Administración de la Salud - Módulo 5 - seguridad social

Administración de la Salud

1. Seguridad Social

Prof. Lic. Ariel Goldman

Temas a desarrollar5.1 Historia de la seguridad social5.2 Seguridad Social en Argentina5.3 Obras Sociales 5.4 Seguro Nacional de Salud 5.5 INSSJP y PROFE5.6 Régimen especial para monotributistas, empleados domésticos, pasantes y beneficio por desempleo 5.7 Programa Medico Obligatorio

BibliografíaNormativa

Ley 23660; Ley 23661; Decreto 1615/96; Decreto 576/93; Resolución General 2508/08; Decreto 9/93; Decreto 292/95; Decreto 492/95; Decreto 504/98; Resolución conjunta 170/98, 443/98 y 241/98; Resolución 253/98; Decreto 1400/01; Resolución 501/10; Ley 19032;Resolución conjunta 760-915 y 1364/04; Resolución 1862/11; Ley 24997; Decreto 1/10; Resolución General 2746/10; Resolución 576/04; Resolución General 2055; Resolución 1225/09; Resolución 1203/03; Decreto 486/02; Resolución 1991/05; Resolución 201/02; Resolución 76/98; Resolución 195/98; Resolución 806/07; Resolución 1099/09; Resolución 650/97; Resolución 500/04; Resolución 10800/04; Resolución 7800/03

Historia de la Seguridad SocialConjunto de regímenes y normas adoptadas por el Estado

que tienen como objetivo mantener el nivel de vida de la población y asistir a los necesitados, cuando son afectados por contingencias consideradas socialmente protegibles.

Etapas Primeras medidas de protección social

Antigua Roma (Collegia); Edad Media (Gremios y cofradías) Edad Moderna Época liberal

Seguros sociales – Sistemas Bismarkianos Políticas de seguridad social – Sistemas Beverianos

Historia de la Seguridad Social

Sistemas Bismarkianos Aportes del empleado y

empleador Cotizaciones diferenciadas

con prestaciones diferenciadas. Mantener el nivel de vida

Segmentación de cobertura Aislamiento de

contingencias Administración diferenciada

(no implicita)

Sistemas Beverianos Recursos del Presupuesto

General Cotizaciones uniformes con

prestaciones uniformes. Garantizar la subsistencia (prevee seguros voluntarios)

Cobertura universal Homogenización de las

continencias Administración unificada y

pública

Historia de la Seguridad SocialInternacionalización de la Seguridad Social

Armonización de normas y tendencias de seguridad social Garantizar los derechos de las personas al acceso a los sistemas de seguridad social Garantizar la seguridad social ante las migraciones, tanto individuales como masivas.

A través de: Organismos internacionales (tratados, Convenciones, etc.) Tratados bilaterales o multilaterales

Se establece en la constitución nacional a través del articulo 14bis.

Características Integral Irrenunciable Solidaridad contributiva Equidad distributiva

Seguridad social en Argentina


ANSES

Trabajadores en relación de dependencia y sus familias (excepto, trabajadores rurales, servicio domestico o estatales)Desempleo24013

Sistema integrado de prestaciones por desempleo

INSSJP

Jubilados y pensionados y sus familias

Salud / Enfermedad19032

Asistencia social a la población pasiva

ANSES

1 - Trabajadores en relación de dependencia y sus familias 2 - Trabajadores autónomos 3 - Otros (Pensiones graciables)

Vejez, invalidez y muerte26425

Sistema Integrado Previsional Argentino

Organismo regulador

Organismo prestadorBeneficiariosCobertura

Ley básica

Organismo regulador

Organismo prestadorBeneficiariosCobertura Ley básica

ANSES

Trabajadores en relación de dependencia y sus familias (excepto servicio domestico o estatales)

Prestaciones familiares24714

Régimen de Asignaciones familiares

Superintendencia de ARTART

1 - Trabajadores en relación de dependencia y sus familias 2 - Trabajadores autónomos (optativo)

