Btls avanzado manual

Traducción y Adaptación:EDUARDO ROMERO HICKS M.D., EMT y el CapítuloGuanajuato México de BTLS

JOHN EMORY CAMPBELL M.D. F.A.C.E.Py el Capítulo Alabama del

Colegio Americano de Médicos de Emergencia

Primera Edición en Español

(SOPORTE VITAL BÁSICO EN TRAUMA)para Paramédicos y ProveedoresAvanzados de SME

BASIC TRAUMALIFE SUPPORT

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BASIC TRAUMALIFE SUPPORT(SOPORTE VITAL BÁSICO EN TRAUMA)

para Paramédicos yProveedores Avanzados de SME

Primera Edición en Español (1999)

E D I T A D O P O R

John Emory CampbellM.D. F.A.C.E.P.CAPITULO ALABAMA

Colegio Americano de Médicos de Emergencia

T R A D U C I D O Y A D A P T A D O P O R

Eduardo Romero HicksM.D., EMT

Servicios Médicos de Emergencia. Guanajuato, México

Contenidoii

Nota sobre los Procedimientos

Es la intención de los autores y el editorque este libro de texto sea usado como parte deun programa educativo enseñado por instructorescalificados y supervisado por un médico con li-cencia. Los procedimientos descritos son basa-dos en consultas con paramédicos, enfermeras ymédicos. Los autores y el editor han tomado cui-dado para asegurar que estos procedimientos sonun reflejo de la práctica clínica actual; sin embar-go, no pueden ser considerados como recomen-daciones absolutas.

El material en este libro de texto con-tiene la información más actualizada disponibleen este momento. Sin embargo, los lineamientosfederales, estatales y locales con respecto a la prác-tica clínica, incluyendo entre otros a aquellos queconciernen al control de infecciones y las precau-ciones universales, cambian rápidamente. El lec-tor debe notar, por lo tanto, que algunos regla-mentos puedan indicar cambios en algunos pro-cedimientos.

Es responsabilidad del lector estar fa-miliarizado con las políticas y procedimientos es-tablecidos por las agencias federales, estatales ylocales, así como por la institución u organismopara el cual labora. Los autores y el editor de estelibro de texto y sus suplementos se deslindan decualquier responsabilidad, pérdida o riesgo resul-tante de los procedimientos y la teoría aquí suge-ridos, así como de cualquier error no detectado opor la incorrecta interpretación del texto por par-te del lector. Es responsabilidad del lector mante-nerse informado de cualquier nuevo cambio o re-comendación hecha por las agencias federales,estatales y locales, así como por parte de la insti-tución u organismo en la cual se desempeña.

Library of Congress Cataloging-in-Publication Data

At head of title:Basic Trauma Life SupportCaption title:Basic Trauma Life Support (Soporte VitalBásico en Trauma) para Paramédicos y Pro-veedores Avanzados de SME.Translation of:Basic Trauma Life Support for Paramedicsand Advanced EMS Providers -- 3rd ed.update.

First Edition in SpanishISBN: 0-9647418-2-21. Traumatology. 2. Medical emergencies. 3.Emergency medical techniciansI. Campbell, John E., 1943. II. AmericanCollege of Emergency Physicians. AlabamaChapter. III. Basic Trauma Life SupportInternational.[DNLM: 1. Emergency Medical Services --methods. 2. Wounds and Injuries -- therapy.3. Life Support Care -- methods. WX 215B3115 1998]RC86.7.C34 1998617.1´026--dc21 97-16013DNLM/DLC CIPfor Library of Congress

Todos los derechos reservados. Traducido dela tercera edición actualizada en inglés deBASIC TRAUMA LIFE SUPPORT forParamedics and Advanced EMS Providers.Prohibida la reproducción total o parcial deesta obra, de cualquier forma o por cualquiermedio, sin autorización escrita del editor.

Impreso en los Estados Unidos deNorteamérica

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1ISBN: 0-9647418-2-2

Contenido iii

Contenido

CAPÍTULO 1 Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento 1Colisiones de Vehículos de Motor 3Desaceleración Vertical Rápida 16Penetración de Proyectiles 18Lesiones por Explosión 21

CAPÍTULO 2 Evaluación y Manejo Inicial del Paciente de Trauma 24Evaluación de Trauma 27Evaluación del Paciente Usando el Plan de Prioridades 30

CAPÍTULO 3 Destrezas en la Evaluación de Pacientes 48Evaluación Primaria 51Evaluación Secundaria y Reevaluación 51Evaluación y Manejo del Paciente de Trauma 54

CAPÍTULO 4 Manejo Inicial de la Vía Aérea 58Anatomía 59Ventilación 67Equipo de Vías Aéreas 69La Vía Aérea Permeable 70Oxigenación 78Técnicas de Ventilación 79

CAPÍTULO 5 Destrezas en el Manejo de la Vía Aérea 84Manejo Básico de la Vía Aérea 85Manejo Avanzado de la Vía Aérea 86

CAPÍTULO 6 Trauma Torácico 94Anatomía 95Fisiopatología 97Evaluación 97

CAPÍTULO 7 Destrezas en el Trauma Torácico 112Descompresión Torácica 112

CAPÍTULO 8 Evaluación y Manejo del Estado de Shock 115Fisiopatología Básica 116Signos y Síntomas del Estado de Shock en la Evaluación 117Los “Síndromes del Shock” 119Manejo de los Estados de Shock Post-traumáticos 123

CAPÍTULO 9 Destrezas en la Resucitación con Líquidos 131Canulación de la Vena Yugular Externa 131Infusión Intraósea 133

Contenidoiv

CAPÍTULO 10 Trauma Espinal 136La Columna Vertebral y Médula Espinal Normales 137Cinemática de la Lesión Cerrada de Columna 140Evaluación del Paciente 143Manejo del Paciente 145Intervenciones de la Vía Aérea 159

CAPÍTULO 11 Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 162Pacientes que Requieren de Inmovilización de Columna 163Inmovilización de la Columna Usando la Tabla Corta 163Extracción Rápida 171Inmovilización de la Columna Usando la Tabla Larga 177Manejo del Casco Protector 185

CAPÍTULO 12 Trauma de Cabeza 189Anatomía de la Cabeza 190Fisiopatología del Trauma de Cabeza 191Lesiones de Cabeza 194Evaluación del Paciente con Trauma en Cabeza 198Manejo del Paciente con Trauma en Cabeza 204Problemas Potenciales 204

CAPÍTULO 13 Trauma de Extremidades 207Lesiones de las Extremidades 208Evaluación y Manejo 212Manejo de Lesiones Específicas 217

CAPÍTULO 14 Destrezas en el Trauma de Extremidades 227

CAPÍTULO 15 Trauma Abdominal 233Anatomía 234Tipos de Lesiones 236Evaluación y Estabilización 236

CAPÍTULO 16 Quemaduras 240Anatomía y Patología 241Cuidado Inicial en el Campo 244Problemas Especiales en el Manejo de Quemaduras 248Transporte Secundario 255

CAPÍTULO 17 Trauma Pediátrico 258Comunicación con el Niño y la Familia 259Equipo 260Evaluación del Paciente 262Lesiones 272Mecanismos de Lesión Comunes en los Niños 274

Contenido v

CAPÍTULO 18 Trauma en el Anciano 277Fisiopatología del Envejecimiento 278Evaluación y Manejo del Paciente Anciano de Trauma 281

CAPÍTULO 19 Trauma en el Embarazo 286Cambios Fisiológicos Durante el Embarazo 287Respuestas a la Hipovolemia 290Tipos de Lesiones 292Evaluación 294Manejo de la Paciente Embarazada 295

CAPÍTULO 20 Pacientes Bajo la Influencia de Alcohol o Drogas 298Evaluación y Manejo 300El Paciente Que No Coopera 301

CAPÍTULO 21 Situaciones Críticas de Trauma: ”Cargar y Llevar” 305Evaluación Primaria 306Evaluación Secundaria 309Reevaluación 309

CAPÍTULO 22 El Paro Cardiopulmonar Traumático 310Problemas Circulatorios 312Abordaje de Víctimas de Trauma en Paro Cardiaco 313

CAPÍTULO 23 Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la EscenaPrehospitalaria 318Hepatitis B 319Hepatitis C 320Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida e Infeccióncon el Virus de Inmunodeficiencia Humana 320

APÉNDICE A Destrezas Opcionales 327

APÉNDICE B Radiocomunicaciones 349

APÉNDICE C Documentación: El Reporte Escrito 355

APÉNDICE D Cuidados del Trauma en el Frío 365

APÉNDICE E El papel del Helicóptero Aeromédico 371

APÉNDICE F Las Calificaciones de Trauma (Trauma Score) en elCuidado Prehospitalario 375

APÉNDICE G Ahogamiento, Barotrauma y Lesión por Descompresión 379

APÉNDICE H La Prevención de Lesiones y el Papel del Proveedor deServicios Médicos de Emergencia (SME) 388

vi

Autores

Gail V. Anderson, Jr., M.D., M.B.A.,F.A.C.E.P.Vice President, Medical AffairsGrady Health SystemAssociate ProfessorDepartment of SurgeryDivision of Emergency MedicineEmory University School of MedicineAtlanta, Georgia

James J. Augustine, M.D., F.A.C.E.P.Associate Director of Emergency DepartmentMiami Valley HospitalDayton, OhioAssistant Clinical ProfessorDepartment of Emergency Medicine WrightState University

Jere F. Baldwin, M.D., F.A.C.E.P.Chief, Department of Emergency andAmbulatory ServicesMercy HospitalPort Huron, MI

Russell Bieniek, M.D., F.A.C.E.P.Medical Director of Emergency ServicesSaint Vincent Health CenterErie, Pennsylvania

John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P.

James H. Creel, Jr., M.D., F.A.C.E.P.

Ray Fowler, M.D., F.A.C.E.P.Chairman, Department of Emergency MedicineParkway Medical CenterLithia Springs, Georgia

Stephen W. Hargarten, M.D., M.P.H.Assistant ProfessorVice ChairmanDepartment of Emergency MedicineMedical College of Wisconsin

Donna Hastings, EMT-PGrant MacEwan Community CollegeEdmonton, Alberta, Canada

Leah J. Heimbach, R.N., NREMT-P

Carden Johnston, M.D., F.A.A.P.,F.A.C.E.P.Professor of PediatricsUniversity of Alabama at Birmingham

Ron Lee, M.D., F.A.C.E.P.Assistant Professor of MedicineLoyola University

Roger J. Lewis, M.D., Ph.D., F.A.C.E.P.Director of ResearchDepartment of Emergency MedicineHarbor-UCLA Medical CenterAssistant Professor of MedicineUCLA School of Medicine

Richard N. Nelson, M.D., F.A.C.E.P.Associate Professor of Clinical EmergencyMedicineThe Ohio State UniversityCollege of MedicineMedical DirectorEmergency DepartmentThe Ohio State University Medical Center

Jonathan G. Newman, REMT-P

BTLS para Paramédicos y Proveedores Avanzados de SME

Autores vii

Paul Paris, M.D., F.A.C.E.P.Associate Professor and ChiefDivision of Emergency MedicineUniversity of Pittsburgh School of MedicineChief Medical OfficerCenter of Emergency Medicine of WesternPennsylvaniaMedical Director, City of PittsburghDepartment of Public Safety

Andrew B. Peitzman, M.D.Director, Trauma Services and SurgicalCritical CareUniversity of Pittsburgh Medical Center

Paul E. Pepe, M.D., F.A.C.E.P., F.C.C.M.Associate ProfessorDepartment of Medicine, Surgery, &PediatricsBaylor College of MedicineDirector, City of HoustonEmergency Medical Services

Marlon L. Priest, M.D., F.A.C.E.P.Associate ProfessorDepartment of SurgeryUniversity of Alabama School of MedicineAssociate Vice President of Health AffairsUniversity of Alabama at Birmingham

Lisa Santer, M.D., F.A.C.E.P.Assistant Professor of PediatricsUniversity of Alabama at Birmingham

Cory Slovis, M.D., F.A.C.P., F.A.C.E.P.Professor of Emerg. Medicine and MedicineChairman, Department of Emergency Medi-cineVanderbilt University School of MedicineAssociate Medical Director,Metropolitan NashvilleEmergency Medical Services

Ronald D. Stewart, M.D., F.A.C.E.P.Minister of HealthNova Scotia, Canada

Walt A. Stoy, Ph.D., EMT-PDirector of Educational ProgramsCenter of Emergency MedicineResearch Assistant Professor of MedicineUniversity of PittsburghDivision of Emergency Medicine

Richard C. Treat, M.D.Chief, Section of TraumaDepartment of SurgeryUniversity of Alabama at Birmingham

Howard Werman, M.D., F.A.C.E.P.Associate Professor of Clinical EmergencyMedicine.The Ohio State UniversityCollege of MedicineMedical Director, SkymedMifflin Township EMSCity of Granview EMS

Janet M. Williams, M.D.Assistant Professor, Dept. of EmergencyMedicine. Research DirectorCenter for Rural Emergency Medicine,West Virginia Univ. Morgantown, WV

Arlo Weltge, M.D., F.A.C.E.PAssistant Professor Emergency MedicineUT-Houston Medical SchoolMed. Dir. Houston Comm. College SystemProgram in EMSMedical Director, P&S and Amb. Services

Arthur H. Yancy, II, M.D., M.P.H.,F.A.C.E.P.Assistant Professor, Department of SurgeryDivision of Emergency MedicineEmory University School of MedicineAtlanta, Georgia

viii

IntroducciónEl primer curso de trauma prehospitalario que se desarrolló, Soporte Vital Básico en el Trauma(BTLS en inglés), fue presentado en Agosto de 1982. El BTLS comenzó como un proyecto local delCapítulo Alabama del Colegio Americano de Médicos de Emergencia (American College of EmergencyPhysicians). Después de 12 años de intenso trabajo por instructores voluntarios de todos los niveles dela medicina de emergencia, el BTLS ha sido aceptado internacionalmente como el curso de entrena-miento del cuidado prehospitalario en trauma. El curso original BTLS fue modelado a partir delCurso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos (ATLS en inglés) de manera que elcirujano, el médico de emergencia, la enfermera de trauma y el técnico en emergencias médicaspensaran y actuaran de manera similar. Los cursos difieren en muchos aspectos pues la situaciónprehospitalaria difiere marcadamente de la del hospital. El término Soporte Vital Básico en el Trau-ma no significa que los procedimientos avanzados de soporte vital no se utilizan, sino únicamentesirve para distinguir las intervenciones efectuadas en la escena prehospitalaria, de aquellos procedi-mientos quirúrgicos avanzados usados en la atención hospitalaria del paciente de trauma.

El curso de Soporte Vital Básico en el Trauma es avalado por el Colegio Americano deMédicos de Emergencia y la Asociación Nacional de Médicos de Servicios de Emergencia. El Regis-tro Nacional de Técnicos en Emergencias Médicas reconoce el curso con 16 horas-crédito de educa-ción continua para todos los niveles del TEM. Aun más, BTLS se ha convertido en una organizacióninternacional de instructores de cuidados prehospitalarios en trauma. Cada capítulo local está repre-sentado en las reuniones internacionales. El propósito de la organización es apoyar el entrenamientode trauma y mantener actualizados al mayor nivel los estándares del curso BTLS.

BTLS Internacional, con la experiencia de haber entrenado miles de estudiantes en los últimos12 años, es responsable de la tercera edición del BTLS. Entre los autores se incluyen distinguidoscirujanos de trauma, médicos de emergencia, enfermeras de emergencia y paramédicos. Hemos inten-tado realizar cambios que sean más prácticos con respecto al ambiente real de una situaciónprehospitalaria. A causa de que los servicios médicos de emergencia varían ampliamente en el mun-do, hemos agregado algunas estaciones de destrezas básicas y algunas estaciones opcionales de des-trezas avanzadas. Existen muchos capítulos que se relacionan con el cuidado de trauma pero que noestán incluidos en el contenido del curso.

El curso esta diseñado para el TEM avanzado, paramédico y la enfermera de trauma quienesinicialmente deben evaluar y estabilizar al paciente de trauma. Debido a que este es un momento críticoen el manejo de estos pacientes, este curso intenta enseñar las destrezas necesarias para una rápidaevaluación, resucitación, empaquetamiento y transporte. También hace énfasis en aquellas condicionesque no pueden estabilizarse en la escena y por lo tanto requieren transporte inmediato. Se reconoceque hay varias formas para manejar la mayoría de las situaciones, y los procedimientos aquí descritospueden ser modificados por su director médico. Usted debe hacer que su director médico revise elmaterial y le aconseje cómo efectuar los procedimientos en su área. La modificación de técnicas sepermite en la enseñanza de este curso.

Los objetivos primordiales del curso son enseñarle la secuencia correcta de la evaluación y lastécnicas de resucitación y empaquetamiento del paciente. Usted tendrá suficiente entrenamiento prác-tico para realizar estas destrezas de manera rápida y eficientemente, dándole así a su paciente lamayor oportunidad de llegar a tiempo a la sala de urgencias para un cuidado definitivo que puedesalvarle la vida.

ix

Agradecimientos

Gracias especiales a los siguientes instructores BTLS quienes proporcionaron su valiosoapoyo con ideas, revisiones y correcciones al texto en su edición en inglés.

Roy l. Alson, Ph.D., M.D., F.A.C.E.P.H. Gibbs Andrews, M.D., F.A.C.S.George Angus Jr., EMT-PErnest J. Baringer, III, B.A., EMTScott Bolleter, NREMT-PJackie Campbell, R.N.Connie Clemmons, R.N.., B.S.N.Ann Dietrich, M.D.Rick Harrington, EMT-PJohn M. Kirkley Jr., NREMT-PBrian D. Mahoney, M.D., F.A.C.E.P.Michael Proctor, M.D., F.A.C.E.P.Lee B. Smith, M.D.

Asimismo agradecemos la colaboración del Capítulo Guanajuato de BTLS (México)por su entusiasmo y participación en la traducción y adaptación de éste manual, y en particu-lar a los siguientes instructores:

Eduardo Romero Hicks, M.D., EMTFelipe de Jesús Gallegos Laurent, M.D.Gustavo Adolfo Vázquez Castañón, EMTLuis Manuel Martínez Acosta, EMTAlfredo Lozornio Jiménez de la Rosa, EMTEdda Bernal Ruíz, EMTAgustín López Mondragón, EMTAntonio Santos de León, EMT

x

Notas para los Educadores

Aunque es adecuado como un texto de referencia acerca del cuidado prehospitalario de trau-ma, este libro está diseñado para ser parte de un curso organizado y de contenido prácticodirigido a paramédicos, TEM avanzados y enfermeras de emergencia. Están disponibles unaguía para el instructor y diapositivas para usarse en la enseñanza del curso BTLS. Este cursoes monitoreado y certificado en cada área por el capítulo local de BTLS Internacional Inc. SiUsted desea programar un curso certificado en su área pero no sabe la dirección de su capítulocoordinador local, puede escribir o llamar a:

Virginia Kennedy PalysExecutive DirectorBasic Trauma Life Support International, Inc.1 South 280 Summit AvenueCourt B2Oakbrook Terrace, Illinois 60181Teléfono (630) 495-6400

Notas para los AlumnosEl curso BTLS es una experiencia intensa y demandante que requiere de preparación previa alcurso. Usted debe comenzar a estudiar el libro no menos de dos semanas antes del curso. Elcurso no está diseñado para decirle, sino para mostrarle y permitirle practicar el manejo depacientes de trauma. Si está adecuadamente preparado, encontrará éste curso como el másagradable que jamás haya tomado.

Los primeros 23 capítulos son esenciales y deben ser estudiados profundamente en lassemanas que preceden al curso. Usted será examinado acerca de éste material. Los apéndicescontienen capítulos importantes, pero debido a restricciones de tiempo no están incluidos en elcurso. Usted no será examinado en cuanto al contenido de estos capítulos.

Los apéndices contienen algunas destrezas opcionales. Si durante el curso se enseñaránalgunas destrezas opcionales, Usted será notificado con antelación para que pueda estudiar-las.

Para información u ordenar libros de BTLS, llame al (630) 495-6400Visite nuestra página de Internet: www.btls.org

1Capítulo

1

OBJETIVOS

Al finalizar este capítulo Usted deberá ser capaz de:

1. Enlistar tres mecanismos básicos de lesión por movimiento.2. Discutir los mecanismos y escenarios del trauma cerrado, así como los del

trauma penetrante.3. Identificar las tres colisiones asociadas con un choque de vehículo de motor

(CVM) y mencionar las lesiones potenciales de la víctima con base en lasdeformidades del vehículo, estructuras internas y estructuras corporales.

4. Nombrar las cuatro formas más comunes de CVM.5. Describir las lesiones potenciales asociadas con el uso adecuado e inapro-

piado de los cinturones de seguridad, descansos para la cabeza y bolsas deaire en una colisión frontal.

6. Diferenciar entre las colisiones por impactos laterales de aquellas por im-pactos frontales con base en las tres colisiones asociadas con un CVM.

7. Describir las lesiones potenciales en las colisiones posteriores (por alcan-ce).

8. Explicar por qué la tasa de mortalidad es más alta en las víctimas expulsa-das de los choques por vehículos de motor.

9. Describir los tres criterios de evaluación en la desaceleración vertical rápi-da y relacionarlos con las lesiones que se pueden anticipar.

10. Identificar las dos formas más comunes de lesiones penetrantes y discutirlos mecanismos asociados y la extensión de las lesiones.

Mecanismos deLesión Debidosal Movimiento

(Eventos de AltaEnergía)

James H. Creel Jr., M.D.,F.A.C.E.P.

Capítulo Uno2

11. Mencionar tres factores involucrados en la evaluación del paciente en laslesiones por explosión.

El trauma, término médico para la lesión, sigue siendo nuestro problema de salud más caro.Constituye la cuarta causa de muerte en todas las edades y la causa principal de muerte deniños y adultos menores de 45 años. Por cada muerte hay diez pacientes admitidos a loshospitales y cientos más atendidos en las salas de urgencias. Se estima que el costo de laslesiones sobrepasa los $180 mil millones de dólares anuales. Esto representa un costo dosveces mayor que las enfermedades cardiovasculares y el cáncer juntos. El precio del traumatanto en recursos físicos como fiscales, nos obliga a que aprendamos más acerca de estaenfermedad para tratar sus efectos y disminuir su incidencia.

La lesión es un proceso patológico que se ha observado que tiene variaciones estacionales,episodios epidémicos, efectos a largo plazo y distribuciones demográficas. Las lesiones pue-den ser descritas como la interacción del huésped (víctima) y el agente (energía) en un medioambiente dado. La transmisión de la energía al huésped ocasiona una lesión. El agente, laenergía, se presenta en cinco formas básicas: (1) mecánica o cinética, (2) térmica, (3) química,(4) eléctrica y (5) radiante. La energía cinética o mecánica (movimiento) es el agente máscomún de lesión y el productor de choques automovilísticos, caídas, lesiones penetrantes ylesiones por explosión.

La transmisión de la energía sigue las leyes de la física; por tanto, las lesiones presentanpatrones predecibles. El conocimiento y la apreciación del mecanismo de lesión le permitirámantener un alto índice de sospecha para ayudarle a buscar las lesiones. Las lesiones quepasan desapercibidas y no se atienden pueden ser fatales, especialmente cuando solo se reco-nocen en el momento en que los mecanismos compensatorios han sido agotados. Recuerdeque los pacientes que están involucrados en eventos de alta energía están en riesgo de padeceruna lesión grave. Del 5 al 15% de estos pacientes, aún con signos vitales normales y sinlesiones anatómicas aparentes en la primera evaluación, mostrarán más tarde lesiones severasque se descubren en exámenes repetidos. Por tanto, un evento de alta energía significa laliberación de una gran cantidad de energía no controlada, y Usted debe considerar comolesionado al paciente hasta que se demuestre lo contrario.

Entre los factores a considerar están la dirección y la velocidad del impacto, la cinéticadel paciente y el tamaño físico, así como los signos de liberación de energía (por ejemplo grandaño al vehículo). Existe una fuerte correlación entre la severidad de la lesión y los cambiosde velocidad del automóvil medido con base en la cantidad de daño al vehículo. Es importanteque considere estas dos preguntas:

1. ¿Qué sucedió?2. ¿Cómo se lesionó el paciente?

Sin un entendimiento del mecanismo de lesión, Usted será incapaz de predecir quélesiones pueden existir. Este es su boleto al desastre: su primera sospecha de la existencia deuna lesión puede ser cuando el paciente se pone muy grave. El mecanismo de lesión también

Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento 3

es una herramienta importante para el triage y representa información que siempre debe re-portarse al médico de urgencias o al cirujano de trauma. La severidad del daño al vehículo seha sugerido que también es una herramienta no fisiológica del triage.

Las lesiones por movimiento (mecánicas) son por mucho las responsables de la mayo-ría de muertes por trauma en los Estados Unidos. Este capítulo revisará los mecanismos máscomunes de lesiones por movimiento y recalcará las lesiones potenciales que se pueden asociara estos mecanismos. Es esencial desarrollar un sentido de percepción del mecanismo de lesióny así tener un alto índice de sospecha de las lesiones ocultas. Siempre considere que existe unalesión potencial hasta que sea descartada en el hospital.Existen tres mecanismos básicos de lesión por movimiento:

1. Desaceleración frontal rápida2. Desaceleración vertical rápida3. Penetración por proyectil

COLISIONES DE VEHÍCULOS DE MOTOR

Varios patrones de lesión se discutirán en los siguientes ejemplos, los cuales incluyen automó-viles, motocicletas, vehículos para todo terreno (VTT) y tractores. El concepto importante aapreciar es que la energía cinética del movimiento debe ser absorbida y que ésta absorción es elcomponente básico de la producción de lesión. Las lesiones por movimiento pueden ser cerra-das o penetrantes. Por lo general, el trauma cerrado es más común en el área rural y el traumapenetrante lo es en el área urbana. El ejemplo más común de desaceleración frontal rápida es elchoque de vehículo de motor (CVM). Debe considerar que todo choque automovilístico ocu-rrió como tres eventos separados (ver Figura 1-1):

1. La colisión de la máquina2. La colisión del cuerpo3. La colisión de los órganos

Considere que se aproxima a un CVM en el cual un automóvil se impactó de frentecontra un árbol a 65 kilómetros por hora. La apreciación de un mecanismo de desaceleraciónfrontal rápida aunado a un alto índice de sospecha debe hacer que considere que la víctimapuede tener una posible lesión de cabeza, de columna cervical, contusión miocárdica, cual-quiera de la “docena trágica” de lesiones del tórax, lesiones intra-abdominales y lesionesmúsculo-esqueléticas (especialmente fracturas o luxaciones de la cadera). Para explicar lasfuerzas involucradas debe considerar la primera ley del movimiento de Sir Isaac Newton: «uncuerpo en movimiento permanece en movimiento en línea recta a menos que una fuerza exter-na actúe sobre él». Esta ley está bien ejemplificada en un choque automovilístico. La energíacinética del movimiento hacia adelante del vehículo es absorbida mientras cada parte delvehículo se detiene súbitamente por el impacto. Recuerde que el cuerpo del ocupante tambiénestá viajando a 65 kph hasta que se impacta con alguna estructura dentro del vehículo como el

Capítulo Uno4

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parabrisas, volante o tablero. Al advertir este mecanismo, uno puede ver la multitud de lesio-nes potenciales que pueden ocurrir. Las claves de las que debe estar pendiente son:

1. Deformidad del vehículo (indica las fuerzas involucradas)2. Deformidad en las estructuras interiores (indica dónde se impactó la vícti-

ma)3. Deformidad (patrones de lesión) de la víctima (indica qué partes del cuerpo

pudieron ser golpeadas)

Los choques de vehículos de motor ocurren en varias formas y cada una se asocia conciertos patrones de lesión. Las cuatro formas comunes de choque de vehículos de motor son:

1. Colisión frontal2. Colisión por impacto lateral o hueso en “T” (T-bone)3. Colisión posterior (por alcance)4. Colisión por volcadura

COLISIÓN FRONTAL

En este tipo de CVM un cuerpo sin sujeción se detiene súbitamente y la transferencia deenergía es capaz de producir múltiples lesiones.

Figura 1-2 Colisión Frontal. La mayor parte de las lesiones se producen por:parabrisas, volante y tablero.

Capítulo Uno6

Las lesiones del parabrisas ocurren en los eventos del tipo de desaceleración frontalrápida, donde el ocupante sin sujeción se impacta con fuerza contra el parabrisas (ver Figura 1-2). La posibilidad de lesión es grande bajo estas condiciones. De mayor importancia es laposible lesión a la vía aérea y la columna cervical. Recordando las tres colisiones separadas,note lo siguiente:

· Colisión de la máquina: deformación del frente· Colisión del cuerpo: patrón de telaraña del parabrisas· Colisión de órganos: golpe/contragolpe del encéfalo, lesiones de tejidos blan-

dos (piel cabelluda, cara, cuello), hiperextensión/flexión de la columna cer-vical.

Por la apariencia en telaraña del parabrisas y la apreciación del mecanismo de lesión,Usted debe mantener un alto índice de sospecha de posibles lesiones ocultas de la columnacervical. La cabeza usualmente golpea el parabrisas lo que resulta en trauma directo a esaestructura. Entre los signos externos de trauma se incluyen cortaduras, abrasiones y contusio-nes. Estas pueden parecer algo dramáticas; sin embargo lo que más nos interesa es mantener lavía aérea con inmovilización de la columna cervical y evaluar el nivel de consciencia.

Las lesiones del volante ocurren más frecuentemente al conductor sin cinturón de segu-ridad durante una colisión de frente. El conductor puede después también impactarse contra elparabrisas. El volante es el arma más letal del vehículo para el paciente sin cinturón, y cualquiergrado de deformidad del volante (revise bajo la bolsa de aire colapsada) debe ser tratado conun alto índice de sospecha de lesiones de cara, cuello, tórax o abdomen. Los dos componentesde esta arma son el anillo y la columna (ver Figura 1-3).

Figura 1-3 Lesiones provocadas por el volante.


El anillo es de metal semirígido cubierto de plástico y unido a un poste fijo e inflexible-- un verdadero ariete del siglo veinte. Utilizando el concepto de tres colisiones, revise lapresencia de lo siguiente:

· Colisión de la máquina: deformidad del frente· Colisión del cuerpo: anillo deformado/fracturado, columna normal/desplazada· Colisión de órganos: tatuaje traumático de la piel

La colisión frontal es enteramente dependiente del área del cuerpo que se impacta contrael volante. Las lesiones pueden ser claramente visibles por trauma directo como laceracionesde boca y mentón, contusiones/equímosis del cuello anterior, tatuajes traumáticos de la paredtorácica y equímosis del abdomen. Estos signos externos pueden parecer sutiles o dramáticos,pero lo más importante, pueden representar solo la punta del «iceberg» (témpano de hielo) .Las estructuras y órganos más profundos pueden presentar lesiones ocultas debidas a fuerzasde cizallamiento, compresión y por desplazamiento de la energía cinética. Los órganos queson susceptibles de lesiones por desgarro debido a su fijación ligamentosa son el arco aórtico,hígado, bazo, riñones e intestinos. Con excepción del desgarro de intestino delgado, estaslesiones son fuentes comunes de sangrado oculto y shock hemorrágico. Las lesiones por com-presión son comunes en pulmones, corazón, diafragma y vejiga. Un importante signo es ladificultad respiratoria, que puede ser debida a contusión pulmonar, neumotórax, herniadiafragmática (sonidos intestinales en el tórax) o tórax inestable. Considere una equímosis enla pared torácica como una contusión miocárdica que requiere monitoreo electrocardiográfico.

En conclusión, el volante es un arma muy letal capaz de producir lesiones devastadoras,muchas de las cuales están ocultas. La deformidad del volante debe causar alarma y debeelevar su índice de sospecha. También debe brindar esta información al médico que recibe alpaciente.

Las lesiones del tablero se producen con mayor frecuencia en un pasajero sin cinturón deseguridad. El tablero tiene la capacidad de producir una gran variedad de lesiones, dependiendo delárea del cuerpo que se impacte. Lo más frecuente es que las lesiones involucren la cara y rodillas; sinembargo, se han descrito muchos tipos de lesiones (ver Figura 1-4):

Aplicando el concepto de colisión dividido en tres eventos notará:

· Colisión de la máquina: deformidad del auto· Colisión del cuerpo: deformidad/fractura del tablero· Colisión de órganos: trauma facial, golpe/contragolpe del encéfalo, flexión

hiperextensión de columna cervical, trauma de rodilla

Las lesiones de cara, encéfalo y columna cervical ya han sido discutidas. Como la contu-sión del tórax, el trauma de rodilla puede representar solo la punta del iceberg. Las rodillas porlo común se impactan contra el tablero. Esto puede variar desde una simple contusión que senote sobre la rótula hasta una grave fractura compuesta de la rótula. Puede haber una francaluxación de la rodilla. Además, esta energía cinética puede trasmitirse hacia la porción proximallo que resulta en una fractura de fémur o fractura/luxación de cadera. En ocasiones la cadera se

Capítulo Uno8

puede impactar contra el tablero, lo que resultará en fractura del acetábulo y también fracturade pelvis. Estas lesiones se asocian con hemorragia que puede llevar al estado de shock.Mantenga un alto índice de sospecha y siempre palpe los fémures, además movilice delicada-mente la pelvis y palpe la sínfisis del pubis.

Diversas armas involucradas en los CVM incluyen objetos libres en el vehículo talescomo equipaje, abarrotes, libros, y lo más importante, pasajeros. Estos objetos pueden conver-tirse en proyectiles mortales en un evento del tipo de desaceleración frontal rápida.

Figura 1-4 Lesiones por el tablero.


COLISIÓN POR IMPACTO LATERAL O T-BONE (HUESO EN “T”)

El mecanismo de la colisión T-bone es similar a la colisión frontal, con la inclusión deldesplazamiento lateral de energía (ver Figura 1-5). Usando el concepto de las tres colisiones,busque la presencia de lo siguiente:

· Colisión de la máquina: deformidad primaria del auto, revise el lado del im-pacto (conductor/pasajero)

· Colisión del cuerpo: grado de deformidad de la puerta (por ejemplo descan-sos de los brazos doblados, puerta doblada hacia adentro o hacia afuera)

· Colisión de órganos: incluye múltiples posibilidades

Figura 1- 5 Colisión por impacto lateral. La mayoría de las lesiones sonocasionadas por: intrusión de la puerta, descansos de brazos,

ventana lateral o poste de puerta.

Las lesiones más comunes a buscar son:

· Cabeza: golpe/contragolpe debido a desplazamiento lateral· Cuello: lesiones por desplazamiento lateral que van desde desgarro de mús-

culos cervicales hasta la subluxación con déficit neurológico· Lesiones de brazo y de hombro del lado del impacto· Tórax/abdomen: lesión debida a fuerzas directas ya sea por hundimiento de

la puerta del lado del impacto o por un pasajero sin cinturón de seguridadexpulsado de su asiento

· Pelvis/piernas: los ocupantes del lado del impacto comúnmente tienen frac-tura de pelvis, cadera o fémur

Capítulo Uno10

Las lesiones de tórax varían desde lesiones de tejidos blandos hasta un tórax inestable,contusión pulmonar, neumotórax o hemotórax. Las lesiones abdominales incluyen aquellas aórganos sólidos y huecos. Las lesiones pélvicas pueden incluir fractura/luxación, ruptura de lavejiga y uretra. Las lesiones de la cintura escapular o de extremidades inferiores son comunes,dependiendo del nivel de la fuerza del impacto.

COLISIÓN POR IMPACTO POSTERIOR

En la forma más común de colisión por impacto posterior, un auto estacionario es golpeadopor otro que está en movimiento. También, un automóvil moviéndose a una velocidad menorpuede ser impactado por detrás por otro moviéndose más rápido. La aceleración súbita produ-ce un desplazamiento posterior del ocupante y posiblemente hiperextensión de la cabeza si elrespaldo de la cabeza no está puesto adecuadamente. Puede haber también una desaceleraciónfrontal rápida si el auto súbitamente golpea algo de frente o si el conductor frena repentina-mente. Debe buscar deformidades en la parte anterior y posterior del vehículo así como defor-midades en el interior, además de la posición del respaldo de la cabeza. La posibilidad de lesiónde columna cervical es grande. También esté alerta ante lesiones asociadas por desaceleración.

Figura 1-6 Mecanismo de lesión de cuello en la colisión posterior.

VOLCADURAS

Durante una volcadura, el cuerpo puede ser impactado desde cualquier dirección; por lo quela posibilidad de lesiones es alta (ver Figura 1-7). La posibilidad de lesiones por carga axial dela columna se aumenta en este tipo de CVM. Los rescatadores deben están alertas ante clavesque indiquen que el automóvil se volteó (por ejemplo toldo hundido, raspones, fragmentos ydeformidad de los postes del toldo). Existen más lesiones letales en este tipo de accidentesporque existe una mayor probabilidad de que los ocupantes salgan expulsados. Los ocupantesexpulsados del automóvil tienen 25 veces más probabilidad de morir.


SISTEMAS DE SUJECIÓN DE PASAJEROS

Los ocupantes que usan cinturón de seguridad tienen más probabilidad de sobrevivir porqueestán protegidos de muchos de los impactos dentro del auto y están asegurados para no salirexpulsados del vehículo. Estos ocupantes, sin embargo, todavía están en riesgo de cierto tipode lesiones. La cinta de regazo del cinturón de seguridad se pretende que vaya a través de lapelvis (crestas ilíacas), no en el abdomen. Si el cinturón está en su lugar y la víctima es sujetode un choque por desaceleración frontal, su cuerpo tenderá a plegarse como «navaja» (verFigura 1-8). La cabeza puede ser impulsada hacia adelante hasta el volante o el tablero. Soncomunes las lesiones de cara, cuello o cabeza. Pueden ocurrir lesiones abdominales si elcinturón está colocado de forma inadecuada. Las fuerzas de compresión que se producencuando el cuerpo de dobla súbitamente sobre la cintura pueden lesionar el abdomen o lacolumna lumbar.

Figura 1-7 Colisión por Volcadura. Alto potencial de lesión.Involucra muchos mecanismos de lesión. Las víctimas no

sujetadas frecuentemente son expulsadas.

El cinturón de restricción en tres puntos o cinturón de seguridad cruzado sobre el pecho(ver Figura 1-9) asegura el cuerpo de mejor manera que el cinturón de regazo solo. El pechoy la pelvis están asegurados, de manera que las lesiones que amenazan la vida son menoscomunes. La cabeza no está asegurada, y por tanto el cuello todavía es sujeto de fuerzas quepueden provocar fracturas, luxaciones o lesiones de médula espinal. Son comunes las fractu-ras claviculares (donde se cruza el cinturón). El daño a órganos internos puede todavía ocurrirdebido al movimiento de órganos dentro del cuerpo.

Capítulo Uno12

Así como los cinturones de seguridad, las bolsas de aire (restricciones pasivas) reduci-rán las lesiones en las víctimas de CVM en la mayoría pero no en todas las situaciones. Lasbolsas de aire están diseñadas para inflarse desde el centro del volante y el tablero para prote-ger a los ocupantes de los asientos delanteros en caso de un accidente por desaceleraciónfrontal. Si estas funcionan adecuadamente, amortiguan la cabeza y el tórax en el momento delimpacto.

Figura 1-8 Efecto de navaja plegable.

Figura 1-9 Bolsa de aire y sujeción en 3 puntos.

Esto es muy efectivo en la disminución de las lesiones de cara, cuello y tórax. Aún asídebe inmovilizar el cuello hasta que haya sido adecuadamente revisado. Las bolsas de aire sedesinflan de inmediato, así que solo protegen contra un impacto. El conductor que en su autogolpea más de un objeto está desprotegido después de la colisión inicial. Las bolsas de aire no


previenen los movimientos “hacia abajo y por debajo”, así que los conductores que esténextendidos (conductores altos y conductores de autos pequeños y compactos) pueden impactarsecon sus piernas y sufrir lesiones de extremidades inferiores, pelvis o abdomen. Es importanteque los ocupantes usen las dos porciones del cinturón de seguridad aún cuando el auto cuentecon bolsa de aire. Las investigaciones recientemente han mostrado que algunos conductoresque parece que no están lesionados después de un accidente por desaceleración, tienen lesio-nes internas graves. Una clave de que el conductor puede tener una lesión interna es la condi-ción del volante. Un volante deformado es un indicio importante en un auto equipado conbolsa de aire como en aquellos que no la tienen. Esta clave puede pasar desapercibida porquela bolsa de aire desinflada cubre el volante. Así es que un rápido «levante la bolsa de aire ymire» debe ser parte del examen de rutina del volante.

En resumen, al estar en la escena de un CVM, debe notar el tipo de colisión y las clavesque sugieran la cantidad de energía cinética involucrada (deformidades del vehículo). Manten-ga un alto índice de sospecha de lesiones ocultas y permanezca en la escena el menor tiempoposible. Estas observaciones y claves son esenciales para unos cuidados de calidad al pacientey deben ser informados tanto a la dirección médica como al médico que reciba al paciente.

ACCIDENTES DE TRACTORES

Otra gran cantidad de vehículos de motor con los que debe estar familiarizado son los tracto-res. El Consejo Nacional de Seguridad de los EE.UU. reporta que un tercio de todas las defun-ciones en accidentes de granja involucran tractores. Existen básicamente dos tipos de tracto-res: los de tracción en dos ruedas y los de tracción en cuatro ruedas. En ambos el centro degravedad es alto, por lo que se vuelcan fácilmente (ver Figura 1-10).

Figura 1-10 Accidentes de tractor.

Capítulo Uno14

La mayoría de los accidentes fatales se deben a que el tractor se vuelca y atrapa alconductor. La mayoría de las volcaduras (85%) son de lado; en éstas es menos frecuente quese atrape al conductor porque le da tiempo de saltar o salir. Las volcaduras hacia atrás, aunquemenos comunes, más frecuentemente atrapan y aplastan al conductor porque casi no le danoportunidad de saltar. El mecanismo primario es la lesión por aplastamiento, y la gravedaddepende de la parte del cuerpo que se involucre. Otros mecanismos son las quemaduras quí-micas por gasolina, diesel, fluido hidráulico o incluso ácido de batería. También son comuneslas quemaduras térmicas por el motor caliente o combustible incendiado.

El manejo consiste en estabilización de la escena seguida rápidamente de una evaluaciónprimaria y resucitación. La siguiente lista de verificación se emplea para estabilizar la escena:

1. Apague el motor2. Asegure las llantas traseras3. Atienda la condición del combustible y riesgos de incendio.

Mientras revisa a la víctima, otros rescatadores deben estabilizar el tractor. Debe identi-ficarse el centro de gravedad antes de cualquier intento de levantar el tractor. El centro degravedad del tractor de tracción en dos ruedas se localiza aproximadamente a 25 centímetrospor arriba y 60 centímetros por delante del eje trasero. El centro de gravedad del tractor detracción de cuatro ruedas está más cerca de la línea media de la máquina. Puesto que lostractores usualmente se vuelcan en suelo blando y su centro de gravedad es difícil de determi-nar, debe tenerse mucho cuidado durante el levantamiento para evitar una segunda lesión poraplastamiento. Por el peso del tractor y el tiempo (usualmente prolongado) que dure atrapado,anticipe lesiones graves. Frecuentemente, el paciente caerá en shock profundo mientras el pesodel tractor es retirado - efecto similar cuando se desinfla súbitamente el pantalón neumáticoantishock. El manejo rápido y seguro de los accidentes por tractor requiere de ejercicios espe-ciales en levantamiento de maquinaria pesada así como de un buen manejo del trauma.

CHOQUES DE PEQUEÑOS VEHÍCULOS

Otros vehículos pequeños que caen dentro de la categoría de lesiones por movimiento son lasmotocicletas, vehículos para todo terreno y las motos de nieve. Los operadores de esas máqui-nas no se encuentran protegidos por una cabina, y desde luego, no tiene dispositivos de suje-ción. Cuando el operador es sujeto de una colisión frontal, lateral, posterior o volcadura, suúnica forma de protección es:

1. Empleo de maniobras evasivas2. Uso de casco3. Ropa de protección (por ejemplo ropa de piel, casco protector, botas)4. Usar el vehículo para absorber la energía cinética (por ejemplo arrastrar la

motocicleta)


MOTOCICLETAS: Es extremadamente importante que los conductores de motocicletas usensu casco. Los cascos previenen lesiones de la cabeza (que causan el 75% de las muertes pormotocicleta). Sin embargo, los cascos no protegen la columna. El conductor de motocicletainvolucrado en un choque está más propenso a ser expulsado. Las lesiones dependen en partede la anatomía sujeta a la energía cinética. Por la falta de cabina que proteja, hay una frecuenciaalta de lesiones de cabeza, cuello y extremidades. Las pistas importantes incluyen deformidadde la motocicleta, distancia de derrapamiento y deformidad de los objetos estacionarios oautos. Nuevamente, el estándar óptimo del cuidado prehospitalario lo constituyen un alto índi-ce de sospecha, apreciación de las pistas ambientales (marcas de derrape, deformidad del vehí-culo), identificación de la situación de «cargar y llevar» y protocolos estrictos de soporte vitalbásico en trauma (BTLS).

VEHÍCULOS PARA TODO TERRENO: Los VTT constituyen una de las nuevas inclusionesal arsenal de armas de trauma. Los VTT se diseñaron como un vehículo para atravesar terre-nos sinuosos, usados al principio por rancheros, cazadores y granjeros. Desgraciadamente,alguna gente vio al VTT como un juguete de alta velocidad. El uso descuidado ha traído ungran incremento en la morbilidad y mortalidad por accidentes - tristemente, es frecuente entrelos muy jóvenes (ver Figura 1-11). Los dos diseños básicos son los de tres y cuatro ruedas. Eldiseño de cuatro ruedas ofrece estabilidad y manejo razonable, pero el de tres tiene un centrode gravedad alto y está predispuesto a volcarse al dar una vuelta muy cerrada. Los tres meca-nismos más frecuentes son:

1. Volcadura del vehículo2. Caída del conductor o pasajero3. Desaceleración frontal del conductor por impacto del vehículo contra un

objeto estacionario

Las lesiones producidas dependen del mecanismo y las partes anatómicas que seimpactaron. Las lesiones más frecuentes son fracturas, de las cuales cerca de la mitad son porarriba y la otra mitad por debajo del diafragma. Las lesiones óseas graves involucran clavícu-las, esternón y costillas. Sospeche de lesión de cabeza y columna.

MOTOS DE NIEVE: Las motos de nieve se usan tanto como vehículo recreacional como detrabajo. La moto de nieve tiene menor altura y un centro de gravedad más bajo. Las lesionescomunes con este vehículo son muy similares a aquellas que ocurren con los VTT. Las volcadurasson un poco más comunes, y ya que el vehículo es usualmente más pesado que los VTT, laslesiones por aplastamiento se ven más frecuentemente. Nuevamente, el patrón de lesión de-pende de la parte del cuerpo que se involucre directamente. Esté alerta ante la posibilidad dehipotermia. Una lesión común con las motos de nieve es la lesión de «ahorcado» o «tendederode ropa» que resulta por transitar por debajo de cercas de alambre. Esté al pendiente de lesio-nes de columna cervical ocultas y compromiso potencial de la vía aérea.

Capítulo Uno16

LESIONES PEATONALES: El peatón golpeado por un auto casi siempre sufre de lesionesinternas así como de fracturas. Esto es verdad incluso si el vehículo viaja a baja velocidad. Lamasa del auto es tan grande que no se requieren altas velocidades para conseguir una transfe-rencia de alta energía. Cuando se trata de alta velocidad los resultados son desastrosos. Exis-ten dos mecanismos de lesión. El primero es cuando la defensa del auto golpea el cuerpo, y elsegundo es cuando el cuerpo acelerado por la transferencia de energía golpea el suelo o algúnotro objeto. Un adulto usualmente tiene fracturas bilaterales de las piernas o las rodillas, ade-más de todas las lesiones secundarias que ocurren cuando el cuerpo golpea el cofre del auto(“capota”) y después el piso. Los niños son más pequeños así que la defensa frecuentementelos golpea en la pelvis o en el torso. Estos usualmente caen sobre su cabeza en el segundoimpacto. Cuando responda al llamado de un accidente entre peatón-automóvil, esté preparadopara atender lesiones por huesos fracturados, lesiones internas y lesiones de cabeza.

Figura 1-11 Los VTT – no son para niños.

DESACELERACIÓN VERTICAL RÁPIDA

El mecanismo en las caídas es la desaceleración vertical. Los tipos de lesiones dependen detres factores que deben ser identificados e informados a la dirección médica. Estos son:

1. Distancia de caída2. Area anatómica impactada3. Superficie de impacto

Los principales grupos expuestos a caídas son los adultos y los niños menores de 5 años.En los niños, las caídas afectan más comúnmente a los varones y ocurren con más frecuencia


en los meses de verano en viviendas urbanas, de muchos pisos y con múltiples ocupantes.Entre los factores predisponentes se incluyen la pobre supervisión, pasamanos defectuosos y lacuriosidad asociada a ese grupo de edad. Las lesiones de la cabeza son comunes en caídas delos niños porque la cabeza es la parte más pesada y se impacta primero. Las caídas en losadultos generalmente son en el trabajo o debido a la influencia del alcohol o drogas. No es raroque las caídas sucedan en intentos por escapar de un incendio o de un acto criminal. General-mente, los adultos intentan caer sobre sus pies; por lo que sus caídas son más controladas. Alcaer de esta manera, la víctima usualmente impacta primeramente con sus pies y luego caehacia atrás sobre sus glúteos y sus manos estiradas. Esta clásica caída de «salto del amante» o“salto de Don Juan” ocasiona las siguientes lesiones potenciales (ver Figura 1-12):

Figura 1-12 Carga axial.

1. Fracturas de piernas o pies2. Lesiones de la cadera/pelvis3. Carga axial en la columna lumbar y cervical4. Fuerzas de desaceleración vertical hacia los órganos5. Fractura de Colles de la muñeca

Capítulo Uno18

Entre mayor sea la altura, mayor la probabilidad de lesión. Sin embargo, no se dejeengañar al creer que hay poco riesgo de lesiones graves en caídas de poca altura. La densidadde la superficie (concreto versus aserrín) y la irregularidad de la misma (piso de un gimnasioversus una escalera) también influyen en la probabilidad de que sea grave la lesión. Informe ala dirección médica la distancia de la caída y la superficie de impacto además de cualquier otrasituación que se considere pertinente.

PENETRACIÓN DE PROYECTILES

Muchos objetos son capaces de producir lesiones penetrantes. Estas varían desde las hojas delas sierras industriales que se rompen a una velocidad extremadamente alta, hasta los cuerposextraños aventados por las podadoras de césped. La mayoría de estos objetos arrojados soncapaces de penetrar el tórax o el abdomen. Sin embargo, las formas más comunes de lesionespenetrantes en la sociedad americana se deben a cuchillos y armas de fuego.

La gravedad de una lesión por cuchillo depende del área anatómica penetrada, la longi-tud de la hoja y el ángulo de penetración (ver Figura 1-13). Recuerde, una herida penetrante enel abdomen superior puede causar lesión de órganos torácicos y las lesiones penetrantes pordebajo del cuarto espacio intercostal pueden penetrar el abdomen. La regla de oro para lasheridas por «arma blanca» o «punzantes» (cuchillos o navajas) que todavía están incrustadases: No retire el cuchillo o navaja.

La mayoría de las lesiones penetrantes infligidas por armas de fuego se deben a pistolas,rifles y escopetas. Factores importantes a obtener, si es posible, son el tipo de arma, calibre yla distancia desde la cual el arma fue disparada.

Figura 1-13 Heridas punzantes.


INFORMACIÓN UTIL SOBRE BALÍSTICA

Calibre: Diámetro interno del cañón, y corresponde a la munición usada parael arma en particular.

Rallado o Estrías: serie de surcos en espiral en la superficie interna del cañónde algunas armas. El rallado le permite al proyectil un giro estable.

Munición: casco o casquillo, fulminante o detonador, pólvora y la ojiva.Construcción de la bala: usualmente es una aleación de plomo sólido y puede

tener una cubierta parcial o total de cobre o acero. La forma puede ser re-dondeada, plana, cónica o puntiaguda. La nariz de la bala puede ser blandao hueca (para expansión o fragmentación).

BALÍSTICA DE LAS HERIDAS

Puesto que la energía cinética (energía cinética = ½ masa multiplicada por la velocidad2)producida por un proyectil depende principalmente de la velocidad, las armas se clasificancomo de alta y baja velocidad. Las armas con velocidades menores de 2,000 pies/segundo seconsideran de baja velocidad e incluyen esencialmente a todas las pistolas (revólver) y algu-nos rifles. Las lesiones por estas armas son mucho menos destructivas que las producidas poraquellas con proyectiles que exceden dicha velocidad. Las armas de baja velocidad tambiénson capaces de producir lesiones fatales, dependiendo del área impactada. Todas las heridaspor armas de alta velocidad traen consigo el factor adicional de la presión hidrostática. Estefactor por sí solo puede aumentar la lesión.

Los factores que contribuyen al daño tisular incluyen:

1. Tamaño del proyectil. Entre más grande sea la bala, mayor la resistencia, ymás grande el trayecto.

2. Deformidad del proyectil. La nariz hueca y suave se aplasta al impacto, loque resulta en una mayor superficie involucrada.

3. Semicamisa. La camisa o recubrimiento se expande y se agrega a la superfi-cie.

4. Tumbo o Rodamiento (Tumbling). Causa un trayecto más ancho de destruc-ción.

5. Desviación (Yaw). El proyectil puede oscilar vertical y horizontalmente conrespecto a su eje, lo que ocasiona una superficie más grande frente a lostejidos.

La herida se compone de tres partes:

1. Herida de entrada.

Capítulo Uno20

2. Herida de salida. No toda herida de entrada presenta herida de salida, y enocasiones pueden existir varias heridas de salida debido a la fragmentacióndel hueso y del proyectil; generalmente, la herida de salida es más grande ytiene bordes mal definidos o irregulares (ver Figura 1-14).

3. Herida interna. Los proyectiles de baja velocidad producen lesión principal-mente por daño tisular debido al contacto con el proyectil; los proyectiles dealta velocidad producen daño por contacto tisular y transferencia de la ener-gía cinética a los tejidos adyacentes (ver Figura 1-15). El daño se relacionacon:

a) Ondas de choqueb) Cavidad temporal, la cual es de 30 a 40 veces el diámetro de la bala y crea

inmensas presiones tisularesc) Pulsación de la cavidad temporal, que crea cambios de presión en los tejidos

adyacentes.

Figura 1-14 Comparación de heridas de entrada y salida.

Generalmente el daño producido es proporcional a la densidad del tejido. Los órganos de altadensidad como el hueso y el hígado están expuestos a más daño que los órganos menos densoscomo los pulmones. Un factor clave a recordar es que una vez que la bala ha entrado al cuerpo,su trayecto no siempre será en línea recta. Cualquier paciente con un impacto por proyectil dearma de fuego en la cabeza, tórax o abdomen debe ser trasladado inmediatamente. El personalal que se le haya disparado mientras vestía un chaleco protector antibalas debe ser manejadocon precaución; esté al pendiente de la posibilidad de contusión cardiaca o de otros órganos.

En las heridas por escopeta, la lesión está determinada por la energía cinética al mo-mento del impacto, la cual está influenciada por:

1. Pólvora


2. Tamaño de las municiones (perdigones o postas)3. Diámetro de la boca del cañón4. Distancia al blanco

La velocidad y la energía cinética se disipan rápidamente conforme se recorre la distan-cia. A 36 metros la velocidad es la mitad de la que tenía de inicio a nivel del cañón.

Figura 1-15 Lesiones de alta versus baja velocidad.

LESIONES POR EXPLOSIÓN

Las lesiones por explosión en este país ocurren primordialmente en escenarios industrialescomo elevadores de grano y explosiones de gases residuales. Sin embargo, como la amenazade la actividad terrorista no puede considerarse poco remota, el manejo de las lesiones porexplosión debe agregarse al entrenamiento y acervo del BTLS.

El mecanismo de lesión por explosión se debe a tres factores:

1. Primario: explosión inicial u onda expansiva2. Secundario: la víctima es golpeada por material propulsado por la fuerza de

Capítulo Uno22

la explosión3. Terciario: el cuerpo es arrojado y se impacta contra el suelo o contra otro

objeto

Las lesiones debidas a la onda expansiva primaria afectan casi exclusivamente a los órga-nos que contiene aire. El sistema auditivo usualmente cursa con ruptura de la membranatimpánica. Las lesiones pulmonares pueden incluir el neumotórax, hemorragia parenquimatosa,y especialmente, ruptura alveolar. La ruptura alveolar puede causar émbolos de aire que pue-den manifestarse con síntomas extraños del sistema nervioso central. Las lesiones del tractogastrointestinal pueden variar desde leves contusiones intestinales y gástricas hasta rupturafranca (ver Figura 1-16). Siempre sospeche de lesión pulmonar en una víctima de lesión porexplosión.

Las lesiones debidas a los factores secundarios son similares a las discutidas previamen-te, y las lesiones terciarias son casi las mismas que las esperadas al ser expulsado desde unautomóvil.

Figura 1-16 Lesiones por Explosión.


RESUMEN

Usted debe identificar el mecanismo de lesión y considerarlo como parte del manejointegral del paciente traumatizado. ¿Qué sucedió? ¿Qué tipo de energía fue aplicada?¿Cuánta energía fue transmitida? ¿Qué parte del cuerpo fue afectada? Si hubo algúnCVM, debe considerar las características del choque así como la evaluación del interiory exterior del vehículo en busca de daños. Los accidentes con tractores requieren deestabilización cuidadosa de la máquina para prevenir lesiones secundarias al paciente. Lascaídas requieren la identificación de la altura, superficie de impacto y la posición del pa-ciente al impacto. Las heridas por arma blanca (puñaladas) requieren el conocimientode la longitud del instrumento así como del ángulo con que entró al cuerpo. Cuandoevalúe a una víctima herida por arma de fuego necesita conocer el arma, calibre y ladistancia desde donde fue disparada. Esta información relacionada al evento de altaenergía (por ejemplo caídas, daño al vehículo) también es importante para el médico deemergencias. Asegúrese no solo de anotar sus hallazgos sino también de dar un reporteverbal a su llegada al médico de la sala de urgencias o al cirujano de trauma. Con esteconocimiento y un alto índice de sospecha, le podrá dar al paciente la mayor probabili-dad de sobrevivir.

BIBLIOGRAFÍA

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5. National Highway Traffic Safety Administration. Occupant Protection Facts.Washington, D.C.: National Center for Statistics and Analysis, U.S.Department of Transportation, Junio 1989.

2Capítulo

24

OBJETIVOS


1. Establecer el propósito de cada estadio de un servicio de ambulancia.2. Explicar las acciones preliminares que deben realizarse antes de aproximarse

al paciente.3. Mencionar las prioridades de la evaluación.4. Describir cuándo puede interrumpirse la evaluación primaria de trauma.5. Describir cuándo deben hacerse las intervenciones críticas y dónde realizar-

las.6. Identificar cuáles pacientes tienen condiciones críticas y cómo deben mane-

jarse.7. Mencionar la información crítica necesaria para las evaluaciones primaria y

secundaria de trauma.

Evaluación yManejo Inicialdel Pacientede Trauma

John E. Campbell, M.D., yWalt Alan Stoy, Ph.D.,

EMT-P

Evaluación y Manejo Inicial del Paciente 25

Es muy triste ver una vida que se pierde, especialmente si ocurre porque el tratamiento institui-do no fue suficiente o se aplicó demasiado tarde. Para el paciente con una lesión severa, eltiempo resulta esencial. La relación directa entre la hora del tratamiento definitivo (quirúrgi-co) y la sobrevida de los pacientes de trauma fue primero descrita por el Dr. R. Adams Cowleyde la famosa Unidad de Trauma y Shock de Baltimore, Maryland. Él descubrió que cuandolos pacientes con lesiones severas podían tener acceso a los quirófanos dentro del término deuna hora, se lograba la tasa más alta de supervivencia (aproximadamente 85%). Esto lo bauti-zó como “la hora dorada”.

Usted está utilizando minutos de la “hora dorada” por cada acción realizada antes de que elpaciente llegue a la sala de operaciones. Esto significa que cada acción debe tener el propósito desalvar la vida. No solo se debe reducir la evaluación y la resucitación a los pasos más críticos yeficientes, sino también se debe desarrollar el hábito de evaluar y tratar todo paciente de trauma demanera planeada, con carácter lógico y secuencial. Para lograr estos objetivos, tenga en mente lossiguientes conceptos cuando se aproxime a los pacientes lesionados:

1. Los pacientes de trauma no se “tratan” en el campo o en la escena. Lospacientes se tratan en la sala de urgencias o en el quirófano. En el camposolo se realizan intervenciones críticas.

2. La mayoría de las muertes previsibles por trauma se deben a que el pacienteno llega a la sala de operaciones con la suficiente rapidez para salvarse. Porlo tanto, el cuidado de trauma requiere el más eficiente empleo del tiempo ydel transporte del paciente al hospital más apropiado lo antes posible.

Siendo la primera persona que trata al paciente, Usted es una pieza crítica delsistema de servicios médicos de emergencia (SME). El pronóstico del paciente depende de lavelocidad, juicio y habilidad de sus acciones.

La “hora dorada” comienza cuando la víctima ha sido lesionada, no cuando losSME arriban a la escena. Los minutos perdidos antes del arribo de los SME son de igualimportancia que los minutos perdidos debido a acciones desorganizadas en la escena. Es devital importancia manejar cada minuto del proceso de rescate de manera rápida y eficiente,comenzando por la llamada al servicio. Sin embargo, el manejo rápido no significa simplemen-te conducir a alta velocidad para llegar al sitio, aventar al paciente en la parte trasera de laambulancia y correr hacia la sala de urgencias más cercana. Usted puede aumentar la posibi-lidad de supervivencia del paciente realizando de manera apropiada ciertas actividades duran-te los seis estadios de una llamada de ambulancia (ver figura 2-1).

Los seis estadios de una llamada de ambulancia son:

1. PREDESPACHO: Este es el primer — y desafortunadamente el más ignorado — estadio delcuidado prehospitalario. Usted no puede proveer de un cuidado para salvar vidas si no puedeencontrar el sitio del accidente, si no conoce la ruta más corta, o si la ambulancia o vehículo derescate no está listo para responder. Antes de responder a un servicio, Usted y sus compañerosdeben conocer su área de servicio para poder seleccionar la ruta más rápida y segura hacia la

Capítulo Dos26

escena. Debe conocerse una ruta alterna para en caso de que las condiciones del tráfico, climau otros eventos, hagan imposible viajar por la ruta más cercana. El conducir más rápido elvehículo no compensa la falta de habilidades para leer un mapa. Entre servicios Usted debepreparar el vehículo y el equipo esencial para la siguiente llamada.

Figura 2-1 Los seis estadios de un servicio de ambulancia.

2. DESPACHO: La tripulación de rescate debe tener la información apropiada para responder demanera rápida a la llamada:

a) La naturaleza exacta de la llamada: Detalles en relación con lo sucedido.¿Cuántas víctimas reales o potenciales existen?. ¿Existen peligros en la esce-na?. ¿Se requiere de equipo especial?.

b) La ubicación exacta de la llamada: Se debe hacer énfasis en esto. Si no sepuede obtener una dirección exacta, obtenga información lo más precisaposible para orientarse.

c) Un número de teléfono a dónde llamar: Esto puede resultar de gran valor sitiene problemas para localizar la escena del accidente. Las unidades equipa-das con radio-teléfono o teléfono celular pueden llamar directamente a laescena mientras van en camino.

3. TRASLADO A LA ESCENA: Una respuesta rápida pero cuidadosa, con uso de buen juicio


en relación con la ruta más rápida, debe ser la base de la respuesta a la escena. Si se requiere,obtenga más información del despachador (o de una llamada a la escena) para que en rutapuedan tomarse decisiones con respecto a la necesidad de ayuda y equipo adicional.

4. ACCIONES EN LA ESCENA: Tenga en mente la seguridad de la escena y valore de manerarápida la situación al llegar. Evalúe, resucite y empaquete al paciente usando las prioridadesde evaluación de pacientes de BTLS. El enfoque del curso BTLS es sobre este estadio de lallamada de ambulancia.

5. TRASLADO AL HOSPITAL: Seleccione la ruta y el hospital más apropiado de acuerdo a susprotocolos locales. El proveedor más experimentado debe permanecer al lado del paciente yefectuar intervenciones y monitoreo continuo. Notifique a la dirección médica si las condicio-nes del paciente se deterioran durante el transporte, además notifique a la unidad receptora eltiempo estimado de arribo y cualquier necesidad especial. Es importante comunicarse con ladirección médica lo antes posible. De manera frecuente, los miembros críticos de un equipo detrauma (cirujanos, personal de quirófanos, etc.) deben ser llamados para acudir al hospital. Losminutos perdidos esperando a que llegue el médico apropiado pueden ser tan fatales como losperdidos esperando a que llegue el personal prehospitalario.

6. ACCIONES EN EL HOSPITAL: Se debe seguir proporcionando el cuidado hasta que elpersonal de la sala de urgencias asuma la responsabilidad del paciente; nunca deje a un pacientesolo y sin atención. Reporte la información pertinente del paciente a la enfermera o al médicoencargado. Esta debe incluir una descripción de la escena, mecanismos de lesión, lesionesobservadas y sospechadas, procedimientos realizados y cambios en la condición del paciente.Permanezca disponible el tiempo que sea necesario. Cuando ya no sea requerido para la aten-ción del paciente, complete su reporte escrito (ver Apéndice C) e inmediatamente prepare suvehículo para regresar nuevamente al servicio activo.

EVALUACIÓN DE TRAUMA

La evaluación de trauma en la escena comienza con ciertas acciones antes de aproximarse alpaciente. Si no se realizan estas acciones preliminares se pone en riesgo su vida y la del pacien-te.

ACCIONES PRELIMINARES EN LA ESCENA

VALORACIÓN DE LA ESCENA

1. Revise la escena en busca de peligros. ¿Está la ambulancia o el vehículo derescate estacionado en el lugar más seguro?. ¿Es seguro acercarse alpaciente?. Si la escena no es segura, ¡hágala segura o no se acerque!.¿Requiere el paciente de una movilización inmediata debido a los peligros?.No se ponga en peligro actuando impulsivamente — ¡piense antes de actuar!.

Capítulo Dos28

¿Se requiere equipo especial (ropa o equipo de penetración, equipo derespiración) para acercarse al paciente?.

2. Note el número de pacientes.a) Si hay más de un paciente, solicite más ambulancias en este momento. Gene-

ralmente se requiere de una ambulancia por cada paciente con lesión severa.Si hay muchos pacientes, notifique a la dirección médica para que se inicie elprotocolo de desastres.

b) ¿Se tiene identificados a todos lo pacientes?. Si el paciente está inconscientey nadie presenció el accidente, busque pistas (libros escolares, bolsa de pa-ñales, listados de pasajeros en vehículos comerciales) para confirmar si pue-de haber más pacientes. Evalúe cuidadosamente la escena en busca de otrospacientes. Esto es especialmente importante de noche o cuando existe pobrevisibilidad.

3. Note el mecanismo de lesión.4. ¿El paciente requiere extracción?. ¿Se requiere equipo especial de extrac-

ción?.

EQUIPO ESENCIAL: Si es posible, lleve todo el equipo esencial a la escena. Esto evita lapérdida de tiempo al regresar al vehículo. Recuerde cambiar de guantes entre cada paciente. Elsiguiente equipo siempre es necesario para los pacientes de trauma:

1. Tabla larga con dispositivo de inmovilización de cabeza adherido.2. Dispositivo de inmovilización cervical.3. Equipo de oxígeno y para la vía aérea (incluye unidad de succión).4. Mochila o Botiquín de Trauma (vendas, baumanómetro, estetoscopio).5. Equipo de protección personal (lentes o protector facial, guantes de hule,

considerar uso de bata y mascarilla en situaciones de alta contaminación).

EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y PRIORIDADES DE MANEJO

Comience primero evaluando a las víctimas más severamente lesionadas — a menos que exis-tan múltiples víctimas, en cuyo caso utilice los protocolos para incidentes con múltiples vícti-mas (IMV). Sea rápido, pero cuidadoso y gentil. El manejo rudo agrava las lesiones. Parautilizar el tiempo con mayor eficacia, la evaluación y el manejo del paciente prehospitalario sedivide en cuatro pasos, y cada uno de ellos contiene ciertas prioridades. Estas prioridades sonla base de sustento del cuidado de trauma.

EVALUACIÓN PRIMARIA DE TRAUMA: Esta es una evaluación rápida para determinar lascondiciones que amenazan la vida. La información aquí obtenida se usa para tomar decisionesacerca de las intervenciones críticas y el tiempo de transporte. Esta evaluación debe completarseen 2 minutos o menos y es tan importante que nada la debe interrumpir, excepto la obstrucciónde la vía aérea o el paro cardiaco. La dificultad respiratoria (excepto la obstrucción) no es unaindicación para interrumpir la evaluación primaria, ya que la causa de la dificultad respiratoria


generalmente se detecta durante la exploración del tórax. Cualquier sangrado abundante debeser controlado en este momento.

Las prioridades que debe recordar mientras realiza la evaluación primaria son:

1. Panorama general del paciente mientras se aproxima a él2. Evaluar la vía aérea, controlar la columna cervical y determinar el nivel de

consciencia (NDC) inicial3. Evaluar la respiración4. Evaluar la circulación5. Examinar brevemente el abdomen, la pelvis y las extremidades

INTERVENCIONES CRÍTICAS Y DECISIÓN DE TRANSPORTE: Al completar la evaluaciónprimaria se tiene la suficiente información disponible para decidir si existe una situación crítica.Los pacientes con situaciones críticas de trauma se transportan inmediatamente. La mayorparte del tratamiento se dará durante el transporte. Ciertas intervenciones deben hacerse en laescena (intento de remoción de obstrucción de la vía aérea, detener un sangrado importante,sellar una herida succionante del tórax, descomprimir un neumotórax a tensión, etc.), pero lamayoría de los tratamientos deben esperar hasta que el paciente esté en la ambulancia y se hayainiciado el transporte. Los minutos de la “hora dorada” del paciente deben usarse de manerasabia — el paciente crítico generalmente no tiene minutos para desperdiciar.

EVALUACIÓN SECUNDARIA DE TRAUMA: La evaluación secundaria de trauma es unaexploración rápida y detallada para detectar todas las lesiones, tanto las obvias como las po-tenciales. Esta evaluación también establece el punto de referencia para las decisiones detratamiento que habrán de tomarse. Es importante registrar la información obtenida duranteesta evaluación. A los pacientes en estado crítico siempre se les realizará ésta evaluacióndurante el transporte. Si la evaluación primaria no ha revelado una condición crítica, la eva-luación secundaria podrá hacerse en la escena. Aunque los pacientes aparenten estabilidad, laevaluación secundaria en la escena debe tomar menos de 5 minutos, si es posible.

Las prioridades en la evaluación secundaria de trauma son:

1. Signos vitales2. Antecedentes del paciente y el evento traumático3. Revisión de cabeza a pies (incluyendo aspectos neurológicos)4. Vendajes y ferulaciones adicionales5. Monitoreo continuo

CUIDADO CRÍTICO Y REEVALUACIÓN: Esto incluye los procedimientos críticos realiza-dos en la escena y durante el transporte, la reevaluación del paciente, así como la comunica-ción con la dirección médica. La reevaluación es un examen abreviado para valorar los cam-bios en la condición del paciente.

Capítulo Dos30

Las prioridades en la reevaluación son:

1. Nivel de consciencia2. Revisión de la vía aérea3. Respiración4. Pulso, presión sanguínea, color/temperatura de la piel5. Revisión del abdomen6. Evaluación enfocada a las lesiones7. Revisión de las intervenciones

EVALUACIÓN DEL PACIENTE USANDO EL PLANDE PRIORIDADES

EVALUACIÓN PRIMARIA

Una vez que se determina que resulta seguro aproximarse al paciente, la evaluación debeproceder de manera rápida (en menos de 2 minutos) y suave. Recuerde que nada interrumpe laevaluación primaria de trauma, excepto el tratamiento de la obstrucción aérea o el paro cardiaco.A menos que se retrase por la extracción del paciente, la duración total en la escena debe sermenor a 10 minutos. Para pacientes críticos, la meta debe ser permanecer en la escena 5 minu-tos o menos.

PANORAMA GENERAL DE LA SITUACIÓN DEL PACIENTE MIENTRAS SE APROXIMAA ÉL: Usted debe evaluar la situación del paciente aún antes de llegar a su lado. ¿Está alerta elpaciente o presenta alguna dificultad?. ¿Tiene lesiones obvias o aparentes?. Este panoramageneral obtenido mientras se aproxima, puede darle a Usted el sentido de urgencia de la situa-ción. No importa lo grave o grotesca que pueda aparentar la situación, no varíe la forma derealizar la evaluación primaria. Si Usted se salta pasos, dejará de detectar lesiones.

EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA, CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL, NIVEL DECONSCIENCIA INICIAL: La evaluación comienza inmediatamente, aún si el paciente estásiendo extraído. La extracción no debe interferir con el cuidado del paciente. El líder delequipo debe acercarse al paciente desde la parte frontal (cara a cara — para que no tenga quevoltear la cabeza para verlo). Un segundo rescatador, de inmediato, gentilmente, pero confirmeza, estabiliza el cuello en posición neutral. El líder del equipo tal vez tenga inicialmenteque estabilizar el cuello del paciente si no se encuentra otro rescatador disponible. El rescata-dor encargado de la estabilización del cuello no debe liberarlo hasta ser relevado o se hayaaplicado un dispositivo adecuado de estabilización. El líder del equipo debe decirle al paciente,“Estamos aquí para ayudarle. ¿Qué sucedió?. La respuesta del paciente provee informacióninmediata acerca de la vía aérea y el nivel de consciencia. Si el paciente responde de maneraapropiada a los cuestionamientos, Usted puede asumir que la vía aérea está permeable y que sunivel de consciencia es normal. Si el paciente no puede hablar o está inconsciente, debe reali-


zarse una evaluación adicional de la vía aérea. Vea, escuche y sienta el movimiento del aire.Abra la boca del paciente y libere la vía aérea si es necesario. Si la vía aérea está obstruida,utilice un método apropiado para abrirla, antes de terminar la evaluación primaria (ver Figu-ra 2-2). Debido al peligro siempre presente de lesión espinal, nunca extienda el cuello paraabrir la vía aérea del paciente de trauma. Los pacientes con dificultad respiratoria o con alte-ración del nivel de consciencia (NDC) se encuentran en la categoría de “cargar y llevar”.Todos los pacientes con disminución del NDC y síndrome de herniación (se verá más adelan-te en otro capítulo) deben hiperventilarse (24 por minuto) si el paciente lo permite. El rescata-dor colocado a la cabeza del paciente puede emplear las rodillas para inmovilizar el cuello,liberando de esta manera sus manos para aplicar oxígeno o asistir la ventilación con un dispo-sitivo de bolsa-válvula-mascarilla (ver Figura 2-3). Esto constituye otra razón para tener todoel equipo a cercano alcance. Cuando asista o provea de ventilaciones, asegúrese que el pa-ciente no solo recibe una frecuencia ventilatoria adecuada, sino también un volumen apropia-do. Todos los pacientes con trauma multisistémico deben recibir un aporte adicional de oxíge-no a flujo alto.

Figura 2-2 Abriendo la vía aérea usando el levantamiento mandibular modifi-cado. Mantenga la estabilización en línea mientras empuja sobre los ángulos

de la mandíbula con los pulgares.

EVALUAR LA RESPIRACIÓN Y LA CIRCULACIÓN: Usted puede evaluar la respiración y lacirculación al mismo tiempo. Para hacer esto, coloque su mano sobre el cuello del paciente

Capítulo Dos32

para palpar el pulso mientras simultáneamente coloca la otra mano sobre el tórax para contarlas respiraciones. Se puede obtener mucha información valiosa al realizar esta evaluación demanera correcta. (Recuerde que si el paciente no respira, inmediatamente administre dosinsuflaciones y luego busque el pulso carotideo. Si no hay pulso presente, inicie la resucitacióncardiopulmonar). Después de que el cuello ha sido inmovilizado (si es necesario) y la vía aéreaha sido abierta con una maniobra de levantamiento mandibular modificado, proceda con laevaluación de la respiración y la circulación de la siguiente manera:

Figura 2-3 El uso de las rodillas para mantener la inmovilización del cuello, lepermitirá liberar las manos para asistir la ventilación.

1. Coloque su oído sobre la boca del paciente para que pueda valorar tanto la frecuenciacomo la calidad de la respiración. ¿La respiración es rápida (más de 24 por minuto) o lenta(menos de 8 por minuto)?. ¿El paciente intercambia una adecuada cantidad de aire?. Utilice latécnica de Ver, Escuchar y Sentir. Vea el movimiento del tórax (o abdomen), escuche el sonidoque produce el movimiento de aire y sienta tanto al movimiento del aire sobre su mejilla comoel movimiento del tórax con su mano. Cualquier anormalidad de la respiración debe alertarle abuscar las causas, así como a administrar oxígeno y posiblemente asistir la ventilación (verTabla 2-1). El rescatador en la cabeza puede aplicar la mascarilla no recirculante o el disposi-tivo de bolsa-válvula (mientras estabiliza el cuello con las rodillas) sin interrumpir la evalua-ción.


NORMAL ANORMAL

ADULTO ADULTO 12-20 <8 Y >24 NIÑO PEQUEÑO NIÑO PEQUEÑO 15-30 <10 Y >35 INFANTE INFANTE 25-50 <25 Y >60

Tabla 2-1 Frecuencias Respiratorias Normales y Anormales.

2. Tan pronto como haya evaluado la frecuencia y calidad de la respiración, note la frecuenciay la calidad del pulso carotideo y compárelo con su evaluación del pulso radial (braquial en niñospequeños). Pase ahora a evaluar la temperatura/color de la piel. Esta información, combinada con elnivel de consciencia (NDC), es la mejor manera de evaluar de manera temprana el estado circulato-rio y la presencia del estado de shock. Las siguientes generalizaciones con respecto a la presiónsanguínea no han sido científicamente comprobadas, pero aparentan ser verídicas con base en laexperiencia. Si el pulso está presente en el cuello y la muñeca, la presión sanguínea es mayor a 80mmHg (puede ser normal; juzgue de acuerdo a la fuerza del pulso — no es hora aún de emplear elbaumanómetro). Si el pulso está presente en el cuello pero no en la muñeca, la presión sanguínea seencuentra entre 60 y 80 mmHg. Esto sugiere un estado de shock tardío. Aún cuando el pulso estépresente y sea fuerte en el cuello y en la muñeca, Usted puede ser capaz de diagnosticar un estadode shock temprano mediante otros signos. Otros signos de shock incluyen una frecuencia cardiacaacelerada (más de 100 por minuto), piel fría y sudorosa, apariencia pálida, confusión, debilidad osed. Recuerde, el paciente con shock espinal puede no encontrarse pálido, frío o sudoroso, y notendrá aceleración del pulso. El paciente con shock espinal tendrá una presión sanguínea baja yparálisis.

3. Después de evaluar la respiración y el pulso, rápidamente evalúe (vea y sienta) elcuello en busca de lesiones (cambios de coloración, edema o enfisema subcutáneo) y observe si lasvenas del cuello están planas o distendidas y si la tráquea se encuentra en la línea media. Ustedpuede aplicar un collarín rígido de extracción en este momento. Nota: Si el líder del equipoelige estabilizar el cuello, esta tarea debe ser transferida a otro rescatador en este momento.

4. Ahora vea, sienta y escuche el tórax. Si existe cualquier dificultad con la respiración,el tórax debe exponerse para su revisión. Busque deformidades, contusiones, abrasiones,penetraciones, movimientos paradójicos, quemaduras, laceraciones y edemas (DCAPP-BLS).Sienta en busca de sensibilidad al tacto, inestabilidad y crepitación (TIC). Note si las costillasse elevan con la respiración o si solo existe respiración diafragmática. Ahora escuche con elestetoscopio si los sonidos respiratorios son iguales bilateralmente. Escuche con el estetoscopioen la parte lateral del tórax aproximadamente a nivel del cuarto espacio intercostal en la líneamedio-axilar de un lado, y luego inmediatamente compárelo con el otro lado. Una alternativaes escuchar en el tórax anterior aproximadamente en el segundo espacio intercostal en ambos

Capítulo Dos34

lados. La determinación importante es si los sonidos respiratorios están presentes y son igualesen ambos lados. Si los sonidos respiratorios no son iguales (disminuidos o ausentes en unlado), Usted debe percutir el tórax para determinar si existe la presencia de un neumotórax atensión o un hemotórax. Si se encuentran anormalidades en la exploración del tórax (heridaabierta de tórax, tórax inestable, dificultad respiratoria), realice la intervención apropiada parael caso (sellar una herida abierta, estabilizar con la mano un segmento inestable, dar oxígeno,asistir la ventilación, descomprimir un neumotórax a tensión).

REVISAR EL ABDOMEN, LA PELVIS Y LAS EXTREMIDADES

1. Rápidamente exponga y vea el abdomen (distensión, contusiones, abrasiones,penetraciones) y gentilmente palpe los cuatro cuadrantes en busca de sensi-bilidad/dolor al tacto.

2. Revise de manera rápida la pelvis. Busque deformidades, contusiones,abrasiones, penetraciones, quemaduras, laceraciones y edemas (DCAP-BLS).Palpe buscando sensibilidad al tacto, inestabilidad y crepitación, presionan-do sobre la sínfisis y comprimiendo ambas crestas ilíacas.

3. Examine ambas extremidades inferiores, así como las superiores buscandoDCAP-BLS. Palpe en busca de TIC y el pulso, función motora y sensibilidad(PMS).

4. Detenga cualquier sangrado activo. Si tiene un equipo de tres rescatadores,el tercero debe haber hecho esto con anticipación, o por lo menos habercomenzado a hacerlo. La mayoría de los sangrados pueden detenerse me-diante presión directa; utilice gasas y vendajes elásticos. Las férulas neumá-ticas o el pantalón neumático antishock (PASG en inglés) puede usarse parataponar el sangrado. Los torniquetes pueden requerirse en muy raras ocasio-nes. En el pasado se ha enseñado que sobre cualquier apósito oclusivo em-papado en sangre deben colocarse más apósitos, pero en algunos casos estopermite que exista más sangrado. Si se llega a empapar de sangre un apósito,retírelo una vez y vuelva a cubrir con otro apósito para asegurarse que lapresión directa se realiza sobre el sitio de sangrado. Es importante reportareste sangrado excesivo al médico que recibe. No utilice pinzas para detenerhemorragias; esto puede dañar otras estructuras (los nervios están presentesa lo largo de las arterias).

En este momento, tiene Usted suficiente información para determinar las situacionescríticas de trauma que debe considerarse como de “cargar y llevar” (traslado rápido).

