensivos que precise el paciente. on también aconse ables en pacientes con PA normal-alta y otros FRCV. Tratamiento farmacológico Existen cinco grupos principales de fármacos para reducir la PA, que pueden utilizarse indistintamente como fármacos de primera línea:

● Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA). ● Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II). ● Betabloqueantes. ● Antagonistas del calcio:

○ AC dihidropiridínicos ( -P N amlodipino, nifedipino…). ○ AC no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem).

● Diuréticos: potencian la acción de todos los antihipertensivos por disminución del volumen circulante. Los ancianos y la gente de raza negra, responde mejor ante este grupo de antiHTA por su menor sensibilidad a la renina. Principalmente destacan:

○ Tiazidas: Su eficacia antihipertensiva es superior a los diuréticos de asa, salvo en la insuficiencia renal que las tiazidas pierden su efecto.

○ Diuréticos de Asa ○ Ahorradores de K

Además podemos encontrar otras alternativas de tratamiento como los alfabloqueantes, aunque son menos utilizados como primera opción de tratamiento.

12

Para la elección del tratamiento de inicio, deben tenerse en cuenta las características y la situación clínica basal del paciente, teniendo presente la edad, el sexo, la presencia de LOD (renal y cardíaca), las patologías asociadas, las posibles interacciones farmacológicas y el coste y nivel socioeconómico del paciente.

HVI IECA, AC, ARA II

Aterosclerosis asintomática AC, IECA

Microalbuminuria IECA, ARA II

Disfunción renal IECA, ARA II

Ictus previo Cualquier fármaco que disminuya PA

Infarto de miocardio previo BB, IECA, ARA II

Angina de pecho BB, AC

Insuficiencia cardíaca Diuréticos, BB, IECA, ARA II, antialdosterónicos

Fibrilación auricular: - Paroxística/persistente - Permanente

ARA II, IECA BB, AC no dihidropiridínicos

ERCT/proteinuria IECA, ARA II, diuréticos de asa

Enfermedad arterial periférica AC

Hipertensión sistólica aislada Diuréticos, AC

Síndrome metabólico IECA, ARA II, AC

Diabetes mellitas IECA, ARA II

Embarazo AC, metildopa, BB

Raza negra Diuréticos, AC

Tabla 5. Elección del tratamiento según características clínicas del paciente.

En un principio, se debe comenzar con un único fármaco y en una sola dosis preferiblemente matutina, aunque en la práctica, pocos pacientes logran un buen control de la PA con un solo fármaco, por lo que debemos tener en cuenta los pacientes con alto riesgo cardiovascular (hipertrofia ventricular izquierda, microalbuminuria y otros factores de riesgo asociados) y empezar el tratamiento asociando dos fármacos.

13

En la Figura 1, se expresan las posibilidades terapéuticas de decisión a seguir, en función de las cifras de PA y riesgos asociados en el paciente a recibir tratamiento.

Figura 1. Elección monoterapia vs tratamiento combinado en HTA. Si pasadas dos semanas de tratamiento, no se alcanza un control óptimo de la PA, hay que realizar una de las siguientes:

● Aumentar la dosis del fármaco. ● Cambiar de fármaco si existen efectos adversos que motiven el

incumplimiento. ● Iniciar terapia combinada asociando un nuevo fármaco.

Las asociaciones que han demostrado un mayor descenso de la PA son:

● IECA o ARA II + Diurético. ● AC + Diurético. ● IECA o ARA II + AC.

En pacientes hipertensos y alto riesgo cardiovascular, se ha demostrando que las terapias combinadas con inhibidores del sistema renina-angiotensina + AC disminuyen los eventos cardiovasculares mayores y tienen un buen perfil de tolerabilidad con menos efectos adversos que otros tratamientos clásicos.