Riesgos y daño derivado del trabajo24557

Seguro de Accidente de trabajo

Superintendencia de servicios de

saludObras

Sociales

1 - Trabajadores en relación de dependencia y sus familias 2 - Trabajadores autónomos (solo monotributo) 3 - Otros

Salud / Enfermedad26661

Seguro de salud



NONO4,44%-Régimen de Asignaciones familiares

NONO% según riesgo-Seguro de Accidente de trabajo

NONO6,00%3,00%Seguro de salud

SINO0,89%-Sistema integrado de prestaciones por desempleo

SINO1,50%3,00%Asistencia social a la población pasiva

SI

Bienes personales, 15% tributos nacionales (excepto comercio exterior), 11% IVA, 20% ganancias)10,17%

11% o 27% (autónomos)

Sistema Integrado Previsional Argentino

Aportes del tesoro

Tributación con afectación especifica

Contribuciones Modificado por Dto. 814/2001 – ley 25453Aportes

Financiamiento

Obras Sociales

Obras Sociales Nacionales – Agente del Seguro de Salud (23660/23661)

Obras Sociales Provinciales Obras Sociales creadas por ley especial

(universitarias; personal civil y militar de las Fuerzas Armadas, de seguridad, Policía Federal Argentina, Servicio Penitenciario Federal; Poder judicial)

I.N.S.S.J.y P.

Obras Sociales Quedan comprendidos (Art. 1)

a) Las obras sociales sindicales correspondientes a las asociaciones gremiales de trabajadores con personería gremial, signatarias de convenios colectivos de trabajo;

b) Los institutos de administración mixta, las obras sociales y las reparticiones u organismos que teniendo como fines los establecidos en la presente ley hayan sido creados por leyes de la Nación;

c) Las obras sociales de la administración central del Estado Nacional y sus organismos autárquicos y descentralizados; (Inciso sustituido por art. 1° de la Ley N° 23890 B.O. 30/10/90).

d) Las obras sociales de las empresas y sociedades del Estado;

Ley 23.660 – Dto. 576/93

e) Las obras sociales del personal de dirección y de las asociaciones profesionales de empresarios;

f) Las obras sociales constituidas por convenio con empresas privadas o públicas y las que fueron originadas a partir de la vigencia del artículo 2° inciso g) punto 4 de la ley 21.476;

g) Las obras sociales del personal civil y militar de las Fuerzas Armadas, de seguridad, Policía Federal Argentina, Servicio Penitenciario Federal y los retirados, jubilados y pensionados del mismo ámbito, cuando adhieran en los términos que determine la reglamentación;

h) Toda otra entidad creada o a crearse que, no encuadrándose en la enumeración precedente, tenga como fin lo establecido por la presente ley.

Obras SocialesLey 23.660 – Dto. 576/93

Las obras sociales señaladas en los incisos a), e) y f) del art. 1 funcionarán con individualidad administrativa, contable y financiera y tendrán el carácter de sujeto de derecho con el alcance que el Código Civil establece en el inciso 2 del segundo apartado del artículo 33.

Obras Sociales

Administración y conducción O.S.S Patrimonio de los trabajadores que las componen. Administrada por autoridad colegiada máximo 5 integrantes, cuyos miembros serán elegidos por la asociación sindical O.S.D administradas por autoridad máximo 5 miembros en representación de los beneficiarios designados conforme a lo establecido en sus respectivos estatutos

Ley 23.660 – Dto. 576/93

Ente ReguladorANSSAL/INOS/DINOS – se reemplaza por la Superintendencia de Servicios de Salud (decreto 1615/96)

Beneficiarios (art. 8 y 9) Empleados en relación de dependencia Jubilados y pensionados Beneficiarios de pensiones no contributivas Grupo familiar primario – a cargo del afiliado titular Otros ascendientes o descendientes por consanguinidad del beneficiario titular. Aporte adicional del uno y medio por ciento (1.5%) por cada uno

Vigencia de cobertura – Salvedades (art. 10)



RecursosAportes: 3% Contribuciones 6%Aporte: 1,5% (adicional)Otros recursos como A.S.S.