INTERVENCIONES CRÍTICAS Y DECISIÓN DE TRANSPORTE

Para decidir si el paciente cae en la categoría de “cargar y llevar”, Usted debe determinarsi presenta cualquiera de las siguientes lesiones o condiciones críticas:


1. Lesión en cabeza con alteración del nivel de consciencia2. Obstrucción de la vía aérea no resuelta con métodos mecánicos (pe. barrido

digital, aspiración, pinzas o compresiones abdominales)3. Condiciones que posiblemente producen respiración inadecuada

a. Gran herida succionante de tóraxb. Gran segmento inestablec. Neumotórax a tensiónd. Lesión contusa importante en tórax

4. Paro cardiopulmonar de origen traumático5. Shock

a. Hemorrágicob. Espinalc. Contusión miocárdicad. Taponamiento cardiaco

Esta lista puede simplificarse aún más hacia condiciones basadas en signos y síntomas:1. Nivel de consciencia disminuido2. Respiración anormal3. Circulación anormal (shock)4. Signos o condiciones que rápidamente producen shock

a. Abdomen sensible (dolor) y distendidob. Inestabilidad pélvicac. Fracturas bilaterales de fémur

Si el paciente tiene alguna de las condiciones críticas descritas anteriormente, transfiéra-lo de inmediato a una tabla larga, revisando la región posterior del cuerpo mientras realiza elrodamiento. Aplique oxígeno, transfiéralo a la ambulancia (si está disponible) y transpórtelorápidamente a la sala de urgencias más cercana y apropiada. Los procedimientos para salvar lavida pueden requerirse, pero no deben retrasar el transporte. Existen muy pocos procedimien-tos que deben realizarse en la escena: manejo de la vía aérea, control de un sangrado abundan-te, sellado de una herida succionante de tórax, estabilización manual de un segmento inestable,descompresión un neumotórax a tensión e inicio de la RCP. Sin embargo, la mayoría de losprocedimientos se reservan para realizarlos durante el transporte. Considere cualquier proce-dimiento en la escena contra el tiempo que le tomará realizarlo. Recuerde, Usted está gastan-do minutos de la hora dorada del paciente; asegúrese que el procedimiento vale la pena. Losprocedimientos que no salvan la vida como ferular o vendar, no deben retrasar el transporte.Asegúrese de llamar a la dirección médica lo más temprano posible para que el hospital estépreparado para el arribo del paciente. Si la evaluación primaria no identifica una situacióncrítica de trauma, Usted debe transferir al paciente a la tabla larga (revise la región posterior)y proceder con la evaluación secundaria. Existen excepciones:

1. Considere el mecanismo de lesión antes de decidir si el paciente está estable.2. A los pacientes no críticos se les deberá ferular sus fracturas antes de mover-

los hacia la tabla larga.

Capítulo Dos36

EVALUACIÓN SECUNDARIA

Al paciente crítico se le realiza este examen durante el transporte al hospital mientras que alpaciente que aparenta estar estable se le realiza en la escena. Aún si el paciente parece estable yUsted decide realizar esta exploración en la escena, trate de no permanecer por más de 10 minutosen el lugar. Los pacientes “estables” puede convertirse rápidamente en pacientes “inestables”.

1. Registre los signos vitales — pulso, respiraciones y presión sanguínea (ob-tenga mediciones exactas — cuente por 30 segundos y multiplique por 2;use el baumanómetro en este momento).

2. Obtenga un historial de la lesión (su compañero puede haber ya realizadoesto):a. Observación personalb. Transeúntesc. Paciente. Busque un dispositivo de alerta médica en pacientes incons-

cientes. Obtenga un historial SAMPLE en pacientes conscientes:S — SíntomasA — AlergiasM — MedicamentosP — Previas enfermedades (historial médico pasado u otras enferme-

dades)L — La última comida (última ingesta oral, alimento sólido o líquido)E — Eventos que precedieron al accidente

3. Realice un examen de cabeza a pies con mayor detalle. La exploración debeincluir inspección, auscultación, palpación y a veces percusión.a. Comience en la cabeza buscando DCAP-BLS, ojos de mapache, signo

de Battle y drenaje de sangre o líquido de los oídos o nariz. Evalúenuevamente la vía aérea.

b. Revise nuevamente el cuello. Busque DCAP-BLS, venas distendidasdel cuello o desviación de la tráquea. Revise otra vez el pulso. Si aún nose ha hecho, coloque un dispositivo de inmovilización cervical en estemomento.

c. Vuelva a revisar el tórax. Asegúrese que los sonidos respiratorios estánaún presentes y son iguales en ambos lados. Revise el sellado sobrecualquier herida abierta. Asegúrese que cualquier segmento inestableestá estabilizado (la estabilización manual es adecuada hasta que se en-cuentre en la ambulancia).

d. Realice una exploración del abdomen. Busque signos de trauma contu-so o penetrante. Sienta en busca de sensibilidad al tacto. No pierda tiempoescuchando los ruidos intestinales (peristalsis). Si el abdomen se mues-tra doloroso ante la presión gentil, Usted puede esperar que el pacienteestá sangrando internamente. Si el abdomen está distendido además dedoloroso, se puede esperar un shock hemorrágico de manera rápida.


e. Evalúe la pelvis y las extremidades. Busque DCAP-BLS y TIC. Asegú-rese de revisar y registrar PMS en todas las fracturas. Haga esto antes ydespués de alinear cualquier fractura. Las fracturas anguladas de lasextremidades superiores generalmente se ferulan tal como se encuen-tran. La mayoría de las fracturas de las extremidades inferiores se ali-nean con gentileza mediante férulas de tracción o neumáticas. Los pa-cientes críticos deben ferularse durante el transporte.

4. Realice un breve examen neurológico.a. Nivel de consciencia (AVDI):

A — AlertaV — responde a estímulo verbalD — responde al dolorI — inconsciente

b. Motora: ¿Puede el paciente mover sus dedos de manos y pies?c. Sensorial: ¿Puede sentir cuando le tocan los dedos? ¿Responde el pa-

ciente inconsciente al pellizcarle los dedos?.d. Pupilas: ¿Son iguales o desiguales?. ¿Responden a la luz?. El examen

neurológico es muy simple, pero frecuentemente se olvida. Proporcio-na información importante que sirve de punto de partida y que puedeemplearse más adelante para tomar decisiones de tratamiento. Siemprerealice y registre los hallazgos del examen neurológico.

5. Si es necesario, continúe vendando y ferulando.6. Monitorice y reevalúe continuamente al paciente.

Transporte de inmediato si la evaluación secundaria revela cualquier situación críticade trauma descrita con anterioridad, que se incluya en la categoría de “cargar y llevar”.

CUIDADO CRÍTICO Y REEVALUACIÓN

El cuidado crítico se refiere a todas las intervenciones y procedimientos realizados en respues-ta a la evaluación que Usted realiza. Esto se refiere a los procedimientos efectuados en laescena y durante el transporte.

1. Manejo de la vía aérea. Todos los pacientes críticos de trauma deben recibiroxígeno. Considere si se requieren más intervenciones sobre la vía aérea(intubación, ventilación asistida, descompresión de neumotórax a tensión,aspiración, estabilización de tórax inestable, etc.).

2. Colocar monitor(es). Esto generalmente se hace durante el transporte amenos que exista retraso en la escena.

3. Tome decisiones en cuanto a colocar un acceso intravenoso (ver Capítulo8). Esto siempre se realiza durante el transporte a menos que exista un retra-so en la escena.

4. Vendajes y ferulaciones. A los pacientes críticos se les aplican vendajes y

Capítulo Dos38

férulas durante el transporte para conservar la “hora dorada”. Entre algunasexcepciones se encuentran los vendajes de presión para el control de hemo-rragias y aquellos para estabilizar objetos empalados. Los pacientes críticosse ferulan inicialmente con la tabla larga, y a menos que exista retraso en laescena, se les colocan otras férulas durante el transporte.

La reevaluación debe realizarse cada 5 minutos en los pacientes críticos y cada 15 mi-nutos en los pacientes estables. Esta exploración también se realiza siempre que la condicióndel paciente empeore o se deteriore. Registre exactamente lo que vea y lo que haga. Registrelos cambios en la condición del paciente durante el transporte. Registre la hora en que serealizan las intervenciones. Cualquier situación extenuante o detalle importante debe regis-trarse en la sección de comentarios u observaciones del reporte escrito (revise lo relativo a ladocumentación en el Apéndice C).

CONTACTO CON LA DIRECCIÓN MÉDICA

Cuando tenga a un paciente crítico, es de extrema importancia contactar a la dirección médicalo antes posible. Toma tiempo localizar y tener a la mano al cirujano apropiado, así como alequipo de la sala de operaciones listo, y el paciente de trauma no tiene tiempo que puedadesperdiciar. Siempre notifique a la unidad receptora el tiempo estimado de arribo (TEA), lacondición del paciente y cualquier necesidad especial al arribo (ver Apéndice B).

RESUMEN

La evaluación del paciente es la clave del cuidado de trauma. Las intervenciones reque-ridas no son difíciles; es el momento en que se realizan lo que a veces es crítico. Si sabequé preguntas hacer y cómo realizar la exploración, sabrá cuándo realizar las interven-ciones que pueden salvar la vida. Este capítulo ha descrito una exploración rápida, or-denada y completa del paciente de trauma, teniendo en mente las prioridades de la eva-luación y del tratamiento. La práctica continua de la evaluación del paciente de la mane-ra aquí descrita le permitirá concentrarse en el paciente más que en tratar de discernirqué hacer a continuación. La velocidad óptima se obtiene con el trabajo en equipo. Eltrabajo en equipo se logra con la práctica. Durante la etapa de predespacho, Usted debeplanear ejercicios con regularidad con respecto a la evaluación de pacientes, y así per-feccionar el papel de cada miembro del equipo en el plan de prioridades. Las siguientespáginas contienen un breve desglose de las preguntas críticas que debe efectuar en laevaluación primaria, la secundaria y la reevaluación, así como un algoritmo para laevaluación primaria con un equipo de tres elementos.


Colocar tabla largaColocar equipo de vías aéreas

LÍDER DEL EQUIPO MIEMBROS DEL EQUIPO

Valoración de la escenaMecanismo de lesiónNúmero de pacientes¿Se requiere ayuda adicional?

Impresión general al aproximarseColumna cervicalNivel de consciencia (NDC)A= ¿Vía aérea abierta?B= Frecuencia repiratoria y calidad.Indicar ventilar al equipo.C= Frecuencia circulatoria y calidad enel cuello y en la muñeca.

en la muñeca revisar color y temperaturade la piel.

CuelloDCAP-BLS¿Distensión venosa yugular?¿Desviación traqueal?¿Sensible o dolor al tacto?

TóraxDCAPP-BLS¿Sonidos respiratorios iguales?Si hay asimetria percutirTIC

AbdomenDCAP¿Sensible o dolor tacto?¿Es blando?¿Es rígido?

PelvisDCAP-BLSTIC

Extremidades inferioresDCAP-BLSTICPMS

Extremidades superioresDCAP-BLSTICPMS

Evaluar datos obtenidos¿Situación crítica de trauma?¿Intervenciones críticas?Transferir a la tabla larga

Exámen de región posteriorRodamiento-DCAP-BLS

Preparar miembros para transferir al paciente

Control de columna cervical

Dar oxígeno o ventilarsegún se indique Control de hemorragia

Ayudar a transferir a la tabla largaAplicar dispositivo acojinado de inmovilización

cervical

Retirar el casco si esnecesario

Vendaje de heridas

Colocar tabla largaColocar equipo de vías aéreas

Algoritmo de Evaluación de Trauma BTLS para un equipo de 3 elementos.

Capítulo Dos40

Acrónimos:

NDC — nivel de conscienciaAVDI — alerta, responde a estímulo verbal, responde al dolor, incons-cienteDVY — distensión venosa yugularDCAPP — deformidad, contusión, abrasión, penetración,movimiento paradójicoDCAP — deformidad, contusión, abrasión, penetraciónBLS — quemaduras, laceraciones, edemasTIC — sensible al tacto, inestabilidad, crepitaciónPMS — pulso, motor, sensorial


Las siguientes preguntas e instrucciones críticas le proporcionarán la infor-mación necesaria para tomar las decisiones correctas. Memorícelas. Una vezaprendidas, no tendrá problemas en la evaluación de pacientes.


Vea, escuche y huela en busca de cualquier situación peligrosa para Usted y/o para las víctimas.Piense en otras víctimas además de las que puede ver inicialmente. Pregunteal paciente y a los transeúntes. Busque evidencias de que existen otras per-sonas.Observe el mecanismo de lesión. Vea y pregunte al paciente y a los transeún-tes.Decida en este momento si requiere ayuda adicional. Base su decisión en elnúmero de pacientes y las circunstancias.Si el paciente requiere de extracción, revise el aspecto motor y sensorial delas extremidades inferiores antes de iniciar las maniobras (a menos que elpaciente se encuentre bajo peligro inmediato para lo cual se seguirá el pro-tocolo de extracción rápida).

PANORAMA GENERAL DE LA SITUACIÓNDEL PACIENTE AL APROXIMARSE

Al irse aproximando, ¿cuál es la situación y condición general del paciente?


NIVEL DE CONSCIENCIA (AVDI)

Hable con el paciente conforme se aproxima. Pídale que no se mueva hastaque Usted haya completado su exploración. Asegúrele que Usted se encuen-tra en ese lugar para ayudarlo. Su respuesta le dará la primera informaciónacerca del NDC y la vía aérea. Si el paciente no responde a los estímulosverbales, determine si responde al dolor o está inconsciente. Haga esto mien-tras procede con la evaluación primaria. Uno de sus compañeros debe esta-bilizar el cuello y hacerse responsable de éste y de la vía aérea hasta que elpaciente sea transferido a una tabla larga y el cuello haya sido estabilizadocon un collarín cervical, correas corporales e inmovilizador de cráneo.

VÍA AÉREA

¿Se encuentra abierta y libre?.

RESPIRACIÓN

Vea, escuche y sienta para determinar si el paciente está respirando y cuál esla frecuencia y calidad de su respiración. No se debe detener a contar en estemomento. Solo obtenga una apreciación general de la frecuencia y la calidadde la respiración.

INSTRUCCIONES PARA LA VENTILACIÓN

Ahora es el momento de indicar a su compañero (rescatador 2) la manera deasistir la ventilación.Haga que el segundo rescatador estabilice el cuello con las rodillas, libe-rando sus manos para utilizar la succión, la bolsa-válvula, etcétera.Ordene oxígeno para cualquier paciente con respiración anormal, lesiónde cabeza o estado de shock.Asista la ventilación del paciente si se encuentra hipoventilando.

CIRCULACIÓN

Sienta la frecuencia y la calidad del pulso en el cuello y la muñeca. No sedetenga para contar con exactitud — solo obtenga una apreciación generalde la frecuencia y la calidad del pulso.Vea y sienta el color, condición y temperatura de la piel.

Capítulo Dos42

CUELLO

Busque DCAPP-BLS y sienta si existe sensibilidad o dolor al tacto.Vea y sienta las venas del cuello. Observe si están planas o distendidas.Vea y sienta la tráquea. Observe si está en la línea media o hay desviación.

TÓRAX

Busque DCAP-BLS y sienta en busca de TIC.Escuche los sonidos respiratorios en la parte alta del tórax en la línea axilarmedia de manera bilateral.Escuche para valorar si los sonidos respiratorios están presentes y son igua-les.Si los sonidos respiratorios no son iguales,Percuta el tórax hacia en forma descendente sobre la línea axilar posterioren el lado en que se encuentran disminuidos los sonidos respiratorios.Escuche en busca de timpanismo (hiperresonancia) o matidez.

ABDOMEN

Observe y palpe los cuatro cuadrantes del abdomen.Busque DCAP-BLS.Sienta en busca de sensibilidad al tacto:Note si el abdomen es blando o duro (rígido).

PELVIS

Observe y busque DCAP-BLS y sienta en busca de TICPresione sobre la sínfisis del pubis y hacia adentro sobre las crestas iliacas

EXTREMIDADES INFERIORES

Busque DCAP-BLS.Sienta en busca de TIC y PMS.


EXTREMIDADES SUPERIORES

Busque DCAP-BLS.Sienta en busca de TIC y PMS.

SANGRADO

Busque y sienta algún sangrado significativo y contrólelo.Debe notar si existe sangrado significativo mientras realiza la evaluaciónprimaria. No interrumpa la evaluación para controlarlo Usted mismo —indique al tercer rescatador que lo controle con apósitos y compresión.

DECISIÓN

Usando la información que ha obtenido hasta este momento, decida si setrata de una situación crítica o si el paciente está estable.

Si el paciente es crítico, muévalo inmediatamente a la tabla larga — solohaga intervenciones críticas antes del traslado.Como regla general, todas las intervenciones se hacen en la ambulanciasi se encuentra disponible de manera inmediata.Si el paciente aparenta estar estable, considere los mecanismos de lesiónantes de decidir realizar la evaluación secundaria en la escena.Si el paciente se encuentra estable, ferule las fracturas antes de moverlo ala tabla larga.Aún si el paciente está estable, muévalo a la tabla larga antes de iniciar laevaluación secundaria.Si se tiene que aplicar férulas a un paciente estable, un rescatador puedeobtener el historial y los signos vitales mientras los otros las colocan.

EXAMEN DE LA REGIÓN POSTERIOR

Haga esto durante la transferencia a la tabla larga.Busque DCAP-BLS.Sienta en busca de TIC.

Capítulo Dos44


Cuando realice la evaluación secundaria, vea, escuche y sienta desde la ca-beza hasta los pies. A todo paciente se le efectúa una evaluación secundaria:a pacientes estables en la escena y a pacientes críticos durante el transporte.Si están disponibles otros miembros del equipo, uno de ellos puede tomar lapresión sanguínea, el pulso exacto, así como la frecuencia respiratoria antesdel transporte.Obtenga el historial SAMPLE en este momento.

CABEZA

Observe y sienta buscando:DCAP-BLSTICSigno de BattleSangre o líquido en los oídosOjos de mapacheSangre o líquido en la narizTamaño pupilar, simetría y reactividad a la luzQuemaduras en cara, cabellos de la nariz, bocaCambios de la pielPalidezCianosisDiaforesis

REEVALUAR LOS ABC´s

VÍA AÉREAReevaluar la permeabilidad.Si es una víctima quemada, evaluar signos de lesión por inhalación.

RESPIRACIÓNEvaluar la frecuencia (con exactitud y anotar).Evaluar la calidad.

CIRCULACIÓNEvaluar la frecuencia del pulso (con exactitud y anotar).Evaluar la calidad del pulso.Tomar la presión sanguínea (realizado por un compañero, si es posi-ble).Evaluar el color, condición y temperatura de la piel.


CUELLO

(Si el collarín cervical fue colocado, retire la parte frontal). Vea y sienta enbusca de DCAP-BLS, sensibilidad o dolor al tacto, DVY (distensión venosayugular), desviación traqueal.

TÓRAX

Vea y sienta en busca de DCAPP-BLS y TIC.Escuche los sonidos respiratorios en todos los campos pulmonares.

Si los sonidos respiratorios no son iguales,Evalúe en busca de neumotórax a tensión y hemotórax.Si está intubado, revise la colocación del tubo endotraqueal.

ABDOMEN

Busque DCAP-BLSPalpe los cuatro cuadrantes en busca de sensibilidad o dolor al tacto.Determine si el abdomen es blando o duro (rígido).

PELVIS

Busque y sienta DCAP-BLS y TIC.Gentilmente comprima sobre la sínfisis del pubis y empuje hacia adentrodesde las partes laterales sobre las crestas ilíacas en busca de TIC.

EXTREMIDADES INFERIORES

Observe y sienta DCAP-BLS y TIC.Revise PMS.Revise el rango de movilidad.

Capítulo Dos46

EXTREMIDADES SUPERIORES

Observe y sienta DCAP-BLS y TIC.Comience en la línea media, revisando las clavículas, hombros, brazos ymanos.Revise PMS.Revise el rango de movilidad.

REEVALUACIÓN

NIVEL DE CONSCIENCIA

Evalúe el nivel de consciencia (AVDI).Evalúe el tamaño pupilar, simetría y reactividad a la luz.

REEVALUAR LOS ABC´s

Vía aéreaReevalúe la permeabilidad.Si es una víctima quemada, reevaluar signos de lesión por inhalación.

Respiración y CirculaciónReevalúe los signos vitales.Revise la calidad de la respiración.

Cuello(Si ha sido aplicado un collarín, retire la parte frontal).Busque distensión yugular venosa, desviación traqueal

TóraxEscuche los sonidos respiratorios en todos los campos.Si los sonidos respiratorios no son iguales,1. EVALUAR LA PRESENCIA DE NEUMOTÓRAX A TENSIÓN Y HEMOTÓRAX

2. SI ESTA INTUBADO, REVISAR LA POSICIÓN DEL TUBOENDOTRAQUEAL


ABDOMEN

Palpe los cuatro cuadrantes en busca de sensibilidad o dolor al tacto.¿El abdomen se encuentra blando o duro (rígido)?

EVALUACIÓN ENFOCADA HACIA LAS LESIONES

Revise cada una de las lesiones identificadas (laceraciones en busca de san-grado, PMS en todas las extremidades lesionadas, segmentos torácicos ines-tables, neumotórax, heridas abiertas de tórax, etc.).

REVISAR LAS INTERVENCIONES

Revise la posición y permeabilidad del tubo endotraquealRevise el flujo de oxígeno.Revise la permeabilidad de accesos intravenosos y la tasa de infusión delíquidos.Revise el sellado de heridas succionantes de tórax.Revise la permeabilidad de la aguja emepleada para la descompresión de unneumotórax a tensión.Revise las férulas y vendajes.Revise la posición de pacientes embarazadas.

3Capítulo

48

Destrezas en laEvaluación de

PacientesDonna Hastings, EMT-P


OBJETIVOS

Al finalizar esta estación de destreza Usted deberá ser capaz de:

1. Realizar correctamente la evaluación primaria en menos de 2 minutos.2. Identificar cuáles pacientes requieren de “cargar y llevar”.3. Describir cuándo deben realizarse intervenciones críticas.

PROCEDIMIENTO

Se utilizarán algunos escenarios cortos junto con un modelo (que actuará como paciente). Losalumnos se repartirán en grupos para practicar la evaluación primaria, las intervenciones críti-cas y las decisiones de transporte. Cada miembro del equipo debe practicar siendo líder por lomenos una vez y de preferencia en dos ocasiones. La “información crítica” representa lasrespuestas que Usted debe estar buscando en cada paso de la evaluación.

INFORMACIÓN CRÍTICA – EVALUACIÓN PRIMARIA

Lo siguiente es una repetición de lo presentado al final del Capítulo 2. Estas aseveraciones son

Destrezas en la Evaluación de Pacientes 49

tan importantes que se repiten en primera persona a manera de pregunta, tal como Usted loharía mientras realiza la evaluación del paciente. Es la cantidad mínima de información queUsted necesita mientras realiza cada paso de la evaluación primaria. Tal vez sea de utilidadcopiar estas aseveraciones y preguntas y llevarlas consigo cuando practica la evaluación delpaciente.

Valoración de la Escena ¿Veo, escucho o huelo algo que pueda ser peligroso?

¿Hay más víctimas? Preguntar al paciente y a los transeúntes.Buscar evidencia de otros pacientes.

Estoy valorando el mecanismo de lesión. Observar y preguntar al paciente ya los transeúntes.

¿Necesitamos más ayuda? Esta decisión debe basarse en el número depacientes y las circunstancias.

Nivel de Consciencia (AVDI)Diga, “Por favor no se mueva hasta que lo haya revisado”.Diga, “Estamos aquí para ayudarlo. ¿Me puede decir qué sucedió?.

Vía Aérea ¿Está la vía aérea abierta y libre?

Respiración ¿Está respirando el paciente?

¿Cuál es la frecuencia y calidad de la respiración?

Instrucciones de Ventilación Ordene oxígeno para cualquier paciente con respiración anormal, lesión de

cráneo o estado de shock.Asista la ventilación si el paciente está hipoventilando.

Circulación ¿Cuál es la frecuencia y calidad del pulso en el cuello y la muñeca?

¿Cuál es el color, condición y temperatura de la piel?

Cuello ¿Veo o siento DCAP-BLS o sensibilidad al tacto en el cuello?

¿Las venas del cuello se ven y sienten planas o distendidas?¿La tráquea se ve y siente en la línea media o está desviada?

Capítulo Tres50

Tórax Estoy observando y palpando el tórax.

¿Existe DCAPP-BLS o TIC?Estoy escuchando el tórax en la parte alta de la línea medio-axilar en ambos

lados¿Los sonidos respiratorios están presentes y son iguales?

Si los sonidos respiratorios no son iguales,Estoy percutiendo el tórax a lo largo de la línea axilar posterior en ellado con sonidos disminuidos.¿Existe timpanismo (hiperresonancia) o matidez?

Abdomen Estoy observando el abdomen.

¿Existe DCAP-BLS?Estoy palpando los cuatro cuadrantes del abdomen

¿El abdomen está blando o duro (rígido)?¿Existe sensibilidad al tacto (dolor)?

Pelvis Estoy observando y palpando la pelvis (presionando hacia abajo sobre la

sínfisis y empujando hacia adentro sobre las crestas ilíacas).¿Existe DCAP-BLS?

Extremidades Inferiores Estoy observando y palpando las extremidades inferiores.

¿Existe DCAP-BLS o TIC?¿El PMS es normal? (pulso, motor, sensibilidad)

Extremidades Superiores Estoy observando y palpando las extremidades superiores.

¿Existe DCAP-BLS o TIC?¿El PMS es normal? (pulso, motor, sensibilidad)

Sangrado ¿Veo o siento algún sangrado significativo?

Decisión ¿Se trata de una situación crítica?

¿Existen intervenciones que deba realizar en este momento?

Examen de la Región Posterior

Esto se realiza durante la transferencia a la tabla larga.¿Existe DCAP-BLS o TIC en la región posterior?


EVALUACIÓN SECUNDARIA Y REEVALUACIÓN

OBJETIVOS


1. Realizar correctamente la evaluación secundaria.2. Identificar cuáles pacientes requieren de “cargar y llevar”.3. Describir cuándo deben realizarse intervenciones críticas.4. Demostrar la apropiada comunicación con el control médico.5. Realizar correctamente la reevaluación.

PROCEDIMIENTO

Se utilizarán algunos escenarios cortos junto con un modelo (que actuará como paciente). Losalumnos se repartirán en grupos para practicar la evaluación secundaria, tomando decisionescríticas y haciendo intervenciones, y realizar la reevaluación. Cada miembro del equipo debepracticar siendo líder por lo menos una vez y de preferencia en dos ocasiones. La “informa-ción crítica” representa las respuestas que Usted debe estar buscando en cada paso de la eva-luación.

INFORMACIÓN CRÍTICA – EVALUACIÓN SECUNDARIA

Lo siguiente es una repetición de lo presentado al final del Capítulo 2. Estas aseveracionesson tan importantes que se repiten en primera persona a manera de pregunta, tal como Ustedlo haría mientras realiza la evaluación del paciente. Es la cantidad mínima de información queUsted necesita mientras realiza cada paso de la evaluación secundaria y la reevaluación. Talvez sea de utilidad copiar estas aseveraciones y preguntas, y llevarlas consigo cuando practicala evaluación del paciente. Obtenga un historial SAMPLE en este momento.

CabezaEstoy observando y palpando la piel cabelluda y la cara

¿Hay DCAP-BLS o TIC?¿Hay signo de Battle u “ojos de mapache”?¿Existe sangre o líquido drenando de los oídos o nariz?¿Cuál es el tamaño pupilar? ¿Son iguales? ¿Reaccionan a la luz?¿Existe palidez, cianosis o diaforesis?

Capítulo Tres52

Vía Aérea¿Está la vía aérea abierta y libre?¿Existen quemaduras en la cara? ¿Hay signos de quemaduras en boca onariz?

Respiración¿Cuál es la frecuencia y calidad de la respiración?

Circulación¿Cuál es la frecuencia y calidad del pulso?¿Qué presión sanguínea existe?¿Cuál es el color, condición y temperatura de la piel?

CuelloEstoy observando y palpando el cuello.

¿Existe DCAP-BLS o sensibilidad al tacto?¿Las venas del cuello están planas o distendidas?¿La tráquea está en la línea media o está desviada?

TóraxEstoy observando y palpando el tórax.

¿Existe DCAPP-BLS o TIC?Estoy escuchando el tórax.

¿Los sonidos respiratorios están presentes y son iguales?Si los sonidos respiratorios no son iguales,

Estoy percutiendo el tórax. ¿Existe hiperresonancia o matidez?Si el paciente está intubado,

Estoy confirmando la colocación del tubo endotraqueal (ver elcapítulo 5).

AbdomenEstoy observando y palpando el abdomen.

¿Existe DCAP-BLS?¿Existe sensibilidad o dolor al tacto?¿El abdomen está blando o duro (rígido)?

PelvisEstoy observando y palpando la pelvis.

¿Existe DCAP-BLS o TIC?

Extremidades InferioresEstoy observando y palpando las extremidades inferiores.

¿Existe DCAP-BLS o TIC?¿El PMS es normal?


¿El rango de movilidad es normal?

Extremidades SuperioresEstoy observando y palpando las extremidades superiores.

¿Existe DCAP-BLS o TIC?¿El PMS es normal?¿El rango de movilidad es normal?

INFORMACIÓN CRÍTICA – REEVALUACIÓN

Nivel de Consciencia (AVDI)¿Cuál es el nivel de consciencia?¿Cuál es el tamaño pupilar? ¿Están iguales? ¿Reaccionan a la luz?

Reevaluar los ABC´s

Vía Aérea¿Está la vía aérea abierta y libre?Si hay quemaduras en la cara: ¿Existen signos de quemaduras en boca onariz?

Respiración y Circulación¿Cuál es la frecuencia y calidad de la respiración?¿Cuál es la frecuencia y calidad del pulso?¿Qué presión sanguínea existe?¿Cuál es el color, condición y temperatura de la piel?

Cuello¿La tráquea está en la línea media o está desviada?¿Las venas del cuello están planas o distendidas?¿Existe aumento de edema en el cuello?

Tórax

¿Los sonidos respiratorios están presentes y son iguales?

Si los sonidos respiratorios no son iguales,Estoy percutiendo el tórax. ¿Existe hiperresonancia o matidez?

Abdomen¿El abdomen está sensible o distendido?¿El abdomen está blando o duro (rígido)?

Capítulo Tres54

EVALUACIÓN ENFOCADA HACIA LAS LESIONESEstoy revisando las lesiones (mencionar cada una de ellas). ¿Ha habidocambios?

REVISIÓN DE INTERVENCIONESRealice las preguntas apropiadas para su paciente.¿El tubo endotraqueal está permeable y en posición correcta?¿El flujo de oxígeno es correcto? ¿Las soluciones I.V. están fluyendo de manera correcta?¿La herida abierta de tórax sigue sellada?¿La aguja de descompresión torácica aún funciona?¿Existen apósitos humedecidos en sangre? ¿Las férulas están en buena posición?¿La paciente embarazada se encuentra inclinada a la izquierda?

EVALUACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTE DE TRAUMA

OBJETIVO

Al finalizar esta estación de destreza Usted deberá ser capaz de demostrar lasecuencia apropiadamente organizada de la evaluación rápida y el manejodel paciente con trauma múltiple.

PROCEDIMIENTO

Se utilizarán algunos escenarios cortos junto con un modelo (que actuará como paciente). Losalumnos se repartirán en grupos para practicar el manejo de situaciones simuladas de traumautilizando los principios y técnicas enseñadas durante el curso. Usted será evaluado de lamisma manera durante el segundo día del curso. Se espera que Usted emplee todos los princi-pios y técnicas enseñadas durante el curso. Para familiarizarse con el proceso de evaluación, sele proporcionará una copia de un escenario y una hoja de evaluación. Revise el Capítulo 2 y laevaluación primaria y secundaria de este capítulo.

REGLAS BÁSICAS PARA LA ENSEÑANZA Y LA EVALUACIÓN

1. Se le permitirá permanecer en grupos de tres elementos (grupos de diferentetamaño se consideran opcionales) a través de las estaciones de práctica y deevaluación.


2. Tendrá tres escenarios de práctica. Esto permite que cada miembro del gru-po sea el líder por lo menos en una ocasión.

3. Se le evaluará como líder del grupo en una ocasión.4. Asistirá como miembro del equipo de rescate durante dos escenarios en los

cuales otro miembro de su equipo será evaluado como líder. Usted puedeayudar, pero todas las evaluaciones deberán realizarse por el líder. Esto daun total de seis escenarios en los que puede aprender: tres prácticas, unaevaluación y dos asistencias mientras otros están siendo evaluados.

5. Espere fuera de la puerta hasta que su instructor salga y le proporcione losdatos del escenario.

6. Se le permitirá revisar su equipo antes de iniciar el examen.7. Asegúrese de preguntar acerca de la seguridad de la escena si aún no se le ha

dado información en la descripción del escenario.8. Asegúrese de emplear su equipo de protección personal.9. Si su paciente es un modelo vivo, Usted debe hablar con la persona de la

misma manera como lo haría con un paciente. Es mejor explicar lo que estáhaciendo conforme examina al paciente. Muestre confianza y ofrezca pala-bras de aliento constantemente a su paciente.

10. Usted debe preguntar al instructor las cosas que no puede encontrar en supaciente. Ejemplos: presión sanguínea, pulso, sonidos respiratorios.

11. Las heridas y fracturan deben vendarse y ferularse tal como si fueran reales.Los procedimientos deben hacerse correctamente (presión sanguínea, roda-miento, sujeción con correas, ferulaciones, etc.).

12. Si necesita una pieza de equipo que no está disponible, pregunte al instruc-tor. Él puede permitirle simular el equipo.

13. Durante la práctica y la evaluación, Usted puede ir a cualquier estación (ose le dirigirá hacia ella), pero no puede ir a una misma en dos ocasiones.

14. Usted será calificado con base en: a) Valoración de la escena b) Evaluación del paciente c) Manejo del paciente d) Uso eficiente del tiempo e) Liderazgo f) Juicio g) Habilidad para resolución de problemas h) Interacción con el paciente15. Cuando termine su escenario de examen, no habrá discusión del caso. Si

tiene alguna pregunta, será contestada después de la reunión final de instruc-tores al finalizar el curso.

Capítulo Tres56

PUNTOS CLAVE EN LA EVALUACIÓN DE PACIENTES

1. No se aproxime al paciente hasta que haya valorado la escena.2. No interrumpa la evaluación primaria excepto por: a) Obstrucción completa o casi por completo de la vía aérea b) Paro cardiaco o respiratorio3. Proporcione instrucciones para la ventilación en cuanto haya evaluado la vía

aérea y la respiración.4. La hiperventilación profiláctica ya no se recomienda para los pacientes con

disminución del nivel de consciencia.5. Asista la ventilación a cualquier paciente que está hipoventilando (8 o menos

por minuto).6. Proporcione oxígeno a todos los pacientes de trauma múltiple. Si existe

duda, proporcione oxígeno.7. Los tubos endotraqueales son el mejor método para proteger la vía aérea y

ventilar al paciente.8. Transfiera al paciente a la tabla larga en cuanto complete la evaluación pri-

maria.9. Cuando la evaluación primaria esté completa, decida si el paciente está en

estado crítico o estable. Las situaciones críticas de trauma se caracterizanpor:a) Disminución del nivel de conscienciab) Dificultad para la respiraciónc) Estado de choqued) Abdomen sensible al tactoe) Pelvis inestablef) Fracturas bilaterales de fémur

10. Si la evaluación primaria revela que el paciente presenta una situacióncrítica de trauma, cargue al paciente a la ambulancia e inicie el traslado.

11. Si es absolutamente necesario, ciertas intervenciones tendrán que hacerseantes de iniciar el transporte. Recuerde que está invirtiendo minutos de lahora dorada del paciente para dichos procedimientos. Use su buen juicio.

12. Las indicaciones para descomprimir un neumotórax a tensión son:a) Pérdida del pulso radial (obvio estado de choque)b) Pérdida de la consciencia u obvia disminución del nivel de conscienciac) Cianosis

13. Inicie el acceso I.V. en ruta al hospital, a menos que el paciente se encuen-tre atrapado o la ambulancia aún no arriba a la escena.

14. A los pacientes críticos se les realiza una evaluación secundaria en caminoal hospital.

15. A los pacientes estables se les realiza una evaluación secundaria en la esce-na (sobre la tabla larga).

16. Transporte de inmediato si la evaluación secundaria revela cualquier situa-ción crítica de trauma.


17. A los pacientes críticos no se les aplicará una férula de tracción en la escena(toma demasiado tiempo).

18. Llame de manera temprana a la dirección médica si se trata de un pacientecrítico de trauma (tal vez se tenga que llamar a un médico a su casa para queacuda para la atención del paciente).

19. Siempre que la condición del paciente empeore, realice una reevaluación.20. Siempre que realice una intervención, repita la reevaluación.21. Los pacientes inconscientes no pueden proteger su vía aérea.22. Transporte a las pacientes embarazadas con la tabla larga inclinada ligera-

mente hacia la izquierda. No permita que giren y caigan al piso.23. Permanezca calmado y piense. El conocimiento, entrenamiento y preocupa-

ción, son las herramientas más importantes que Usted lleva consigo.

4Capítulo

58

Manejo Inicialde la Vía AéreaRonald D. Stewart, M.D.

F.A.C.E.P. y John E.Campbell, F.A.C.E.P.

OBJETIVOS


1. Describir la anatomía y la fisiología del sistema respiratorio.2. Definir los siguientes términos:

a) Hiperventilaciónb) Hipoventilaciónc) Volumen tidal o corriented) Volumen minutoe) Volumen administradof) Complianza

3. Describir la maniobra de Sellick y explicar cuándo se debe usar y cuándo no.4. Describir el contenido esencial de un equipo para vías aéreas.5. Explicar la importancia de la observación y su relación con el control de la

vía aérea.6. Describir la posición de recuperación y sus indicaciones.7. Describir los métodos de administración de oxígeno suplementario para el

paciente de trauma.8. Describir brevemente las indicaciones y contraindicaciones, ventajas y des-

ventajas de los siguientes dispositivos auxiliares de vías aéreas:a) Cánulas nasofaringeasb) Cánulas orofaringeas

Manejo Inicial de la Vìa Aérea 59

c) Dispositivos de bolsa-válvula-mascarilla (BVM)d) Válvulas a demanda (que reúnen los estándares de la Asociación Americana del Corazón)e) Intubación endotraquealf) Ventilación translaringea en «jet»

De todas las tareas que se espera que brinden los equipos en el campo en la atención delpaciente de trauma, ninguna es más importante que el control de la vía aérea. El mantener unavía aérea abierta y una adecuada ventilación en el paciente de trauma puede ser todo un reto encualquier escenario, pero puede ser casi imposible en el ambiente adverso del campo, conpobre iluminación, el caos que frecuentemente rodea el lugar del accidente, la posición delpaciente y quizás la presencia de transeúntes agresivos.

El manejo de la vía aérea es una tarea que debe dominar, ya que frecuentemente nopuede esperar hasta que llegue al hospital. Los pacientes que están hipóxicos, hipoventiladoso ambos, necesitan ayuda inmediata — ayuda que solo les puede brindar en las etapas iniciales desu atención. Es su responsabilidad, entonces, estar completamente instruido acerca de la estructuray función básica de la vía aérea, en cómo conseguir y mantener una vía aérea permeable, y en cómooxigenar y ventilar al paciente.

Por la naturaleza impredecible del ambiente del escenario, Usted atenderá el manejo dela vía aérea del paciente en casi todas las situaciones imaginables; en vehículos accidentados,suspendido sobre un río, en medio de un centro comercial, al lado de una carretera congestio-nada. Por lo tanto, Usted necesita opciones y alternativas de las que pueda elegir. Lo quepuede funcionar con un paciente puede no funcionar en otro. Un paciente puede requerirsimplemente un levantamiento mandibular para abrir la vía aérea, mientras que otro tal vezrequiera un procedimiento quirúrgico para prevenir una muerte inminente.

Cualquiera que sea el método requerido, siempre debe comenzar con lo básico. Es depoco valor — y en algunos casos completamente peligroso — aplicar una técnica “avanzada”para controlar la vía aérea antes de comenzar con las maniobras básicas. La discusión delcontrol de la vía aérea en el paciente de trauma será basada en varias verdades fundamentales:el aire debe entrar y salir, el oxígeno es bueno, y el color azul es malo. Cualquier otra cosaparte de lo anterior.

ANATOMÍA

La vía aérea empieza en la punta de la nariz y los labios y termina en la membrana alvéolo-capilar, a través de la cual se lleva a cabo el intercambio de gases entre los sacos de aire de lospulmones (los alvéolos) y la red capilar de los pulmones. La vía aérea está formada por cáma-ras y conductos que transportan aire con un contenido de 21% de oxígeno hacia los alvéolosdurante la inspiración y retiran el bióxido de carbono de desecho que difunde desde la sangre hacialos alvéolos.

El comienzo del tracto respiratorio, la cavidad nasal y la orofaringe, llevan a cabofunciones importantes (ver Figura 4-1). Estas áreas recubiertas de membranas mucosas hú-

Capítulo Cuatro60

medas sirven para calentar y filtrar los gases inhalados. Están altamente vascularizadas y con-tienen tejido linfoide protector. El rebasar esta porción del tracto respiratorio con el uso de untubo endotraqueal reducirá la protección natural de los pulmones vulnerables, y Usted tendráque asumir algunas de estas funciones. Es por eso que el succionar la vía aérea, así comocalentar y humidificar los gases, se vuelve de suma importancia en los pacientes intubados.

La cubierta del tracto respiratorio es delicada y altamente vascular. Merece todo el res-peto que le pueda brindar, y esto significa prevenir traumatismos indebidos, usando tuboslubricados y evitar una manipulación innecesaria. La cavidad nasal está dividida por un tabi-que vascularizado en la línea media y en las paredes laterales de la nariz hay “repisas” llamadasturbinas. Estas proyecciones, que aumentan la superficie de la mucosa, pueden estar en con-tacto con los tubos u otros dispositivos que se inserten en las narinas. El deslizamiento cuida-doso del bisel de un tubo bien lubricado sobre el piso o el tabique de la cavidad nasal evitará que se“enganche” en las turbinas.

Figura 4-1 Anatomía de la vía aérea superior. Note que la lengua, el huesohioides y la epiglotis se encuentran unidos a la mandíbula por una serie deligamentos. Por lo tanto el desplazamiento anterior de la mandíbula moverá

éstas estructuras.


Los dientes son el primer obstáculo que encontramos en la porción oral de la vía aérea.Pueden ser más estorbosos en algunos pacientes que en otros. De cualquier manera, se debenaplicar siempre los mismos principios: Los pacientes deben tener el mismo número de dientes al finalde un procedimiento para el manejo de la vía aérea que los que tenía al principio.

La lengua es un gran pedazo de músculo y representa el próximo obstáculo potencial.Estos músculos están sujetos a la parte anterior de la mandíbula y, a través de una serie demúsculos y ligamentos al hueso hioides, una estructura localizada exactamente debajo delmentón de donde se sostiene el esqueleto cartilaginoso de la vía aérea superior (la laringe) yque semeja al “hueso de los deseos” (en forma de arco) que tienen los pollos. La epiglotis tambiénestá conectada al hueso hioides, y la elevación del hioides también levantará la epiglotis y se abriráaún más la vía aérea.

La epiglotis es uno de los principales puntos de referencia anatómicos de la vía aérea.Debe familiarizarse con éste y ser capaz de identificarlo con la vista y el tacto. Se ve como unapieza flexible de cartílago cubierto de mucosa — que es exactamente eso — y se siente comoel trago, el cartílago a la entrada del conducto auditivo. Su función no está clara; puede ser unremanente anatómico (vestigio). Pero es muy importante para Usted cuando debe asumir elcontrol de la vía aérea. La epiglotis está unida al hueso hioides y por ende a la mandíbulamediante una serie de ligamentos y músculos. En el paciente inconsciente, la lengua puedeproducir cierta obstrucción de la vía aérea al caer hacia atrás contra el paladar blando e inclusosobre la pared posterior de la faringe. Sin embargo, es la epiglotis la que produce una obstruc-ción completa de la vía aérea en el paciente inconsciente en posición supina, que tiene relaja-da la mandíbula, en el cual la cabeza y el cuello están en posición neutral. En tales pacientescaerá sobre la apertura glótica e impedirá la ventilación.

Es esencial que comprenda este factor crucial en el manejo de la vía aérea. Para aseguraruna vía aérea permeable en un paciente inconsciente supino, el hueso hioides debe ser despla-zado hacia adelante al levantar la mandíbula (“levantamiento mandibular”, “elevación del men-tón”), o jalando la lengua. Esto levantará la lengua fuera de la vía y mantendrá la epiglotiselevada y alejada de la pared posterior de la faringe y la apertura glótica (ver Figura 4-2). Tantola intubación nasotraqueal como la orotraqueal requieren la elevación de la epiglotis con unlaringoscopio o con los dedos, jalando la lengua o levantando hacia adelante la mandíbula.

A cada lado de la epiglotis existe un hueco llamado fosa piriforme. Un tubo endotraquealpuede “alojarse” en cualquiera de éstas, y si el tubo es forzado puede perforar la mucosa —una complicación desastrosa por intentar una intubación sin cuidado. La colocación de un tuboendotraqueal en la fosa piriforme puede identificarse fácilmente observando la elevación de lapiel “como tienda de campaña” en cualquier lado de la parte superior de la prominencia laringea(“manzana de Adán”) o por transiluminación si se está usando un estilete iluminado para intubar.

Las cuerdas vocales están protegidas por el cartílago tiroides, una estructura que parececaja en forma de “C” donde la parte abierta de la “C” representa su pared posterior, y la cualestá cubierta por músculo. Cuando las cuerdas vibran, se produce sonido. En algunos pacien-tes, las cuerdas pueden cerrarse completamente por laringoespasmo, produciendo una obs-trucción completa de la vía aérea. El cartílago tiroides puede verse fácilmente en la mayoría dela gente en la superficie anterior del cuello como la prominencia laringea.

Abajo del cartílago tiroides existe otra parte de la laringe, el cartílago cricoides, quetiene forma de anillo para sellar, con el anillo por su frente y el sello detrás. Puede ser palpado

Capítulo Cuatro62

Figura 4-2a La epiglotis se encuentra unida al hioides y luego a lamandíbula. Cuando la mandíbula está relajada y cae hacia atrás, la

lengua cae sobre el paladar blando y la pared posterior de la faringe,mientras que la epiglotis cae sobre la apertura glótica.

Figura 4-2b La extensión de la cabeza y elevación del mentón jalaráa la lengua y epiglotis hacia arriba y adelante exponiendo la aperturaglótica y asegurando la vía aérea. En el paciente de trauma, solo la

mandíbula o el mentón y mandíbula deben desplazarse hacia delantemientras que la cabeza y el cuello se mantienen en alineación.


como una elevación en la cara anterior del cuello debajo de la prominencia laringea. Exacta-mente debajo de la pared posterior del cartílago cricoides se encuentra el esófago. La presiónsobre el cartílago cricoides en la parte anterior del cuello cerrará el esófago a presiones tanaltas como 100 cm H2O. El uso de esta maniobra (maniobra de Sellick) reduce el riesgo deregurgitación gástrica durante el proceso de intubación y previene la insuflación de aire haciael estómago durante la ventilación a presión positiva de boca a boca, por bolsa-válvula-masca-rilla o por válvula a demanda (ver Figura 4-3). No use la maniobra de Sellick si existe posibi-lidad de lesión de columna cervical. El aplicar presión al cuello puede causar demasiado movi-miento en una columna cervical inestable.

Conectando el borde inferior del cartílago tiroides con la porción superior del cartílago cricoidesestá la membrana cricotiroidea, un punto de referencia muy importante a través del cual se puedeobtener acceso directo a la vía aérea debajo de las cuerdas. Es posible palpar la membranacricotiroidea en la mayoría de los pacientes con tan solo encontrar la parte más prominente delcartílago tiroides y luego deslizar su dedo índice hacia abajo hasta que sienta una segunda “eleva-ción” antes de que sus dedos palpen la ultima elevación previa a la horquilla esternal. Esta últimaelevación es el cartílago cricoides, y el borde superior de éste es la membrana cricotiroidea (verFigura 4-4). La horquilla esternal es un punto de referencia importante porque es el lugar en el queel debe quedar el globo de un tubo endotraqueal correctamente puesto. La horquilla esternal sepalpa en la unión de las clavículas con el borde superior del esternón (hueco supraesternal).

Figura 4-3 Maniobra de Sellick.

Los anillos traqueales, los soportes cartilaginosos de la tráquea en forma de “C”, secontinúan más allá del cartílago cricoides, y la traquea pronto se divide en los bronquiosprincipales derecho e izquierdo. La parte abierta de los anillos en forma de “C” yace

Capítulo Cuatro64

posteriormente contra el esófago. Un cuerpo extraño deglutido y atorado en el esófago, o untubo esofágico o globo de tubo endotraqueal mal colocado, puede crear una obstrucción traquealpor la presión contra la suave pared posterior de la traquea y estrechando el lumen. El puntoen el que la traquea se divide se llama la carina. Es importante hacer notar que el bronquioprincipal derecho tiene un ángulo que es ligeramente más alineado con la traquea (ver Figura4-5). Como resultado los tubos u otro cuerpo extraño que se desplace o aboque a la vía aéreapor lo general se dirige hacia el bronquio principal derecho. Uno de los objetivos de unaintubación endotraqueal adecuada es evitar la intubación del bronquio principal derecho.

Debe saber a qué distancia de los dientes se encuentran estos puntos anatómicos impor-tantes. El conocimiento de éstos no solo le ayudará a colocar un tubo endotraqueal al nivelcorrecto, sino que también el simple recordatorio de tan solo tres números le permitirá detec-tar si un tubo está alojado muy dentro de la vía aérea o no se encuentra con profundidadsuficiente. Los tres números a recordar son 15, 20 y 25. Quince es la distancia (en centímetros)desde los dientes a las cuerdas vocales de un adulto promedio, 20 (5 cm mas allá en la víaaérea) es la horquilla esternal y 5 cm más lejos otra vez, a 25 está la carina (ver Figura 4-6).Estas son distancias promedio y pueden variar por pocos centímetros. La extensión o flexiónde la cabeza de un paciente intubado moverá el tubo endotraqueal hacia arriba o hacia abajotanto como 2 a 2.5 cm. Los tubos pueden desacomodarse fácilmente y la detección de unamala colocación puede ser muy difícil. La fijación de la cabeza con cinta o la limitación de sumovimiento no solo disminuirá el riesgo de que se desacomode el tubo sino también reducirá eltrauma a la mucosa traqueal. A menor movimiento del tubo, menor estimulación de los reflejosde la vía aérea del paciente y se obtendrá un sistema cardiovascular y una presión intracraneanamás estable.

Figura 4-4a Vista exterior del cuello anterior, mostrando las referenciasanatómicas importantes para la prominencia del cartílago tiroides

(laringea), la membrana cricotiroidea y el cartílago cricoides.


Figura 4-4b Corte que muestra las referencias anatómicas importantes de lalaringe y vía aérea superior: hioides, cartílago tiroides, membrana

cricotiroidea y cartílago cricoides.

Figura 4-5 La horquilla esternal, el punto en que las clavículas se unen alesternón, marca la posición de la punta de un tubo endotraqueal bien colo-cado. Note que el bronquio principal derecho se divide desde la carina si-

guiendo un ángulo un poco más alineado con la traquea.

Capítulo Cuatro66

Para ayudar a evitar la obstrucción de la vía aérea y disminuir el riesgo debroncoaspiración, el cuerpo ha desarrollado reflejos vigorosos que intentarán rechazar cual-quier material extraño que agreda la orofaringe, apertura glótica o la traquea. Estas áreastienen un buen aporte de nervios sensoriales que pueden activar el reflejo de deglución, elnauseoso y de la tos. La activación de la deglución, nausea o tos por estimulación de la víaaérea superior puede causar una estimulación importante del sistema cardiovascular así comouna elevación de la presión intracraneana. Puede proteger a los pacientes de esos efectosindeseados suprimiendo los reflejos con el uso de lidocaína tópica o intravenosa.

Los pulmones son los órganos a través de los cuales se lleva a cabo el intercambio degases. Estos están contenidos dentro de una “jaula” formada por las costillas, y usualmentellenan el espacio pleural — el espacio potencial entre la pared interna del tórax y la superficiede los pulmones. Los pulmones solo tienen una puerta hacia el exterior, la apertura glótica, elespacio entre las cuerdas vocales. La expansión de la pared torácica (la jaula) y el movimientodel diafragma hacia abajo causa que los pulmones se expandan (ya que el espacio pleural eshermético), y el aire circula a través de la glotis, la única entrada desde el exterior. El aire viajahacia los cada vez más pequeños conductos hasta los alvéolos, donde se lleva a cabo el inter-cambio gaseoso.

Figura 4-6 Principales puntos de referencia de la vía aérea y distancia desdelos dientes: 15 = 15 cm de los dientes a las cuerdas, 20 = 20 cm de los dien-

tes a la horquilla esternal, 25 = 25 cm de los dientes a la carina.


VENTILACIÓN

Al movimiento de aire o gases hacia adentro y fuera de los pulmones se le llama ventilación. Enreposo, los adultos normalmente toman 450 a 500 cc con cada respiración. A esto se le llamavolumen tidal o volumen corriente y se mide con un espirómetro. El multiplicar ese valor por elnúmero de respiraciones por minuto (la frecuencia respiratoria) nos da el volumen minuto, la can-tidad de aire respirado en cada minuto. Este es un valor importante, y normalmente es de 6 a 8 litrospor minutos (L/min). Cualquier valor mayor a éste en reposo puede ser llamado hiperventilación,y los valores menores que éste, hipoventilación.

VENTILACIÓN A PRESIÓN POSITIVA

La respiración normal se lleva a cabo porque la presión negativa dentro del espacio pleural(potencial) “jala” aire a través de las vías aéreas superiores desde el exterior. En cualquierpaciente que sea incapaz de hacer esto, o en quien necesita protección de su vía aérea, quizásse requiera “bombear” aire u oxígeno hacia el interior a través de la apertura glótica. A esto sele llama ventilación a presión positiva intermitente. La ventilación a presión positiva en elpaciente de trauma puede tomar varias formas, desde boca a boca hasta bolsa-válvula-tuboendotraqueal. El bombear aire dentro de la orofaringe no garantiza que se irá a través de laapertura glótica y hacia los pulmones. La orofaringe también conduce hacia el esófago, y laspresiones en la orofaringe mayores de 25 cm H2O abrirán el esófago y llevarán aire bombeadohacia el estómago (insuflación gástrica). La bolsa-válvula-mascarilla puede producir presio-nes mayores a éstas, y algunas viejas válvulas a demanda pueden producir presiones tan altascomo 60 cm H2O. Por esto, si no existe peligro de lesión de columna cervical, la maniobra deSellick (presión posterior sobre el cartílago cricoides) es muy importante como procedimien-to básico de la vía aérea. Cuando necesite ventilar un paciente usando ventilación a presiónpositiva intermitente, debe saber aproximadamente cuánto volumen administrará con cadaventilación que realiza (volumen administrado). Usted puede estimar el volumen minutomultiplicando éste volumen por la frecuencia respiratoria. Una válvula a demanda que admi-nistra oxígeno a una tasa de 100 L/min tendrá un volumen administrado de 1660 cc por cadasegundo que se active la válvula. El administrar más de un litro a una presión de 60 cm H2Ocasi garantizará la insuflación gástrica y todas las complicaciones que resulten de ella. Laventilación bolsa-mascarilla quizá no sea mejor; las presiones generadas al exprimir la bolsapueden igualar o superar los 60 cm H2O.

Los volúmenes administrados usualmente son menores con las bolsas de resucitaciónque con las válvulas a demanda. Hay dos razones para esto. La bolsa de resucitación en prome-dio guarda solo 1800 cc de gas, y es el límite absoluto de volumen que puede ser administradosi es capaz de exprimir completamente la bolsa. Usando una mano, un adulto promedio puedeexprimir aproximadamente 1200 cc. La otra razón por la que los volúmenes administrados conválvula a demanda son mayores es que éstas permiten al rescatador sujetar la mascarilla a lacara con ambas manos, y así disminuye la fuga por la mascarilla. Tenga en mente que esosvolúmenes, los administrados por los puertos de ventilación de estos dispositivos, igualan los

Capítulo Cuatro68

volúmenes administrados al paciente solo si se encuentra colocado un tubo endotraqueal. Enotras palabras, no toman en cuenta la fuga por la mascarilla. Cuando proporcione ventilación apresión positiva con mascarilla, tenga en mente los siguientes puntos:

1. Debe brindarse oxígeno suplementario al paciente durante la ventilación apresión positiva.

2. Se debe disponer inmediatamente de un equipo de succión.3. La ventilación debe efectuarse con mucho cuidado para evitar la distensión

gástrica y reducir el riesgo de regurgitación y la posibilidad debroncoaspiración. Si no hay riesgo de lesión de columna, puede prevenirestas complicaciones usando la maniobra de Sellick.

4. Es necesario prestar especial atención al estimar el volumen minuto paraadministrar al paciente de trauma. Debe administrarse un volumen minutode al menos 12 a 15 L/min. Esto se puede calcular más fácil cuando elpaciente está intubado y se ventila con bolsa-resucitador. Si la mano de unadulto exprime aproximadamente 700 cc de la bolsa, al “bolsear” al pacien-te cada 3 a 4 segundos (12 a 15 veces por minuto) se administraría un volu-men minuto de 10.5 a 14 L/min. Esto debe ser suficiente para un pacientecon necesidades ventilatorias aumentadas. En el caso de la ventilación conbolsa-válvula-mascarilla, se puede esperar hasta un 40% de fuga por la mas-carilla. Las mascarillas de sello inflable pueden reducir esto, y una técnicade dos personas puede asegurar un mejor volumen administrado, en la cualun rescatador sujeta la mascarilla en su lugar con ambas manos mientrasque un segundo rescatador exprime la bolsa. Durante el caos de una situa-ción de emergencia usualmente tenderá a ventilar al paciente a una frecuen-cia más alta pero el volumen administrado frecuentemente es deficiente.Ponga mucha atención en el volumen administrado también, ya que la fre-cuencia por sí sola no puede compensar los volúmenes ventilatorios inade-cuados.

COMPLIANZA

Cuando el aire, o el aire que contiene oxígeno, se administra a presión positiva hacia los pul-mones de un paciente, es muy importante la elasticidad de los pulmones y la pared torácica,(“lo que estiran”) ya que influenciará en gran medida la facilidad con la que el paciente puederespirar. Si se encuentra ventilando con mascarilla, la elasticidad normal de los pulmones y dela pared torácica permitirá que el aire entre por la apertura glótica y exista poca distensióngástrica. Sin embargo, si la elasticidad es pobre, será más difícil la ventilación. La capacidadde los pulmones y la pared torácica de expandirse, y por tanto la de ventilar a un paciente seconoce como complianza. Es mejor hablar de “buena” o “mala” complianza más que de “alta”o “baja” complianza, ya que estos últimos términos pueden ser algo confusos.

La complianza es un concepto importante, ya que determina si se puede o no ventilaradecuadamente a un paciente. La complianza puede ponerse mal (baja) en algunos estados


patológicos de los pulmones o en pacientes que tengan lesión de la pared torácica. En losparos cardiacos, la complianza también se pone mal, debido a la pobre circulación hacia losmúsculos. Esto hace que la ventilación sea más difícil. Cuando se coloca un tubo endotraquealla complianza del paciente se convierte en un dato clínico importante y puede indicar proble-mas de la vía aérea. La detección de una complianza en proceso de empeoramiento ocurrirámucho antes que cambie la presión sanguínea en un neumotórax a tensión. Una pobrecomplianza se sentirá también en la intubación del bronquio principal derecho, y el retirar unpoco el tubo dará como resultado una mejoría inmediata en la ventilación (mejor complianza).

EQUIPO DE VÍAS AÉREAS

La regla más importante a seguir con respecto al equipo de vías aéreas es que debe estarfuncionando adecuadamente y con disponibilidad inmediata. No le hará ningún bien si tieneque correr por el aparato de succión. En otras palabras, “esté preparado”. Esto no es difícil. Enla respuesta inicial para atender una llamada prehospitalaria de trauma se requieren cinco pie-zas básicas de equipo:

1. Tabla larga con inmovilizador de cráneo2. Dispositivo de inmovilización cervical3. Equipo de vías aéreas4. Mochila o botiquín de trauma (vendas, baumanómetro, estetoscopio)5. Equipo de protección personal (lentes o protección facial, guantes de látex)

El equipo de vías aéreas debe estar en un solo estuche y además contener todo lo nece-sario para asegurar la vía aérea de cualquier paciente. El equipo disponible en la actualidad esligero y portátil. Los cilindros de oxígeno son de aluminio y los equipos de succión más nuevosson ligeros y menos estorbosos. Ya no se acepta tener unidades de succión que sean volumino-sas y estén separadas de la fuente de oxígeno. Las unidades de succión deben venir en unequipo con oxígeno y otras herramientas esenciales para vías aéreas. Un equipo ligero de víasaéreas debe contener lo siguiente (ver Figura 4-7):

1. Cilindro de oxígeno tipo D, preferentemente de aluminio2. Unidad de succión portátil, que sea manual o funcione con batería3. Cánulas y mascarillas para oxígeno4. Equipo para intubación endotraqueal5. Dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla para ventilación6. Mascarilla de bolsillo con puerto de entrada para oxígeno suplementario7. Cánula de ventilación translaringea y ventilador manual

Debe revisar todas las piezas del equipo en cada turno, y el estuche del equipo debe teneruna tarjeta donde se anoten las iniciales del nombre de la persona que efectuó la revisión.

Capítulo Cuatro70

LA VÍA AÉREA PERMEABLE

Una de las primeras maniobras esenciales para el cuidado de un paciente es asegurar una víaaérea permeable o abierta. Sin ésta, cualquier otro cuidado es de poco valor. Esto debe reali-zarse de manera rápida en los pacientes que no puedan tolerar la hipoxia por más de unospocos minutos. El efecto de la hipoxia en un paciente lesionado inconsciente puede ser devas-tador, y si la hipoxia se acompaña de perfusión inadecuada, el paciente se encontrará en unasituación aún más delicada. El paciente que sufre de trauma de cabeza, no solo puede tenerdaño cerebral por hipoxia secundaria al compromiso de la vía aérea, sino también acumularaltas concentraciones de CO2 que pueden aumentar el flujo sanguíneo al cerebro lesionado loque ocasiona edema y aumento de presión intracraneal.

Figura 4-7 Un equipo para la vía aérea conteniendo los elementos esencialespara el manejo de la vía aérea. Note que la unidad portátil de succión se

incluye en este modelo. El peso total (con cilindro tipo “D” de aluminio) esde aproximadamente 10 kg cercano al peso de un cilindro tipo “E” de acero.

El asegurar una vía aérea abierta en un paciente puede ser un gran reto en la escenaprehospitalaria. No solo el trauma puede alterar la anatomía de la cara y la vía aérea, sino queel sangrado puede provocar obstrucción de la vía aérea así como no permitir la visualizaciónde los puntos de referencia de la vía aérea. Aunado a esto el riesgo de lesión de columna, elreto se vuelve más evidente. También debe recordar que algunas maniobras de manejo de la víaaérea, incluyendo la succión y la inserción de una cánula nasofaringea u orofaringea, puedeestimular los reflejos de protección del paciente y aumentar la probabilidad de vómito ybroncoaspiración, estimulación cardiovascular y aumento de la presión intracraneana. El pri-mer paso al brindar una vía aérea permeable en el paciente inconsciente es asegurar que lalengua y la epiglotis estén desplazadas hacia adelante y se mantengan en esa posición. Esto se


puede llevar a cabo ya sea por la maniobra modificada de levantamiento mandibular (verFigura 4-8a) o la elevación del mentón (ver Figura 4-8b). Cualquiera de esas maniobras evita-rán que la lengua caiga hacia atrás contra el paladar blando o la pared posterior de la faringe,y jalarán hacia adelante el hueso hioides, levantando la epiglotis fuera de la vía aérea. Estasson maniobras esenciales tanto para procedimientos básicos como para los avanzados de lavía aérea. Cuando se realizan de una manera adecuada abren la vía aérea sin la necesidad deinclinar la cabeza o mover el cuello.

Figura 4-8a Apertura de la vía aérea usando el levantamiento mandibularmodificado. Se mantiene estabilización alineada mientras se empuja

sobre el ángulo de la mandíbula con el pulgar.

Figura 4-8b Elevación del mentón.

Capítulo Cuatro72

La recomendación de las maniobras mencionadas asume que el paciente se encuentraen posición supina y que el paciente o el rescatador son capaces de limpiar la vía aérea paraeliminar sangre o secreciones. Si el paciente no es capaz de controlar su vía aérea y la succiónno está disponible, coloque con cuidado al paciente en posición de recuperación o semipronaizquierda. Esto puede hacerse con un collarín cervical rígido puesto en su lugar, con variosrescatadores para mantener la alineación de la columna vertebral y evitar movimientos indebi-dos (ver Figura 4-9). En esta posición las secreciones pueden drenar, la lengua y la epiglotis sedesplazan hacia delante y la vía aérea permanece permeable. El riesgo de daño de la columnacervical es menor que el desastre que ocurriría si el paciente vomita en posición supina. Esimportante mantener la cabeza, cuello y columna vertebral alineados, pero no ejercer tracciónsobre la cabeza y el cuello.

Se requiere vigilancia constante y cuidados para mantener una vía aérea permeable en supaciente. Existen varias cosas indispensables para esta tarea:

1. Observación continua del paciente.2. Dispositivo adecuado de succión con un tubo y manguera de diámetro grande.3. Dispositivos auxiliares de la vía aérea.

Figura 4-9 La posición de “recuperación”. Cuando se sospecha que elpaciente sufrió un trauma y cuando la succión y los dispositivos

de inmovilización no se encuentran disponibles de inmediato,utilice ésta posición para prevenir la broncoaspiración. Debe

tener personal suficiente para mover cuidadosamente al paciente,mientras se mantiene alineada la columna vertebral.


OBSERVACIÓN

El paciente lesionado está en riesgo de compromiso de su vía aérea incluso si está completa-mente consciente y despierto. Esto es debido parcialmente a que muchos pacientes tienen elestómago lleno, están ansiosos, y están predispuestos a vomitar. No debe haber problema paraentender el estado en que se encuentran cuando considere que los pincha para un acceso I.V.y los sujeta a una superficie dura con un collarín rígido, además de fijar su cabeza y cuello auna tabla. Algunos pacientes pueden además estar sangrando de su orofaringe y deglutir lasangre.

En virtud de esto, debe observar constantemente al paciente por si hubiese problemas dela vía aérea debidas a la lesión. Un miembro del equipo debe hacerse responsable tanto delcontrol de la vía aérea y una ventilación adecuada en cualquier paciente que esté en riesgo decompromiso de la vía aérea.

Debe percatarse y atender la apariencia general del paciente, la frecuencia respiratoria ycualquier molestia. En un paciente con respiración espontánea, debe revisar frecuentementeque el volumen tidal sea el adecuado sintiéndolo sobre la boca y nariz del paciente y obser-vando los movimientos de la pared torácica. Revise las líneas de oxígeno suplementario regu-larmente para asegurarse que el oxígeno se está administrando a un flujo o porcentaje dado.Limpie la sangre y las secreciones. Esté al pendiente de sonidos que indiquen problemas. Estéalerta de los signos de peligro: la respiración ruidosa es una respiración obstruida. Si elpaciente tiene colocado un tubo endotraqueal, vigile la complianza pulmonar y busque lacausa de cualquier cambio en la misma. Considere que un paciente combativo está hipóxicohasta que una evaluación rápida y sistémica lo descarte.

SUCCIÓN

Todos los pacientes lesionados con inmovilización cervical deben considerarse con alto riesgode compromiso de la vía aérea. Una de las más grandes amenazas a la vía aérea es el vómito yla broncoaspiración, particularmente en pacientes que recientemente han comido grandes can-tidades de alimento acompañado de grandes cantidades de alcohol. Como resultado, los dispo-sitivos de succión portátiles deben ser considerados como piezas básicas de equipo para elcuidado del trauma en la escena y deben reunir las siguientes características (ver Figura 4-10):

1. Deben transportarse en una mochila o botiquín junto con el cilindro de oxí-geno y demás equipo de vías aéreas; no deben venir por separado o almace-nado lejos del oxígeno; de otra manera, representa una pieza “extra” delequipo que requerirá manos adicionales.

2. Deben funcionar con baterías o ser manuales, más que dependientes de oxí-geno.

3. Deben generar la suficiente presión y movilización de volumen para quepuedan succionar piezas de alimento, coágulos y secreciones espesas de laorofaringe.

4. Deben tener tubos de suficiente diámetro (0.8 a 1 cm) para manejar lo quesea necesario succionar del paciente.

Capítulo Cuatro74

Los diseños de las cánulas de aspiración más recientes son de diámetro grande, particu-larmente los nuevos succionadores rígidos de “punta de amígdalas” que pueden manejar coá-gulos y sangrados. En algunos casos las mismas mangueras de succión pueden usarse pararetirar grandes cantidades de sangre o contenido gástrico. Puede usarse un tubo endotraquealde 6 mm con el conector como punta de succión. El orificio del lado del tubo evita la necesidadde una válvula de control proximal para interrumpir la succión.

Figura 4-10 Ejemplos de aparatos de succión.

DISPOSITIVOS AUXILIARES DE LAS VÍAS AÉREAS

El equipo que ayuda a asegurar una vía aérea permeable incluirá varias cánulas nasofaringeas,orofaringeas, obturadores esofágicos y tubos endotraqueales. La inserción de estos dispositi-vos debe reservarse para aquellos pacientes en los que sus reflejos protectores están lo sufi-cientemente deprimidos para tolerarlos. Debe tenerse cuidado de no provocar vómito o nausea,ya que si ocurriera cualquiera de ambas sería malo para el paciente. La cánula nasofaringeaserá mejor tolerada que la orofaringea. Es más, los pacientes que fácilmente toleran una cánulaorofaringea de tamaño adecuado deben considerarse como candidatos a intubación endotraquealporque sus reflejos protectores están tan deprimidos que no pueden proteger su vía aérea deuna probable broncoaspiración.

Las cánulas nasofaringeas deben ser suaves y de tamaño adecuado. Están diseñadas paraevitar que la lengua y la epiglotis caigan contra la pared faringea posterior (ver la técnica deinserción en el capítulo 5). En un apuro, un tubo endotraqueal de 6 o 6.6 mm puede cortarsey servir como cánula nasofaringea. Con una inserción delicada habrá pocos problemas con la


vía aérea. Sin embargo, no es raro el sangrado y el trauma de la mucosa nasal. Un sangradoleve de la nariz después de la inserción de la cánula no es una indicación para retirarla. Esmás, es probablemente mejor mantener una cánula nasofaringea en su lugar de manera que noaltere el coágulo o reinicie el sangrado.

Figura 4-11 La cánula nasofaringea se inserta con el lado biselado deslizadopor el tabique o el piso de la cavidad nasal.

Las cánulas orofaringeas están diseñadas para mantener la lengua lejos de la pared faringeaposterior y así ayudar a mantener una vía aérea permeable. También existen cánulas orofaringeasespeciales. Una de ellas, la tipo Williams, tiene una gran abierta circular a través de la cual sepuede insertar un tubo endotraqueal o se puede succionar. Están diseñadas como guía deintubación. Otros tipos de cánulas orofaringeas incluyen aquellos con terminaciones proximalesque protruyen de los labios y están diseñadas para usarse con mascarillas de balón inflable parasellar la boca y la nariz.

El obturador esofágico para vía aérea (OEA) está diseñado para ser insertado dentrodel esófago a un nivel debajo de la carina. Luego se infla un globo para reducir la posibilidad dedistensión gástrica o regurgitación durante la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla o válvu-la a demanda y mascarilla. Cuando se introdujo a principios de los años 1970´s, el obturadoresofágico (OEA) fue diseñado para ser usado por proveedores de servicios médicos de emer-gencias que no habían sido entrenados en intubación de la traquea. Para los proveedores deservicios médicos de emergencia, el uso de este tipo de dispositivos se ha vuelto muy limitadoya que la intubación endotraqueal se ha vuelto el estándar tanto de ventilación como de protec-ción de la vía aérea.

Capítulo Cuatro76

Figura 4-12 Inserción de una cánula orofaringea.


El tubo faringotraqueal (PtL) es una combinación de OEA y un tubo endotraqueal yrepresenta el intento de resolver el problema de una posible colocación intratraqueal del OEA,así como la búsqueda de una ventilación traqueal mediante una inserción ciega que termine enuna colocación intratraqueal. Este es un dispositivo de vía aérea que incorpora dos tubos y unglobo que puede ser inflado para rellenar la orofaringe. Como el OEA, el PtL sirve solo aproveedores que no están entrenados en intubación endotraqueal.

La intubación endotraqueal constituye el estándar de oro para el cuidado de la vía aéreaen pacientes que no pueden protegerla o para aquellos que necesitan asistencia ventilatoria.Deberá enfrentar varios problemas cuando decida intubar a un paciente de trauma. Por lotanto, hay varios métodos para realizar una intubación endotraqueal. La intubación frecuente-mente debe hacerse bajo las circunstancias más difíciles — al lado del camino, en un vehículochocado o debajo de un tren. Además, el paciente puede estar inmovilizado, con collaríncervical o algún otro equipo colocado. Esto puede restringir a tal grado tanto la movilizacióncomo la visualización de la vía aérea que tendrá que considerar métodos alternativos deintubación.

Aunque el método original de intubación era por tacto o digital, éste cambió despuéscon la intervención del laringoscopio, que permite la visualización de la vía aérea superior y lacolocación del tubo bajo visión directa. La capacidad de ver el paso del tubo a través de laapertura glótica hizo que la intubación orotraqueal digital se volviera obsoleta, y su prácticacayó en desuso hasta recientemente en que el interés en ésta ha resurgido.

Aunque la intubación orotraqueal directa debe ser considerada el método principal paracolocar un tubo en la traquea, el procedimiento no siempre es fácil, ni está indicada en todoslos pacientes. Particularmente en el manejo de los pacientes de trauma, debe disponerse deopciones para una intubación exitosa incluso en las situaciones y pacientes de mayor reto. Hayevidencia de que la técnica de la intubación bajo visión directa produce movimiento de lacabeza y el cuello. Por tanto surge la pregunta de si el uso de este método representa un riesgoadicional en posibles lesiones de columna cervical. La controversia yace en si ese movimientoes suficiente y clínicamente significativo. En concreto, el método de intubación debe adecuarsea cada paciente. Aquellos con una bajo riesgo de lesión de columna cervical pueden ser intubadoscon el método convencional, mediante el empleo de un laringoscopio. La intubación por la víanasotraqueal, digital o con transiluminación, o una combinación de estos, debe reservarse parapacientes con indicaciones específicas para técnicas alternativas.

La ventilación translaringea en jet (VTJ) puede brindar un método rápido, confiable, yrelativamente seguro de ventilación y oxigenación adecuada cuando la vía aérea no puedemantenerse por una obstrucción localizada por arriba de las cuerdas vocales y se requiere unacceso por debajo de las mismas. Se inserta una cánula especial a través de la membranacricotiroidea y el paciente se ventila usando un dispositivo especial de ventilación manual enjet (ver Apéndice A).

Capítulo Cuatro78

OXIGENACIÓN

Los pacientes lesionados necesitan oxígeno suplementario, especialmente si están inconscientes. Esbien sabido que los pacientes que sufren de lesión de cabeza frecuentemente están hipóxicos. Sepuede aportar oxígeno suplementario con una mascarilla simple con flujo de 10 a 12 L/min. Estaproporciona oxígeno con concentración de entre 40 a 50%. Las mascarillas no recirculantes conbolsas reservorio a flujos de oxígeno de 12 a 15 L/min pueden brindar concentraciones oxígeno deentre 60 a 90%. Las cánulas nasales o “puntas nasales” son bien toleradas por la mayoría de lospacientes, pero solo proporcionan oxígeno a una concentración de entre 25 a 30%.

Se debe usar oxígeno suplementario para asegurar una adecuada oxigenación cuando se llevaa cabo la ventilación a presión positiva. La oxigenación debe ser suplementada durante la ventilaciónboca a boca con oxígeno a 10 a 12 L/min por el conector que se encuentra en la mayoría de lasmascarillas o dejando un tubo de oxígeno bajo la mascarilla y poniéndolo al mismo flujo. De maneraopcional se puede aumentar el porcentaje de oxígeno administrado durante la ventilación boca aboca colocándose Usted mismo unas “puntas nasales”. Esto aumentará el porcentaje de oxígenoadministrado desde 17% hasta 30%.

Las bolsas de resucitación requieren de oxígeno a un flujo de 15 L/min para aumentar elporcentaje de oxígeno administrado desde un 21% hasta 40 a 50%. El porcentaje de oxígenoadministrado al paciente a 15 L/min dependerá de la frecuencia de la ventilación y el tiempoque tarde en volverse a llenar la bolsa. Se administrarán más altos porcentajes si la frecuenciaes más lenta y si se le permiten al menos 3 segundos a la bolsa para llenarse. La importancia deestos factores se reducirá o eliminará si se usa una bolsa reservorio grande (2.5 L) o si seconecta una válvula a demanda a la entrada del reservorio de la bolsa de resucitación. Si se usaeste ultimo método, no se necesita activar la válvula a demanda para llenar la bolsa más rápido.Esto producirá presiones continuas que pueden ser tan altas como 40 cm de H2O o más.

Las válvulas a demanda activadas por oxígeno tienen la ventaja de administrar oxígenoal 100%, pero los modelos más antiguos lo hacen a flujos muy altos (100L/min). Las presionesen la orofaringe pueden ser tan altas como de 40 a 60 cm H2O, y el uso de estos dispositivos dealta presión pueden producir distensión gástrica, con todos sus riesgos y complicaciones po-tenciales. Se pueden esperar volúmenes administrados más altos con estos dispositivos porquees posible sellar la mascarilla a la cara con ambas manos. Sin embargo, con la válvula a deman-da no es posible sentir la complianza, y puede haber sobredistensión pulmonar así como tam-bién mayor insuflación de oxígeno hacia el interior del estómago. El movimiento de la paredtorácica, el cual se recomienda como punto final de la fase inspiratoria con la válvula a deman-da, no es fácil de observar ni de precisar. Por estas desventajas, las válvulas de resucitaciónactivadas por oxígeno a alta presión no se recomiendan para los pacientes de trauma. Cuandose usan las válvulas a demanda más nuevas, que reúnen los requisitos de la Asociación Ameri-cana del Corazón (flujo de oxígeno a 40 L/min a una presión máxima de 50+/- 5 cm H2O), encombinación con un tubo endotraqueal, aparentemente proporcionan la misma oxigenaciónpero con menos presión (menos distensión gástrica) que la ventilación con dispositivo de bol-sa-válvula.


Figura 4-13 La válvula a demanda. Esta válvula administra un flujo fijode 40 L/min a una presión máxima de 50 +/- 5 cm H20. No lo use a

menos que cumpla con los estándares de la Asociación Americanadel Corazón y se autorice por parte de su director médico.

La bolsa-válvula-mascarilla, o bolsa de resucitación, constituye básicamente un venti-lador de volumen fijo que administra entre 600 a 800 cc cuando se exprime con una mano deadulto. Varios estudios han mostrado que se administran menores volúmenes frecuentemen-te, y algunos expertos recomiendan la técnica de dos personas para superar el problema de lafuga por la mascarilla. La mascarilla con bordes inflables permite un mejor sellado de la caray así se fuga menos aire cuando se ventila con la bolsa-válvula-mascarilla. La bolsa deresucitación ofrece la ventaja de una mejor apreciación de la complianza del paciente y hasido recomendada como el único dispositivo para usarse con un tubo endotraqueal colocado.Estudios recientes sugieren que, con un entrenamiento adecuado, las nuevas válvulas a de-manda de 40 L/min pueden al menos igualar a las bolsas de resucitación en circunstanciascomo ésta.

TÉCNICAS DE VENTILACIÓN

BOCA A BOCA

Este es el método de ventilación más confiable y efectivo, con la ventaja de que no se requiereequipo y solo un mínimo de experiencia y entrenamiento. Además, los volúmenes administra-dos son adecuados de manera consistente ya que el sellado con la boca se mantiene efectivo yfácilmente. Además, se puede sentir la complianza con más precisión, y por tanto son menoscomunes las altas presiones a la orofaringe. La gran desventaja de la técnica de boca a boca esque solo se administra 17% de oxígeno. Puede aumentar este porcentaje colocándose Usted

Capítulo Cuatro80

mismo unas “puntas nasales” a 6 a 8 L/min, y así aumentar el porcentaje de oxígeno hasta casi30%. Otra desventaja agregada es que muchos pacientes tienen abundantes secreciones, san-gre, regurgitación gástrica o la combinación de éstas. Esto hace que este método de ventila-ción, aunque efectivo, sea menos atractivo. Es de interés también la posibilidad de transmisiónde una enfermedad.

BOCA A MASCARILLA

La mayoría de las desventajas de la ventilación boca a boca pueden superarse colocando unamascarilla entre su boca y la del paciente. Las mascarillas de bolsillo diseñadas comercialmentepermiten la ventilación inicial de muchos tipos de pacientes, y algunas tienen un puerto lateralpara conectarse al oxígeno. Las mascarillas de bolsillo han mostrado de manera consistenteque administran volúmenes más elevados de oxígeno que la bolsa-válvula-mascarilla y ademása mayor porcentaje que la ventilación boca a boca.

La ventilación boca a mascarilla tiene ventajas significativas sobre otros métodos y debeser usada más ampliamente (ver el Capítulo 5).

VÁLVULA A DEMANDA

En el pasado las válvulas a demanda de alta presión se consideraban muy peligrosas como parausarlas en los pacientes de trauma. La experiencia con las nuevas válvulas a demanda quereúnen los requisitos de la Asociación Americana del Corazón (flujo de oxígeno a 40 L/min auna presión máxima de 50+/- 5 cm H2O), sugiere que éstas pueden igualar al dispositivo debolsa-válvula para la ventilación. Puesto que es más difícil sentir la complianza pulmonar cuan-do se ventila con las válvulas a demanda más nuevas, existe todavía controversia sobre su uso.Siga los consejos de su director médico sobre el uso de válvulas a demanda.

BOLSA – VÁLVULA – MASCARILLA

Este descendiente de la bolsa de anestesia es un ventilador de volumen fijo con un promedio devolumen administrado de casi 700 cc. Al exprimirla con dos manos, se puede administrar másde 1 L al paciente. Al permitir que se llene la bolsa de nuevo lentamente (más de 2 a 3 segun-dos) aumentará considerablemente el porcentaje de oxígeno cuando no se emplea con unreservorio o tubo corrugado. El uso de una bolsa reservorio de 2.5 L, o un sistema de válvulaa demanda con reservorio, elimina la influencia de la frecuencia o el tiempo de llenado sobre elporcentaje de oxígeno administrado al paciente.

El problema más importante asociado con la bolsa-válvula-mascarilla es el volumenadministrado. La fuga de la mascarilla es un problema serio, disminuye el volumen administra-do a la orofaringe algunas veces en 40% o más. Además, las mascarillas convencionales tienenbastante espacio muerto, y aumenta el reto de brindar un volumen adecuado al paciente. Undiseño más nuevo de mascarilla de globo que elimina el espacio muerto en la mascarilla y


brinda un sellado mejorado sobre la nariz y la boca ha mostrado en estudios en maniquí quedisminuye la fuga de la mascarilla y mejora la ventilación. Se recomienda especialmente enpacientes de trauma (ver Figura 4-14).

Figura 4-14 La mascarilla inflable o de balón ha mostrado que reduce la fugapor la mascarilla y proporciona mayores volúmenes durante la ventilación

con un dispositivo de bolsa-mascarilla.

Figura 4-15 Una extensión del puerto de ventilación puede conectarse a unabolsa para ventilación y permite un mejor sellado de la mascarilla y por tanto

un mayor volumen administrado. Cuando la bolsa se comprime contra elmuslo, como se muestra aquí, los volúmenes administrados pueden

aumentar aún más.

Capítulo Cuatro82

Algunas veces se puede obtener un mejor sellado y mayores volúmenes administradoscon la mascarilla de globo o convencionales usando un tubo de extensión conectado al puertode ventilación del dispositivo de bolsa-válvula. Esto permite a la mascarilla sentar mejor en lacara sin un efecto de “desacomodo” debido al puerto rígido de conexión de la bolsa-válvulaque tiende a desacomodar la mascarilla. Con la extensión colocada, la bolsa puede comprimir-se más fácil. Incluso contra la rodilla o el muslo, y así aumentar el volumen administrado ysuperar cualquier fuga de la mascarilla (ver Figura 4-15).