14

En aquellos pacientes en los que no existe respuesta, se puede cambiar la asociación de fármacos o añadir un tercer fármaco. En la triple terapia, siempre debe haber un diurético, siendo la combinación más recomendada IECA o ARA II + AC + Diurético. Deben evitarse las siguientes asociaciones:

● BB + Diurético → es útil en lograr el descenso de la PA, pero favorece el desarrollo de diabetes en pacientes con predisposición.

● IECA + ARA II → menor disminución de la PA múltiples efectos secundarios (excepto en pacientes nefrópatas por su efecto antiproteinurico).

● BB + AC no dihidropiridínico → adición de sus efectos cronotrópicos negativos.

En la siguiente tabla (Tabla 6), se muestran algunas contraindicaciones de uso de determinados grupos de fármacos en pacientes hipertensos con otras patologías de base:

Concluyente Posible

Diurético tiazídico Gota Síndrome metabólico Intolerancia a glucosa Embarazo

Betabloqueantes Asma.

Bloqueo AV (2º-3º

grado)

Síndrome metabólico Intolerancia a glucosa Enfermedad arterial periférica Deportistas y pacientes físicamente activos EPOC

AC dihidropiridínicos Taquiarritmias

AC no dihidropiridínicos

Bloqueo AV (2º-3º grado) Insuficiencia cardíaca

IECA Embarazo Edema angioneurótico Hiperpotasemia Estenosis arteria renal bilateral

ARA II Embarazo Hiperpotasemia Estenosis arteria renal bilateral

Diuréticos antialdosterónicos

Insuficiencia renal Hiperpotasemia

Tabla 6. Contraindicaciones de uso de grupos de fármacos en pacientes con

patología de base.

15

9. Daño orgánico derivado de HTA La detección de lesiones en órganos diana (Aneurismas, Enfermedad renal crónica, cambios cognitivos, lesiones oculares, IAM, Insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial periférica, Ictus...) en una fase previa a la aparición de clínica, y la consiguiente posibilidad de intervención precoz, conlleva la posibilidad de influir sobre el curso continuo de la enfermedad vascular [1]. Por ello, es recomendable incorporar y observar los siguientes valores y pruebas en el estudio básico del hipertenso:

- Cora ón: La Ecocardiografía proporciona mayor sensibilidad que el ECG para detectar hipertrofia ventricular izquierda, aportando además otros muchos datos que predicen mejor el RCV en el hipertenso, como la función sistólica ventricular izquierda, la fracción de eyección, y el llenado diastólico del ventrículo izquierdo. En el paciente HTA, se modifican ligeramente los criterios de Sokolow para hipertrofia ventricular izquierda (> 35 mm; previo, mm) se a ade el volta e aislado de la onda en a como criterio de hipertrofia ( , m ). e hace hincapié en la detección preco de la fibrilación auricular. e cambian, sin clara ustificación, los criterios de hipertrofia en ecocardiografía (masa g m en mu eres varones respectivamente) la velocidad de la onda del pulso (de a m s). n cuanto a la valoración de isquemia, se a ade el método de cuantificación de la reserva de flu o coronario como factor pronóstico.

- Arterias n el co-doppler carotideo, la determinación del grosor

intimomedial de los vasos e sigue manteniendo el valor de corte del grosor intimomedial carotídeo en , mm para todos los pacientes (cuando debería ser mayor en ancianos para evitar la sobrestimación del riesgo en esta población)], y la visión de la presencia y conocimiento de tipo de placa aterosclerótica a nivel de la bifurcación y/o carótida interna, se considera una de las técnicas que puede aportar ma or información sobre los pacientes de riesgo intermedio y que permite detectar cambios más tempranos. Estas alteraciones son frecuentes en hipertensos no tratados y sin lesión en órganos diana, lo que permite una mejor estratificación del riesgo. Por otra parte, disponemos del índice tobillo-brazo, que se correlaciona muy bien con la clínica aterosclerótica periférica o coronaria establecida. Otro valor, es la medición de la Velocidad de la onda del pulso carotídeo-femoral, que proporciona una evaluación general no invasiva y exacta de la rigidez arterial, y tiene un valor predictivo independiente para mortalidad cardiovascular o de cualquier causa, ictus y episodios coronarios en hipertensos esenciales no complicados.