Destino de recursos: Prestaciones de saludGastos administrativoOtras prestaciones sociales

Remitir mensualmente el setenta por ciento (70%) de lo recaudado en cada jurisdicción para atender las

necesidades de salud de sus beneficiarios residentes en la misma jurisdicción

Menos el % del F.S.R.

O.S.S - Sueldo

< $ 2400 10%

> $ 2400 15%

O.S.D - Sueldo

< $ 2400 15%

> $ 2400 20%

Seguro Nacional de Salud

Beneficiarios – Aceptación sin discriminación ni carencias Beneficiarios de Obras Sociales (23.660) Los trabajadores autónomos Las personas que, con residencia permanente en el país, se

encuentren sin cobertura médico-asistencial por carecer de tareas remuneradas o beneficios previsionales

Agentes del Seguro Obras sociales (23.660) Obras sociales y Mutuales que se adhieran

Ente Regulador ANSSAL/INOS/DINOS – se reemplaza por la Superintendencia de

Servicios de Salud

Ley 23.661 – Dto. 576/93

Seguro Nacional de Salud Financiamiento

Recursos que destinen las Obras Sociales a las prestaciones de salud Aportes del presupuesto con destino a población sin cobertura Con los aportes del F.S.R.

% de aportes y contribuciones Reitegros Renta inversión Aportes del presupuesto con destino a pob. sin cob.

Fondo Solidario de Redistribución Aportes del presupuesto destino a apoyo financiero a jurisdicciones

adheridas Gastos S.S.S. Subsidio Automático Nominativo de Obras Sociales (mínimo garantizado o

S.A.N.O) Subsidios y reintegros de prestaciones de alto costo y baja incidencia y

crónicos de alto costo

Ley 23.661 – Dto. 576/93

Subsidio por matriz de ajuste de riesgo (mínimo garantizado) Dto. 488/2011

19219265 en adelante

878750 a 64

877415 a 49

47470 a 14

FEMENINOMASCULINOEDAD

VALOR ASIGNADOGRUPO EDAD


Completa la diferencia entre el total de aportes y contribuciones de cada individuo titular y la sumatoria de los valores por cada individuo del grupo familiar


Prestaciones Programa de prestaciones

P.M.O. Los agentes podrán pactar con sus afiliados

prestaciones adicionales sobre las obligatorias Registro de prestadores H.P.G.D.

Ley 23.661 – Dto. 576/93


Decreto 9/93Decreto 292/95Decreto 492/95Decreto 504/98Resolución Conjunta 170/98, 334/98 y 241/98

Normativa de libre elección y unificación de aportes


Se establece la libre elecciónNingún beneficiario del Sistema Nacional del Seguro de

Salud podrá estar afiliado a más de un Agente, ya sea como beneficiario titular o como miembro del grupo familiar primario.

Situación de pluriempleo o cónyuges unifican aportesLibertad de elección para los jubiladosSe establece monto de las capitas por traspasos de jubilados Se establece el PMO Ente recaudador único



Libre elección entre Obras Sociales Sindicales Una vez al año y será efectiva a partir del primer día del tercer mes Opción personal ante la Obra Social elegida La Obra Social receptora no tendrá obligación de dar al afiliado

proveniente de otra Obra Social más cobertura que el PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO (PMO), aun cuando la cobertura para sus afiliados originarios fuere mayor.