RESUMEN

El paciente de trauma representa un gran reto en el manejo de la vía aérea. Para teneréxito debe tener un conocimiento claro de la anatomía de la vía aérea así como ser dies-tro en las técnicas para abrir y mantener la vía aérea de su paciente. Debe tener elequipo perfectamente organizado en una mochila o botiquín que esté disponible de in-mediato cuando comience a evaluar al paciente de trauma. Para brindar una ventila-ción adecuada a su paciente, debe comprender los conceptos de volumen tidal, volumenminuto y complianza pulmonar. Finalmente, debe familiarizarse con varias opcionespara controlar la vía aérea y desarrollar experiencia para llevarlas a cabo.

BIBLIOGRAFÍA

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5Capítulo

84

Destrezas en elManejo de la

Vía AéreaDonna Hastings, EMT-P

OBJETIVOS


1. Succionar la vía aérea.2. Insertar una cánula orofaringea y una cánula nasofaringea.3. Utilizar una mascarilla de bolsillo.4. Utilizar un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla.5. Prepararse adecuadamente para efectuar una intubación endotraqueal.6. Realizar la intubación orotraqueal con laringoscopio.7. Realizar la intubación nasotraqueal.8. Confirmar la colocación de un tubo endotraqueal.9. Fijar apropiadamente un tubo endotraqueal.

Destrezas en el Manejo de la Vía Aérea 85

MANEJO BÁSICO DE LA VÍA AÉREA

PROCEDIMIENTOS

SUCCIÓN DE LA VÍA AÉREAEn este momento también puede enseñarse el uso de los dispositivos de succión accionadosmanualmente.

1. Conecte el tubo de succión a la máquina portátil de succión.2. Encienda el dispositivo y pruébelo.3. Inserte el tubo de succión a través de la nariz o boca sin activar la succión.4. Active la succión y retire el tubo de succión.5. Repita el procedimiento según sea necesario.

INSERCIÓN DE CÁNULAS FARINGEASCánula Nasofaringea

1. Elija el tamaño apropiado. Debe ser la más grande que ajuste fácilmente porla parte externa de las narinas.

2. Lubrique el tubo.3. Insértela en forma recta por la narina derecha con el bisel hacia el tabique.4. Para insertarla en la narina izquierda, gire la cánula para que la parte supe-

rior quede hacia abajo y así el bisel estará frente al tabique; luego diríjalahacia atrás por la narina hasta que alcance la faringe posterior. En este pun-to, gire la cánula 180 grados e insértela hacia abajo hasta que quede detrásde la lengua.

Cánula Orofaringea

1. Seleccione el tamaño adecuado.2. Abra la vía aérea:

a) Maniobra de tijerab) Levantamiento mandibularc) Abatelenguas

3. Inserte la cánula suavemente sin empujar la lengua hacia la porción posteriorde la faringe.a) Inserte la cánula de manera invertida y gírela a su lugar. Este método no

debe usarse en niños.b) Inserte la cánula bajo visión directa usando un abatelenguas.

USO DE LA MASCARILLA DE BOLSILLO CON OXÍGENO SUPLEMENTARIO

1. Pida a su compañero que estabilice el cuello en posición neutral (o que

Capítulo Cinco86

aplique un dispositivo de estabilización).2. Conecte el tubo al cilindro de oxígeno y a la mascarilla.3. Abra el cilindro de oxígeno y ajústelo a un flujo de 12 L/min.4. Abra la vía aérea.5. Inserte una cánula orofaringea.6. Coloque la mascarilla a la cara y consiga un buen sellado.7. Ventile de boca a mascarilla con suficiente volumen (cerca de 800-1000 cc)

para causar que se prenda la luz verde en el maniquí de registro (si se em-plea).

USO DE LA BOLSA–VÁLVULA–MASCARILLA

1. Estabilice el cuello con el dispositivo apropiado.2. Conecte el tubo de oxígeno al sistema de bolsa-válvula y al cilindro.3. Conecte el reservorio de oxígeno a la bolsa-válvula-mascarilla.4. Abra el cilindro de oxígeno y ajuste el flujo a 12 L/min.5. Elija el tamaño adecuado de mascarilla y conéctela al dispositivo de bolsa-

válvula.6. Abra la vía aérea.7. Inserte una cánula orofaringea (no lo haga si el paciente tiene reflejo nauseoso).8. Coloque la mascarilla en la cara y pida a su compañero que establezca y

mantenga un buen sellado.9. Usando ambas manos ventile con 800 - 1000 cc.10. Si está obligado a ventilar sin un compañero, use una mano para mantener

el sellado en la cara y la otra mano para exprimir la bolsa. Esto disminuirá elvolumen de ventilación porque se produce menos volumen al emplear unasola mano.

MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA

PREPARATIVOS

Cualquiera que sea el método de intubación usado, tanto el paciente como el rescatador debenestar preparados para el procedimiento. Los siguientes se consideran básicos para todo proce-dimiento de intubación (ver Figura 5-1):

1. Guantes. Debe usar guantes de látex para exploración (no necesariamenteestériles) para todo procedimiento de intubación.

2. Protección Ocular. Lentes o o protector facial.3. Oxigenación. Todo paciente debe ser ventilado, o debe respirar oxígeno a

altos flujos (12 L/min) por varios minutos antes de intentarlo.4. Equipo. Revise todo su material y téngalo a la mano en un estuche o juego


organizado. Para intubación laringoscópica, el tubo debe mantenerse en formade “palo de hockey” con un estilete maleable que primero se lubrica y seinserta hasta que la punta distal este justo antes del agujero lateral del tuboendotraqueal. Revise el globo del tubo endotraqueal inflándolo con 10 cc deaire. Retire completamente el aire y deje la jeringa llena con aire conectada alglobo piloto. Lubrique el globo y la porción distal del tubo.

5. Succión. Se debe tener la succión inmediatamente a la mano.6. Asistente. Debe disponerse de un asistente para que le ayude en el procedi-

miento y que pueda aplicar la maniobra de Sellick durante la ventilación y elsubsecuente intento de intubación. El asistente puede ayudar también a man-tener inmóvil la cabeza y cuello y contar en voz alta hasta 30.

7. Lidocaína. Se ha demostrado que el dar lidocaína intravenosa 4 - 5 minutosantes del intento de intubación disminuye los efectos adversos sobre las pre-siones cardiovascular e intracraneana debidas al proceso de intubación. Si eltiempo lo permite, puede dar un bolo I.V. de 100 - 125 mg a todo pacienteadulto previo a la intubación o succión.

Figura 5-1 Un equipo de intubación contiene los elementos esencialespara llevarla a cabo. El equipo se pliega, es compacto y además portátil.

Al abrirse, proporciona una superficie limpia para trabajar.

Capítulo Cinco88

TÉCNICAS DE INTUBACIÓN

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL LARINGOSCÓPICA: En este método, se visualizan la víaaérea superior y la apertura glótica, y el tubo se desliza suavemente a través de las cuerdas. Laventaja de este método incluye la capacidad de ver una obstrucción y la colocación adecuadadel tubo. Tiene la desventaja de que requiere un paciente relativamente relajado sin alteracio-nes anatómicas, y con mínimo sangrado o secreciones.

Equipo1. Una hoja recta (Miller) o curva (MacIntosh) y un mango de laringoscopio.2. Un tubo endotraqueal transparente, de 28 a 33 cm de largo y 7.0, 7.5 u 8.0

mm de diámetro interno para el paciente adulto.3. Un estilete para ayudar a moldear el tubo en forma de “palo de hockey”.4. Lubricante soluble en agua — no se necesita que contenga anestésico local.5. Una jeringa de 10 o 12 cc.6. Pinzas de Magill.7. Cinta adhesiva y tintura de benzoina o un sujetador de tubo endotraqueal.

ProcedimientoDespués de la ventilación y los preparativos iniciales, los siguientes pasos deben llevarse acabo (Ver Figura 5-2):

1. Un asistente sujeta la cabeza, realiza la maniobra de Sellick (si no hay riesgode lesión de columna cervical), y cuenta en voz alta hasta 30.

2. Jale hacia abajo el mentón y deslice la hoja dentro del lado derecho de laboca del paciente, empuje la lengua hacia la izquierda y deslice la hoja sobrela lengua en un intento por ver la epiglotis. Una maniobra clave debe reali-zarse aquí: la hoja debe empujar hacia delante sobre la lengua para levantarla epiglotis y poder observarla.

3. Use la hoja del laringoscopio para levantar la lengua y la epiglotis haciaarriba y adelante en línea recta. Usar la hoja como palanca es un error comúnde los inexpertos y puede ocasionar ruptura de dientes y otros traumatismos.El laringoscopio es en esencia un “gancho” para levantar y alejar la lengua yla epiglotis de la vía aérea y así poder identificar la apertura glótica.

4. Avance el tubo sobre el lado derecho de la orofaringe una vez que ha visto laepiglotis. Cuando se identifica la apertura glótica (o incluso solo los cartílagosaritenoides), deslice el tubo hacia adentro 5 cm aproximadamente más alláde las cuerdas.

5. Si la visualización es difícil, un asistente puede aplicar presión hacia atrássobre la prominencia laringea para hacer visibles las cuerdas vocales.

6. Mientras sostiene el tubo firmemente, infle el globo y comience la ventila-ción.

7. Revise la colocación del tubo con el protocolo de confirmación indicado enlos párrafos siguientes.


Figura 5-2 Las referencias anatómicas durante la intubación:epiglotis, apertura glótica, cuerdas, esófago.

INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL: La ruta nasotraqueal de intubación en la escena prehospitalariapuede justificarse cuando no puede abrir la boca del paciente adulto porque la mandíbula está rígiday cuando no puede ventilar al paciente de otra manera. La gran desventaja de este método es lorelativamente difícil que es, porque depende de la apreciación de la intensidad de los ruidos respira-torios durante la respiración espontánea del paciente. Es un procedimiento a ciegas y como talrequiere un esfuerzo adicional para demostrar que está colocado de manera intratraqueal.

El guiar que el tubo pase a través de la apertura glótica es cuestión de que perciba la intensi-dad del sonido de la exhalación del paciente. Con cierta dificultad, Usted puede guiar el tubo haciael punto de máxima intensidad y deslizarlo a través de las cuerdas. Puede oír y sentir mucho mejorlos sonidos respiratorios con su oído colocado sobre la apertura proximal del tubo. Incluso de unamejor manera, puede remover la campana del tubo del estetoscopio y luego insertar la mangueradentro del tubo endotraqueal (ver Figura 5-3).

El éxito de este método dependerá también de que el tubo tenga una curvatura anteriorque prevendrá su paso por el esófago. Prepare dos tubos antes de intentar la intubación. Inser-te la punta distal de un tubo de 33 cm dentro de su punta proximal, y así lo moldeará a la formade un circulo. El preparar dos tubos permite el uso inmediato del segundo más rígido, ya queel primer tubo se calentará con la temperatura corporal y perderá su curvatura anterior. Eldesplazar la lengua y la mandíbula hacia adelante también puede ser útil para conseguir unabuena colocación, ya que esta maniobra levanta la epiglotis hacia adelante fuera del caminodel tubo que está avanzando.

Capítulo Cinco90

Figura 5-3 Después de retirar el diafragma y la campana del estetoscopio, eltubo puede introducirse en el adaptador del tubo endotraqueal para auxiliar-le a escuchar los sonidos respiratorios durante la intubación nasotraqueal.

Procedimiento1. Lleve a cabo los procedimientos de preparación de rutina.2. Lubrique el globo y la punta distal de un tubo endotraqueal de 7.0 o 7.5 mm.

Con el bisel contra el piso o el tabique de la cavidad nasal, deslice el tubodistalmente a través de la narina más grande.

3. Cuando la punta del tubo alcance la pared posterior de la faringe, tengamucho cuidado de “tomar la curva” y dirigir el tubo hacia la apertura glótica.

4. Al observar la prominencia laringea del cuello puede juzgar la colocaciónaproximada del tubo; el palpar la piel de ambos lados de la prominencia leindicará si el tubo se aloja en la fosa piriforme, un problema que se resuelveretirando y girando el tubo hacia la línea media. Si se mueve o se desplaza laprominencia laringea usualmente indicará que el tubo ha entrado a la apertu-ra glótica y se ha colocado de manera correcta. En este punto el paciente,especialmente si no está en coma profundo, toserá, se quejará, o ambos.Esto puede alarmar al intubador inexperto quien puede interpretar esto comoun laringoespasmo o mala colocación del tubo. La tendencia puede ser jalarel tubo y ventilar, ya que el paciente puede no respirar inmediatamente. Elsostener su mano o su oído sobre la apertura del tubo para detectar flujo deaire puede asegurarle que el tubo está colocado de manera correcta, y puedeinflar el globo y comenzar la ventilación.

5. Confirme la colocación del tubo con el protocolo de confirmación.


CONFIRMACIÓN DE LA COLOCACIÓN DEL TUBO: Uno de los más grandes retos de laintubación es asegurar la correcta colocación del tubo endotraqueal. El no reconocer unaintubación esofágica es una complicación letal de este procedimiento para salvar la vida.Incluso en el contexto de los cuidados prehospitalarios, es imperdonable. Se debe hacer todoel esfuerzo para evitar ésta catástrofe, y se debe seguir un protocolo estricto para reducir elriesgo.

Aunque los métodos más confiables para asegurarse de una adecuada colocación es la visua-lización de que el tubo pase a través de la apertura glótica, éste frecuentemente es un lujo con el queno siempre podemos contar en el paciente de trauma. La visualización de los cartílagos aritenoideses quizá lo más a lo que podemos aspirar, especialmente en un paciente en quién la cabeza y el cuelloestán inmovilizados y en riesgo si se moviera. Un protocolo simple y efectivo para la confirmacióndel tubo es posible y práctico. Tal protocolo debe reconocer la naturaleza de desconfianza de laauscultación como método aislado de confirmación de la colocación intratraqueal. La colocaciónintratraqueal correcta debe sospecharse por los siguientes signos:

1. Desplazamiento anterior de la prominencia laringea conforme el tubo pasadistalmente.

2. Tos, sobresalto, o molestias por parte del paciente. Nota: La fonación —cualquier ruido hecho con las cuerdas vocales — es una evidencia absolutade que el tubo está en el esófago y debe ser removido inmediatamente.

3. Condensación de la respiración en el tubo con cada ventilación — no es100% confiable, pero muy sugestivo de colocación intratraqueal.

4. Complianza normal con la ventilación con bolsa — la bolsa no se “colapsará”súbitamente, pero hay algo de elasticidad y resistencia a la insuflaciónpulmonar.

5. Falta de escape del globo después de inflarlo — la fuga persistente indicaintubación esofágica hasta probar lo contrario.

Se debe realizar el siguiente procedimiento para probar la correcta colocación:1. Auscultar seis sitios como se muestra en la Figura 5-4:

a) Apice derecho e izquierdo.b) Línea media axilar derecha e izquierda.c) Epigastrio - quizá el más importante; debe ser silencioso, que no se escu

chen sonidos.d) La horquilla esternal – se deben oír sonidos “traqueales”.

2. Palpe la pared torácica para sentir la separación de las costillas y el movi-miento de la pared torácica. Palpe con cuidado el globo del tubo al nivel dela horquilla esternal mientras comprime el globo piloto entre sus dedos índi-ce y pulgar; se debe sentir una onda de presión en el globo piloto.

3. Inspeccione el movimiento completo del pecho con la ventilación. Observecualquier cambio en el color o el trazo de electrocardiograma del paciente.

Se dispone de detectores comerciales de CO2 para conectarse en serie entre el tuboendotraqueal y la BVM o la válvula a demanda. Estos indican con un cambio de color que hay

Capítulo Cinco92

CO2 en el aire exhalado y así muestran que el tubo está en la traquea mas que en el esófago.Aunque costosos, son útiles para vigilar que el tubo se mantiene en su lugar, especialmente encasos de traslado por helicóptero donde hay mucho ruido como para escuchar continuamentelos ruidos respiratorios.

Aplique el protocolo de confirmación de colocación del tubo inmediatamente despuésde la intubación y otra vez después de varios minutos de ventilación. Por tanto, repita el pro-tocolo después de mover el paciente desde el suelo a la camilla, después de subirlo a la ambu-lancia, cada vez que realice una revisión de reevaluación, e inmediatamente antes de llegar alhospital. Si en algún momento se duda de la colocación, visualice directamente el tubo oretírelo. Nunca asuma que el tubo se encuentra colocado adecuadamente — siempre asegúre-se y anote que se siguió el protocolo cuidadosamente.

Figura 5-4 Sitios para auscultar cuando se verifique la colocaciónde un tubo endotraqueal.

FIJACIÓN DEL TUBO: Este puede ser un ejercicio frustrante. No solo requiere de finosmovimientos de las manos cuando parecemos ser “todo pulgares”, pero es difícil de realizaresta tarea cuando se lleva a cabo la ventilación, movimiento o extracción. Hay una cosa que sedebe tener en mente: no existe sustituto para la fijación humana. Esto es, una persona debe serresponsable de asegurar que el tubo se fije rápido y que no se mueva hacia adentro o haciaafuera de la vía aérea. Perder la colocación del tubo puede ser una catástrofe, especialmente siel paciente ya es inaccesible o la intubación fue difícil de lograr.

La fijación del tubo endotraqueal en su lugar es importante por varias razones. Primero,el movimiento del tubo en la traquea producirá más daño a la mucosa y aumentará el riesgo decomplicaciones post-intubación. Además, el movimiento del tubo estimulará al paciente a toser, aquejarse, o ambos, lo que causará cambios en la presión cardiovascular e intracraneana que puedenser perjudiciales. Lo más importante, existe un gran riesgo de que se salga el tubo y se pierda elcontrol de la vía aérea en la escena prehospitalaria si no se fija bien en su lugar.


El tubo endotraqueal puede asegurarse en su lugar ya sea con cinta adhesiva o un dispo-sitivo de sujeción disponible comercialmente. Mientras que fijarlo con cinta adhesiva es con-veniente y relativamente fácil, no siempre es efectivo. Es frecuente tener problemas para quepegue a la piel húmeda con lluvia, sangre, secreciones de la vía aérea o vómito. Si usa cintaadhesiva, deberá seguir varios principios:

1. Inserte una cánula orofaringea para prevenir que el paciente muerda el tubo.2. Seque la cara del paciente y aplique tintura de benzoina para asegurar mejor

la adecuada adhesión de la cinta.3. Pase la cinta adhesiva alrededor del cuello del paciente cuando fije el tubo.

No mueva el cuello.4.Ancle el tubo a la esquina o comisura de la boca, no en la línea media.

Por lo difícil que es fijar el tubo en su lugar con cinta adhesiva, es mejor usar un dispo-sitivo de sujeción comercial para tubo endotraqueal que emplea cintas o correas para fijar eltubo dentro un dispositivo plástico que también sirve para impedir que el tubo sea mordido(ver Figura 5-5). Ya que la flexión o la extensión de la cabeza del paciente pueden mover eltubo hacia adentro o hacia afuera de la vía aérea 2 a 3 cm, es una buena práctica restringir losmovimientos de la cabeza y cuello del paciente que tiene un tubo endotraqueal colocado. Siel paciente está inmovilizado por riesgo de lesión de columna cervical, la flexión y la exten-sión no deben ser una preocupación.

Figura 5-5 Un sujetador comercial de tubo endotraqueal.

6Capítulo

94

TraumaTorácico

Andrew B. Peitzman,M.D., F.A.C.S. y Paul

Paris, M.D., F.A.C.E.P.

OBJETIVOS


1. Identificar los principales síntomas del trauma torácico.2. Describir los signos del trauma torácico.3. Determinar las lesiones torácicas que amenazan de inmediato la vida.4. Explicar la fisiopatología y manejo de un neumotórax abierto.5. Describir los signos clínicos de un neumotórax a tensión además de su ma-

nejo adecuado.6. Enlistar tres indicaciones para realizar una descompresión torácica de emer-

gencia.7. Explicar la fisiopatología y el manejo de la hipovolemia y del compromiso

respiratorio en el hemotórax masivo.8. Definir tórax inestable con relación a los hallazgos físicos asociados y su

manejo.9. Identificar la triada de hallazgos físicos en el diagnóstico del taponamiento

cardiaco.10. Explicar la afectación del corazón y el manejo asociado con lesiones cerra-

das del tórax.11. Resumir otras lesiones y su manejo apropiado.

Trauma Torácico 95

Veinticinco por ciento de las muertes por trauma se deben en su totalidad a lesiones de tórax,y la mitad de las víctimas de trauma con lesiones múltiples tienen una lesión asociada en eltórax. Dos tercios de estos pacientes con trauma de tórax fatal están vivos al llegar a la sala deurgencias y solo 15% requiere cirugía. Así, estas son víctimas de trauma recuperables. Elobjetivo de este capítulo es permitirle reconocer los signos y síntomas de las principales lesio-nes de tórax y brindar los cuidados adecuados. Las principales lesiones de tórax pueden ser elproducto de accidentes por vehículos de motor, caídas, heridas por arma de fuego, lesionespor aplastamiento, heridas por arma blanca (apuñalamiento) o por otros mecanismos.

ANATOMÍA

El tórax es una cavidad ósea formada por 12 pares de costillas que se unen en la parte posteriorcon la columna vertebral y adelante con el esternón. El paquete neurovascular intercostal correa lo largo de la superficie inferior de cada costilla (ver Figura 6-1).

El lado interno de la cavidad torácica y los propios pulmones están cubiertos por unacapa delgada de tejido, la pleura. El espacio entre las dos pleuras normalmente es un espaciopotencial. Sin embargo, este espacio puede ser ocupado por aire, formando un neumotórax, osangre, formando un hemotórax. Este espacio potencial puede almacenar hasta 3 litros delíquido en el adulto.

Figura 6-1 Costillas con vasos y nervios intercostales.

Como se muestra en la Figura 6-2, cada pulmón ocupa su cavidad torácica. Entre las doscavidades torácicas está el mediastino, que contiene el corazón, la aorta, la vena cava inferior,

Capítulo Seis96

la vena cava superior, la traquea, los bronquios principales y el esófago. La médula espinalestá protegida por la columna vertebral. El diafragma separa los órganos torácicos de la cavi-dad abdominal. Los órganos abdominales de la porción superior, incluidos el bazo, hígado,riñones, páncreas y estómago, están protegidos por las costillas inferiores (ver Figura 6-3).Cualquier paciente con herida penetrante en tórax al nivel de la tetilla o pezón, (cuarto espaciointercostal) o más abajo, debe asumirse que tiene lesión abdominal además de la torácica. Demanera similar, las lesiones cerradas por desaceleración tales como las lesiones del volante,frecuentemente lesionan tanto estructuras torácicas como abdominales.

Figura 6-3 Abdomen intratorácico.

Figura 6-2 Tórax.

Trauma Torácico 97

FISIOPATOLOGÍA

Cuando evalúe una víctima con posible trauma de tórax, siempre siga las prioridades de laevaluación BTLS (Capítulo 2) para evitar pasar por alto lesiones que amenacen la vida. Du-rante la evaluación inicial, busque primero las lesiones más peligrosas para dar a su paciente lamejor oportunidad de sobrevivir. Como en cualquier víctima de trauma, el mecanismo de lesión esmuy importante en los cuidados de la víctima de trauma torácico. Las lesiones torácicas pueden serresultado de trauma cerrado u objetos penetrantes. Con el trauma cerrado, la fuerza se distribuyesobre una gran superficie y las lesiones viscerales ocurren por desaceleración, compresión o esta-llido. Las lesiones penetrantes, usualmente por armas de fuego o armas blancas (apuñalamiento),distribuyen la fuerza de la lesión sobre una pequeña área. Sin embargo, la trayectoria de una balafrecuentemente es impredecible y todas las estructuras torácicas están en riesgo.

EVALUACIÓN

Los principales síntomas de lesión de tórax incluyen “falta de aire” o acortamiento de la respiración,dolor torácico y dificultad respiratoria. Los signos que indican lesión de tórax incluyen shock, he-moptisis, cianosis, contusión de la pared torácica, tórax inestable, heridas abiertas, venas del cuellodistendidas, desviación traqueal o enfisema subcutáneo. Revise los campos pulmonares en buscade presencia y simetría de los sonidos respiratorios e identifique las lesiones torácicas que amena-zan la vida inmediatamente.

Las principales lesiones torácicas a identificar pueden ser recordadas como la “docenatrágica”.

Las lesiones que inmediatamente amenazan la vida incluyen:1. Obstrucción de la vía aérea2. Neumotórax abierto3. Neumotórax a tensión4. Hemotórax masivo5. Tórax inestable6. Taponamiento cardiaco

Las lesiones que potencialmente amenazan la vida incluyen:7. Ruptura aórtica traumática8. Ruptura bronquial9. Contusión miocárdica10. Hernia diafragmática o desgarro del diafragma11. Lesión esofágica12. Contusión pulmonar

Capítulo Seis98

OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA

El manejo de la vía aérea es el reto principal en los cuidados de cualquier víctima de traumamúltiple. Esto ha sido discutido en el capítulo 4. Siempre asuma que existe una lesión cervicalasociada cuando asegure la vía aérea.

NEUMOTÓRAX ABIERTO

Este es ocasionado por lesiones penetrantes torácicas y puede presentarse como una heridasuccionante de tórax. Los signos y síntomas son generalmente proporcionales al tamaño deldefecto de la pared torácica (ver Figura 6-4).

Figura 6-4 Neumotórax abierto.

La respiración normal involucra la generación de una presión negativa dentro del tóraxpor la contracción diafragmática. Conforme el aire se jala hacia el interior a través de la víaaérea superior, el pulmón se expande. Con una gran herida abierta del tórax, el camino demenor resistencia de aire es a través del defecto de la pared torácica. Este aire solo entrará alespacio pleural. No entrará al pulmón y por lo tanto no contribuirá a la oxigenación de lasangre. La ventilación se altera y produce hipoxia.

Manejo del Neumotórax Abierto

1. Asegurar la vía aérea.2. Cierre rápidamente el defecto de la pared torácica por cualquier medio dis-

ponible. Usted puede lograr esto con una parche de desfibrilador, gasa convaselina, guante de hule o cubierta plástica. El riesgo de colocar un apósito

Trauma Torácico 99

oclusivo es que el paciente puede desarrollar un neumotórax a tensión. Paraevitar este problema, fije con cinta el apósito oclusivo por tres de sus ladospara producir un mecanismo de válvula: el aire puede escapar del tórax perono puede entrar. Vea la Figura 6-5. Se requerirá de un tubo torácico final-mente, seguido de un cierre quirúrgico del defecto de la pared torácica.

3. Administre oxígeno.4. Inserte una línea I.V. de grueso calibre.5. Transporte de inmediato al hospital apropiado.

Figura 6-5 Tratamiento de una herida succionante de tórax.

Capítulo Seis100

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

Esta lesión puede producirse cuando se crea una válvula unidireccional, ya sea por un traumacontuso o penetrante. El aire puede entrar pero no salir del espacio pleural (ver Figura 6-6).Esto provoca colapso del pulmón afectado y empuja al mediastino en dirección opuesta con laresultante angulación de las venas cava superior e inferior con pérdida del retorno venosohacia el corazón. El desplazamiento de la traquea y el mediastino lejos del lado del neumotóraxa tensión también comprometerá la ventilación del otro pulmón, aunque este es un fenómenotardío.

Los signos clínicos del neumotórax a tensión incluyen disnea, ansiedad, taquipnea, dis-minución de sonidos respiratorios e hiperresonancia a la percusión del lado afectado, hipotensióny venas del cuello distendidas. La desviación traqueal es un hallazgo tardío y su ausencia nodescarta la presencia del neumotórax a tensión. El desarrollo de disminución de la complianzapulmonar (dificultad para comprimir el dispositivo de bolsa-válvula) en el paciente intubadodebe siempre alertarle a la posibilidad de un neumotórax a tensión.

Figura 6-6 Hallazgos físicos del neumotórax a tensión.

Manejo del Neumotórax a Tensión

1. Establezca una vía aérea abierta.2. Administre oxígeno a altas concentraciones.3. Descomprima el lado afectado con una de las técnicas aprendidas en el capí-

tulo 7.

Trauma Torácico 101

Las indicaciones para realizar una descompresión de emergencia de unneumotórax incluyen:

a. Pérdida del pulso radial (hipotensión — shock tardío)b. Pérdida de la conscienciac. Compromiso respiratorio y cianosis

Si el paramédico no está autorizado para descomprimir el tórax, el paciente debe sertrasladado rápidamente al hospital para que pueda realizarse. Se necesitará un tubo torácico(de toracostomía) al llegar al hospital. La descompresión con aguja es una medida temporal,pero salva la vida.

4. Coloque un acceso o línea intravenosa (I.V.).5. Transporte de inmediato al hospital adecuado.6. Notifique a la dirección médica.

HEMOTÓRAX MASIVO

La sangre en el espacio pleural constituye un hemotórax (ver Figura 6-7). Un hemotóraxmasivo ocurre como resultado de la pérdida de al menos 1500 cc de sangre dentro de lacavidad torácica. Cada cavidad torácica puede contener hasta 3000 cc de sangre. El hemotóraxmasivo se debe más frecuentemente a trauma penetrante que a trauma cerrado, pero ambaslesiones pueden romper un vaso sanguíneo pulmonar importante o un vaso sanguíneo sistémico.Mientras se acumula la sangre dentro del espacio pleural, el pulmón del lado afectado se com-prime. Si se acumula suficiente sangre (raro), el mediastino se desviará lejos del hemotórax. Secomprimen la vena cava inferior y superior, así como el pulmón contralateral. Así la pérdidacontinua de sangre se complica por la hipoxemia.

Los signos y síntomas de un hemotórax masivo se producen tanto por hipovolemia comopor compromiso respiratorio. El paciente puede estar hipotenso por la pérdida sanguínea yademás por la compresión del corazón y los grandes vasos. La ansiedad y la confusión seproducen por la hipovolemia y la hipoxemia. Los signos clínicos de shock hipovolémico pue-den ser aparentes. Las venas del cuello están usualmente planas por la severa hipovolemia,pero rara vez pueden estar distendidas debido a la compresión mediastinal. Otros signos dehemotórax incluyen disminución de sonidos respiratorios y matidez a la percusión en el ladoafectado. Vea en la Tabla 6-1 una comparación entre neumotórax a tensión y hemotórax masi-vo.

Capítulo Seis102

Tabla 6-1 Comparación entre Neumotórax a Tensión y Hemotórax.

Figura 6-7 Hallazgos físicos del hemotórax masivo.

Síntoma Principal

Venas del cuello

Sonidos respiratorios

Percusión torácica

Desviación traqueal haciael lado contrario del cuello

Dificultad respiratoriaseguida de shock

Generalmentedistendidas

Disminuidos o ausentesen el lado de la lesión

Hiperresonancia

Puede presentarse comosigno tardío

Shock, seguido dedificultad respiratoria

Generalmenteaplanadas

Disminuidos o ausentesen el lado de la lesión

Matidez

Generalmente no existe

Neumotórax a Tensión Hemotórax


Manejo del Hemotórax Masivo

1. Asegure la vía aérea.2. Aplique oxígeno a altos flujos.3. Transporte inmediatamente al hospital adecuado.4. Restituya el volumen con cuidado después de la venopunción. Trate de man-

tener la presión sanguínea sistólica lo suficientemente alta para producir unpulso periférico (90 - 100 mm Hg). Mientras que el problema principal en elhemotórax masivo es el shock hemorrágico, la elevación de la presión san-guínea aumentará el sangrado en el tórax.

5. Notifique a la dirección medica.6. Observe de cerca el posible desarrollo de un hemo-neumotórax a tensión,

que puede requerir descompresión inmediata del tórax.

TÓRAX INESTABLE

Este ocurre cuando tres o más costillas adyacentes se fracturan en al menos dos lugares. Elresultado es un segmento de pared torácica que no tiene continuidad con el tórax. Puede habertórax inestable lateral o anterior (separación esternal). Con fracturas posteriores de costillas, lapesada musculatura previene que ocurra un tórax inestable. El segmento inestable se muevecon movimientos paradójicos respecto el resto de la pared torácica (ver Figuras 6-8 y 6-9). Lafuerza necesaria para producir esta lesión también contunde la capa de tejido pulmonar subya-cente y ésta contusión pulmonar también contribuye a la hipoxia. El paciente está en riesgo dedesarrollar un hemotórax o neumotórax. Con un gran segmento inestable, el paciente puedeestar en compromiso respiratorio marcado. La palpación de la pared torácica puede revelarcrepitación además de movimiento respiratorio anormal.

Figura 6-8 Fisiopatología del tórax inestable.

Capítulo Seis104

Manejo del Tórax Inestable

1. Asegure la vía aérea.2. Administre oxígeno.3. Asista la ventilación o intube si se requiere. Recuerde que el neumotórax se

asocia comúnmente con tórax inestable y puede requerir de unadescompresión torácica.

4. Traslade de inmediato al hospital adecuado.5. Establezca una línea intravenosa. Intente limitar la administración de líqui-

dos si es apropiado, ya que la sobrecarga de volumen puede empeorar lahipoxemia.

6. Estabilice el segmento inestable con presión manual, después con bultos deapósitos fijados con cinta a la pared torácica. Usualmente esto no es necesa-rio hasta que el paciente esté estabilizado en la tabla larga. El tratar de man-tener la presión manual en un segmento de tórax inestable mientras se realizael rodamiento del paciente puede ser peligroso para mantener una columnaestable (ver Figura 6-10).

7. Notifique a la dirección médica.8. Monitorice el corazón. Es frecuente que se asocie un trauma miocárdico.

Figura 6-9 Hallazgos físicos del tórax inestable.


Figura 6-10 Estabilización del tórax inestable.

TAPONAMIENTO CARDIACO

Esta lesión usualmente se debe a lesiones penetrantes. El saco pericárdico es una membrana noelástica que rodea al corazón. Si se almacena sangre rápidamente entre el corazón y el pericardiopor lesión cardiaca, los ventrículos del corazón se comprimirán. Una pequeña cantidad desangre pericárdica puede comprometer el llenado cardiaco. Conforme aumenta la compresiónde los ventrículos, el corazón es menos capaz de llenarse y el gasto cardiaco cae.

El diagnóstico del taponamiento cardiaco clásicamente se basa en la triada de hipotensión,venas del cuello distendidas y ruidos cardiacos apagados (velados). Los ruidos cardiacos apa-gados pueden ser muy difíciles de apreciar en la escena prehospitalaria. El paciente puede tenerpulso paradójico. Si el paciente pierde su pulso periférico durante la inspiración, es sugestivode pulso paradójico y de taponamiento cardiaco. El principal diagnóstico diferencial en elcampo es el neumotórax a tensión. Con el taponamiento cardiaco, el paciente estará en shockcon la traquea en posición central y sonidos respiratorios iguales.

Capítulo Seis106

Figura 6-11 Fisiopatología y hallazgos físicos del taponamiento cardiaco.

Manejo del Taponamiento Cardiaco

1. Asegure una vía aérea y administre oxígeno.2. Una infusión de solución cristaloide puede aumentar el llenado del corazón y

aumentar el gasto cardiaco. Sin embargo, debido a que puede haber sangra-do intratorácico, administre solo el líquido suficiente para mantener un pulso(90 - 100 mm Hg de presión sistólica).

3. Esta lesión es rápidamente mortal y no puede ser tratada en el campo. Car-gue al paciente y proceda rápidamente a trasladar al hospital adecuado.

4. Notifique a la dirección médica.

RUPTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA

Esta es la causa más común de muerte en accidentes de vehículos de motor o caídas de granaltura. Noventa por ciento de estos pacientes mueren inmediatamente. Para los sobrevivientes,la salvación es factible con un pronto diagnóstico y cirugía. El desgarro de la aorta torácica sedebe usualmente a lesiones por desaceleración donde el corazón y el arco aórtico se muevensúbitamente hacia adelante, seccionando la aorta al nivel de su punto fijación, o sea donde seencuentra el ligamento arterioso. Del 10% de los que no se exsanguinan pronto, el desgarroaórtico se contendrá temporalmente por los tejidos circundantes y la adventicia. Sin embargo,esto es temporal y usualmente se romperá a menos que se repare quirúrgicamente.


El diagnóstico de que existe en el tórax una laceración aórtica es imposible realizarlo enel campo y aún puede ser pasado por alto en el hospital. La historia de la escena es sumamenteimportante ya que muchos de estos pacientes no tienen signos obvios de trauma de tórax. Lainformación respecto al daño del vehículo o del volante en una lesión por desaceleración, o dela altura desde donde cayó el paciente es vital. Rara vez, el paciente puede presentar hipertensiónen las extremidades superiores y pulsos disminuidos en las extremidades inferiores.

Manejo del Desgarro Potencial de la Aorta

1. Asegure la vía aérea.2. Administre oxígeno.3. Traslade rápidamente al hospital indicado.4. Establezca un acceso I.V.5. Notifique a la dirección médica.

LESIÓN TRAQUEAL O DEL ÁRBOL BRONQUIAL

Estas lesiones pueden ser el resultado de trauma cerrado o penetrante. Las lesiones penetran-tes de la vía aérea superior frecuentemente están asociadas a lesiones vasculares importantes ydestrucción de gran cantidad de tejido. El trauma cerrado puede presentarse con hallazgossutiles. El trama cerrado usualmente rompe la traquea o el bronquio principal cerca de lacarina. Los signos presentes en la lesión penetrante o cerrada incluyen enfisema subcutáneo deltórax, cara o cuello, o un neumotórax o hemotórax asociado.

Manejo de la Vía Aérea en Lesiones Traqueales

Esto puede ser bastante difícil. Idealmente, se debe pasar un tubo endotraqueal con globo másallá del sitio de ruptura. Sin embargo, no siempre es factible, y puede necesitarse una interven-ción quirúrgica de emergencia. Así, el transporte rápido al hospital es importante. También esnecesario observar al paciente en busca de signos de neumotórax o hemotórax.

CONTUSIÓN MIOCÁRDICA

Esta es una lesión potencialmente letal resultado de una lesión cerrada de tórax. La lesióncerrada al tórax anterior se transmite al corazón por el esternón que yace inmediatamenteposterior a éste (ver Figura 6-12). Las lesiones cardiacas por este mecanismo pueden incluirruptura valvular, taponamiento pericárdico, o ruptura cardiaca, pero la contusión miocárdicaocurre con más frecuencia. Este golpe al corazón es básicamente la misma lesión que en uninfarto agudo al miocardio y también se presenta con dolor en el tórax, disrritmias o shockcardiogénico. En el campo, el shock cardiogénico no puede ser distinguido del taponamientocardiaco. El dolor de tórax puede ser difícil de diferenciar del asociado a molestias músculo-esqueléticas que el paciente sufre como resultado de una lesión. En todos los pacientes con

Capítulo Seis108

trauma cerrado de tórax anterior debe pensarse que tienen una contusión miocárdica.

Figura 6-12 Fisiopatología de la contusión miocárdica.

Manejo de la Contusión Miocárdica

1. Administre oxígeno2. Establezca un acceso I.V.3. Monitorice el corazón.4. Trate las disrritmias según se presenten.

RUPTURA DIAFRAGMÁTICA

El desgarro en el diafragma puede ser resultado de un severo impacto en el abdomen. Unaumento súbito de la presión intraabdominal, como la lesión por cinturón de seguridad o unpuntapié al abdomen, pueden desgarrar el diafragma y permitir la herniación de los órganosabdominales hacia la cavidad torácica. Esto ocurre con más frecuencia del lado izquierdo queel derecho, ya que el hígado protege al hemidiafragma derecho. El trauma cerrado producegrandes desgarros radiales del diafragma. El trauma penetrante también puede producir orifi-cios en el diafragma, pero usualmente son pequeños.

La hernia diafragmática traumática es difícil de diagnosticar incluso en el hospital. Laherniación del contenido abdominal dentro de la cavidad torácica puede causar marcado com-promiso respiratorio. A la exploración, los sonidos respiratorios pueden estar disminuidos yrara vez pueden oírse sonidos intestinales cuando se ausculta el tórax. El abdomen puedeparecer hundido si una gran cantidad de contenido abdominal se encuentra en el tórax.


Manejo de la Ruptura Diafragmática

1. Asegure una vía aérea.2. Administre oxígeno.3. Traslade al paciente al hospital.4. Coloque una vía intravenosa. Las lesiones asociadas son comunes y puede

haber hipovolemia.5. Notifique a la dirección médica.

LESIÓN ESOFÁGICA

Esta lesión usualmente es producida por trauma penetrante. El manejo del trauma asociadoincluyendo lesiones de la vía aérea o lesiones vasculares generalmente es más urgente que lalesión esofágica. Sin embargo, la lesión esofágica es letal si no se identifica en el hospital.

CONTUSIÓN PULMONAR

Esta es una lesión común de tórax que resulta del trauma cerrado. Este golpe al pulmón puedeproducir hipoxemia marcada. El manejo consiste en intubación si está indicada, administraciónde oxígeno, líneas I.V. y traslado.

OTRAS LESIONES DE TÓRAX

Las lesiones por objetos empalados en tórax pueden ser causadas por cualquier objeto pene-trante, usualmente una navaja o cuchillo. Como en otras partes del cuerpo, el objeto no debeser removido en el campo. Estabilice el objeto, asegure la vía aérea, coloque una línea I.V. ytraslade al paciente.

La asfixia traumática es una serie importante de hallazgos físicos. El término es un malnombre ya que la condición no es causada por asfixia. El síndrome resulta de la grave lesiónpor compresión al tórax, como una lesión de volante, lesión del cinturón de seguridad o com-presión del tórax por un objeto pesado. La compresión súbita del corazón y el mediastinotransmite esta fuerza hacia los capilares del cuello y cabeza. La víctima se parece a aquellasahorcadas, con cianosis y edema de cabeza y cuello. La lengua y los labios están hinchados, yla hemorragia conjuntival es evidente. La piel debajo del nivel del aplastamiento al tórax estarárosada a menos que haya otro problema.

La asfixia traumática indica que el paciente ha sufrido una lesión por trauma cerradosevero y pueden estar presentes lesiones torácicas graves. El manejo incluye (1) mantener lavía aérea, (2) acceso I.V., (3) tratar otras lesiones y (4) transporte rápido.

De manera similar, las fracturas de esternón indican que el paciente ha sufrido un traumacerrado potente en el tórax anterior. Se debe suponer que estos pacientes tienen contusiónmiocárdica. El diagnóstico se puede hacer por palpación.

Capítulo Seis110

Una fractura de escápula, primera o segunda costilla requiere una gran fuerza. La inci-dencia de asociación de lesión vascular torácica severa es alta, y estos pacientes deben serrápidamente transportados después de iniciados la vía aérea, oxígeno y acceso I.V.

El neumotórax simple puede ser causado por trauma cerrado o penetrante. Las costillasfracturadas son la causa usual en un trauma cerrado. Este es ocasionado por la acumulación deaire dentro del espacio potencial entre la pleura parietal y la pleura visceral. El pulmón puedeestar parcial o totalmente colapsado conforme el aire continúa acumulándose en la cavidadtorácica. En un paciente sano esto no comprometería de manera aguda la ventilación, si no sedesarrolla un neumotórax a tensión. Los pacientes con menor reserva respiratoria quizá notoleren siquiera un neumotórax simple. El diagnóstico de un neumotórax se basa en dolorpleurítico del tórax, disnea, ruidos respiratorios disminuidos en el lado afectado y a la percu-sión se encuentra hipertimpanismo. Se requiere observación muy de cerca para anticipar eldesarrollo de un neumotórax en el paciente.

La fractura simple de costillas es la lesión más frecuente del tórax. Si el paciente notiene un neumotórax o hemotórax asociado, el principal problema es el dolor. El dolor impedi-rá al paciente que respire adecuadamente. A la palpación, el área de la fractura costal estarásensible y puede estar inestable. Proporcione oxígeno y monotorice el desarrollo de unneumotórax o hemotórax mientras anima al paciente a respirar profundo.

RESUMEN

Las lesiones de tórax son frecuentes y amenazan la vida en pacientes con trauma múlti-ple. Si sigue las prioridades de la evaluación BTLS identificará las lesiones mientrasrealiza la evaluación primaria. Los principales objetivos al tratar al paciente con traumatorácico son (1) asegurar una vía aérea mientras protege la columna cervical, (2) admi-nistrar oxígeno a altos flujos, (3) descomprimir el tórax si es necesario, (4) obtener unacceso intravenoso y (5) monitorizar el corazón. Estos pacientes frecuentemente son de“cargar y llevar”.

Las lesiones torácicas discutidas amenazan la vida, pero son tratables con unaintervención rápida y traslado al hospital apropiado. Es indispensable que las lesionespresentadas sean reconocidas en el campo y tratadas apropiadamente para salvar estospacientes.

BIBLIOGRAFÍA

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7Capítulo

112

Destrezas enel TraumaTorácico

Donna Hastings, EMT-P

OBJETIVOS


1. Describir las indicaciones para la descompresión de emergencia de unneumotórax a tensión.

2. Explicar las complicaciones de la descompresión con aguja de un neumotóraxa tensión.

3. Realizar la descompresión con aguja de un neumotórax a tensión.

DESCOMPRESIÓN TORÁCICA

INDICACIONES

Como en todos los procedimientos avanzados, ésta técnica debe ser aceptada por los protoco-los locales, y debe contactar a la dirección médica antes de llevarla a cabo. El manejo conser-vador de un neumotórax a tensión es con oxígeno, asistencia ventilatoria y traslado rápido. Lasindicaciones para realizar una descompresión de emergencia es la presencia de un neumotóraxa tensión y cualquiera de los siguientes:

Destrezas en el Trauma Torácico 113

1. Cianosis y/o compromiso respiratorio2. Pérdida del pulso radial3. Pérdida de la consciencia

COMPLICACIONES

1. Puede ocurrir laceración de los vasos intercostales y como resultado provo-car una hemorragia. La arteria y la vena intercostal corren a lo largo delmargen inferior de cada costilla. La colocación inadecuada de la aguja puedelacerar uno de los vasos sanguíneos.

2. Se puede crear un neumotórax, si acaso no estaba ya presente. Si su evalua-ción fue incorrecta, puede ocasionarle un neumotórax al paciente cuandoinserte la aguja en el tórax.

3. Es posible la laceración pulmonar. Una técnica pobre o una insercióninapropiada (sin neumotórax presente) puede causar una laceración del pul-món, provocando sangrado y más fuga de aire.

4. Debe considerarse el riesgo de infección. La adecuada preparación de la pielcon antiséptico usualmente prevendrá esto.

PROCEDIMIENTO

1. Evalúe al paciente para asegurarse que su condición se debe a un neumotóraxa tensión.a. Pobre ventilación a pesar de una vía aérea abiertab. Venas del cuello distendidas (pueden no estar presentes si se asocia a una

hemorragia severa)c. Desviación traqueal hacia el otro lado de la lesión (puede o no estar pre-

sente)d. Ausencia o disminución de los sonidos respiratorios en el lado afectadoe. Timpanismo (hiperresonancia) a la percusión del lado afectadof. Shock

2. Proporcione al paciente altas concentraciones de oxígeno y ventilación asis-tida.

3. Determine que esté presente una de las indicaciones de descompresión deemergencia; luego contacte a la dirección médica para realizar el procedi-miento.

4. Identifique el cuarto o quinto espacio intercostal en la línea media axilar(usualmente la tetilla o pezón está sobre la quinta costilla) del mismo ladodel neumotórax. Un sitio alternativo es el segundo espacio intercostal en lalínea medio clavicular.

5. Prepare rápidamente el área con un antiséptico.

Capítulo Siete114

6. Haga una válvula unidireccional insertando un catéter calibre 13 o 14 através de un condón o preservativo (un dedo de guante no servirá).

7. Inserte el catéter dentro de la piel sobre el borde de la quinta o sexta costillay diríjalo sobre el borde superior de la costilla hacia el espacio (ver Figura 7-1). Si usa el procedimiento alterno deslícelo sobre la parte superior de latercera costilla (ver Figura 7-2).

8. Inserte el catéter a través de la pleura parietal hasta que el aire escape. El airedebe salir bajo presión.

9. Retire la aguja y deje la camisa plástica en el lugar hasta que sea reemplazadapor un tubo de tórax (toracostomía) en el hospital.

Figura 7-1 Descompresión con aguja del neumotórax a tensión.

Figura 7-2 Descompresión con aguja del neumotórax a tensiónpor la vía anterior.

8Capítulo

115

Evaluación yManejo delEstado de

ShockRaymond L. Fowler,

M.D., F.A.C.E.P., PaulPepe, M.D., F.A.C.E.P.,

F.C.C.M. y Roger J. Lewis,M.D., Ph.D., F.A.C.E.P.

OBJETIVOS


1. Enlistar los cuatro componentes necesarios para la perfusión tisular normal.2. Describir los signos y síntomas del shock hemorrágico.3. Explicar la fisiopatología del shock hemorrágico y compararla con la

fisiopatología del shock de “gran espacio”.4. Describir los cuatro síndromes clínicos comunes del shock.5. Describir el manejo de: a. Hemorragia externa que puede ser controlada b. Hemorragia externa que no puede ser controlada c. Hemorragia interna d. Síndromes de shock no hemorrágico6. Discutir las prioridades de rutina en el manejo prehospitalario del shock.7. Discutir las indicaciones actuales para el uso de líquidos intravenosos en el

tratamiento del shock hemorrágico.8. Discutir las indicaciones y contraindicaciones actuales para el uso del panta-

lón neumático antishock en el tratamiento del shock traumático.

Capítulo Ocho116

El manejo del shock ha sido sujeto de intensas investigaciones durante los últimos años, y hahabido muchos cambios en las recomendaciones del tratamiento prehospitalario del pacientecon shock hemorrágico. Mientras que ha habido excelentes estudios del tratamiento del shockhemorrágico debido a trauma penetrante, no ha habido suficiente investigación en el trata-miento del shock hemorrágico debido a trauma cerrado. Este capítulo representa el conoci-miento actual sobre la fisiopatología y tratamiento del shock traumático.

FISIOPATOLOGÍA BÁSICA

La perfusión normal de los tejidos corporales requiere cuatro componentes intactos:

1. Un sistema vascular intacto para aportar sangre oxigenada a todo el cuerpo2. Un intercambio adecuado de aire en los pulmones que permita la entrada de

oxígeno a la sangre.3. Un volumen adecuado de líquidos en el sistema vascular, incluyendo células

sanguíneas y plasma.4. Una bomba que funcione: el corazón

El mantenimiento de esos componentes puede relacionarse con los principios básicos delos cuidados de emergencia:

1. Mantener la vía aérea.2. Controlar la oxigenación y la ventilación.3. Controlar los sangrados.4. Mantener la circulación.

Todos los tejidos del cuerpo requieren oxígeno. El “shock” se define clásicamente, comouna condición que ocurre cuando la perfusión tisular con oxígeno se vuelve inadecuada. Lapérdida de glóbulos rojos sanguíneos (eritrocitos) en el paciente con hemorragia ocasionamenos transporte de oxígeno a los tejidos del cuerpo. El resultado es que las células delcuerpo caen en “shock”, y en los tejidos del cuerpo comienzan a ocurrir cambios graves.Finalmente, ocurre la muerte celular.

Las células privadas de oxígeno, comienzan a usar los procesos de “respaldo” que usanfuentes de energía de manera ineficiente y producen metabolitos tóxicos. Aunque estos proce-sos de “respaldo” (anaeróbicos) pueden posponer la muerte celular por un tiempo, la falta deoxígeno se acompaña de metabolitos tóxicos que pueden envenenar ciertas funciones del cuerpo.Finalmente, el ácido láctico se vierte al torrente sanguíneo y crea una acidosis sistémica quealtera aún más la actividad celular. Cuando se debilita la función muscular respiratoria, elpaciente puede desarrollar falla respiratoria con hipoxia más grave.

En respuesta a la oxigenación inadecuada, el cuerpo responde con aumento del tonosimpático y liberación de catecolaminas a la circulación (epinefrina y norepinefrina). Estasaumentan la frecuencia cardiaca, constriñen los vasos sanguíneos periféricos y aumentan la

Evaluación y Manejo del Estado de Shock 117

frecuencia respiratoria.El shock, por tanto, es un proceso celular con manifestaciones clínicas. El paciente con

shock puede estar pálido, diaforético y taquicárdico. Al nivel celular, las células del pacienteestán hambrientas de oxígeno. El “shock”, por tanto, es una condición en la cual la pobreperfusión tisular puede dañar de manera severa y posiblemente permanente a los órganos delcuerpo. Los signos y síntomas clínicos del paciente en shock implican procesos críticos queamenazan cada célula vulnerable en el cuerpo del paciente, particularmente aquellas en losórganos vitales.

EVALUACIÓN: SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL SHOCK

Primero, cuando considere el concepto de shock, debe comprender que el “shock” es unacondición que puede observar durante la evaluación del paciente. El diagnóstico inicial delestado de shock puede hacerse con los hallazgos de la exploración física. Aunque los estadosde shock frecuentemente se asocian con hipotensión arterial sistémica (presión sanguínea baja),un paciente con presión sanguínea normal puede estar en shock. De manera contraria, unpaciente con presión sanguínea baja (por ejemplo 80 mm Hg de presión sistólica) puede noestar en shock. Sin embargo, la presión sanguínea debe vigilarse frecuentemente como unaherramienta para juzgar si la perfusión a los órganos es la adecuada. Los pacientes sufriráncambios conforme la presión sanguínea lo requiera para mantener una perfusión adecuada. Lapregunta de “¿qué tan baja puede caer?” y todavía mantener una perfusión adecuada no ha sidorespondida hasta ahora. Usted debe apoyarse con la dirección médica en busca de los resulta-dos de investigaciones más recientes respecto al shock. Se deben usar otras herramientas deevaluación además de la medición de la presión sanguínea para reconocer al paciente de trau-ma que está en shock. Entre los signos y síntomas clásicos presentes en el shock asociado ahemorragia se incluyen:

1. Debilidad: causada por la hipoxia tisular y acidosis2. Sed: causada por la hipovolemia (especialmente cuando hay cantidades rela-

tivamente bajas de líquido en los vasos sanguíneos)3. Palidez: causada por la vasoconstricción inducida por catecolaminas y/o por

la pérdida de glóbulos rojos (eritrocitos)4. Taquicardia: causada por el efecto de las catecolaminas sobre el corazón5. Taquipnea (frecuencia respiratoria elevada): causada en respuesta al estrés,

catecolaminas, acidosis e hipoxia6. Diaforesis (sudoración): causada por efecto de las catecolaminas sobre las

glándulas sudoríparas7. Gasto urinario disminuido: causado por la hipovolemia, hipoxia y las

catecolaminas circulantes (importante recordar en traslados interhospitalarios)8. Pulsos periféricos disminuidos: El pulso “filiforme”, causado por

vasoconstricción, frecuencia cardiaca rápida y pérdida de volumen sanguí-neo

Capítulo Ocho118

9. Hipotensión: causada por la hipovolemia, ya sea absoluta o relativa (vea lospárrafos siguientes para una discusión acerca de la “hipovolemia relativa”)

10. Alteración del sensorio (confusión, inquietud, actitud combativa, incons-ciencia): causado por la perfusión cerebral disminuida, acidosis y estimulaciónpor catecolaminas

11. Paro cardiaco: causado por falla orgánica grave secundaria a pérdida delíquidos o sangre, hipoxia y ocasionalmente por arritmias producidas por laestimulación de las catecolaminas

Para resumir, muchos de los síntomas del shock clásico asociado a hemorragia soncausados por la liberación de catecolaminas. Cuando el encéfalo detecta que no hay suficienteperfusión de oxígeno en los tejidos, envía mensajes por la médula espinal hacia el sistemanervioso simpático y las glándulas suprarrenales, que liberan catecolaminas a la circulación(epinefrina y norepinefrina). Las catecolaminas circulantes causan taquicardia, ansiedad, dia-foresis y vasoconstricción. La vasoconstricción desvía la sangre de la piel hacia los órganosvitales, causando una elevación inicial de la presión sanguínea y provocando que la piel estépálida.

La perfusión disminuida causa debilidad y sed inicialmente, y después, una disminu-ción del nivel de consciencia (confusión, inquietud o actitud combativa), palidez progresiva,hipotensión e inconsciencia seguida de paro cardiaco.

Conforme progresa el shock, la hipoxia tisular prolongada ocasiona un empeoramientode la acidosis. Esta acidosis puede causar una pérdida de respuesta a las catecolaminas, lo quepuede producir una caída de la presión sanguínea. Finalmente, la hipoxia y la acidosis puedenocasionar una falla cardiaca y la muerte.

Aunque la respuesta a la hemorragia post-traumática puede variar de persona a perso-na, muchos pacientes tendrán los siguientes patrones de shock “temprano” y “tardío”:

Shock temprano (pérdida de aproximadamente 15 a 25% del volumen sanguí-neo): suficiente para estimular una taquicardia de ligera a moderada, pali-dez, estrechamiento de la presión del pulso, sed, debilidad y posiblementellenado capilar retardado

Shock tardío (pérdida de aproximadamente 30 a 45% del volumen sanguíneo):suficiente para causar hipotensión así como otros síntomas de shockhipovolémico enlistados anteriormente

Durante la evaluación primaria, el shock “temprano” se presenta como pulso rápido conpalidez y diaforesis mientras que el shock “tardío” puede presentarse con un pulso débil opérdida del pulso periférico.

Antes se pensaba que el llenado capilar prolongado era útil para detectar el shocktemprano. El bajo volumen y la vasoconstricción inducida por catecolaminas causan unaperfusión disminuida del lecho capilar en la piel. El llenado capilar se prueba presionando lapalma de la mano, o en el niño exprimiendo todo el pie. La prueba es sospechosa de shock siel área blanqueada permanece pálida por más de 2 segundos. La evaluación científica de estaprueba ha mostrado que tiene una alta correlación con el shock tardío pero de poco valor para


detectar el shock temprano. La prueba se asociaba frecuentemente tanto con resultados falsospositivos como falsos negativos. La medición del llenado capilar es útil para los niños pequeñosen quienes es difícil obtener una medición precisa de la presión sanguínea, pero es de pocautilidad para detectar el shock temprano en adultos.

LOS “SINDROMES DEL SHOCK”

Mientras que los estados de shock más comunes vistos en pacientes de trauma se asocian conhemorragia y se acompañan de hipovolemia, existen otras tres causas principales de shocktraumático. Estos cuatro estados de shock pueden clasificarse de acuerdo a sus causas comosigue:

1. Shock de bajo volumen (hipovolemia absoluta): causado por hemorragia uotra causa de gran pérdida de líquidos

2. Shock de gran espacio (hipovolemia relativa): causado por lesión de médu-la espinal, sincope, lesión grave de cabeza, lesión vasomotora por hipoxia

3. Shock mecánico (obstructivo): causado por taponamiento cardiaco oneumotórax a tensión

4. Shock hipoxémico: causado por falla respiratoria debido a lesión pulmonaru obstrucción/alteración de la vía aérea

Existen notables diferencias en la apariencia de los pacientes con éstas condiciones, y escrítico que esté al pendiente de los signos y síntomas que acompañan a cada uno.

SHOCK DE BAJO VOLUMEN (HIPOVOLEMIA ABSOLUTA)

La pérdida de sangre por una lesión se llama hemorragia post-traumática, y después de laslesiones de cabeza, el shock hemorrágico es la causa número uno de muerte prevenible porlesión. La cantidad de volumen que pueden contener los vasos sanguíneos es mucho másgrande que el volumen que en realidad corre por el sistema vascular. El sistema nerviososimpático mantiene los vasos sanguíneos constreñidos, reduciendo su volumen y manteniendola presión sanguínea lo suficientemente alta para mantener la perfusión de los órganos vitales.Si se pierde volumen sanguíneo, los “sensores” en los grandes vasos principales envían señalesa las glándulas suprarrenales y los nervios del sistema nervioso periférico para que secretencatecolaminas, que causan vasoconstricción y así disminuir el espacio vascular y mantener lapresión de perfusión al encéfalo y al corazón. Si la pérdida sanguínea es mínima, el sistemasimpático puede encoger el espacio vascular lo suficiente para mantener la presión sanguínea.Si la pérdida es grave, el espacio vascular no puede encogerse lo suficiente para mantener lapresión sanguínea y se origina la hipotensión.

Normalmente los vasos sanguíneos son elásticos y se distienden por el volumen que estáen ellos. Esto produce un pulso arterial que es lleno y amplio. La pérdida sanguínea permite alas arterias disminuir su diámetro, quedando de tamaño más “fino”, o “delgado” de allí el usodel término pulso “filiforme” en el shock.

Capítulo Ocho120

SHOCK DE GRAN ESPACIO (HIPOVOLEMIA RELATIVA)

Como se mencionó antes, la cantidad de volumen que los vasos sanguíneos pueden conteneres muchos litros mayor que el volumen sanguíneo normal. Otra vez, es la acción de “estadoconstante” del sistema nervioso simpático que mantiene al lecho vascular medianamente cons-treñido para mantener la perfusión al corazón y encéfalo. Cualquier cosa que interrumpa alsistema nervioso simpático y ocasione la pérdida de su vasoconstricción normal puede ocasio-nar que el espacio vascular se vuelva “más grande” que la cantidad normal de sangre. Si losvasos sanguíneos se dilatan, los más o menos 5 litros de sangre que corren por el espaciovascular del adulto no serán suficientes para mantener la presión sanguínea y la perfusión delos tejidos vitales. Tales condiciones que producen que el espacio intravascular sea demasiadogrande para la cantidad normal de sangre se les llama “shock de gran espacio” o “hipovolemiarelativa”. Aunque existen varios tipos de shock de gran espacio (por ejemplo el síndromeséptico y la sobredosis de drogas), el shock neurogénico, comúnmente llamado “shock espinal”,se tratará aquí. Los pacientes con lesión de cabeza y presión intracraneal aumentada usual-mente desarrollan hipertensión para mantener la perfusión cerebral (ver Capítulo 12), perocomo evento terminal se desarrolla vasodilatación e hipotensión.

El shock neurogénico ocurre más frecuentemente después de una lesión a la médulaespinal. Aunque las catecolaminas circulantes (ya presentes) pueden conservar la presión san-guínea por un corto tiempo, la interrupción de la señal del sistema nervioso simpático desdela médula espinal ocasiona pérdida del tono vascular normal y una incapacidad del cuerpopara compensar cualquier hemorragia acompañante. Al contrario de los pacientes con shockasociado a hemorragia, estos pacientes tendrán piel seca y tibia (debido a la parálisis yvasodilatación vasomotora) sin acompañarse de aumento en la frecuencia cardiaca o la pre-sión sanguínea (a menos que las catecolaminas circulantes ayuden a enmascarar transitoria-mente la pérdida de respuesta del sistema nervioso simpático). El paciente también puedetener parálisis y/o déficit de sensibilidad que corresponde a la lesión de la médula espinal.Quizá vea una falta de movimiento de la pared torácica y solo movimientos diafragmáticoscuando al paciente se le pide que respire profundo. El punto importante es que esta forma deshock no se presenta bajo la apariencia clásica del shock hemorrágico, aún cuando se asociea sangrado severo. Por tanto la evaluación neurológica es muy importante y no debe confiarseen signos y síntomas típicos de “shock” para sospechar sangrado interno o hemorragia agre-gada — asociada al shock. Aunque la baja presión sanguínea y la frecuencia cardiaca normalpueden ser indicadores, frecuentemente se observan presión sanguínea normal y taquicardia,especialmente en el curso temprano de los cuidados al paciente. Es importante la evaluaciónrepetida y la sospecha clínica. Un paciente con shock neurogénico puede “verse mejor” que sucondición real.

La sobredosis de ciertas sustancias (incluyendo alcohol) puede también provocarvasodilatación e hipovolemia. Frecuentemente las lesiones ocurren después de talesintoxicaciones y debe considerarse su efecto sobre los signos y síntomas típicos (como elshock espinal). Puede encontrar que la intoxicación es un problema acompañante en muchasvíctimas lesionadas.


SHOCK OBSTRUCTIVO O MECÁNICO

En el estado normal de reposo del adulto, el corazón bombea cerca de 5 litros de sangre porminuto. Esto significa, por supuesto, que el corazón debe recibir también casi 5 litros desangre por minuto. Por tanto, cualquier condición traumática que disminuya o impida el retor-no venoso de la sangre puede causar shock por disminución del gasto cardiaco y por lo tantoel aporte de oxígeno a los tejidos. De la misma manera, cualquier cosa que obstruya el flujo desangre hacia o a través del corazón puede causar shock. Los siguientes son algunas de lascondiciones traumáticas que pueden causar shock mecánico:

El neumotórax a tensión se llama así por la alta tensión (presión) de aire que se desarro-lla en el espacio pleural (entre los pulmones y la pared torácica). Esta presión positiva tan altase transmite de regreso hacia el corazón derecho e impide el retorno venoso de la sangre. Eldesplazamiento de las estructuras del mediastino también puede disminuir el retorno venoso.Vea la figura 8-1 y consulte los capítulos 6 y 7 para una descripción completa de los signos ysíntomas, además del tratamiento del neumotórax a tensión.

Figura 8-1 Hallazgos físicos del neumotórax a tensión.

El taponamiento cardiaco o pericárdico ocurre cuando se llena de sangre el espacioque rodea al corazón, comprimiéndolo e impidiendo que se llene o bombeé de manera ade-cuada (ver Figura 8-2). El resultado final es que el corazón no se puede llenar de maneraadecuada y el gasto cardiaco cae. El taponamiento pericárdico puede ocurrir en más del 75%de los casos de lesión penetrante cardiaca. Debe evitarse cualquier tratamiento en la escenasi se sospecha el diagnostico, ya que cualquier tiempo desperdiciado en la escena puedeocasionar la muerte del paciente. Los cuidados definitivos quirúrgicos para una descompresiónpericárdica en el hospital adecuado más cercano puede ser la única medida disponible que

Capítulo Ocho122

salve la vida. Pueden ser útiles los líquidos I.V. para aumentar la presión de llenado delcorazón, pero también pueden empeorar la condición si existe lesión vascular torácica. El usode líquidos I.V. en esta situación debe hacerse durante el traslado y solo bajo la orden de ladirección médica. Vea el capítulo 6 para una discusión más detallada.

La contusión miocárdica puede ocasionar disminución del gasto cardiaco porque elcorazón pierde la capacidad de bombear debido a la lesión directa. La contusión miocárdicafrecuentemente no puede diferenciarse del taponamiento cardiaco en la escena. Por tanto, laprincipal terapia es un transporte rápido, cuidados de apoyo y monitoreo cardiaco.

Figura 8-2 Fisiopatología y hallazgos físicos del taponamiento cardiaco.

Unas palabras de atención son importantes en este momento. Los pacientes con shockmecánico pueden estar muy cerca de la muerte. El retraso en la escena puede impedir que elpaciente se salve. Los estudios urbanos sugieren que, para fines prácticos, el tiempo desde eldesarrollo de un taponamiento hasta el paro cardiaco puede ser tan corto como de 5 a 10minutos. La sobrevida después de un paro cardiaco traumático, incluso en los mejores siste-mas de trauma, rara vez se logra si no se consigue la cirugía entre los 5 a 10 minutos.

SHOCK HIPOXÉMICO (RESPIRATORIO)

Cuando una lesión se acompaña o es precedida de una broncoaspiración masiva, contusiónpulmonar, neumotórax, obstrucción o desgarro de las vías aéreas o insuficiencia ventilatoria,


el aparato respiratorio (los pulmones) puede fallar y no aportar niveles adecuados de oxígenoa la sangre. Por tanto, incluso en ausencia de sangrado excesivo, si ocurre obstrucción mecá-nica del flujo sanguíneo o falla el sistema nervioso simpático, puede disminuir críticamente laoxigenación tisular. Mientras que la función inadecuada de los pulmones es la causa más co-mún de hipoxemia (por ejemplo sangre o vómito en los pulmones), también debe ser conside-rada la insuficiencia respiratoria por tórax inestable, lesión de médula espinal, intoxicación oun evento predisponente (por ejemplo una embolia), ruptura de la vía aérea (desgarro bron-quial), neumotórax, ruptura diafragmática u otras causas. Un neumotórax abierto (“heridasuccionante de tórax”) es un proceso raro pero reversible que debe reconocer y tratar inmedia-tamente. Los pacientes con lesión grave de cráneo pueden aparentar que respiran de maneranormal, pero pueden tener hipoxemia debido a un patrón respiratorio inadecuado.

MANEJO DE LOS ESTADOS DE SHOCKPOST-TRAUMÁTICOS

CONTROL DEL SANGRADO: Los glóbulos rojos son necesarios para acarrear el oxígeno. Elcontrol del sangrado se debe conseguir ya sea con presión directa o traslado rápido a cirugía.

ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO: La cianosis es un signo extremadamente tardío dehipoxemia y quizá no ocurra completamente si hubo sangrado excesivo. Proporcione altosflujos de oxígeno a todos los pacientes con riesgo de shock.

TRANSPORTE: Los pacientes en shock son de la categoría de “cargar y llevar”. Transportetan rápido como complete la evaluación primaria. Las intervenciones críticas pueden hacerseen la ambulancia.

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POST-TRAUMÁTICA

El manejo prehospitalario del paciente en shock es controvertido en la actualidad. No hay dudade la necesidad de controlar la hemorragia, administrar oxígeno y trasladar de inmediato, perolas indicaciones de la mayoría de los otros tratamientos todavía esta en discusión. Desde losprimeros días del tratamiento moderno del shock (casi a la mitad de este siglo), se han probadoy/o utilizado las soluciones cristaloides (y a veces las coloides) intravenosas para revertir losefectos de la hipovolemia. Además, previamente se había propuesto que el sangradointraabdominal y pélvico se podrían disminuir con el uso del pantalón neumático antishock oprenda militar antishock (en inglés PASG o MAST). Ahora las investigaciones actuales sugie-ren un enfoque modificado. Los pacientes pueden estar a grandes rasgos en dos categorías:aquellos con sangrado que se puede controlar (por ejemplo una lesión de extremidad) y aque-llos con sangrado que no se puede controlar (por ejemplo una lesión interna). Nosotros consi-deraremos cada tipo de sangrado y discutiremos los conceptos actuales del tratamiento decada uno.

Capítulo Ocho124

HEMORRAGIA EXTERNA QUE PUEDE SER CONTROLADA: Un paciente con este tipode lesión es completamente fácil de manejar. El sangrado se detiene con presión directa. Soloen casos extremos debe aplicarse un torniquete. Una guía razonable es que aplique un torni-quete únicamente en las extremidades que está preparado a sacrificar por salvar la vida.

Si el paciente tiene evidencia clínica de shock que persiste después de controlar el san-grado con presión directa, debe seguir los siguientes pasos:

1. Coloque al paciente en una posición horizontal o con la cabeza ligeramentehacia abajo.

2. Administre oxígeno a altos flujos.3. Traslade de inmediato y rápidamente.4. Aplique el pantalón antishock, si los protocolos locales lo recomiendan,

hasta que la terapia I.V. esté disponible.5. Consiga el acceso intravenoso con catéteres de diámetro grueso (por ejem-

plo de 16 G o más grueso).6. Usando una solución de Ringer Lactado (Hartmann) o solución salina (NaCl),

administre un bolo de 20 ml/kg I.V. rápidamente y repita la reevaluación. Enalgunos casos de hemorragia muy severa, por la pérdida masiva de eritrocitosy el deterioro tan importante del aporte de oxígeno a los tejidos, los signosy síntomas de shock pueden persistir aún con el control de la hemorragia yla infusión de volumen I.V. Estos pacientes necesitan una transfusión desangre.

7. Monitorice el corazón y aplique el oxímetro de pulso si lo tiene.8. Reevalúe frecuentemente.

HEMORRAGIA EXTERNA QUE NO PUEDE SER CONTROLADA: Un paciente con estetipo de lesión debe ser transportado rápidamente al hospital adecuado donde puedan realizar-se los procedimientos necesarios para conseguir la hemostasia quirúrgica. Aunque la mayoríade los médicos defienden la resucitación con líquidos para tratar el shock hemorrágico, tam-bién debe recordar que el aumentar la presión sanguínea puede incrementar la hemorragiaincontrolada. Para manejar a estos pacientes, debe:

1. Aplicar tanta presión directa como sea posible en el sitio de sangrado (porejemplo en la arteria femoral, o en una hemorragia facial).

2. Ponga el cuerpo del paciente en una posición horizontal o con la cabezaligeramente hacia abajo.

3. Aplique torniquetes a la extremidad sangrante únicamente como una medi-da desesperada para detener el sangrado masivo que no puede ser controla-do de otra manera (discutido antes).

4. Administre oxígeno a altos flujos.5. Traslade de inmediato y rápidamente.6. No utilice el pantalón antishock en la escena.7. Obtenga el acceso I.V. en camino al hospital pero solo administre la solu-


ción de Ringer o salina necesaria para mantener la presión sanguínea losuficientemente alta para una adecuada perfusión periférica. El manteneruna perfusión periférica adecuada puede definirse como la producción deun pulso periférico, con adecuado nivel de consciencia y presión sanguínea.La definición de una presión sanguínea adecuada (¿qué tan baja puede caer?)es controvertida hasta ahora y es motivo de cambios basados en investiga-ciones continuas. Ciertamente la mayoría de los pacientes pueden manteneruna perfusión adecuada con una presión sanguínea sistólica de 90-100 mmHg, pero algunos expertos prefieren ahora presiones incluso menores. Pidaa la dirección médica local las guías para su área. La transfusión sanguíneatemprana es la reposición de líquido más importante en casos graves.

8. Monitorice el corazón y si dispone de oxímetro de pulso, úselo.9. Reevalúe frecuentemente.

Nota: Si no dispone de apoyo, el control de la hemorragia, aunque sea mínima, debe ser laprioridad. Otros procedimientos son secundarios si interrumpen el intento de mantener el con-trol de la hemorragia.

HEMORRAGIA INTERNA: El paciente con hemorragia interna no controlada es la víctima detrauma crítico clásico que casi seguro morirá a menos que lo traslade rápidamente al hospitaladecuado donde pueda realizarse una rápida hemostasia. Los resultados de las investigacionesmédicas más recientes en el manejo de los pacientes con hemorragia interna exsanguinantesugieren que no existe substituto para el control quirúrgico del sangrado. Trabajos recientesrespecto al uso del pantalón antishock y los líquidos I.V. en víctimas de shock con sospecha dehemorragia interna sugieren lo siguiente:

1. El uso del pantalón antishock en el sitio de una hemorragia internaexsanguinante debida a una lesión penetrante puede aumentar la mortalidad,especialmente en la hemorragia intratorácica. El pantalón antishock eleva lapresión sanguínea, aumentando la presión de la sangre en el sitio de los va-sos sangrantes dentro del tórax, abdomen y pelvis, e incrementando proba-blemente el sangrado interno, además de elevar la probabilidad de morirdebido a exsanguinación.

2. De igual manera el uso de grandes cantidades de líquidos I.V. en casos dehemorragia interna no controlada puede también aumentar el sangrado in-terno y la mortalidad. Los líquidos I.V. aumentan la presión sanguínea (comoel pantalón antishock), pero también pueden diluir los factores de coagula-ción. Más aún, los líquidos I.V. casi no transportan oxígeno y no sustituyena los eritrocitos. La transfusión sanguínea temprana es muy importante encasos graves.

3. Cualquier retraso para brindar un traslado rápido de tales pacientes no debeocurrir a menos que sea absolutamente inevitable, como en el caso de lospacientes que requieren extracción prolongada.

4. Los pacientes de trauma moribundos (aquellos en shock muy profundo conpresiones sanguíneas sistólicas debajo de 50) usualmente mueren, pero la

Capítulo Ocho126

administración de líquidos I.V. (o incluso el pantalón antishock) puede es-tar indicada para mantener algún grado de circulación. El tratamiento deestas cantidades extremas de hemorragia puede sobrepasar la preocupaciónpor la hemorragia aumentada secundaria al uso de estas intervenciones. Sinembargo, este paso todavía es controvertido. La dirección médica local debeguiar tales tratamientos.

Las recomendaciones, por tanto, para un paciente con probable hemorragia internaexsanguinante secundaria a lesión penetrante son:

1. Traslade de inmediato y rápidamente.2. Ponga al paciente en una posición horizontal o con la cabeza ligeramente

hacia abajo.3. Administre oxígeno a altos flujos.4. No utilice el pantalón antishock en esta situación excepto cuando lo indique

la dirección médica.5. Obtenga acceso I.V. con catéteres gruesos.6. Administre la suficiente solución de Ringer lactado o solución salina normal

para mantener la perfusión periférica. La dirección médica local debe normarlo que se considera como una práctica aceptable en estos casos. Muchosexpertos recomiendan ahora que la resucitación con líquidos debe mante-nerse al menos hasta que se obtenga el control de la hemorragia (por inter-vención quirúrgica).

7. Monitorice el corazón y aplique el oxímetro de pulso si lo tiene disponible.8. Reevalúe frecuentemente.

Las investigaciones publicadas recientemente no se han enfocado de manera adecuadasobre el tratamiento del paciente con sospecha de hemorragia interna por lesiones cerradas(accidentes vehiculares, caídas, etc.). Esto crea un dilema porque muchos pacientes con lesio-nes cerradas pueden perder una cantidad significativa de sangre y líquidos desde el espaciointravascular hacia los sitios de fracturas de huesos largos (hematoma y edema). Esta pérdidapuede ser suficiente para causar shock, aunque la pérdida sanguínea sea usualmente autolimitada.En teoría esta situación debe ser tratada con oxígeno y expansión del volumen intravascular(líquidos I.V.). Sin embargo, si el paciente con lesión cerrada tiene desgarro de un gran vasosanguíneo interno, o ruptura o avulsión de un órgano interno, al elevar la presión sanguíneaantes de la intervención quirúrgica se puede ocasionar una aceleración de la hemorragia o unahemorragia secundaria. Por tanto, si no se sospecha de una hemorragia interna (el pacienteestá alerta y orientado y aparentemente no tiene lesión en tórax, abdomen o pelvis), los líqui-dos pueden usarse con mucho juicio para fracturas y hemorragias externas controladas. En elcaso de mecanismos de lesión severos y/o la incapacidad de evaluar al paciente, use los líqui-dos con mucho juicio. Administre los líquidos suficientes para mantener la perfusión periférica.Recuerde que la transfusión temprana, cuando esté disponible, es el líquido más apropiadopara la reposición de pérdidas grandes de sangre. Estas guías están sujetas a cambios depen-diendo de la investigación continua respecto al tratamiento del shock. La evaluación frecuen-


te del paciente y la dirección médica de su SME deberán guiar el tratamiento.El paciente con lesión severa de cabeza (Escala de Coma de Glasgow de 8 o menos) y

shock es una condición especial (vea el capítulo 12). Estos pacientes no toleran la hipotensión.Por tanto, es necesario, que se resuciten con líquidos hasta una presión sanguínea sistólica de100-110 para mantener una presión de perfusión cerebral de al menos 70 mm Hg.

Nota: Una generalización razonable es que el paciente que tiene síndrome de shock de“bajo volumen” que no se debe a hemorragia, generalmente puede ser manejado de la mismamanera que un paciente con shock debido a sangrado que puede ser controlado. Un ejemplo deeste tipo de paciente sería el que tiene shock debido a diarrea severa. El shock de bajo volumenes la causa usual de muerte en estos pacientes (de manera aguda, como el cólera epidémico).Ya que la pérdida de volumen en este caso es del tracto intestinal y no del sistema vascular, esrazonable tratar tales pacientes con reposición agresiva de volumen para restaurar los signosvitales hacia la normalidad.

TRATAMIENTO DE LOS SÍNDROMES DE SHOCK NO HEMORRÁGICO(MECÁNICO Y DE GRAN ESPACIO)

Los tratamientos para los otros síndromes de shock, llamados, “mecánico” y de ”gran espacio”(relativo) son algo diferentes. Todos los pacientes requieren oxígeno a altos flujos, transporterápido, posición de shock y colocación de líneas I.V. (usualmente en camino al hospital).

SHOCK MECÁNICO: El paciente con shock mecánico primero debe ser evaluado con exac-titud para determinar la causa del problema. El paciente con un neumotórax a tensión necesitade manera inmediata la descompresión de la presión pleural elevada. Consulte el capítulo 7para las indicaciones y procedimiento de la descompresión.

El paciente con sospecha de taponamiento pericárdico debe ser trasladado rápidamenteal hospital adecuado, porque la diferencia de tiempo entre la aparición de un taponamientocardiaco y un paro cardiaco puede ser cuestión de minutos. Mientras que existen anécdotasque apoyan el uso de volúmenes I.V. en tales pacientes como una medida temporal, no hayevidencia clara que tal tratamiento mejore la supervivencia. El uso de líquidos I.V. en este casodebe hacerse durante el transporte y solo bajo la orden de la dirección médica. El obtener elacceso I.V. no debe retardar el traslado o el apoyo/intervenciones de la vía aérea/oxígeno.

En dos estudios separados, uno prospectivo y uno retrospectivo, hubo un aumento en lamortalidad de los pacientes con taponamiento cardiaco cuando se les aplicaba el pantalónantishock en la escena prehospitalaria. Esto quizá se deba al mayor tiempo que toma aplicar enla escena el pantalón antishock. Al incrementar las resistencias periféricas, el pantalón antishocktambién disminuye el gasto cardiaco, que puede ser otra causa de aumento de la mortalidad enestos pacientes con un ya de por sí gasto cardiaco disminuido. Por tanto, aquí se contraindicael uso del pantalón antishock.

La contusión miocárdica rara vez causa shock. Estudios recientes indican que la mayo-ría de las contusiones no causan hallazgos físicos. Sin embargo, las contusiones masivas pue-den causar insuficiencia cardiaca, manifestada por venas del cuello distendidas, taquicardia oarritmias. Estos son los mismos signos que se observan con el taponamiento cardiaco. Estos

Capítulo Ocho128

pacientes requieren un traslado rápido a un hospital adecuado. Proporcione altos flujos deoxígeno y lleve a cabo un monitoreo cardiaco en el paciente con sospecha de contusiónmiocárdica.

SHOCK DE GRAN ESPACIO: El shock de gran espacio, en teoría, asemeja a una hemorragiacontrolada, en donde existe una hipovolemia relativa con una vasculatura “intacta” (sin fuga).Por tanto, el manejo inicial incluye bolos de líquidos I.V. y posiblemente el uso del pantalónantishock por corto tiempo. El nivel de consciencia del paciente es un parámetro razonable aseguir. Esté al pendiente de posibles lesiones internas y tenga en mente que el aumentar lapresión sanguínea puede aumentar el sangrado interno en esta situación. El uso de vendajeselásticos alrededor de las extremidades inferiores o medicamentos vasopresores puede usarseen traslados interhospitalarios.

USOS ACTUALES DEL PANTALÓN NEUMÁTICO ANTISHOCK (PASG O MAST)

El pantalón antishock es un dispositivo de compresión inflable que rodea el abdomen y lasextremidades inferiores. Este dispositivo produce su efecto por compresión de las arterias delabdomen y de las extremidades inferiores, aumentando con esto la resistencia vascular periférica(RVP). Como la RVP es un componente de la presión sanguínea (PS), usualmente la PS seeleva con su aplicación e inflado. Sin embargo, mientras se eleva la RVP, el gasto cardiaco(GC) puede caer. Por tanto, debe elevar con precaución la RVP en casos con PS baja por laposibilidad de disminuir el GC. Mas aún, si hay un sangrado incontrolado dentro del paciente,el aumentar la presión sanguínea puede aumentar el sangrado.

Hasta hace poco, era una práctica común utilizar el pantalón antishock para cualquierpaciente con hipotensión post-traumática. Desgraciadamente, estas recomendaciones bien in-tencionadas se efectuaban en ausencia de pruebas clínicas reales de la efectividad del panta-lón antishock.

En los últimos años, se han realizado ensayos clínicos controlados para determinar si elpantalón antishock mejorará los signos vitales, la supervivencia después de la admisión hospi-talaria y la sobrevida al egreso. El consenso general entre el personal médico informado es queel pantalón antishock probablemente no deba ser aplicado en cualquier escenario clínico endonde el sangrado no pueda ser controlado, como en el trauma penetrante de tórax o abdo-men.

¿Existen indicaciones para el pantalón antishock?. En otras palabras, ¿hay una indicaciónpara elevar la RVP en un paciente?. El paciente con shock espinal no tiene la capacidad demantener el tono vascular y en teoría se podría beneficiar con el uso del pantalón antishock.Bajo el mismo concepto, un paciente con anafilaxia que tiene vasodilatación debido a la libera-ción de histamina también puede beneficiarse. Sin embargo, no existen pruebas actuales de queel pantalón antishock ayude en estas situaciones clínicas.