- i ón: se da gran importancia al filtrado glomerular ( ) la

microalbuminuria, por ser técnicas ampliamente disponibles coste-efectivas. Por una parte la Microalbuminuria (30-300 mg/24 horas), es un marcador precoz de riesgo para desarrollar no solo enfermedad renal clínica (proteinuria y/o insuficiencia renal), sobre todo en nefropatía diabética, sino que también en el hipertenso, predice la aparición de episodios cardiovasculares y mortalidad incluso en niveles por debajo de los considerados normales.

16

Por otra parte el FG como medición de la enfermedad renal crónica (ERC), definida como filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m2 o presencia de daño renal (albuminuria, hematuria, alteraciones histológicas o de pruebas de imagen) persistente durante al menos 3 meses, es un factor de riesgo vascular independiente, aditivo, tratable y potencialmente prevenible. El riesgo de morbimortalidad cardiovascular aumenta con el estadio evolutivo de la ERC y es muy superior al riesgo de progresión a insuficiencia renal avanzada per se. Por tanto, es recomendable su detección y control en el contexto de la valoración y manejo global del riesgo vascular. Además, el conocimiento de la función renal en hipertensos con ERC oculta, permitirá evitar la iatrogenia, sobre todo en la asociación no controlada de fármacos que retienen K.

- etinopatía hipertensiva: La observación en el fondo de ojo de

estrechamiento arteriolar focal o general y la presencia de cruces venosos pueden preceder a la aparición de lesión visceral en la HTA. El problema de esta prueba es la variabilidad interobservador de las fases precoces.

- a o cerebral: con la Resonancia magnética cerebral, es posible la detección

de lesiones cerebrales asintomáticas, como son pequeños infartos lacunares, microhemorragias y lesiones de sustancia blanca, frecuentes en la población general, pero con una prevalencia aumentada en el hipertenso, en el que se asocian a un ma or riesgo de ictus, deterioro cognitivo demencia. A pesar de sus venta as, no ha datos que respalden su utili ación sistem tica.

En definitiva, debemos conocer que se ha incrementado el valor predictivo del C , ecocardiograma, tomografía computari ada coronaria e índice tobillo- bra o, se ha a adido la resonancia cerebral. e da una recomendación de clase a la reali ación, en todo hipertenso, de C , función renal albuminuria , si ha sospecha de cardiopatía isquémica, la reali ación de un test de isquemia. 10. HTA resistente Se define como la persistencia de cifras elevadas de PA pese al tratamiento con tres fármacos antihipertensivos a dosis plenas (siendo uno de ellos un diurético) y adecuadas medidas higiénico-dietéticas. Existen múltiples causas de HTA resistente:

● Mala adhesión al plan terapéutico. ● Falta de modificación del estilo de vida, como aumento de peso y consumo

intenso de alcohol (borracheras intermitentes). ● Consumo continuado de sustancias que elevan la PA (regaliz, cocaína,

glucocorticoides, antiinflamatorios no esteroideos...). ● Apnea obstructiva del sue o. ● Causa secundaria no sospechada. ● esiones de órgano diana irreversibles o escasamente reversibles. ● Sobrecarga de volumen por:

○ Tratamiento diurético insuficiente. ○ Insuficiencia renal progresiva.

17

○ Gran consumo de sodio. ○ Hiperaldosteronismo.

● Causas de falsa HTA resistente hipertensión aislada de la consulta ( bata blanca ), no utili ar manguito grande en un bra o grande. Pseudohipertensión.