La cobertura del afiliado que hubiera hecho uso de la opción de cambio, en caso de estar en tratamiento o padecer afecciones crónicas preexistentes, estará durante NUEVE meses a cargo de la Obra Social de origen, a la cual la Obra Social receptora le facturará las prestaciones efectuadas

Normativa de libre elección y unificación de aportes – Dto. 504/98


Libre elección entre Obras Sociales de Dirección Una vez al año y será efectiva a partir del primer día del primer mes Opción personal o colectiva ante la ANSES La Obra Social receptora tendrá la obligación de brindar al

beneficiario proveniente de otra Obra Social la misma cobertura que le da al resto de sus beneficiarios.

La cobertura del afiliado que hubiera hecho uso de la opción de cambio, en caso de estar en tratamiento o padecer afecciones crónicas preexistentes, estará durante NUEVE meses a cargo de la Obra Social de origen, a la cual la Obra Social receptora le facturará las prestaciones efectuadas

Normativa de libre elección y unificación de aportes – Resolución Conjunta 170/98, 334/98 y 241/98


Unificación entre cónyuges

Titular 1

Aportes y contribuciones

+ adicional si corresponde

– aporte al F.S.R.

Titular 2

Aportes y contribuciones

+ adicional si corresponde

– aporte al F.S.R.

Luego unifico lo que efectivamente ingresa a la O.S.


Comparo con el S.A.N.O. En caso de ser menor los aportes y contribuciones completa el F.S.R.

Comparo con el S.A.N.O. En caso de ser menor los aportes y contribuciones completa el F.S.R.


Unificación por pluriempleo

Titular – Trabajo 1

Aportes y contribuciones + adicional si corresponde – aporte al F.S.R.

Titular – Trabajo 2

Aportes y contribuciones + adicional si corresponde – aporte al F.S.R.

Unifico ambos montos y luego comparo con el S.A.N.O. En caso de ser menor los aportes y

contribuciones completa el F.S.R.


I.N.S.S.J. y P.

Su objetivo es brindar a los afiliados, servicios médicos asistenciales de protección, recuperación y rehabilitación de la salud, coordinando estas prestaciones con acciones de bienestar social.

Persona jurídica de derecho público no estatal, con individualidad financiera y administrativa, auditada externamente por la A.G.N

Beneficiarios Jubilados y pensionados del régimen nacional de previsión y del Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones y a su grupo familiar primario

Ley 19.032

I.N.S.S.J. y P.

Estructura El gobierno y la administración del Instituto estarán a cargo de un Directorio Ejecutivo Nacional (D.E.N.) y Unidades de

Gestión Local (U.G.L.)

FinanciamientoAportes: 3% activos; 3% pasivos sobre el mínimo y 6% sobre el excedente. 6% autónomos.Contribuciones: 1,5%Aportes del tesoro

Libre elección: Tendrán libre elección “limitada”.Transferencias según matriz de ajuste de riesgo

Ley 19.032

Programa Federal de Salud (PROFE) El PROFE es un programa que tiene a cargo el

financiamiento, la implementación y coordinación de la atención médica de los titulares de pensiones no contributivas y a los familiares a cargo.

Antecedentes Decreto 1455/96 - Creó la Comisión Nacional de Pensiones

Asistenciales como organismo desconcentrado de la Secretaría de Desarrollo Social e implementó el Programa Federal de Salud

Decreto 20/99 – Se convierte la Secretaría de Desarrollo Social en Ministerio, pasando a depender la C.N.P.A. del mismo.

Decreto 1606/02 – Se transfiere la gestión del plan al Ministerio de Salud.

Resolución 1862/2011- Programa Federal de Salud “Incluir Salud”. Funciones

Programa Federal de Salud (PROFE)

Estructura Sede Central Unidades de Gestión Provincial

Modelo prestacional PMO sin coseguros Prestaciones sociales de geriatría y discapacidad Primer nivel de atención

Médicos de Cabecera o centros de salud con especialidades básicas Segundo y tercer nivel de atención

Dentro de la red pública.