Se ha especulado que el pantalón antishock puede ser útil para la estabilización de frac-turas pélvicas y de fémur. También es posible que el pantalón antishock pueda reducir la hemo-rragia pélvica en tales situaciones. Sin embargo, debe recordarse que la elevación de la presiónsistólica mas allá de 90 o 100 solo debe hacerse con precaución en situaciones de pacientes


con posibilidad de hemorragia interna no controlada. La dirección médica local debe guiar eltratamiento.

RESUMEN

El paciente con shock frecuentemente no se diagnostica lo suficientemente temprano. Elshock puede no ser tan obvio hasta que el paciente está cerca de la muerte. La importan-cia de una evaluación y reevaluación cuidadosa será recalcada hasta el cansancio. Debeentender el riesgo de cualquier estado de shock para el paciente. Más aún, necesitaestudiar y memorizar los “síndromes de shock” especialmente en lo respectivo a la ad-ministración rápida del tratamiento adecuado para tales condiciones, como en la hemo-rragia interna, el taponamiento cardiaco y el neumotórax a tensión. Finalmente, debeconocer las controversias con respecto al uso de la resucitación con líquidos I.V. y elpantalón antishock para los casos de hemorragia no controlada. Busque apoyo en sudirección médica para mantenerse al corriente de los estándares de cuidados en éstasáreas.

BIBLIOGRAFÍA

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Capítulo Ocho130

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9Capítulo

131

Destrezas en laResucitacióncon Líquidos

Donna Hastings, EMT-P

OBJETIVOS


1. Efectuar la técnica de la canulación de la vena yugular externa.2. Mencionar las indicaciones para el uso de la infusión intraósea.3. Efectuar la infusión intraósea.

Se espera que todos los estudiantes de este curso estén familiarizados con la técnica de inser-tar una cánula intravenosa en las venas de la porción inferior del brazo o el espacio antecubital,así que solo se discutirán otros sitios.

CANULACIÓN DE LA VENA YUGULAR EXTERNA

INDICACIONES

El paciente pediátrico o adulto que necesita de un acceso I.V. y en quien no se encuentra unavena periférica adecuada.

Capítulo Nueve132

ANATOMÍA DE SUPERFICIE

La vena yugular externa corre en una línea desde el ángulo de la mandíbula hasta la unión deltercio medio y tercio interno de la clavícula (ver Figura 9-1). Esta vena usualmente es fácil-mente visible a través de la piel y puede hacerse más prominente haciendo presión sobre ellaexactamente arriba de la clavícula. Esta vena corre hacia la vena subclavia.

Figura 9-1 Anatomía de la vena yugular externa.

TÉCNICA

1. El paciente debe estar en posición supina, de preferencia la cabeza haciaabajo, para distender la vena y prevenir un embolismo aéreo.

2. Si no hay sospecha de lesión de columna cervical, debe girar la cabeza delpaciente al lado opuesto. Si existe riesgo de lesión de columna cervical, lacabeza no debe ser girada pero tiene que estar estabilizada por un rescatadormientras se inicia el acceso I.V.

3. Rápidamente prepare la piel con un antiséptico y luego alinee la cánula conla vena. La aguja deberá apuntar a la clavícula casi en la unión del terciomedio con el tercio interno.

4. Con un dedo, presione sobre la vena exactamente sobre la clavícula. Estohará la vena más prominente.

5. Inserte la aguja dentro de la vena hasta la mitad y puncione de la manerausual.

6. Si todavía no lo ha hecho, saque 30 cc de muestra de sangre y guárdela en lostubos apropiados.

Destrezas en la Resucitación con Líquidos 133

7. Asegure la venoclisis con cinta adhesiva. Si existe riesgo de lesión de co-lumna cervical, puede aplicarse un collarín cervical sobre el sitio de lavenoclisis.

INFUSIÓN INTRAÓSEA

La técnica de infusión de líquidos y medicamentos en la médula ósea no es nueva. Fue descri-ta por primera vez en 1922 y usada frecuentemente en los años 1930´s y 1940´s como unaalternativa a la infusión intravenosa de soluciones cristaloides, medicamentos y sangre. Latécnica fue “redescubierta” en los años 1980´s, y los estudios han confirmado que es una rutaefectiva, rápida y segura para la infusión de medicamentos, soluciones y sangre. La infusiónintraósea puede ser usada para la administración de medicamentos tanto en adultos como enniños, pero como el flujo no es tan rápido como en las infusiones periféricas, no puede usarsepara reposición rápida de volumen en adultos. La infusión intraósea tiene la ventaja de serrápida y simple de realizar mientras se obtiene un acceso estable (anclado en hueso) que no esfácilmente desalojado durante el transporte.

INDICACIONES PARA EL USO DE LA INFUSIÓN INTRAÓSEA

1. El paciente pediátrico o adulto que está en paro cardiaco y en el que no sepuede obtener un acceso venoso periférico rápido.

2. Pacientes pediátricos hipovolémicos que requieren un traslado prolongado yen los que no se puede obtener un acceso venoso periférico rápido.

TÉCNICA

1. Determinar la necesidad de este procedimiento y obtener permiso de la di-rección médica.

2. Tener todo el equipo necesario listo antes de la punción (penetración) ósea.3. Identificar el sitio: tibia proximal, un ancho de dedo debajo de la tuberosidad

tibial ya sea en la línea media o ligeramente hacia la porción interna (verFigura 9-2).

4. Preparar la piel con un antiséptico como el Betadine (muy importante).5. Obtener la aguja adecuada. La aguja debe tener un estilete para prevenir que

se tape con hueso. Mientras que las agujas espinales calibre 13, 18 y 20sirven, son difíciles e incómodas de sujetar durante la inserción. Las agujasespinales largas tienden a doblarse fácilmente, así que si usa agujas espinalestrate de usar las más cortas posibles. La aguja preferida es la aguja intraóseacalibre 14 o 18, pero las agujas de médula ósea también pueden ser usadas.

6. Inserte la aguja dentro de la médula ósea. Esto se logra insertando la aguja

Capítulo Nueve134

perpendicular a la piel dirigida alejándola del cartílago de crecimiento yavanzándola hacia el periostio. El hueso se penetra con un ligero movimien-to giratorio o de taladro hasta que sienta que repentinamente “da de sí”(disminuye la resistencia). Esto puede ser confirmado al retirar el estilete yaspirar sangre y médula ósea.

7. Conecte un tubo estándar de venoclisis e infunda el líquido y/o medicamen-tos (ver Figura 9-3).

8. Asegure el tubo a la piel con cinta adhesiva y sujete la aguja de médula óseacomo si asegurara un objeto empalado (gasas de 10 x 10 sujetas con cintaadhesiva alrededor del sitio de inserción).

Figura 9-2 Sitio de inserción de una aguja de infusión intraóseaen la tibia proximal.

Figura 9-3 Aguja intraósea en la tibia del niño empleándosecomo acceso intravenoso.

Destrezas en la Resucitación con Líquidos 135

PUNTOS IMPORTANTES EN LA INFUSIÓN INTRAÓSEA

1. Como en todo procedimiento avanzado, ésta técnica debe estar aceptadapor sus protocolos locales y debe obtener la autorización de su direcciónmédica antes de realizarla.

2. Si se infiltrara (raro), no vuelva a usar el mismo hueso. Debe elegir otro sitioporque el líquido puede salirse por el agujero inicial hecho en el hueso.

3. Nunca coloque una infusión intraósea en una extremidad fracturada. Si elfémur está fracturado, use la pierna opuesta.

4. Entre las posibles complicaciones se encuentran:

a. Infusión subperióstica debido a colocación inadecuadab. Osteomielitisc. Sepsisd. Embolismo grasoe. Daño a la médula óseaf. Fractura de tibia si la aguja es muy larga

Los estudios han probado que estas complicaciones son raras; sin embargo,es muy importante una buena técnica aséptica, como en la terapia intravenosa.

10Capítulo

136

Trauma EspinalJames J. Augustine, M.D.,

F.A.C.E.P.

OBJETIVOS


1. Explicar la anatomía y fisiología normal de la columna vertebral y la médulaespinal.

2. Describir tres mecanismos de lesión que requieren inmovilización de la columnavertebral.

3. Con base en la observación clínica, diferenciar entre el shock espinal y el shockhemorrágico.

4. Describir el proceso de inmovilización espinal desde la extracción hasta el trans-porte.

5. Explicar cómo las circunstancias inusuales afectan la inmovilización de la colum-na y proporcionar ejemplos.

6. Explicar la importancia de mantener la vía aérea del paciente mientras se efectúala inmovilización.

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Existen estimaciones actuales donde existe un costo de casi $1.5 millones de dólares para mantenerde por vida a un paciente con una lesión de médula espinal. La pregunta es: ¿Cuál de sus pacientesque trate, que haya sufrido de una caída, un choque automovilístico, ha sido golpeado, fue objetode disparo o puñalada, necesitará soporte por el resto de su vida?. La respuesta es: ¡No es posiblesaberlo!. Incluso después de varios años de investigación, no se ha inventado una técnica o fórmulapara predecir qué pacientes de trauma tienen una fractura inestable o lesión de médula espinal queempeorará por un manejo inadecuado. La única serie de acciones seguras es una sospecha constantede lesión espinal combinada con un manejo y empaquetamiento adecuado del paciente. Este capítuloabordará este proceso.

LA COLUMNA VERTEBRAL Y MÉDULA ESPINALNORMALES

COLUMNA VERTEBRAL

Es importante empezar por diferenciar la columna vertebral de la médula espinal. La columna vertebrales un tubo óseo compuesto de 33 vértebras (ver Figura 10-1). Este sostiene el cuerpo en posiciónerecta, nos permite usar las extremidades y protege nuestra delicada médula espinal. Las 33 vértebrasde la columna están alineadas en una forma curva de “S” y se identifican por su localización: 7cervicales (la columna C), 12 torácicas (la columna T), y 5 lumbares (la columna L) y el resto devértebras fusionadas en la parte posterior de la pelvis (sacro y coxis). Luego entonces, las vértebrasse enumeran en cada porción desde la cabeza hasta la pelvis. La tercera vértebra cervical desde lacabeza se denomina C-3, la sexta se llama C-6, y así sucesivamente.

Figura 10-1 Anatomía de la columna vertebral.

Las vértebras torácicas son desde T-1 hasta T-12, y cada una se articula a los pares de

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costillas 1 a la 12. Las vértebras lumbares se enumeran de L-1 hasta L-5, donde L-5 es la últimavértebra que está encima de la pelvis. Cada vértebra está separada por un disco fibroso que actúacomo un absorbente de impactos. La alineación la mantienen fuertes ligamentos entre las vértebras,y por músculos que corren a lo largo de toda la columna ósea desde la cabeza hasta la pelvis (losmismos músculos que se esfuerzan cuando nos levantamos de manera inadecuada). La curva en “S”es más prominente al nivel de C-5 y T12-L1 en adultos, haciendo a esas áreas más susceptibles delesión.

MÉDULA ESPINAL

La médula espinal es un conducto eléctrico, una extensión del tallo cerebral que se continúa haciaabajo hasta el nivel de la primer vértebra lumbar. La médula es de 10-13 mm de diámetro y seencuentra suspendida en medio de la columna vertebral (ver Figura 10-2). La médula es suave yflexible, como un cordón de algodón y está rodeada y bañada por el líquido cerebroespinal o céfalo-raquídeo en toda su extensión. El líquido y la flexibilidad brindan a la médula algo de proteccióncontra lesiones.

Figura 10-2 Vértebra vista de arriba. La médula espinal pasa a

través del agujero vertebral.

La médula se compone de ramas específicas de tractos nerviosos, tal como una cuerda secompone de filamentos compuestos por fibras individuales, que están acomodadas de una manerapredecible. La médula espinal pasa a través del canal vertebral y forma pares de raíces nerviosasque emanan en cada nivel vertebral (ver Figura 10-3). Las raíces yacen cerca del disco intervertebraly la parte lateral de las vértebras, haciendo a las raíces nerviosas susceptibles de lesión con traumaen esas áreas (ver Figura 10-4). Las raíces nerviosas llevan señales sensoriales desde el cuerpohasta la médula espinal y luego al encéfalo. Las raíces nerviosas también llevan señales desde el

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encéfalo hasta músculos específicos ocasionando el movimiento de éstos. Estas señales van y vienenrápidamente, y algunas son lo suficientemente fuertes para causar efectos en ellos mismos, llamadosreflejos. Estos sistemas de reflejos se demuestran con un golpe fuerte debajo de la rodilla que causaque la pierna brinque. Si por accidente pone la mano sobre una llama o superficie caliente, su sistemade reflejo causará que mueva su mano antes de que el encéfalo reciba el mensaje de advertencia.Las señales muy fuertes también pueden agobiar la capacidad de la médula espinal para mantenerpor separado dichas señales que van hacia el encéfalo, por lo cual un paciente de trauma con unafractura de cadera puede quejarse de dolor en la rodilla, o un paciente con ruptura de bazo puedequejarse de dolor de hombro.

Figura 10-3 Médula espinal. La médula espinal es una continuación delsistema nervioso central fuera del cráneo.

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La integridad de la función de la médula espinal se evalúa con las funciones motoras, sensorialesy de los reflejos. Los niveles de sensibilidad son los más precisos para predecir el nivel de lesión demédula espinal. La fuerza muscular es otra función que puede evaluarse fácilmente en un pacienteconsciente. Los reflejos son útiles para distinguir las lesiones completas de la médula espinal deaquellas que son parciales, pero es mejor dejarlos para la evaluación hospitalaria. La médula espinaltambién forma parte del sistema nervioso autónomo, que ayuda a controlar la frecuencia cardiaca, eltono vascular y el flujo sanguíneo a la piel. Las lesiones a este componente de la médula espinalproducen un “shock espinal”, que se discutirá más adelante.

CINEMÁTICA DE LA LESIÓN CERRADA DECOLUMNA

Una columna vertebral sana puede recibir un trauma grave y mantener su integridad sin dañar lamédula espinal. Pero ciertos mecanismos de trauma pueden rebasar los medios de defensa, lesio-nando la columna y la médula espinal. Los mecanismos más comunes son la hiperextensión,hiperflexión, compresión y la rotación. Rara vez la tensión lateral o la elongación lesionan la columna.Estos mecanismos y sus lesiones subsecuentes se ilustran en la Tabla 10-1.

Figura 10-4 Relación de la médula espinal y las vértebras. Note como las raí-ces nerviosas salen entre las vértebras.

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Tabla 10-1 Mecanismos de Lesión Espinal.

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LESIÓN DE COLUMNA VERTEBRAL

La cabeza es un balón relativamente grande situado en lo más alto del cuello. Los movimientosbruscos de la cabeza o del tronco producirán flexión, extensión o tensiones laterales que puede dañarel tejido óseo o conectivo de la columna vertebral. La lesión de la columna vertebral se presenta devarias maneras. El síntoma más común es el dolor, pero puede estar ausente o pasar desapercibidopor el paciente. Esto resulta importante si el paciente tiene otras lesiones dolorosas. Puede haberespasmo muscular local. Puede haber lesión a las raíces nerviosas y ocasionar dolor localizado,parálisis o pérdida de la sensibilidad. La lesión de la médula espinal es de gran preocupación, pero esimportante recordar que solo 14% de todas las lesiones de columna tienen evidencia de lesión demédula espinal. En la región de la columna cervical es más común tener lesión medular, en dondecasi 40% de las lesiones de columna presentan lesión medular. En contraste, 63% de las lesionesmedulares tiene evidencia de lesión de columna vertebral. Esto significa que casi la mitad de lospacientes con cierto grado de parálisis no tendrán lesiones óseas o ligamentosas obvias (incluso porrayos X) en la columna vertebral. El paciente de trauma inconsciente tiene un riesgo elevado (15-20%) de lesión de columna vertebral. Las lesiones frecuentemente son en más de un lugar, y por estoel paciente inconsciente debe ser inmediatamente inmovilizado de manera consistente. Entre aquellosque requieren inmovilización están los pacientes que tenían cinturón de seguridad de hombro y rega-zo colocado, en los que se activó la bolsa de aire y los encontrados caminando en la escena.

LESIÓN DE MÉDULA ESPINAL

La lesión de la médula espinal es devastadora. Es más común en pacientes entre los 16 a los 35 años,típicamente aquellos que son activos y productivos. De las miles de lesiones de médula espinal poraño, 56% involucran accidentes vehiculares (incluyendo peatones), 19% caídas, 12% heridaspenetrantes, 7% actividades recreacionales y el 6% restante por otras causas. En los menores de 16años, las caídas son la causa más común de lesión de columna. En menores de 8 años, el tamañorelativamente más grande de la cabeza hace que el nivel más alto de la médula espinal, un niveldemasiado devastador, sea el sitio más común de lesión.

La lesión de la médula espinal ocasiona un defecto en la función de conducción de señales,presentándose como pérdida de la función motora y los reflejos, pérdida o cambio en la sensibilidady/o shock espinal. La delicada estructura de los trayectos nerviosos en la médula la hacen muysensible a cualquier clase de trauma. Lo que se llama daño primario ocurre en el momento delpropio trauma. Este daño se produce cuando la médula espinal se secciona, desgarra o aplasta, o sise interrumpe su riego sanguíneo. Usualmente este daño es irreversible a pesar de los mejores cuidadosde trauma. El daño secundario se debe a lesión de los vasos sanguíneos, inflamación, compresión dela médula por hemorragia circundante, hipotensión o hipoxia generalizada. Los esfuerzos de emergenciaestán dirigidos a prevenir el daño secundario por medio del empaquetamiento cuidadoso del pacien-te y la atención de los ABC’s.

La lesión de la médula espinal cervical puede ocasionar shock espinal. El shock espinal es ladisfunción del sistema nervioso autónomo para regular el tono de los vasos sanguíneos y el gasto

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cardiaco. Por lo regular, se trata de un paciente hipotenso, con piel de color y temperatura normal yuna frecuencia cardiaca inapropiadamente lenta. En el paciente sano, la presión se mantiene por laliberación controlada de catecolaminas (epinefrina y norepinefrina) por las glándulas suprarrenales.Las catecolaminas causan constricción de los vasos sanguíneos, aumentan la frecuencia cardiaca y lafuerza de la contracción cardiaca y estimulan las glándulas sudoríparas. Los sensores en las arteriascarótidas y la aorta monitorizan la presión sanguínea. El encéfalo y la médula espinal envían señalesa las glándulas suprarrenales para que liberen catecolaminas para mantener la presión sanguínea enun rango normal. En el shock hemorrágico puro, estos sensores detectan el estado hipovolémico y locompensan con constricción de los vasos sanguíneos y aceleración de la frecuencia cardiaca. Losniveles altos de catecolaminas producen así piel pálida, taquicardia y sudoración. El mecanismo deshock por lesión medular es exactamente lo contrario. No hay pérdida sanguínea, pero no hay señalhacia las glándulas suprarrenales (la señal de la médula espinal está interrumpida) así que no seliberan catecolaminas. Los vasos sanguíneos se dilatan y la sangre se estanca, y no se puede mantenerla presión sanguínea. El encéfalo no puede corregir esto porque no puede enviar sus señales a lasglándulas suprarrenales. El paciente con shock espinal no puede mostrar los signos de piel pálida,latidos cardiacos rápidos y sudoración, porque la lesión de la médula impide la liberación decatecolaminas. Ya que el shock espinal produce dilatación de los vasos sanguíneos, frecuentementeresponde al pantalón antishock que actúa por compresión circunferencial de los vasos sanguíneos enla parte inferior del cuerpo. Este uso se desalienta a menos que esté seguro que no haya sangradointerno (revise el capítulo 8). Puede ser difícil determinar una lesión y sangrado intraabdominal porqueel paciente con shock espinal usualmente no tiene sensibilidad en el abdomen. El paciente con traumamúltiple puede tener tanto shock espinal como shock hemorrágico. El diagnóstico del shock espinales por exclusión, después de que se han descartado todas las causas potenciales de shock. En elescenario prehospitalario, el shock espinal se trata de la misma manera que el shock hemorrágico.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

Todos los pacientes de trauma se evalúan de la misma manera usando el plan de evaluación porprioridades donde se incluye la evaluación de la función de la médula espinal. Los indicios de lesiónde médula espinal se presentan en la Tabla 10-2. El examen neurológico (a excepción del nivel deconsciencia) se lleva a cabo en la evaluación secundaria. Esto frecuentemente se hace después decargar a la víctima a la ambulancia. La excepción a esto es el paciente que requiere extracción. Antesde comenzar la extracción debe revisar la función sensorial y motora en las manos y los pies, ydespués registrar dichos hallazgos en el reporte escrito. Esta evaluación neurológica previa a laextracción no solo lo alertará de una posible lesión vertebral, sino también le brinda la documentaciónsi hubiera una pérdida de la función antes de empezar la extracción. Es una tristeza que haya algunosreportes de pacientes con lesión de columna que demandan que la lesión fue causada por susrescatadores. Desgraciadamente, es probable que Usted no tenga tiempo de llevar a cabo el examenneurológico pre-extracción en el paciente que requiere de una extracción rápida.

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El examen neurológico ya fue abordado en el capítulo 2 y será ampliado en el capítulo 12,pero revisaremos los puntos más importante aquí: el examen de las funciones neurológicas periféricases breve y simple. Si el paciente consciente puede mover los dedos de manos y pies, los nerviosmotores están intactos. Cualquier sensibilidad menor de lo normal (hormigueo o disminución de lasensibilidad) hará sospechar de lesión medular. El paciente inconsciente puede retirarse si le pinchaun dedo. Si eso pasa, habrá demostrado que los nervios motores y sensoriales están intactos y porlo tanto tiene una médula intacta. La parálisis flácida, incluso en el paciente inconsciente con lesiónde la cabeza, usualmente significa lesión medular. Anote estos importantes hallazgos.

INDICIOS DE LESIÓN MEDULAR EN LA EVALUACIÓN DEL PACIENTE

LOS SIGUIENTES SON INDICADORES DE QUE LA COLUMNA PUEDE ESTAR LESIONADA.ESTOS PACIENTES DEBEN SER INMOVILIZADOS.

MECANISMO DE TRAUMA:• TRAUMA CERRADO POR ARRIBA DE LAS CLAVÍCULAS• ACCIDENTES POR BUCEO• ACCIDENTE DE VEHÍCULO DE MOTOR O BICICLETA• CAÍDAS• PUÑALADA U OBJETO EMPALADO CERCA DE CUALQUIER PORCIÓN DE LA COLUMNA• HERIDA POR BALA O EXPLOSIÓN EN EL TORSO• CUALQUIER LESIÓN VIOLENTA CON FUERZAS QUE PUEDAN ACTUAR SOBRE LA COLUMNA VERTEBRAL O LA MÉDULA ESPINAL

CUANDO EL PACIENTE SE QUEJA DE:• DOLOR EN EL CUELLO O ESPALDA• ADORMECIMIENTO U HORMIGUEO• DEBILIDAD O PÉRDIDA DE LA MOVILIDAD

CUANDO EN EL EXAMEN ENCUENTRA:• DOLOR AL MOVIMIENTO O PALPACION DE LA COLUMNA VERTEBRAL• OBVIA DEFORMIDAD DE LA ESPALDA O LA COLUMNA VERTEBRAL• DEFENSA ANTE LOS MOVIMIENTOS DE LA ESPALDA• PÉRDIDA DE LA SENSIBILIDAD• MÚSCULOS DÉBILES O FLÁCIDOS• PÉRDIDA DEL CONTROL DE ESFÍNTERES• ERECCIÓN EL PENE (PRIAPISMO)• SHOCK ESPINAL

Tabla 10-2 Indicios de Lesión Medular en la Evaluación del Paciente.

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MANEJO DEL PACIENTE

Con base en el mecanismo de lesión, es apropiado colocar la cabeza y el cuello en una posiciónneutral en cuanto el primer rescatador se acerca al paciente. El cuello se mantiene estabilizado hastaque el paciente esté asegurado con correas o cintas sobre una tabla larga (ver Figura 10-5). Engeneral, cualquier paciente con una lesión por arriba de las clavículas debe ser tratado como portadorde una lesión potencial de columna cervical. Sospeche lesiones de columna torácica y lumbar poraccidentes con desaceleración rápida o lesiones directas al torso. Los pacientes que han tenidoconvulsiones o que fueron encontrados “en el suelo” también deben inmovilizarse. La preparaciónpara el manejo de una lesión de columna vertebral o médula espinal puede empezar cuando se ledespacha hacia la escena de un accidente automovilístico, caída, explosión, lesión de la cabeza o decuello.

Figura 10-5 Levantamiento mandibular modificado. Al emplear estamaniobra, Usted puede mantener la estabilización del cuello mientras

abre la vía aérea.

El método más fácilmente aplicado y disponible para la inmovilización cervical es con susmanos o rodillas. Estas deben colocarse para estabilizar el cuello con relación al eje longitudinal dela columna vertebral. El “hacer tracción” no es una opción prehospitalaria, y el término “tracción” noes una descripción apropiada para la inmovilización de la columna. La tracción usualmente ocasionarámayor inestabilidad en cualquier lesión de la columna vertebral. Si está disponible un collarín cervicalde tamaño apropiado, puede colocarlo al paciente mientras realiza la evaluación de la vía aérea.

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Estos collarines de una o dos piezas no son dispositivos definitivos de control de la columna cervical,pero deben usarse solo como recordatorio de que la inmovilización cervical es necesaria y prevenirel movimiento brusco del cuello. Las manos del rescatador pueden ser retiradas solo cuando lacabeza y la columna vertebral se han inmovilizado definitivamente sobre una tabla junto con dispositivosde inmovilización colocados. En el paciente consciente, se considera un buen lineamiento la coloca-ción de la cabeza y el cuello en posición cómoda. El manejo del paciente continúa con la evaluacióninicial y las intervenciones.

En el paciente crítico e inestable puede ser necesaria la extracción rápida desde un vehículo oestructura. Este tipo de extracción se usa en pacientes en que la evaluación primaria indica un gradode peligro continuo. Las indicaciones de una extracción rápida de emergencia son cuando:

1. La valoración de la escena identifica una condición que inmediatamente pone enpeligro al paciente o a los rescatadores:a. Fuego o riesgo inmediato de fuegob. Peligro de explosiónc. Nivel de agua que incrementa con rapidezd. Estructura en peligro de colapsoe. Exposición continua a tóxicos

2. La evaluación primaria del paciente identifica una condición que requiere inter-vención inmediata que no puede ser hecha en el área confinada:a. Obstrucción de la vía aérea que no puede mejorar con levantamiento

mandibular o barrido digitalb. Paro cardiaco o respiratorioc. Lesiones de tórax o vía aérea que requieren ventilación asistidad. Shock profundo o sangrado que no puede ser controlado

La extracción rápida requiere de múltiples rescatadores para retirar al paciente sobre el eje desu cuerpo, usando sus manos para mantener la inmovilización cervical (Ver Capítulo 11). Cuando seusa la técnica de la extracción rápida, el director médico debe revisar su reporte escrito.

RODAMIENTO

Esta técnica se usa para mover un paciente hacia una tabla larga. Comúnmente se usa porque es fácilde realizar con un mínimo de rescatadores. Aún no existe una técnica que mantenga una inmovilizacióncompleta de la columna mientras se mueve un paciente hacia la tabla larga. Cuando se realiza demanera adecuada, la técnica de rodamiento disminuirá al mínimo el movimiento de la columna vertebralal igual que cualquier otra técnica.

La técnica de rodamiento mueve la columna vertebral como una sola unidad con la cabezay la pelvis. Puede realizarse en víctimas en decúbito supino o prono. Cuando participan tres o másrescatadores, controlados por el rescatador que está a la cabeza del paciente, el paciente (con susbrazos a los lados) es rodado sobre su lado no lesionado, se desliza por debajo una tabla larga, y secoloca al paciente boca arriba. La técnica se completa cuando la cabeza, el tórax y la pelvis sesujetan a la tabla. Esta técnica es útil en la mayoría de los pacientes de trauma, pero está contraindicadapara aquellos pacientes con pelvis fracturada que se pueda agravar la lesión con su peso descargadosobre la pelvis. Los pacientes con fractura de pelvis deben ser levantados con cuidado sobre una

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tabla usando cuatro o más rescatadores. El rodamiento debe modificarse cuando existen heridasdolorosas en brazos, piernas y tórax, que deben ser rodados sobre el lado no lesionado.

En ciertas situaciones, una vez que el paciente está empaquetado sobre la tabla larga, éstaúltima y el paciente tienen que ser rodados hacia su lado (ver Figuras 10-6a a la 10-6c). Las mujeresque tienen más de 20 semanas de embarazo siempre deben transportarse con la tabla inclinada 20-30 grados a la izquierda de la paciente para mantener al útero lejos de la vena cava. Los pacientescon problemas de la vía aérea, que no están intubados, se transportan mejor de lado. Esto es deespecial importancia cuando existe sangrado incontrolable en la vía aérea o hay trauma masivo de lacara o el cuello. En estas situaciones la fuerza de gravedad ayuda con el drenaje de los fluidos ypuede prevenir la broncoaspiración si el paciente vomita. Por el riesgo de vómito, los pacientes queno están intubados deben trasladarse de lado.

Figura 10-6a Paciente embarazada inmovilizada sobre una tabla inclinadahacia la izquierda.

Figura 10-6b Paciente en una camilla de vacío inclinada hacia la izquierda.Note que el cuerpo se mantiene en línea recta.

Capítulo Diez148

La inmovilización de la columna cervical solo se completa cuando la cabeza y el cuerpo estánasegurados sobre una tabla larga. Las correas colocadas de manera inadecuada girarán el cuello endirección opuesta al cuerpo si el paciente se mueve, gira, cae, o cuando es rodado. Una vez que elpaciente está asegurado a la tabla un rescatador debe estar presente y ser capaz de rodar al pacientesi éste comienza a vomitar o se pierde el control de la vía aérea. El colocar e inmovilizar a unapaciente con correas sobre la tabla impide al paciente proteger su vía aérea, y por tanto el responsablees el rescatador. Esta regla es válida en la sala de urgencias, donde el personal debe asumir laresponsabilidad de la protección de la vía aérea. La inmovilización definitiva solo se logra cuando elcuerpo se asegura con correas a la tabla y empleando cojines, sábanas, o rollos de toallas quemantengan la cabeza, la columna cervical, el torso y la pelvis alineados. Las bolsas de arena seusaban para inmovilización de la cabeza y quedan bien cuando el paciente está en decúbito supino.Sin embargo, si la tabla se inclina o si se gira al paciente con la tabla (como cuando se previene labroncoaspiración cuando el paciente vomita), el peso de las bolsas de arena puede causar unmovimiento excesivo (ver Figura 10-7). Por tanto, éstas son una opción poco útil para la inmovilizaciónprehospitalaria. Los bultos ligeros, como los rollos de toalla, sábanas o cojines para cráneo sonmejores herramientas para lograr esto. Cuando se colocan de manera adecuada, estos dispositivospermiten que se pueda retirar la porción anterior del collarín y observar el cuello, como en el pacientecon heridas en el cuello. Los dispositivos comerciales de inmovilización pueden dejarse en su lugarsobre la tabla.

Figura 10-6c Paciente inmovilizado volteado hacia un lado. Esto puede sernecesario para el paciente que está vomitando. El paciente debe asegurarse lo

suficiente para que la columna permanezca recta.

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Los estudios recientes sugieren que una verdadera posición neutral de un adulto en una tablalarga se logra con el uso de acojinamiento occipital de 1 a 2 pulgadas (2.5 – 5.0 cm). Esto elevaligeramente la cabeza y tiende a colocar más cómodo al paciente. Esto se logra con el cojín de lacabeza en un dispositivo de inmovilización o el colchón que se usa con muchas de las tablas cortas.Se puede necesitar bastante acojinamiento en pacientes ancianos que tienen una postura natural-mente flexionada de su cuello.

Figura 10-7 Inmovilización apropiada.

DISPOSITIVOS DE INMOVILIZACIÓN DE COLUMNA

Hay una gran variedad de dispositivos comerciales que mantienen la inmovilización de los pacienteslesionados (ver Figura 10-8). Ningún dispositivo ha mostrado aún la excelencia sobre los demás, yno se ha creado aquel que inmovilice a todos los pacientes. Ningún dispositivo es mejor que la gente

Capítulo Diez150

que lo usa, así que el factor más importante es el entrenamiento con las herramientas disponiblespara permitir un buen cuidado del paciente.

Figura 10-8a Reeves sleeve (manga de Reeves).

Figura 10-8b Dispositivo pediátrico de inmovilización.

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Figura 10-8c. Férula de cuerpo de Miller.

Figura 10-8d Dispositivo de Inmovilización de Kendrick.

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Figura 10-8e(1) Tabla corta.

Figura 10-8e(2) Tabla corta.

SITUACIONES ESPECIALES

De vez en cuando, la inmovilización debe realizarse bajo circunstancias especiales. Estas incluyen:1. Pacientes en lugares con espacios estrechos2. Pacientes en agua3. Pacientes en decúbito prono o en bipedestación

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4. Pacientes pediátricos5. Pacientes ancianos6. Pacientes con casco protector7. Pacientes muy altos u obesos8. Pacientes con heridas penetrantes o desfigurantes en el cuello

Los rescates de lugares estrechos se realizan de una manera que resulta adecuada para lacondición clínica del paciente. Las únicas reglas generales que se pueden aplicar a estos rescatesson el prevenir mayor movimiento a la columna cervical y mover a los pacientes alineados al ejelargo de su cuerpo (ver Figura 10-9). La seguridad del rescatador es de suma importancia en todoslos rescates en espacios estrechos. Nunca entre en un espacio estrecho o confinado hasta que estéadecuadamente equipado (equipo de respiración de aire autónomo, etc.) y se garantice la seguridadde la escena.

Figura 10-9 Rescate en espacios estrechos o cerrados. Dispositivos es-peciales tal como el “Reeves sleeve” son útiles en éstas situaciones.

Puede llevar a cabo rescates acuáticos moviendo al paciente alineado y previniendo elmovimiento cervical. Cuando los rescatadores están en una posición estable para inmovilizar alpaciente, se hace flotar la tabla larga por debajo del paciente, entonces se asegura y se retira delagua (ver Figura 10-10).

Los pacientes en decúbito prono y en bipedestación se inmovilizan de manera que disminuyaal mínimo el movimiento de la columna vertebral, terminando con el paciente en la posición supinaconvencional. Los pacientes en decúbito prono se giran hacia una tabla larga con coordinacióncuidadosa de los rescatadores que están a la cabeza y en el tórax. Los pacientes sentados puedeninmovilizarse usando una tabla corta o sus adaptaciones comerciales. Cuando se usan de maneraadecuada, estos brindan estabilización inicial de la columna cervical y torácica, y luego facilitan los

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Figura 10-10 Extracción de una víctima en la que se sospechade un accidente por buceo.

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movimientos del paciente hacia la tabla larga. Los pacientes bipedestados pueden colocarse contrala tabla larga mientras se mantiene detenida y después sosteniendo la cabeza y el torso, se baja concuidado a la posición supina y se colocan en su lugar las correas. Para inmovilizar a los pacientespediátricos, es mejor dar la inmovilización inicial con las manos del rescatador, y luego usar cojineso rollos de toalla para ayudar a asegurar en una tabla o dispositivo adecuado. Algunos especialistasen trauma pediátrico sugieren acojinar debajo de la espalda y los hombros sobre la tabla en el niñomenor de 3 años (ver Figura 10-11). Estos niños normalmente tienen una cabeza relativamente másgrande, que flexiona el cuello cuando se colocan sobre la tabla. El acojinamiento prevendrá estaflexión y será más cómodo para el niño.

Los niños que sufrieron algún trauma mientras estaban sentados en una silla pediátrica deseguridad pueden empaquetarse en ésta para trasladarse al hospital. Usando rollos de toallas osábanas, ropa envuelta en cinta adhesiva y palabras de aliento, puede asegurar al niño en el asientode seguridad y luego colocarle en la ambulancia sujeto con el cinturón de seguridad (ver Figura 10-12). Esta técnica disminuye al mínimo el movimiento del niño y brinda un método seguro para tras-lado del niño en la ambulancia. Algunos vehículos tienen asientos de seguridad para niños que sonfijos y no pueden ser retirados. Los niños que están en esos asientos tienen que extraerse hacia latabla o dispositivo de extracción pediátrica. Para los niños que están asustados y combativos quizáno exista una buena manera de lograr la inmovilización.

Los pacientes ancianos requieren el uso de flexibilidad al efectuar las técnicas deempaquetamiento. Muchos ancianos tienen cambios por artritis en la columna y piel muy delgada.Tales pacientes estarán muy incómodos cuando se les coloque en la tabla larga. Algunas columnascon artritis están tan rígidas que la víctima no puede acostarse completamente sobre la tabla, yalgunos ancianos tiene flexión rígida del cuello que ocasionará una gran distancia entre la cabeza y latabla.

El rescatador debe usar toallas, sabanas y cojines para acolchonar al paciente anciano yprevenir movimiento e incomodidad al estar sobre la tabla larga (ver Figura 10-13). Esta es unasituación donde la tabla o férula de vacío (que se acopla a la forma del paciente) trabaja muy bien.

Los atletas y ciclistas que usan casco son otro grupo especial de pacientes. Los cascos grandesque se usan en estos deportes deben retirarse en algún momento para permitir la evaluación completay los cuidados. Los cascos que se usan en diferentes deportes presentan diferentes problemas demanejo para los rescatadores. Los cascos de hockey sobre hielo o futbol americano están ajustadospara cada individuo. A menos que existan condiciones especiales, como la dificultad respiratoriaasociada a incapacidad para acceder a la vía aérea, el casco no debe ser removido en la escenaprehospitalaria. El diseño de los cascos para atleta generalmente permitirá un acceso fácil a la víaaérea una vez que se retira la protección facial. La protección facial se puede cortar con facilidadusando tijeras de trabajo pesado (ver Figura 10-14). Las hombreras que usan los atletas mantienensu cuello en una posición neutral cuando están sobre la tabla y tiene puesto el casco. Si se retira elcasco debe colocarse acojinamiento bajo la cabeza para proteger el cuello de la extensión (verFigura 10-15). Después de llegar a la sala de urgencias puede tomarse una radiografía de columnacervical con el casco en su lugar. Una vez que se evaluó la columna, se puede retirar el cascoestabilizando la cabeza y el cuello, retirando los cojines de los pómulos, liberando el sistema deinflado y deslizando el casco de la manera habitual.

Capítulo Diez156

Figura 10-11 La mayoría de los niños requieren de acolchonado bajo la espal-da y hombros para mantener en posición neutral la columna cervical.

Figura 10-12 Infante inmovilizado en un asiento para automóvil.

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En contraste, los cascos de motociclista frecuentemente deben retirarse en la escenaprehospitalaria. Las técnicas para retirarlos se modifican para adecuarse a los diferentes diseños.Frecuentemente los cascos para motocicleta están diseñados con una defensa sólida que protege lacara y que limita el acceso a la vía aérea. Su gran tamaño usualmente produce una flexión considerabledel cuello si se deja en su lugar cuando se coloca a la víctima sobre la tabla larga (ver Figura 10-16).Los accidentes automovilísticos usualmente se asocian con fuerzas más violentas que las lesionesdeportivas. El casco de motocicleta hará más difícil estabilizar el cuello en una posición neutral,puede obstruir la vía aérea, y puede esconder lesiones de la cabeza o cuello; debe retirarse en laescena prehospitalaria usando la técnica enseñada en el Capítulo 11.

Los pacientes muy grandes o muy obesos quizá no quepan adecuadamente en el equipoestándar. Los rescatadores deben ser flexibles y adaptarse a la situación, incluso usando hojas demadera laminada (“triplay”) y cojines para la cabeza o rollos de toalla para la estabilización. Enclimas fríos, los pacientes con ropa que hace bulto necesitarán asegurarse fuertemente para evitar elmovimiento excesivo.

Los pacientes con lesiones penetrantes o desfigurantes en cuello o la porción inferior de lacara deben observarse continuamente. Los collarines cervicales impedirán la evaluación continuadel sitio de la herida, y pueden comprometer la vía aérea en las heridas con hematoma que seexpande o con aire subcutáneo. Si se fractura la mandíbula, el collarín puede poner en compromisola vía aérea. Por tanto, en esta clase de pacientes, sería más adecuado evitar los collarines, usandola estabilización manual y después los inmovilizadores de cráneo o rollos de sábana para lainmovilización cervical.

Figura 10-13 Los pacientes ancianos con frecuencia requierenacolchonado debajo de los hombros y cabeza para

estabilizar la columna.

Capítulo Diez158

Los pacientes de trauma con parálisis o shock espinal tienen pérdida del control vascular ypor lo tanto no pueden controlar el flujo sanguíneo a la piel. Ellos pueden perder calor rápidamente.A menos que el clima esté caliente, tales pacientes deben ser cubiertos para prevenir la hipotermia.

Figura 10-14 La protección facial de los cascos de futbol americano puederetirarse con tijeras de rescate o un desarmador (destornillador).

Figura 10-15 (a) Los pacientes con hombreras y cascos generalmente soninmovilizados de manera mejor con el casco en su lugar. La columna se man-

tiene en posición neutral con un mínimo de movimiento.(b) Los pacientes con hombreras se les debe colocar acolchonamiento

debajo de la cabeza para mantenerla en posición neutral si se lesretira el casco.

(a)

(b)

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Figura 10-16 Los cascos de careta completa obstruyen el acceso a la víaaérea del paciente. Note que el casco flexiona el cuello en el paciente que no

usa hombreras.

INTERVENCIONES DE LA VÍA AÉREA

Cuando el rescatador realiza la inmovilización de columna de cualquier manera, el paciente pierdealgo de su capacidad para mantener su propia vía aérea. Como se dijo antes, el rescatador debeasumir esta responsabilidad hasta que el paciente tenga una vía aérea controlada o tenga liberada lacolumna vertebral en la sala de urgencias y se le haya quitado el equipo de inmovilización (ver Figura10-17). Esto es de gran importancia en niños, quienes tienen el riesgo de vomitar y broncoaspirardespués de una lesión traumática.

La manipulación de la vía aérea en el paciente de trauma requiere de una consideracióncuidadosa. Las investigaciones actuales indican que cualquier intervención a la vía aérea causa algode movimiento de la columna. La estabilización manual alineada es la manera más efectiva paradisminuir al mínimo el movimiento. Los collarines hacen poco por prevenir el movimiento. La intubaciónnasotraqueal, orotraqueal o la cricotiroidea, todas inducen movimiento óseo. Su plan de prioridadesdebe incluir el control de la vía aérea con inmovilización manual, usando el método que tenga mayordestreza para realizar. Al valorar el riesgo y beneficio de cada procedimiento de la vía aérea, recuerdeque el riesgo de morir por una vía aérea no controlada es más grande que el riesgo de provocar dañode médula espinal usando un acceso cuidadoso para intubar.

Capítulo Diez160

Figura 10-17 Usted es responsable de la vía aérea del paciente una vez quehaya sido inmovilizado.

RESUMEN

La lesión de la médula espinal es una consecuencia devastadora del trauma de nuestrosdías. El daño inestable o incompleto de la columna vertebral o la médula espinal no sepuede predecir, y por tanto las víctimas de trauma que están inconscientes o tienen cualquiermecanismo de lesión que afecte la cabeza, el cuello o el tronco, deben tener inmovilizada sucolumna. Los casos especiales requieren de técnicas especiales. Debe trasladar a la pa-ciente embarazada y a los pacientes con sangrado continuo en la vía aérea con la tablagirada de lado. Quizá tenga que usar acojinamiento especial para estabilizar la columna delos pacientes pediátricos o ancianos. Deje el casco protector en su lugar en los pacientesque lo tienen puesto y portan además hombreras. Retire el casco protector si el paciente lotiene puesto pero sin hombreras. Una vez que ha inmovilizado al paciente, Usted esresponsable de controlar la vía aérea y debe estar preparado en todo momento para inter-venir si el paciente vomita o tiene evidencia de compromiso de la vía aérea.

Trauma Espinal 161

BIBLIOGRAFÍA

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6. Majernick, T. G. “Cervical Spine Movement During Orotracheal Intubation”.Annals of Emergency Medicine, Vol. 15 (1986), p. 417.

7. Podolsky, S. “Efficacy of Cervical Spine Immobilization Methods”. Journal ofTrauma, Vol. 23 (1983), p. 461.

8. Seaman, P. J. “Log-roll Technique”. Emergency, Vol. 24 (1992), p.18.

11Capítulo

162

OBJETIVOS


1. Explicar cuándo debe emplear la inmovilización de columna.2. Realizar una inmovilización de columna con una tabla corta.3. Realizar un rodamiento de una víctima hacia una tabla larga.4. Asegurar de manera adecuada una víctima a una tabla larga.5. Inmovilizar una víctima en posición de pie (parado).6. Inmovilizar la cabeza y cuello cuando no se puede obtener una posición

neutral de manera segura.7. Realizar una extracción rápida de emergencia.8. Explicar cuándo debe y cuándo no se retira un casco protector en pacientes

lesionados.9. Retirar de manera adecuada un casco de motociclista.10. Demostrar la estabilización adecuada del cuello en pacientes que traen

puestos hombreras y casco.

Destrezas en elManejo de la

Columna VertebralDonna Hastings, EMT-P

Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 163

PACIENTES QUE REQUIEREN DEINMOVILIZACIÓN DE COLUMNA

1. Cualquier paciente involucrado en trauma con déficit neurológico obviocomo parálisis, debilidad, o parestesia (adormecimiento u hormigueo)

2. Cualquier paciente involucrado en trauma que se queje de dolor en la cabe-za, cuello o espalda

3. Cualquier paciente involucrado en trauma que esté inconsciente4. Cualquier paciente involucrado en trauma que pueda tener lesión de colum-

na pero que su evaluación es difícil debido a alteración del estado mental(por ejemplo con uso de drogas o alcohol)

5. Cualquier paciente inconsciente que pudiera haber tenido trauma6. Cualquier paciente involucrado en trauma con lesiones en cara o cabeza7. Cualquier paciente sujeto a fuerzas de desaceleración

En caso de duda, inmovilice al paciente.Los pacientes que requieren inmovilización debe realizárseles antes de moverlos. En

caso de un accidente automovilístico, debe inmovilizar al paciente antes de retirarlo del desas-tre. Se involucra más movimiento en la extracción que en cualquier otra ocasión, así que debeinmovilizar el cuello y la columna antes de empezar la extracción. Recuerde: La tracciónexcesiva puede causar parálisis permanente. Su objetivo es inmovilizar la columna y prevenirmayor daño. A excepción de situaciones que requieren de extracción rápida de emergencia,siempre trate de darse cuenta de la función motora y sensorial de las extremidades antes demover al paciente.

INMOVILIZACIÓN DE COLUMNA USANDOLA TABLA CORTA

La tabla corta se usa en pacientes que están en una posición (como en un automóvil) que nopermite el uso de la tabla larga. Hay varios dispositivos distintos de este tipo: algunos dispo-sitivos tienen mecanismos para la colocación de las correas diferentes a los explicados aquí.Primero debe practicar con una pieza de equipo antes de emplearlo en una emergencia.

1. Recuerde que las prioridades de la evaluación y manejo se hacen antes decolocar los dispositivos de inmovilización.

2. Un rescatador debe, si es posible, situarse detrás del paciente, colocar susmanos a cada lado de la cabeza del paciente e inmovilizar el cuello en unaposición neutral. Este paso es parte de los ABC´s de la evaluación. Esto sehace al mismo tiempo que comienza la evaluación de la vía aérea.

3. Cuando tiene al paciente lo suficientemente estable para comenzar laferulación, debe colocar un collarín semirígido. Si hay personal suficiente,

Capítulo Once164

esto lo puede hacer Usted mientras otro rescatador hace la evaluación ymanejo de los ABC´s.

4. Coloque la tabla detrás del paciente. El primer rescatador continua la inmo-vilización del cuello mientras la tabla corta se coloca en su lugar. Quizátenga que mover al paciente hacia adelante para colocar la tabla en su lugar;se debe tener mucho cuidado que los movimientos sean coordinados parasostener el cuello y la espalda.

5. Asegure al paciente a la tabla: usualmente hay dos correas para esto. Colo-que cada correa sobre una pierna, llévelas hacia abajo por entre las piernas,hacia atrás alrededor de la parte externa de la misma pierna, cruce el pechoy luego únalas con las correas superiores contralaterales que vienen de loshombros.

6. Apriete las correas hasta que el paciente esté perfectamente asegurado.7. Asegure la cabeza del paciente a la tabla con un trozo ancho de tela adhesiva

o venda elástica alrededor de la frente. Aplique si es necesario acojinamientodebajo de la cabeza y del cuello para mantener una posición neutral.

8. Transfiera al paciente a la tabla larga. Gire al paciente de tal manera que suespalda esté hacia la puerta por la que saldrá. Alguien debe sostener suspiernas de manera que los muslos queden en un ángulo de 90 grados con eltorso. Coloque la tabla larga en la puerta hasta que esté debajo del paciente.Baje la espalda del paciente hacia la tabla larga y deslícelo junto con la tablacorta hasta acomodarlo en la tabla larga. Afloje las correas en la tabla cortay permita que se extiendan las piernas del paciente y después apriételas nue-vamente. Asegure ahora al paciente a la tabla larga con correas y fije sucabeza con un equipo acojinado para inmovilización. Cuando lo haya asegu-rado de esta manera será posible girar completamente de lado al paciente siacaso presenta vómito. El paciente debe permanecer inmovilizado adecua-damente.

Estos pasos se ilustran en las Figuras 11-1 a la 11-13.

Figura 11-1 Estabilice el cuello y realice la evaluación primaria.


Figura 11-2 Aplique un collarín semirígido de extracción.

Figura 11-3 Coloque la tabla corta detrás del paciente. Coordinetodos los movimientos para que la columna se mantenga inmóvil.

Capítulo Once166

Figura 11-4 Aplique las correas y apriételas para asegurar.

Figura 11-5 Gire con cuidado al paciente; luego bájelo hacia la tabla larga.


Figura 11-6 Deslice al paciente y la tabla corta sobre la tabla larga. Afloje lascorreas y permita que se extiendan las extremidades inferiores; luego vuel-

va a apretar las correas. Asegure al paciente y la tabla corta en la tabla larga.Aplique un dispositivo acolchonado de inmovilización para asegurar la

cabeza y cuello del paciente.

Figura 11-7 Dispositivo de extracción tipo Kendrick (KED). Estabilice el cue-llo y realice la evaluación primaria.

Capítulo Once168


Figura 11-9 Coloque el dispositivo detrás del paciente. Coordine todos losmovimientos para que la columna se mantenga inmóvil. Coloque los

páneles del tórax hacia arriba, dentro de las axilas.


Figura 11-10 Apriete las correas del tórax.

Figura 11-11 Envuelva cada correa alrededor del muslo ipsilateral (del mismolado) y de regreso a la hebilla del mismo lado. Asegure con firmeza.

Capítulo Once170

Figura 11-12 Aplique acolchonamiento firme según se necesite entre la ca-beza y el cabezal para mantener a la cabeza en posición neutral. Coloquelas alas superiores del dispositivo a los lados de la cabeza y asegure con

correas, cinta adhesiva o vendas elásticas.

igura 11-13 Gire al paciente y el dispositivo como una sola unidad; luegobájelos hacia la tabla larga. Deslice al paciente y el dispositivo sobre

la tabla larga. Afloje las correas y permita que las extremidadesinferiores se extiendan; luego apriételas nuevamente. Asegure

al paciente y el dispositivo a la tabla larga.


PUNTOS PARA RECORDAR

1. Cuando coloque las correas alrededor de las piernas en un hombre, no pe-llizque los genitales con las correas.

2. No use la tabla corta como “agarradera” para mover al paciente. Mueva alpaciente y la tabla como una sola unidad.

3. Cuando coloque las correas horizontales (tabla larga) alrededor de una mu-jer, coloque la correa superior por encima de sus senos y debajo de susbrazos, no sobre los senos.

4. Cuando coloque la correa horizontal inferior sobre una mujer embarazada,colóquela de manera que cruce la pelvis y no sobre el útero.

5. Las lesiones pueden obligarlo a modificar la manera de ajustar las correas.6. El paciente debe asegurarse muy bien para que no haya movimiento de la

columna por si se girara hacia un lado la tabla. No apriete las correas dema-siado como para interferir la respiración.

EXTRACCIÓN RÁPIDA

Los pacientes que quedan dentro de un vehículo después de un accidente generalmente seestabilizan sobre una tabla corta (o dispositivo de extracción) y luego se transfieren hacia unatabla larga. Aunque esta es la mejor manera de extraer un paciente con posible lesión decolumna, existen ciertas situaciones donde debe usarse un método más rápido.

SITUACIONES QUE REQUIEREN DE EXTRACCIÓN RÁPIDA

La valoración de la escena muestra una condición que puede poner en peligro inmediatamen-te la vida de la víctima o la suya.

EJEMPLOS1. Fuego o riesgo de fuego inmediato2. Peligro de explosión3. Nivel de agua que aumenta rápidamente4. Una estructura con riesgo de colapso5. Exposición continua a tóxicos.

Su evaluación primaria del paciente muestra una condición que requiere intervencióninmediata que no puede hacerse dentro el vehículo.

EJEMPLOS1. Obstrucción de la vía aérea que no puede retirarse con levantamiento

mandibular o barrido digital

Capítulo Once172

2. Paro cardiaco o respiratorio3. Lesiones de tórax o vía aérea que requieren de ventilación asistida4. Shock profundo o sangrado que no se puede controlarEste procedimiento solo se usa en situaciones donde la vida de la víctima está en peligro

inmediato. Siempre que use este procedimiento, debe anotarse en el reporte escrito y debeestar preparado para respaldar sus acciones bajo la revisión de su dirección médica. Este es unejemplo de “situaciones desesperadas que requieren medidas desesperadas”.

TÉCNICA

1. Un rescatador debe, si es posible, situarse detrás del paciente, colocar susmanos a cada lado de la cabeza del paciente y estabilizar el cuello en unaposición neutral. Este paso es parte de los ABC´s de la evaluación. Esto sehace al mismo tiempo que comienza la evaluación de la vía aérea.

2. Haga una evaluación rápida; luego coloque un collarín cervical. Debe tenerel collarín consigo cuando comience.

3. Si su valoración de la escena o su evaluación primaria del paciente indicauna situación que amenace la vida, siga la técnica de la extracción rápida deemergencia descrita más adelante. Esta técnica requiere al menos cuatro yde preferencia cinco o seis personas para realizarla mejor.

4. Inmediatamente deslice la tabla larga sobre el asiento y, si es posible, almenos ligeramente debajo de los glúteos del paciente.

5. Un segundo rescatador se para cerca de la puerta abierta del vehículo y tomael control de la columna cervical.

6. El rescatador número 1 u otro rescatador se coloca del otro lado del asientolisto para girar las piernas del paciente.

7. Otro rescatador se coloca también en la puerta abierta del lado del paciente.Sujetando la parte superior del torso, trabaja junto con el rescatador quesujeta las piernas para girar al paciente.

8. Gire el paciente de manera que la espalda esté frente a la tabla. Levante suspiernas y descienda su espalda hacia la tabla. No permita que el cuello y laespalda se plieguen durante esta maniobra.

9. Con trabajo en equipo, se desliza cuidadosamente al paciente sobre toda lasuperficie de la tabla y se estiran con cuidado las piernas.

10. Luego mueva la paciente inmediatamente lejos del vehículo (hacia la ambu-lancia si es posible) y comience la resucitación. Asegure al paciente a la tablatan pronto como pueda.



Figura 11-14 Estabilice el cuello y realice la evaluación primaria.


Capítulo Once174

Figura 11-16 Deslice la tabla larga hacia el asiento y ligeramente bajo elpaciente.

Figura 11-17 Un segundo rescatador se coloca cerca junto a la puerta abiertadel vehículo y toma control de la columna cervical.


Figura 11-18 Dando soporte cuidadoso al cuello, torso y piernas, losrescatadores giran al paciente.

Figura 11-19 Se elevan las piernas y la espalda se baja hacia la tabla larga.

Capítulo Once176

Figura 11-20 Deslice con cuidado al paciente sobre la longitud total de latabla larga.

Figura 11-21 El paciente es inmediatamente llevado lejos del vehículo yhacia la ambulancia, si está disponible. Asegure al paciente a la tabla larga

lo antes posible.


INMOVILIZACIÓN DE LA COLUMNA USANDO LATABLA LARGA


1. El rescatador 1 mantiene la columna inmovilizada en una posición neutral.No hacer tracción. Coloque un collarín cervical semirígido. Aun con el co-llarín en su lugar, el rescatador 1 mantiene la cabeza y el cuello en unaposición neutral hasta que complete la maniobra de rodamiento.

2. Se coloca al paciente con sus piernas extendidas de manera normal y susbrazos (palmas hacia adentro) extendidas a sus lados. Se rodará al pacientesobre uno de sus brazos, con ese brazo brindando un espacio adecuado yactuando como férula para el cuerpo.

3. Se coloca la tabla larga cerca del cuerpo. Si un brazo está lesionado, colo-que la tabla del lado lesionado de manera que el paciente ruede sobre elbrazo sano.

4. Los rescatadores 2 y 3 se arrodillan al lado del paciente opuesto a la tabla.5. El rescatador 2 se coloca a mitad del tórax y el 3 al nivel de los muslos.6. Con sus rodillas, el rescatador 2 sostiene el brazo cercano del paciente en su

lugar. Después cruza al paciente para alcanzar y sujetar el hombro y la cade-ra, sujetando la porción distal del otro brazo lejano del paciente en su lugar.En ocasiones es posible sujetar al paciente de la ropa para ayudarse a girar-lo.

7. Con una mano, el rescatador 3 cruza al paciente y sujeta la cadera. Con laotra mano, sostiene juntos los pies al nivel de las piernas.

8. Cuando todos estén listos, el rescatador 1 da la orden de girar al paciente.9. El rescatador 1 mantiene con cuidado la cabeza y el cuello en posición

neutral alineada (antero-posterior, así como lateral) durante el rodamiento.10. Los rescatadores 2 y 3 giran al paciente hacia arriba y hacia ellos. El brazo

del paciente se asegura para mantener un efecto de férula. La cabeza, loshombros y la pelvis se mantienen alineados durante el rodamiento.

11. Cuando el paciente esté sobre su costado, el rescatador 2 (o el 4, si sedispone) busca lesiones rápidamente en la espalda.

12. Ahora el rescatador 4 coloca la tabla larga cerca del paciente y la mantieneen ángulo de 30 - 45 grados. Si solo hay 3 rescatadores, la tabla se jala a sulugar por el rescatador 2 o 3. En este caso la tabla se deja acostada.

13. Cuando todos estén listos, el rescatador 1 da la orden para girar al pacientehacia la tabla. Esto se realiza manteniendo la cabeza, los hombros y la pelvisalineados.

Capítulo Once178

Figura 11-22 El rescatador 1 mantiene el cuello inmovilizadoen posición neutral.

Figura 11-23 La tabla larga se coloca junto al paciente.


Figura 11-24 Los rescatadores 2 y 3 asumen sus posiciones junto al pacienteen el lado opuesto a la tabla.

Figura 11-25 Se gira cuidadosamente al paciente sobre su lado.

Capítulo Once180

Figura 11-26 Rápidamente se examina la espalda en busca de lesiones.

Figura 11-27 Si otra persona está disponible, coloca la tabla larga junto alpaciente y en ángulo de 30 a 45 grados.


Figura 11-28 Si no hay más personal disponible, el rescatador 2 o 3 coloca latabla y la deja plana sobre la superficie del suelo.

Figura 11-29 A la orden del rescatador 1, el paciente se gira hacia la tablalarga. Todos los movimientos de coordinan para que la columna se manten-

ga recta en todo momento.

Capítulo Once182

RODAMIENTO DEL PACIENTE EN DECÚBITO PRONO (BOCA ABAJO)

El estado de la vía aérea es crítico en relación con el orden del proceso de rodamiento. Existentres condiciones clínicas que le dictan como debe proceder.

1. El paciente que no respira o que tiene dificultad respiratoria severa debe serrodado de inmediato para el manejo de la vía aérea. A menos que ya estécolocada la tabla larga, debe rodar al paciente, manejar la vía aérea, luegopasar al paciente a la tabla larga (en un segundo paso de rodamiento) cuandoesté listo para el transporte.

2. El paciente con sangrado profuso en la boca o la nariz no debe girarse a laposición supina. El sangrado profuso en la vía aérea en un paciente en decú-bito supino garantiza la broncoaspiración. Este paciente tiene que ser in-movilizado de manera cuidadosa y trasladado en decúbito prono o lateral,permitiendo que la fuerza de gravedad le ayude a mantener la vía aérea lim-pia.

3. El paciente con una vía aérea y respiración adecuada debe rodarse directa-mente hacia la tabla larga.

RODAMIENTO DEL PACIENTE EN DECÚBITO SUPINO QUE TIENEUNA VÍA AÉREA ADECUADA

Ver Figura 11-30.1. El rescatador 1 inmoviliza el cuello en una posición neutral. Cuando coloque

las manos en la cabeza y en el cuello, los pulgares del rescatador siempreapuntarán hacia la cara del paciente. Esto previene que el rescatador crucelas manos al rodar al paciente. Se coloca un collarín cervical semirígido.

2. Se hace una rápida evaluación (incluye la espalda) y se coloca al pacientecon sus piernas extendidas de manera normal y sus brazos (palmas haciaadentro) extendidos a sus costados. Se rodará al paciente sobre uno de susbrazos, con ese brazo actuando como férula para el cuerpo.

3. Se coloca la tabla larga cerca del cuerpo. La tabla se coloca a un lado de lamano inferior del rescatador 1 (si la mano inferior del primer rescatador estádel lado derecho del paciente, se coloca la tabla del lado derecho del pacien-te). Si el brazo del mismo lado que la tabla está lesionado, levante con cuida-do el brazo sobre la cabeza de la víctima y así no rodará sobre el brazolesionado.

4. Los rescatadores 2 y 3 se arrodillan al lado del paciente opuesto a la tabla.5. El rescatador 2 se coloca a mitad del tórax y el 3 a la altura de los muslos.6. El rescatador 2 sujeta los hombros y la cadera. Usualmente, es posible suje-

tar a la víctima de la ropa para ayudarse al rodamiento.7. El rescatador 3 sujeta la cadera (manteniendo el brazo más próximo en su

lugar) y las piernas (manteniéndolas juntas).


8. Cuando todos estén listos, el rescatador 1 da la orden de rodar al paciente.9. El rescatador 1 mantiene con cuidado la cabeza y el cuello en posición

neutral (tanto antero-posterior como lateralmente) durante el rodamiento.10. Los rescatadores 2 y 3 ruedan al paciente sobre su costado alejado de

ellos. Los brazos del paciente se mantienen asegurados a los lados paramantener el efecto de férula. Mantenga la cabeza, hombros, y pelvis alinea-dos.

11. Ahora se coloca la tabla larga a un lado del paciente y se mantiene enángulo de 30 a 45 grados por el rescatador 4. Si solo hay 3 rescatadores, latabla se jala a su lugar por el rescatador 2 o 3. La tabla se deja en el suelo eneste caso.

12. Cuando todos estén listos, el rescatador 1 da la orden para rodar al pacien-te hacia la tabla. Se mantienen alineados la cabeza, los hombros y la pelvis.

Figura 11-30 Al inmovilizar el cuello del paciente prono (o supino), lospulgares siempre apuntan hacia la cara del paciente (no al occipucio).

Este previene el cruce de brazos cuando el paciente se gira.

ASEGURANDO AL PACIENTE A LA TABLA LARGA

Existen varios métodos diferentes para asegurar a la víctima usando correas. La “manga deReeves” (en inglés: “Reeves sleeve”) y la férula corporal de Miller son dos ejemplos de dispo-sitivos comerciales para una inmovilización corporal completa. La manga de Reeves es degran resistencia y en la que se puede deslizar una tabla estándar por dentro. Unidos a la mangase encuentran:

1. Un dispositivo de inmovilización de cabeza2. Hojas o páneles de nylon pesado con recubrimiento de vinilo que van sobre

el tórax y el abdomen y se aseguran con correas tipo cinturón de seguridad

Capítulo Once184

y conectores de liberación rápida3. Dos hojas o paneles de longitud completa para las piernas para asegurar las

extremidades inferiores4. Correas para mantener los brazos en su lugar5. Seis asas o agarraderas para cargar al paciente6. Anillos de metal (2,500 libras de fuerza) para levantar a la víctima con cuer-

das.

Cuando el paciente está en este dispositivo, permanece inmovilizado cuando se levantahorizontal, vertical o incluso cuando se carga de lado (como maleta). Este dispositivo es exce-lente para las víctimas confundidas y combativas que deben sujetarse para su seguridad.

La férula corporal de Miller es una combinación de tabla larga, inmovilizador de cráneoe inmovilizador corporal. Al igual que con la «manga Reeves» se hace un excelente trabajo deinmovilización corporal completa con un mínimo de tiempo y esfuerzo.

Existen disponibles varios sistemas comerciales de correas. Como con todo el equipo,debe familiarizarse con su sistema de correas antes de usarlo en una situación de emergencia.

APLICANDO Y ASEGURANDO UNA TABLA LARGA A UN PACIENTE DE PIE

MÉTODO 11. Una persona se para detrás del paciente e inmoviliza la cabeza y el cuello en

posición neutral. Coloque un collarín cervical y mantenga la inmovilizaciónen posición neutral.

2. Se coloca una tabla larga en el suelo detrás del paciente.3. Otro rescatador estabiliza los hombros y el tronco y permite que la víctima

se siente con cuidado sobre la tabla.4. Se recuesta con cuidado al paciente sobre la tabla manteniendo la estabiliza-

ción de la cabeza, cuello y tronco.5. Se centra al paciente a la tabla y se asegura.

MÉTODO 21. El rescatador 1 se para frente al paciente e inmoviliza la cabeza y el cuello en

una posición neutral. Coloque un collarín cervical semirígido. El rescatador1 mantiene la inmovilización en posición neutral.

2. El rescatador 2 coloca la tabla larga contra la espalda del paciente.3. El rescatador 3 asegura al paciente a la tabla usando correas de nylon. Estos

deben cruzarse sobre los hombros, la pelvis y las extremidades inferiorespara prevenir el movimiento cuando la tabla se incline hacia abajo.

4. Coloque acojinamiento detrás de la cabeza del paciente para mantener unaposición neutral. Coloque y asegure una sábana enrollada o un inmovilizadorde cráneo comercial usando vendas elásticas o cinta adhesiva.

5. Incline con cuidado la tabla sobre la camilla y asegure las piernas.


INMOVILIZANDO LA CABEZA Y CUELLO CUANDO LA POSICIÓN NEUTRALNO PUEDE OBTENERSE CON SEGURIDAD

Si se mantiene la cabeza o el cuello en una posición angulada y el paciente se queja de dolorcon cualquier intento de corregirlo, debe inmovilizarlo en la posición encontrada. Lo mismoes cierto en el paciente inconsciente que tiene el cuello inclinado de lado y no se puede acomo-dar fácilmente con tracción gentil. En esta situación no puede utilizar collarín o inmovilizadorde cráneo comercial. Debe usar apósitos o rollos de sábanas y coloque cinta adhesiva concuidado para inmovilizar la cabeza y el cuello en la posición encontrada.

MANEJO DEL CASCO PROTECTOR

PUNTOS IMPORTANTES EN LA REMOCIÓN DEL CASCO

1. Los pacientes que traen puesto tanto casco como hombreras usualmentepueden tener alineada su columna en una posición más neutral dejando elcasco en su lugar, acojinando y colocando cinta adhesiva del casco a latabla.

2. Las caretas de los cascos pueden quitarse con tijeras para trabajo pesado otipo SME.

3. Los pacientes que usan casco pero no hombreras usualmente pueden tenersu columna en una posición más neutral retirando el casco.

4. Los cascos para motociclista de cubierta completa deben ser retirados paraevaluar y manejar la vía aérea.

RETIRANDO UN CASCO DE MOTOCICLISTA EN UN PACIENTE CONPOSIBLE LESIÓN DE COLUMNA CERVICAL

Ver Figuras 11-31 y 11-32

1. Acomódese por arriba o detrás de la víctima, coloque sus manos a cadalado del casco, e inmovilice la cabeza y el cuello del paciente, sosteniendoambos.

2. Su compañero se coloca al lado del paciente y retira la correa del mentón.La correa del mentón usualmente puede retirarse fácilmente sin necesidadde cortarla.

3. Entonces su compañero se encarga de la estabilización colocando una manodebajo del cuello y el occipucio y la otra mano sobre la parte anterior delcuello con el pulgar empujando el ángulo de la mandíbula, y el índice ydedo medio empujando el otro ángulo de la mandíbula.

Capítulo Once186

Figura 11-31 Remoción de casco en el paciente lesionado.


Figura 11-32 Método alterno de remoción de casco.

4. Ahora retire el casco jalando lateralmente de cada lado para liberar lasorejas y luego hacia arriba para retirarlo. Incline la protección facial delcasco hacia atrás para liberar la nariz (incline el casco, no la cabeza). Si elpaciente usa lentes, retírelos por la abertura visual antes de retirar la caretadel casco. Su compañero sigue manteniendo la inmovilización del cuellodurante el procedimiento.

5. Después de retirar el casco, vuelva a encargarse de la inmovilización delcuello sujetando la cabeza de ambos lados con sus dedos sujetando un án-gulo de la mandíbula y el occipucio.

Capítulo Once188

6. Ahora su compañero coloca el collarín cervical adecuado.

PROCEDIMIENTO ALTERNO PARA RETIRAR EL CASCO

Este tiene la ventaja de que una persona mantiene la inmovilización del cuello durante todo elprocedimiento. Este procedimiento no funciona bien con cascos completos.

1. Acomódese encima o detrás del paciente y coloque sus manos a cada ladodel cuello en la base del cráneo. Inmovilice el cuello en posición neutral. Sies necesario, puede usar los pulgares para realizar un levantamientomandibular modificado mientras hace esto.

2. Su compañero se acomoda sobre o a un lado del paciente y retira la correadel mentón.

3. Ahora su compañero retira el casco jalándolo lateralmente a cada lado paraliberar la oreja y luego hacia arriba para retirarlo. Mantenga la inmoviliza-ción del cuello durante el procedimiento.

4. Ahora su compañero aplica un collarín cervical adecuado.

MÉTODO ALTERNO DE REMOCIÓN DE CASCO

1. El primer TEM se coloca por arriba y atrás de la víctima y pone sus manosa cada lado del cuello en la base del cráneo. Mantiene una estabilizaciónfirme con el cuello en posición neutral. Puede usar sus pulgares para efec-tuar un levantamiento mandibular modificado mientras hace lo anterior.

2. El segundo TEM se coloca a un lado de la víctima y retira o corta la correadel mentón.

3. El segundo TEM ahora retira el casco jalando hacia fuera en cada lado paraliberar las orejas y hacia arriba para retirarlo. Los cascos de careta completatendrán que ser inclinados hacia atrás para librar la nariz (incline el casco nola cabeza). Si la víctima trae anteojos, el segundo TEM debe retirarlos através de la abertura visual antes de remover el casco por completo. Elprimer TEM mantiene una firma inmovilización durante el procedimiento.

4. El segundo TEM ahora aplica un collarín cervical de extracción. El primerTEM mantiene la inmovilización hasta que la víctima sea transferida a unatabla larga y se haya colocado un dispositivo acolchonado de inmoviliza-ción.

12Capítulo

189

Trauma de CabezaJohn E. Campbell, M.D.,

F.A.C.E.P.

OBJETIVOS


1. Describir la anatomía de la cabeza y el encéfalo.2. Describir la fisiopatología de la lesión traumática del encéfalo.3. Describir la evaluación del paciente con una lesión de cabeza.4. Describir el manejo del paciente con lesión de cabeza.5. Identificar problemas potenciales en el manejo del paciente con lesión de

cabeza.

Capítulo Doce190

Aproximadamente el 40% de los pacientes con trauma múltiple tienen lesiones del sistemanervioso central (SNC). Este grupo tiene una tasa de mortalidad del doble (35% contra 17%)que los pacientes que no tienen lesión del SNC. Se estima que las lesiones de cabeza represen-tan el 25% de todas las muertes por trauma y hasta la mitad de todas las muertes por accidentesde vehículos de motor. Como con otras lesiones, una rápida y organizada evaluación y trata-miento dan al paciente la más alta posibilidad de una recuperación completa. Para manejar demanera más efectiva al paciente con lesión de cabeza, debe tener un conocimiento de la anato-mía y fisiología básica de la cabeza y el encéfalo. Las lesiones de cabeza pueden ser contusio-nes del tejido cerebral con inflamación y aumento de la presión intracraneal, lesión de vasossanguíneos con sangrado y aumento de la presión intracraneal, o lesiones penetrantes del crá-neo que dañan directamente el tejido encefálico. Siempre asuma que una lesión severa decabeza se acompaña de una lesión de columna cervical y médula espinal.

ANATOMÍA DE LA CABEZA

La cabeza (excluyendo la cara y las estructuras faciales) incluye lo siguiente (ver Figura 12-1):

1. Piel cabelluda2. Cráneo3. Cubiertas fibrosas del encéfalo (meninges)4. Tejido encefálico5. Líquido céfalo-raquídeo6. Compartimientos vasculares

La piel cabelluda es muy vascular y sangra libremente cuando se lacera. Puesto quemuchos de los pequeños vasos sanguíneos están suspendidos en una matriz inelástica de tejidode soporte, el vasoespasmo protector normal que limitaría el sangrado está inhibido, lo cualpuede llevar a un sangrado prolongado y pérdida sanguínea significativa. El cráneo es comouna caja cerrada; la única apertura significativa a través de la cual se puede liberar la presión esel foramen o agujero magno en la base del cráneo, donde el tallo cerebral se convierte en lamédula espinal. El cráneo rígido y resistente contribuye a varios mecanismos de lesión en eltrauma de cabeza. Por la manera en como el encéfalo se ubica en el cráneo, hay un mayormovimiento en la parte superior del encéfalo que en la base. Este es un factor de importancia.El hueso temporal (sien) es bastante delgado y se fractura fácilmente. Las cubiertas fibrosas delencéfalo incluyen la duramadre (“madre dura”), que recubre todo el encéfalo; la delgada pia-aracnoidea (llamada simplemente la aracnoides), que yace debajo de la duramadre y dondeestán suspendidas tanto arterias como venas; y la muy delgada piamadre (“madre suave”), queyace debajo de la aracnoides y se adhiere a la superficie del encéfalo. El líquido céfalo-raquídeose encuentra entre la aracnoides y la piamadre.

Trauma de Cabeza 191

Figura 12-1 Anatomía de la cabeza.

El encéfalo llena por completo el cráneo, lo cual virtualmente excluye cualquier adapta-ción a la inflamación. Esto es de gran importancia en la fisiopatología del trauma de cabeza.

El líquido céfalo-raquídeo (LCR o “líquido espinal”) es un fluido nutricio que baña elencéfalo y la médula espinal. El LCR se produce continuamente dentro de los ventrículos delencéfalo a una tasa de 0.3 mL/min. Se reabsorbe por la membrana aracnoidea que recubre elencéfalo y la médula espinal. Cualquier cosa que obstruya el flujo de LCR causará una acumu-lación del líquido espinal dentro del encéfalo (hidrocefalia) y causará un aumento de la presiónintracerebral.

FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA DE CABEZA

La mayoría de las lesiones encefálicas no son por lesión directa al tejido encefálico, sinoque ocurren como resultado de fuerzas externas aplicadas contra el exterior del cráneo o por

Capítulo Doce192

movimiento del encéfalo dentro del cráneo. En lesiones por desaceleración usualmente la ca-beza golpea un objeto como el parabrisas de un automóvil, que causa una súbita desaceleracióndel cráneo. El encéfalo continúa en movimiento hacia delante, impactando primero contra elcráneo en la dirección original del movimiento y luego rebotando para golpear contra el ladoopuesto de la superficie interna del cráneo. Así, las lesiones al encéfalo pueden estar en el lugaroriginal del impacto (“golpe”) o en el lado opuesto (“contragolpe”).

La base interior del cráneo es rugosa. El movimiento del encéfalo sobre ésta área puedecausar varios grados de lesión al tejido encefálico o a los vasos sanguíneos encefálicos (verFigura 12-2).

Figura 12-2 La base interna y rugosa del cráneo.

La respuesta inicial del encéfalo lesionado es la inflamación. Las abrasiones causanvasodilatación con aumento del flujo sanguíneo al área lesionada y así una acumulación desangre que ocupa espacio y produce presión en los tejidos adyacentes al encéfalo. No existeespacio adicional dentro del cráneo así que la inflamación del área lesionada aumenta la pre-sión intracerebral y disminuye el riego sanguíneo al encéfalo. El aumento del agua cerebral(edema) no ocurre inmediatamente pero se desarrolla en las siguientes 24 a 48 horas. Losesfuerzos tempranos para mantener la perfusión del encéfalo pueden salvar la vida.

El nivel de bióxido de carbono (CO2) en la sangre afecta el flujo sanguíneo cerebral. Elnivel normal de CO2 es de 35 a 40 mm Hg. Un aumento en el nivel de CO2 (hipoventilación)promueve la vasodilatación cerebral y aumenta la inflamación, mientras que la disminucióndel nivel de CO2 (hiperventilación) causa vasoconstricción e isquemia cerebral. En el pasado


se pensaba que la hiperventilación (disminución del CO2) en los pacientes con lesión de cabe-za disminuiría el edema cerebral y mejoraría el riego sanguíneo. Recientemente se ha demos-trado que la hiperventilación tiene un ligero efecto sobre el edema cerebral, pero causa unadisminución significativa en la perfusión cerebral por vasoconstricción. Esto causa hipoxiacerebral. El encéfalo lesionado no tolera la hipoxia. La hipoventilación o la hipoxia aumentanla mortalidad. El mantenimiento de una buena ventilación (no una hiperventilación) a unafrecuencia cercana a 15 respiraciones por minuto con altos flujos de oxígeno es muy impor-tante. La hiperventilación profiláctica para la lesión de cabeza ya no se recomienda.

PRESIÓN INTRACRANEAL

Dentro del cráneo y las cubiertas fibrosas del encéfalo está el tejido cerebral, el líquido céfalo-raquídeo y sangre. Un aumento en el volumen de uno de estos componentes debe ser a expen-sas de uno de los dos restantes porque el cráneo del adulto (una caja “rígida”) no se puedeexpandir. Aunque el volumen del líquido céfalo-raquídeo puede “dar de sí” un poco, éstecuenta con poco espacio y no puede compensar el rápido edema cerebral. El aporte sanguíneono puede estar comprometido, ya que el encéfalo requiere un aporte constante de sangre (oxí-geno y glucosa) para sobrevivir. Así, ya que ninguno de los componentes de soporte del encé-falo puede comprometerse, el edema cerebral puede ser rápidamente catastrófico.

La presión del contenido encefálico dentro del cráneo se denomina presión intracraneal.Esta presión usualmente es muy baja. La presión intracraneal se considera peligrosa cuando seeleva a 15 mm Hg, y puede ocurrir herniación a presiones por arriba de 25 mm Hg. La presióndel flujo sanguíneo a través del encéfalo se llama presión de perfusión cerebral. Su valor seobtiene restando la presión intracraneal (intracerebral) a la presión arterial media. La presiónde perfusión debe mantenerse a 70 mm Hg o más. Si el encéfalo se inflama o si hay sangradodentro del cráneo, la presión intracraneal se eleva y la presión de perfusión disminuye. Elcuerpo tiene reflejos protectores (respuesta o reflejo de Cushing) que intentan mantener unapresión de perfusión constante. Conforme la presión intracerebral se incrementa, la presiónsanguínea sistémica aumenta para tratar de conservar el flujo sanguíneo al encéfalo. Conformela situación se agrava, la frecuencia del pulso cae (bradicardia) y de la misma manera la fre-cuencia respiratoria disminuye. La presión dentro del cráneo continúa en ascenso hasta unpunto crítico hasta que la lesión de la cabeza se vuelve abrumadora y los signos vitales sedeterioran, terminando en la muerte del paciente. Si hay un aumento de la presión intracraneal,la hipotensión puede tener un efecto desastroso. Debe mantener la presión de perfusión de almenos 70 mm Hg, lo que requiere mantener una presión sanguínea sistólica de 100 a 110 mmHg en el paciente con lesión de la cabeza.

SINDROME DE HERNIACIÓN

Cuando el encéfalo se inflama, particularmente después de un golpe en la cabeza, puede haberun aumento súbito de la presión intracraneal. Esto puede empujar partes del encéfalo haciaabajo, obstruyendo el flujo de líquido céfalo-raquídeo y aplicando gran presión al tallo cere-

Capítulo Doce194

bral. Esta es una situación que amenaza la vida caracterizada por disminución en el nivel deconsciencia que rápidamente progresa al coma, dilatación de una pupila y desviación haciaafuera y hacia abajo del ojo del lado de la lesión, parálisis de las extremidades del lado opues-to a la lesión y postura de descerebración (descrita en breve). El paciente puede en cortotiempo estar sin movimiento alguno, dejar de respirar y morir. Este síndrome frecuentementesigue a una hematoma subdural agudo. El síndrome de herniación es la única situación enla cual todavía está indicada la hiperventilación.

LESIÓN ANÓXICA CEREBRAL

Las lesiones al encéfalo por falta de oxígeno (ej. paro cardiaco, obstrucción de vía aérea, casi-ahogamiento) afectan el encéfalo de una manera grave. Si el encéfalo permanece sin oxígenopor un periodo mayor de 4 a 6 minutos, casi siempre ocurrirá un daño irreversible. Después deun episodio anóxico, la perfusión de la corteza se interrumpe por el espasmo que se desarrollaen las pequeñas arterias cerebrales. Después de 4 a 6 minutos de anoxia, la restauración de laoxigenación y la presión sanguínea al encéfalo no restaurará la perfusión de la corteza (fenó-meno de no-reflujo) y habrá una lesión anóxica continua a las células cerebrales. La hipotermiaparece proteger contra estos efectos y ha habido casos reportados de pacientes hipotérmicosque han sido resucitados después de casi una hora de anoxia. Las investigaciones actualesestán enfocadas a encontrar medicamentos que reviertan el espasmo arterial post-anóxicopersistente o protejan contra la lesión anóxica a las células.

LESIONES DE CABEZA

LESIONES DE PIEL CABELLUDA

La piel cabelluda es muy vascular y frecuentemente sangra abundantemente cuando se lacera,lo que causa una pérdida sanguínea significativa. Esto es muy importante en los niños, quesangran tanto como los adultos pero que no tienen el mismo volumen sanguíneo. Aunque esuna causa rara de shock en el adulto, un niño puede desarrollar shock por un sangrado abun-dante de una herida de piel cabelluda. Como regla general, si tiene un paciente adulto conlesión de piel cabelluda que está en shock, busque otras causas de shock (como un sangradointerno). Sin embargo, no subestime la pérdida sanguínea por una herida de piel cabelluda. Lamayoría de los sangrados por herida de piel cabelluda pueden ser fácilmente controlados en laescena con presión directa.

LESIONES DEL CRÁNEO

Las lesiones del cráneo pueden ser fracturas lineales no desplazadas, fracturas deprimidas ofracturas compuestas (ver Figura 12-3). Sospeche una fractura de cráneo subyacente en adul-tos con una gran contusión o inflamación obscurecida de la piel cabelluda. Hay muy poco que


se pueda hacer por estas lesiones en la escena excepto evitar poner presión directa sobre unaobvia fractura deprimida o compuesta. Los objetos penetrantes en el cráneo deben dejarse ensu lugar (no retirarlos) y debe transportarse al paciente inmediatamente a la sala de urgencias.Si su paciente tiene una herida por arma de fuego en la cabeza, a menos que haya una claraherida de entrada y una de salida en un trayecto perfectamente lineal, asuma que la bala hayarebotado y se alojó en el cuello cerca de la médula espinal.