Ante una HTA resistente, lo principal es hacer una buena anamnesis para descartar el incumplimiento terapeútico y valorar posibles causas secundarias de HTA. En estos pacientes se debe realizar una correcta medida de la PA y un MAPA para descartar pseudohipertensión, y se recomienda derivar a una unidad de HTA especializada. La Atención Primaria es el ámbito donde habitualmente se desarrolla la mayor parte del proceso asistencial de la HTA. Sin embargo, en ciertas ocasiones, como el caso de la HTA resistente, es necesario remitir al paciente a un nivel asistencial superior. Este planteamiento se estructura a través de unidades de HTA, cuya función es de soporte, ayuda y coordinación de los departamentos involucrados en la asistencia al paciente con HTA compleja, para su diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Los criterios aceptados de paciente HTA Tributario de atención especializada son: sospecha de HTA secundaria, HTA grave, dificultades terapéuticas (intolerancias múltiples, contraindicaciones múltiples, falta constante de cumplimiento), HTA de extrema variabilidad, HTA de bata blanca o clínica aislada HTA, embarazo, paciente de alto riesgo cardiovascular, enfermedad vascular establecida o severidad en la lesión de órgano diana. 11. Seguimiento del paciente hipertenso En la fase de inicio del tratamiento antihipertensivo, el hipertenso debe ser visitado con frecuencia, se debería realizar una visita de control cada 2-4 semanas, con el fin de educarlo sobre la significación de la HTA y el riesgo cardiovascular (RCV), reforzar el cumplimiento de las medidas higiénico-dietéticas, y ajustar o modificar las dosis de los fármacos en función del control de la presión arterial o la aparición de efectos secundarios. A los 2 meses de tratamiento, se puede establecer la buena respuesta o falta de eficacia del tratamiento. La PA se mantiene estable tras 3-6 meses de tratamiento, por lo que en pacientes bien controlados y con un RCV bajo, se pueden efectuar revisiones con una periodicidad semestral, acortando este periodo de modo individualizado, en función de las cifras tensionales o la comorbilidad asociada (enfermedades crónicas, complicaciones cardiovasculares o presencia de factores de riesgo). No es necesario más control por el médico en este intervalo, pudiendo ser realizado el seguimiento por enfermería. Se recomienda una visita anual para los pacientes con HTA de bata blanca o normal-alta para el control del riesgo cardiovascular total. Toda revisión debe tener como objetivo el mantenimiento adecuado de control sobre los factores de RCV reversibles y valorar el estado de las lesiones orgánicas y, por lo tanto, debe incluir: medida de la presión arterial, peso e IMC, perímetro abdominal, frecuencia cardiaca, cumplimiento terapéutico, efectos secundarios y posibles complicaciones,

18

determinaciones analíticas básicas, y refuerzo de medidas de educación sanitaria (tabaco, alcohol, sobrepeso y vida sedentaria). En el paciente HTA de años de evolución, las pautas generales de seguimiento a cumplir son las siguientes (recogidas en la Tabla 7):

Consulta de Enfermería (Paciente de

Alto riesgo: Trimestral, resto de casos: Semestral)

Consulta Médica: Anual.

Medición de PA, peso, pulso. Exploración Cardiovascular.

Detección de hábitos nocivos: Tabaco, NaCl excesivo, Grasas, Alcohol, Sedentarismo.

AS: Anual: Glucemia, Creatinina, Iones (Si toma de Diuréticos, IECA o ARA II), Colesterol, TG, HDL, Cociente Alb/Cr.

Supervisión del tratamiento (Cumplimiento y detección de efectos adversos.

ECG (anual si presencia de alteración previa, resto de casos al menos cada 5 años).

Educación Sanitaria (Importancia del RCV y consejos sobre hábitos saludables).

Fondo de Ojo (Si no existe DM, sólo en caso de sospecha de HTA maligna).

Revaloración del riesgo cardiovascular mediante tablas REGICOR.

Revisión de la idoneidad del tratamiento según las evidencias existentes.