Régimen especial para monotributistas

Pequeño contribuyente - Según categorías Componente impositivo – Variable por categoría

IVA Ganancias

Componente de Seguridad Social – Fijo para todas las categorías. (excepto Empleados en relación de dependencia simultáneamente; profesionales que aporten a cajas provinciales y locadores de bienes exclusivamente) SIPA ($157) Sistema Nacional de Salud ($100)

Ley 24.977 – Dto. 1/10

Régimen especial para monotributistas

Sistema Nacional de Salud para monotributistas Cobertura individual obligatoria. Aporte $100 Cobertura del Grupo Familiar Primario. Aporte $100 por c/u. No se

incluyen otros ascendentes o descendientes por consanguinidad Aporte del 10% al fondo (incluido en los $100) Empleados del monotributista – Régimen general (ley 23.660) Prestaciones de PMO con acceso progresivo Elección de Obra Social según decreto 504/98 Unificación por cónyuge (sin progresividad)

Ley 24.977 – Dto. 1/10

Régimen especial para empleados

domésticos

Personal del servicio doméstico que trabaje para un mismo

dador de trabajo como mínimo 6 horas semanales

Los dadores de trabajo deberán ingresar mensualmente, los importes que, de acuerdo con las horas semanales trabajadas y la condición de los mismos

Activo Jubilado

Resolución 2055/06


domésticos Resolución 2055/06

$ 35$ 60$ 9516 o más

$ 24$ 15$ 39Desde 12 a menos de 16

$ 12$ 8$ 20Desde 6 a menos de 12

CONTRIBUCIONESAPORTES

IMPORTE DE CADA CONCEPTO QUE SE PAGA

IMPORTE A PAGARHORAS TRABAJADAS SEMANALMENTE

1. Aportes: Sistema Nacional del Seguro de Salud.2. Contribuciones: Sistema Integrado Previsional Argentino.

El DIEZ POR CIENTO (10%) del aporte de $60 se destinará al Fondo Solidario de Redistribución


domésticos

Aportes y contribuciones voluntarias El importe resultante de la diferencia entre la suma de

SESENTA PESOS ($ 60.-) y el monto del aporte obligatorio ingresado por el dador de trabajo o por los dadores de trabajo, según las horas semanales trabajadas.

La suma adicional de SESENTA PESOS ($ 60.-), en concepto de aportes, por cada integrante del grupo familiar primario del trabajador titular (el 10% va al F.S.R.). No se pueden incluir ascendentes o descendentes por consanguinidad

Opción de cambio y unificación de aportes Resolución 287/2006 (Según resolución 504/98)

Resolución 2055/06

Régimen especial para pasantes Beneficiarios: Sujetos dentro del Sistema de Pasantías

Educativas, en el marco del sistema educativo nacional. Los empleadores serán los encargados de canalizar una

contribución del 6% de la asignación estímulo hacia la Obra Social

Se considerará como obra social de origen aquella que corresponda a la actividad principal declarada por los empleadores.

Se deberá otorgar al pasante una cobertura de salud cuyas prestaciones serán las previstas en la ley de obras sociales.

Las prestaciones médico asistenciales se brindarán desde el momento de inscripción del beneficiario,

Se incluye al grupo familiar primario.

Dto. 1225/09

Régimen especial beneficio por desempleo

La ANSES paga a las Obras Sociales que aportó el beneficiario de la prestación por desempleo hasta el momento de configurarse dicha situación, la cotización mínima mensual (Dto. 488/2011)

Se paga por el beneficiario titular y demás miembros de su grupo familiar primario

Requisitos

a) Estar percibiendo la prestación por desempleo en los términos que fija la Ley N° 24.013 y su reglamentación;

b) Haber cesado en la cobertura asistencial que prevé el art. 10 inciso a) de la Ley N° 23.660;

Resolución 1203/03

Programa Médico ObligatorioConjunto de prestaciones esenciales que deben garantizar

los Agentes del Seguro de Salud, Empresas de medicina prepagas, INSSJP a sus beneficiarios.