Figura 12-3 Tipos de fractura de cráneo.

Sospeche de abuso en un niño cuando lo encuentre con una lesión de cabeza y sin expli-cación clara de su causa. Ponga especial atención en la escena donde rescató al niño y solicitela ayuda de la policía o servicios de asistencia social si las circunstancias sugieren el abuso delmenor.

LESIONES ENCEFÁLICAS

CONCUSIÓN O CONMOCIÓN CEREBRAL: Una concusión implica una lesión no estructu-ral al encéfalo. Usualmente existe el antecedente de trauma en la cabeza con un periodo varia-ble de inconsciencia o confusión y luego recuperación de la consciencia normal. Puede haberamnesia por la lesión. Esta amnesia usualmente se extiende hasta un punto antes de la lesión(amnesia retrógrada de corto plazo) por lo que frecuentemente el paciente no recuerda elevento que le ocasionó la lesión. La memoria a corto plazo frecuentemente se afecta y el

Capítulo Doce196

paciente puede repetir una pregunta una y otra vez como si no estuviera poniendo atención asus respuestas. Puede haber mareo, dolor de cabeza, zumbido de oídos y/o nausea.

CONTUSIÓN CEREBRAL: Un paciente con contusión cerebral (tejido encefálico conabrasiones) tendrá el antecedente de inconsciencia prologada o alteración grave del nivel deconsciencia (ej. confusión profunda, amnesia persistente, conducta anormal). La inflamacióndel encéfalo puede ser rápida y grave. El paciente puede tener signos neurológicos focalizadoso parecer que sufrió un accidente vascular cerebral (embolia). Dependiendo de la localizaciónde la contusión cerebral, el paciente puede tener cambios en la personalidad tales como con-ducta ruda e inapropiada.

HEMORRAGIA INTRACRANEAL: La hemorragia puede ocurrir entre el cráneo y la dura (lacubierta fibrosa del encéfalo), entre la dura y la aracnoides, entre la aracnoides y el encéfalo, odirectamente dentro del tejido cerebral.

1. Hematoma Epidural Agudo. Esta lesión es causada más frecuentemente porun desgarro de la arteria meningea media que corre a lo largo de la porcióninterna del cráneo en la región temporal. La lesión arterial frecuentemente esocasionada por una fractura lineal del cráneo en la región temporal o parietal(ver Figura 12-4). Puesto que el sangrado es arterial (aunque puede ser ve-noso de uno de los senos durales), el sangrado y la presión pueden sucederrápidamente, y así puede ocurrir la muerte rápidamente. El retiro quirúrgicode la sangre y la ligadura del vaso sanguíneo roto frecuentemente se acom-paña de recuperación completa si el tejido cerebral subyacente no está lesio-nado. Los síntomas de un hematoma epidural agudo incluyen el antecedentede trauma de cabeza con pérdida inicial de la consciencia seguida de unperiodo durante el cual el paciente está consciente y coherente (el intervalo“lúcido”). Después de un periodo de 30 minutos a 2 horas, el paciente desa-rrollará signos de aumento de presión intracraneal (vómito, dolor de cabe-za, estado mental alterado), caerá en inconsciencia y desarrollará parálisiscorporal del lado opuesto a la lesión de la cabeza. Frecuentemente hay unapupila fija y dilatada (no responde a la luz) del lado de la lesión de la cabe-za. Usualmente, a esto le sigue rápidamente la muerte. Un ejemplo clásicoes el boxeador que es “noqueado” inconsciente, se despierta, y se le permiteir a casa, solo para encontrarlo muerto a la mañana siguiente.

2. Hematoma Subdural Agudo. Este es causado por sangrado entre la dura y laaracnoides y se asocia con una lesión al tejido cerebral subyacente (ver Figu-ra 12-5). Puesto que el sangrado es venoso, la presión aumenta más despa-cio y frecuentemente el diagnóstico no es aparente hasta varias horas o díasdespués de la lesión. Los signos y síntomas incluyen dolor de cabeza, fluc-tuaciones del nivel de consciencia y signos neurológicos focalizados (ej.debilidad de una extremidad o de un lado del cuerpo, reflejos osteotendinosos


profundos alterados, habla tórpida). Por la lesión del tejido cerebral subya-cente, frecuentemente el pronóstico es pobre. La mortalidad es muy alta (60- 90%) en los pacientes que se encuentran comatosos. Siempre sospeche unhematoma subdural en el alcohólico con algún grado de estado mental alte-rado consecutivo a una caída.

Figura 12-4 Hematoma epidural agudo. Esta hemorragia puedeproducirse por lesión de las arterias extradurales. La sangre se

acumula entre la fibrosa duramadre y el periostio.

3. Hemorragia Intracerebral. Este es sangrado dentro del tejido cerebral (verFigura 12-6). La hemorragia intracerebral traumática siempre se asocia conlesiones penetrantes a la cabeza y frecuentemente está asociada a traumacerrado de cabeza.

Figura 12-5 Hematoma subdural agudo. Este usualmente ocurrepor ruptura de las venas de la duramadre. La sangre se

acumula y comprime con frecuencia al encéfalo.

Capítulo Doce198

Desgraciadamente, la cirugía usualmente no es útil. Los signos y síntomas dependen dela región involucrada y el grado de la lesión, en patrones similares a aquellos que acompañan laembolia.

Figura 12-6 Hemorragia Intracerebral.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CONTRAUMA DE CABEZA

Los pacientes con lesión de cabeza pueden ser difíciles de manejar porque rara vez son coope-radores y frecuentemente están bajo la influencia de alcohol o drogas. Como rescatador, debeponer mucha atención a los detalles y nunca perder la paciencia con un paciente que no coope-ra. Recuerde que cada paciente de trauma se evalúa inicialmente bajo la misma secuencia:

1. Haga una revisión total de la situación y condición del paciente mientras seaproxima para iniciar la evaluación.

2. Asegure la vía aérea mientras estabiliza la columna cervical y revisa el nivelde consciencia.

3. Revise la respiración.4. Revise la circulación y controle los sangrados mayores.5. Determine la decisión de transporte y las intervenciones críticas.6. Lleve a cabo una evaluación secundaria:

a. Signos vitalesb. Historia SAMPLE

· S - Síntomas· A - Alergias· M - Medicamentos


· P - Pasado clínico (previas enfermedades)· L - Lunch (última vez que ingirió algo sólido o líquido)· E - Eventos que antecedieron al accidente

c. Examen de cabeza a pies (incluyendo neurológico)d. Vendajes y férulas adicionalese. Monitorización continua

7. Realice reevaluaciones.


No se puede dejar de insistir acerca del control de la vía aérea. El paciente inconsciente,empaquetado y en posición supina está expuesto a obstrucción de la vía aérea por la lengua,sangre, vómito u otras secreciones. El vómito es frecuente en las primeras horas después deuna lesión de cabeza. La vía aérea debe protegerse con intubación endotraqueal o colocandouna cánula orofaringea o nasofaringea y poniendo al paciente de lado (en ausencia de sospe-cha de fractura cervical), además de succión constante. La intubación endotraqueal del pa-ciente con lesión de cabeza debe ser realizada tan rápida y suavemente como sea posible, paraevitar que el paciente se agite, tenga molestias o sostenga la respiración, lo que puede contri-buir a un aumento de la presión intracraneal. Antes de empezar la intubación, ventile (nohiperventile) con altos flujos de oxígeno. No permita que un paciente con lesión de cabeza setorne hipóxico. Incluso en periodos breves de hipoxia puede haber un efecto significativosobre la mortalidad.

En general, la evaluación de las lesiones de cabeza empieza cuando se obtiene el nivelde consciencia inicial al hablar con el paciente. Un examen neurológico mucho más detalladose hace durante la evaluación secundaria. Obviamente, un paciente con historia y examenfísico que indica un hematoma epidural debe ser trasladado con mayor premura que un pa-ciente alerta en estado post-concusión. Es muy importante que se anoten todas las observa-ciones porque el tratamiento frecuentemente estará dirigido por la detección del deterioro dela estabilidad clínica. Los objetivos de la evaluación son determinar rápidamente si el pacien-te tiene lesión cerebral, y si así es, ¿se está deteriorando su condición?. El nivel de conscien-cia es el indicador más sensible de la función cerebral.

Es esencial obtener una historia tan completa como sea posible del evento. Las circuns-tancias de la lesión de cabeza pueden ser extremadamente importantes para el manejo delpaciente, y pueden ser de importancia pronóstica con respecto al resultado final. Ponga espe-cial atención de reportar los casi-ahogamientos, electrocuciones, descargas de rayos, abuso dedrogas, inhalación de humo, hipotermia y convulsiones. Siempre pregunte sobre la conductade paciente desde que sucedió la lesión de la cabeza hasta que Usted llegó a la escena.

Todos los pacientes con trauma de cabeza o facial tienen lesión de columna hastademostrar lo contrario. La estabilización de la columna cervical debe acompañar el manejode la vía aérea y la respiración. Durante la evaluación primaria su examen neurológico selimita al nivel de consciencia y cualquier parálisis obvia. Un cambio en el nivel de conscienciaes el primer indicador de lesión cerebral o aumento de la presión intracraneal. Conservesimples su evaluación y reporte para que todos puedan entenderle. El método de AVDI es

Capítulo Doce200

suficientemente adecuado:A – Alerta. El paciente está alertaV - Verbal. El paciente responde a estímulos verbales (voz)D - Dolor. El paciente responde a estímulos dolorososI – Inconsciente. El paciente no responde


Una vez que la evaluación primaria está completa y ha sido registrada, comience con la pielcabelluda y rápidamente, pero con cuidado, examine lesiones obvias como laceraciones, frac-turas abiertas o fracturas deprimidas. El tamaño de la laceración frecuentemente es mal valo-rada por lo difícil de evaluar a través del cabello manchado de sangre. Palpe la piel cabelludasuavemente en busca de áreas inestables del cráneo. Si no se palpa alguna, puede aplicar conseguridad presión sobre un apósito o presión directa sobre un vendaje para detener un sangra-do de piel cabelluda.

Una fractura de la base del cráneo (ver Figura 12-7) puede sospecharse por sangrado delos oídos o la nariz, fluido claro escurriendo de la nariz, edema o cambio de coloración detrásde las orejas (signo de Battle), y/o edema y cambio de coloración alrededor de ambos ojos(ojos de mapache).

Figura 12-7 Signos de fractura de cráneo.


PUPILAS: Las pupilas (ver Figura 12-8) están controladas en parte por el tercer nervio cra-neal. Este nervio lleva un largo trayecto a través del cráneo y fácilmente es comprimido por eledema del encéfalo, así que puede ser afectado por un aumento de la presión intracraneal.Después de una lesión de la cabeza, si ambas pupilas están dilatadas y no responden a la luz, elpaciente probablemente tiene una lesión de tallo cerebral y el pronóstico es desastroso. Si laspupilas están dilatadas pero reaccionan a la luz, la lesión frecuentemente es reversible, y debenhacerse todos los esfuerzos por llevar al paciente rápidamente a un hospital capaz de tratar unalesión de cabeza. Una pupila dilatada unilateralmente que permanece reactiva a la luz puede serel signo más temprano de aumento de la presión intracraneal. El desarrollo de una pupiladilatada unilateralmente (“pupila inflada”) mientras observa al paciente es una emergenciaextrema y obliga a un transporte rápido. Otras causas de pupilas dilatadas que pueden o noresponder a la luz incluyen hipotermia, descargas eléctricas por rayos, anoxia, lesión del ner-vio óptico, efecto de drogas (ej. atropina) o trauma directo al ojo. Las pupilas fijas y dilatadassignifican lesión de cabeza solo en pacientes con disminución del nivel de consciencia. Si elpaciente tiene un nivel de consciencia normal, la pupila dilatada no es por lesión de cabeza.

Figura 12-8 Pupilas de los ojos.

El aleteo de párpados frecuentemente se ve en la histeria. Un cierre suave de los párpa-dos (como cuando cae una cortina) rara vez se ve en una histeria. Si el tallo cerebral estáintacto, los ojos permanecerán sincronizados (mirada conjugada) cuando la cabeza se volteade un lado a otro. Los ojos se voltean en la dirección opuesta a donde se volteó la cabeza.Puesto que esto se parece a la manera en que una muñeca de juguete mueve los ojos, esta

Capítulo Doce202

prueba se llama reflejo de ojos de muñeca (reflejo oculo-cefálico). Esta prueba nunca se haceen un paciente de trauma que puede tener una lesión de cuello, ya que el voltear la cabeza deun lado a otro puede causar lesión de médula espinal irreversible.

El probar una respuesta de parpadeo (reflejo corneal) tocando la cornea y/o la aplica-ción estímulos dolorosos al paciente para probar su respuesta al dolor son técnicas pococonfiables y no contribuyen a los cuidados prehospitalarios.

EXTREMIDADES: Note la función motora y sensorial en las extremidades. ¿Puede el pacientesentir que toca sus manos y pies?. ¿Puede mover sus dedos de manos y pies?. Si el paciente estáinconsciente, observe su respuesta al dolor. Si retira o localiza el pinchazo en los dedos de lasmanos y pies, tiene una sensibilidad y función motora intacta de manera general. Esto usual-mente indica que hay una función cortical normal o mínimamente deteriorada.

Tanto la postura o rigidez de decorticación (brazos flexionados, piernas extendidas) y lapostura o rigidez de descerebración (brazos y piernas extendidas) son signos obvios de lesiónprofunda cerebral hemisférica o de tallo cerebral alto (ver Figura 12-9). La parálisis flácidausualmente denota lesión de médula espinal.

Figura 12-9 Posturas de descerebración y decorticación.

Para ser consistente con la Escala Revisada de Trauma (Revised Trauma Score) y otrossistemas de calificación de triage en la escena, debe familiarizarse con la Escala de Coma deGlasgow, que es simple, fácil de usar, y tiene un buen valor pronóstico así como para resulta-do final (ver Apéndice F). En el paciente de trauma, una Escala de Coma de Glasgow de 8 omenos se considera evidencia de lesión cerebral grave.

SIGNOS VITALES: Los signos vitales son extremadamente importantes en el seguimiento delcurso de un paciente con trauma de cabeza. Lo más importante, pueden indicar cambios en la


presión intracraneal (ver Tabla 12-1). Debe observar y registrar los signos vitales durante laevaluación secundaria y cada vez que realice la reevaluación.

1. Presión sanguínea: Los aumentos en la presión intracraneal aumentan la pre-sión sanguínea. Otras causas de hipertensión incluyen miedo y dolor. Lahipotensión asociada con lesión de cabeza usualmente es causada por shockespinal o hemorrágico y debe ser tratada como si fuera causado por hemo-rragia. El paciente lesionado del encéfalo no tolera la hipotensión. Un soloepisodio de hipotensión (presión sanguínea sistólica <90 mm Hg) en un adultopuede aumentar la tasa de mortalidad en 150%. Proporcione líquidos I.V.para mantener la presión sanguínea sistólica entre 100 a 110 en el pacientecon lesión de cabeza.

2. Pulso: El aumento de la presión intracraneal ocasiona que la frecuencia delpulso disminuya.

3. Respiraciones: El aumento de la presión intracraneal causa que la frecuenciarespiratoria aumente, disminuya y/o se torne irregular. Los patrones anor-males de respiración pueden reflejar el nivel de lesión de encéfalo/tallo cere-bral. Exactamente antes de la muerte, el paciente puede desarrollar un pa-trón respiratorio rápido y ruidoso llamado hiperventilación neurogénica cen-tral. Puesto que la respiración es afectada por muchos factores (ej. miedo,histeria, lesión de tórax, lesiones de médula espinal, diabetes), no es un indi-cador útil como los otros signos vitales en la monitorización del curso de lalesión de cabeza.

SHOCK LESIÓN DE CABEZA CON PRESIÓN INTRACRANEAL AUMENTADA

PRESIÓN SANGUINEA DISMINUIDA AUMENTADA

PULSO AUMENTADO DISMINUIDO

RESPIRACIONES AUMENTADAS VARÍA, PERO FRECUENTEMENTE DISMINUYEN

NIVEL DE CONSCIENCIA DISMINUIDO DISMINUIDO

Tabla 12-1 Comparación de los Signos Vitales en Shock y Lesión de Cabeza.

Capítulo Doce204

REEVALUACIÓN

Cada vez que realice una reevaluación, registre el nivel de consciencia, el tamaño de las pupilasy la respuesta de éstas ante la luz. Esto, junto con los signos vitales, proporciona suficienteinformación para monitorizar la condición del paciente con lesión de cabeza.

Las decisiones del manejo del paciente con lesión de cabeza se hacen con base en loscambios de todos los parámetros del examen físico y neurológico. Usted está estableciendo lalínea de base desde la cual después hará juicios; registre sus observaciones.

MANEJO DEL PACIENTE CONTRAUMA DE CABEZA

No hay gran cosa que pueda hacer por un paciente de trauma de cabeza en la escenaprehospitalaria. Es extremadamente importante hacer una evaluación rápida y luego trasladaral paciente a un hospital capaz de manejar el trauma de cabeza. Los puntos importantes delmanejo en la fase prehospitalaria son:

1. Asegure la vía aérea y provea una buena oxigenación. El encéfalo no tolerala hipoxia, así que es necesaria una buena oxigenación. Si el paciente estácomatoso, debe ser intubado. Esto prevendrá la aspiración y permitirá unamejor oxigenación y ventilación. Puesto que los pacientes con lesión de ca-beza están en riesgo de vomitar, esté preparado para girar al paciente inmo-vilizado y succionar la orofaringe, particularmente si no se ha colocado untubo endotraqueal.

2. Estabilice al paciente en una tabla larga. El cuello debe ser inmovilizado conun collarín rígido y un dispositivo acolchonado para inmovilización de crá-neo.

3. Registre las observaciones iniciales. Anote la presión sanguínea, respiracio-nes (frecuencia y patrón), pupilas (tamaño y reacción a la luz), sensibilidad yactividad motora voluntaria. También anote la Escala de Coma de Glasgow.Si el paciente desarrolla hipotensión, sospeche de hemorragia o lesión espinal.

4. Monitorice y anote frecuentemente las observaciones enlistadas arriba.5. Inserte una línea I.V. con catéter grueso. En el pasado se pensaba que los

líquidos deberían ser restringidos en los pacientes con lesión de cabeza. Seha encontrado que el peligro de aumentar el edema cerebral al aportar líqui-dos es mucho menos peligroso que permitir que el paciente esté hipotenso.

PROBLEMAS POTENCIALES

Siempre anticipe una lesión de columna cervical en el paciente con lesión de cabeza.


1. Convulsiones. El trauma de cabeza, particularmente la hemorragiaintracraneal, puede causar convulsiones. El paciente que convulsiona se vuel-ve hipóxico e hipertérmico, así que la actividad convulsiva persistente pue-de empeorar su condición. Puede que se le ordene administrar medicamen-tos intravenosos para controlar las convulsiones. No es raro que las convul-siones se relacionen con un pobre manejo de la vía aérea, así que recuerdeque la oxigenación y la ventilación son de extrema importancia.

2. Vómito. Un paciente con trauma de cabeza casi siempre vomita. Debe man-tenerse alerta para prevenir la broncoaspiración. Si el paciente está incons-ciente, debe ser intubado. De otra manera, mantenga la succión disponible yesté preparado para girar al paciente de lado (manteniendo la inmoviliza-ción de la columna cervical).

3. Condición que se deteriora rápidamente. Un paciente quien muestra undeterioro rápido de sus signos vitales o una rápida progresión de su lesióncerebral (ej. pupila dilatada, postura de decorticación o descerebración) debeser transportado inmediatamente a un centro de trauma. Esta es la únicasituación donde la hiperventilación está indicada. La hiperventilación, aun-que se sabe que causa isquemia, puede disminuir el edema cerebral tempo-ralmente. Como una medida desesperada, permite el tiempo suficiente paraque al paciente se le realice una cirugía que le salve la vida. Quizá también sele ordene administrar manitol o furosemide intravenoso. Adelántese por ra-dio para que se cuente con un neurocirujano y la sala de operaciones prepa-rada para cuando llegue al hospital.

4. Shock. Piense en lesión de médula espinal o sangrado.5. Anormalidades metabólicas. Recuerde administrar naloxona (Narcanti) a

cualquier paciente con estado mental alterado cuando exista posibilidad deabuso de narcóticos. Recuerde administrar tiamina y dextrosa a cualquierpaciente con estado mental alterado que es diabético, alcohólico, o que pue-da sufrir de hipoglucemia.

RESUMEN

La lesión de cabeza es una complicación grave del trauma. Para dar al paciente la mejoroportunidad de recuperación debe familiarizarse con la anatomía más importante de lacabeza y el sistema nervioso central, y comprender cómo se presenta clínicamente eltrauma en varias áreas. Los puntos más importantes en el manejo de los pacientes conlesiones de cabeza son la evaluación rápida, el buen manejo de la vía aérea, la preven-ción de la hipotensión, el transporte rápido al centro de trauma y las reevaluacionesfrecuentes. En ninguna otra área de los cuidados de trauma es tan importante el registrode las evaluaciones repetidas para futuras decisiones de manejo.

Capítulo Doce206

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4. The Brain Trauma Foundation. Guidelines for the Management of SevereHead Injury, Oakwood, IL: American Association of Neurological Surgeons,1995.

13Capítulo

207

Trauma deExtremidades

John E. Campbell, M.D.,F.A.C.E.P.

OBJETIVOS

Al finalizar este capitulo Usted deberá ser capaz de:

1. Dar prioridad al trauma de extremidades en la evaluación y el manejo de laslesiones que amenacen la vida.

2. Discutir las principales complicaciones y el tratamiento de las siguienteslesiones de extremidades:a. Fracturasb. Luxacionesc. Amputacionesd. Heridas abiertase. Lesiones neurovasularesf. Esguinces y torcedurasg. Objetos empaladosh. Síndrome compartamental

3. Estimar la pérdida sanguínea de las fracturas de pelvis y extremidades.4. Discutir los mecanismos principales de lesión, trauma asociado, complica-

ciones potenciales y el manejo de la lesión en las siguientes áreas especificas:a. Pelvisb. Fémurc. Caderad. Rodilla

Capítulo Trece208

e. Tibia/peronéf. Clavícula y hombrog. Codoh. Antebrazo y muñecai. Mano o pie

Nunca deje que las extremidades deformadas o heridas ocupen su atención cuando haya pre-sentes más lesiones que amenacen la vida. Estas lesiones dramáticas son fáciles de identificar alprimer contacto con el paciente y pueden ser discapacitantes, pero rara vez amenazan la vidade inmediato. Es importante recordar que el movimiento de aire por la vía aérea, el mecanis-mo de la respiración, el mantenimiento del volumen sanguíneo circulante y el tratamientoapropiado del shock son primero y van antes que la ferulación de cualquier fractura.

El shock hemorrágico es un peligro potencial en muy pocas lesiones músculo-esqueléticas.Solo la laceración directa de arterias o las fracturas de la pelvis o fémur se asocian comúnmen-te con suficiente sangrado para causar shock. Las lesiones a los nervios o vasos sanguíneos quenutren los pies y las manos son las complicaciones más comunes de las fracturas y las luxaciones.Tales lesiones causan la pérdida de la función que hemos reunido bajo el término de compromi-so neurovascular. Así, la evaluación de la sensibilidad y la circulación (PMS: pulso, motor ysensorial) distal a las fracturas es muy importante.

LESIONES DE LAS EXTREMIDADES

FRACTURAS

Las fracturas pueden ser abiertas (compuestas) donde la terminal del hueso roto está protruyendoo protruyó a través de la piel, o pueden ser cerradas (simples) sin comunicación al exterior (verFigura 13-1). Los extremos del hueso fracturado son muy cortantes y bastante peligrosos paratodos los tejidos que rodean el hueso. Ya que los nervios y las arterias frecuentemente viajancerca del hueso, sobre la cara flexora de una articulación, o muy cerca de la piel (pies y manos),frecuentemente se lesionan. Tales lesiones neurovasculares pueden deberse a laceraciones porfragmentos óseos o por la presión producida por edema o hematomas.

Las fracturas cerradas pueden ser tan peligrosas como las abiertas porque los tejidosblandos con frecuencia sangran profusamente. Es importante recordar que cualquier pérdidade la continuidad de la piel cerca de una fractura se considera una vía de entrada para unaposible contaminación.

Una fractura cerrada de un fémur puede causar la pérdida de hasta un litro de sangre y asídos fémures fracturados pueden causar una hemorragia que amenace la vida (ver Figura 13-2).Una fractura de pelvis puede causar sangrado excesivo hacia el abdomen o el espacioretroperitoneal. La pelvis generalmente se fractura en varios lugares y puede presentar una

Trauma de Extremidades 209

pérdida de 500 cc de sangre por cada fractura. Las fracturas de pelvis pueden lacerar la vejigao los grandes vasos sanguíneos pélvicos. Cualquiera de estas estructuras puede causar hemo-rragia hacia el abdomen de consecuencias fatales. Recuerde, las fracturas múltiples puedencausar hemorragia que amenace la vida sin pérdida sanguínea externa.

Figura 13-1 Tipos básicos de fracturas.

Figura 13-2 Pérdida interna de sangre por fracturas.

Las fracturas abiertas agregan el peligro de la contaminación así como también la pérdi-da de sangre al exterior del cuerpo. Si las terminales del hueso que protruyen se jalan haciaadentro de la piel cuando la extremidad se alinea, los restos contaminados con bacterias seránllevados hacia el interior de la herida. La infección por tales restos pueden impedir que elhueso sane e incluso pueden causar la muerte por complicaciones sépticas.

Capítulo Trece210

LUXACIONES

Las luxaciones de las articulaciones son lesiones extremadamente dolorosas. Casi siempre sonfáciles de identificar por la alteración de la anatomía normal. La mayoría de las luxaciones,aunque no amenazan la vida, frecuentemente son verdaderas emergencias por el compromisoneurovascular que puede, si no se trata rápidamente, conducir a la amputación de la extremi-dad. Es imposible saber si hay o no una fractura combinada con una luxación. Es muy impor-tante revisar los PMS distales a las luxaciones. Por lo común, Usted ferula las lesiones en laposición en que las encuentra. Hay ciertas excepciones a esta regla. Sin embargo, universal-mente es correcto que uno aplique tracción gentil a cualquier extremidad deformada en unesfuerzo por enderezarla. En los pocos casos que usaría la tracción para enderezar, no empleémás de 10 libras (4.5 kg) de fuerza. Lo más frecuente es que el mejor tratamiento para elpaciente es acojinar y ferular la extremidad en la posición más cómoda y trasladar rápidamentea la unidad médica que tenga cuidados ortopédicos disponibles.

AMPUTACIONES

Estas lesiones son discapacitantes y algunas veces amenazan la vida. Tienen la capacidad desangrar de forma masiva, pero más frecuente, el sangrado se controlará por sí solo con presiónsobre el muñón. El muñón debe cubrirse con un apósito húmedo y estéril y se coloca una vendaelástica que ejerza una presión uniforme y razonable sobre todo el muñón. Si el sangrado nopuede ser absolutamente controlado con presión, puede usarse un torniquete. En general, debeevitarse el torniquete siempre que sea posible.

Figura 13-3 Transportación de la parte amputada. Si el tiempo lo permite yexiste hielo disponible, coloque la parte en un contenedor pequeño y

éste en uno de mayor tamaño que contenga agua y hielo. No usehielo seco. No coloque la parte amputada en contacto directo

con el hielo. Si no hay hielo disponible, coloque la parte en unabolsa plástica y séllela para que no pierda humedad. No envuelva

la parte amputada con una gasa o apósito humedecido.


Debe hacer un esfuerzo por encontrar la parte amputada y traerla consigo. Algunasveces este detalle de negligencia puede tener serias implicaciones futuras para el paciente, yaque las partes pueden frecuentemente ser usadas para material de injerto. El reimplante seintenta solo en muy limitadas ocasiones. Por esta razón, Usted no debe decirle al paciente quese hará una reimplantación. Las partes amputadas pequeñas deben colocarse en una bolsa deplástico (ver Figura 13-3). Si se dispone de hielo, coloque la bolsa en una más grande o uncontenedor con hielo y agua. No use hielo solo y nunca use hielo seco. El enfriar las partesretarda los procesos químicos y aumenta la viabilidad de cuatro horas hasta varias veces esetiempo. Es importante llevar consigo la parte amputada aún si el reimplante le parece imposi-ble.

HERIDAS

Cubra las heridas con un apósito estéril y coloque un vendaje con cuidado. La contaminaciónabundante como hojas o grava deben retirarse de la herida y las pequeñas piezas contaminadaspueden ser irrigadas en dirección hacia afuera de la herida con chorros de solución salina de lamisma manera que irriga un ojo contaminado con químicos. Casi siempre el sangrado sepuede detener presionando con un apósito o férulas neumáticas. Los torniquetes casi nunca sedeben usar para parar un sangrado de una herida si no existe una amputación. Si es necesario,puede ser apropiado colocar un brazalete de baumanómetro o presionar sobre una gran arteriaque esté proximal a la lesión.

LESIONES NEUROVASCULARES

Los nervios y los grandes vasos sanguíneos generalmente corren uno al lado del otro, usual-mente en el área flexora de las principales articulaciones. Éstos se pueden lesionar juntos, y lapérdida de la circulación y/o sensibilidad puede deberse a ruptura, edema o compresión porfragmentos óseos o hematomas. Los cuerpos extraños o terminales de huesos rotos puedenpresionar estructuras delicadas y ocasionar que no funcionen adecuadamente. Siempre deberevisar los PMS antes y después de cualquier manipulación de la extremidad, colocación deuna férula o tracción.

ESGUINCES Y TORCEDURAS

Estas lesiones no pueden diferenciarse de las fracturas en el campo. Trátelas como si fueranfracturas.

OBJETOS EMPALADOS

No retire objetos empalados. Coloque un acojinamiento bastante grande para mantener elobjeto en su lugar y traslade al paciente con el objeto en dicho sitio. La piel es un punto pivoteen estos casos, cualquier movimiento fuera del cuerpo se transmite o magnifica dentro de lostejidos donde la punta del objeto puede lacerar o lesionar estructuras sensibles. La mejilla dela cara es la excepción a esta regla.

Capítulo Trece212

SINDROME COMPARTAMENTAL

Las extremidades contienen tejido muscular en espacios cerrados rodeados de membranasresistentes que no se estiran. El trauma (lesiones por aplastamiento, fracturas cerradas o abier-tas, o la compresión sostenida) a esas áreas puede causar sangrado y edema dentro de losespacios cerrados. Conforme esta área se inflama, la presión se transmite a los vasos sanguí-neos y los nervios. Esta presión puede comprimir los vasos sanguíneos de tal manera que lacirculación se imposibilita. Los nervios también pueden comprometerse. Estas lesiones usual-mente se desarrollan en un periodo de horas. Los síntomas tardíos son las cinco Ps: dolor (delinglés, pain), palidez, pulso ausente, parestesia y parálisis. Los síntomas tempranos usual-mente son dolor y parestesia. Como en el shock, debe pensar en este diagnóstico antes de quese desarrollen los síntomas tardíos.

EVALUACIÓN Y MANEJO

ANTECEDENTES

Es de especial importancia obtener los antecedentes en el trauma de extremidades, porque elmecanismo de lesión aparente y la condición de la extremidad cuando Usted llega pueden darleinformación importante acerca de la gravedad real de la lesión. Si tiene los suficientesrescatadores, uno puede obtener los antecedentes mientras Usted realiza la evaluación prima-ria. Si no, no debe intentar reunir una historia verbal detallada hasta que haya evaluado elestado de la vía aérea, la respiración y la circulación. En el paciente consciente, debe obtener lamayoría de los antecedentes durante la evaluación secundaria. Los antecedentes son de espe-cial importancia es el trauma de extremidades, porque ciertos mecanismos causarán lesionesen las extremidades que pueden no ser tan obvias durante su examen inicial.

Las lesiones de los pies por grandes saltos (caer sobre los pies) con frecuencia tienenlesiones asociadas de la columna lumbar. Cualquier lesión de la rodilla cuando el pacienteestá sentado puede asociarse a lesión de la cadera. De manera parecida, las lesiones de lacadera pueden tener dolor referido a la rodilla, así que las rodillas y la cadera están íntima-mente conectadas y deben evaluarse juntas, más que por separado. Las caídas sobre la muñe-ca frecuentemente lesionan el codo, por lo que deben evaluarse juntos. Lo mismo es ciertopara el tobillo y la parte proximal del peroné en el lado externo de la pierna.

Cualquier lesión que parezca afectar al hombro debe examinarse de forma cuidadosaporque fácilmente puede involucrar el cuello, el tórax o el hombro. Las fracturas de la pelvisusualmente se asocian con grandes cantidades de pérdida sanguínea. Siempre que se identifi-que una fractura en la pelvis, debe sospechar que existe shock e iniciar el tratamiento adecua-do.


EVALUACIÓN

Durante la evaluación primaria, le deben preocupar las fracturas obvias de la pelvis y de loshuesos grandes de las extremidades. También debe encontrar y controlar los sangrados impor-tantes de las extremidades.

Figura 13-4a Palpación del pulso radial.

Figura 13-4b Ubicación de los pulsos tibial posterior y pedio dorsal.

Durante la evaluación secundaria, debe evaluar de manera rápida y completa cada extre-midad, buscando DCAP-BLS y palpando en busca de TIC (ver capítulos 2 y 3 ). Revise lasarticulaciones en busca de dolor y su movimiento. Revise y registre el PMS distal. Puedenmarcarse los pulsos con un bolígrafo para identificar el área en donde se sienten mejor (verFigura 13-4). La crepitación o rechinado de las puntas de los huesos es un signo definitivo de

Capítulo Trece214

fractura, y una vez que se identifica, deben inmovilizarse los extremos óseos para prevenirmayor lesión de los tejidos blandos. La búsqueda debe crepitación debe hacerse con muchocuidado, especialmente cuando se revisa la pelvis. La crepitación quiere decir que las puntasde los huesos rechinan una sobre la otra, y esto significa que se está causando más lesióntisular.

MANEJO GENERAL DE LAS LESIONES DE LAS EXTREMIDADES

El manejo adecuado de las fracturas y luxaciones disminuirá la incidencia de dolor, discapacidady graves complicaciones. El tratamiento en la escena prehospitalaria está dirigido a la inmovi-lización adecuada de la parte lesionada mediante el uso de una férula apropiada.

PROPÓSITO DE LA FERULACIÓN: El objetivo es prevenir el movimiento en las puntasrotas de los huesos (ver Figura 13-5). Los nervios que pueden causar la mayor parte del doloren una extremidad fracturada yacen en la membrana que rodea el hueso. Las puntas rotas delhueso irritan esos nervios, ocasionando un dolor muy profundo e intenso. El ferular no solodisminuye el dolor, sino también elimina mayor daño a los músculos, nervios y vasos sanguí-neos, al evitarse un mayor movimiento de las puntas óseas rotas.

Figura 13-5 Motivos para la ferulación.

CUÁNDO USAR FÉRULAS: No hay una regla simple que determine la secuencia precisa aseguir en todo paciente de trauma. En general, el paciente gravemente lesionado estará mejorsi solo se hace la inmovilización principal de manera completa (la columna vertebral) antes del


traslado. El paciente que requiere un manejo de “cargar y llevar” puede ser inmovilizado demanera adecuada con empaquetamiento cuidadoso sobre la tabla larga. Esto no significa queno se tiene la responsabilidad de identificar y proteger las fracturas de las extremidades, másbien significa que es mejor hacer alguna ferulación en el vehículo en ruta al hospital. Nunca esapropiado sacrificar tiempo inmovilizando una extremidad para prevenir la discapacidad, cuandoese tiempo puede ser necesario para salvar la vida del paciente. De manera contraria, si elpaciente parece estar estable, las fracturas de las extremidades deben ferularse antes de moveral paciente.

REGLAS GENERALES DE FERULACIÓN

1. Debe visualizar adecuadamente la parte lesionada. Debe cortarse la ropa, nojalarse a menos que haya una lesión aislada que no represente problema conel mantenimiento de la inmovilización.

2. Revise y registre la sensibilidad y circulación distal antes y después de ferular.Revise el movimiento distal a la fractura si es posible (por ejemplo, pregunteal paciente consciente que mueva sus dedos u observe el movimiento cuan-do se le aplica un estímulo doloroso). Los pulsos pueden marcarse con unbolígrafo para identificar dónde se descubrieron por última vez.

3. Si la extremidad está severamente angulada y los pulsos están ausentes,debe aplicar tracción gentil en un intento de estirarla (ver Figura 13-6). Estatracción nunca debe exceder de 4.5 kilogramos de presión (10 libras). Si seencuentra resistencia, ferule la extremidad en la posición encontrada. Es muyimportante que cuando intente estirar una extremidad sea honesto consigomismo con respecto a la resistencia. Toma muy poca fuerza lacerar las pare-des de un vaso sanguíneo o interrumpir el aporte sanguíneo a los nervios. Siel centro de trauma está cerca, siempre ferule en la posición encontrada.

4. Las heridas abiertas deben cubrirse con apósitos estériles antes de aplicar laférula. Las férulas siempre deben aplicarse sobre el lado de la extremidadque está lejos de una herida abierta para prevenir necrosis por presión.

5. Use la férula que inmovilice una articulación por arriba y por abajo de lalesión.

6. Acojine bien la férula. Esto es de especial importancia si hay algún defectoen la piel o si alguna prominencia ósea se presiona contra una férula dura.

7. No intente empujar hacia adentro las puntas óseas por debajo de la piel. Siaplica tracción y las puntas del hueso se retraen hacia dentro de la herida, noaumente la cantidad de tracción. No debe usar sus manos u otra herramientapara empujar las puntas óseas, pero asegúrese de notificarlo al médico re-ceptor. Las puntas óseas deben acojinarse cuidadosamente antes de la apli-cación de férulas neumáticas en las extremidades inferiores. La recuperacióndel hueso mejora si las puntas óseas se mantienen húmedas cuando el tiempode traslado es prologado.

8. Cuando haya una situación que amenace la vida, las lesiones pueden ser

Capítulo Trece216

feruladas conforme el paciente es movido. En los casos donde la lesión esmenos severa, ferule todas las lesiones antes de mover al paciente.

9. Si tiene duda, ferule una posible lesión.

TIPOS DE FÉRULAS

FÉRULA RÍGIDA: Este tipo de férula puede estar hecha de muchos materiales diferentes eincluye todas las férulas de cartón, plástico rígido, metal o madera. El tipo de férula que sevuelve rígida al evacuar aire de una férula moldeable (férula de vacío) también está clasificadacomo una férula rígida. Las férulas rígidas deben acojinarse bien y extenderse hasta una articu-lación por arriba y por debajo de la fractura.

Figura 13-6 Estirando fracturas anguladas para restaurar los pulsos.

FÉRULA BLANDA: Este tipo incluye las férulas neumáticas o de aire, almohadas y cabestri-llos con fijación por vendas.

Las férulas neumáticas son efectivas para fracturas de antebrazos y piernas. El pantalónneumático antishock (en inglés PASG o MAST) es una excelente férula de aire. Las férulasneumáticas tienen la ventaja de producir compresión que ayuda a disminuir el sangrado, perotienen la desventaja de aumentar la presión conforme la temperatura aumenta o se incrementa


la altitud. No deben colocarse en fracturas anguladas ya que automáticamente aplican presiónde estiramiento.

Otras principales desventajas de las férulas neumáticas incluyen el hecho de que lospulsos de las extremidades no pueden vigilarse mientras esté colocada la férula; también lasférulas frecuentemente se pegan a la piel y es doloroso retirarlas.

El inflado de las férulas requiere que Usted las infle con la boca, con la mano o medianteuna bomba de pedal (nunca con aire comprimido) hasta que den un buen soporte y aún puedahundirse con ligera presión con un dedo. Cuando se usan férulas neumáticas, se debe revisarconstantemente la presión para asegurarse que la férula no está quedando muy apretada o muyfloja (frecuentemente hay fuga).

Recuerde que si las férulas neumáticas se aplican en un ambiente frío y el paciente esmovido hacia el ambiente cálido de la ambulancia, la presión aumentará conforme la férula secalienta. Cuando se dispone de ambulancias aéreas, debe recordarse que la presión de lasférulas neumáticas aumenta si se aplican en tierra y después se eleva el paciente para volar alhospital. También recuerde que si se libera la presión durante el vuelo, la presión será demasia-do baja cuando el paciente regrese a tierra.

Las almohadas hacen buenas férulas para lesiones de tobillo o pie. También son útilescon cabestrillos con fijación para estabilizar un hombro luxado. Los cabestrillos con fijaciónson excelentes para las lesiones de la clavícula, hombro, brazo, codo y algunas veces paraantebrazo. Utilizan la pared torácica como superficie sólida y ferulan el brazo contra el pecho.Algunas lesiones de hombro no se pueden acercar al pecho sin que se aplique demasiada fuer-za. En estas circunstancias, se usan almohadas para ponerlas entre la pared torácica y el brazo.

FÉRULA DE TRACCIÓN: Este dispositivo está diseñado para fracturas de las extremidadesinferiores. Mantiene la fractura inmovilizada mediante la aplicación de una tracción constantede la extremidad al aplicar contratracción en el isquión y la ingle. Esta tracción constantesobrepasa la tendencia al espasmo de los fuertes músculos del muslo. Si no se aplica tracción,el dolor empeorará porque las puntas óseas tienden a impactarse o cabalgarse. La traccióntambién previene el movimiento libre de los extremos óseos del fémur que pueden lacerar losnervios, arterias o venas femorales. Hay varios diseños y tipos de férulas disponibles paraaplicar tracción a las extremidades inferiores, pero todas deben acojinarse y aplicarse concuidado para prevenir presión excesiva en los tejidos blandos que circundan la pelvis. Es nece-sario también poner mucha atención al colocar el brazalete de jalón del tobillo de manera queno interrumpa la circulación del pie. Muchos de estos dispositivos pueden utilizarse con unabota de cazador como una alternativa al brazalete de jalón del tobillo.

MANEJO DE LESIONES ESPECÍFICAS

COLUMNA: Esto se cubre en otra parte del libro pero lo incluimos aquí para recordarle quesi existe alguna probabilidad de lesión de columna debe realizar la inmovilización adecuadapara prevenir parálisis de por vida o incluso la muerte por lesión medular (ver Figura 13-7). Enla mayoría de los casos de urgencias, el empaquetamiento cuidadoso del paciente en una tablalarga resulta ser la ferulación adecuada para diferentes lesiones de extremidades. Recuerde que

Capítulo Trece218

ciertos mecanismos de lesión como las caídas donde la víctima impacta sobre sus pies, pue-den causar fractura de columna lumbar, porque las fuerzas se transmiten hacia arriba a travésdel cuerpo.

Figura 13-7 Inmovilización apropiada.

PELVIS: Es práctico incluir a las lesiones de la pelvis con las de extremidades porque frecuen-temente están asociadas. Las lesiones pélvicas usualmente son causadas por accidentes devehículos de motor o trauma severo como caídas de grandes alturas. Se identifican al presionargentilmente las crestas ilíacas, caderas y el pubis durante la evaluación del paciente.

Siempre hay la posibilidad de un sangrado severo en las fracturas pélvicas, así que debesospechar que puede haber shock y trasladar de inmediato. El paciente con lesión de pelvissiempre debe trasladarse sobre una tabla larga.

FÉMUR: El fémur usualmente se fractura a la mitad de su eje largo o tercio medio, aunque lasfracturas de cadera son bastante comunes. Estas fracturas pueden tener heridas abiertas aso-ciadas, y si así fuera, se debe suponer que se trata de fracturas abiertas. Hay mucho tejidomuscular alrededor del fémur y puede ocurrir una gran cantidad de sangrado dentro del tejidodel muslo. Las fracturas bilaterales de fémur pueden asociarse a una pérdida de hasta 50% delvolumen sanguíneo circulante. Las férulas neumáticas como los pantalones antishock son úti-


les para disminuir el sangrado interno alrededor de las fracturas de fémur.

CADERA: Las fracturas de cadera son más frecuentes en el “cuello” del fémur donde losfuertes ligamentos a veces pueden permitir que este tipo de fracturas soporten peso. Los liga-mentos son muy fuertes y hay poco movimiento en los extremos óseos en la mayoría de lasfracturas de cadera.

Debe considerar una fractura de cadera en los pacientes ancianos que han sufrido unacaída o se quejan de dolor de rodilla, cadera o la región pélvica. Este tipo de presentación y dedolor debe considerarse como una fractura hasta que los rayos X prueben lo contrario. En estegrupo de edad, el dolor se tolera bien y algunas veces lo ignoran y hasta lo niegan. En general,los tejidos en la vejez son más delicados y se requiere menos fuerza para lesionar una estructu-ra dada.

Siempre recuerde que el dolor aislado de rodilla también puede ser por daño a la caderaen el niño y el anciano.

La luxación de la cadera es una historia diferente. La mayoría de las luxaciones de caderaresultan cuando la rodilla se impacta contra el tablero, empujando la relativamente relajada yfloja cadera fuera cavidad en la pelvis en su porción posterior (ver Figura 13-8).

Figura 13-8 Mecanismo de luxación posterior de la cadera,“por abajo y por debajo”.

Así, cualquier paciente en un accidente automovilístico grave con lesión de rodilla debeser examinado de su cadera con cuidado. La luxación de cadera es una urgencia ortopédica y

Capítulo Trece220

requiere reducción tan pronto como sea posible para prevenir lesión del nervio ciático o necrosisde la cabeza femoral debido a la interrupción del aporte sanguíneo. Esta es una reducción muydifícil de realizar porque la cantidad de fuerza requerida es mucha y los movimientos deben serprecisos.

La cadera luxada usualmente estará flexionada y la víctima no será capaz de tolerar lapierna estirada. Casi invariablemente la pierna estará rotada hacia la línea media. Una luxaciónde cadera debe sostenerse en la posición mas cómoda posible usando almohadas y ferulándolacon la pierna no lesionada (ver Figura 13-9). Este paciente requiere un traslado rápido.

Figura 13-9 Ferulando una luxación posterior de cadera.

RODILLA: Las fracturas y luxaciones aquí son bastante serias porque las arterias están fijaspor arriba y por abajo de la articulación de la rodilla y frecuentemente son laceradas o lesiona-das si la articulación está en una posición anormal. No hay manera de saber si hay o no fracturaen una rodilla con posición anormal, y en cualquier caso, la decisión debe basarse en la circu-lación y la función neurológica debajo de la rodilla en el pie.

Algunas autoridades afirman que casi el 50% de las luxaciones de rodilla se asocian conlesiones de vasos sanguíneos, y muchas lesiones de rodilla después requieren amputación. Esimportante restaurar la circulación debajo de la rodilla en cuanto sea posible.

La reducción pronta de la luxación de la rodilla es muy importante. Si hay pérdida delpulso o de la sensibilidad, debe aplicar tracción gentil que puede ser con la mano o medianteuna férula de tracción. Tenga cuidado de no aplicar más de 4.5 kilogramos (10 libras) defuerza, y esta fuerza debe aplicarse en dirección del eje largo de la pierna. Si hay resistencia alestiramiento de la rodilla, ferule en la posición más cómoda y traslade al paciente rápidamente.Esto puede considerarse como una verdadera urgencia ortopédica.


TIBIA/PERONÉ: Las fracturas de la pierna frecuentemente son abiertas debido a la delgadapiel al frente de la tibia y frecuentemente presentan sangrado interno y/o externo considerable.La pérdida sanguínea interna puede interrumpir la circulación del pie si se desarrolla un síndro-me compartamental. Rara vez es posible que el paciente pueda sostener su peso sobre unafractura en la tibia. Las fracturas de la porción inferior de la tibia/peroné pueden ferularse conuna férula rígida, férula neumática o almohadas (ver Figura 13-10). Las férulas neumáticasinmovilizan de manera adecuada las fracturas de la porción superior de la tibia. Aquí tambiénes importante cubrir cualquier herida y acojinar las puntas óseas que puedan quedar debajo deuna férula neumática o pantalón neumático antishock.

Figura 13-10 Ferulando fracturas de las piernas.Férula neumática o férula de tabla.

CLAVÍCULA: Este es el hueso más frecuentemente fracturado en el cuerpo pero rara vezcausa problemas (ver Figura 13-11). Se inmoviliza mejor con cabestrillo y fijación con venda.En raras ocasiones puede haber lesión a la vena y arteria subclavia o a los nervios del brazocuando esta área se lesiona. También es muy importante que evalúe cuidadosamente las costi-llas y el tórax siempre que descubra una lesión de hombro o clavícula.

Capítulo Trece222

Figura 13-11 Clavícula fracturada.

HOMBRO: La mayoría de las lesiones de hombro no amenazan la vida, pero pueden estarasociadas con lesiones graves del tórax o del cuello. Muchas lesiones del hombro son luxacioneso separaciones de los espacios articulares y se pueden mostrar como un defecto en la porción

Figura 13-12 Hombro luxado.


superior y externa del hombro. Sin embargo, la porción superior del húmero se fractura conrelativa frecuencia. El nervio radial viaja bastante cerca del húmero y puede lesionarse en lasfracturas humerales. Las lesiones del nervio radial ocasionan la inhabilidad del paciente paralevantar la mano (mano caída). Los hombros luxados son muy dolorosos y con bastante fre-cuencia requieren una almohada entre la extremidad superior y el cuerpo para mantener elbrazo en una posición más cómoda. Los hombros que se sostienen en posición anormal nuncadeben forzarse hacia una alineación más anatómica (ver Figura 13-12).

CODO: Es frecuentemente difícil saber si existe una fractura o una luxación; ambas pueden serserias por el riesgo de dañar los vasos sanguíneos y nervios que corren por la superficie flexoradel codo. Las lesiones de codo siempre deben ferularse en la posición más cómoda y debeademás evaluarse la función distal (ver Figura 13-13). Nunca intente estirar o aplicar traccióna una lesión de codo porque los tejidos son bastante delicados y la estructura bastante compli-cada.

Figura 13-13 Fracturas y luxaciones del codo.

ANTEBRAZO Y MUÑECA: Esta es una fractura muy común, usualmente el resultado de unacaída y apoyo con el brazo extendido. Usualmente se inmoviliza mejor con una férula rígida ouna férula neumática (ver Figura 13-14). Si se usa una férula rígida, un rollo de gasas en lamano mantendrá el brazo en una posición más cómoda y funcional. El antebrazo también essujeto de sangrado interno que puede interrumpir el aporte sanguíneo a los dedos y la mano(síndrome compartamental).

Capítulo Trece224

Figura 13-14 Fracturas de antebrazo y muñeca.

MANO O PIE: Muchos accidentes industriales que involucran la mano o el pie producenmúltiples fracturas abiertas y avulsiones. Estas lesiones frecuentemente son de apariencia apa-ratosa pero rara vez se asocian a sangrado que amenaza la vida. Se puede usar una almohadapara dar soporte a estas lesiones de manera efectiva (ver Figura 13-15). Un método alterno decubrir la mano es poner un rollo de gasas en la palma, luego acomodar los dedos y el pulgar ensu posición normal. Luego la mano entera se envuelve como si fuera una pelota dentro devendaje muy grande y voluminoso. El solo elevar la mano o el pie lesionado por arriba del niveldel corazón casi siempre reduce el sangrado de manera sorprendente durante el traslado.

Figura 13-15 Férula de almohada en un pie lesionado.


REVISIÓN DE PUNTOS IMPORTANTES

1. Esté muy alerta del mecanismo de lesión de manera que pueda saber quéfracturas sospechar y para predecir posibles complicaciones.

2. Recuerde los ABC’s.3. Observe la parte afectada.4. Esté preparado para un shock hemorrágico en fracturas de huesos impor-

tantes.5. Siempre registre la sensibilidad y la circulación al principio y al final de

cualquier manipulación, particularmente al ferular.6. Acojine con cuidado las articulaciones y puntos duros. Asegúrese que todas

las férulas están acojinadas adecuadamente.7. Examine e inmovilice una articulación por arriba y por debajo de cualquier

sospecha de fractura.8. Ferule al paciente en el momento adecuado. El esqueleto axial (cabeza,

tronco y columna vertebral) se ferula después de la evaluación primaria,pero las extremidades deben ferularse en ruta si existen situaciones críticas.

9. Si tiene duda, ferule una posible fractura. En el trauma sistémico, el esque-leto axial siempre se ferula sobre una tabla larga.

10. No desperdicie la “hora dorada”. Sea cauteloso pero rápido.

RESUMEN

Mientras que usualmente no amenazan la vida, las lesiones de extremidades frecuente-mente son discapacitantes. Estas lesiones pueden ser mas obvias que las lesiones inter-nas más graves, pero no deje que las lesiones de las extremidades lo distraigan de lospasos usuales de la evaluación primaria y secundaria. Las fracturas de pelvis y fémurpueden asociarse con sangrado interno que amenaza la vida, así que los pacientes conestas lesiones están en la categoría de “cargar y llevar”. La ferulación adecuada es im-portante para proteger de mayor daño a la extremidad lesionada. Las luxaciones decodos, caderas y rodillas requieren de ferulación cuidadosa y reducción rápida paraprevenir una discapacidad grave en la extremidad afectada.

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14Capítulo

227

Destrezas en elTrauma de

ExtremidadesDonna Hastings, EMT-P

USO DE FÉRULAS DE TRACCIÓN

OBJETIVOS


1. Explicar cuándo se emplea una férula de tracción.2. Describir las complicaciones del empleo de la férula de tracción.3. Aplicar las férulas de tracción más comunes:

a. Férula de Thomasb. Férula de Harec. Férula de Klippeld. Férula de Sager

Capítulo Catorce228

Las férulas de tracción están diseñadas para inmovilizar fracturas de las extremidades inferio-res. Son útiles para las fracturas de fémur. No son útiles para fracturas de cadera, rodilla opierna. Al aplicar tracción firme a una rodilla fracturada o luxada puede desgarrar los vasossanguíneos detrás de la rodilla. Si parece existir una fractura pélvica, no se puede usar la férulade tracción porque puede causar mayor daño a la pelvis. Las fracturas por debajo de la mitaddel muslo que no están anguladas o acortadas de manera severa también pueden ser inmovilizadascon férulas neumáticas o pantalones neumáticos antishock. Las férulas de tracción trabajanaplicando un dispositivo acojinado a la porción posterior de la pelvis (isquión) o a la ingle.Entonces se aplica un dispositivo para jalar al tobillo y se aplica contratracción hasta que laextremidad esté extendida y bien inmovilizada. Aplique las férulas a la pelvis y la ingle conmucho cuidado para evitar aplicar una presión excesiva sobre los genitales. También tengacuidado cuando coloque el dispositivo para tracción al tobillo y pie de manera que no inte-rrumpa la circulación. Para prevenir cualquier movimiento innecesario, no aplique las férulasde tracción hasta que la víctima esté sobre la tabla larga. Si la férula se extiende más allá de latabla larga, tenga mucho cuidado cuando mueva la víctima y cuando cierre la puerta de laambulancia. Debe revisar la circulación en la extremidad lesionada, así que retire el zapatoantes de colocar el dispositivo de sujeción. En todos los casos se requieren al menos dospersonas. Una debe sostener firmemente la extremidad y hacer tracción gentil sobre el pie y lapierna mientras el otro aplica la férula. Cuando se enfrente a una situación de “cargar y llevar”no coloque la férula hasta que la víctima esté en la ambulancia (a menos que la ambulancia nohaya llegado).

APLICANDO UNA FÉRULA DE TRACCIÓN DE THOMAS(FÉRULA DE MEDIO-ANILLO)

Ver la Figura 14-1.1. El primer rescatador sostiene la pierna y mantiene una tracción gentil mien-

tras el segundo rescatador corta la ropa y retira el zapato y calcetín pararevisar el pulso y la sensibilidad del pie.

2. Coloque la férula bajo la pierna lesionada. El anillo va por debajo y el ladocorto va hacia la cara interna de la pierna. Deslice el anillo hacia arrriba hastaque se acomode debajo la cadera, donde se presionará contra la tuberosidadisquiática.

3. Coloque dos correas de soporte por encima del nivel de la rodilla y dosdebajo de la misma.

4. Sujete la correa del anillo superior.5. Coloque acojinamiento al pie y al tobillo.6. Aplique el sujetador para tracción alrededor del pie y el tobillo (Ver Figura 14-2).7. Mantenga tracción gentil con la mano.8. Asegure el sujetador para tracción al extremo de la férula.9. Aumente la tracción con el “molinete español”.

Destrezas en el Trauma de Extremidades 229

Figura 14-1 Aplicando una férula de tracción (Thomas).

Figura 14-2 Aplicando un sujetador para tracción de tobillo.


10. Libere la tracción manual y nuevamente revise la circulación y la sensibili-dad.

11. Sostenga el extremo de la férula de manera que no haya presión en el talón.

APLICANDO UNA FÉRULA SAGER

Ver la Figura 14-3.Esta férula es diferente en varias formas. Trabaja brindando contratracción contra las ramasdel pubis y la tuberosidad isquiática, en la parte interna al cuerpo del fémur; de esta manera noqueda colocada debajo de la pierna. La cadera no tiene que estar ligeramente flexionada comocon la férula Hare y la Klippel. La férula Sager también es más ligera y más compacta que otrasférulas de tracción. También, es posible ferular ambas piernas con una férula si fuera necesario.Las férulas Sager han sido mejoradas notablemente y pueden representar lo más novedoso yactualizado en lo respectivo a férulas de tracción.

1. Coloque la víctima sobre una tabla larga o camilla.2. El primer rescatador sostiene la pierna y mantiene tracción gentil mientras el

segundo rescatador corta la ropa y retira el zapato y calcetín para revisar elpulso y la sensibilidad del pie.

3. Usando la pierna no lesionada como guía, jale la férula hasta la correctalongitud.

Figura 14-3 Férula de tracción de Sager.

Destrezas en el Trauma de Extremidades 231

4. Coloque la férula hacia adentro de la pierna lesionada con la barra acojinadaajustada contra la pelvis en la ingle. La férula puede usarse en la parte exter-na de la pierna, usando la correa para mantener la tracción contra el pubis.Cuide de no atrapar los genitales debajo de la barra (o la correa).

5. Mientras mantenga la tracción manual gentil, coloque el sujetador acojinadoal tobillo y pie.

6. Extienda la férula hasta que obtenga la tensión correcta.7. Libere la tracción manual y revise la circulación y sensibilidad.8. Coloque las correas elásticas por arriba y debajo del nivel de la rodilla.

APLICANDO UNA FÉRULA HARE

Ver Figura 14-4.1. Coloque la víctima en la tabla o la camilla.2. El primer rescatador sostiene la pierna y mantiene tracción suave, mientras

el segundo rescatador corta la ropa y retira el zapato y calcetín para revisarel pulso y sensibilidad del pie.

3. Usando la pierna no lesionada como guía, jale la férula hasta el tamañoadecuado.

Figura 14-4 Férula de tracción de Hare.

4. Coloque la férula bajo la pierna lesionada. El anillo va hacia abajo y el ladocorto va por dentro de la pierna. Deslice el anillo hasta que ajuste debajo de


la cadera contra la tuberosidad isquiática.5. Coloque dos correas de soporte arriba del nivel de la rodilla y dos por debajo

del mismo.6. Sujete el descanso para el talón.7. Sujete la correa superior.8. Coloque el sujetador acojinado de tracción al tobillo y pie.9. Mantenga tracción manual gentil.10. Conecte el sujetador para tracción al “molinete español” con el gancho en

forma de “S”.11. Gire la perilla metálica del “molinete” hasta obtener la tensión correcta.12. Libere la tensión manual y revise la circulación y sensibilidad.13. Coloque las correas de soporte de «Velcro» alrededor de la pierna.14. Para liberar la tracción, jale la perilla metálica del “molinete” hacia afuera y

luego gírela lentamente para disminuir la tensión.

APLICANDO UNA FÉRULA KLIPPEL

1. Coloque al paciente sobre una tabla larga o una camilla.2. El primer rescatador sostiene la pierna y mantiene ligera tracción mientras el

segundo rescatador corta la ropa y retira el zapato y el calcetín para revisarel pulso y la sensibilidad del pie.

3. Usando la pierna no lesionada como guía, jale la férula hasta la longitudcorrecta.

4. Gire el soporte del pie oprimiendo de lado y luego girándolo.5. Gire el descanso del talón hacia abajo oprimiendo ambos botones al mismo

tiempo y luego girándolo.6. Mientras mantiene la tracción suave y sostiene, deslice la férula por debajo

de la pierna (anillo hacia abajo) hasta que el anillo ajuste debajo de la caderacontra la tuberosidad isquiática.

7. Coloque dos correas de soporte por encima del nivel de la rodilla y dos pordebajo del mismo.

8. Coloque la correa del anillo superior.9. Empuje el soporte del pie hacia arriba contra la planta del pie. Empuje las

dos palancas de liberación para acortar la férula.10. Coloque acojinamiento en el pie y el tobillo.11. Traiga el sujetador de tracción hacia arriba y por debajo del tobillo y luego

cruce las dos correas sobre el pie, alrededor del descanso del pie y por detrásdel pie, donde se ajustan con broches de «Velcro».

12. Mientras mantiene la tracción manual, extienda la férula jalando los dosrieles hasta que obtenga la tensión correcta.

13. Libere la tensión manual y revise la circulación y la sensibilidad.14. Coloque las correas con broches de «Velcro» alrededor de la pierna.

15Capítulo

233

Trauma AbdominalGail V. Anderson Jr., M.D.,

F.A.C.E.P. yArthur J. Yancey II, M.D.,

F.A.C.E.P.

OBJETIVOS


1. Identificar la anatomía básica del abdomen y explicar la relación existenteentre las lesiones abdominales y las lesiones torácicas.

2. Relacionar cómo las lesiones aparentes en el exterior del abdomen puedendañar las estructuras internas.

3. Diferenciar entre las lesiones contusas y penetrantes e identificar las compli-caciones asociadas a cada una de ellas.

4. Describir las posibles lesiones intraperitoneales con base en los hallazgos delhistorial, exploración física y mecanismo de lesión.

5. Enlistar el tratamiento requerido para el paciente con exposición de vísceras.6. Discutir las intervenciones de soporte vital avanzado de los pacientes con

lesiones abdominales.

Capítulo Quince234

Las lesiones abdominales pueden ser condiciones difíciles de evaluar aún en el hospital. En elcampo es aún más difícil. Las lesiones penetrantes de abdomen obviamente requieren interven-ción quirúrgica inmediata; las lesiones contusas pueden ser más sutiles, pero potencialmenteigual de mortales. Ya sea como resultado de una lesión contusa o penetrante, la lesión abdomi-nal presenta dos peligros que amenazan la vida: hemorragia e infección. La hemorragia tieneconsecuencias inmediatas y por lo tanto debe estar alerta al peligro de shock temprano entodos los pacientes con lesión abdominal. La infección puede ser igual de letal, pero no requie-re una intervención en el campo.

El papel del manejo prehospitalario del trauma abdominal ha sido el objeto de controver-sias. Los estudios a mediados de los años 1980´s demostraron que la intervención oportuna yapropiada por parte de paramédicos bien entrenados podía mejorar el estado hemodinámico dealgunos pacientes críticamente lesionados con heridas abdominales. Estudios más recienteshan sugerido que la aplicación del pantalón neumático antishock (PASG) y la resucitaciónvigorosa con líquidos en el ambiente prehospitalario puede causar más daño que beneficio enlos pacientes con trauma penetrante abdominal (ver la bibliografía y el capítulo 8). Los efec-tos del trauma contuso están aún menos estudiados de forma adecuada.

En el campo, Usted solo necesita recordar la evaluación rápida del paciente y el manejodel shock para manejar al paciente con trauma abdominal. Estos procedimientos son importan-tes debido a que la pérdida sanguínea en una lesión abdominal puede traer consecuenciasfatales si no se brinda el cuidado apropiado de una manera rápida y eficiente.

ANATOMÍATradicionalmente el abdomen se divide en tres regiones: el abdomen torácico, el abdomenverdadero y el abdomen retroperitoneal (ver Figura 15-1). La porción torácica del abdomen selocaliza debajo del diafragma y las costillas inferiores, éste contiene al hígado, vesícula biliar,bazo y estómago. La lesión del hígado y bazo puede producir una hemorragia que amenaza lavida.

Figura 15-1 Abdomen Intratorácico.

Trauma Abdominal 235

El abdomen verdadero contiene el intestino grueso y delgado, además de la vejiga (verFigura 15-2). El daño a los intestinos puede producir infección, peritonitis y shock. En lamujer, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios, se consideran parte de la porción pélvicadel abdomen verdadero.

Figura 15-2 Abdomen verdadero.

La región retroperitoneal se encuentra detrás de las porciones torácica y verdadera delabdomen (ver Figura 15-3).

Figura 15-3 Abdomen retroperitoneal.

Capítulo Quince236

Esta área incluye los riñones, ureteros, duodeno posterior, aorta abdominal y la venacava inferior. Debido a su ubicación, las lesiones son más difíciles de evaluar. Mientras queuna hemorragia en el abdomen verdadero puede causar distensión de la pared anterior delabdomen, un sangrado excesivo en el espacio retroperitoneal puede no ser detectado.

TIPOS DE LESIONES

Las lesiones del abdomen generalmente se describen como contusas o penetrantes. El grupode las penetrantes se subdivide en categorías producidas por armas de fuego y porapuñalamientos. Las lesiones contusas abdominales tienen una relativamente mayor tasa demortalidad de entre 10-30%, esto generalmente debido a la frecuencia de lesiones acompañan-tes en otras partes del cuerpo. La lesión abdominal contusa puede ser por una compresióndirecta del abdomen, con fractura de órganos sólidos y estallido de órganos huecos, o por unadesaceleración, con desgarro de órganos o sus vasos sanguíneos. Este es el mecanismo máscomún de lesión abdominal, pero existe poca investigación acerca de los mejores métodos demanejo prehospitalario. Como se mencionó antes, el paciente que ha sufrido un trauma contu-so puede no mostrar dolor y poca evidencia externa de lesión, lo cual puede crear un falsosentido de seguridad en el examinador.

Las heridas abdominales por arma de fuego, por regla, deben tratarse en la sala deoperaciones. Estos pacientes tienen tasas de mortalidad de entre 5 y 15%. Estas tasas sonmucho mayores que aquellas por apuñalamientos debido a que las heridas por arma de fuegotienen una mayor tendencia de lesión de vísceras abdominales.

La mortalidad por apuñalamientos abdominales es relativamente baja (1-2%). A menosque el cuchillo penetre un vaso sanguíneo u órgano importante, tal como el hígado o bazo, elpaciente puede inicialmente no parecer estar en shock en la escena. Sin embargo, algunos deestos pacientes pueden desarrollar una peritonitis que amenace la vida en las siguientes horas.Estas heridas deben ser evaluadas con cuidado en el hospital.

Usted debe recordar que el trayecto del objeto penetrante puede no ser muy aparentetomando en cuenta la localización de la herida. Una puñalada en el tórax puede penetrar elabdomen y viceversa. El trayecto de una bala puede cruzar por numerosas estructuras endiferentes partes del cuerpo. En la fase prehospitalaria, su preocupación debe ser el sangradointraabdominal y el shock hemorrágico.

EVALUACIÓN Y ESTABILIZACIÓN

HISTORIAL Y MECANISMOS

Usted puede obtener mucha información importante de la escena simplemente observando lascircunstancias que rodean a la lesión del paciente. Una valoración exacta pero rápida de loshechos que rodean a la víctima usualmente le dará pistas acerca de la posibilidad de trauma


abdominal. ¿Las circunstancias en la escena sugieren que la víctima ha caído de una alturaconsiderable o ha sido golpeado por un vehículo en movimiento?. ¿Ha ocurrido una explosiónque pudiera impulsar a la víctima contra objetos inmóviles o trasmitir la presión de la explo-sión a los órganos dentro del cuerpo?. ¿El pasajero de un vehículo impactado tenía la cinta delhombro del cinturón de seguridad bajo el brazo en lugar de estar sobre el hombro?. Cualquie-ra de estos mecanismos de accidente puede conducir a un trauma abdominal penetrante ocontuso.

Si el paciente estuvo involucrado en un choque vehicular, mientras realiza la valoraciónde la escena, rápidamente observe el daño al vehículo, como la intrusión hacia el comparti-miento de pasajeros, ventanas rotas, volante deformado, etc. Si el paciente requiere ser extraí-do, observe la ubicación de los cinturones de seguridad; aunque ciertamente pueden salvarvidas, aquellos que se usan incorrectamente pueden causar lesiones contusas abdominales.

La persona que ha sido baleada o apuñalada puede ser capaz de proporcionar informa-ción sobre el tamaño del instrumento o la trayectoria de la bala. En las heridas por arma defuego, es importante conocer el calibre, la distancia desde el origen y el número de disparos.Con frecuencia un transeúnte puede proveer dicha información. Cuando arribe al hospital,asegúrese de reportar cualquier mecanismo que pueda sugerir una lesión abdominal. Sin em-bargo, mientras se encuentre en la escena, es importante no perder una gran cantidad de tiem-po intentando obtener un historial. La causa principal de mortalidad prevenible en el traumaabdominal es el retraso en el diagnóstico y tratamiento.

EXPLORACIÓN

Al igual como se trata otras condiciones de origen traumático, al paciente se le deberárealizar una Evaluación Primaria de BTLS. La esencia de la exploración abdominalprehospitalaria en la evaluación primaria es la rápida inspección visual y la palpación. Busquela presencia de heridas (DCAP), evisceración y distensión. Observe si hay sensibilidad altacto o rigidez. El tórax se encuentra dividido de la cavidad abdominal solo por una delgadacapa muscular (el diafragma), de tal manera que es común encontrar lesión en ambas. Ladistensión del abdomen debe ser interpretada como un signo de hemorragia severa, al igualque la sensibilidad o rigidez sobre la pared abdominal. Usualmente los signos de lesiónintraabdominal no aparecen de manera temprana. Si en la fase prehospitalaria encuentra sig-nos de lesión intraabdominal, generalmente habrá lesiones importantes; el shock puede serinminente (ver capítulo 8). La sensibilidad al tacto o dolor, así como la distensión abdominalconstituyen una indicación de transporte inmediato al hospital. Poco se gana y mucho tiempocrítico se pierde realizando la auscultación o la percusión en el campo.

Si debe retirar la ropa para visualizar la lesión, trate de preservar cualquier evidencialegal potencial, cortando alrededor (en lugar de a través) de áreas con signos de posible pene-tración.

Capítulo Quince238

ESTABILIZACIÓN

Las intervenciones deben seguir el protocolo descrito en el capítulo 2. Deben proceder en elmismo orden como ocurrió la evaluación: vía aérea (A), respiración (B) y circulación (C). Enlos pacientes en estado crítico, la evaluación y el tratamiento deben ocurrir simultáneamente enel orden anterior. Esto significa que aunque una víctima solo tiene una lesión abdominal, eloxígeno suplemental por mascarilla o tubo endotraqueal debe administrarse a través de una víaaérea abierta. La respiración debe verificarse que sea adecuada o tratar al paciente para asegu-rar una ventilación adecuada. Entonces, y solo entonces, deben considerarse las consecuenciasde cualquier lesión abdominal como parte de la evaluación de la circulación.

Inicie dos accesos intravenosos de calibre grueso (I.V.) con una infusión de Ringer lactadoo solución salina normal para mantener permeable la vena. Debe hacer esto en camino alhospital a menos que pueda efectuarse en la escena sin retrasar el transporte (durante la extrac-ción o el arribo de una ambulancia). El paciente debe alistarse para su transporte rápido. Si lapresión arterial sistólica del paciente cae por debajo de 90 mm y tiene signos inminentes deshock, entonces las soluciones deben administrarse a una velocidad que mantenga la presiónsanguínea a 90-100 mm de mercurio (ver capítulo 8).

Si el sistema en el que practica el rescatador se permite el uso del pantalón neumático

Figura 15-4 Protrusión de Intestinos.


antishock, éste puede colocarse al paciente pero inflarse solo después de consultar con ladirección médica (ver capítulo 8). Al igual que con las líneas intravenosas, mientras máscrítico se encuentre el paciente, será más importante aplicar el pantalón antishock en ruta alhospital. Cubra de manera gentil con gasa humedecida en solución salina o agua, cualquierórgano o víscera que protruya por una herida (ver Figura 15-4); si se permite que se sequen losintestinos, pueden dañarse irreversiblemente. Nunca empuje hacia adentro del abdomen cual-quier contenido que protruya por la herida. De manera similar, si un objeto extraño (p.e.cuchillo, fragmento de vidrio) se encuentra empalado en el abdomen, no intente removerlo omanipularlo. Estabilice cuidadosamente el objeto en su lugar sin moverlo.

RESUMEN

El manejo prehospitalario efectivo del paciente con trauma abdominal implica:1. Valoración de la escena en busca de mecanismos o antecedentes de im-

portancia obtenidos del paciente y/o testigo2. Evaluación rápida del paciente3. Transporte rápido al hospital apropiado4. Líneas intravenosas y otras intervenciones según se requieran (general-

mente realizadas en ruta)Los enemigos del paciente con trauma abdominal son el sangrado y el tiempo. Si

puede minimizar los retrasos en la escena, ayudará a maximizar la oportunidad de queel paciente sobreviva.

BIBLIOGRAFÍA

1. Aprahamian, C., B. M. Thompson, J. B. Towne y otros. “The Effect of aParamedic System on Mortality of Major Open Intra-abdominal VascularTrauma”. Journal of Trauma, Vol. 23 (1983), pp. 687-690.

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3. Mattox, K. L., W. H. Bickell, P. E. Pepe y otros. “Prospective MAST Studyin 911 Patients”. Journal of Trauma, Vol. 29 (1989), pp. 1104-1112.

4. Pons, P. T., B. Honigman, C. E. Moore y otros. “Prehospital AdvancedTrauma Life Support for Critical Penetrating Wounds to the Thorax andAbdomen”. Journal of Trauma, Vol. 25 (1985), pp. 828-832.

16Capítulo

240

Quemaduras Richard C. Treat, M.D.,

F.A.C.S.

OBJETIVOS


1. Identificar la anatomía básica de la piel, incluyendo las capas epidérmica ydérmica así como las estructuras que se encuentran en ellas.

2. Enlistar las funciones básicas de la piel.3. Identificar los tres grados de severidad de las quemaduras.4. Identificar las complicaciones y describir el manejo de:

a. Quemaduras Térmicasb. Quemaduras Químicasc. Quemaduras Eléctricas

5. Enlistar las situaciones y los signos físicos que pueden indicar una lesión dela vía aérea superior.

6. Enlistar los signos de la lesión por inhalación.7. Enlistar los signos y síntomas del envenenamiento por monóxido de carbono

y explicar por qué el monóxido de carbono produce hipoxia.8. Describir el tratamiento del envenenamiento por monóxido de carbono.9. Estimar la profundidad de la quemadura con base en la apariencia de la piel.10. Estimar la extensión de la quemadura usando la “Regla de los Nueves”.11. Identificar cuáles pacientes pueden requerir el traslado a un centro para la

atención de quemados.

Quemaduras 241

Existen cerca de 2 millones de lesiones por quemadura al año en los Estados Unidos con másde 12,000 muertes como resultado de las mismas. Muchos de los que sobreviven a sus quema-duras están severamente discapacitados y/o desfigurados. Es muy importante seguir los prin-cipios básicos que aquí se enseñan para disminuir la muerte, discapacidad y desfiguraciónproducidas por las quemaduras. El rescate y tratamiento de los pacientes quemados puede sersu trabajo más peligroso; el seguir las reglas de seguridad en la escena es extremadamenteimportante. Múltiples agentes pueden causar lesiones por quemadura (ver Tabla 16-1), peroen general, el daño patológico a la piel es similar. Las diferencias entre los tipos de quemadurase discutirán en secciones posteriores.

A. FLAMAB. ELÉCTRICA

C. QUÍMICAD. VAPOR

E. RADIACIÓN F. ESCALDADURA

Tabla 16-1 Tipos de Lesiones por Quemaduras.

ANATOMÍA Y PATOLOGÍA

El órgano más grande del cuerpo, la piel, se compone de dos capas. La capa externa quenosotros podemos ver en la superficie se llama epidermis. Sirve como barrera entre el ambien-te y nuestro cuerpo. Debajo de la delgada epidermis está una capa más gruesa de tejido conectivocolaginoso llamada dermis. Esta capa contiene los importantes nervios sensoriales y tambiénlas estructuras de soporte tales como los folículos del pelo, glándulas sudoríferas y glándulassebáceas (ver Figura 16-1). La piel tiene muchas funciones importantes entre las que se incluyeel actuar como una barrera mecánica entre el cuerpo y el mundo exterior constituyendo unabarrera de protección para mantener a los líquidos en el interior y prevenir que las bacterias yotros microorganismos entren al cuerpo. La piel también es un órgano sensorial vital que envíaal encéfalo datos generales y específicos acerca del medio ambiente y desempeña un papelprincipal en la regulación de la temperatura.

El daño por quemadura a la piel ocurre cuando el calor o químicos cáusticos entran encontacto con la piel y dañan sus componentes químicos y celulares. Además en una lesión detejidos, existe una respuesta inflamatoria del cuerpo al daño en la piel. Las quemaduras estánclasificadas como de primero, segundo o tercer grado, con base en la profundidad del dañotisular y la respuesta de la piel. Las quemaduras de primer grado solo ocasionan un daño menora los tejidos de la capa epidérmica externa, pero causan una respuesta inflamatoria intensa ydolorosa. Aunque normalmente no se requiere de tratamiento médico, se pueden prescribirvarios medicamentos que aceleran significativamente la recuperación y reducen la dolorosarespuesta inflamatoria. Las quemaduras de segundo grado atraviesan la epidermis y causandaño a una profundidad variable de la dermis. Estas lesiones sanarán (normalmente sin cicatriz)

Capítulo Dieciséis242

Figura 16-1 La piel.

porque la capa de células que yacen en el nivel profundo de la epidermis (la cual tambiéncubren a los folículos profundos) se multiplicará y ocasionará el crecimiento de nueva piel parala curación. Cremas antibióticas o varios tipos de vendajes especializados se usan de una ma-nera estándar para tratar estas quemaduras, y por lo tanto, todo paciente con estas lesionesdebe recibir una evaluación médica y un cuidado adecuado. Las quemaduras por llamaradasprovocan por lo general quemaduras de primero o segundo grado. Una quemadura por llama-rada ocurre cuando hay algún tipo de explosión, pero sin producirse fuego. La onda única decalor que se produce en estas explosiones ocasiona un contacto muy corto entre el paciente yel calor por lo que únicamente se producen quemaduras superficiales. Solo las áreas directa-mente expuestas a la verdadera onda de calor serán lesionadas. En situaciones de riesgo deuna posible llamarada por explosión, Usted debe SIEMPRE utilizar ropa de protección. Otraslesiones pueden ocurrir (fracturas, lesiones internas, lesiones contusas en tórax, etc.) comoresultado de una explosión. Las quemaduras de tercer grado causan daño a todas las capas dela epidermis y la dermis. No quedan capas de células de la piel, por lo que su curación esimposible excepto en quemaduras pequeñas de tercer grado que normalmente cicatrizan desdelos lados. Todas las quemaduras de tercer grado dejan cicatriz. Las quemaduras profundas detercer grado normalmente ocasionan que las proteínas en la piel se desnaturalicen y se endu-rezcan, dejando una cubierta firme, de aspecto como el cuero, que se conoce como escara. Las

Quemaduras 243

Figura 16-2 Clasificación de las quemaduras.

1ER. GRADO 2DO. GRADO TERCER GRADO

CAUSA

COLOR DELA PIEL

SUPERFICIEDE LA PIEL

SENSIBILIDAD

CURACION

Sólo llamarada menor Líquidos calientes,llamarada o flama

Químicas, eléctricas,flama, metales calien-

tes

Roja

Seca sin ampollas

Dolorosa

3-6 días

Roja moteada ojaspeada

Ampollas consecreción

Blanca aperlada y/ocarbonización

translúcida de aparien-cia como pergamino

Dolorosa

2-4 semanas dependien-do de la profundidad

Seca con vasos sanguí-neos trombosados

Anestésica

Requiere injerto de piel

Tabla 16-2 Características de las quemaduras por su profundidad.


características de estas quemaduras están enlistadas en la Tabla 16-2 y los niveles de profundi-dad se muestran en la Figura 16-2.

La respuesta inflamatoria a la lesión por quemadura ocasiona un daño progresivo altejido por un día o dos después de la quemadura; esto bien puede ocasionar un incremento enla profundidad de la quemadura. Cualquier condición que reduzca la circulación a este tejidodañado o cause por si misma un mayor daño al tejido nos llevará a una progresión de laquemadura con un incremento en la profundidad de la misma. A causa del proceso de progre-sión de la quemadura, no resulta esencial determinar exactamente la profundidad de la quema-dura en el campo. Usted debe sin embargo, ser capaz de discernir claramente entre quemadu-ras superficiales y profundas.

Las quemaduras de primero y segundo grado se conocen comúnmente como quemadu-ras de espesor parcial puesto que aún quedan algunas capas de células de la piel que puedenmultiplicarse para la recuperación. Las quemaduras de tercer grado son conocidas como que-maduras de espesor total ya que todas las capas de la piel han sido destruidas y no quedancélulas de la piel para la recuperación. La magnitud de la lesión por quemadura depende de laextensión y la profundidad. El cuidado inicial está dirigido específicamente a limitar la pro-gresión de cualquiera de estos dos factores.

CUIDADO INICIAL EN EL CAMPO

SEGURIDAD DE LA ESCENA

El retiro de la fuente de la quemadura es el primer paso, y el concepto más importante duranteéste proceso es mantener la seguridad. Esto involucra tanto la seguridad del paciente como elmantenimiento de su propia seguridad. Hay peligros específicos y significativos en la remociónde la fuente de quemadura en todos los tipos de lesiones por quemadura. En la progresión deun incendio en un edificio, hay un punto en el cual ocurre un fenómeno llamado “conversión dela llamarada” (del inglés “flash-over”). El “flash-over” es la explosión súbita en flama de todolo que se encuentre en una habitación cuando la temperatura se incrementa de manera instan-tánea a más de mil seiscientos cuarenta y nueve grados centígrados (3,000 grados Fahrenheit).No existe advertencia antes de que esto pase; luego entonces, el retiro de víctimas de edificiosen llamas toma prioridad sobre cualquier otro tratamiento. Los agentes químicos no siempreson fáciles de detectar, ya sea sobre los pacientes o sobre otros objetos en el ambiente. Hanocurrido quemaduras químicas severas a los rescatadores por la incapacidad de identificar lasfuentes de productos químicos tóxicos y cáusticos. Se recomienda un entrenamiento especialen el manejo de materiales peligrosos para todos los rescatadores. La electricidad y el manejode cables de alta tensión son extremadamente peligrosos. Se requiere de entrenamiento yconocimiento especializado para tratar adecuadamente con éstas situaciones, y Usted no debeintentar retirar los cables a menos que esté específicamente entrenado para ello. Aún los obje-tos que comúnmente se creé que son seguros, tales como palos de madera, cuerdas de “manila”

Quemaduras 245

y guantes de bombero, pueden no protegerlo y ocasionar una electrocución. Si es posible, lafuente de la electricidad debe ser interrumpida antes de realizar cualquier intento de rescate.

CUIDADO DEL PACIENTE

En realidad la gente no muere rápidamente a causa de lesiones por quemaduras. Aún cuando laquemadura sea fácilmente visible y ocasione una intensa impresión en la escena, el cuidadodirigido de la quemadura tiene una baja prioridad. Usted debe manejar rutinariamente a pacien-tes quemados como pacientes de trauma y realizar una evaluación primaria inmediatamentedespués de arribar a un área segura de clasificación de pacientes. La evaluación primaria debeseguir el formato estándar descrito en el capítulo 2.

