Amfe en el proceso medicacion de urgencias en el rn crtico

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN El RN es un tipo de paciente especialmente vulnerable a posibles errores en la administración de medicamentos, ya que, El RN es un tipo de paciente especialmente vulnerable a posibles errores en la administración de medicamentos, ya que,

implica mayor dificultad en el cálculo de las mismos. A esto se suma el hecho de que la medicación, en el acto de la implica mayor dificultad en el cálculo de las mismos. A esto se suma el hecho de que la medicación, en el acto de la

reanimación, se prescribe de forma oral. Todo ello nos ha inducido a formar un grupo de trabajo multidisciplinar con objeto de reanimación, se prescribe de forma oral. Todo ello nos ha inducido a formar un grupo de trabajo multidisciplinar con objeto de

analizar cada uno de los pasos que se dan en este proceso, así como, los efectos, causas y medidas de mejora a adoptar.analizar cada uno de los pasos que se dan en este proceso, así como, los efectos, causas y medidas de mejora a adoptar.

OBJETIVOSOBJETIVOS Identificar los posibles fallos de medicación en la reanimación del RN y Identificar los posibles fallos de medicación en la reanimación del RN y

el Índice de Prioridad de Riesgos (IPR).el Índice de Prioridad de Riesgos (IPR). Planificar e implementar con la mayor rapidez posible las actividades de mejora Planificar e implementar con la mayor rapidez posible las actividades de mejora

y medidas de resultados según la prioridad establecida.y medidas de resultados según la prioridad establecida.

MATERIAL Y METODOMATERIAL Y METODOUtilizaremos como herramienta principal el Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE).Utilizaremos como herramienta principal el Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE).

1.1. Análisis de riesgos.Análisis de riesgos.

2.2. Modos de fallos.Modos de fallos.

3.3. Causas.Causas.

4.4. Efectos. Efectos.

5.5. IPR (Índice de prioridad de riesgos)IPR (Índice de prioridad de riesgos)

6.6. Identificación de Actividades de mejora y medidas de resultados.Identificación de Actividades de mejora y medidas de resultados.

CONCLUSIONESCONCLUSIONESA la vista de los resultados, llegamos a la conclusión del alto índice de riesgo y grave repercusión que una mala A la vista de los resultados, llegamos a la conclusión del alto índice de riesgo y grave repercusión que una mala

actuación por nuestra parte tiene sobre la vida del paciente. Así como, el bajo coste, la alta efectividad y factibilidad que actuación por nuestra parte tiene sobre la vida del paciente. Así como, el bajo coste, la alta efectividad y factibilidad que

tienen unas sencillas actividades de mejora y que pueden aumentar la seguridad del RN, evitando eventos adversos. Por tienen unas sencillas actividades de mejora y que pueden aumentar la seguridad del RN, evitando eventos adversos. Por

tanto, la puesta en marcha de todas estas actividades de mejora debe ser una de nuestras prioridades a corto plazo.tanto, la puesta en marcha de todas estas actividades de mejora debe ser una de nuestras prioridades a corto plazo.

AMFE EN EL PROCESOAMFE EN EL PROCESO

““MEDICACION DE URGENCIAS EN EL RN CRÍTICO”MEDICACION DE URGENCIAS EN EL RN CRÍTICO”

XVI JORNADAS DE ATENCIÓN INTEGRAL INFANTO-JUVENIL EN EL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO DE ANDALUCÍA

AUTORESVicaria Perales, F.Azor Vico, D.Sandoval Aranda, M.

POSIBLES FALLOS POSIBLES CAUSAS POSIBLES EFECTOS IPR ACCIONES DE MEJORA TOTAL

Ausencia de Fármaco No control stock planta Demora, Lesión, Fallecimiento 480 Revisión semanal de stock (check-list) 3528

Fármaco caducado No control farmacia-stock planta Lesión, Fallecimiento 378 Revisión mensual-semanal de stock (check-list) 3528

Fármaco incorrecto

Mala elección del fármaco Lesión, Ineficacia, Fallecimiento 300 Protocolización de las actuaciones críticas más frecuentes 2744

Fonética similar Lesión, Ineficacia, Fallecimiento 360 Empleo del doble checking en ordenes verbales 5184

Envase similar Lesión, Ineficacia, Fallecimiento 420 Sustitución de envases con etiquetas similares 3456

Error de dosis

Error de calculo. Lesión, Ineficacia, Fallecimiento 280 Recálculo de fármacos de estrecha ventana terapéutica 3528

Error de preparación Lesión, Ineficacia, Fallecimiento 320 Ordenes médicas en unidades de peso y de volumen 3136

Ausencia o error en somatometría Lesión, Ineficacia, Fallecimiento 315 Protocolización de la pesada al ingreso 6561

Error de concentración

Fonética similar Lesión, Ineficacia, Fallecimiento 216 Lista de “no usar “ 3402


Mal empleo de decimales Lesión, Ineficacia, Fallecimiento 360 Lista de “no usar “ 3402

Error de víaFonética similar Lesión, Ineficacia, Fallecimiento 240 Lista de “no usar “ 3402


RESULTADOSRESULTADOS

PROCESO: MEDICACIÓN DE URGENCIAPROCESO: MEDICACIÓN DE URGENCIAAnálisis de fallos y aplicación de índices de prioridad (AMFE).Análisis de fallos y aplicación de índices de prioridad (AMFE).

Los principales que hemos detectado son:Los principales que hemos detectado son:

ANALISIS DE ACCIONES DE MEJORAANALISIS DE ACCIONES DE MEJORA Acciones de mejora ponderadas por su efectividad, Acciones de mejora ponderadas por su efectividad,

coste, factibilidad y aceptación:coste, factibilidad y aceptación:

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