■ Antecedentes normativosResolución 247/96 Resolución 939/00Resolución 201/02 – Vigencia original 31/12/2002.

La resolución 1991/05 incorpora a la resolución 201/02, sus ampliatorias y modificatorias, como parte del P.M.O. más una serie de prestaciones que define la normativa.

Programa Médico Obligatorio

Motivos del P.M.O.E. para suspender al P.M.O.

Declaración de la Emergencia Sanitaria Nacional - Dto. 486/02■ Necesidad de garantizar el acceso a bienes y servicios básicos para la conservación de la salud de todos los habitantes de la Nación. ■ Ante la caída de los recursos financieros del sector salud, han motivado la ruptura de la cadena de pagos■ El P.M.O. no jerarquiza la relación costo – efectividad, ni la Medicina Basada en la Evidencia Cientifica■ La pérdida del financiamiento pone al borde de la desaparición a los A.S.S., aún aquellos que son viables en la coyuntura.


Prestaciones Programa de prevención

Plan Materno infantil Programa de prevención de cánceres femeninos

Desaparece el Programa de control de la persona sana Atención Secundaria: Consultas Médicas

Programadas: En consultorio y en internación Emergencia y urgencia

Atención Secundaria: Internación Cobertura 100% en cualquiera de sus modalidades, sin coseguros, ni

límite de tiempo


Prestaciones Salud mental

Atención ambulatoria: hasta 30 sesiones cada 12 meses no pudiendo exceder la cantidad de 4 consultas mensuales.

Internación: patologías agudas y hospital de día (hasta 30 días cada 12 meses).

Rehabilitación Fonoaudiología y kinesiología: 25 secciones al año de c/u

Odontología Nivel básico Nivel especializado Nivel complejo. Se excluyen las prótesis y ortodoncia


Prestaciones Medicamentos

Incluidos en el Formulario terapéutico Descuento sobre % de referencia (40%) Descuento del 100% para medicamentos de alto costo Res. 310/04 incluye descuentos del 70% para crónicos

Cuidados paliativos Asistencia activa y total de los pacientes y de sus familias por un

equipo multiprofesional, cuando la enfermedad del paciente no responde al tratamiento curativo, cuando la expectativa de vida del paciente no supera el lapso de 6 (seis) meses – Cobertura 100%.

Hemodiálisis y diálisis ambulatoria Cobertura 100%


Prestaciones Audífonos

100% de cobertura en niños de hasta 15 años. Óptica

Lentes 100% de cobertura en niños de hasta 15 años. Prótesis y Ortesis

Cobertura del 100% en prótesis e implantes internos permanentes. Cobertura del 50% en ortesis y prótesis externas. Monto máximo de cobertura: menor cotización en plaza Cláusula de compre Argentino .

Programa Médico Obligatorio Coseguros: Montos Máximos

Consultas ambulatorias $ 4 $ 10 a domicilio, solo para mayores de 65 años

Internación sin coseguros Prácticas y estudios complementarios ambulatorios

$ 5 por practica ambulatoria Sin coseguro en internación

Odontología Hasta 15 años y más de 64 años: $ 4 Desde los 16 y 64 años: $7

Las empresas de medicina prepaga quedan excluidas de estos coseguros, ya que se permiten planes con

coseguros especiales o sin los mismos

Programa Médico ObligatorioAlgunas cuestiones

¿Es costo – efectivo? ¿Respeta la Medicina Basada en la Evidencia? ¿Está debidamente actualizado? ¿Cuál es el costo?

Es un listado de practicas y no un paquete de beneficios, ya que no determina calidad, tiempo de

espera para el acceso ni guías terapéuticas.

Actúa en sentido restrictivo y no como derecho

Health & Medicine

Administración de la Salud - Módulo 5 - seguridad social