Una vez que Usted determina que el paciente está estable y no existen situaciones de“cargar y llevar”, puede dirigir su atención hacia la quemadura. Debe tratar de limitarespecíficamente la progresión de la lesión de la quemadura tanto como sea posible. Un en-friamiento rápido de manera temprana durante el desarrollo de una quemadura superficialpuede ayudar a limitar su progresión. Inmediatamente después de retirar al paciente de lafuente de la quemadura, la piel aún se encuentra caliente y el calor continúa radiando desde elpaciente y en algún grado hacia las capas profundas de los tejidos. Esto causará un incrementoen la profundidad de la quemadura y aumentará la gravedad de la lesión. El enfriamientodetiene este proceso, y si se hace adecuadamente, es benéfico. El enfriamiento deberá realizar-se con cualquier fuente de agua, pero sólo por un máximo de un minuto ya que la quemaduratiene sólo un espesor de 1 a 2 mm. El enfriar por períodos de tiempo más largos en realidadafecta más a los pacientes pues inducirá hipotermia y consecuentemente a un estado de shock.Después de un breve período de enfriamiento, maneje la quemadura con el uso de sábanas ycobijas secas y limpias para mantener al paciente tibio y evitar la hipotermia (no es necesariotener sábanas estériles). El paciente debe ser cubierto aún si el clima no es frío pues la pieldañada pierde la capacidad de regular la temperatura. Los pacientes nunca deben ser transpor-tados con sábanas húmedas, toallas húmedas, o ropa húmeda, y el hielo está absolutamentecontraindicado. El hielo empeorará la lesión ya que causa vasoconstricción y por lo tantoreduce el flujo sanguíneo al tejido ya dañado. Es mejor no enfriar la quemadura por ningúnmedio que enfriarla inadecuadamente y provocar hipotermia o un daño adicional al tejido. Elmanejo inicial de las lesiones por quemaduras químicas y eléctricas será descrito en las sec-ciones de dichas lesiones.

En su evaluación del paciente quemado, observe y registre el tipo de mecanismo dequemadura y las circunstancias particulares tales como atrapamiento, explosiones, mecanis-mos de otras posibles lesiones, exposición al humo, detalles eléctricos/químicos, y demás.También debe documentarse por escrito un adecuado historial médico previo del paciente.

Realice una evaluación secundaria estándar en pacientes estables. Esta evaluación debeincluir específicamente una valoración de la quemadura con estimación de la profundidad conbase en la apariencia y un cálculo aproximado del tamaño de la quemadura. Estos hallazgosson importantes para determinar el nivel de atención médica que podría ser apropiado para lavíctima de la quemadura. El tamaño de la quemadura se estima mejor utilizando la regla de losnueves (ver Figura 16-3). El cuerpo está dividido en áreas que tienen asignadas ya sea un 9%


Figura 16-3 “La regla de los nueves”.

Figura 16-4 Regiones en las cuales las quemaduras son más graves. Lasquemaduras de segundo o tercer grado en estas áreas (porciones

sombreadas) deben ser tratadas en el hospital.

Quemaduras 247

o un 18% del total de la superficie corporal total, y comparando a grandes rasgos éstas áreasquemadas con la proporción asignada, se puede estimar el tamaño aproximado. Existen algu-nas diferencias en la proporción del tamaño del cuerpo de los niños. Para quemaduras peque-ñas o irregulares, el tamaño puede ser estimado utilizando la superficie de la mano del pacientecomo si fuera el 1% de la superficie total del cuerpo.

Aún las quemaduras pequeñas se consideran de gravedad si involucran ciertas partesdel cuerpo (ver Figura 16-4).

A continuación retire la ropa suelta y la joyería del paciente. Corte alrededor de la ropaquemada que esté adherida.

La inserción de líneas I.V. rara vez se necesita en el campo durante la atención inicial, amenos que el retraso en la transportación sea inevitable. Toma horas para desarrollarse elshock por quemadura; por lo tanto, la única razón para iniciar terapia I.V. es si otros factoresindican la necesidad de administrar volumen de líquidos o medicamentos. El intentar comen-zar una terapia I.V. en el campo en pacientes con quemaduras graves es normalmente difícil yretrasa el transporte inicial y el arribo al hospital.

Los medicamentos también son ocasionalmente necesarios para la propia quemadura.Los medicamentos para el dolor, si es que se usan, deben emplearse con precaución extremapues el estado de las lesiones asociadas no es claro, y por lo tanto la administración de medica-mentos puede ser peligrosa.

Es apropiado que casi todas las lesiones por quemaduras sean revisadas por un médico.Esto es importante ya que ahora tenemos formas especializadas de terapia que ofrecen venta-jas específicas para el tratamiento de quemaduras de primero, segundo y tercer grado. Todoshemos visto quemaduras de segundo grado que se infectan y evolucionan a quemaduras detercer grado debido a una pobre atención. Entre más rápido se inicie la terapia especializadapara las quemaduras, más rápidos y satisfactorios serán los resultados. La Tabla 16-3 muestralas condiciones que se benefician con la atención en un centro para quemaduras.

1. QUEMADURAS DE SEGUNDO Y TERCER GRADO, 10% DE SUPERFICIE CORPO-RAL SI EDAD <10 O >50

2. QUEMADURAS DE SEGUNDO Y TERCER GRADO, 20% DE SUPERFICIE CORPO-RAL, CUALQUIER EDAD

3. QUEMADURAS DE CARA, MANOS, PIES, GENITALES, PERINÉ, ARTICULACIO-NES MAYORES

4. QUEMADURAS DE TERCER GRADO, 5% DE SUPERFICIE CORPORAL5. TIPOS ESPECIALIZADOS DE QUEMADURAS

a. ELÉCTRICAS, INCLUYENDO POR RAYOSb. QUÍMICASc. LESION POR INHALACIÓNd. LESION CIRCUNFERENCIAL DE TÓRAX O EXTREMIDADES

6. PRESENCIA DE ALTERACIONES MÉDICAS SIGNIFICATIVAS PREEXISTENTES7. PRESENCIA DE OTRAS LESIONES SIGNIFICATIVAS

Tabla 16-3 Quemaduras que se Benefician del Tratamiento enun Centro para Quemaduras.

Fuente: Asociación Americana de Quemaduras


PROBLEMAS ESPECIALES EN EL MANEJO DEQUEMADURAS

LESIONES POR INHALACIÓN

Las lesiones por inhalación están presentes en más de la mitad de las 12,000 muertes anualesrelacionadas con quemaduras y están clasificadas como envenenamientos por monóxido decarbono, lesiones por inhalación de calor o lesiones por inhalación de humo. Con mayor fre-cuencia, las lesiones por inhalación ocurren cuando un paciente es lesionado en un espacioconfinado o está atrapado; sin embargo, aún las víctimas de incendios en espacios abiertospueden tener lesiones por inhalación. Las explosiones con llamaradas (no incendios) práctica-mente nunca causan lesiones por inhalación.

El envenenamiento por monóxido de carbono y la asfixia son con mucho las causas máscomunes de muerte temprana asociada con lesiones por quemaduras. El monóxido de carbonoes simplemente un producto de la combustión y es uno de los numerosos productos químicospresentes en el humo. Está presente en altas concentraciones en el humo del escape de losvehículos y en humos de algunos tipos de calentadores caseros. Ya que no tiene color, olor osabor, su presencia es virtualmente imposible de detectar. El monóxido de carbono se une a lahemoglobina (257 veces más fuerte que el oxígeno), ocasionando que la hemoglobina seaincapaz de transportar oxígeno. Los pacientes rápidamente se vuelven hipóxicos aún en pre-sencia de muy pequeñas concentraciones de monóxido de carbono y la alteración de su estadode consciencia es el signo más predominante de la hipoxia (ver Tabla 16-4). Un color rojo-cereza en la piel o la cianosis virtualmente nunca está presente como resultado del envenena-miento por monóxido de carbono, y por lo tanto, no puede ser utilizado en la evaluación de lospacientes para sospechar de un envenenamiento por monóxido de carbono. La muerte ocurre

Tabla 16-4 Síntomas Asociados con el Aumento de Nivelesde Fijación de Carboxihemoglobina.

NIVEL DECARBOXIHEMOGLOBINA (%) SÍNTOMAS

20 DOLOR DE CABEZA ES COMÚN, DE NATURALEZAPALPITANTE; DIFICULTAD RESPIRATORIA CON EL EJERCICIO

30 DOLOR DE CABEZA PRESENTE; ALTERACIÓN DE LAFUNCIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

CON PERTURBACIÓN DEL JUICIO; IRRITABILIDAD;MAREO; VISIÓN DISMINUÍDA

40-50 MARCADA ALTERACIÓN DEL SNC CON CONFUSIÓN, COLAPSO, TAMBIÉN DESMAYO CON EL EJERCICIO

60-70 CONVULSIONES; INCONSCIENCIA; APNEA CONEXPOSICIÓN PROLONGADA

80 RÁPIDAMENTE MORTAL

Quemaduras 249

normalmente a causa de isquemia miocárdica e infarto al miocardio debido a la isquemiacardiaca progresiva. Trate a los pacientes con sospecha de envenenamiento por monóxido decarbono con altos flujos de oxígeno a través de una mascarilla. Si dicho paciente ha perdido elestado de consciencia, comience el soporte vital avanzado con intubación y ventilación utili-zando oxígeno al 100%. Si un paciente simplemente es retirado de la fuente de monóxido decarbono y se le permite respirar aire fresco, toma alrededor de 7 horas para reducir el comple-jo hemoglobina-monóxido de carbono a un nivel seguro. Haciendo que un paciente respireoxígeno al 100% se disminuye este tiempo a alrededor de 90-120 minutos, y el uso de oxíge-no hiperbárico (oxígeno a 100% y a 2.5 atmósferas) disminuirá este tiempo a alrededor de 30minutos (ver Figura 16-5).

Figura 16-5 Curva de descenso para la desaparición decarboxihemoglobina desde un nivel letal de 50% a un nivel

aceptable en aire de 20%, 1 atm. O2 (oxígeno al 100%)y 2.5 atm. O2 (oxígeno hiperbárico – 100% a 2.5 atmósferas).

Las lesiones por inhalación de calor dañan selectivamente las vías aéreas superiores, yaque el respirar flamas y gases calientes no produce el transporte del calor en dirección descen-dente hacia el tejido pulmonar. El vapor de agua en el aire dentro del árbol traqueobronquialabsorbe de manera efectiva este calor. La inhalación de vapor es una excepción a esta regla(ya que en realidad es vapor de agua ya supercalentado). Como resultado de la lesión porcalor, ocurre inflamación del tejido tal como el que se produce en las quemaduras superficia-les. Las cuerdas vocales no se inflaman pues son bandas fibrosas densas de tejido conectivo.Es en la mucosa laxa en el área supraglótica (la hipofaringe) donde ocurre la inflamación, yésta puede progresar fácilmente a una obstrucción completa de la vía aérea y la muerte (verFigura 16-6). La inflamación en la vía aérea, como en la inflamación por quemadura en lasuperficie, normalmente no ocurre sino hasta después de que los líquidos I.V. se han estadoadministrando por algún tiempo, y por lo tanto, el compromiso de lesión por calor de la víaaérea es poco común en la atención prehospitalaria de quemaduras. Durante el transporte


secundario a un centro de quemaduras, sin embargo, la inflamación de la vía aérea puedevolverse significativa y causar obstrucción conforme los líquidos I.V. son administrados. LaFigura 16-7 muestra los signos que lo deben alertar del peligro de que su paciente tengaquemaduras en las vías aéreas superiores. Los labios inflamados indican la presencia de gasescalientes y lesión por quemadura en la entrada de la vía aérea, y la ronquera (indicando unaalteración del flujo de aire a través del área de la laringe) es una advertencia de una inflamacióntemprana de la vía aérea. El estridor (respiración con ruidos agudos, tos como ladrido de foca)indica una inflamación severa de la vía aérea con una obstrucción mayor del 85% y represen-ta una emergencia inmediata.

Figura 16-6 La inhalación de calor puede ocasionar la obstruccióncompleta de la vía aérea por inflamación o edema de la hipofaringe. Ladoizquierdo: anatomía normal; lado derecho: edema proximal a las cuerdas.

El único tratamiento adecuado es la estabilización de la vía aérea, de preferencia pormedio de intubación nasotraqueal. Este procedimiento puede ser mucho más difícil de realizaren este caso comparado con otras circunstancias de rutina a causa de las alteraciones anatómi-cas significativas ocasionadas por la inflamación. Adicionalmente, a causa de la irritación deltejido dañado inflamado, puede ocurrir un laringoespasmo letal cuando el tubo endotraquealtoque el área de la laringe. Por lo tanto, éste procedimiento se realiza mejor en la sala deurgencias de un hospital y debe efectuarse en el campo sólo cuando sea absolutamente necesa-rio y bajo comunicación y órdenes de la dirección médica. Las lesiones por inhalación de humo(ver Figura 16-8) son el resultado de químicos tóxicos inhalados que causan daño estructurala las células pulmonares. El humo puede contener cientos de químicos tóxicos que dañan lasdelicadas células alveolares. El humo de productos plásticos y sintéticos es el que causa másdaño. El daño por inhalación de humo normalmente toma días para desarrollarse y casi nuncaes un problema en el manejo inicial en el campo.

Quemaduras 251

Figura 16-7 Signos de peligro en las quemaduras de la vía aérea superior.

Figura 16-8 Pacientes en quienes debe sospecharse una lesión por inhalación de humo.


QUEMADURAS QUÍMICAS

Existen prácticamente miles de diferentes tipos de agentes químicos que pueden causar lesio-nes por quemadura. Los químicos no sólo pueden dañar la piel, sino que también pueden serabsorbidos dentro del cuerpo y causar una falla orgánica interna (y especialmente dañar alhígado y al riñón). Formas volátiles de químicos pueden ser inhaladas y causar daño al tejidopulmonar con una subsecuente falla respiratoria severa que pone en riesgo la vida. Las lesio-nes por químicos frecuentemente son engañosas ya que los cambios iniciales en la piel pue-den ser mínimos, aún cuando este presente una lesión severa. Esto puede causar un problemasecundario en el cual dichas quemaduras pueden no ser obvias pero Usted puede adquirir esosquímicos en su propia piel a menos que tome las precauciones adecuadas. Los factores dedaño al tejido incluyen la concentración química, cantidad, forma y duración del contacto conla piel, así como el mecanismo de acción. El proceso patológico que causa el daño tisularcontinúa hasta que el químico se consume en el proceso de daño o hasta que es retirado. Losintentos de inactivación con agentes químicos neutralizantes específicos son peligrosos puesestos agentes generan otras reacciones químicas que pueden empeorar la lesión. Por lo tanto,Usted debe dirigir su tratamiento a la remoción de los químicos siguiendo estos cuatro pasos:

1. Utilizar guantes de protección, protección para ojos, y demás.2. Retirar toda la ropa que tenga químicos sobre ella.3. Lavar la mayor parte de los químicos irrigando copiosamente con cualquier

fuente disponible de agua u otro irrigante.4. Retirar cualquier agente retenido que esté adherido a la piel con cualquier

medio físico apropiado, como por ejemplo un barrido o una sacudida. Des-pués de esto se debe irrigar.

En todas las lesiones, aún en las más triviales, continúe lavando por 15 minutos a menosque una situación crítica o inestable requiera un transporte inmediato (ver Figura 16-9a). Lairrigación de químicos cáusticos en el ojo es excepcionalmente importante ya que puede ocu-rrir un daño irreversible en un período de tiempo muy corto (menor que el tiempo de transpor-te para llegar al hospital). La irrigación de ojos lesionados puede ser difícil a causa del dolorasociado con la apertura del ojo. Sin embargo, Usted debe comenzar la irrigación para evitarun daño severo y permanente a las córneas (ver Figura 16-9b). Revise si hay lentes de contac-to, y si es así, retírelos al principio de la irrigación.

Sí hay químicos secos sobre la piel, deben ser barridos totalmente antes de realizar unairrigación copiosa.

QUEMADURAS ELÉCTRICAS

En casos de quemaduras eléctricas, el daño es causado por la electricidad que entra al cuerpoy viaja a través de los tejidos. Las extremidades tienen normalmente un daño tisular más signi-ficativo ya que su tamaño pequeño ocasiona una mayor densidad de corriente local. Los facto-res que determinan la severidad de una lesión eléctrica incluyen:

Quemaduras 253

Figura 16-9a Quemaduras químicas de la piel.

Figura 16-9b Quemaduras químicas de los ojos.


1. El tipo y cantidad de corriente2. El camino que siguió la corriente3. La duración del contacto con la corriente

La lesión más grave que ocurre debida a un contacto eléctrico es la disrritmia cardiacainmediata. Cualquier paciente involucrado en una lesión por corriente eléctrica, sin importarque tan estable se vea, debe recibir una evaluación inmediata y cuidadosa de su estado cardiacoy un monitoreo continuo de la actividad cardiaca. Las disrritmias más comunes que ponen enriesgo la vida son las contracciones ventriculares prematuras, la taquicardia ventricular y lafibrilación ventricular. Debe realizarse un manejo agresivo de soporte vital avanzado de estasdisrritmias ya que estos pacientes generalmente tienen corazones normales y sanos, y por lotanto las probabilidades de resucitación son excelentes. Para un paciente con fibrilaciónventricular, y que se disponga sólo de soporte vital básico, comience la resucitacióncardiopulmonar (RCP) y transporte inmediatamente a un centro hospitalario. La mayoría deestas víctimas no tienen una enfermedad cardiovascular preexistente, y su tejido muscularcardiaco normalmente no está dañado como resultado de la electricidad. Aún bajo circunstan-cias de RCP prolongado, con frecuencia es posible la resucitación. Una vez que estos esfuer-zos en el manejo del estado cardiaco se completan, proporcione el cuidado de campo que sedescribió previamente para las quemaduras térmicas.

Además, las lesiones eléctricas incluyen quemaduras en la piel en los sitios de entrada ysalida, a causa de las altas temperaturas generadas por el arco eléctrico (2,500 gradoscentígrados) en la superficie de la piel. También pueden presentarse quemaduras por flama enla superficie como resultado de la ignición de la ropa del paciente. Pueden estar presentesfracturas y/o luxaciones debido a las violentas contracciones musculares que las lesioneseléctricas producen. Las lesiones internas normalmente involucran daño muscular, dañonervioso y posible coagulación sanguínea debido al paso de la corriente eléctrica. El daño alos órganos dentro del tórax o el abdomen es extremadamente raro.

En la escena de una lesión eléctrica su primera prioridad para determinar la seguridad dela escena, es saber si el paciente está aún en contacto con la corriente eléctrica. Si es así, Usteddebe retirar al paciente de dicho contacto sin convertirse Usted mismo en una víctima (verFigura 16-10). El manejo de cables eléctricos de alto voltaje es extremadamente peligroso. Serequiere de un entrenamiento y equipo especial para tratar con cables caídos; nunca intenteretirar cables con equipo improvisado. Las ramas de árboles, piezas de madera y aún la ropa dealgodón pueden conducir electricidad de alto voltaje. Aún los guantes de bombero y las botasno protegen a uno en esta situación. Si es posible, deje el manejo de los cables caídos a losempleados de la compañía de luz, o desarrolle un programa de entrenamiento especial con sucompañía local de luz para aprender cómo usar el equipo especial necesario para manejar laslíneas de alto voltaje.

Inicialmente, es imposible saber la extensión total del daño en quemaduras eléctricas;pero todos los pacientes con quemaduras eléctricas deben ser transportados para una evalua-ción hospitalaria. Debido al potencial desarrollo de una disrritmia, en los pacientes con quema-duras eléctricas debe iniciarse un acceso intravenoso de rutina en la ambulancia.

Quemaduras 255

Figura 16-10 Retiro de cables eléctricos de alto voltaje. No intente retirar loscables con el equipo de seguridad (o con palos) a menos que esté especial-mente entrenado. Interrumpa la electricidad en el sitio de la fuente o llame a

la compañía de luz para que retire los cables.

TRANSPORTE SECUNDARIO

Las quemaduras mayores no ocurren normalmente en lugares donde es posible el transporteinmediato a uno de los centros de atención para quemados. Como resultado, comúnmente esnecesario el transporte de un hospital primario a un centro de atención de quemaduras. Des-pués de la estabilización inicial (la cual debe requerir entre una y tres horas), el transporteinmediato a un centro de atención a quemados es lo mejor para el paciente. Durante estetransporte, es importante ser capaz de continuar la resucitación.

Antes de realizar el transporte secundario, el médico que transfiere debe haber comple-tado lo siguiente:

1. Estabilización de las funciones respiratoria y hemodinámica. Esto puede ne-cesitar intubación y de rutina la colocación de dos accesos intravenososmediante catéteres gruesos para la administración de líquidos.


2. Evaluación y manejo de las lesiones asociadas.3. Revisión de los datos apropiados del laboratorio (específicamente el análi-

sis de gases sanguíneos).4. Colocación de una sonda nasogástrica en todas las quemaduras que cubren

más del 20% de la superficie corporal.5. Evaluación de la circulación periférica y un manejo apropiado de las heridas.6. Los arreglos y trámites adecuados con el hospital y médico que recibirán al

paciente.

Usted debe discutir específicamente el transporte ya sea con el médico que refiere o conel que recibe para determinar qué funciones especiales pueden necesitar monitoreo y paradeterminar la cantidad apropiada de líquidos administrados, ya que las quemaduras requierencon frecuencia cantidades horarias extremadamente grandes de líquidos I.V. para un apropia-do apoyo cardiovascular. Es importante para Usted mantener registros cuidadosos indicandola condición del paciente y su tratamiento durante el transporte. Usted debe también hacer unreporte detallado para el hospital que recibe.

PUNTOS IMPORTANTES PARA RECORDAR

1. Mantenga una seguridad adecuada cuando retire pacientes de la fuente deuna lesión por quemadura.

2. Trate a los pacientes de quemaduras como pacientes de trauma: evaluaciónprimaria, intervenciones críticas y decisión de transporte, evaluación se-cundaria, además de cuidados críticos y reevaluación.

3. Enfríe adecuadamente la superficie de una lesión térmica si ha pasado pocotiempo después de la quemadura.

4. Casi todos los pacientes con algún tipo de quemadura presentan cierto gradode lesión por inhalación.

5. Las lesiones químicas, en general, requieren una irrigación copiosa y prolon-gada.

6. Revise inmediatamente el estado cardiaco de las víctimas de una lesión eléc-trica.

7. Planeé todos los transportes secundarios a centros de atención para quema-dos y continúe de manera efectiva la resucitación durante dichos transpor-tes.

Quemaduras 257

RESUMEN

Las lesiones por quemaduras son potencialmente mortales tanto para Usted como parasu paciente. Usted nunca debe olvidar las reglas de seguridad en la escena. La mitad delas muertes en casos de quemaduras se deben a lesiones por inhalación; no olvide la víaaérea. Proporcione oxígeno al 100% si existe alguna posibilidad de lesión por inhala-ción. Enfríe la quemadura para detener el proceso de quemadura, pero no cause hipo-termia. Usted debe comenzar a irrigar las quemaduras por agentes químicos en el cam-po, o el daño de la quemadura continuará durante el transporte. Este es uno de los pocoscasos en la atención del trauma en donde el tiempo adicional que se invierta en el campopuede ser benéfico para el paciente. Las quemaduras eléctricas están comúnmente aso-ciadas con el paro cardiaco, pero una rápida evaluación y manejo normalmente puedensalvar la vida. La electricidad de alto voltaje es extremadamente peligrosa; obtengapersonal entrenado para interrumpirla. No comience el transporte secundario de unpaciente quemado hasta que este haya sido estabilizado adecuadamente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Committee on Trauma, American College of Surgeons. “Injuries due to Burnsand Cold”. Advanced Trauma Life Support. Chicago: The College, 1989.

2. Committee on Trauma, American College of Surgeons. Advanced Burn LifeSupport. Chicago: The College, 1988.

17Capítulo

258

TraumaPediátrico

Carden Johnston, M.D.,F.A.C.E.P., F.A.A.P. y

Lisa Santer, M.D., F.A.A.P.

OBJETIVOS


1. Describir las técnicas efectivas para ganar la confianza de los niños y suspadres.

2. Demostrar el conocimiento de la necesidad de un transporte inmediato encircunstancias que ponen en peligro la vida, independientemente de la faltade consentimiento o permiso de los padres.

3. Diferenciar entre las necesidades de equipo de los pacientes pediátricos y losadultos.

4. Describir las evaluaciones primaria y secundaria en el paciente pediátrico.5. Describir las diversas maneras de inmovilizar a un niño y cómo difieren de

las del adulto.6. Predecir las lesiones pediátricas con base en los mecanismos de lesión comu-

nes.7. Discutir la necesidad del personal de los SME de involucrarse en los progra-

mas de prevención dirigidos hacia padres y niños.

Trauma Pediátrico 259

COMUNICACIÓN CON EL NIÑO Y LA FAMILIADebido a que los niños van acompañados de sus padres, Usted tiene por lo menos dos pacien-tes, aún cuando el adulto no esté lesionado. Los padres pueden ser su mejor ayuda o un granimpedimento para la atención de un niño lesionado. Generalmente los padres presentan ansie-dad, se encuentran molestos o se sienten culpables. Pueden transferir estos sentimientos, juntocon expectativas irracionales hacia el niño e incluso hacia Usted. La buena noticia es que siUsted puede ganar la confianza de los padres, ésta será transferida hacia el niño y hacia Usted.Los padres generalmente quieren que Usted ayude a su niño, y quieren ayudarle a hacerlo.

La mejor manera de obtener la confianza de los padres es demostrando su competenciaen el manejo del niño. Los padres serán más cooperadores si ven que Usted muestra confianzay organización, y además está empleando equipo diseñado para los niños. Muestre a los padreslo importantes que son involucrándolos en el cuidado del niño. Cuando sea posible, mantengaa los padres en contacto físico y verbal con el niño. Pueden realizar tareas simples comosostener un apósito de presión o simplemente calmando al niño. Pueden explicar lo que sucedee incluso cantar canciones de cuna. Muestre su preocupación por el niño — pero no se “con-gele”. Una técnica es pretender que el padre es uno de los examinadores. Puede Usted enton-ces hablar durante la exploración usando un lenguaje que es comprensible tanto para el niñocomo para la familia. Podrá además evaluar de mejor manera el estado mental. Un niño quepuede ser consolado o distraído por una persona o un juguete tiene un encéfalo que está siendoperfundido adecuadamente con oxígeno y nutrientes. Por otro lado, un niño que no puede serconsolado o distraído puede tener una lesión craneal, estar en shock, presentar hipoxia o tenerdolor severo. Los cambios en la manera de distraer y consolar al niño son observaciones im-portantes acerca del nivel de consciencia. Regístrelos y repórtelos tal como la haría al observarcambios en el nivel de consciencia de un adulto.

Un niño menor de 9 meses le gusta escuchar sonidos de “arrullo”, ver y escuchar el ruidode una llaves, y frecuentemente se siente más cómodo cuando está envuelto. Para el niñomenor de 2 años, un buen distractor lo constituye una lamparilla. Debido a que el niño conocemuchos sonidos tipo “ah”, como “papá” y “mamá”, trate de usarlos. El niño de 2 años estípicamente negativo, y comúnmente difícil de distraer o consolar. Espere que todas sus pre-guntas sean contestadas con un “no”. Trata de hacer gestos y sonidos, y sonría mucho. El niñopequeño puede beneficiarse de un juguete o un muñeco. Si el niño tiene uno en el automóvilo en un lugar cercano, pídale a los padres que lo traigan. Hará que el viaje al hospital sea másfácil, así como su estancia en el mismo. Puede improvisar un aeroplano con dos abatelenguaso un muñeco con un guante de látex (si el niño es mayor de 3 años y no se atragantará con elguante).

Un truco rápido para ayudar a los pacientes a mantener la calma y la quietud es sugerirles“sopla hacia fuera tu miedo y tu dolor, como si estuvieras inflando un globo”. Si Usted soplacon ellos, los niños se relajarán física y mentalmente, y frecuentemente describirán el color delglobo. También recuerde poner atención al lenguaje empleado. Diga, “esto tal vez te moleste”o “vas a sentir que te aprieto”, no les diga “te voy a picar y te va a doler”. Las palabrasexpresadas con calma disminuyen el miedo.

No caiga en la trampa de preguntarle al niño si quiere viajar en la ambulancia o que se le

Capítulo Diecisiete260

coloque un collarín cervical. El niño responderá que “no” en la mayoría de los casos. Dígaleal niño lo que está haciendo con una sonrisa en la cara. Muéstrele que no duele, tal vez hacién-dolo en uno mismo o en uno de los padres. El tamaño intimida a los niños. Cuando se acerqueal niño, trate de hacerse pequeño poniéndose al mismo nivel que él. En el cuidado de niños, esapropiado que los paramédicos pasen mucho tiempo en la escena sobre sus rodillas. Los niñosasustados, especialmente entre 2 y 4 años, pueden tratar de defenderse ya sea mordiendo,escupiendo o golpeando. Están actuando por su miedo. Permanezca tranquilo, reconozca queel comportamiento es normal, calme al niño y ofrezca confianza, y según sea necesario, utiliceun control físico firme pero que no provoque dolor. Los padres y los niños no comprenden elempaquetamiento, lo cual hace más posible que se resistan a ello. Explique por qué es necesa-rio el empaquetamiento. La mayoría de los padres entenderán si Usted les explica que aunquelas posibilidades de lesión de columna son bajas, puede haber un gran problema si está presen-te. Si el padre o madre se rehusa al empaquetamiento, anótelo en su reporte de servicio y hagaque firme uno de ellos.

Muchos estados no permiten el transporte o tratamiento de pacientes pediátricos sin elconsentimiento de un padre o guardián legal, a menos que se presenten circunstancias atenuan-tes. Los paramédicos tienen que tomar una decisión sobre si tomará demasiado tiempo encon-trar a uno de los padres para obtener su consentimiento. En una situación en que un niñorequiere cuidado de emergencia (por ejemplo, un niño asfixiado y su madre está inconsciente),Usted debe tratar al niño de manera apropiada. Transporte antes de recibir permiso, documen-te el motivo del transporte sin autorización y notifique a la dirección médica está acción. Si lospadres o guardianes legales no quieren que Usted transporte o trate al paciente, trate de per-suadirlos. Si no puede, documente sus acciones en el reporte escrito y trate de obtener sufirma. Si sospecha de un caso de abuso, notifique a las autoridades.

Antes de abandonar la escena con el niño, asegúrese de preguntar al padre si tiene másniños. En ocasiones están tan preocupados acerca de uno de ellos, que se olvidan de otros máspequeños en situaciones de riesgo, como por ejemplo que se queden solos en su casa.

EQUIPO

La Tabla 17-1 contiene una lista del equipo pediátrico sugerido para el proveedor prehospitalario.Usted no quisiera acercarse a un hombre de 80 kilos que presenta un ataque cardiaco, con unacánula endotraqueal de 3.5 mm, ni quisiera aproximarse a un niño portando equipo para adul-to. El equipo pediátrico debe mantenerse en un botiquín o mochila de trauma por separado. Elequipo para cada tamaño de niño también debe mantenerse por separado, para que todo lo querequiera para un niño de un tamaño en especial esté a su alcance. Sin embargo, la falta deespacio de almacenamiento hace que sea poco práctico tener varias mochilas o botiquines detrauma en la mayoría de los vehículos de rescate y ambulancias. La cinta de Broselow es undispositivo comercial, que cuando se emplea para medir la longitud el niño, proporciona unaestimación del peso, precalcula las dosis de líquidos y medicamentos, y estima los tamañosdel equipo usado con más frecuencia. Usted puede tener equipo y suministros separados enmochilas o o botiquines de acuerdo al código de color que señala el panel de la cinta de


Broselow (una bolsa compacta se puede obtener comercialmente).El empleo de la cinta de Broselow puede disminuir la ansiedad e incertidumbre cuando

se trata a un niño de peso desconocido (ver Figura 17-1). En lugar de preocuparse acerca deltamaño correcto del equipo y las dosis de medicamentos, se puede poner inmediatamente atrabajar. Simplemente coloque la parte de la cinta marcada “Medir desde la cabeza” en la puntade la cabeza del niño. Estire la cinta a la longitud del niño y ponga su otra mano sobre la cintaal nivel de la planta de los pies. La sección de color que su mano está tocando proporciona unagran cantidad de información. En la cinta se muestran el peso estimado, las dosis precalculadasde medicamentos y los tamaños apropiados para tubos endotraqueales, catéteres de succión,sondas nasogástricas y cánulas orofaringeas. La cinta de Broselow estima mejor el peso quelos profesionales de la medicina de emergencias, y el tamaño de la sonda endotraqueal mejorque los anestesiólogos.

· Férula de tracción pediátrica de fémur

· Tabla larga pediátrica

· Collarines cervicales pediátricos (rígidos)

· Resucitador pediátrico de bolsa-válvula-mascarilla (BVM) conmascarillas para recién nacido y niño

· Brazalete para presión arterial, para infante y niño

· Inmovilizador de cráneo

· Tubos endotraqueales de tamaños 2.5 a 9.0 mm

· Hojas de laringoscopio para infante y niño, rectas, tamaños 0 a 3

· Dispositivo de inmovilización para niños (KID)

· Sondas nasogástricas, tamaños 5,8,10,12,14

· Agujas intraóseas, tamaños 16,18,20

· Epinefrina, 1 mg / 10 ml (1:10,000), Jeringa 10 cc

· Epinefrina, 1 mg/ 1 ml (1:1,000)

· Sulfato de atropina, 0.1 mg/ml

Tabla 17-1 Equipos y Suministros Prehospitalarios Pediátricos.


· Dextrosa, 0.5 gr/ml (50%), Jeringas 50 cc

· Cánulas orofaringeas, 0 a 5

· Catéteres intravenosos tipo mariposa, calibres 23 y 25

· Catéteres intravenosos, calibres 22 y 24

· Tablas pediátricas para brazos (“aviones”)

· Cinta de Broselow

Tabla 17-1 (Continuación)

Figura 17-1 Cinta de Broselow.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

El enfoque hacia el niño lesionado es el mismo que para el adulto:

1. Panorama general de la situación del paciente conforme se acerca a él2. Vía aérea con control de la columna cervical3. Respiración4. Circulación5. Examinar brevemente el abdomen, pelvis y extremidades6. Control de cualquier sangrado importante7. Intervenciones críticas y decisión de transporte

a) Presencia de situación críticaTabla largaIntervenciones para salvar la vida en ruta al hospitalEvaluación secundaria en ruta al hospital


b) No existe una situación críticaTabla largaEvaluación SecundariaTransporte

8. Notificación a la dirección médica9. Cuidados críticos y reevaluación de intervenciones

VÍA AÉREA CON CONTROL CERVICAL Y NIVEL DE CONSCIENCIA INICIAL

Este aspecto de la evaluación es más fácil en el niño que en el adulto. Es cierto que la lenguadel niño es más grande, los tejidos más blandos y la vía aérea más fácil de obstruir, pero otrascaracterísticas hacen que sea más fácil el manejo de la vía aérea del niño. Por ejemplo, losneonatos son respiradores nasales obligados, por lo que el abrir la boca y limpiar la nariz conuna jeringa de bulbo o “perilla” puede salvarles la vida. Para usar la perilla es necesarioprimero comprimir el bulbo, colocar la punta en la nariz del niño y liberar el bulbo. Retire lajeringa; vuelva a comprimir el bulbo para expulsar el moco, sangre o vómito, y repita laoperación. La perilla puede emplearse en los infantes además para retirar secreciones de laparte posterior de la faringe.

Asegúrese de estabilizar con sus manos la columna cervical en posición neutral. Nopierda tiempo en colocar un collarín cervical hasta que no haya completado la evaluaciónprimaria. Para que el cuello no tenga que moverse, el levantamiento mandibular debe ser laprimer maniobra a efectuar en el niño inconsciente que ha sufrido un trauma. En niños peque-ños la región del occipucio es tan grande que ocasionará una flexión del cuello que puedeocluir la vía aérea cuando el niño está acostado en posición horizontal. Frecuentemente seránecesario colocar un acolchonamiento debajo del torso para mantener el cuello en posiciónneutral (ver Figura 17-2 y capítulo 11).

Figura 17-2 La mayoría de los niños requieren un acolchonamientodebajo de la espalda y los hombros para mantener alineada la columna

cervical en posición neutral.


La hiperextensión del cuello también puede producir una oclusión de la vía aérea. En elniño inconsciente, la cánula orofaringea es de utilidad para desplazar la lengua y mantenerabierta la vía aérea (ver capítulo 5). Si un diente está suelto, asegúrese de retirarlo de la bocapara que el niño no se atragante. La cánula orofaringea puede estimular el reflejo nauseoso, elcual se encuentra muy sensible en el niño consciente y por lo tanto limita el uso de ésta cánulaúnicamente en el niño inconsciente. Las cánulas nasofaringeas son demasiado pequeñas paratrabajar de manera predecible en los niños; no las use. Proporcione indicaciones para la ven-tilación en cuanto complete su evaluación de la respiración.

Revise el cuello en busca de signos de lesión, pulso carotideo y distensión de las venas,y además palpe en busca de desviación de la traquea. Lo que aparentemente parece un traumamenor del cuello puede resultar una amenaza a la vida. La desviación de la traquea es difícilde detectar en el niño pequeño, pero reviste la misma importancia que en el adulto. Tenga enmente el nivel de consciencia inicial del niño al empezar la evaluación. Un niño preescolar queestá durmiendo puede aparentar estar inconsciente; los niños pequeños pueden incluso perma-necer dormidos durante una revisión gentil de las pupilas con una lamparilla. Sin embargo,generalmente se despertarán si presentan dolor. En una situación de trauma, el nivel de cons-ciencia disminuido sugiere la presencia de shock, trauma craneal o convulsión.

EVALUACIÓN DE LA RESPIRACIÓN

Vea la elevación del tórax, escuche la entrada y salida del aire y sienta el aire al salir por lanariz. Si no hay movimiento o la ventilación es inadecuada, Usted debe apoyar la respiracióndel niño. Cuando efectúe la ventilación de boca a boca en un niño pequeño Usted puede cubrirla nariz y la boca del paciente con su boca. Si la mascarilla no es de tamaño adecuado cuandorealice la ventilación con un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla, inténtelo girando la mas-carilla 180 grados para obtener un mejor sellado. Preste atención a la colocación de las manos(ver Figura 17-3).

Figura 17-3 Ventilación con Bolsa-Válvula-Mascarilla en el niño.


Las manos grandes pueden fácilmente obstruir la vía aérea o lesionar los ojos del niño.Proporcione las ventilaciones despacio y a presión baja, a menos de 20 cm de H2O, para evitarinflar el estómago o causar un neumotórax. Las frecuencias son de 40 por minuto para niñosmenores de un año de edad, 20 por minuto en mayores de 1 año y 15 por minuto en losadolescentes. Lo más importante es ver la elevación del tórax. Si el tórax se eleva, el aire estállegando a los pulmones. Revise con su estetoscopio la entrada de aire en ambos lados deltórax. En el niño es de utilidad y se recomienda una gentil presión cricoidea (maniobra deSellick, ver capítulo 3). Algunos dispositivos de bolsa-válvula-mascarilla autoinflables tie-nen una válvula de escape que se acciona a aproximadamente 40 cm de H2O de presión. Lapresión generada por estos dispositivos generalmente es más que adecuada en la mayoría delos casos. Sin embargo, los pulmones en ocasiones se encuentran rígidos debido a un casi-ahogamiento, broncoespasmo o broncoaspiración, y por lo tanto se requerirá de mayor pre-sión. Familiarícese con su equipo. Asegúrese que su BVM no tiene una válvula de escape.

Generalmente es mejor no intubar al niño en el campo. La intubación es extremadamentedifícil de realizar aún en una sala de urgencias seca y bien iluminada. Si debe intubar en elcampo, alístese preoxigenando al niño y preparando su equipo. La vía oral debe emplearse. Laintubación nasotraqueal a ciegas es difícil, si no es que imposible en el niño menor de 8 añosde edad debido a que la laringe se encuentra en posición muy anterior. Seleccione una sondaendotraqueal de acuerdo al tamaño sugerido por la cinta de Broselow o cercano al tamaño quecorresponda al tubo que cabe en una narina del niño (aproximadamente el tamaño de la uña deldedo meñique). Otra guía es:

Edad en años4 + ———————— = tamaño del tubo (mm) 4

En los niños más pequeños la porción más estrecha de la vía aérea se localiza justodebajo de las cuerdas vocales, por lo cual se puede obtenerse un buen sellado empleando untubo sin globo hasta cerca de la medida de 6 mm. Existe un riesgo importante de movimientodel cuello en cualquier intubación endotraqueal, así que haga que una persona inmovilice elcuello con las manos durante el procedimiento de intubación. Usando una hoja recta, gentilmentemueva la lengua hacia la izquierda entrando en la boca por el lado derecho, coloque la hoja enla vallécula y levante. En comparación con los adultos, la laringe de los niños más pequeñosestá más cercana a la boca, y ésta técnica frecuentemente es efectiva. Si no puede ver lascuerdas, avance la hoja de laringoscopio hacia la epiglotis y vuelva a levantar. Entonces lascuerdas deben estar claramente visibles. Recuerde sostener la respiración cuando nadie estáventilando al niño. Cuando sienta la necesidad de respirar, pero no más de 15 segundos, deten-ga el intento de intubación, ventile al paciente para reoxigenarlo e inténtelo nuevamente enunos cuantos minutos. Otro método efectivo para recordarle cuándo debe ventilar es que lapersona que sostiene la cabeza cuenta lentamente hasta 15 en voz alta. Revise si el tubo seencuentra en posición correcta de acuerdo al protocolo de confirmación (ver capítulo 5). Ase-gúrese de mantener el tubo en su lugar. Una simple flexión del cuello puede empujar el tubohacia el bronquio derecho y una extensión del cuello puede jalar el tubo fuera de la tráqueapor completo. Mantenga firmemente en posición el tubo con el pulgar y dedo índice sobre el


labio y margen de la encía para que si la cabeza del niño se mueve el tubo se quedará en sulugar. Aplique un anestésico tópico (benzocaina) al carrillo y labio, teniendo cuidado que nocaiga en los ojos. Sujete con cinta adhesiva el tubo a la comisura de la boca e inmovilice lacabeza.

Mientras empaqueta al niño, frecuentemente tendrá que improvisar. Las cintas adhesivasy correas pueden restringir el movimiento del tórax, así que evalúe frecuentemente la ventila-ción en camino al hospital. Cualquier niño con una lesión significativa debe recibir oxígenosuplemental, aún sin existir un compromiso aparente de la respiración. Los niños con cualquiertipo de lesión son muy propensos a vomitar; esté preparado. Recuerde dar instrucciones parala ventilación a su compañero antes de pasar a evaluar la circulación.

EVALUACIÓN DE LA CIRCULACIÓN

El estado de shock temprano es más difícil de diagnosticar en el niño que en el adulto. Elllenado capilar puede emplearse junto con otros métodos para evaluar la circulación, pero nodependa completamente de él para diagnosticar el shock. En la actualidad la prueba del llenadocapilar se considera controversial. Para probar el llenado capilar, comprima el lecho ungular,todo un pie o la piel sobre el esternón durante 2 segundos, luego libere la presión para observarcon qué rapidez retorna la sangre. El color de la piel debe retornar el estado previo a la com-presión dentro de 2 segundos. Si no es así, el niño tiene vasoconstricción, lo cual puede ser unsigno de shock. Usted debe estar consciente que los signos de shock en un niño pueden serocasionados por otras condiciones. Una piel moteada es un hallazgo normal en un niño menorde seis meses de edad, pero también puede ser un signo de pobre circulación, así que tome notade ello. Las extremidades pueden estar frías debido a nerviosismo, ambiente frío o pobre per-fusión. La frecuencia cardiaca aumenta por varios motivos en los niños, incluyendo shock,miedo y fiebre. La comparación del pulso carotideo y radial en los niños no es de utilidad.Debido a que puede ser difícil localizar y evaluar los pulsos en los niños, trate de practicarpalpándolos en la mayoría de sus servicios de ambulancia donde trate niños. En el niño gene-ralmente es fácil encontrar el pulso braquial, no así el pulso carotideo. La búsqueda del pulsopedio dorsal puede causar menos ansiedad y puede ser más fácil de localizar que el femoral. Unpulso débil y rápido con una frecuencia mayor a 130 es generalmente un signo de shock entodos los niños excepto los neonatos (ver Tabla 17-2, Rangos de Signos Vitales). El nivel deconsciencia del niño también es un indicador útil del estado circulatorio, sin embargo es denotar que la circulación puede ser pobre aún cuando el niño aparece despierto. Como se men-cionó anteriormente, si uno de los padres o miembro del equipo de SME puede consolar alniño, existe un estado circulatorio con capacidad suficiente para permitir el funcionamientonormal del encéfalo. Aunque no se ha probado con estudios científicos, el bostezo se consideraun buen signo que indica que el shock no es inminente. La presión sanguínea disminuida es unsigno de shock tardío, pero la medición en un niño asustado puede consumir mucho tiempo,especialmente para el personal sin experiencia. Para facilitar y hacer más certera la obtenciónde la presión sanguínea en una emergencia, practique la medición en cada oportunidad que sele presente. La regla de oro para el tamaño del brazalete es usar el de mayor tamaño que quedefirme sobre el brazo del paciente. Si existe mucho ruido Usted puede realizar una medición por


palpación. Encuentre el pulso radial, infle el brazalete hasta que deje de sentir el pulso radial ypermita que el aire escape lentamente mientras observa el manómetro del dispositivo. Registrela presión a la cual sintió el pulso por primera vez y desígnelo como “p”, ya que es por palpa-ción. Esta será una presión sanguínea sistólica y será una presión sanguínea ligeramente menora la que se obtiene por auscultación. Una presión sistólica de menos de 80 en niños y menos de70 en infantes pequeños es un signo de shock.

Una causa común de shock secundario a un sangrado oculto lo constituye la fractura defémur. Además, aunque enseñamos que los pacientes no pueden entrar en shock debido a unapérdida intracraneal de sangre, esto puede suceder en el infante pequeño. Por lo tanto, siobserva un infante en shock sin una fuente obvia de sangrado, considere una posible pérdidaintracraneal o una fractura de fémur.

Edad Peso (kg) Respiraciones Pulso Presión SanguíneaSistólica (mmHg)

Reciénnacido 3-4 30-50 120-160 >60

6 meses– 1 año 8-10 30-40 120-140 70-80

2-4 años 12-16 20-30 100-110 80-95

5-8 años 18-26 14-20 90-100 90-100

8-12 años 26-50 12-20 80-100 100-110

> 12 años > 50 12-16 80-100 100-120

Tabla 17-2 Rangos de Signos Vitales.

El pantalón neumático antishock (MAST o PASG) ya no se recomienda para el trata-miento del shock excepto en circunstancias especiales (ver capítulo 8). Recuerde, los niños demayor edad que usan pantalones de vestir ajustados, ya tienen puestos una forma de pantalónantishock. El cortar éstos, al igual que el desinflado tradicional de los pantalones antishock,puede producir una caída en la perfusión. Por tanto, en los niños con signos de shock, es sabioretardar el cortado de los pantalones ajustados hasta después de haber establecido un accesovascular. Si el tiempo de traslado será prolongado y el niño se encuentra en shock tardío,Usted debe establecer un acceso vascular y administrar un bolo de líquido (revise la discusiónsobre reemplazo de líquidos en el capítulo 8). El bolo inicial debe ser de 20 cc/kg ya sea deRinger lactado o de solución salina normal, administrado lo más rápido posible. Si no hayrespuesta se pueden administrar otros 20 cc/kg. Si el niño se encuentra en shock tardío yUsted no puede ver o sentir una vena, o no puede iniciar una vía I.V. en dos intentos o durante90 segundos, tal vez requiera efectuar una infusión intraósea (ver Figura 17-4 y el capítulo 9).


Figura 17-4 Aguja intraósea utilizada para acceso venoso en tibia proximal.

CONTROL DE SANGRADOS

Para mantener la circulación deben controlarse las fuentes obvias de sangrado. Recuerde queel volumen sanguíneo del niño es cerca de 80 a 90 cc por kilogramo de peso, así que un niño de10 kg tiene menos de 1 litro de sangre. Tres o cuatro laceraciones pueden provocar una pérdi-da de 200 cc de sangre, lo que corresponde aproximadamente al 20% del volumen total quetiene el niño. Por lo tanto preste más atención a la pérdida sanguínea del niño que a la deladulto. Use una presión firme y suficiente para controlar un sangrado arterial si es necesario. Sile pide a uno de los padres o a un transeúnte que le ayude a mantener la presión, vigílelos paraasegurarse que aplican una presión suficiente para el control del sangrado. Utilice un vendajelo suficientemente apretado para controlar un sangrado venoso, en lugar de uno que única-mente absorba la sangre para dejar de observarla. La elevación de una extremidad lesionadatambién puede ayudar a controlar el sangrado.

DECISIÓN: ¿EXISTE UNA SITUACIÓN CRÍTICA DE TRAUMA?

Si se encuentra ante una situación crítica de trauma, el niño necesita un transporte rápido. Gireal niño hacia una tabla larga pediátrica y lléveselo. Recuerde emplear un acolchonado debajodel torso para alinear el cuello en posición neutral. Mientras que los collarines cervicales detamaño apropiado son de utilidad, que sirven además para recordarle al paciente y a los pro-


veedores prehospitalarios que no deben mover la cabeza, generalmente éstos no le quedan biena los niños pequeños. No dependa únicamente del collarín cervical; inmovilice la cabeza concinta adhesiva y un dispositivo de inmovilización de cráneo. Los niños se consideran portátilesy pueden (se deben) transportarse rápidamente. Existen muy pocos procedimientos que debenefectuarse en el campo. Los minutos cuentan, especialmente en los niños. Es deseable untiempo total en la escena menor a 5 minutos. Administre el máximo de oxígeno a todos lospacientes pediátricos críticos. La ventilación con BVM del niño en estado crítico se prefiere ala colocación de un tubo endotraqueal si el tiempo de transporte será breve y la sala de urgen-cias apropiada está cercana. No todas las salas de urgencias tienen el equipo o el personal paramanejar las emergencias pediátricas. Los arreglos para transferencias para problemas más se-veros deben realizarse con antelación para que cuando las lesiones ocurran, se minimice laconfusión y se ahorre tiempo. Vea la Tabla 17-3 para una lista parcial de los mecanismos delesión que constituyen criterios de transporte a una sala de urgencias con capacidad de aten-ción pediátrica o a un centro pediátrico de trauma. Estos, además de las quemaduras pediátricas,casi-ahogamientos y lesiones craneales con pérdida de la consciencia, deben transportarse aunidades calificadas en la atención de traumas pediátricos mayores.

INCONSCIENTE

PUPILA DILATADA

ESCALA DE COMA DE GLASGOW < 10

MECANISMO DE LESIÓN ASOCIADO A LESIONES SEVERAS

1. CAÍDA DE UNA ALTURA DE 4.5 MT O MÁS2. UN ACCIDENTE CON DEFUNCIONES3. EXPULSADO DE UN VEHÍCULO EN UNA COLISIÓN DE VEHÍCULOS DE MOTOR4. EN UN ACCIDENTE DE VEHÍCULO DE MOTOR, EL MOTOR ENTRÓ EN EL

COMPARTIMIENTO DE PASAJEROS5. CICLISTA O PEATÓN GOLPEADO POR UN VEHÍCULO6. FRACTURAS EN MÁS DE UNA EXTREMIDAD7. LESIONES IMPORTANTES EN MÁS DE UN SISTEMA ORGÁNICO

Tabla 17-3 Criterios Sugeridos para la Transferencia a una Salade Urgencias Calificada para la Atención Pediátrica o

a un Centro Pediátrico de Trauma.

Si el niño requiere un procedimiento, Usted debe decidir si vale la pena la inversión detiempo. Debe considerar cuánto tiempo tardará en realizarlo, qué tan urgente es el procedi-miento, la dificultad que tendrá en la escena vs. en el hospital y cuánto retardará el arribo delpaciente a un cuidado definitivo. Si tiene un procedimiento de 3 minutos (un acceso I.V.) y untransporte de 30 minutos, probablemente deba iniciar el acceso I.V. Si espera al arribo de un


> 1 AÑO < 1 AÑO

APERTURAOCULAR 4 ESPONTÁNEA ESPONTÁNEA

3 A COMANDOS VERBALES A UN GRITO2 AL DOLOR AL DOLOR1 SIN RESPUESTA SIN RESPUESTA

> 1 AÑO < 1 AÑO

MEJOR 6 OBEDECERESPUESTA 5 LOCALIZA DOLOR LOCALIZA DOLORMOTORA 4 FLEXIÓN – RETIRO FLEXIÓN – NORMAL

3 FLEXIÓN ANORMAL FLEXIÓN– ANORMAL (RIGIDEZ DE DECORTICACIÓN) (RIGIDEZ DE DECORTICACIÓN)2 EXTENSIÓN EXTENSIÓN (RIGIDEZ DE CEREBRACIÓN) (RIGIDEZ DE CEREBRACIÓN)1 SIN RESPUESTA SIN RESPUESTA

> 5 AÑOS < 2 –5 AÑOS 0-23 MESES

MEJOR 5 ORIENTADO Y PALABRAS Y SONRIE, SERESPUESTA CONVERSA FRASES ARRULLA O LLORAVERBAL APROPIADAS APROPIADAMENTE

4 DESORIENTADO PALABRAS LLORA Y CONVERSA INAPROPIADAS3 PALABRAS LLORA Y/O LLANTO Y/O GRITOS INAPROPIADAS GRITA INAPROPIADOS2 SONIDOS NO GRUÑIDOS GRUÑIDOS COMPRENSIBLES1 SIN RESPUESTA SIN RESPUESTA SIN RESPUESTA

Tabla 17-4 Escala de Coma de Glaslow.


Tabla 17-5 Trauma Score Pediátrico (Calificación de Trauma Pediátrico).

PUNTOS + 2 + 1 - 1

PESO > 20 KG 10-20 KG < 10 KGVÍA AÉREA NORMAL CÁNULA ORAL INTUBADO

O NASAL TRAQUEOSTOMÍA INVASIVA

PRESIÓN PULSO EN PULSO PULSO NOSANGUÍNEA MUÑECA PALPABLE PALPABLE

> 90 mmHg CAROTIDEO O < 50 mmHgFEMORAL50-90 mmHg

NIVEL DE DESPIERTO POR OBNUBILADO O COMATOSOCONSCIENCIA COMPLETO CUALQUIER

DISMINUCIÓN DELA CONSCIENCIA

HERIDAS NINGUNA MENORES MAYORES OABIERTAS PENETRANTES

FRACTURAS NINGUNA FRACTURA FRACTURACERRADA MÚLTIPLE O

ABIERTA

Tabla 17-6 Frecuencia Respiratoria Normal y Frecuencia deHiperventilación. La Hiperventilación ya no está indicada

excepto en el Síndrome de Herniación.

RANGO DE EDAD FRECUENCIA NORMAL FRECUENCIA DEAPROXIMADA HIPERVENTILACIÓN APROXIMADA

(SOLO INDICADA EN ELSÍNDROME DE HERNIACIÓN)

INFANTE 40 50

NIÑO 20-30 30-40

ADOLESCENTE 15-20 25-30


helicóptero, tal vez sea conveniente intentar el procedimiento, pero esté seguro de tener alniño empaquetado y listo cuando arribe el medio de transporte. Sus procedimientos aplicadospara salvar la vida pueden realizarse en la ambulancia en camino al hospital. Comuníquesecon anticipación para que la sala de urgencias tenga el equipo necesario y el personal alistado.Realice la evaluación secundaria y las reevaluaciones en camino al hospital, si el tiempo essuficiente.

Si después de completar la evaluación primaria, Usted no encuentra situaciones críticasde trauma, coloque al niño sobre una tabla larga y haga una metódica evaluación secundaria.


Al igual que en los adultos, registre los signos vitales, obtenga un historial SAMPLE y realiceun examen completo de cabeza a pies, incluyendo una evaluación más detallada del estadoneurológico. Es de utilidad una valoración neurológica breve como el AVDI, anotando si elniño estaba consolable o podía ser distraído. Termine los vendajes y ferulaciones y transporteal niño bajo monitoreo continuo. Notifique a la dirección médica. Calcule la Escala de Comade Glasgow y el Trauma Score Pediátrico (Calificación de Trauma Pediátrico) durante el trans-porte (Tablas 17-4 y 17-5).

LESIONES

TRAUMA CRANEAL

La cabeza constituye el enfoque primario de la lesión en el niño debido a que es proporcional-mente mayor que la del adulto. La fuerza del impacto produce cierto daño sobre el encéfalo,pero la mayor parte del daño encefálico se presenta después del impacto, originado por causasprevenibles. Para evitar esto, Usted debe hacer tres cosas:

1. Proporcionar oxígeno. Las lesiones craneales aumentan la tasa metabólicacelular encefálica y disminuye el flujo sanguíneo en algunas partes del encé-falo.

2. Mantener elevada la presión sanguínea. La sangre debe ser capaz de llegaral encéfalo para transportar oxígeno, de tal manera que la presión sistólicadebe ser de al menos 80 mm Hg en el niño preescolar y 90 mm Hg en niñosmayores. Debido a la dificultad para obtener mediciones exactas de la pre-sión sanguínea en niños pequeños, tendrá que basarse en signos de pobreperfusión.

3. Estar preparado para evitar una broncoaspiración. Los pacientes con le-siones craneales frecuentemente vomitan. Usted debe tener una unidad desucción afuera y alistada por si sucede.


Los cambios en el nivel de consciencia son el mejor indicador de la lesión craneal. Unniño que entra a la sala de urgencias con un Glasgow de 10, que ha descendido desde un 13,será abordado de manera diferente a un niño con Glasgow de 10 que ha ascendido desde un 7.Las evaluaciones que emplean términos vagos como “semiconsciente” no son de utilidad. Enlugar de ello, note puntos específicos como por ejemplo si el niño era distraíble, consolable,trata de alcanzar a sus padres o reacciona ante el dolor o a la voz. La evaluación de las pupilases tan importante en los niños como en los adultos. Note si los ojos se mueven en direcciónderecha e izquierda o si permanecen en una sola posición. ¡No mueve la cabeza para hacer estadeterminación!.

LESIÓN DE TÓRAX

Los niños generalmente tienen signos visibles de compromiso respiratorio, como taquipnea,gruñidos, aleteo nasal y retracciones. Tenga en mente que las frecuencias respiratorias norma-les son mayores que las del adulto (Tabla 17-6). Un niño respirando a más de 40, o un infantecon más de 60, generalmente presenta compromiso respiratorio y se beneficia de la aplicaciónde oxígeno suplemental. Unos cuantos gruñidos no tienen importancia, pero los gruñidos per-sistentes indican la necesidad de una asistencia ventilatoria. Un niño con dificultad respiratoriageneralmente respira con su nariz como un conejo, lo que se conoce como aleteo. Las retrac-ciones se relacionan con la cavitación o hundimiento de las zonas supraesternal, intercostal ysubcostal con la inspiración. Las retracciones sugieren que el niño tiene que hacer mayor es-fuerzo para respirar. Si algunos de estos signos son persistentes, deben alertarle que algo malopasa en al sistema respiratorio (neumotórax/hemotórax, cuerpo extraño, broncoespasmo).

Los niños con lesiones contusas de tórax tienen riesgo alto de sufrir neumotórax. Debidoa que el tórax es pequeño, las diferencias entre los sonidos respiratorios de un lado y otropueden ser más sutiles que en el adulto. Tal vez no note la diferencia, aún escuchando cuidado-samente. También es difícil detectar un neumotórax a tensión en niños pequeños quienes gene-ralmente tienen cuellos cortos y anchos que pueden enmascarar tanto la distensión de venascomo la desviación traqueal. Si se desarrolla un neumotórax a tensión, el corazón y la traquease desplazarán eventualmente alejándose del lado del neumotórax. Para ayudar a detectar ladesviación del corazón, coloque una equis “X” sobre el punto de máximo impulso (PMI). Demanera repetida revise la localización del PMI. Esto ayudará a confirmar los hallazgos con elestetoscopio y guiar la descompresión del tórax. La toracostomía con aguja puede salvar lavida (capítulo 7).

Los niños en edad preadolescente tienen paredes torácicas muy elásticas. Por lo tanto esraro observar taponamiento cardiaco, tórax inestable y ruptura aórtica en este grupo. Sin em-bargo es común observar contusiones pulmonares.

LESIÓN ABDOMINAL

La segunda causa principal de muerte traumática en la mayoría de los centros pediátricos es lahemorragia interna secundaria a la ruptura del hígado y/o bazo. En los niños el hígado y el bazo


protruyen por debajo de las costillas, exponiendo los órganos a un trauma contuso. Esta pobreprotección y el tamaño relativamente mayor del hígado y del bazo permiten el desgarro fácil deestos órganos. Si el niño tiene un traumatismo contuso al tórax o abdomen, esté preparadopara tratar el shock. Conforme el niño entra en shock, el flujo sanguíneo disminuye, al igualque la tasa de pérdida de sangre. Puede formarse un coágulo frágil. El sangrado puede reiniciarconforme aumenta la perfusión por el movimiento del niño o el tratamiento. Si un niño contrauma contuso está en shock sin una fuente obvia de sangrado, su decisión debe ser la de“cargar y llevar”. Las intervenciones para salvar la vida deben hacerse en ruta al hospital. Si eltiempo de transporte a un centro de trauma será corto (5-10 minutos), no será necesario inten-tar colocar una línea I.V. Si el niño está en estado crítico y el tiempo de transporte es largo,debe hacer no más de dos intentos de colocación de un acceso I.V. antes de pasar a unainfusión intraósea (capítulo 9). Los niños con lesión abdominal frecuentemente vomitan; estépreparado.

LESIÓN ESPINAL

Aunque los niños tienen cuello cortos, cabezas mayores y ligamentos laxos, las lesiones decolumna cervical son poco comunes antes de la adolescencia. Sin embargo, las lesiones cervi-cales llegan a presentarse y por tanto Usted debe limitar el movimiento de la columna cervicaldel niño empleando un dispositivo acolchonado de inmovilización de cráneo. No se requiereun collarín cervical si la cabeza está inmovilizada apropiadamente con el dispositivo acolcho-nado. Nuevamente, trate de hacer que el empaquetamiento se convierta en algo parecido a unjuego con el niño. Prométale que le dará oportunidad de dar una vuelta en la ambulancia comorecompensa, una vez que esté envuelto y listo. Utilice uno de sus padres u otra persona similar,si es posible. Asegúrese que el empaquetado no restringe el movimiento del tórax. Como semencionó antes, los niños hasta de cerca de 8 años de edad necesitarán un acolchonamientodebajo del torso para mantener el cuello en posición neutral.

MECANISMOS DE LESIÓN COMUNESEN LOS NIÑOS

Los niños se lesionan con más frecuencia debido a caídas, colisiones en vehículos de motor,accidentes de automóvil vs. peatón, quemaduras, obstrucción de la vía aérea por cuerpos ex-traños y abuso de menores. Los niños que caen desde una altura generalmente aterrizan sobresu cabeza porque es la parte más grande y pesada de su pequeño cuerpo. Usted debe anticiparuna lesión de cráneo cuando un niño que se ha caído. Un niño golpeado por un automóvilfrecuentemente tendrá la triada de Waddell – una combinación de lesiones de fémur izquierdo,bazo y cráneo del lado derecho. Debido a que conducimos sobre el lado derecho del camino, ladefensa del vehículo generalmente golpea el fémur izquierdo, mientras que la capota o lapolvera golpea la región del bazo. El niño entonces es aventado en al aire y cae sobre el ladoderecho de la cabeza. Los accidentes de automóvil y otros mecanismos que involucran un


trauma contuso al abdomen pueden lesionar el hígado y bazo como se mencionó anteriormen-te.

ASIENTOS DE RESTRICCIÓN DE NIÑOS

Es menos probable que un niño en un choque vehicular con restricción adecuada tenga unalesión grave en comparación con un pasajero no sujetado. Si el niño se encuentra en un asien-to de seguridad para automóvil, puede ser transportado sin necesidad de retirarlo del disposi-tivo. Evalúe al niño como haría con otros pacientes de trauma. Coloque acolchonamientoalrededor de la cabeza del niño y fije con cinta adhesiva su cabeza a la silla. Si el niño nopresenta shock, éste puede ser transportado en posición sentada. Si el niño muestra signostempranos de shock, el asiento para automóvil puede acostarse horizontalmente, elevando laspiernas del niño (tal vez prefiera retirarlo del dispositivo y colocarlo en una tabla larga).Algunos nuevos modelos de vehículos tienen asientos para restricción de infantes preinstalados.Estos asientos no pueden removerse, de tal manera que el niño que está restringido tendrá queser extraído y colocado en un dispositivo de inmovilización pediátrica.

RESUMEN

Para proporcionar un buen cuidado de trauma a los niños Usted debe tener el equipoapropiado, saber cómo interactuar con los padres asustados, conocer los signos vitalesnormales a diferentes edades (o tenerlos impresos en la mochila o botiquín de trauma) yestar familiarizado con las lesiones más comunes en los niños. Afortunadamente la se-cuencia de evaluación es la misma para niños que para adultos. Si realiza bien la evalua-ción, obtendrá la información necesaria para hacer la decisión correcta en el manejo.

Mientras que la evaluación y el manejo del niño lesionado se consideran habilida-des y destrezas que salvan la vida, todos lo que estamos involucrados en el cuidado delniño severamente lesionado también deberíamos estar preocupados por la prevención(ver el Apéndice H). Los asientos de niño o bebé para automóvil, los cascos de bicicleta,los cinturones de seguridad, las lesiones en vehículos para todo terreno, la seguridad enel agua, las lesiones a causa de quemaduras por escaldadura y los simulacros de incen-dio, se encuentran todos dentro de nuestro ámbito de preocupación. Deberíamos donarnuestro tiempo para enseñar aspectos relacionados con la seguridad y deberíamos de-mandar que existan leyes (dispositivos de sujeción de infantes, cinturones de seguridad,conducir en estado de ebriedad) que puedan salvar vidas.


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18Capítulo

277

Trauma en elAnciano

Leah J. Heimbach, R.N.,NREMT-P y

Jere F. Baldwin, M.D.,F.A.C.E.P., F.A.A.F.P.

OBJETIVOS


1. Describir los cambios que ocurren con el envejecimiento y explicar cómoestos cambios pueden afectar la evaluación del paciente geriátrico con trau-ma.

2. Describir la evaluación del paciente geriátrico con trauma.3. Describir el manejo del paciente geriátrico con trauma.

Para el siglo veintiuno, se estima que los ciudadanos mayores de 65 años de edad serán unaquinta parte de la población de los EE.UU. La población geriátrica ya constituye un númerosignificativo de pacientes siendo transportados por ambulancia. En los EE.UU., más del 30%de todos los pacientes transportados por ambulancia son mayores de 65 años.

“Anciano” se entiende comúnmente como una persona mayor de 65 años debido a quelos beneficios del retiro (jubilación) son otorgados a esta edad. Sin embargo, la edad cronológicano es la definición más confiable de “anciano”. Es más apropiado considerar los procesosbiológicos que cambian con el tiempo, por ejemplo, el número menor de neuronas, la funcióndisminuida de los riñones y el decremento en la elasticidad de la piel y los tejidos.

Como grupo, los pacientes geriátricos tienden a responder a las lesiones de maneramenos favorable que la población de adultos jóvenes. Es más probable que los pacientes

Capítulo Dieciocho278

geriátricos lesionados experimenten un desenlace fatal, aún cuando la lesión sea relativamen-te poco severa. De acuerdo al Consejo Nacional de Seguridad de los EE.UU., las caídas, laslesiones térmicas y los accidentes vehiculares han sido identificados como las causas comu-nes de muerte traumática en la población geriátrica.

Las caídas representan la mayoría de las lesiones en la población geriátrica, siendo laspatologías más comunes las fracturas de cadera, fémur, muñeca y lesiones de cráneo. Losaccidentes vehiculares constituyen aproximadamente un 25% de las muertes geriátricas, aun-que los ancianos viajan menos kilómetros. La población geriátrica tiene una incidencia mayorde colisión que los otros grupos de edad, siguiendo únicamente al grupo de menores de 25años. Un 8% de las muertes son atribuidas a lesiones térmicas. Estas lesiones incluyen inhala-ción, contacto con la fuente de calor resultando en escaldadura y quemaduras por flamas, ylesiones por electricidad.

Poco ha sido escrito con relación a la respuesta del paciente geriátrico al trauma. Alentender los cambios fisiológicos normales envueltos en el proceso del envejecimiento, Us-ted estará mejor preparado para proveer un cuidado óptimo a la víctima geriátrica con trauma.

Este capítulo se enfoca en estos procesos, resaltando los padecimientos a los cuales elpaciente geriátrico es susceptible, y muestra cómo estos procesos y padecimientos hacen difícilpredecir la respuesta fisiológica al trauma en el paciente geriátrico.

FISIOPATOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO

El envejecimiento es un proceso gradual en donde pueden ocurrir cambios en las funcionescorporales. Estos cambios son en parte responsables del mayor riesgo de lesión en la poblacióngeriátrica.

VÍA AÉREA: Los cambios en las estructuras de la vía aérea del paciente geriátrico puedenincluir dientes dañados, padecimientos de las encías y el uso de prótesis dentales. Lasincrustaciones, puentes, dentaduras y rellenos con amalgama o pasta, todos representan unafuente potencial de obstrucción de la vía aérea en el paciente geriátrico de trauma.

SISTEMA RESPIRATORIO: Los cambios en el sistema respiratorio comienzan a aparecer enlos años tempranos de la vida adulta y se incrementan marcadamente después de los 60 años deedad. La circulación al sistema pulmonar disminuye un 30%, reduciendo la cantidad de bióxidode carbono y oxígeno intercambiado al nivel alveolar. Hay un decremento en el movimiento dela pared torácica y en la flexibilidad de los músculos de dicha pared. Estos cambios causan unadisminución en el tiempo de inhalación resultando en una respiración más rápida. Hay unadisminución en la capacidad vital (o disminución en la cantidad de aire intercambiado por cadarespiración) debido a un incremento en el volumen residual (volumen de aire en los pulmonesdespués de una exhalación profunda). La capacidad respiratoria general y la frecuencia detrabajo máxima también pueden disminuir. Si existe una historia de consumo de cigarrillos, oun antecedente de trabajo en área con contaminantes, éstos cambios en la respiración son aúnmás significativos.

Trauma en el Anciano 279

SISTEMA CARDIOVASCULAR: La circulación se reduce debido a cambios en el corazón ylos vasos sanguíneos. El gasto cardiaco y el volumen latido pueden disminuir y el sistema deconducción puede degenerar. La habilidad de las válvulas del corazón para operar eficientementepuede declinar. Estos cambios pueden predisponer al paciente a una falla cardiaca congestiva yedema pulmonar. La arterioesclerosis ocurre con una frecuencia que se incrementa en el cursodel envejecimiento resultando en una resistencia vascular periférica incrementada (y posible-mente hipertensión sistólica). Puede haber una presión sanguínea normalmente alta en los pa-cientes ancianos. Por lo tanto, puede haber ocurrido un cambio significativo en un pacientecuando la presión normal de 160 baja a 120 como resultado del trauma. Puede haber unadisminución en el flujo sanguíneo periférico, haciendo el llenado capilar un indicador pocoseguro de shock.

FUNCIÓN NEUROLÓGICA Y SENSORIAL: Varios cambios ocurren en el encéfalo con laedad. El encéfalo se encoge y la capa meningea más exterior, la duramadre, permanece firme-mente adherida al cráneo. Esto crea un espacio o una distancia incrementada entre el encéfaloy el cráneo. En vez de proteger al encéfalo durante un impacto, el espacio permite unaincrementada incidencia de hematoma subdural después del trauma. También hay un endureci-miento, estrechamiento y pérdida de elasticidad de algunas arterias en el encéfalo. Una lesiónde desaceleración puede ocasionar ruptura de los vasos sanguíneos y sangrado potencial alinterior del cráneo. Existe una disminución del flujo sanguíneo al encéfalo. El paciente puedeexperimentar disminución de las respuestas sensoriales, como la percepción al dolor, disminu-ción de la audición y la vista, además de en otras percepciones sensoriales. Muchos pacientesviejos pueden tener una tolerancia más alta al dolor, al vivir con condiciones como artritis opor estar tomando analgésicos de manera crónica. Esto puede resultar en no poder identificarlas áreas donde se han lesionado. Otros signos de circulación cerebral disminuida debido alproceso del envejecimiento pueden incluir confusión, irritabilidad, olvidos, patrones alteradosdel sueño y disfunciones mentales tales como la pérdida de la memoria y comportamientoregresivo. Puede haber una disminución en la habilidad, o incluso ausencia en la habilidad, paracompensar el shock.

TERMOREGULACIÓN: Los mecanismos para mantener una temperatura corporal normalpueden no funcionar apropiadamente. El paciente geriátrico puede no ser capaz de respondera una infección con fiebre, o el paciente puede no ser capaz de mantener una temperaturanormal en caso de lesión. El paciente geriátrico con una cadera rota que ha estado acostado enel suelo de una habitación con temperatura de 18 grados centígrados puede experimentarhipotermia.

SISTEMA RENAL: Una disminución en el número de nefronas funcionantes en el riñón delpaciente geriátrico puede resultar en un decremento de la filtración y una habilidad reducidapara secretar orina y medicamentos.

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO: El paciente geriátrico puede exhibir signos de cam-bios en la postura. Puede haber un decremento en la altura total debido al estrechamiento delos discos vertebrales. Puede haber una flexión ligera en las rodillas y las caderas. Puede


haber una disminución en la fuerza muscular. Esto puede resultar en una deformidad xifóticade la espina, resultando en la curvatura en forma “S” de la columna comúnmente vista en losancianos que parecen estar agachados. El paciente geriátrico puede también tener osteoporosisavanzada — la cual es un adelgazamiento del hueso con disminución de su densidad. Estovuelve al hueso más susceptible a las fracturas. Finalmente, puede haber una debilidad en lafuerza del músculo y el hueso por la disminución en la actividad física; esto también hará alpaciente más susceptible a fracturas debido incluso a caídas leves.

SISTEMA GASTROINTESTINAL: La producción de saliva, la movilidad esofágica y la secre-ción gástrica pueden disminuir. Esto puede resultar en la habilidad disminuida para absorberlos nutrientes. El hígado puede estar agrandado debido a procesos de enfermedad o puedeestar fallando debido a enfermedad o desnutrición. Esto puede provocar una disminución en lahabilidad parad metabolizar los medicamentos.

SISTEMA INMUNOLÓGICO: Conforme el proceso de envejecimiento continúa, el pacientegeriátrico puede tener una habilidad disminuida para repeler las infecciones. El paciente quetiene un pobre estado nutricional va a ser más susceptible a las infecciones por heridas abiertas,sitios de accesos I.V., así como también a infecciones de pulmón y riñón. El paciente geriátricode trauma que no está severamente lesionado de otra manera puede morir debido a sepsis porun sistema inmunológico imposibilitado.

OTROS CAMBIOS: El total de agua corporal y el número total de células corporales puedeestar disminuido y existe un incremento en la proporción del peso corporal como grasa. Puedehaber una pérdida de la capacidad de los sistemas para ajustarse a la enfermedad o las lesiones.

MEDICAMENTOS: Muchos pacientes geriátricos toman varios medicamentos que puedeninterferir con la habilidad de compensar después de sostener algún trauma. Los anticoagulantespueden incrementar el tiempo de sangrado. Los antihipertensivos y vasodilatadores periféricospueden interferir con la habilidad corporal de constreñir los vasos sanguíneos en respuesta a lahipovolemia. Los betabloqueadores pueden inhibir la habilidad del corazón para incrementar lafrecuencia de contracción aún en un shock hipovolémico.

Un número de procesos del envejecimiento contribuye al riesgo incrementado de lesiónpara los pacientes geriátricos. Los cambios que pueden incrementar la susceptibilidad paralesiones incluyen:

1. Reflejos lentos2. Fallas de la vista3. Pérdida de la audición4. Artritis5. Fragilidad de piel y vasos sanguíneos6. Huesos frágiles


Varios factores causales relacionados al proceso de envejecimiento pueden estar relacio-nados con lesiones específicas tales como tropezarse con los muebles y caerse por las escale-ras. Investigaciones posteriores revelan que con frecuencia éstas caídas están muy relaciona-das tanto con una disminución de la función de sentidos especiales como la pérdida de la visiónperiférica, como con síncope, inestabilidad postural, alteración transitoria de la perfusióncerebrovascular, ingestión alcohólica o uso de medicamentos. Las alteraciones en la percep-ción y una respuesta retardada a los estresores pueden también contribuir a lesiones en lospacientes geriátricos. Cuando trate a un paciente geriátrico por trauma, recuerde que las prio-ridades son las mismas que las de otros pacientes de trauma. Sin embargo, Usted debe tenerconsideración hacia tres áreas importantes:

1. Los sistemas orgánicos generales pueden no funcionar tan efectivamentecomo los de un adulto joven, especialmente el cardiovascular, pulmonar yrenal.

2. El paciente geriátrico puede también tener un padecimiento concomitanteque puede complicar la efectividad del cuidado de trauma.

3. Los huesos se pueden fracturar más fácilmente y con menos fuerza.

EVALUACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTEANCIANO DE TRAUMA

La evaluación del paciente geriátrico, como en cualquier evaluación, debe incorporar priorida-des, intervenciones y condiciones que ponen en peligro la vida. Sin embargo, Usted debe estarplenamente conciente que los pacientes geriátricos pueden morir de una lesión menos severaque los pacientes jóvenes. Además, comúnmente es difícil separar los efectos del proceso delenvejecimiento o de enfermedades concurrentes, de las consecuencias de la lesión. La quejaprincipal puede ser trivial debido a que el paciente puede no reportar realmente los síntomasimportantes. Usted debe buscar signos y síntomas importantes. Es común que el pacientegeriátrico sufra más de una enfermedad o lesión al mismo tiempo. Recuerde que el pacientesenil puede no tener la misma respuesta al dolor, hipoxia o hipovolemia como en una personajoven. No subestime la severidad de la condición del paciente.

Puede tener dificultades para comunicarse con el paciente. Esto puede ser el resultadode la disminución de los sentidos del paciente, alteración de la audición o la vista o por depre-sión. El paciente geriátrico no debe ser aproximado en una manera condescendiente. No per-mita que otros reporten lo sucedido cuando el paciente es capaz y está dispuesto a comunicarinformación confiable. Desgraciadamente, el paciente puede minimizar o incluso negar lossíntomas debido al miedo de volverse dependiente, estar en cama o institucionalizado, o porperder su sentido de autosuficiencia. Es importante que Usted explique cualquier acción, in-cluyendo el remover sus ropas, antes de iniciar la exploración física.

También hay otras consideraciones en la evaluación del paciente geriátrico con trauma.Los pulsos periféricos pueden ser difíciles de evaluar. Los pacientes seniles comúnmenteusan muchas capas de ropa, las cuales pueden impedir la exploración física. Usted tambiéndebe distinguir entre los signos y síntomas de un padecimiento crónico y los de un problema


agudo; por ejemplo,

1. El paciente geriátrico puede tener estertores no patológicos.2. La pérdida de elasticidad en la piel y la presencia de respiración bucal pueden

no necesariamente representar deshidratación.3. Un edema en partes declives puede ser secundario a una insuficiencia venosa

con venas varicosas o por inactividad en vez de por una falla cardiacacongestiva.

Preste atención a la desviación de rangos esperados en los signos vitales y otros hallaz-gos físicos en la evaluación del paciente geriátrico. Una lesión que es aislada y sin complicacio-nes para un adulto joven puede ser debilitante para un adulto viejo. Esto puede ser debido a lacondición general del paciente, defensas bajas, o la inhabilidad para mantener localizados losefectos de una lesión.

Cuando obtenga la historia médica previa, es importante notar qué medicamentos toma-ba el paciente. Los medicamentos puede no solo alterar el pulso, sino también pueden enmas-carar una respuesta circulatoria anormal que indicaría un deterioro en el sistema circulatorio.El resultado puede ser una rápida descompensación circulatoria sin advertencia. El conoci-miento de los medicamentos tomados puede alertarlo que la condición del paciente es másinestable de lo que representan los signos y síntomas encontrados. Los antihipertensivos,anticoagulantes, betabloqueadores y agentes hipoglucemiantes pueden influir profundamenteen la respuesta del paciente geriátrico a la lesión traumática.

VALORACIÓN DE LA ESCENA: Valore la escena para decidir si es segura, determinar elnúmero de pacientes y obtener el mecanismo de lesión. Después de la evaluación primaria,puede ser útil obtener más información y verificar la historia del paciente con familiares ovecinos confiables. Esto es mejor cuando se hace en un lugar donde el paciente no puedeescuchar la conversación, de otra manera puede sugerir que el paciente geriátrico es menosque un adulto competente. Observe a su alrededor por señales que le indiquen que el pacientees capaz de proveer sus propios cuidados, por signos de abuso de alcohol o ingestión de variostipos de medicamentos, al igual que signos de violencia, abuso o abandono. El abuso y/oabandono del paciente geriátrico es común. Cuando su evaluación del paciente y de los alre-dedores arroja sospechas de abuso o abandono, no olvide notificar a las autoridades corres-pondientes. Asegúrese de obtener los medicamentos del paciente y llevarlos al hospital.

EVALUAR LA VÍA AÉREA, CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL Y NIVEL DECONSCIENCIA INICIAL: Como con cualquier paciente de trauma, Usted debe evaluar yproveer una vía aérea adecuada y mantener el control de la columna cervical mientras seevalúa el nivel de consciencia inicial. El nivel de consciencia inicial tiene mayor significadoaquí que con los pacientes jóvenes. El personal médico que continúe la atención médica delpaciente puede atribuir el nivel de consciencia disminuido a una condición preexistente enlugar de asociarlo con algún trauma. Esto puede ocurrir más comúnmente si Usted no haindicado claramente que el paciente estaba despierto, lúcido y cooperador en la escena.


Si el paciente responde apropiadamente a las interrogantes verbales iniciales, tiene unavía aérea permeable y está consciente. Si no responde, abra gentilmente la vía aérea con unamaniobra modificada de levantamiento de la mandíbula mientras mantiene el cuello en unaposición neutral. Esta posición puede ser difícil de determinar con certeza debido a la artritis yla xifosis de la columna. Es importante reconocer esto y no simplemente colocar forzadamenteel occipucio sobre la tabla larga o en el suelo.

Es común que la vía aérea se encuentre obstruida parcialmente. Libere la vía aérea,estando alerta ante posibles fragmentos de dientes debido a daños en los mismos y padeci-mientos de las encías y dispositivos dentales tales como incrustaciones, puentes, dentaduras yrellenos con amalgama o pasta. Vea, escuche y sienta el movimiento de aire. Asegúrese que lafrecuencia y el volumen de aire intercambiado sean adecuados. El paciente geriátrico con unadificultad en la vía aérea sin resolver o un nivel de consciencia disminuido debe ser transporta-do inmediatamente. En tal caso, monitorice frecuentemente el esfuerzo respiratorio y el nivelde consciencia. Considere la intubación endotraqueal alineada.

RESPIRACIÓN Y CIRCULACIÓN: Coloque su cara sobre la boca del paciente para ver laexpansión del tórax, para escuchar la calidad de los ruidos respiratorios por la boca y parasentir el aliento del paciente sobre su oreja. Si la respiración es tan rápida que existe un inter-cambio inadecuado de aire (mayor de 24 por minuto), o si es demasiado lenta (menos de 12por minuto), o si el volumen de aire intercambiado es inadecuado, provea de ventilación asis-tida con oxígeno suplementario al 100%. Mientras el cuello se sostiene en una posición neutralpor su compañero, palpe el pulso carotideo con el dedo índice para notar la frecuencia ycalidad del pulso. Compare éste con la frecuencia y calidad del pulso en la muñeca. Evalúe elcolor y condición de la piel. En este momento Usted debe determinar también la presencia oausencia de distensión venosa yugular, la posición de la traquea, y la presencia o ausencia deenfisema subcutáneo.