Tabla 7. Seguimiento del paciente HTA por enfermería y medicina en Atención

Primaria. 12. Conclusiones

- La Hipertensión Arterial es la elevación persistente de la presión arterial por encima de unos límites identificados desde el punto de vista epidemiológico, como factor de riesgo cardiovascular para la población.

- Es una entidad que representa una enfermedad y un factor de riesgo para la

aparición de múltiples enfermedades en distintos órganos diana.

- Diversos estudios han demostrado la morbimortalidad cardiovascular asociada a la HTA, siendo superior en presencia de otros factores de riesgo CV, por lo que es considerada la primera causa de muerte y de discapacidad en el mundo.

- Suele ser asintomática hasta la aparición de complicaciones en órganos

diana.

19

- La causa más frecuente de HTA es idiopática o esencial (90% de los casos).

- En el tratamiento de la HTA el objetivo es; reducir la PA, el control de factores de riesgo y la disminución de dosis de antiHTA necesarios a largo plazo. Se recomienda alcanzar una PA <140/90 mmHg como pauta general. Como medidas terapéuticas, disponemos de tratamiento higiénico-dietético y tratamiento farmacológico.

- Las asociaciones que han demostrado un mayor descenso de la PA son;

IECA o ARA II + Diurético, AC + Diurético e IECA o ARA II + AC.

- La detección de lesiones en órganos diana en una fase previa a la aparición de clínica y su intervención precoz, hace posible influir sobre el curso continuo de la enfermedad vascular.

- Es importante concienciar al paciente de que la HTA es una enfermedad

crónica y el tratamiento es para toda la vida, fomentar el desarrollo de actividades de detección precoz y de control permanente tanto de los factores de riesgo, las consecuencias de un mal control de la misma y las implicaciones de su control y prevención, para conseguir un beneficio de la salud a corto y largo plazo.

20

BIBLIOGRAFÍA

1. Alcazar JM, Oliveras A, Orte LM, Jiménez S, Segura J. Hipertensión arterial esencial. En: Lorenzo V, López Gómez JM (Eds) Nefrología al Día.

2. Banegas, J. and Gijón-Conde, T. Epidemiología de la hipertensión arterial.En ELSEVIER, Hipertensión y riesgo vascular 2017;34(2).

3. Weschenfelder Magrini, D. and Gue Martini, J. Hipertensión arterial: principales factores de riesgo modificables en la estrategia salud de la familia. Enfermería Global. 2012; 11(26), pp.344-353.

4. Bakris G.L. Revisión sobre la hipertensión arterial. Manual MSD versión para profesionales. 2017.

5. Fernández Fresnedo G, Gómez Alamillo C, Rodrigo Calabia E, Arias Rodríguez M. Protocolo de seguimiento del paciente hipertenso. Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. 2007;9(82):5310-5314.

6. Mancia G. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J. Hypertens. 2009; 27: 2121-2158.

7. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M, et al. Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Rev Esp Cardiol. 2013;66(10):880.e1-880.e64 .

8. Ward AM, Takahashi O, Stevens R, Heneghan C. Home measurement of blood pressure and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis of prospective Studies. J Hypertens. 2012;30:449-56.

9. Huerta Robles B. Factores de riesgo para la hipertensión arterial. Archivos de Cardiología de México. 2001;71(Sup 1 Enero-Marzo):S208-S210.

10. Hipertensión arterial - familydoctor.org [Internet]. Familydoctor.org. 2017 [visitado 21 Octubre 2017]. Disponible en: https://es.familydoctor.org/condicion/hipertension-arterial/?adfree=true.

11. Vasco E. Hipertensión - Evaluación inicial y seguimiento [Internet]. Osakidetza.euskadi.eus. 2017 [visitado 22 Octubre 2017]. Disponible en: https://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-pkgpc02/es/contenidos/informacion/gpc_hta/es_eval_seg/seguimiento.html.