Vea, sienta y escuche el tórax. Busque DCAPP-BLS y sienta en busca TIC (vea elcapítulo 2). Escuche los ruidos respiratorios. Haga intervenciones apropiadas para las lesio-nes de tórax. Recuerde que es más probable que las lesiones de tórax ocasionen problemasgraves en gente de mayor edad con una reserva pulmonar pobre. Esté especialmente alerta alos problemas en pacientes con padecimientos pulmonares crónicos. Ellos usualmente tienenuna hipoxia limítrofe aún cuando no están lesionados.

EXAMINE EL ABDOMEN, PELVIS Y EXTREMIDADES: Busque por DCAP-BLS y palpegentilmente los cuatro cuadrantes del abdomen por sensibilidad al tacto. Revise la pelvis y lasextremidades buscando DCAP-BLS y sienta por TIC. Controle los sangrados importantes.

DECISIONES CRÍTICAS DE TRANSPORTE: Hay pocos procedimientos que pueden ser ini-ciados en la escena, pero no retrase el transporte. Algunos ejemplos de intervenciones críticasque pueden ser iniciados en la escena son:

1. Manejo de la vía aérea2. Control de sangrados importantes3. Sellado de heridas torácicas succionantes


4. Descompresión de un neumotórax a tensión5. Inicio de la RCP

Considere si el tiempo que se tarda en iniciar estos procedimientos sobrepasa los riesgosdel retraso del transporte. Como se ha mencionado en todos lados, las posibilidades de sobrevidadisminuyen conforme se incrementa el tiempo en la escena. Las mismas indicaciones para untransporte inmediato se aplican tanto para el viejo como para el joven (vea el capítulo 2 y el21), pero recuerde que Usted no puede tener una respuesta tan dramática a una lesión en lospacientes geriátricos, así que Usted debe tener un umbral bajo para el transporte temprano. Siuna de las condiciones críticas está presente, inmediatamente transfiera al paciente a una tablalarga con acojinamiento apropiado, aplique oxígeno, cargue al paciente en la ambulancia ytransporte rápidamente al hospital cercano más apropiado.

EMPAQUETAMIENTO Y TRANSPORTE: “Empaquete” o prepare al paciente geriátrico paratransporte tan rápida y gentilmente como sea posible. Tome cuidado adicional cuando inmoviliceal paciente geriátrico de trauma. Esto incluye el acojinamiento de áreas huecas que pueden serexageradas debido al proceso del envejecimiento. El paciente geriátrico con una xifosis va arequerir acojinado bajo los hombros y cabeza para mantener el cuello en su posición alineadanormal. No force el cuello a una posición neutral alineada si produce dolor o si el cuello estáclaramente fusionado en una posición hacia adelante. Recuerde tratar y transportar al pacientegeriátrico de trauma, como a todo paciente de trauma, de una manera gentil y rápidamente.

EVALUACIÓN SECUNDARIA Y REEVALUACIONES: Realice una evaluación secundariacompleta en la escena si el paciente está estable. Si existe alguna duda con respecto a la condi-ción del paciente Usted deberá transportarlo inmediatamente y realizar la evaluación secunda-ria en ruta. Realice reevaluaciones frecuentemente. Si se va a comenzar una terapia intravenosa,ésta deberá ser realizada en ruta al hospital. Si Usted establece líneas intravenosas en ruta concatéteres de grueso calibre, monitorice muy de cerca la respuesta del paciente a la infusión delíquidos. La infusión de volumen puede precipitar una falla cardiaca congestiva en pacientescon un padecimiento cardiovascular subyacente. Evalúe frecuentemente el estado pulmonardel paciente, incluyendo los sonidos respiratorios y el ritmo cardiaco. Todos los pacientesgeriátricos deben tener un monitoreo cardiaco y también oximetría de pulso si es posible.

RESUMEN

Usted será llamado para tratar y transportar un número cada vez mayor de pacientesgeriátricos con trauma. Aunque los mecanismos de trauma pueden ser diferentes queaquellos de los pacientes jóvenes, la evaluación y tratamiento priorizados son los mis-mos. Como regla general los pacientes geriátricos tienen lesiones más graves y más com-plicaciones que los pacientes más jóvenes. El proceso fisiológico del envejecimiento y losfrecuentes padecimientos concurrentes pueden hacer más difícil la evaluación y trata-miento. Usted debe estar consciente de éstas diferencias para proveer un cuidado ópti-mo al paciente.


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19Capítulo

286

Trauma en elEmbarazo

Ron W. Lee, M.D., M.B.A.,F.A.C.E.P.

OBJETIVOS


1. Indicar los objetivos duales del manejo de la paciente embarazada con trau-ma.

2. Describir los cambios fisiológicos del sistema cardiopulmonar durante elembarazo y relacionarlos con:a. Volumen sanguíneob. Gasto cardiacoc. Volumen latido y frecuencia cardiacad. Presión sanguíneae. Estado respiratorio

3. Describir los principales cambios fisiológicos en los sistemas gastrointestinaly genitourinario durante el embarazo.

4. Describir la respuesta uterina a la hipovolemia materna y relacionar susimplicaciones en la exploración y manejo de la madre.

5. Predecir las lesiones potenciales a la madre y/o feto con base en los siguien-tes mecanismos de lesión:a. Colisiones de vehículos de motor, incluyendo el uso de cinturones de

seguridad de hombro y de regazo (cintura)b. Lesiones abdominales penetrantes

Trauma en el Embarazo 287

c. Caídas, especialmente aquellas que resultan en fracturas pélvicasd. Quemaduras

6. Comparar y contrastar la exploración y el manejo de una paciente de traumaembarazada con trauma al de una paciente no embarazada.

7. Identificar las consideraciones para el transporte de una paciente embaraza-da con trauma.

La paciente embarazada con trauma constituye un reto único para el proveedor prehospitalario.Es importante recordar que la paciente embarazada representa dos pacientes con requerimien-tos por separado, aquellos de la madre y además los del feto. Por lo tanto, cualquier interven-ción debe tener objetivos duales para dar apoyo a la madre e identificar las necesidades delfeto. Con frecuencia la paciente embarazada está en riesgo de una mayor incidencia de traumaaccidental. Los incrementos en los desmayos, hiperventilación y exceso de fatiga que son tancomunes en el embarazo temprano, al igual que los cambios en los parámetros fisiológicos dela paciente embarazada, tal como la laxitud de las articulaciones de la pelvis, todos se añadenal riesgo de trauma accidental menor. Se estima que la lesión accidental puede complicar de 6a 7% de todos los embarazos. La paciente embarazada con lesiones menores raramente repre-senta un problema para el proveedor prehospitalario, y por lo tanto nuestra discusión estaráenfocada en las lesiones traumáticas moderadas a severas.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE ELEMBARAZO

Para entender los aspectos únicos asociados con el trauma en el embarazo, es importanterecordar ciertos procesos fisiológicos que son peculiares durante el embarazo. Durante losprimeros tres meses del embarazo, el feto se encuentra en formación. El feto es muy pequeño,así que hay muy poco crecimiento en el útero durante este periodo. Después del tercer mes degestación, el feto y el útero crecen rápidamente, alcanzando el ombligo para el quinto mes y elepigastrio para el séptimo mes (ver Figura 19-1). Los cambios cardiopulmonares que ocurrendurante el embarazo son significativos (ver Figura 19-2). El gasto cardiaco se va a incremen-tar en un 20 a 30% durante las primeras 10 semanas de gestación. Este incremento en el gastocardiaco alcanza su máximo al término del embarazo y se aproxima a 6 a 7 litros por minuto.El latido cardiaco materno promedio se incrementa entre 10 a 15 latidos por minuto, mientrasque la presión sanguínea sistólica y diastólica con frecuencia disminuye entre 10 y 15 mm Hgcuando se compara con la paciente no embarazada.

El estado respiratorio de la paciente pasa por cambios significativos debido al crecimien-to del útero que va a elevar el diafragma y a disminuir el volumen total de la cavidad torácica.Tienden a sobresalir los márgenes de las costillas para compensar ésta disminución en lacapacidad. También existe un incremento en la cantidad de gas intercambiado por cada minu-to. Esto conduce a una alcalosis relativa y predispone a la paciente al síndrome de

Capítulo Diecinueve288

hiperventilación. La paciente embarazada también pasa por un cambio que es descrito comola “hipervolemia” del embarazo. Esto representa un incremento tanto de los glóbulos rojoscomo del plasma, permitiendo un incremento en el volumen sanguíneo total de aproximada-mente 45 a 50%. Sin embargo, debido a que existe un incremento mayor de plasma que deglóbulos rojos, la paciente tiende a mantener una anemia relativa.

Figura 19-1 Anatomía del embarazo: Utero a los 3 y 6 meses de gestación.

Este aumento de volumen plasmático es particularmente importante ya que la pacientepuede perder de 30 a 35% del volumen sanguíneo circulante antes de desarrollar hipotensión.Esto también significa que si la paciente embarazada lesionada tiene una hipotensión significa-tiva, ella ya tiene una pérdida importante de volumen sanguíneo y va a requerir grandes canti-dades de líquidos (de preferencia sangre).

Los cambios fisiológicos más grandes en el sistema gastrointestinal son secunda-rios al crecimiento del útero, y llevan a:

1. Una compartamentalización de los órganos dentro del abdomen. Estacompartamentalización ahora desplaza la mayoría del intestino delgado ha-cia arriba, mientras que el útero se convierte en el órgano más grande dentrode la cavidad abdominal. Esta es una consideración de importancia cuandotrata de identificar los sistemas orgánicos que están lesionados ya sea portrauma penetrante o trauma contuso.

2. Una disminución general en la movilidad intestinal, resultando en un retrasoen el vaciamiento gástrico. Esto coloca a la paciente embarazada con traumaen gran riesgo de vomitar y broncoaspirar.


Figura 19-2 Cambios fisiológicos durante el embarazo.

Los cambios en el sistema urinario son varios; sin embargo, el más significativo es eldesplazamiento de la vejiga anterior y superiormente, colocándola en una posición donde untrauma penetrante o contuso es más probable que haga daño.

Los cambios múltiples en el sistema reproductor son significativos ya que el flujo sanguí-neo uterino, el cual normalmente es de aproximadamente un 2% del gasto cardiaco, ahora seincrementa a aproximadamente 20%. Es importante darse cuenta que el sistema vascular queabastece al útero consta de vasos de baja resistencia que se constriñen vigorosamente enrespuesta a las catecolaminas producidas en el shock temprano. Por lo tanto, bajo periodos deestrés puede haber una vasoconstricción significativa con una reducción del flujo sanguíneohacia el útero. Desafortunadamente el útero no responde a la vasodilatación y no puede incre-


mentar el flujo sanguíneo hacia él cuando la placenta está hipoperfundida. Esto significa quemuy tempranamente en el síndrome del shock, la paciente embarazada va a desviar sangre lejosdel feto para salvar la vida de la madre. Entonces la muerte del feto es más común si la madretiene un periodo de hipoperfusión.

Figura 19-2 Cambios fisiológicos durante el embarazo.

RESPUESTAS A LA HIPOVOLEMIA

Una pérdida sanguínea resulta en una disminución del volumen sanguíneo circulante. El gastocardiaco disminuye conforme el retorno venoso cae. Esta hipovolemia causa que la presión


arterial sanguínea caiga, resultando en una inhibición del tono vagal y también en la liberaciónde catecolaminas. El efecto de esta respuesta es producir vasoconstricción y taquicardia. Estavasoconstricción va a afectar profundamente el útero embarazado. La vasoconstricción uterinalleva a una reducción en el flujo sanguíneo uterino de un 20 a un 30%. Esta reducción en elflujo sanguíneo uterino puede ocurrir antes de cualquier cambio detectable en la presión san-guínea del sistema materno. El feto reacciona a esta hipoperfusión con una caída en la presiónsanguínea arterial y una baja en la frecuencia cardiaca. El feto ahora comienza a sufrir por unareducción en la concentración de oxígeno de la circulación materna. Es importante recordarque algunos métodos para la oxigenación de la paciente embarazada en shock hemorrágicopueden no siempre proveer una oxigenación adecuada al feto. Por lo tanto, es importante dargrandes cantidades de oxígeno suplementario para proveer suficiente oxígeno al feto, el cualsufre tanto de falta de oxígeno como de un aporte sanguíneo inadecuado.

Otra causa de hipotensión en la paciente embarazada resulta de un decremento en elretorno venoso cuando la paciente está en posición supina. El útero engrandecido puede cau-sar una compresión significativa de la vena cava, lo cual reduce el retorno venoso al corazón(ver la Figura 19-3). Este efecto es particularmente evidente después de la semana veinte degestación. El retorno venoso disminuido ha demostrado llevar a una hipotensión materna,síncope y bradicardia fetal. Por lo tanto, Usted deberá transportar a todas las pacientes emba-razadas en una posición de decúbito lateral izquierda o “posición decubente”. Haga esto solosi puede realizarse sin riesgo para la paciente. Si el tipo de paciente de trauma previene estetipo de maniobra, Usted puede prevenir o aliviar la obstrucción de la vena cava por uno de lossiguientes métodos.

1. Incline o gire la tabla larga 20 a 30 grados hacia la izquierda.2. Desplace de manera manual el útero hacia la izquierda durante el transporte.

Figura 19-3 El retorno venoso al corazón de la madre puede disminuir hastaun 30% debido a la compresión por el útero y el feto. Transporte a la pacien-

te sobre su lado izquierdo o incline la tabla larga a la izquierda.


TIPOS DE LESIONES

COLISIONES VEHICULARES

Una paciente embarazada es objeto de todo tipo de lesiones accidentales, incluyendo colisio-nes vehiculares, heridas por arma de fuego, caídas y lesiones eléctricas y térmicas.

La causa más común de lesión materna es la lesión contusa que resulta de colisio-nes vehiculares. Una revisión de este tipo de lesiones indica que donde solo hay un daño menoral vehículo, menos del 1% de las pacientes embarazadas van a sufrir alguna lesión. Como conlas pacientes no embarazadas, la probabilidad de una lesión importante que amenaza la vidaestá directamente relacionada al daño provocado al vehículo. Para predecir mejor la severidadde la lesión, Usted necesita determinar las respuestas a las siguientes preguntas:

1. ¿Qué tan rápido estaba viajando el vehículo al momento del impacto?2. ¿Cuál era la posición de la paciente en el vehículo al momento del impacto?3. ¿Se utilizaron los cinturones de seguridad?4. ¿Qué partes corporales sostuvieron el impacto?5. ¿De qué lado del vehículo ocurrió el impacto con relación a la paciente?

Figura 19-4 Trauma contuso al útero. El trauma contuso puede ocasionar laseparación de la placenta o ruptura del útero. Puede producirse un sangra-

do masivo, pero puede no haber sangrado vaginal visible al inicio.


La lesión de cráneo es la causa más común de muerte en las pacientes embarazadas encolisiones vehiculares. La otra causa común de muerte es la lesión interna con hemorragiasincontroladas. La vieja preocupación de que una lesión al feto es común que ocurra con elcinturón de seguridad puesto estaba basada en datos preliminares, los cuales revelaron que conel uso del cinturón de seguridad únicamente con la cinta del regazo (cintura), había un incre-mento en la incidencia de lesión al útero y feto. Sin embargo, la mortalidad vehicular generalpara pacientes embarazadas fue menor con el uso del cinturón de seguridad incluso solo con lacinta de regazo. El uso del cinturón con cinta de regazo además del sujetador del hombrodisminuye la mortalidad de los pacientes y no ha mostrado un incremento en las lesionesuterinas.

La causa más común de muerte fetal es la muerte materna. La muerte fetal con la super-vivencia materna ocurre más frecuentemente en el trauma abdominal con la separación de laplacenta o una ruptura uterina (ver la Figura 19-4). En este caso, la paciente presenta sangradovaginal, dolor abdominal, y un útero irritable, y comúnmente un cierto grado de hipotensión.

Las víctimas embarazadas involucradas en colisiones vehiculares tienen lesiones asocia-das, tales como lesiones pélvicas, que comúnmente resultan en separación de la placenta y unahemorragia oculta dentro del área retroperitoneal. La región retroperitoneal, debido a su siste-ma vascular de baja presión, puede acumular una pérdida de 4 litros o más con pocos signosclínicos. Las fracturas de cráneo fetales son mucho más comunes cuando ocurre una fracturapélvica materna.

LESIONES PENETRANTES DEL ABDOMEN

El tipo más común de lesión penetrante en la paciente embarazada es la herida por arma defuego. La probabilidad de que cualquier órgano abdominal sea golpeado por una bala estádirectamente relacionada al tamaño del órgano y el espacio que ocupa dentro de la cavidadperitoneal. Por lo tanto, en un embarazo temprano la posibilidad de una lesión uterina o lesiónfetal es baja. Sin embargo, conforme el embarazo progresa hacia el término, las posibilidadesde lesión aumentan proporcionalmente. Los órganos más comúnmente lesionados por heridasde arma de fuego en la paciente no embarazada son el intestino delgado, hígado, colon yestómago, en orden descendente. Las tasas de mortalidad y las complicaciones están relacio-nadas con el número de órganos lesionados. Cerca de un 19% de las mujeres que sostienenheridas por arma de fuego al útero también tendrán lesiones a otros órganos. Las lesionesfetales producidas por heridas de arma de fuego al útero varían de 60 a 90%, con una morta-lidad del 40 al 70%. La muerte fetal es secundaria a una lesión directa al feto o lesiones a lasmembranas, cordón umbilical o placenta.

La segunda causa más común de lesión penetrante abdominal es la herida porapuñalamiento. Las heridas por apuñalamiento al abdomen tienen una mortalidad asociada deaproximadamente 1.4% en la paciente no embarazada. El útero engrandecido protege a lapaciente embarazada de lesiones graves de órganos cuando ocurren heridas en el abdomenbajo. Sin embargo, debido a la compartamentalización, las heridas del abdomen superior co-múnmente tienen una alta incidencia de heridas viscerales, especialmente al intestino delgado.La mortalidad fetal en estas lesiones está directamente relacionada a la mortalidad materna, y


cuando ocurre una muerte fetal aislada, es usualmente secundaria ya sea a una lesión fetaldirecta o por prematurez.

CAÍDAS

La incidencia de lesión significativa a la paciente embarazada como resultado de una caída esproporcional a la fuerza del impacto y la parte corporal específica que sostuvo el impacto. Laslesiones asociadas con fracturas pélvicas manifiestan un incremento en la separación de laplacenta y fracturas fetales del cráneo y huesos largos. La incidencia de las caídas se incrementaconforme progresa el embarazo. Esto es secundario a la laxitud de los ligamentos debido a lahormona relaxina y el peso agregado que altera el centro de gravedad de la paciente. Estascaídas pueden parecer menores; sin embargo, muchos casos de trauma menor han resultado enhemorragias feto-maternas o separaciones de placenta. Estas pacientes se benefician de laevaluación y el monitoreo en una sala de urgencias de hospital.

QUEMADURAS

La morbilidad y la mortalidad general resultante de lesiones térmicas en las pacientes embara-zadas no son marcadamente diferentes de las pacientes no embarazadas. Sin embargo, es im-portante recordar que los requerimientos de líquidos para la paciente embarazada son mayoresque los de la paciente no embarazada. La mortalidad fetal se incrementa cuando las quemadu-ras de la madre sobrepasan el 20% de superficie corporal.

EVALUACIÓN

La evaluación de la paciente embarazada no difiere de la mujer no embarazada. Las prioridadespermanecen iguales.

1. Asegure la vía aérea y estabilice la columna cervical.2. Evalúe la respiración.3. Evalúe la circulación.4. Detenga los sangrados.5. Determine la decisión de transporte y realice intervenciones críticas.6. Transporte.7. Evaluación secundaria (puede ser realizada antes de transportar si la pacien-

te está estable).8. Cuidados críticos y reevaluación.


ASPECTOS PARA RECORDAR:

La paciente embarazada tiene un pulso en reposo de 10 a 15 latidos más queel usual y la presión sanguínea es de 10 a 15 mm Hg menor que lo usual. Porlo tanto, es importante no confundir los signos vitales normales en las muje-res embarazadas con signos de shock. Sin embargo, también es importantedarse cuenta que en estas pacientes puede ocurrir una pérdida sanguínea deun 30 a 35% antes de encontrar un cambio significativo en la presión sanguí-nea. Por lo tanto, estas pacientes deben ser manejadas a la expectativa. Esimportante comprender que el trauma a la cavidad abdominal puede causarun sangrado oculto ya sea en el área intrauterina o retroperitoneal. Tenga enmente que el estiramiento gradual de la pared abdominal durante el embara-zo, junto con los cambios hormonales dentro del cuerpo, hacen que la super-ficie peritoneal sea menos sensible a los estímulos irritantes. Por lo tanto,puede ocurrir un sangrado intraperitoneal, y los signos de rebote, de resis-tencia muscular (de guardia) y rigidez pueden no estar presentes.

MANEJO DE LA PACIENTE EMBARAZADA

El manejo de la mayoría de las lesiones en la paciente embarazada es el mismo que el discutidoen otros capítulos. Sin embargo, un shock hemorrágico severo puede ocurrir por lesiones alútero porque éste órgano altamente vascularizado puede sangrar profusamente. La resucitacióncon líquidos debe incluir una o dos líneas intravenosas de Ringer lactato. Tenga en cuenta queuna resucitación vigorosa de líquidos para shock debido a lesiones penetrantes ha demostradoincrementar el sangrado interno y disminuir las posibilidades de vida de la paciente (vea elcapítulo 8), así que Usted puede tener que limitar el líquido solo para mantener la presiónsanguínea sistólica en el rango de los 90 a 100 mm Hg. No hay estudios científicos que repor-ten cómo afecta esto a la sobrevida del feto, y una presión sanguínea más alta puede serrequerida para prevenir una vasoconstricción de los vasos uterinos. Su dirección médica de-berá guiarlo en esto. Si su sistema usa el pantalón antishock, Usted puede inflar los comparti-mientos de las extremidades si la paciente está en un shock severo (Presión Sanguínea < 50mm Hg).

ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO Y TRANSPORTE DE LA PACIENTE

Los requerimientos de oxígeno para una mujer en la parte final del embarazo se han reportadode un 10 a 20% mayores que lo normal. El shock materno de cualquier grado puede causarvasoconstricción del útero, con un marcado decremento en la oxigenación del feto. Cualquierpaciente embarazada debe recibir altos flujos de oxígeno inmediatamente.


Figura 19-5 Paciente embarazada, empaquetada y girada hacia la izquierda.

El transporte de cualquier mujer embarazada que tenga más de 20 semanas de gestacióndeberá ser realizado en posición supina y con el útero desplazado hacia la izquierda paraprevenir una obstrucción de la vena cava inferior. Si no hay daño espinal, Usted podrá trans-portar a la paciente sobre su costado izquierdo. Si existe la posibilidad de lesión espinal, asegu-re a la paciente a una tabla larga, pero eleve ligeramente el lado derecho para que el útero sedesplace a la izquierda (ver Figura 19-5). Un método alterno es desplazar manualmente elútero hacia la izquierda.

RESUMEN

La paciente embarazada representa un reto debido a los cambios fisiológicos que causansignos vitales confusos y la respuesta uterina única al shock. Los cambios anatómicostambién hacen que la paciente sea difícil de extraer y transportar. Los puntos importan-tes en el manejo de la paciente embarazada se resumen como sigue:


1. Es imperativo recordar que Usted está tratando a dos pacientes; sin embar-go, la mortalidad del feto está relacionada al tratamiento dado a la madre. Lameta de la intervención prehospitalaria es maximizar las posibilidades desobrevida materna, la cual le va a proporcionar al feto las mejores posibilida-des de vida.

2. Trate el shock de manera expectante; no espere por signos o síntomas defi-nitivos de shock clásico. El tratamiento más importante es el transporte rápi-do para un manejo quirúrgico para detener un sangrado. Si la hipotensión se


vuelve tan severa que Usted tiene que reemplazar el volumen, cambie tanpronto como sea posible las soluciones cristaloides por sangre. Trate a lapaciente tempranamente y recuerde que el reemplazo de volumen será mayorque lo usual.

3. La hipoxemia del feto puede pasar desapercibida en la paciente embarazadalesionada. El tratamiento deberá incluir altos flujos de oxígeno.

4. El transporte debe incluir una inmovilización espinal apropiada, férulas en lasextremidades y la prevención de la compresión de la vena cava.

5. La reevaluación y monitoreo constantes son importantes durante el transpor-te.

6. Si la madre muere, continúe la RCP y notifique al hospital para que estépreparado para realizar una operación cesárea de inmediato.

7. El paro cardiaco en la paciente embarazada es tratado de la misma maneraque para otras víctimas. Los estándares de desfibrilación y las dosis de medi-camentos también son los mismos.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Buchsbaum H.J. Trauma in Pregnancy. Philadelphia: W. B. Saunders, 1979.3. Maull, K. I., G. S. Rozycki, R. E. Pedigo y otros. “Female Reproductive

System Trauma”. En Trauma, eds. E. E. Moore, D. V. Feliciano y K. L.Mattox, pp. 553-560. Norwalk, CT: Appleton-Lange, 1987.

20Capítulo

298

Pacientes Bajo laInfluencia de

Alcohol o DrogasJonathan G. Newman,

REMT-P

OBJETIVOS


1. Enlistar los signos y síntomas de los pacientes bajo la influencia de alcoholy/o drogas.

2. Describir las cinco estrategias que debe emplear para asegurar la coopera-ción durante la evaluación y el manejo de un paciente bajo la influencia dealcohol y/o drogas.

3. Describir las situaciones en las cuales Usted colocaría aditamentos de suje-ción a pacientes y mencionar cómo manejar a un paciente que no coopera.

4. Enlistar las consideraciones especiales para la evaluación y manejo de pa-cientes en quien se sospecha el abuso de alguna sustancia.

Pacientes Bajo Influencia del Alcohol o Drogas 299

La relación entre el alcohol y el trauma ha sido bien documentada. Por ejemplo, se ha reporta-do que los choques automovilísticos que involucran alcohol producen cerca de 500,000 lesio-nados cada año. El involucramiento de las drogas en el trauma no ha sido tan bien examinado.Sin embargo, el abuso de sustancias, el cual incluye individuos que han abusado del alcohol,drogas o ambos, ha sido asociado con un gran número de eventos traumáticos. El traumaocasionado por el abuso de sustancias generalmente se produce por accidentes, choquesvehiculares, suicidios, homicidios y otros crímenes violentos. Por lo tanto, es de esperarse queencuentre a un cierto número de pacientes de trauma que se presentan bajo la influencia dealcohol o alguna otra sustancia. Este grupo de pacientes de trauma generalmente representa unreto muy particular que puede requerir de algunas técnicas especiales para el manejo de pa-cientes además de un buen cuidado de BTLS.

Categoría de Nombres comunes Signos y SíntomasDroga de Uso y Abuso

Alcohol Cerveza, Whiskey, Vino Función mental alterada,confusión, poliuria,habla difícil, coma

Anfetaminas “Estimuladoras”, “Hielo”, Excitación, hiperactividad,“Aceleradoras” pupilas dilatadas, hipertensión,

taquicardia, temblores,convulsiones, fiebre,paranoia, psicosis

Cocaína Coca, Crack, “Piedra” Igual que las anfetaminas másdolor torácico;disrritmia mortal

Alucinógenos Acido, LSD, PCP Alucinaciones, mareo,pupilas dilatadas,nausea, habla vaga,psicosis

Mariguana Hierba, Pasto, Hash Euforia, somnolencia,pupilas dilatadas,sequedad de boca

Opiáceos Heroína, Caballo, Estado mental alterado,La gran H, Darvon, pupilasconstreñidas,Codeína, “Smack” bradicardia, hipotensión,

depresión respiratoria,hipotermia

Sedantes Librium, Valium, Barbitúricos Estado mental alterado,pupilas dilatadas, bradicardia,hipotensión, depresiónrespiratoria, hipotermia

La Tabla 20-1 Signos y síntomas del abuso de drogas de empleo común.

Capítulo Veinte300

Un alto índice de sospecha, combinado con los resultados de la exploración física, losantecedentes obtenidos del paciente o transeúntes y las evidencias en la escena, le pueden darindicios de si el paciente se encuentra bajo la influencia de alcohol o drogas. La tabla 20-1muestra algunas drogas junto con los signos y síntomas de su abuso.

EVALUACIÓN Y MANEJO

Mientras que la evaluación primaria y secundaria debe seguir los lineamientos de BTLS quehan sido descritos en este libro (ver capítulo 2), esté pendiente de algunos aspectos particula-res cuando realice su evaluación.

Cuando sospeche que el paciente ha abusado de sustancias, preste particular atención alestado mental, pupilas, habla y respiraciones, y note cualquier marca de aguja que pueda tenerel paciente. La alteración del estado mental puede verse en cualquier forma de abuso de sus-tancias. Sin embargo, recuerde que la alteración del estado mental se debe a lesión de cabeza oshock hasta demostrar lo contrario. Las pupilas generalmente se encuentran constreñidas enpacientes quienes han abusado de opiáceos. Las pupilas dilatadas son comunes en pacientesexpuestos a anfetaminas, cocaína, alucinógenos y mariguana. Los pacientes que emplean bar-bitúricos tendrán las pupilas constreñidas de manera temprana; sin embargo, si se han consumi-do dosis mayores, éstas eventualmente se volverán dilatadas y fijas. El habla puede ser difícil obalbuceante en pacientes que han ingerido alcohol o sedantes, y los pacientes quienes se en-cuentran bajo la influencia de alucinógenos hablan de manera vaga o incoherente. La respira-ción puede encontrarse significativamente deprimida con los opiáceos y los sedantes.

El historial proporcionado por el paciente o los transeúntes puede también ayudar aestablecer si se trata del abuso de alguna sustancia. Trate de localizar la sustancia empleada,cuándo fue tomada y cuánto se ingirió. Sin embargo, esté consciente que los pacientes fre-cuentemente niegan que han usado o abusado de alguna sustancia. Si es posible, inspeccionelos alrededores del paciente en busca de pistas o indicios que indiquen que se ha utilizadoalcohol o drogas. Busque botellas vacías, contenedores de pastillas, equipo para inyecciones,aditamentos para inhalar sustancias u olores inusuales.

Los pacientes de trauma bajo la influencia de alcohol o drogas puede representar un granreto al proveedor de servicios, tanto por las lesiones traumáticas como por las actitudes de lospacientes. La manera como Usted interactúa con los pacientes que han abusado de sustan-cias puede determinar si el paciente será cooperador o no. La forma de hablarle a estospacientes puede ser tan importante como lo que está haciendo por ellos. Su forma de interactuar,si es ofensiva, puede hacer que los pacientes no cooperen y perder preciados minutos de lahora dorada. Si su forma de interactuar es positiva y sin prejuicios, el paciente probablementecooperará más y permitirá todas las intervenciones médicas que resulten apropiadas, y poresto, se disminuirá el tiempo en la escena. Como se mencionó antes, todas las sustancias quepueden ser abusadas podrán ocasionar una alteración del estado mental. Cuando interactúecon los pacientes Usted debe estar preparado para manejar estados de euforia, psicosis, para-noia, o confusión y desorientación. Algunas estrategias para ayudar a ganar la cooperación delpaciente se presentan a continuación.


1. Identifíquese con el paciente y oriéntelo hacia sus alrededores. Dígale sunombre y su título, por ejemplo “TEM, TUM o Paramédico”. Pregúntele sunombre y cómo le gustaría que lo llamen. Evite usar nombres genéricoscomo “Amigo” o “Reina”. Con esta población de pacientes tal vez sea nece-sario orientarlos sobre el lugar, el día y acerca de lo que sucede. Estos pa-cientes tal vez requieren una reorientación frecuente.

2. Trate al paciente de manera respetuosa y evite integrar juicios. Frecuente-mente una falta de respeto puede ser escuchada por el tono de voz empleadoo la manera como se dicen las cosas, no solo en el contenido de sus palabras.Nunca olvide que Usted se encuentra en ese lugar para salvar vidas; estoincluye a todos los pacientes. Usted no es oficial de policía (no reúna odestruya evidencia), y no se encuentra en ese lugar para juzgar el valor quetiene la persona ante la sociedad.

3. Tome en cuenta las preocupaciones y sentimientos del paciente. El pacienteque se encuentra asustado o confundido puede sentirse más cómodo con loque le sucede si Usted reconoce y toma en cuenta estos sentimientos. Seagentil pero aplique firmeza. Explique todas las intervenciones de tratamientoantes de realizarlas. Sea honesto. Las tablas largas y collarines de extracciónson incómodos y los accesos intravenosos duelen.

4. Dígale a los pacientes lo que espera de ellos. Por ejemplo, pueden estarconfundidos y no darse cuenta que se deben mantener quietos cuando Ustedestá tratando de inmovilizarlos.

5. Haga preguntas cerradas cuando obtenga el historial el paciente. Estas sonpreguntas que pueden contestarse con un sí o un no. Tal vez estos pacientessolo pueden concentrarse durante un tiempo corto y pueden divagar cuandose les realizan preguntas abiertas. Considere obtener la mayor parte de lahistoria de los familiares, amigos o transeúntes. Esto puede ayudar a mejorarla veracidad de lo que descubra. Obtenga la mayor cantidad de historial deimportancia que le sea posible, pero no retrase el transporte.

EL PACIENTE QUE NO COOPERA

Un pequeño número de sus pacientes pueden no cooperar. Usted debe actuar con firmeza conellos. Establezca límites para su comportamiento y hágales saber que su comportamiento esinapropiado. Considere la sujeción física solo si Usted no puede asegurar la suficiente coope-ración para proporcionar el cuidado del paciente. Frecuentemente una muestra de fuerza pue-de ser suficiente para convencer a un paciente que no coopera para que permita la provisióndel cuidado médico. Primero revise con su jurisdicción local para determinar el protocolo aemplear para la sujeción de pacientes en contra de su voluntad. La mayoría de los municipiospermiten que los oficiales de policía coloquen bajo custodia a personas que pueden ser unaamenaza para ellos mismos o para otros. Los pacientes de trauma gravemente lesionadosquienes rechazan o no cooperan con el cuidado que se les brinda, pueden considerarse como

Capítulo Veinte302

una amenaza para ellos mismos. Una vez tomada la decisión de sujetar a un paciente, debehacerse con cuidado. La inmovilización segura de un paciente con collarín cervical, dispositivode inmovilización cervical, tabla larga y correas, servirá para sujetar en la mayoría de lospacientes. Debe tener precauciones para no agravar cualquier lesión actual o para evitar infli-gir una nueva. Generalmente no existe una buena solución ante este predicamento. Los pa-cientes sujetados pueden luchar tan fuerte que la inmovilización espinal se vuelve inefectiva.El “Reeves sleeve” (“manga de Reeves”) es una de las pocas piezas de equipo que son efecti-vas tanto para sujetar como para inmovilizar (ver Figura 20-1). Durante el estadio de predespachoes el momento en que el personal debe planear y practicar los procedimientos para la sujeciónde pacientes. La escena de trauma no es el lugar para practicar nuevas destrezas.

La evaluación estándar de BTLS para el cuidado del paciente funcionará bien, aún conpacientes bajo la influencia de alcohol o drogas. Garantice que la escena sea segura, determineel número de lesionados y descubra el mecanismo de lesión. Utilice las precauciones universa-les. Esta población de pacientes incluye personas con alto riesgo para infección por hepatitis B,hepatitis C y VIH. Siga la evaluación primaria y secundaria como se describió en el capítulo 2.Recuerde tomar nota de los cambios en el estado mental que puedan estar asociados con elabuso de alguna sustancia. Cuando realice la evaluación secundaria asegúrese de incluir lasáreas específicas que puedan arrojar indicios de que se trata de un abuso de sustancia. Al igualque en todos los pacientes de trauma, el tratamiento incluye considerar el uso de oxígeno, uncatéter intravenoso y monitoreo cardiaco. La tabla 20-2 enlista algunas categorías de drogas ylos tratamientos específicos asociados o las áreas en las que se debe poner atención especialcuando se sospecha del abuso de alguna sustancia.

Figura 20-1 Reeves sleeve («manga de Reeves»).


Categoría de Droga Tratamientos específicos y áreas de interés

Alcohol Administre Tiamina I.V. y Glucosa; Observe por Hipotermia

Anfetaminas Monitorice por Convulsiones y Disrritmias

Cocaína Monitorice por Convulsiones y Disrritmias

Alucinógenos Proporcione tranquilidad y confianza

Mariguana Proporcione tranquilidad y confianza

Opiáceos Intente con Naloxona; Observe por Hipotermia, Hipotensión y DepresiónRespiratoria

Sedantes Intente con Naloxona; Observe por Hipotermia, Hipotensión y DepresiónRespiratoria

Tabla 20-2 Categorías de Drogas y Tratamientos Específicos aconsiderar o áreas para evaluación cuidadosa.

RESUMEN

El conocimiento de los signos y síntomas del abuso de alcohol o drogas le permitiráreconocer al paciente que se presenta alterado por su consumo. La evaluación del pa-ciente en busca de signos y síntomas como se describió en esta sección le puede ayudar aconfirmar su sospecha. La determinación de si el paciente ha abusado alguna sustanciale permitirá prestar atención a áreas específicas en busca de cambios críticos, así comotambién para proporcionar intervenciones que pueden salvar la vida que tal vez esténindicadas en casos específicos de alguna sustancia. Las cinco estrategias de interacciónpara mejorar la cooperación del paciente son muy importantes cuando trate al pacientebajo la influencia del alcohol o drogas, pero éstas estrategias también debe usarse paratodo tipo de pacientes. Recuerde que la seguridad del paciente es la principal prioridad.Si debe sujetar a un paciente pensando en su seguridad, hágalo de una manera planeadacon anticipación y con el mayor tacto y sensibilidad posibles de acuerdo a las necesida-des del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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Capítulo Veinte304

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4. Bassuk, E., S. Fox y K. Pendergast. Behavioral Emergencies: A Field Guidefor Paramedics, p. 82. Boston: Little, Brown, 1983.

21Capítulo

305

SituacionesCríticas de Trauma

“Cargar yLlevar”

John E. Campbell,M.D., F.A.C.E.P.

OBJETIVO

Al finalizar este capítulo, Usted deberá ser capaz de identificar las situacio-nes críticas en las cuales debe transportar inmediatamente al paciente.

Existen ciertas situaciones que requieren tratamiento en el hospital dentro de pocos minutospara que el paciente pueda tener la oportunidad de sobrevivir. Cuando identifique éstas situa-ciones, inmediatamente coloque al paciente sobre una tabla larga, transfiéralo a la ambulanciay transpórtelo rápidamente utilizando luces y sirena. Los procedimientos para salvar la vidapueden ser necesarios, pero deben efectuarse durante el transporte. Los procedimientos noindispensables para salvar la vida (como ferular y vendar) no deben retrasar el transporte. Lassiguientes son situaciones críticas que requieren “cargar y llevar”.

1. Cualquier obstrucción de la vía aérea que no puede aliviarse rápidamentemediante métodos mecánicos tales como succión, uso de pinzas o intubación

2. Paro cardiopulmonar traumático3. Condiciones que pueden conducir a una posible respiración inadecuada:

a) Gran herida abierta del tórax (herida succionante de tórax)b) Tórax inestable grandec) Neumotórax a tensiónd) Lesión contusa e importante del tórax

Capítulo Veintiuno306

4. Shock5. Lesión craneal con inconsciencia, pupilas desiguales o disminución del nivel

de consciencia6. Abdomen sensible a la palpación7. Pelvis inestable8. Fracturas bilaterales de fémur

EVALUACIÓN PRIMARIALos siguientes son hallazgos de la evaluación que deben alertarle a la presencia de situacionescríticas de trauma:

1. Evaluar la vía aérea, control de columna cervical y determinar el nivel inicial deconsciencia.

HALLAZGOS CRÍTICOS CAUSAS POSIBLES

A. NO HAY MOVIMIENTO DE AIRE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA O PARO CARDIACO

B. POBRE MOVIMIENTO DE AIRE OBSTRUCCIÓN PARCIAL DE VÍA AÉREA O LESIÓN DETÓRAX

C. INCONSCIENTE O CON POCA HIPOXIA, HIPOGLICEMIA, SHOCK TARDÍO, LESIÓNRESPUESTA CRANEAL, PARO CARDIACO O SOBREDOSIS DE

DROGAS

2. Evaluar la respiración y circulación.


A. AUSENCIA DE RESPIRACIÓN PARO CARDIACO O RESPIRATORIO

B. DIFICULTAD CON LA LENTO E IRREGULAR – LESIÓN CRANEALFRECUENCIA O PROFUNDIDAD RÁPIDO Y SUPERFICIAL – SHOCK O LESIÓN DE TÓRAXDE LA RESPIRACIÓN

C. AUSENCIA DE PULSO PARO CARDIACO O SHOCK TARDÍO

D. PULSO EN EL CUELLO PERO NO SHOCK TARDÍO EN LA MUÑECA

E. PULSO RÁPIDO Y DÉBIL >100 SHOCK POR MINUTO

Situaciones Críticas de Trauma «Cargar y Llevar» 307

3. Examinar el cuello.


A. CAMBIOS DE COLORACIÓN Y OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA EN DESARROLLO EDEMA

B. VENAS DISTENDIDAS EN EL NEUMOTÓRAX A TENSIÓN CUELLO Y/O DESVIACIÓN DE

LA TRAQUEA, DIFICULTADRESPIRATORIA Y SHOCK

C. VENAS DISTENDIDAS EN EL TAPONAMIENTO PERICÁRDICO CUELLO Y SHOCK

4. Examinar el tórax.


A. HERIDA SUCCIONANTE NEUMOTÓRAX ABIERTODE TÓRAX

B. SONIDOS RESPIRATORIOS NEUMOTÓRAX A TENSIÓNDISMINUIDOS E HIPERRESONANCIAEN UN SOLO LADO, DIFICULTADRESPIRATORIA, SHOCK, VENAS DELCUELLO DISTENDIDAS, TRÁQUEADESVIADA HACIA EL LADO OPUESTODE DONDE SE ENCUENTRANDISMINUIDOS LOS SONIDOSRESPIRATORIOS

C. SEGMENTO INESTABLE DE LA TÓRAX INESTABLEPARED TORÁCICA OESTERNÓN, DIFICULTADRESPIRATORIA

D. DIFICULTAD RESPIRATORIA, LESIÓN CONTUSA IMPORTANTE DE TÓRAXSONIDOS RESPIRATORIOSDISMINUIDOS EN UN LADO,CREPITACIÓN

E. CONTUSIÓN O HERIDA TAPONAMIENTO CARDIACO, LESIÓN MIOCÁRDICAPUNZANTE EN TÓRAX ANTERIOR,SHOCK, VENAS DISTENDIDAS ENEL CUELLO

F. HERIDA PENETRANTE DE TÓRAX, HEMOTÓRAX, LESION MIOCÁRDICA, LESIÓNSHOCK VASCULAR TORÁCICA IMPORTANTE

Capítulo Veintiuno308

5. Examinar el abdomen.


SENSIBILIDAD O DOLOR AL TACTO LESIÓN INTRA-ABDOMINAL

6. Examinar la pelvis.


PELVIS INESTABLE FRACTURAS PÉLVICAS

7. Examinar las extremidades inferiores.


EDEMA, SENSIBILIDAD O DOLOR FRACTURAS DE FÉMURAL TACTO Y DEFORMIDAD DEAMBOS MUSLOS

8. Controlar sangrados activos.


PÉRDIDA CONSIDERABLE DE LESIÓN VASCULAR IMPORTANTESANGRE O SANGRADO SINCONTROL

En este momento Usted debe ser capaz de tomar una decisión acerca de las situacionescríticas de trauma y quién debe colocarse en la categoría de “cargar y llevar”. Estos criteriosbasados en diagnósticos puede simplificarse aún más hacia criterios basados en síntomas. Cual-quier paciente con los siguientes signos y síntomas cae en la categoría de “cargar y llevar”:

1. Disminución del nivel de consciencia2. Dificultad respiratoria3. Signos de shock

También coloque en la categoría de “cargar y llevar” a aquellos pacientes con lesionesque conducirán rápidamente a shock o dificultad respiratoria, aún cuando no demuestrenestos signos y síntomas durante la evaluación primaria. Estos incluyen tórax inestable grande,neumotórax abierto, abdomen sensible o doloroso a la palpación, pelvis inestable, fracturasbilaterales de fémur y sangrados considerables no controlados.

Situaciones Críticas de Trauma «Cargar y Llevar» 309


Si el paciente aparentemente no presenta una situación crítica de trauma, Usted puede efec-tuar la evaluación secundaria antes del transporte. Durante la evaluación secundaria, el desa-rrollo de cualquiera de los signos y síntomas antes mencionados harán que el paciente cambiea la categoría de “cargar y llevar”. Tenga alta sospecha en aquellos pacientes en quienes elmecanismo de lesión es tal que pudieran producirse lesiones severas. Estos pacientes se pue-den deteriorar de manera súbita. Es por este motivo que Usted debe realizar la evaluaciónsecundaria con el paciente sobre la tabla larga. Si cambia la condición del paciente, Ustedpuede transportarlo inmediatamente.

REEVALUACIÓN

La reevaluación casi siempre se efectúa durante el transporte. Sin embargo, si Usted aún seencuentra en la escena y la reevaluación revela cualquiera de los signos y síntomas menciona-dos con anterioridad, cargue al paciente y lléveselo.

RESUMEN

La supervivencia a un trauma de gravedad depende del tiempo. Ciertas condicionespueden requerir una pronta intervención quirúrgica para salvar al paciente. Si Usted semantiene alerta ante los signos clínicos descritos en este capítulo, podrá identificar lascondiciones que requieren de “cargar y llevar” y le dará a su paciente la mejor oportu-nidad de sobrevivir.

En todas las situaciones de “cargar y llevar” debe contactar a la unidad médicapara que la sala de urgencias y posiblemente la sala de operaciones estén listas a suarribo. Si se requiere de cirujanos específicos, la dirección médica puede llamarles antesde que Usted llegue. La evaluación rápida y el transporte no salva vidas si el personalnecesario no está presente o si la sala de operaciones no está disponible cuando se requie-re. La verdadera prueba de un sistema de SME es si cada fase del cuidado de emergenciapuede trabajar en conjunto, como equipo, cuando una vida depende del cuidado defini-tivo en cuestión de minutos.

22Capítulo

310

OBJETIVOS


1. Identificar las causas tratables del paro cardiopulmonar traumático.2. Describir la evaluación y el manejo adecuado del paciente en paro

cardiopulmonar traumático.

La resucitación cardiopulmonar avanzada ha sido dirigida siempre hacia el manejo de unacausa cardiaca en el paciente sin pulso. En la situación de trauma, el paro cardiopulmonarnormalmente no se debe a una enfermedad primaria cardiaca, como una enfermedad arterialcoronaria con un infarto agudo al miocardio. Usted debe dirigir el tratamiento identificando lacausa subyacente del paro o casi nunca tendrá éxito en la resucitación. Utilice la evaluaciónprimaria para identificar la causa del paro.

HIPOXEMIA

La hipoxemia es la causa más común de ausencia de pulso en el paciente de trauma. Unaobstrucción aguda de la vía aérea o una respiración inefectiva se manifestarán clínicamentecomo hipoxemia. La acumulación de bióxido de carbono debido a una respiración inadecua-

ParoCardiopulmonar

TraumáticoMarlon L. Priest, M.D.,F.A.C.E.P. y John E.

Campbell, M.D., F.A.C.E.P.

Paro Cardiopulmonar Traumático 311

da, tendrá un papel importante en su incapacidad para resucitar al paciente. Los problemas enla vía aérea, como los enlistados en la Tabla 22-1, llevan a la hipoxemia evitando el flujo deoxígeno a los pulmones. Las drogas y/o el alcohol, con frecuencia en conjunción con untrauma menor en cráneo, pueden ocasionar una obstrucción de la vía aérea por la lengua. Laatención al paciente intoxicado, puede evitar una situación de paro. Lo mismo ocurre con elpaciente inconsciente por una lesión en la cabeza o un accidente vascular cerebral (embolia oinfarto). La laxitud de los músculos de la faringe permite que la lengua caiga hacia atrás yobstruya la vía aérea. A los pacientes sin reflejo nauseoso se les debe colocar al menos unacánula orofaringea o nasofaringea para evitar una obstrucción. La inserción de un tuboendotraqueal es aún mejor, ya que también evita la broncoaspiración si el paciente vomita.Los pacientes con paro cardiorespiratorio causado por una obstrucción de la vía aérea respon-derán a las medidas de soporte vital avanzado si el período anóxico no fue prolongado.

1. PROBLEMAS DE LA VÍA AÉREAA. CUERPO EXTRAÑOB. PROLAPSO DE LA LENGUAC. DEPRESIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL POR DROGAS/ALCOHOLD. ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL

2. PROBLEMAS DE LA RESPIRACIÓNA. NEUMOTÓRAX A TENSIÓNB. HERIDA SUCCIONANTE DE TÓRAXC. TÓRAX INESTABLED. LESIÓN ESPINAL MEDULAR ALTAE. INHALACIÓN DE MONÓXIDO DE CARBONOF. INHALACIÓN DE HUMOG. BRONCOASPIRACIÓNH. CASI AHOGAMIENTO

3. PROBLEMAS DE LA CIRCULACIÓNA. NEUMOTÓRAX A TENSIÓNB. SHOCK HEMORRÁGICO («SÍNDROME DEL CORAZÓN VACÍO»)C. TAPONAMIENTO PERICÁRDICOD. CONTUSIÓN MIOCÁRDICAE. DESCARGA ELÉCTRICAF. INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

Tabla 22-1 Causas de Paro Cardiaco en Situaciones de Trauma.

Los pacientes con hipoxia secundaria a un problema respiratorio tienen una vía aéreaadecuada pero son incapaces de lograr el contacto entre el oxígeno y la sangre al nivel de lamembrana alvéolo-capilar del pulmón. Esto se puede deber a:

1. Incapacidad para ventilar, como en un neumotórax a tensión, una heridasuccionante de tórax, tórax inestable o una lesión alta de la médula espinal(C-3 o superior).

2. Tejido pulmonar lleno de fluidos como en un paciente con broncoaspiraciónde sangre o vómito o un síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA).Los pacientes víctimas de casi ahogamiento tienen hipoxemia temprana por

Capítulo Veintidós312

falta de oxígeno, pero después sus pulmones están llenos de agua (como eledema pulmonar o SDRA).

3. Pulmones llenos de gas (inhalación de humo) que no contienen la cantidadapropiada de oxígeno pero en cambio contienen gases dañinos como elmonóxido de carbono o cianuro. Además el vapor caliente puede ocasionarun edema pulmonar, evitando la oxigenación al incrementar la distancia en-tre los glóbulos rojos de la sangre y el oxígeno (por la inflamación de lamembrana alvéolo-capilar).

Los pacientes con problemas respiratorios deben recibir un manejo agresivo de la víaaérea y la ventilación con altos flujos de oxígeno. Muchos de estos pacientes responderánrápidamente si no permanecieron anóxicos por mucho tiempo. Un número importante (19%en un estudio) de pacientes casi ahogados que aparentaban no tener vida en el campo even-tualmente se recuperaron completamente.

PROBLEMAS CIRCULATORIOS

Los pacientes con hipoxia tisular a causa de un inadecuado flujo sanguíneo tendrán una de lascausas mencionadas en la Tabla 22-1. El shock hemorrágico (síndrome de corazón vacío) esla causa circulatoria más común del paro cardiopulmonar traumático.

El taponamiento pericárdico presentará a un paciente sin pulso que puede o no mostrarun complejo eléctrico en el monitor cardiaco — actividad eléctrica sin pulso (AESP). El pa-ciente con taponamiento pericárdico puede deteriorarse rápidamente desde un shock hacia unaAESP y finalmente hacia asistolia. En el taponamiento pericárdico el gasto cardiaco puede sertan bajo que Usted puede no percibir el pulso. El corazón es comprimido por la sangre locali-zada en el saco pericárdico y no puede llenarse con sangre antes de cada latido porque lapresión dentro del saco (y por lo tanto en las cámaras del corazón) es mayor que la presión enel sistema venoso que regresa la sangre al corazón. Por lo tanto existe un pulso rápido y débilque disminuye conforme el taponamiento empeora. Al inicio del síndrome de taponamientocardiaco una pequeña cantidad de sangre fluye del corazón con cada latido. Las característicasclínicas principales en el taponamiento aislado son: shock profundo, venas del cuello distendidasy sonidos respiratorios bilaterales normales. En la situación más típica de trauma múltiple, elpaciente tendrá asociada una pérdida sanguínea y las venas del cuello no estarán distendidas.Los pacientes sin distensión de venas pueden aparentar estar en AESP pero no responderán alos protocolos de soporte vital cardiaco avanzado (en inglés ACLS “Advanced Cardiac LifeSupport”).

El infarto agudo al miocardio y la contusión miocárdica pueden ocasionar un flujo san-guíneo inadecuado (circulación) por cualquiera o la combinación de tres mecanismos. Estosmecanismos son: arritmias, falla aguda de la bomba o taponamiento pericárdico. El pacientecon una contusión miocárdica generalmente ha estado en un accidente por desaceleración.Puede haber una contusión de la pared torácica o esternal.

Un paro completo debido a una descarga eléctrica normalmente se presenta como


fibrilación ventricular. Esta responde muy bien a los protocolos de ACLS si se atiende atiempo. La víctima de una descarga eléctrica ha sufrido un espasmo muscular severo y puedehaber sido aventado o caído de una gran altura. Por lo tanto, se requiere el mismo enfoquesistemático del paciente para identificar todas las lesiones asociadas y darle la mejor oportu-nidad de un buen resultado final. Asegúrese que la víctima ya no esté en contacto con lafuente de electricidad. ¡No se convierta Usted mismo en una víctima!

En resumen, los pacientes con paro cardiopulmonar relacionado con una circulacióninadecuada tienen ya sea:

1. Un retorno sanguíneo inadecuado al corazón debido a:a) Un incremento en la presión dentro del tórax que aumenta la resistencia

del retorno venoso al corazón, como en un neumotórax a tensión o en untaponamiento pericárdico.

b) Un shock hemorrágico con un inadecuado volumen sanguíneo que retor-na al corazón.

2. Un bombeo inadecuado del corazón debido a:a) Alteraciones del ritmo como en la contusión miocárdica, infarto agudo al

miocardio o descarga eléctrica.b) Falla aguda del corazón con edema pulmonar, como en una gran contu-

sión miocárdica o un infarto agudo al miocardio.

ABORDAJE DE VÍCTIMAS DE TRAUMAEN PARO CARDIACO

Este es un grupo especial de víctimas. La mayoría son jóvenes y no tienen problemas cardiacospreexistentes o enfermedad coronaria. Estos pacientes pueden ser resucitados si Usted llega losuficientemente a tiempo y pone atención a las diferencias con los usuales paros cardiacos deorigen médico. La tasa extremadamente baja de resucitación de víctimas de trauma con parocardiaco se debe probablemente al hecho de que estos pacientes normalmente han estadohipóxicos durante mucho tiempo antes de que ocurriera el paro. Los pacientes que sufren deparo cardiorespiratorio por una lesión aislada en la cabeza, normalmente no sobreviven, sinembargo estos pacientes deben ser resucitados agresivamente ya que la extensión de la lesiónno siempre puede ser determinada en el campo, y por lo tanto Usted no puede predecir elresultado final de un paciente en particular.

Puntos importantes en el manejo de víctimas de paro cardiopulmonar traumático:

1. El rápido transporte a un centro quirúrgico es necesario.2. La causa del paro debe ser hallada, utilizando la evaluación primaria, y luego

específicamente tratar dicha causa.


3. Son necesarios tres rescatadores para tratar al paciente:a. Uno para estabilizar el cuello y ventilar.b. Uno para efectuar compresiones.c. Uno para encontrar y tratar la causa del paro.

PLAN GENERAL DE ACCIÓN

Después de determinar el estado de inconsciencia, controle la columna cervical y asegure la víaaérea del paciente. Abra la vía aérea con el levantamiento mandibular modificado; si no respira,administre dos ventilaciones completas. Si la vía aérea está obstruida, repita el levantamientode mandíbula y trate de ventilar nuevamente. Si la vía aérea aún está obstruida por un cuerpoextraño, intente limpiar la vía aérea con sus dedos o un laringoscopio y succión. Usted necesi-tará asistencia para mantener la estabilización cervical. Si esto es infructuoso, haga compresio-nes abdominales (la víctima debe estar sobre una superficie firme). Existe la posibilidad delesionar la columna si existe una lesión asociada en las vértebras, pero esto es de menor impor-tancia si el paciente está muriendo por una obstrucción en la vía aérea. (Las situaciones deses-peradas requieren con frecuencia de medidas desesperadas). Si Usted aún no tiene éxito, pue-de intentar una cricotiroidotomía o una ventilación translaringea en «jet» (si está entrenado ylos protocolos lo permiten).

Si la vía aérea no está obstruida, proporcione dos ventilaciones completas y luego reviseel pulso. Si el pulso no es perceptible, Usted debe iniciar la resucitación cardiopulmonar yprepararse para un transporte inmediato. Permita que dos de sus compañeros hagan laresucitación cardiopulmonar mientras Usted va por el monitor y coloca las paletas para realizaruna rápida observación. Si está presente una fibrilación ventricular, desfibrile a 200 watts/seg. Repita dos veces (incrementando la carga en 100 watts/seg. cada vez) si no tiene éxito.

Si está presente una asistolia o una AESP o si la fibrilación ventricular no se convierteinmediatamente a un ritmo con pulso palpable, Usted debe evaluar rápidamente al paciente ytratarlo con base en la causa del paro. Esto se debe hacer en la ambulancia durante el transpor-te si es posible. Siga la evaluación primaria que realiza para todo paciente.

1. Establezca y controle la vía aérea (con un tubo endotraqueal si es posible) yventile con oxígeno al 100%. Mientras los otros dos rescatadores están ven-tilando y dando las compresiones torácicas, Usted debe buscarsistemáticamente la(s) causa(s) corregible(s) del paro.

2. Busque problemas respiratorios como causa del paro. El responder a lassiguientes preguntas le permitirá identificar cualquier problema respiratorioque pueda ser la causa o un factor contribuyente.

Observe el cuello:1. ¿Están las venas del cuello aplanadas o distendidas?2. ¿La traquea está en la línea media?3. ¿Existe evidencia de trauma en los tejidos blandos del cuello?


Observe el tórax:1. ¿Se mueve el tórax simétricamente con cada ventilación?2. ¿Existen lesiones en el tórax (DCAPP-BLS)?

Palpe el tórax:1. ¿Existe alguna inestabilidad?2. ¿Existe alguna crepitación?3. ¿Existe enfisema subcutáneo?

Escuche el tórax:1. ¿Están presentes los sonidos respiratorios en ambos lados?2. ¿Son iguales los sonidos respiratorios?

Si los sonidos respiratorios no son iguales, percuta el tórax. ¿El lado con ausencia o disminu-ción de los sonidos respiratorios está hiperresonante o mate?. Si está intubado, ¿está el tubomuy adentro?

Si hay distensión de las venas del cuello, disminución de los sonidos respiratorios, des-viación de la traquea hacia el lado contrario de la lesión, y hay hiperresonancia a la percusióndel tórax en el lado afectado, el paciente probablemente tiene un neumotórax a tensión. Untubo endotraqueal mal colocado puede provocar sonidos respiratorios desiguales, y puede serdañino para el paciente ya que sólo un pulmón puede ventilarse. Usted siempre debe corrobo-rar la colocación del tubo endotraqueal antes de establecer el diagnóstico de neumotórax atensión. Es mucho más común tener un tubo endotraqueal mal colocado que un neumotórax atensión. Un neumotórax a tensión requiere descompresión con aguja (si está entrenado y losprotocolos lo permiten). Llame a la dirección médica inmediatamente para solicitar autoriza-ción para descomprimir. Continúe hiperventilando con oxígeno al 100%. No interrumpa lascompresiones torácicas sino hasta que haya un pulso palpable, aún cuando Usted haya encon-trado una causa — pueden existir otras causas de paro en el paciente. Otros problemas respi-ratorios (una herida succionante de tórax, tórax inestable, neumotórax simple) serán tratadosadecuadamente con una intubación endotraqueal y ventilación con altos flujos de oxígeno.Una vez que usted ha intubado al paciente, ya no tiene que sellar heridas succionantes de tóraxo aplicar estabilización externa a los segmentos inestables del tórax. Recuerde que la ventila-ción a presión positiva puede convertir un neumotórax simple en un neumotórax a tensión. Esimportante hiperventilar a la víctima en paro, ya que el barrido del bióxido de carbono ayudaa proteger al encéfalo, así como para corregir la acidosis.

Ahora que el paciente tiene una vía aérea adecuada y está respirando apropiadamente,Usted puede concentrarse en el sistema circulatorio. Aplique las paletas del monitor para rápi-damente determinar el ritmo. Si la fibrilación ventricular está aún presente, desfibrile una vezmás a 360-400 watts/seg. y siga los estándares de los protocolos de ACLS para establecer elritmo cardiaco mientras Usted continúa su examen. Si no ha sido establecido un accesointravenoso Usted puede administrar epinefrina por el tubo endotraqueal. Si el paciente noestá intubado, Usted puede verter epinefrina en la faringe posterior para que sea impulsadahacia los pulmones por medio de las ventilaciones efectuadas. Todas estas maniobras pueden


ser hechas durante el transporte. Los protocolos de ACLS son para ser utilizados en todos lospacientes con fibrilación ventricular o asistolia (sin importar la causa), pero no se retrase en laescena una vez que estableció la vía aérea. Tan pronto como obtenga un acceso intravenoso,administre rápidamente dos litros de Ringer lactado. Una vez más, no se retrase en la escena;todos los procedimientos posteriores al establecimiento de la vía aérea deben ser efectuadosdurante el transporte.

El shock hemorrágico es la causa circulatoria más común de paro cardiopulmonartraumático. Si no hay sangrado externo, el paciente debe ser examinado cuidadosamente enbusca de evidencia de sangrado interno.

Una vez que la actividad eléctrica se establece, se reexaminan las venas del cuello. Lasvenas del cuello planas aunado a actividad eléctrica orienta hacia la presencia de shockhipovolémico (síndrome del corazón vacío). Intente comenzar con dos líneas I.V. con catétergrueso mientras va en camino al hospital. Este es una de las situaciones donde Usted tambiénpuede utilizar el pantalón antishock.

Si durante el examen de tórax hay sonidos respiratorios disminuidos en un lado, conmatidez a la percusión del mismo lado, se confirma un hemotórax de tal grado que el shockestará presente. El sangrado obvio, abdomen distendido, fracturas múltiples o una pelvis ines-table también confirman un volumen inadecuado. Si cualquiera de estas situaciones existe,Usted debe asumir que el paro es secundario al shock hemorrágico. Transporte rápidamentecon una infusión rápida de dos a cuatro litros de Ringer lactado.

Si las venas del cuello están distendidas pero la traquea está alineada y los sonidos respi-ratorios son iguales, Usted debe sospechar de un taponamiento pericárdico. Las heridas pene-trantes en el tórax o en el abdomen superior, o contusiones al tórax anterior están asociadascon contusión pericárdica y/o miocárdica. Intente iniciar dos accesos intravenosos con catéteresgruesos mientras procede con la mayor prisa posible a la sala de urgencias.

Una descarga eléctrica crea una situación especial. Normalmente se presenta como unafibrilación ventricular. El paro cardiorespiratorio secundario a una descarga eléctrica respondemuy bien a los protocolos de ACLS si Usted llega a tiempo. Puede desarrollarse rápidamenteuna acidosis severa, haciendo más difícil la resucitación. No olvide estabilizar la columna. Unavíctima de una descarga eléctrica por alto voltaje normalmente habrá caído de un poste de luz(red de cableado de alto voltaje) o habrá sido arrojado varios metros por el violento espasmomuscular asociado con la descarga. Asegúrese que la víctima ya no está en contacto con lafuente de electricidad. ¡No se convierta en una víctima!


1. El paro cardiaco después de un trauma normalmente no se debe a una enfer-medad cardiaca.

2. No se base únicamente en los protocolos de ACLS. Estos deben ser modifi-cados para proporcionar un remplazo adecuado de volumen y descomprimirel tórax cuando esté indicado.


3. Transporte al paciente rápidamente. La mayoría de los procedimientos de-ben ser realizados en la ambulancia durante el transporte. No pierda tiempovalioso.

4. El paciente de trauma sin pulso requiere atención en la evaluación primaria para identificar los problemas tratables con la prioridad adecuada.5. Usted necesita un número adecuado de rescatadores para manejar bien esta

situación: una persona para manejar la ambulancia, una persona para estabi-lizar el cuello y ventilar, una persona para realizar las compresiones torácicasy una persona para diagnosticar y tratar la causa del paro.

6. El paro cardiaco en la víctima embarazada se trata igual que para las otrasvíctimas. Las series de desfibrilación y las dosis de medicamentos son exac-tamente las mismas. El volumen de líquido necesario se incrementa, y sedeben administrar 4 litros de Ringer lactado o de solución salina lo antesposible durante el transporte.

RESUMEN

El paciente de trauma sin pulso normalmente está sufriendo de un problema respirato-rio o circulatorio. Si usted va a salvar a este paciente debe identificar la causa del paromediante la evaluación inicial, y luego transportar rápidamente al paciente mientrasrealiza los procedimientos que específicamente atacan la causa del paro. Mientras quees muy raro resucitar exitosamente a un paciente que sufre de paro traumático secunda-rio a un shock hemorrágico, la atención a los detalles le dará a Usted la mejor oportuni-dad de “regresar a uno de la muerte”, lo cual es el mayor reto y la mayor satisfacción enel servicio médico de emergencia.

BIBLIOGRAFÍA

1. 1992 National Conference. “Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitationand Emergency Cardiac Care”. Journal of the American Medical Association,Vol. 268, no. 16 (1992), pp. 2247-2248.

2. Copass, M. K., M. R. Oreskovich, M. R. Bladergroen y C. J. Carrico.“Prehospital Cardiopulmonary Resuscitation of the Critically Injured Patient”.American Journal of Surgery, Vol. 148 (1984), pp. 20-26.

23Capítulo

318

Precauciones conSangre y FluidosCorporales en la

EscenaPrehospitalaria

Howard Werman, F.A.C.E.P., yRichard N. Nelson, M.D.,

F.A.C.E.P.

OBJETIVOS


1. Enunciar las tres enfermedades virales que son más probables que los pro-veedores de SME contraigan por la exposición a sangre o fluidos corporalescontaminados.

2. Enunciar los grupos de población que son más probables de ser portadoresde los virus para las siguientes enfermedades:a. Hepatitis Bb. Hepatitis Cc. Virus de Inmunodeficiencia Humana

3. Describir las precauciones que deben seguir los proveedores de SME paraprevenir la exposición a sangre y fluidos corporales.

4. Describir los procedimientos que deben seguir los proveedores de SME sisufren una exposición accidental con sangre o fluidos corporales contami-nados.

Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena Prehospitalaria 319

El personal de SME siempre ha enfrentado riesgos cuando desempeña su trabajo. En el pasa-do, sin embargo, la mayoría de las veces estos riesgos involucraban peligros en carreteras,incendios, caída de líneas eléctricas, substancias tóxicas y problemas de la seguridad de laescena. Ahora Usted debe además asumir que se encuentra en riesgo de adquirir ciertas enfer-medades por los pacientes que trata. Afortunadamente, hay muchas precauciones que puedentomarse para reducir significativamente estos riesgos.

El espectro de enfermedades a las que está Usted potencialmente expuesto sobrepasalos objetivos de este libro. Sin embargo, es apropiado discutir tres tipos de infecciones viralesasociadas al manejo del trauma, ya que su manera de transmisión principalmente es por san-gre y fluidos corporales contaminados: la hepatitis B, la hepatitis C y el síndrome deinmunodeficiencia adquirida (SIDA).

HEPATITIS B

El término hepatitis B se emplea para describir un grupo de infecciones que afectan al hígado.Se han descrito al menos cuatro tipos de virus: hepatitis A, hepatitis B, hepatitis delta, yhepatitis no-A no-B. Por su frecuente contacto con sangre y agujas, los trabajadores del áreade cuidados de la salud se consideran en riesgo intermedio de quedar infectados con virus dela hepatitis B (VHB). Afortunadamente, la hepatitis B es una forma de hepatitis para la cualhay una vacuna efectiva.

El VHB representa una causa principal de hepatitis aguda y crónica, cirrosis y cáncer dehígado. Se estima que 200,000 personas en los Estados Unidos se infectan cada año; 12,000de éstas ocurren en personal del área de cuidados de la salud que adquieren la enfermedad através de exposición ocupacional. Después de la infección aguda, 5 a 10% de estos pacientescontinúan siendo portadores crónicos del virus (entre 500,000 y 1,000,000 de personas sonportadoras del virus). Estos portadores son potencialmente infecciosos. El VHB se diseminapor contacto con sangre y fluidos corporales contaminados. La infección usualmente ocurrepor pincharse con agujas contaminadas o a través del contacto sexual. Se estima que 25% delos trabajadores del área de cuidados de la salud que se exponen a pinchazo de aguja porsangre contaminada con VHB desarrollarán la infección de la hepatitis B. La infección tam-bién puede ocurrir por contacto con secreciones infecciosas, con lesiones en la piel o superfi-cies mucosas. La prueba rutinaria para VHB a los donadores de sangre hace que la transmi-sión por transfusión sanguínea sea rara.

Aunque la infección por VHB es rara en la población general, los miembros de ciertosgrupos se consideran con más predisposición a portar el virus. Los grupos de alto riesgo soninmigrantes de lugares donde el VHB es prevalente, pacientes institucionalizados, usuarios dedrogas ilícitas intravenosas, homosexuales varones, hemofílicos, contacto en el hogar conpacientes con VHB y pacientes en hemodiálisis.

Se dispone de dos formas de protección para prevenir la infección por exposición alVHB. La primera, vacuna contra la hepatitis B, produce inmunidad activa contra la infecciónpor VHB. Las personas que reciben la vacuna se exponen a proteínas de superficie inactivadasdel virus y así desarrollan anticuerpos que previenen la infección. La vacuna es segura y produ-

Capítulo Veintitrés320

ce inmunidad en más del 90% de las personas vacunadas. La agencia de Administración deSalud y Seguridad Ocupacional de los Estados Unidos (OSHA) exige que la vacuna se ofrezcaa cualquier trabajador del área de cuidados de la salud que esté en riesgo de exponerse a sangreo fluidos corporales contaminados. La segunda forma de protección es la inmunoglobulinacontra hepatitis B (IGHB). Esta preparación contiene anticuerpos para el VHB y brinda pro-tección temporal y pasiva contra el VHB. La IGHB se usa solo cuando existe exposiciónsignificativa al VHB en una persona no inmunizada.

HEPATITIS C

Recientemente, se identificó el virus de la hepatitis C (VHC). Se piensa que el virus es elresponsable de la mayoría de las infecciones que se habían identificado como hepatitis no-Ano-B. Se han usado los anticuerpos para el VHC para identificar pacientes con problemas deinfección previa por VHC.

Se piensa que el VHC es la causa principal de hepatitis por transfusión sanguínea. Des-graciadamente, esto solo es el 5 a 10% de todos los casos de infección por VHC. Además dediseminarse por la transfusión sanguínea, se ha observado que el virus se difunde al compartiragujas intravenosas y por contacto sexual, de manera similar al VHB. Los trabajadores de lasalud pueden adquirir la infección por pincharse con agujas contaminadas, pero se desconocela probabilidad de quedar infectado con el VHC después de un solo pinchazo de aguja.

La infección por VHC tiende a ser menos severa que la de VHB durante la infeccióninicial. Sin embargo, parece ser mayor la probabilidad de ser un portador crónico del VHCdespués de la infección, colocando al trabajador de la salud en un riesgo aumentado de expo-sición. La falla hepática y la cirrosis ocurren en 10 a 20% de los portadores crónicos de VHC.

Actualmente no se dispone de vacuna para protección contra la infección por VHC. Laúnica protección disponible se obtiene por la administración de inmunoglobulina (IG) des-pués de la exposición al VHC. Esto brinda a la persona expuesta una inmunidad temporal ypasiva.

SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIAADQUIRIDA E INFECCIÓN POR EL VIRUS DE

INMUNODEFICIENCIA HUMANA

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida es la complicación infecciosa más grave ocasio-nada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Los pacientes con infección por elVIH desarrollan un defecto en su sistema inmunológico. Esto predispone al paciente conSIDA a una variedad inusual de infecciones que generalmente no se observan en pacientessanos de edad similar. La enfermedad tiene una mortalidad uniformemente alta y su inciden-cia está en aumento. Actualmente, se han reportado más de 160,000 de casos de SIDA en losEstados Unidos. Hasta ahora no hay vacuna efectiva o cura para la enfermedad.


Los pacientes infectados con el VIH pueden presentarse con un amplio espectro demanifestaciones clínicas. Lo más común es sean portadores asintomáticos. Cualquier pacien-te que porte el VIH, manifieste o no síntomas de SIDA, puede transmitir el virus. Parece queel VIH se transmite de manera similar al VHB. Aunque se ha cultivado el virus en una varie-dad de fluidos corporales, solo la sangre, semen y las secreciones vaginales han sido implica-das en la transmisión del virus. No hay evidencia que sugiera que el VIH se transmita porcontacto casual. La transmisión a los trabajadores de la salud se ha documentado solo despuésde accidentes por exposición parenteral (pinchazo de aguja) o exposición de membranasmucosas y heridas abiertas con grandes cantidades de sangre infectada.

El VIH parece ser diferente al VHB por dos situaciones. El virus parece inactivarsefácilmente por métodos comunes de esterilización — desinfectantes aprobados por la Agen-cia de Protección Ambiental de los Estados Unidos, blanqueador casero diluido, alcohol — yel VIH se transmite de manera menos eficiente que el VHB. Varios estudios han mostradoque hay una tasa de seroconversión (mostrando anticuerpos al VIH) de aproximadamente0.3% en trabajadores de la salud que se han expuesto de manera parenteral accidental.

Se han identificado varios grupos que tienen un alto riesgo de infección por VIH. Estosincluyen varones homosexuales o bisexuales, usuarios de drogas ilícitas intravenosas, pacien-tes que han recibido transfusiones sanguíneas o derivados de plasma centrifugado (ej.hemofílicos) y contactos heterosexuales con portadores de VIH. Sin embargo, por lo difícil deidentificar los pacientes infectados por VIH, todos los contactos con sangre y/o fluidos corpo-rales deben considerarse una exposición potencial al VIH. En un estudio reciente en una salade urgencias en el medio urbano, se encontró que 5% de los pacientes sin un riesgo identifica-ble para infección por VIH eran portadores no sospechosos del virus.

Actualmente no hay vacuna disponible para proteger contra la infección por VIH. LaZidovudina (AZT), aunque no es una cura, ha mostrado prolongar la vida de los pacientes conSIDA. Recientemente, se ha dado AZT a algunos trabajadores de la salud inmediatamentedespués de una exposición significativa a sangre o fluidos corporales infectados por VIH. Seespera que el AZT pueda disminuir la probabilidad de infección por VIH en esta situación. Losestudios científicos todavía están pendientes, y el uso de AZT en estos casos sigue siendocontrovertido.

PRECAUCIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓNDE HEPATITIS B, HEPATITIS C Y VIH

Las precauciones “universales” se refieren a tratar a todos (incluso Usted mismo) como sifueran infecciosos. Su objetivo es prevenir la diseminación de la infección desde Usted hacia elpaciente y del paciente hacia Usted. En el ambiente actual, debe usar las siguientes precaucio-nes para todos y cada uno de los pacientes:

A. CONSIDERACIONES GENERALES:1. Debe tener conocimiento de las infecciones por hepatitis B, hepatitis C y

VIH. Debe entender su etiología, epidemiología y rutas de transmisión.


2. Si tiene lesiones abiertas o exudativas, tome precauciones especiales paraprevenir la exposición de estas zonas con sangre o fluidos corporales. Siéstas lesiones no pueden protegerse de manera adecuada, evite los procedi-mientos invasivos, otras actividades de cuidado directo del paciente o elmanejo de equipo usado para el cuidado del paciente.

3. Realice una rutina de lavado de manos antes y después de todo contacto conpacientes. Lave sus manos tan pronto sea posible después de la exposición asangre o fluidos corporales.

4. Inmunícese contra el virus de la hepatitis B.

B. PRECAUCIONES DE BARRERA DURANTE LA EXPOSICIÓN ALPACIENTE:

1. Use guantes si anticipa que habrá exposición a sangre o fluidos corporales.Se debe tomar esta precaución cuando se realiza un procedimiento invasivoo se maneja cualquier articulo contaminado con sangre o fluidos corporales.Casi todos los pacientes de trauma lo colocan en riesgo de exposición asangre y fluidos corporales.

2. Es necesario disponer de batas, mascarillas y protección ocular solo cuandose prevé un contacto excesivo con sangre y fluidos corporales. Estas precau-ciones se recomiendan cuando es probable la diseminación de sangre o flui-dos corporales por el aire o rocío (ej. intubación endotraqueal, inserción deun tubo esófago-gástrico para vía aérea, parto vaginal y trauma severo).

3. Póngase mascarilla o cubrebocas cuando atienda un paciente con molestiasrespiratorias para prevenir la posible transmisión de infecciones respiratorias(como la tuberculosis).

4. No se recomienda la ventilación boca a boca de pacientes durante la RCP.Use dispositivos de barrera o piezas bucales desechables cuando esté indica-da la ventilación boca a boca.

C. MANEJO DE ARTÍCULOS EXPUESTOS A SANGRE O FLUIDOSCORPORALES:

1. Considere cualquier objeto afilado como potencialmente infeccioso des-pués de que el paciente lo usó. Ponga las jeringas, agujas, hojas de bisturí yotros objetos punzantes directamente en un contenedor a prueba de puncio-nes. Las agujas no se deben reencapuchar, doblar o manipular de cualquierotra forma. Se recomienda que considere el uso de equipos recientementedesarrollados para inyecciones parenterales a prueba de exposición.

2. Debe recolectarse en bolsas plásticas impermeables el equipo comocubrebocas o mascarillas, batas, guantes, piezas bucales o cánulas que sehayan contaminado con sangre o fluidos corporales. Posteriormente, éstasbolsas deben depositarse en contenedores apropiados para desechos dispo-nibles en las salas de urgencias u otros lugares de cuidados a la salud.


3. Lave, con un detergente que haga poca espuma y con pH neutro, cualquierderrame superficial sobre equipo no desechable que usualmente no entra encontacto con la piel o las membranas mucosas. El equipo entonces debe sersumergido o remojado por 10 minutos en una solución de blanqueador ca-sero a dilución 1:10 (o alcohol isopropílico al 70%). No use blanqueador enobjetos metálicos porque puede ocasionar corrosión.

4. Lave, con detergente que haga poca espuma y con pH neutro, los dispositi-vos médicos no desechables que frecuentemente están en contacto con lapiel o las membranas mucosas. Luego remójelos por 30 minutos o más englutaraldehido alcalino al 2% (ej. Cidex) o una solución similar.

D. PROCEDIMIENTO DESPUÉS DE EXPOSICIÓN ACCIDENTAL ASANGRE O FLUIDOS CORPORALES:

1. Lave completamente o irrigue la zona expuesta inmediatamente después delcontacto con sangre o fluidos corporales contaminados.

2. Notifique al hospital receptor la posible exposición en el momento del inci-dente. Pida cooperación al hospital para determinar el estado serológico dela fuente de la sangre o fluido corporal contaminado. En algunos lugares, nose necesita de un consentimiento informado para determinar el estadoserológico de la fuente.

3. Escriba un reporte del incidente tan pronto como sea posible. La informa-ción mínima que necesita ser registrada en el reporte se incluye en la Figura23-1. El reporte escrito de la ambulancia puede ser usado para complemen-tar, no para sustituir, el reporte del incidente. Debe enviar una copia delincidente al coordinador del SME, al director médico del SME y al comitéde control de infecciones (o cuerpo equivalente) de la institución receptora.

4. Cualquier miembro del personal que haya sufrido una exposición significati-va (ej. contacto de membranas mucosas o lesiones abiertas con sangre osecreciones contaminadas) debe someterse a una determinación de serologíapara VIH al momento del incidente. Se debe repetir la prueba al mes, tresmeses y seis meses después de la exposición. Si no está ya vacunado, debeponerse la vacuna de la hepatitis B. La administración de la IGHB o la IGdebe determinarse mediante las pruebas serológicas tanto de la fuente (cuan-do sea posible), como del trabajador de la salud que ha sido expuesto, asícomo por la evaluación del riesgo de exposición.

5. En los casos donde se encuentra que un proveedor de SME tiene serologíapositiva para VHB o VIH, las restricciones en los cuidados de los pacientesdeben ser determinadas por el coordinador de los SME y el director médicodel SME.


REPORTE DE EXPOSICIÓN A SANGRE O FLUIDO CORPORAL

NOMBRE DEL PERSONAL DE SME ___________________________________________________

NOMBRE DEL SERVICIO DE SME ____________________________________________________

DOMICILIO DEL SERVICIO DE SME __________________________________________________________________________________________________________________________________

TELÉFONO (CASA) _________________________ (TRABAJO) ____________________________

FECHA DE EXPOSICIÓN ___________________ HORA DE EXPOSICIÓN ___________________

NOMBRE DEL PACIENTE __________________________________________________________

NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DEL HOSPITAL ________________________________________

DOMICILIO DEL PACIENTE _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

TELÉFONO (CASA) _______________________ (TRABAJO) ______________________________

RUTA DE EXPOSICIÓN:( ) Exposición parenteral (pinchazo de aguja o instrumento afilado)( ) Membrana mucosa( ) Piel abierta( ) Piel intacta( ) Otro _______________________________________________________________________

TIPO DE FLUIDO:( ) sangre ( ) vómito ( ) saliva( ) heces ( ) orina ( ) otro________________

FUENTE DE LA EXPOSICIÓN:HIV: ( ) Si ( ) No ( ) Se desconoceHepatitis B: ( ) No ( ) Aguda ( ) Portador crónico ( ) Se desconoceHepatitis C: ( ) No ( ) Aguda ( ) Portador crónico ( ) Se desconoce

FACTORES DE RIESGO:( ) Homosexual ( ) Usuario de Drogas IV( ) Hemofilia ( ) Paciente de Diálisis( ) Contacto Sexual de los Arriba Mencionados( ) Otro _______________________________________________________________________

Prueba de HIV: ( ) Pos. ( ) Neg. ( ) Se desconoceFecha de la Prueba: ____________________________________________________________


HBsAg: ( ) Pos. ( ) Neg. ( ) Se desconoceFecha de la Prueba: ____________________________________________________________

DATOS PERSONALES:

Vacuna VHB: ( ) No ( ) Si

Fecha de culminación: __________________________________________________________

Dosis: _______________________________________________________________________

Prueba de HIV: ( ) Pos. ( ) Neg. ( ) Se desconoce

Fecha de la Prueba: ____________________________________________________________

HBsAg: ( ) Pos. ( ) Neg. ( ) Se desconoce


HBsAb: ( ) Pos. ( ) Neg. ( ) Se desconoce


Descripción de las circunstancias que rodearon a la exposición, inluyendo las medidas tomadasdespués de la misma: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

INSTITUCIÓN NOTIFICADA: _____________________________________________________

MÉDICO O PERSONA RESPONSABLE: ____________________________________________

FECHA DE NOTIFICACIÓN: ________________ HORA DE NOTIFICACIÓN: _______________

NOMBRE DEL PERSONAL EXPUESTO: __________________________ FECHA: ___________

FIRMA: _____________________________________

Figura 23-1 Ejemplo de Formato de Notificación.


RESUMEN

Como la mayoría de los trabajadores de la salud, Usted está en riesgo de exponerse aenfermedades contagiosas. Debido a la presencia de sangre y secreciones contaminadasen muchas víctimas de trauma, Usted debe tomar precauciones adicionales para evitarla exposición a los virus que causan hepatitis B, hepatitis C y SIDA. El conocimiento delas formas de exposición, así como también el usar las protecciones de barrera, reducirásu riesgo de contraer alguna de estas enfermedades. En los Estados Unidos, los estándaresrecientes enunciados por la OSHA hacen obligatoria la observancia a esas precaucionespara los trabajadores de la salud en riesgo de exposición a sangre y fluidos corporalescontaminados.

BIBLIOGRAFÍA

1. Friedland, L.R. “Universal Precautions and Safety Devices Which Reducethe Risk of Occupational Exposure to Blood-borne Pathogens: A Reviewfor Emergency Health Care Workers”. Pediatric Emergency Care, Vol. 7,(1991), pp. 356-362.

2. Werman, H. A. y G. D. Kelen. “AIDS and Other HIV Infections”. EnEmergency Medicine, Vol. 1, eds. D. Schillinger y A. Harwood-Nus. NewYork: Churchill-Livingstone, 1989.

3. Fontanarosa, P. B. “Occupational Considerations for the Prehospital CareProvider“. Emergency Medical Clinician, Vol. 8 (1990), pp. 119-134.

327

Apéndice A

Destrezas OpcionalesDonna Hastings, EMT-P

DESTREZA OPCIONAL 1: PANTALÓN ANTISHOCK

También conocido como pantalón militar antishock (en inglés MAST) oprenda neumática antishock (en inglés PASG).

OBJETIVOS


1. Mencionar las indicaciones y contraindicaciones del uso del pantalónantishock.

2. Colocar e inflar el pantalón antishock.3. Desinflar y retirar el pantalón antishock.

INDICACIONES PARA EL USO DEL PANTALÓN ANTISHOCK

1. Estado de shock secundario a hemorragia externa que puede controlarse2. Shock espinal sin evidencia de otras lesiones internas3. Fracturas aisladas de las extremidades inferiores sin evidencia de otras lesio-

nes internas4. Presión sanguínea sistólica menor a 50 mmHg (controversial)5. Shock anafiláctico

CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DEL PANTALÓN ANTISHOCK

1. Absolutas:a. Edema pulmonarb. Sangrado que no puede controlarse

2. Condicional: Embarazo: Se pueden utilizar los compartimientos de las ex-tremidades

Apéndice A328

Nota: la ropa del paciente se ha dejado para propósitos de demostración. En la realidad, debe reti-rarse la ropa. El pantalón puede colocarse sobre una férula de tracción

Figura A-1 Colocación del Pantalón Neumático Antishock.

A – Pantalón de adulto y pedal de inflado B – Pantalón pediátrico

1. Desenrolle el pantalón y colóquelode forma plana sobre el piso. Debeestar libre de arrugas.

2. Gire al paciente hacia el pantalón, odeslice el pantalón bajo el paciente. Elborde superior del pantalón debe que-dar justo por debajo de la caja torácica.

3. Revise el pulso distal y envuelva laextremidad inferior izquierda, asegu-rando las cintas de Velcro.

4. Revise el pulso distal y envuelva laextremidad inferior derecha, asegurandolas cintas de Velcro.

5. Envuelva el abdomen y la pelvis, ase-gurando las cintas de Velcro.

6. Revise los tubos que conducen alos compartimientos y hacia la bom-ba de pie.

Destrezas Opcionales 329

7. Abra las válvulas de paso hacia las extremidades ycierre la válvula de paso hacia el compartimientoabdominal.

8. Use el pedal de pie para inflar simultáneamente loscompartimientos de las extremidades inferiores, opara una sola extremidades si se requiere. Infle hastaque haya salida de aire por las válvulas de escape,hasta que las cintas de Velcro hacen un ruido decrujido o hasta que la presión sistólica del pacientese estabilice en 100-110 a 90-100 mm Hg o superior.

9. Cierre las válvulas de paso. 10. Revise la presión sanguínea del paciente.

11. Revise el pulso distal en ambas extremidadesinferiores.

12. Si la presión sanguínea es menor a 90 mm Hg,abra la válvula de paso e infle el compartimientoabdominal. Cierre la válvula de paso.

Figura A-1 Colocación del Pantalón Neumático Antishock (continuación).

Apéndice A330

TÉCNICAS

COLOCACIÓN (VER FIGURA A-1):

1. Examinar al paciente cuando menos con la evaluación primaria. Colocar unbaumanómetro al brazo del paciente.

2. Haga que su compañero desenrolle el pantalón y lo coloque extendido sobreuna tabla larga y llevar la tabla junto al paciente.

3. Mantener la movilidad del paciente girándolo (revise rápidamente la espaldamientras esto se hace) hacia una tabla larga. La parte superior del pantalóndebe quedar justo debajo de la costilla más inferior.

4. Envuelva el pantalón alrededor de la extremidad inferior izquierda y sujételocon las cintas de «Velcro».

5. Envuelva el pantalón alrededor de la extremidad inferior derecha y sujételocon las cintas de «Velcro».

6. Envuelva el compartimento abdominal alrededor del abdomen y sujételo conlas cintas de «Velcro». Asegúrese que la parte superior del pantalón se en-cuentra por debajo de las costillas inferiores.

7. Una los tubos de la bomba de pie a los conectores en el pantalón.

PROCEDIMIENTO PARA INFLAR EL PANTALÓN

1. Revise y registre los signos vitales.2. Infle los compartimientos de las extremidades inferiores mientras vigila la

presión sanguínea. Si la presión sanguínea no está en el rango de 90 a 100mm Hg., infle el compartimiento abdominal.

3. Cuando la presión sanguínea del paciente alcance los 90 a 100 mm Hg, girelas perillas para mantener la presión.

4. Recuerde, no es la presión del pantalón la que Usted está vigilando, sino lapresión sanguínea del paciente.

5. Continúe vigilando la presión sanguínea del paciente, añadiendo presión alpantalón conforme sea necesario.

DESINFLADO DEL PANTALÓN: Antes de desinflar, dos líneas I.V. con catéteres gruesosdeben ser insertadas y se debe dar suficiente volumen de líquidos y/o sangre para remplazar elvolumen perdido por una hemorragia. El pantalón antishock normalmente solo se desinfla en elhospital. La única razón para desinflarlo en el campo es cuando ocasiona dificultad con larespiración (edema pulmonar).

1. Registre los signos vitales del paciente.2. Obtenga permiso de la dirección médica para desinflar el pantalón.3. Lentamente desinfle el compartimiento abdominal mientras vigila la pre-

sión sanguínea del paciente.4. Si la presión sanguínea cae 5 mm Hg. o más, Usted debe suspender el


desinflado e infundir más líquidos o sangre hasta que los signos vitales seestabilicen nuevamente (esto normalmente requiere por lo menos 200 cc).

5. Proceda del compartimiento abdominal hacia el desinflado de la extremi-dad inferior derecha y luego hacia la extremidad inferior izquierda, vigilan-do continuamente la presión sanguínea y deteniéndose para infundir líqui-dos cuando ocurra una caída de 5 mm Hg.

6. Si el paciente experimenta una repentina caída en la presión sanguínea mien-tras Usted esta desinflando, deténgase y vuelva a inflar el pantalón.

APLICACIÓN DEL PANTALÓN ANTISHOCK A UN PACIENTE QUE REQUIERE UNAFÉRULA DE TRACCIÓN:

1. Haga que su compañero mantenga tracción sobre la extremidad fracturada.2. Desenrolle el pantalón y colóquelo extendido sobre una tabla larga.3. Gire al paciente, manteniendo la tracción sobre la extremidad lesionada y

manteniendo el cuello estabilizado.4. Deslice la tabla y al paciente de manera que la parte superior del pantalón

esté justo debajo de la costilla inferior. Si el paciente ya está sobre una tablalarga, Usted puede simplemente desenrollar el pantalón y deslizarlo bajo elpaciente mientras se mantiene la tracción sobre la extremidad lesionada.

5. Envuelva el pantalón alrededor de la extremidad lesionada y fíjelo con lascintas de «Velcro».

6. Envuelva el pantalón alrededor de la otra extremidad y fíjelo con las cintasde «Velcro».

7. Envuelva el compartimento abdominal alrededor del abdomen y fíjelo conlas cintas de «Velcro». Asegúrese que la parte superior del pantalón estédebajo de las costillas inferiores.

8. Aplique una férula de tracción (Thomas, Hare, Sager o Klippel) sobre elpantalón. Coloque las cintas y aplique tracción.

9. Infle el pantalón siguiendo la secuencia usual.

DESTREZA OPCIONAL 2: INTUBACIÓN DIGITAL

OBJETIVOS


1. Mencionar las indicaciones para realizar la intubación digital.2. Llevar a cabo la intubación digital.

El método original de intubación endotraqueal, ampliamente conocido en el siglo dieciocho,fue la técnica “táctil” o “digital”. El intubador simplemente sentía la epiglotis con los dedos ydeslizaba el tubo endotraqueal distalmente a través de la apertura glótica. Recientemente,

Apéndice A332

dicha técnica se ha refinado y ha demostrado ser útil en una gran variedad de pacientes.

INDICACIONES

La intubación orotraqueal digital es de utilidad particular en el paciente profundamente coma-toso o en paro cardiaco que:

1. Es difícil de acomodar apropiadamente.2. Está algo inaccesible a la vista completa del rescatador.3. Puede estar en peligro de lesión de columna cervical.4. Tiene lesiones faciales que distorsionan la anatomía.5. Tiene sangrado masivo en la orofaringe o secreciones que dificultan la visua-

lización.

Puede preferir la intubación digital cuando confía en su habilidad en esta técnica o cuan-do el laringoscopio falla o no está inmediatamente disponible. La técnica es de más valor enaquellos pacientes en posición difícil como en las extracciones y en aquellos que tienensecreciones abundantes a pesar de intentos adecuados de succión.

EQUIPO

Este método de intubación requiere lo siguiente:1. Un tubo endotraqueal, 7.0, 7.5, u 8.0 mm de diámetro interno.2. Un estilete maleable. Nota: algunos prefieren llevar a cabo el procedimiento

sin estilete.3. Lubricante hidrosoluble.4. Una jeringa de 12 cc.5. Un separador dental, una mordaza bucal, o algo similar para colocarse entre

los dientes.6. Guantes de látex.

TÉCNICA

1. Lleve a cabo la preparación de rutina del procedimiento como se mostró enel capítulo 5.

2. Prepare el tubo insertando el estilete lubricado y doblándolo hacia la formade “J abierta”. El estilete no debe rebasar más allá de la punta del tubo, perodebe estar al menos al nivel del agujero lateral.

3. Aplique lubricante hidrosoluble a la punta y globo del tubo.4. Utilice guantes para su protección.5. Arrodíllese a la altura del hombro izquierdo del paciente encarándolo y colo-

que el separador dental o la mordaza bucal entre los dientes molares delpaciente (ver Figura A-2).


Figura A-3 Intubación digital. Los dedos se deslizan sobre la lengua y eltubo es guiado hacia la epiglotis con los dedos medio e índice.

Figura A-2 Intubación digital. Preparando al paciente con el empleo de unseparador bucal (dental) para proteger al intubador de una mordedura.

Apéndice A334

6. “Avance ” los dedos índice y medio de su mano izquierda hacia abajo en lalínea media de la lengua, todo mientras jala la lengua y la mandíbula haciaadelante. Esta es una maniobra importante y sirve para levantar la epiglo-tis hasta el alcance de los dedos que la persiguen.

7. Palpe la epiglotis con su dedo medio; se siente como el trago de la oreja.8. Presione hacia delante sobre la epiglotis y deslice el tubo dentro de la boca

por la comisura izquierda (ver Figura A-3). Use el dedo índice para sostenerla punta del tubo contra la cara lateral del dedo medio (que sigue palpando laepiglotis). Esto guía la punta hasta la epiglotis. También puede usar el aguje-ro lateral del tubo como referencia para asegurar que siempre conozca laposición de la punta del tubo endotraqueal. Este es un principio crítico deésta técnica.

9. Guíe la punta del tubo para que caiga contra la epiglotis usando los dedosíndice y medio. La epiglotis está enfrente y los dedos por detrás. Avance eltubo distalmente a través de las cuerdas vocales usando la mano derecha.Presione hacia delante con los dedos índice y medio de la mano izquierdapara prevenir que se resbale el tubo hacia atrás en dirección al esófago.Nota: En este punto la combinación de tubo con estilete puede encontrarresistencia, especialmente si la curva distal es aguda. Esto usualmente signi-fica que la punta del tubo está oprimiendo la pared anterior del cartílagotiroides. Al jalar ligeramente hacia atrás el estilete le permitirá al tubo adap-tarse anatómicamente, y el tubo debe deslizarse hacia la traquea.

10. Confirme la colocación con el protocolo de confirmación enseñado en elcapítulo 5.

DESTREZA OPCIONAL 3: TRANSILUMINACIÓN(ESTILETE ILUMINADO)

OBJETIVO


Llevar a cabo la intubación endotraqueal con el método de transiluminación.

El método de intubación endotraqueal por transiluminación o con estilete iluminado se basaen el hecho de que una luz brillante insertada dentro de la vía aérea superior puede ser vista através de los tejidos blandos del cuello cuando se encuentra dentro de la laringe o la traquea.Esto permite guiar la punta del tubo a través de la apertura glótica sin visualización directa delas cuerdas vocales. Se le ha llamado método de “visión indirecta” y ha mostrado en variosestudios ser confiable, rápido y atraumático. Es particularmente atractivo en los pacientes detrauma ya que parece mover menos la cabeza y el cuello en comparación con los métodosorotraqueales convencionales.


EQUIPO

1. Estilete. El Estilete iluminado (Figura A-4) es un alambre maleable queconecta a un contenedor de baterías con un foco distal, cubierto con unaenvoltura plástica que previene que la luz se separe del alambre. En la porciónproximal del contenedor de baterías se encuentra un interruptor de encendidoy apagado.

2. Tubos endotraqueales. Todos los tubos deben ser de 7.5 a 8.5 mm de diáme-tro interno.

3. El equipo adicional es el estándar para cualquier otro procedimiento deintubación: equipo de succión, oxígeno, guantes, lubricante, y cosas por elestilo.

Figura A-4 Estilete iluminado.

TÉCNICA

El éxito de este método de intubación depende de varios factores:

1. La cantidad de luz en el ambiente.2. El desplazamiento hacia delante de la lengua del paciente, o de la lengua y

la mandíbula.3. La curvatura del tubo y del estilete.

Apéndice A336

Debe disminuirse la luz a casi un 10% de lo normal, o debe protegerse el cuello delpaciente de la luz directa del sol o el brillo de la luz de día. Mientras la luz del transiluminadorpuede ser vista en pacientes delgados incluso de día, será más exitosa en un ambiente másobscuro.

El jalar hacia delante la lengua – o la lengua y la mandíbula – desplaza la epiglotis haciaarriba y fuera de su camino. Esto es esencial para este método (ver Figura A-5).

Doble el estilete junto con el tubo en un punto cercano al globo – una curvatura que estámuy próxima ocasionará que el tubo choque contra la pared posterior de la faringe e impediráque el tubo avance hacia la apertura glótica (Figura A-5). Deslice el estilete lubricado dentrodel tubo y manténga firmemente el contenedor de baterías mientras dobla el estilete. Doble elestilete en un ángulo más agudo si el paciente no está en posición de olfateo.

Figura A-5 Al jalar la lengua y la mandíbula desplaza la epiglotis hacia arribapermitiendo la intubación con el estilete. La curvatura del estilete no debe es-tar demasiado proximal ya que golpearía contra la pared posterior de la farin-ge. Note que se emplean guantes.

TÉCNICA

1. Realice la preparación de rutina enseñada en el capítulo 5.2. Párese o arrodillase a cualquiera de los lados del paciente encarándolo. Use

guantes para el procedimiento. Encienda la luz.


Figura A-6 Colocación correcta del tubo. Se observa un destello brillante ycircunscrito cuando la punta del estilete se encuentra a nivel de las cuerdas

o más allá.

Figura A-7 Colocación incorrecta del tubo. Luz claramente visibletransiluminando desde la fosa piriforme.

Apéndice A338

3. Sujete la lengua del paciente – o más fácil, la lengua y la mandíbula – ylevante suavemente mientras desliza la combinación de tubo y estilete ilu-minado lubricado hacia abajo.

4. Usando un movimiento de “cucharón de sopa”, “enganche” la epiglotis conel tubo y el estilete. La luz del transiluminador puede entonces observarse enla línea media. La colocación correcta en las cuerdas o más allá se indica porla aparición de un área iluminada al nivel de la prominencia laringea (verFigura A-6). Una luz débil, difusa y difícil de ver indica la colocación en elesófago (ver Figura A-7).

5. Cuando vea la luz, sostenga el estilete con firmeza en su lugar y use losdedos de la otra mano para sostener el tubo mientras lo avanza en direccióndistal hacia la laringe y retira el estilete.

6. Confirme la colocación del tubo con el protocolo enseñado en el capítulo 5.

DESTREZA OPCIONAL 4: TUBO GASTRO-ESOFÁGICOPARA VÍA AÉREA

OBJETIVOS


1. Explicar siete puntos esenciales sobre el uso de este dispositivo.2. Insertar correctamente el tubo gastro-esofágico para vía aérea (TGEA).

Los obturadores esofágicos para vía aérea (OEA) están diseñados para insertarse dentro delesófago a un nivel más allá de la carina, luego se infla un globo para reducir la posibilidad dedistensión gástrica o regurgitación durante la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla o conválvula a demanda y mascarilla. Cuando se introdujo a principio de los años 1970’s, el OEAfue diseñado para usarse en manos de personal de los SME que no estaba entrenado paraintubar la traquea. Desde aquellas fechas, la intubación endotraqueal por los proveedoresavanzados de SME se ha convertido en un estándar aceptable. Además, la controversia querodea el uso del OEA surgió cuando algunos estudios sugirieron que no brindaba una ventila-ción tan adecuada como originalmente se pensó. Para los proveedores avanzados de SME, seha limitado en gran medida el empleo de los tubos de vía aérea de este tipo ya que la intubaciónendotraqueal se volvió el estándar tanto para la ventilación como para la protección de la víaaérea.

Un modelo más reciente, el tubo gastro-esofágico para vía aérea (TGEA) ha sido intro-ducido para reemplazar al viejo OEA. Este diseño permite la colocación de una sondanasogástrica a través del lumen del tubo para descompresión del estómago. Además, la venti-lación ocurre directamente en la orofaringe más que a través de los agujeros del obturador. ElTGEA no se recomienda en lugar del tubo endotraqueal, más bien, puede usarse en pacientesen quienes los intentos de intubación no fueron exitosos. Incluso en éstos, se deben continuar


los intentos cuidadosos de intubación a pesar de la inserción exitosa de un TGEA.

Debe recordar siete puntos esenciales sobre el TGEA:

1. Úselo solo en pacientes inconscientes y sin reflejos protectores.2. No se utilice en pacientes con trauma de la vía aérea superior o facial donde

se presenta el problema de sangrado hacia la orofaringe. No se utilice enpacientes con lesión del esófago (p.e. ingestión de cáusticos) o en niñosmenores de 15 años con peso y talla promedio.

3. Debe asegurar un sellado adecuado de la mascarilla; esto significa un levan-tamiento adecuado de la mandíbula con cada intento para evitar el movi-miento de la cabeza y el cuello.

4. Preste particular atención a la colocación correcta. La mala colocación noidentificada es una complicación letal que produce la obstrucción completade la vía aérea. Tal ocurrencia no siempre es fácil de detectar y los resultadosson catastróficos. Una de las grandes desventajas de este dispositivo es elhecho de que solo puede detectar la colocación correcta por la auscultacióny la observación del movimiento del tórax — ambos pueden ser pococonfiables en el ambiente prehospitalario.

5. Debe insertarlo con gentileza y sin forzarlo.6. Si el paciente recupera la consciencia, Usted debe retirar el TGEA ya que

ocasionará nausea y vómito.7. El TGEA únicamente se recomienda cuando la intubación endotraqueal es

imposible o no se tuvo éxito.

TÉCNICA

Este dispositivo es relativamente fácil de insertar y nunca debe forzarse. En el paciente supinose emplea el procedimiento siguiente:

1. Ventilar mediante boca a mascarilla o con bolsa-válvula-mascarilla y succionela faringe antes de la inserción del tubo.

2. Después de lubricarlo libremente, deslice el tubo, conectado a la mascarilla,hacia la orofaringe mientras se desplazan hacia delante la lengua y la mandí-bula.

3. Avance el tubo a lo largo de la lengua y hacia el esófago. Tenga cuidado deobservar el cuello. Un levantamiento de la piel en la región de la fosa piriformeo un desplazamiento anterior de la prominencia laringea indica que ha ocu-rrido una mala colocación y que debe recolocarlo jalándolo un poco yavanzándolo nuevamente.

4. Gentilmente inserte el tubo de modo que la mascarilla descanse sobre lacara; luego selle la mascarilla firmemente contra la cara mientras jala la man-díbula hacia delante para asegurar la permeabilidad de la vía aérea (ver Figu-

Apéndice A340

ras A-8 y A-9).5. Antes de inflar el globo, intente ventilar mediante boca a mascarilla o con un

dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla. Si observa la elevación del tórax,escucha los sonidos respiratorios y siente una complianza adecuada, infle elglobo del tubo con 35 cc de aire.

6. Después de inflar el globo, ausculte los campos pulmonares nuevamente ysienta la pared torácica, así como observe el movimiento de la pared deltórax. El epigastrio no debe encontrarse distendido.

Si existe cualquier duda sobre la colocación del tubo, retírelo y vuelva a insertarlo. Siel paciente recupera la consciencia, Usted debe retirar el TGEA. Es probable que la extubaciónprovoque vómito; esté preparado para succionar la faringe y girar la tabla larga.

Figura A-8 Inserción del tubo gastro-esofágico.


Figura A-9 Posición final de TGEA.

DESTREZA OPCIONAL 5: VENTILACIÓN TRANSLARINGEA EN “JET”

OBJETIVO


Realizar la ventilación translaringea en “jet” (VTJ)

Cuando la vía aérea no puede mantenerse debido a una obstrucción parcial o total por arribadel nivel de las cuerdas, se requiere de un acceso a un nivel más inferior. La VTJ proporcionaun método rápido, confiable y relativamente seguro para una adecuada oxigenación y ventila-ción, especialmente en el paciente de trauma. Muchas malas interpretaciones e impresioneserróneas persisten con relación a esta técnica y la literatura médica muestra un estado deconfusión sobre el tema. La experiencia clínica y los estudios realizados utilizando equipoapropiado tanto en animales como en pacientes humanos nos indican claramente lo siguiente:

1. Los pacientes pueden ser tanto oxigenados como ventilados con esta técni-ca que proporciona oxígeno al 100% en volúmenes que exceden un litro porsegundo.

2. La ventilación puede realizarse indefinidamente, si se emplea una cánula detamaño correcto con una adecuada presión.

3. Debe usarse una cánula de calibre 14 o mayor con agujeros en los lados.4. Deben emplearse presiones de por lo menos 50 psi (30 psi en niños peque-

ños) para administrar volúmenes suficientes y asegurar una ventilación ade-cuada.

Apéndice A342

Usted no puede ventilar pacientes usando cánulas de pequeño calibre, conectadas a unflujo continuo de oxígeno; deben cumplirse los principios anteriores si se pretende emplearesta técnica de manera segura y efectiva.

EQUIPO

Las herramientas necesarias para la VTJ deben prepararse con anticipación y almacenarseen una pequeña bolsa o equipo:

1. Una Cánula Calibre 14 ó 13 con Agujeros Laterales. Estos tamaños son losmínimos necesarios par una adecuada ventilación. Los agujeros laterales sonespecialmente importantes ya que evitan que la cánula se pegue contra lapared traqueal, sometiéndola a presiones súbitas que pudieran romperla.

2. Un Dispositivo Manual para Ventilación en Jet (ver Figura A-10). Estosestán disponibles comercialmente y son simplemente válvulas que permitenun flujo alto de oxígeno a través de ellas cuando se presiona un botón. De-ben conectarse de manera sólida a tubos de alta presión mediante sujetadoresy cinta especial.

3. Una Llave. Una llave pequeña (p.e. inglesa) debe sujetarse al tubo del ven-tilador en jet para que no pierda tiempo buscando una manera de acceder altanque de oxígeno o para abrirlo.

Figura A-10 Una cánula calibre 13 diseñada especialmente para la ventila-ción translaringea en jet. Esta se conecta a una fuente de oxígeno de 50 psi

para una adecuada ventilación y oxigenación.


TÉCNICA

La identificación de la membrana cricotiroidea es esencial en ésta técnica, aunque lacolocación entre los anillos traqueales probablemente no provocará grandes complicaciones.

1. Mientras continúa con los intentos de ventilación y oxigenación, puncione lamembrana cricotiroidea con la cánula que se encuentra conectada a una je-ringa de 5 cc que contenga 1 ó 2 cc de solución salina (ver Figura A-11).Nota: También pueden emplearse 1 ó 2 cc de lidocaína en lugar de la solu-ción salina para producir una anestesia local de la mucosa en el área de laporción distal de la cánula.

Figura A-11 Punción de la membrana cricotiroidea con una cánula de ventila-ción en jet. Note que la jeringa se encuentra conectada y contiene solución

salina. La presencia de burbujas en la aspiración indica la colocaciónintratraqueal correcta.

2. Dirija la cánula hacia abajo, aspirando de manera continua para demostrar laentrada a la laringe, la cual se identifica con la aspiración de burbujas de aire.En este momento, si la jeringa contiene lidocaína, puede inyectarla en lalaringe para proporcionar cierto grado de anestesia y evitar la tos que ocurreen ocasiones.

3. Cuando la cánula entre en la laringe, deslice la cánula fuera de la aguja trocar

Apéndice A344

Figura A-12 La cánula se desliza distalmente fuera de la aguja cuando lamembrana es puncionada.

Figura A-13 El paciente es ventilado indefinidamente con impulsos de 1 a 5segundos de oxígeno de una fuente a 50 psi y con una frecuencia de 12-20

por minuto.


y sosténgala en su lugar mientras se conecta el VTJ al puerto proximal de lacánula (ver Figura A-12).

4. Ventile inmediatamente al paciente usando impulsos de oxígeno de 1 se-gundo de duración originados de la fuente manual de 50 psi. Ventile a unafrecuencia de por lo menos 20 por minuto, esto es, con una relación inspira-ción/espiración de 1:2 (ver Figura A-13).

5. Si existe una cinta de algodón disponible, fije la cánula en su lugar. Tambiénpuede emplearse cinta adhesiva, pero debe adherirla firmemente a la cánulay luego alrededor del cuello del paciente. Aplique presión firme en el sitio dela inserción para reducir la pequeña cantidad de enfisema subcutáneo quegeneralmente ocurre con esta técnica.

DESTREZA OPCIONAL 6: TUBO FARINGO-TRAQUEALCON LUMEN

OBJETIVOS


1. Explicar los cinco puntos esenciales sobre el uso de este dispositivo.2. Insertar correctamente el tubo faringo-traqueal con lumen para vía aérea

(PtL).

El tubo faringo-traqueal con lumen es otro dispositivo para la vía aérea desarrollado para losproveedores de SME quienes no están entrenados para realizar la intubación endotraqueal. ElPtL consiste de un tubo largo de diámetro menor dentro de un tubo corto de diámetro mayor(ver Figura A-14). El tubo más largo se inserta ya sea en la traquea o en el esófago, mientrasel tubo corto se abre hacia la faringe inferior. Cada tubo tiene un globo; el globo del tubo largosella el esófago o la traquea, y el globo del tubo corto sella la orofaringe para que no existafuga de aire cuando ventile al paciente. El PtL se inserta a ciegas en la faringe, y luego Usteddebe determinar de manera cuidadosa si el tubo largo se alojó en la traquea o el esófago. Si eltubo largo está en la traquea, se ventila a través de él. Si el tubo está en el esófago, se ventilaa través del tubo más grueso en la faringe. El PtL tiene ventajas sobre el TGEA ya que no serequieren manos adicionales para mantener un sellado con una mascarilla facial y además elglobo en la faringe evita que la sangre o las secreciones mucosas provenientes de la partesuperior entren a la vía aérea.

Usted debe recordar cinco puntos esenciales acerca del PtL:1. Use solo en pacientes inconscientes y sin reflejos protectores.2. No lo use en un paciente con lesión del esófago (p.e. ingestión de cáusticos)

o en niños menores de 15 años con peso y talla promedio.3. Preste particular atención a la colocación correcta. La mala colocación no

Apéndice A346

identificada es una complicación letal que produce la obstrucción completade la vía aérea. Al igual que el TGEA una gran desventaja de este dispositivoes el hecho de que solo puede detectar la colocación correcta por la auscul-tación y la observación del movimiento del tórax — ambos pueden ser pococonfiables en el ambiente prehospitalario.

4. Debe insertarlo con gentileza y sin forzarlo.5. Si el paciente recupera la consciencia, Usted debe retirar el PtL ya que

ocasionará nausea y vómito.

TÉCNICA

Este dispositivo es relativamente fácil de insertar y nunca debe forzarse. En el paciente supinose emplea el procedimiento siguiente:

1. Ventilar mediante boca a mascarilla o con bolsa-válvula-mascarilla y succionela faringe antes de la inserción del tubo.

2. Preparar el dispositivo asegurándose que ambos globos se encuentran com-pletamente desinflados, que el tubo largo no. 3 tiene un doblez en la líneamedia y que el tapón blanco se encuentra colocado con seguridad sobre elpuerto de desinflado localizado por debajo de la válvula de inflado no. 1.

3. Después de lubricarlo libremente, deslice el tubo hacia la orofaringe mien-tras se desplazan hacia delante la lengua y la mandíbula.

4. Sostenga el PtL con su mano libre para que adquiera una curvatura en lamisma dirección que aquella que la faringe tiene normalmente, avance eltubo más allá de la lengua hasta que la correa de dientes haga contacto conlos labios y los dientes.

5. Inmediatamente infle ambos globos. Asegúrese que el tapón blanco está ensu lugar sobre el puerto de desinflado localizado debajo del puerto de infla-do. Administre una ventilación sostenida a través de la válvula de inflado.Usted puede detectar una falla en el inflado de los globos cuando el balónpiloto externo no se infla o por que se escucha o siente una fuga de aire porla boca y nariz del paciente. Esto generalmente significa que uno de losglobos está roto y el dispositivo debe retirarse y reemplazarse. Cuando de-termine que los globos se están inflando, continúe haciéndolo hasta obtenerun sellado adecuado.

6. Inmediatamente determine si el tubo largo no. 3 está en el esófago o en latraquea. Primero ventile a través del tubo corto no. 2. Si observa que eltórax asciende, escucha sonidos respiratorios, siente una complianza ade-cuada y no escucha sonidos respiratorios sobre el epigastrio, entonces eltubo no. 3 está alojado en el esófago y debe continuar ventilando a través deltubo no.2.

7. Si no observa un ascenso del tórax, escucha sonidos respiratorios y sienteuna adecuada complianza cuando se ventila a través del tubo no. 2, entoncesel tubo no. 3 probablemente se encuentra en la traquea. En este caso, retire


el estilete del tubo no. 3 y ventile a través de este tubo no. 3. Si observa elascenso del tórax, escucha sonidos respiratorios, siente una complianza ade-cuada y no escucha sonidos respiratorios sobre el epigastrio, el tubo no. 3está alojado en la traquea y debe continuar ventilando a través del tubo no. 3.

8. Cuando esté seguro que el paciente está siendo ventilado adecuadamente,lleve la correa del cuello sobre la cabeza del paciente y asegúrela en su lugar.Vigile continuamente el estado del balón piloto durante la ventilación. Lapérdida de presión en el balón indica una pérdida de presión en los globos. Sisospecha de fuga en uno de los globos, aumente la presión insuflando en laválvula de inflado no. 1 o reemplace el dispositivo.

Al igual que el TGEA, si el paciente recupera la consciencia, Usted debe retirar el PtL.Remueva el tapón blanco del puerto de desinflado para liberar simultáneamente el aire deambos globos. Es muy probable que la extubación provoque vómito; esté preparado parasuccionar la faringe y girar la tabla larga.

Figura A-14 Partes de un tubo PtL.

Apéndice A348

Figura A-15 El tubo PtL en su lugar, (a) en el esófago y (b) en la traquea.

349

Apéndice B

RadiocomunicacionesCorey M. Slovis, M.D., F.A.C.P., F.A.C.E.P.

Es imperativo que Usted proporcione al médico de la estación de base hospitalaria, una eva-luación precisa y sucinta de la escena. Esto puede ser muy difícil, ya que existen potencialmen-te miles de detalles de información que podrían transmitirse. En el campo, Usted no tiene ellujo de poder dar una historia larga y completa al médico del otro lado del radio. El propósitode la radiocomunicación no es dar toda la información disponible al médico, sino transmitirsólo la información necesaria para el cuidado adecuado. Debido a las responsabilidades que elmédico tiene con los pacientes que ya están en la sala de urgencias, el médico que recibe lallamada le gustaría pasar el menor tiempo posible en el radio.

Cuando hable por el radio, no importa que tan drástica sea la situación, Usted debehablar con claridad y evitar hablar de manera rápida con una voz emocionada y aguda. Sinembargo, el utilizar una voz lenta y monótona para reportar un paro cardiaco podría ser tam-bién inapropiado. Usted debe tratar de transmitir la urgencia de la situación de una maneraprofesional. El micrófono del radio debe sostenerse a pocas pulgadas de su boca para permitiruna transmisión adecuada de la voz, pero no tan lejos (más de 6 pulgadas ó 15 centímetros)que permita la interferencia de otros ruidos en la escena (ver Tabla B-2).

El siguiente formato para comunicaciones esta diseñado para maximizar la transferenciaeficiente de la información. También puede ser utilizado para llamadas que no involucren trau-ma.

POLÍTICA DE COMUNICACIÓN DE CUATRO-FASES

La política de comunicaciones de BTLS está dividida en cuatro partes. La primera de éstasfases está dedicada a la unidad de servicios médicos de emergencia que confirma el contactopor radio con un hospital o estación de base específica.

FASE I: FASE DE CONTACTO

PASO 1 — IDENTIFICACIÓN: En un intento por establecer contacto por radio, Usted debemencionar qué servicio de emergencia está llamando, el nivel de función de la unidad (porejemplo: básico, paramédico), y el número de identificación de la unidad. Por ejemplo, “Esta esla Unidad Avanzada 501 llamando al Hospital del Condado”. Es importante que Usted identi-fique el nivel de funcionamiento para que el médico sepa qué medicamentos y procedimientos

Apéndice B350

debe considerar. El servicio de SME debe identificarse debido a que diversos servicios operan-do en la misma región pueden funcionar bajo protocolos diferentes. El número de identifica-ción propio de la unidad necesita incluirse con el objeto de poder establecer contacto con launidad en el futuro, así como la revisión retrospectiva de cintas de grabación. Debido a quediferentes hospitales pueden tener la misma frecuencia de operación, cada vez que se inicia elcontacto debe mencionarse el nombre de la unidad médica.

PASO 2 – RESPUESTA DE LA UNIDAD MÉDICA: La estación de base o el hospital receptordebe ahora responder identificando la unidad médica, qué persona se encuentra en el radio y acuál unidad de SME le está contestando. Un ejemplo podría ser: “Habla el Dr. Thomas Smithdel Hospital del Condado. Adelante Unidad Avanzada 501”. Al mencionar el tipo de servicio yel número de unidad del SME se minimizará la confusión cuando múltiples unidades estáninvolucradas con una sola unidad médica receptora. Se recomienda que los operadores deradio de los hospitales se identifiquen. Esto es importante porque generalmente la respuestainicial no es dada por un médico. Es igual de importante que los médicos se identifiquen paraque Usted pueda registrar quién está dando las órdenes.

FASE II: REPORTE EN EL CAMPO

La segunda fase de comunicación es la más importante. Aquí Usted debe proporcionar toda lainformación importante de la evaluación primaria y solicitar las órdenes apropiadas. Esta fasede comunicación se divide en seis pasos como se describe a continuación.

PASO 3 – REIDENTIFICACIÓN: Una vez que confirmado el contacto, el reporte en el campocomienza con la reidentificación de la unidad de servicios de SME, su nivel de función y elnúmero de la misma. Esta información puede no haber aún sido registrada o escuchada por elmédico quien probablemente acaba de arribar a la consola de radio.

PASO 4 – REPORTE DE LA QUEJA PRINCIPAL/ESCENA: Después de identificar su nivelde función y el número de la unidad, la siguiente frase debe proporcionar al médico la máscompleta imagen posible sobre el paciente. Esto debe incluir la edad, sexo, queja y/o mecanis-mo de lesión. El contar con información como la edad y sexo del paciente permite al médicointegrar una imagen mental del paciente. De manera similar, si conoce la queja principal y/o elmecanismo de lesión, el médico puede tener una idea del tipo de llamada de emergencia queestará manejando. Un ejemplo de esta parte de la comunicación sería: “Estamos en la escenade una femenina de 23 años involucrada en un accidente de vehículo de motor. Se queja ahorade dolor en el tórax”. Otro ejemplo: “Estamos en la escena de una mujer de 23 años quien tieneuna herida por proyectil de arma de fuego en el tórax”. En este momento no se debe propor-cionar información sobre los medicamentos que toma el paciente, ni las quejas adicionales, niuna descripción más completa de las lesiones.

PASO 5 – RESUCITACIÓN PARA SALVAR LA VIDA: Si durante la evaluación primaria se harealizado cualquier maniobra de emergencia o procedimiento para salvar la vida, éste debe

Radiocomunicaciones 351

reportarse a continuación. Por lo tanto, si ha realizado alguna maniobra para la vía aérea o seha iniciado la RCP, debe reportarse en este momento. Ejemplos de esto incluyen: “La heridasuccionante de tórax del paciente ha sido sellada”, o “Hemos iniciado la RCP y desfbrilado alpaciente”. Durante esta fase también debe reportarse, por ejemplo en un paciente comatoso, elresultado de la medición de glucosa por medio de una tira o cinta reactiva.

PASO 6 – ANOMALÍAS DE SIGNOS VITALES/EVALUACIÓN PRIMARIA: En la siguientefrase, Usted debe proporcionar todas las anomalías encontradas en los signos vitales/evalua-ción primaria. En un paciente estable con una evaluación primaria normal, la serie completa designos vitales incluye presión sanguínea, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura de la piel(si es pertinente). Una comunicación típica podría ser: “El paciente tiene una evaluación pri-maria normal con signos vitales: presión sanguínea 130/90, pulso 90 y respiraciones 16”. Sinembargo, si existe una anomalía en la evaluación primaria, no debe reportarse una serie com-pleta de signos vitales. En este tipo de paciente inestable debe reportarse al médico los proble-mas de la vía aérea, respiración, estabilidad cardiovascular y examen neurológico abreviado.En este tipo de llamada, catalogada como de “cargar y llevar”, no deben reportarse en estemomento los hallazgos físicos adicionales, los antecedentes o los medicamentos empleadospor el paciente. Una comunicación típica sería: “La evaluación primaria mostró lo siguiente:no hay pulsos palpables presentes, respiraciones 40, en el tórax se aprecia una heridasuccionante; el paciente se encuentra confundido y combativo”.

PASO 7 – TIEMPO ESTIMADO DE ARRIBO: Debe ahora proporcionar el tiempo que lellevará llegar al hospital desde el lugar en el que se encuentra. Si ya se encuentra en camino alhospital, esto debe reportarse. Sin embargo, si se requiere de bastante tiempo adicional paraextraer y/o llevar al paciente al vehículo de SME, esto debe específicamente reportarse. Ejem-plos de la fase de comunicación de tiempo estimado de arribo (TEA) incluyen: “Estamos encamino a la unidad médica, nuestro TEA es menos de 4 minutos”, o “Aún estamos en la escenay vamos a requerir de 10 a 15 minutos antes de iniciar el transporte al hospital”.

PASO 8 – SOLICITUD DE ÓRDENES: Antes de terminar la comunicación con la estación debase, Usted debe mencionar qué órdenes se requieren, si no se requieren más órdenes o si senecesita la ayuda del médico para determinar qué hacer para el paciente. Ejemplos de estasrespectivas situaciones son: “Solicitamos iniciar dos accesos I.V. con catéteres gruesos paramantener la presión sanguínea”, o “No solicitamos más órdenes”, o “Estación de base, quérecomienda”.

FASE III: ESTACIÓN DE BASE – ACTIVIDAD CONTROLADA

En esta fase de la comunicación Usted ya no se encuentra en control del radio. Debe ahoraresponder a la aprobación o rechazo de órdenes por parte del médico. En otros casos habrácomunicación de intercambio entre Usted y el médico.

Apéndice B352

PASO 9 – RESPUESTA DEL MÉDICO: Corresponde ahora al médico determinar cómo pro-ceder con el manejo del paciente. El médico puede simplemente aprobar su solicitud mencio-nando, “Adelante con la terapéutica solicitada” o puede rechazarla por completo: “Órdenesrechazadas, transporten al paciente lo antes posible”. En pacientes complicados, el médicopuede requerir más información de la que Usted ha transmitido. Esto no representa una críticade las habilidades de radiocomunicación del rescatador, sino simplemente la necesidad delmédico de conocer mayor información. Por ejemplo, “¿Las venas del cuello del paciente estándistendidas o aplanadas?”, o “¿Parece mejorar el paciente en la posición Trendelenburg?”.Usted debe estar preparado para contestar prontamente las preguntas de rutina y para efectuarlas maniobras indicadas.

PASO 10 – RESPUESTA DE USTED: Usted debe confirmar cualquier orden indicada repitién-dola. Si la estación de base ha dado órdenes que son incompletas o con las que Usted no estáde acuerdo, resulta apropiado proporcionar antecedentes o información adicional o solicitaruna indicación. Ejemplos de estos problemas incluyen: “Le informo que el paciente tiene ante-cedentes de problemas cardiacos y está tomando múltiples medicamentos” o “Estación debase, ¿escuchó Usted que el paciente está hipotenso y que solicitamos iniciar dos accesos I.V.con Ringer lactado?”. Si Usted no puede contestar una pregunta, dígaselo al médico. Ejemplosde este tipo de intercambio serían: “No tenemos información disponible sobre la hora en quesucedió el percance” o “No podemos intentar eso, el paciente aún se encuentra atrapado en elinterior del vehículo”.

FASE IV: FIN DE TRANSMISIONES

La fase final de la comunicación entre la unidad de base y la unidad de SME es el fin detransmisiones. Debe quedar bien claro que la unidad dejará la frecuencia de radio para lascomunicaciones médicas y que pasará a la frecuencia del despachador.

PASO 11 – FIN DE TRANSMISIÓN DE LA UNIDAD DE SME: Usted debe ahora avisar a laestación de base que Usted finalizará las comunicaciones. Aunque todo mundo tiene predilec-ción particular acerca de la frase final para realizar esto, cada servicio de SME debe ponerse deacuerdo en la frase que utilizará. El uso del horario del fin de transmisiones se recomienda,pero es opcional. Algunas frases aceptables son: “Unidad Avanzada 501 fuera” o “Unidad 501fuera a las 13:59 horas”.

Evite usar claves de transmisión, ya que muchos médicos no las entienden o pue-den emplear claves similares para diferentes propósitos; por lo tanto “Unidad 501 en 10-8 alhospital en clave 3” no se recomienda, ni tampoco “501, 10-8, 1359”.

PASO 12 – FIN DE TRANSMISIÓN DE LA UNIDAD DE BASE: El médico de la estación debase debe finalizar la comunicación de manera similar y con la misma frase establecida conanterioridad: por ejemplo; “Hospital del Condado fuera”.

Radiocomunicaciones 353

Tenga a la mano una copia de la Tabla B-1 junto al radio del hospital. Usted debeconcentrarse en transmitir la mayor cantidad de información posible con la menor cantidadde palabras.

FASE I: ESTABLECIENDO CONTACTO

1. INICIO DE LA LLAMADASERVICIO DE SMENIVEL DE FUNCIÓN (BÁSICA, PARAMÉDICA, ETC.)NÚMERO DE LA UNIDADUNIDAD MÉDICA SIENDO CONTACTADA

2. RESPUESTA DE LA UNIDAD MÉDICA RECEPTORANOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICANOMBRE Y TÍTULO DEL RADIOOPERADORRENOMBRAR LA UNIDAD DE SME QUE LLAMA

FASE II: REPORTE EN EL CAMPO

3. REIDENTIFICACIÓNSERVICIO DE SMENIVEL DE FUNCIÓN (BÁSICA, PARAMÉDICA, ETC.)NÚMERO DE LA UNIDAD

4. REPORTE DE QUEJA PRINCIPAL/ESCENAUNA FRASE BREVEINCLUYE EDAD, SEXO, QUEJA Y/O MECANISMO DE LESIÓN

5. RESUCITACIÓN PARA SALVAR LA VIDA Y RESPUESTA DEL PACIENTEA LAS MANIOBRAS

6. ANOMALÍAS DE SIGNOS VITALES/EVALUACIÓN PRIMARIASIGNOS VITALES EN PACIENTE ESTABLEOEVALUACIÓN PRIMARIA EN PACIENTE INESTABLE

7. TIEMPO ESTIMADO DE ARRIBO (TEA)INDICAR EL TEA

8. SOLICITAR ÓRDENESINDICAR LO QUE SE REQUIEREOINDICAR “NO SE SOLICITAN ÓRDENES”

FASE III: HOSPITAL—ACTIVIDAD CONTROLADA

9. RESPUESTA DEL MÉDICOAPROBAR, RECHAZAR O INDICAR LAS ÓRDENES DESEADASSOLICITAR MAYORES ANTECEDENTES Y/O INFORMACIÓN

10. RESPUESTA DEL RESCATADORCLARIFICAR O RESPONDER A LAS MANIOBRAS O A LA TERAPÉUTICAINDICADA

FASE IV: FIN DE TRANSMISIONES

11. FIN DE TRANSMISIÓN DE LA UNIDAD DE SME12. FIN DE TRANSMISIÓN DE LA UNIDAD DE BASE

Tabla B-1 Formato de Comunicaciones de BTLS.

Apéndice B354

QUÉ HACER

PIENSE LO QUE REPORTARÁ ANTES DE HACER CONTACTO POR RADIO.

SEA BREVE Y CONCISO.

HABLE CLARAMENTE.

PROPORCIONE SOLO LOS PUNTOS IMPORTANTES DE LOS ANTECEDENTES – NO ES NECESA-RIO TRANSMITIR TODOS Y CADA UNO DE LOS HECHOS QUE HA APRENDIDO ACERCA DELPACIENTE.

INDIQUE DE MANERA TEMPRANA EL PROBLEMA PRINCIPAL DEL PACIENTE Y LO QUE USTEDESTÁ SOLICITANDO.

HAGA PREGUNTAS SI NO ESTÁ SEGURO DE LA RESPUESTA DE LA UNIDAD DE BASE. PIDACLARIFICACIONES SOBRE TERAPÉUTICAS QUE CONSIDERA INCORRECTAS O PELIGROSAS,LLAME A SU SUPERVISOR EN CASO DE PROBLEMAS “INCORREGIBLES”.

QUÉ NO HACER

NO HAGA UN DISCURSO.

NO HAGA RODEOS.

NO USE JERGA, CLAVES O ABREVIATURAS.

NO ALTERE SIGNIFICATIVAMENTE SU FORMA NORMAL DE HABLAR.

NO ASUMA NADA.

NUNCA PROPORCIONE UNA TERAPÉUTICA QUE CONSIDERE PELIGROSA.

NO HAGA COMENTARIOS NO PROFESIONALES QUE LO PONDRÁN EN EVIDENCIA CUANDO SEANREVISADAS LAS CINTAS DE GRABACIÓN.

NO DISCUTA POR MEDIO DEL RADIO.

Tabla B-2 Qué Hacer y Qué No Hacer para laComunicación Exitosa por Radio.

355

Apéndice C

Documentación: El Reporte EscritoArlo F. Weltge, M.D., F.A.C.E.P.

El reconocimiento del importante y creciente papel del proveedor prehospitalario de cuidadosha traído consigo un respeto merecido. Sin embargo, este reconocimiento también trae consi-go la expectativa de un estándar de cuidados y la resultante responsabilidad cuando el cuidadono concuerda con el estándar.

Este apéndice le mostrará cómo crear un documento que relata el cuidado médico pro-porcionado, comunica la información médica y proporciona un registro permanente que puedeser empleado como evidencia de que el estándar de cuidados fue seguido.

EL REPORTE ESCRITO

El reporte escrito del sistema de SME puede variar dramáticamente desde ser principalmenteun formato para el cobro de servicios hasta un registro médico narrativo excelente. En lamayoría de los sistemas de SME el reporte escrito generalmente proporcionará un espaciosuficiente para que la documentación médica sea adecuada para la mayoría de los transportes,ya que una gran proporción de llamadas no requieren más que un simple traslado.

Es importante usar de manera efectiva el reporte escrito del sistema. Debe haber elespacio suficiente para la queja principal, los antecedentes simples y la evaluación, así comoespacio para otros comentarios. Todos los reportes escritos deben ser llenados por completo.Aún cuando el traslado puede ser “simple”, la falta de documentación de los signos vitales, decompletar el listado de verificación (cotejo) para los antecedentes y la exploración, de hora-rios y tiempos, así como otra información “simple”, puede reflejarse de manera negativasobre el cuidado administrado cuando en algún momento sea revisado el reporte.

Si el reporte del sistema no proporciona una espacio adecuado para un registro razona-ble de los antecedentes y la evaluación, o si el caso es más difícil, por ejemplo cuando serequieren intervenciones, tiempos largos de transporte o se involucran complicaciones poten-ciales en el paciente, tal vea sea necesario incluir una hoja adicional o de continuación. La hojade continuación puede ser un formato simple. Si requiere algunos datos básicos de identifica-ción, incluyendo el nombre del paciente, la fecha, la identificación del sistema de SME y elnúmero de identificación de la llamada o servicio de ambulancia. El reporte debe llenarsedurante o cercano a la realización de llamada, y la hoja original debe firmarse y guardarsecomo parte regular de los expedientes médicos del sistema y adherirse al reporte escrito derutina. Un formato simple se muestra en la Figura C-1.

Apéndice C356

ESTE DEBE ADHERIRSE AL REPORTE DE SME CORRESPONDIENTE

FECHA: NUMERO:NOMBRE:RESCATADOR:

FREC. REPORTE DEL TEM: HORA: P.S. PULSO RESP. TEMP.

FIRMA:

CONTINUACION PARA TEM

P&S AMBULANCE TEXAS INC.7849 ALAMEDAHOUSTON, TEXAS 77054

BLANCA - FINANZAS, AMARILLA - HOSPITAL, ROSA - SUPERVISOR

Figura C-1 Ejemplo de Hoja de Continuación.

Documentación: El Reporte Escrito 357

Para casi cualquier situación o problema puede usarse una hoja simple de continuación.Sin embargo el reporte escrito o el reporte narrativo, usando la hoja de continuación, requierede un mayor esfuerzo, ya que no existe una serie o lista de verificación, o de pequeños espa-cios para marcar, cuando se completa este reporte. La hoja se llena de una manera convenida(también conocido como un hábito generalmente consensado o estándar en la comunidadmédica). La documentación efectiva requiere el empleo de ésta convención, así como la des-treza y la práctica para producir un reporte de utilidad.

El reporte escrito debe ser breve, pero al igual que el reporte verbal, debe ser relevante yenfocado. Existen momentos en que el problema clínico causa confusión y entonces el reporteserá de mayor extensión, sin embargo la longitud no refleja necesariamente la exactitud y rele-vancia. El reporte debe documentar eventos y discrepancias relevantes, y debe escribirse con elobjeto de que otro lector pueda reconstruir los eventos. El reporte también debe justificar lasacciones, aún si la impresión personal fue incorrecta en el momento. Un “error” puede habersido completamente justificado dadas las circunstancias en ese momento, pero este error solopuede justificarse si las circunstancias se documentan de manera clara y honesta como parte delexpediente.

El reporte contiene la información que sigue a continuación, pero rara vez incluirá todoslos datos. De hecho, es más importante tratar al paciente de manera efectiva y documentar eltratamiento que obtener toda la información mientras sufre el paciente debido a una falta detratamiento o retraso en el transporte. Resulta razonable tomar notas breves y llenar el reporteescrito en el hospital antes de ponerse disponible para otra llamada. El cuidado del paciente esla meta principal.

1. Llamada: Registre cómo fue despachada la llamada, particularmente si existe discre-pancia entre la descripción del despachador y los hallazgos reales. Resulta útil, por ejemplo,explicar los retrasos en el transporte si la llamada se recibió como una persona enferma cuandoen realidad era un accidente de vehículo de motor con múltiples víctimas. Documente los tiem-pos (horarios) cuando sea posible. La hora de despacho es importante porque, siendo realistas,puede ser la última hora que se tenga registrada, hasta la obtenida al momento de arribo alhospital.

2. Descripción de la Escena: Documente cualquier peligro encontrado en la escena quepueda retrasar o afectar el tratamiento y transporte del paciente. Es fácil olvidar los peligros enla escena, pero los retrasos pueden afectar el pronóstico del paciente y la mención de estospeligros puede ayudar a estimular la memoria en relación con esa llamada cuando el reporte sealeído en algún momento posterior.

También deben registrarse los mecanismos, y con frecuencia la manera más efectiva esmediante diagramas o bosquejos con simples líneas (ver Figura C-2). Usted frecuentemente esla única fuente de información respecto al mecanismo de lesión para los proveedoressubsecuentes de tratamiento. Los dibujos claros y simples de estos mecanismos son rápidos yfáciles, además de que pueden ayudar a refrescar la memoria en relación con el evento en elfuturo.

3. Queja Principal: Registre la edad, sexo, mecanismo, queja principal o enfermedad yla hora. Estos identificadores permiten enfocar el proceso del pensamiento. Si ya se mencionóantes, el mecanismo no debe ser documentado aquí.

Apéndice C358

Figura C-2 Diagramas para mecanismo de lesión.

4. Antecedentes de la Enfermedad/Lesión Actual o Síntomas: Registre las respuestasrelevantes ya sea afirmativas o negativas. Documente cualquier antecedente relevante queobtenga del paciente. Si los antecedentes no son proporcionados por el paciente sino por otrostestigos, anote la fuente de la información específica de dicha persona, especialmente cuandose contrapone con los otros antecedentes.

Entre la información adicional de utilidad se incluye lo que el paciente recuerda justoantes de suceder el accidente (por ejemplo, ¿el paciente primero se desmayó y luego se cayó?),lesiones previas en la misma localización (por ejemplo, fractura de la misma pierna el añoanterior) y cualquier tratamiento ofrecido previo a su llegada (por ejemplo, los transeúntesextrajeron al paciente del vehículo).

5. Antecedentes Médicos Previos: Registre cualquier enfermedad previa, medicamen-tos, cirugía reciente, alergias y la hora en que comió por última vez el paciente. Sin embargo,en víctimas agudamente enfermas o lesionadas, Usted puede ser la última persona capaz deobtener esta información antes de que el paciente pierda la consciencia. Nuevamente, el trata-miento del paciente es la prioridad más importante, pero un poco de información útil puedeevitar muchas complicaciones.

Otra información que puede ser de utilidad puede incluir antecedentes familiares rele-vantes (cualquier enfermedad de la familia) y la historia social (uso de alcohol, tabaco u otrasdrogas).

Esto debe documentarse como el historial SAMPLE:

S – síntomasA – alergiasM – medicamentosP – previo historial médico o pasado médico (otras enfermedades)L – la ultima ingestión de alimento o la última comidaE – eventos que precedieron al accidente

6. Exploración Física: Registre la apariencia, signos vitales, nivel de consciencia, eva-luación primaria y evaluación secundaria. Una declaración general sobre la apariencia ayuda a


enfocar al lector sobre las urgencia (por ejemplo, el paciente aparecía alerta y sin problemas,o aparecía con dolor extremo y tenía coloración grisácea y dificultad para respirar). El nivel deconsciencia debe documentarse con los signos vitales. Esto se realiza mejor usando estímulosy respuestas (responde a la voz/dolor con un quejido, postura de descerebración). El mejormétodo es registrar el estímulo que provoca una respuesta o el método de AVDI:

A – alertaV – responde a estímulo verbalD – responde al dolor I – inconsciente

Documente que fue realizada una exploración completa. Simplemente estipulando laregión corporal (espalda, abdomen, extremidad superior) con un cero o una diagonal despuésdel nombre puede emplearse para indicar que la parte fue examinada y no hubo hallazgossignificativos.

Una de las maneras más fáciles y mejores para documentar la exploración en un pacientegravemente lesionado es anotar de manera secuencial los hallazgos y procedimientos mientrasse realizó la evaluación primaria y la evaluación secundaria. Puede ser útil anotar “EvaluaciónPrimaria”, registrar los hallazgos, describir la resucitación, luego comenzar el resto de la ex-ploración con “Evaluación Secundaria”. Al hacer esto, cualquiera que revise el expedientedebe reconocer de inmediato que Usted sigue una orientación al trauma, y por ende, ha reali-zado una evaluación primaria de manera organizada.

Una imagen dice más que mil palabras y puede refrescar la memoria en el futuro. Losdiagramas de las lesiones en su ubicación y gravedad (como las heridas simples) deben sersencillos, pero sin embargo contener suficiente detalle para localizar el sitio de la herida, estoes, identificar si es derecha o izquierda, volar (palmar) o dorsal, parte de una extremidad o enel tronco anterior o posterior (ver Figura C-3).

Figura C-3 Diagramas de lesiones.

Apéndice C360

7. Procedimientos (Indicación, Procedimiento, Resultado): Documente la necesidad,describa el procedimiento y registre la hora y la respuesta del paciente cuando realice unprocedimiento invasivo. Potencialmente cualquier procedimiento puede tener un efecto noci-vo, en ocasiones retardado, así que deben documentarse todos los procedimientos (por ejem-plo, el indicar que se inició un acceso I.V. en el antebrazo derecho en el segundo intento lepuede proteger de una acusación del uso de una técnica inapropiada cuando el paciente poste-riormente desarrolla un proceso de tromboflebitis debido a un acceso I.V. en el brazo izquier-do). Puede no ser posible documentar todo intento de colocación de acceso I.V.; sin embargo,cuando realiza procedimientos de tratamiento de naturaleza invasiva como descompresionescon aguja o cricotoroidotomías con aguja, Usted debe documentar la necesidad, la evidenciaconfirmatoria, el procedimiento y el efecto — aún cuando el efecto tuvo un resultado negati-vo.

Ejemplo

Procedimiento Prehospitalario Documentado Apropiadamente.

El paciente se encontraba pálido, con dificultad para respirar, con pérdida del pulso radial(hipotenso) y con disminución de los sonidos respiratorios del lado derecho (la sospecha). Eltórax derecho se encontró timpánico y la traquea estaba desviada hacia la izquierda, pero lasvenas del cuello no estaban distendidas (confirmando hallazgos presentes o ausentes). Se in-sertó una aguja calibre 14 sobre la parte superior de la quinta costilla en la línea axilar mediapresentando escape de una ráfaga de aire. El pulso radial del paciente retornó y mejoró sucoloración, pero las respiraciones aún se encontraban laboriosas.

8. Reevaluación (nueva revisión, cambios, condición al arribo): El documentar los ha-llazgos iniciales establece un punto de partida, pero debe registrarse la reevaluación en trans-portes largos, cambios mientras el paciente aún está bajo su cuidado y la condición del pa-ciente al arribo o justo antes, esto para establecer que la descompensación no ocurrió cuandoel paciente se encontraba aún bajo su cuidado. Es importante recordar que en cuanto arribe elpaciente, otras personas realizarán una exploración y registrarán sus hallazgos. Cualquierdiscrepancia o hallazgo documentado en su reporte se presumirá que ocurrió mientras estababajo el cuidado de Usted, a menos que esté registrado que existía desde antes de que Ustedinterviniera. El peso de la documentación recae sobre Usted para demostrar que las complica-ciones no ocurrieron durante el transporte, sino en la escena antes de su arribo. Esto no signi-fica que los pacientes no se descompensarán bajo su cuidado, pero Usted debe registrar esteacontecimiento y documentar que Usted respondió a él.

9. Impresión: Su impresión puede incluirse para resumir los hallazgos significativos. Sinembargo, debe tenerse cuidado de no sobrediagnosticar. Un antebrazo con sensibilidad al tactono necesariamente significa fractura, así como una dificultad para respirar no significa unneumotórax a tensión. Las impresiones deben ser lo más “genéricas” posibles, anotando elhallazgo real, tal como dolor o contusión (no el diagnóstico, como el de fractura o “contusiónpulmonar”) y debe incluir información relevante tal como la presencia de un pulso distal. Las


sospechas deben anotarse:Dificultad para respirar, disminución de sonidos respiratorios del lado derecho y sensi-

bilidad al tacto sobre el tórax derecho. Sensibilidad al tacto o dolor en el antebrazo derecho,posible fractura, sensibilidad/pulso intactos

10. Documentando las Prioridades: La descripción detallada está diseñada para cuandolos eventos permiten el tiempo suficiente para recolectar la información y completar la evalua-ción secundaria. Hay ocasiones en que las prioridades de urgencia limitan la evaluación a solotratar las complicaciones inmediatas y la exploración no llega más allá de la evaluación prima-ria. El cuidado del paciente es la principal prioridad. Con frecuencia la mejor manera de docu-mentar esto es describir la secuencia conforme ocurre, usando la evaluación primaria y lasecundaria.

EjemploDocumentando las Prioridades (Solo los Hechos)

Llamada: Accidente único de vehículo de motorEscena: Una víctima sobre la carretera, automóvil con impacto frontal contra un poste,

paciente arrojado a través del parabrisas y encontrado supino sobre el asfalto.Diagrama: Ver Figura C-2Evaluación Primaria: Masculino inconsciente, en sus años 20´s, coloración ceniza, res-

piración quejumbrosa con contusiones en cara, cuello y tórax anterior. Pulso carotideo rápidoy filiforme, pulso radial ausente, herida succionante de tórax derecho. Abdomen distendido,pelvis estable y extremidades sin lesiones importantes aparentes.

Procedimientos: Control manual de la columna cervical, sin cambios en la respiracióncon el levantamiento mandibular, se cubrió herida de tórax. Paciente girado hacia una tablalarga, no lesiones obvias en espalda. Subido a la ambulancia y transportado.

Reevaluación: Pupila derecha dilatada y fija, izquierda en posición media. Las respira-ciones permanecieron rápidas y superficiales. Se proporcionó oxígeno y ventilación con BVM.Se inició acceso I.V. antecubital derecho con aguja calibre 14, arribo al hospital de la ciudad entres minutos, el paciente aún tenía pulso carotideo rápido y filiforme.

Ver Figura C-4.

RESUMEN DEL REPORTE NARRATIVO

1. Llamada 6. Exploración física2. Descripción de la escena 7. Procedimientos3. Queja principal 8. Reevaluación4. Antecedentes 9. Impresión5. Historial médico previo 10. Prioridades

Apéndice C362

LLAMADA: PERSONA LESIONADA 10:15 A.M.

ESCENA: VEHÍCULO CONTRA PEATÓN CON PACIENTE ÚNICO CAÍDO(NO AVENTADO) Y MOVIDO FUERA DE LA CALLE ANTES DEL ARRIBO DETRANSEÚNTES. PACIENTE ACOSTADO EN LA BANQUETA AL ARRIBO.

QUEJA PRINCIPAL: APROXIMADAMENTE 15 AÑOS DE EDAD, SE QUEJA DE DOLOREN CABEZA Y CUELLO.

ANTECEDENTES :PACIENTE: NIEGA PÉRDIDA DE LA CONSCIENCIA. SE QUEJA DE LA CABEZA, CUELLO Y

CADERA IZQUIERDA, NO HAY OTRAS LESIONES. NIEGA DOLOR EN EXTREMIDADESSUPERIORES, INFERIORES O EN ESPALDA.

MADRE: CABELLO ROJIZO BRILLANTE Y MUCHO LÁPIZ LABIAL —MUY ALTERADA— DICEQUE EL PACIENTE ES «ALÉRGICO A TODO». ELLA NO PRESENCIÓ EL ACCIDENTE.

CONDUCTOR: DICE QUE EL PACIENTE SE LE ATRAVESÓ Y SOLO CAYÓ — NO FUEAVENTADO — Y NO SE DESMAYÓ.

HISTORIAL MÉDICO PREVIO: NO PROBLEMAS MÉDICOS, NO MEDICAMENTOS O CIRUGÍA,NUNCA HOSPITALIZADO. CREE QUE ES ALÉRGICO A LA PENICILINA Y A LA CODEÍNA.

EXPLORACIÓN: MASCULINO ALERTA, ASUSTADO PERO NO CONFUNDIDO. P.S. 110/70 P 98

CABEZA- HEMATOMA OCCIPUCIO DERECHO, NO DOLOR EN CARA, PUPILAS IGUALES YREACTIVAS

CUELLO- SENSIBILIDAD AL TACTO EN LADO DERECHO, SE COLOCÓ COLLARÍN CERVICAL YSE PASÓ A TABLA LARGA

TÓRAX- SIN SENSIBILIDAD AL TACTO, SONIDOS RESPIRATORIOS IGUALESABDOMEN- BLANDO SIN SENSIBILIDAD AL TACTOESPALDA-0EXT SUP/INF-00 + PULSO DISTAL Y MOVILIDAD

PACIENTE TRANSPORTADO EN CLAVE 1 AL HOSPITAL GENERAL CON COLLARÍN CERVICAL YTABLA LARGA

10:25 EN CAMINO AL HOSPITAL - ALERTA, SV: PS 118/70 P 70

10:30 ARRIBO AL HOSPITAL - PACIENTE ALERTA, SV SIN CAMBIOS, MOVIENDO TODAS LASEXTREMIDADES

IMPRESIÓN: POR ACCIDENTE VEHÍCULO-PEATONAL CON LESIONES EN CABEZA Y CADERADERECHA, PRESENTA DOLOR EN EL CUELLO. NO HUBO PÉRDIDA DE CONSCIENCIA.

Figura C-4 Ejemplo de un reporte narrativo completo.


MEJORANDO LAS DESTREZAS DEDOCUMENTACIÓN

La documentación se refleja sobre la calidad de la práctica clínica. Como en el cuidado clíni-co, uno puede mejorar las destrezas por medio de la práctica, así como observando las mejo-res cualidades de otras personas. Algunas de las siguientes son recomendaciones para ayudara mejorar la calidad de sus documentaciones.

Practique la documentación bajo crítica. Haga que otra persona trate y reconstruya loseventos con base en su narración y evalúe qué comentarios fueron útiles y cuáles se dejaronfuera. En ocasiones los eventos más obvios son los más fáciles de olvidar en la documenta-ción.

Lea los reportes narrativos de otras personas y trate de reconstruir los eventos.

Practique la anticipación de problemas y críticas. Una fractura en un hueso requiere larevisión y documentación del pulso y la sensibilidad distal. Los procedimientos invasivos, com-plicaciones, eventos inusuales o las quejas anticipadas del paciente puede anotarse y registrarla justificación. Muchas complicaciones de los procedimientos invasivos, tales como las infec-ciones, pueden no descubrirse por días o semanas. La anticipación de estas complicacionestardías puede ser una parte importante del proceso de documentación.

Haga anotaciones para recordatorio. Si existen eventos específicos durante esta llama-da, o los que le permitan diferenciar entre ésta y otras llamadas, anótelas en su registro.

Sea profesional. La vida de personas depende de su cuidado. Sus registros deben refle-jar que Usted toma con seriedad su responsabilidad. El expediente médico no es el lugar paracomentarios cómicos o derogatorios. Sea cauteloso en la descripción del paciente. No utilicepalabras que puedan indicar que su cuidado fue prejuicioso debido a la apariencia del paciente.Palabras tales como “el paciente estaba histérico” serían mejor escritas en esta forma: “elpaciente se encontraba muy excitado y disgustado”.

Sea conciso. Más largo no necesariamente significa mejor. Si es de interés, escríbalo,pero sea directo y escriba lo que es importante.

Revise sus propios registros. ¿Puede Usted reconstruir los eventos y si se anticiparoncomplicaciones?. ¿Podría este expediente ser de utilidad en una corte judicial?.

Practique los cuidados con calidad, incluyendo el que se le brinda al paciente. Poten-cialmente el paciente es un adversario o un defensor. La excitación del momento generalmen-te resulta en una actitud brusca. Pregúntese a sí mismo si estuviera de acuerdo con la maneracomo fue tratado si Usted hubiera sido el paciente.

Apéndice C364

PUNTOS IMPORTANTES ACERCA DEL REPORTE ESCRITO

El reporte escrito debe ser parte regular del expediente del paciente y debeconsiderarse como un documento legal. Existen algunas reglas básicas a se-guir:

1. Mantenga legible el reporte.2. Si hay espacios en blanco, llénelos. Los pequeños cuadros vacíos implican

que la pregunta no se hizo. Los espacios abiertos dejan la impresión de quela información pudo haberse agregado después del hecho.

3. Nunca altere un expediente médico. Si existe un error en el registro, traceuna línea sencilla sobre el error y haga una anotación indicando el error y elmotivo.

4. El registro debe escribirse con prontitud. Los eventos se olvidan y la memo-ria puede desafiarse. Haga sus anotaciones lo antes posible después del even-to. Si existe algún retraso, anote el motivo.

5. Siempre sea honesto en sus registros. Nunca anote observaciones no reali-zadas. Nunca trate de encubrir acciones (No siempre tendremos la razón,pero siempre debemos ser honestos). El registro, su fuente primaria de apo-yo, puede perder valor si se demuestra que cualquiera de sus observacionesno es exacta.

6. Siempre haga cualquier cambio o adición al registro con distinción clara,anotando la hora y la fecha. Los cambios realizados posteriormente puedeusarse en su contra si la apariencia es que Usted estaba tratando de alterar elexpediente a su favor. Tales alteraciones dan la apariencia de que se trata deuna mentira.

7. ¿Qué hacer si existe una complicación o resultado negativo y Usted noregistró la información pertinente en el reporte de la llamada?. Lo mejor esinmediatamente sentarse y escribir, tan exacto como sea posible, la secuen-cia de eventos usando los registros disponibles y lo que mejor recuerde.Esto no es tan útil como un documento transcrito en el momento, pero unregistro exacto, aún después de que sucedieron los eventos, puede ser deutilidad en fechas posteriores para la reconstrucción de los hechos.

365

Apéndice D

Cuidados de Trauma en el FríoJere F. Baldwin, * M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.F.P.

* Muy especial agradecimiento a Craig Lewis, David Atkin y Shiloh Lightfoot de Fairbanks,Alaska, por su invaluable ayuda para este apéndice.

Durante una tarde de invierno de 1994 se reportó que en 24 estados en los Estados Unidos ytodas las provincias de Canadá había temperaturas debajo del punto de congelamiento. Así,para muchos proveedores de SME, se requiere una consideración especial para la aplicacióndel BTLS bajo un ambiente frío. Este apéndice tratará algunos de los problemas encontradosen la aplicación de los principios del BTLS en el frío. Aunque se presentan los principiosbásicos en el manejo del paciente de trauma con hipotermia (temperatura central menor de 95grados Fahrenheit o 35 grados Centígrados), este material no pretende ser un tratado sobrehipotermia.

EL CLIMA FRÍO Y LOS SEIS ESTADÍOS DEUNA LLAMADA DE AMBULANCIA

De los seis estadios de una llamada de ambulancia que se revisaron en el capítulo 2, el estadiode predespacho es el más importante para la aplicación exitosa de los principios del BTLS enun ambiente frío. Una respuesta adecuada en clima frío depende en gran medida de la adecua-da preparación antes de la emergencia. Los proveedores de SME que viven en ambientes fríosya han aprendido la importancia de una ropa adecuada, incluyendo el uso guantes y zapatos.De la misma manera, los sistemas de SME que operan en ambientes fríos han aprendido laimportancia del mantenimiento del vehículo de rescate incluyendo llantas especiales y el usode bloques para calentar el motor. Los sistemas de SME también deben desarrollar un sistemapara que el equipo permanezca a una temperatura adecuada para su uso inmediato. Los medi-camentos pueden guardarse en una caja portátil y llevarse al vehículo en cada salida, pero estono es práctico para otros equipos. Los tubos endotraqueales e I.V. de plástico deben mante-nerse los suficientemente calientes para que sean maleables y fáciles de manejar. Las bolsasde líquidos I.V. son de especial importancia, ya que pueden causar daño si se infunden rápida-mente líquidos fríos I.V. al paciente. Existen varias formas de mantener la temperatura de loslíquidos I.V. Estas incluyen cualquier tipo de calentador, desde cobijas eléctricas hasta piezasde ropa de las empleadas para mantener la temperatura de canes pequeños. Obviamente, lamejor solución es mantener el vehículo de rescate en una cochera con calefacción.

Apéndice D366

El estadio de traslado a la escena también toma un significado adicional en el invierno.La ruta más corta, por las condiciones del viaje, quizá no sea la ruta más rápida o la mássegura. Varios sistemas de SME han reconocido que se requiere más de una modalidad detraslado. Esta puede incluir la combinación de helicóptero, ambulancia, vehículo de nieve oincluso trineo jalado por perros.

El estadio de traslado al hospital puede ser largo y difícil durante un rescate en invierno.Las distancias pueden ser mayores, el traslado puede ser más lento, y el vehículo puede ser mássusceptible de quedarse atascado o descomponerse. Algunos sistemas de SME en norteaméricahan desarrollado sistemas de relevo y respaldo para el paciente. Estos sistemas de relevofacilitan el traslado del paciente al hospital apropiado más cercano bajo la modalidad másapropiada de viaje. Los sistemas de respaldo incluyen un sistema completo que asegura queexista alguien al pendiente de la localización de la ambulancia que pueda intervenir en caso decontratiempo o pérdida de la comunicación.


La inspección de la escena de trauma en un ambiente frío comienza con la valoración de laescena. Los peligros pueden no ser aparentes; por ejemplo, el piso o camino resbaloso o uncable de corriente eléctrica escondido. El número total de víctimas puede no ser evidente;debe buscar indicios de que existen más pacientes. El equipo esencial necesita ser ligeramentediferente, el equipo hidráulico no trabaja de manera eficiente, las baterías duran el 25% a lomucho, y las luces de bengala la mitad. El fenómeno de neblina helada y los gases estaciona-rios del escape de los vehículos de rescate pueden disminuir la visibilidad. Debe reevaluarconstantemente la seguridad de la escena, y necesita la habilidad y el equipo de respaldo pararesponder adecuadamente.

Determine el mecanismo de lesión. Busque pistas de hipotermia. Incluso en un ambienterelativamente cálido de 50 grados Fahrenheit (10 grados Centígrados), el paciente puede caeren hipotermia. Considere esta posibilidad en los pacientes de edad avanzada, el paciente conembolia, el paciente séptico que ha estado acostado en el piso del baño por horas, o el pacienteintoxicado que ha estado acostado al pie de las escaleras por largo tiempo. En el ambienteexterior, la ropa mojada y el viento frío pueden ocasionar hipotermia rápida en la víctima detrauma.

EVALUACIÓN PRIMARIA DE TRAUMA

La evaluación primaria de trauma es aún más crítica en clima frío. La evaluación de la víaaérea, control de la columna cervical y la documentación del nivel de consciencia inicial esigual. Sin embargo, debe considerar que la disminución del nivel de consciencia es resultadode la hipotermia además de cualquier trauma o shock. La evaluación de la respiración es lamisma; sin embargo, la disminución en la frecuencia y profundidad de la respiración puededeberse a hipotermia además de lesión de cabeza o intoxicación por alcohol o drogas. El

Cuidados de Trauma en el Frío 367

tratamiento de un esfuerzo respiratorio inadecuado es el mismo: ventilación adecuada conoxígeno al 100 %. Si el paciente tiene hipotermia aislada ventile con oxígeno humidificadoy calentado. En este caso no hiperventile ya que debe evitar la alcalosis respiratoria.

La evaluación de la circulación tiene la misma importancia como se describió en elcapítulo 2; sin embargo, el ambiente frío puede hacerla más difícil de evaluar. Revise la fre-cuencia y calidad del pulso carotideo y compárelo con el pulso radial. Esto puede tomar mástiempo de lo usual por la vasoconstricción ocasionada por la exposición al frío o porque elpulso se hizo lento debido al estado hipotérmico. Es importante no comenzar con las compre-siones torácicas en el paciente hipotérmico que simplemente tiene un pulso débil y lento; lascompresiones pueden inducir fibrilación ventricular. La revisión del color y la condición de lapiel puede no resultar de provecho. Debido a la vasoconstricción periférica, la piel puede estarpálida y fresca incluso cuando el paciente no esté hipotérmico.

El paciente en un ambiente frío, especialmente aquel con sospecha de hipotermia, nopuede ser expuesto por completo para examinar el tórax, abdomen, pelvis y extremidades.Palpe el tórax del paciente con su mano desnuda (solo cubierta con guantes de látex) debajode todas las capas de ropa. Palpe buscando sensibilidad al tacto, inestabilidad y crepitación(TIC), así como deformidades, abrasiones, penetraciones, movimientos paradójicos, quema-duras, laceraciones y edema. Perciba una elevación adecuada y simétrica del tórax. Su manotambién evalúa la temperatura del paciente. Si el tórax anterior debajo de la ropa se siente dealguna manera frío, el paciente puede estar hipotérmico. En este momento puede decidir si elpaciente está sufriendo de hipotermia además de otras lesiones que pudiera encontrar. Manejeal paciente hipotérmico con mucho cuidado para prevenir una arritmia cardiaca letal. Aun-que el paciente esté hipotérmico debe completar la evaluación primaria. Ausculte los pulmo-nes y revise el cuello, abdomen, pelvis y extremidades tanto como pueda. No debe de tomarmás de 2 minutos en efectuar la evaluación primaria en un ambiente frío, en parte para conser-var el calor del cuerpo y además para prevenir mayor pérdida de calor.

INTERVENCIONES CRÍTICAS YDECISIÓN DE TRASLADO

Cuando se completa la evaluación primaria, se dispone de suficiente información para decidirsi el paciente está crítico o está estable. Si encuentra que el paciente cae dentro de algunacategoría de “cargar y llevar” señalada en el capítulo 2, lleve a cabo las intervenciones críticasy empaquete al paciente en una tabla larga de madera o de plástico (no de metal) e inmediata-mente llévelo hacia la ambulancia para el traslado. Si el paciente aparenta estar estable peroestá en un ambiente frío, o si el paciente está frío pero también está mojado, considere éstacomo situación de “cargar y llevar”. Traslade de manera cuidadosa a la ambulancia tibia para laevaluación secundaria, cuidados críticos adicionales y reevaluaciones. Cierre la puerta de laambulancia rápidamente para prevenir la pérdida mayor de calor y así pueda retirar las ropasmojadas del paciente inmediatamente después de subirlo.

Apéndice D368

EVALUACIÓN SECUNDARIA DE TRAUMA

Cuando el clima es frío, debe realizar la evaluación secundaria en la ambulancia. Retire la ropamojada y fría. Probablemente no tenga que cortar la ropa de abajo de la forma usual ya que elcalentador de la ambulancia aventará los hilachos hacia las heridas del paciente o hacia elequipo de SME. Comience a recalentar tanto por medio de recalentamiento externo pasivocon cobijas secas en la ambulancia caliente como por recalentamiento central con oxígenohumidificado y caliente (100 grados Fahrenheit o 37.7 grados Centígrados). Usualmente éstees un método adecuado para el recalentamiento del paciente con hipotermia moderada (tempe-ratura central de 90 grados Fahrenheit o 32.2 grados Centígrados en adelante). No administremasaje ni ponga compresas calientes sobre las extremidades frías. Esto puede inhibir el refle-jo de tiritar o temblar y puede causar una “recaída” en la temperatura central. El calentamientorápido de la piel suprime la vasoconstricción, permitiendo que la sangre fría de las extremida-des regrese a la circulación central ocasionando una “recaída” adicional de la temperatura.Realice la evaluación secundaria como se describió en el capítulo 2.

CUIDADOS CRÍTICOS Y REEVALUACIÓN

Los cuidados críticos usualmente se llevan a cabo en la ambulancia durante el traslado. Nosólo es ventajoso para el paciente, también sus manos calientes se encontrarán en mejorescondiciones de brindar los cuidados. El manejo avanzado de la vía aérea es más fácil en laambulancia que en el crudo frío del exterior. El tubo endotraqueal es más maleable y es menosprobable que se adhiera a las mucosas tibias, y sus lentes no se empañarán en el frío. Propor-cione al paciente oxígeno humidificado y caliente en la ambulancia; la botella del humidificadorpuede llenarse con solución salina calentada a 45-55 grados Celsius o Centígrados (80-100Fahrenheit). Hasta 1994 apareciéron las unidades de calentamiento que operan con voltaje decorriente directa de las ambulancias. Puede cargar agua o solución salina caliente en un ter-mo. Lleve a cabo reevaluaciones frecuentes durante el traslado. Vigile con cuidado el pulso,presión sanguínea y el ritmo cardiaco. El paciente con hipotermia moderada frecuentementenuestra artificios musculares en el monitor cardiaco (algunas veces por el temblor o tiriteo),puede haber bradicardia sinusal, puede haber J’s u ondas de Osborne inmediatamente despuésdel complejo QRS, o puede haber fibrilación auricular. A 82.4 grados Fahrenheit (28 gradosCentígrados) de temperatura central puede haber fibrilación ventricular que no responde a ladesfibrilación, y por debajo de los 69.8 Fahrenheit grados (21 grados Centígrados) puedehaber asistolia. El abdomen necesita ser examinado frecuentemente. Su evaluación inicialpuede pasar desapercibida una catástrofe en el abdomen del paciente hipotérmico. Debe tam-bién revisar y registrar frecuentemente la evaluación neurológica.

Debe decidir si aplicará los líquidos I.V. durante el traslado. Si están indicados los líqui-dos, deben estar al menos a la temperatura de la ambulancia caliente. La solución salina calen-tada es preferible al Ringer lactado a temperatura ambiente en el paciente hipotérmico. Laresucitación con líquidos puede ser necesaria en el shock hipovolémico o para la hipotermia.

Cuidados de Trauma en el Frío 369

La exposición prolongada al frío ocasiona vasoconstricción periférica prolongada, lo que re-sulta en mayor perfusión sanguínea al riñón. Esto causa “diuresis fría”, una diuresis inapropiadainducida por el frío. El paciente puede llegar a la hipovolemia.

CONTACTANDO A LA DIRECCIÓN MÉDICA

Si su paciente está hipotérmico, es de extrema importancia contactar a su dirección médica demanera temprana. Aunque puede llevar mucho tiempo llegar al hospital apropiado más cerca-no, el hospital necesita tiempo para reunir al equipo de trauma apropiado o para organizar demanera más rápida el traslado a otro hospital. La dirección médica necesita saber cuántotiempo estuvo expuesto el paciente al frío y cuál es la temperatura central del paciente. Re-cuerde que las temperaturas en la axila y la piel no se correlacionan de manera cercana con latemperatura central del cuerpo en un ambiente frío. La temperatura oral es inexacta a tempe-raturas por debajo de los 96 grados Fahrenheit o 35.5 grados Centígrados. Un termómetropara la membrana timpánica es el método más práctico para tomar una temperatura centralexacta en la ambulancia. La dirección médica puede ordenar que use algunos medicamentosI.V., pero estos dependerán de las circunstancias individuales.

SISTEMA NEUROMUSCULARAMNESIA, DISARTRIA, JUICIO POBRE (34 GRADOS CENTÍGRADOS)PÉRDIDA DE LA COORDINACIÓN, APARIENCIA DE “BORRACHO” (33 GRADOS CENTÍGRADOS)CESE DEL TEMBLOR O TIRITEO (32 GRADOS CENTÍGRADOS)DISMINUCIÓN PROGRESIVA DEL NIVEL DE CONSCIENCIA (29 GRADOS CENTÍGRADOS)PUPILAS DILATADAS (29 GRADOS CENTÍGRADOS)PÉRDIDA DE LOS REFLEJOS TENDINOSOS PROFUNDOS (27 GRADOS CENTÍGRADOS)

SISTEMA GASTROINTESTINALÍLEO

SISTEMA RESPIRATORIOHIPERVENTILACIÓN INICIAL (34 GRADOS CENTÍGRADOS)DISMINUCIÓN PROGRESIVA EN LA FRECUENCIA Y LA PROFUNDIDAD DE LA RESPIRACIÓN (<34GRADOS CENTÍGRADOS)EDEMA PULMONAR NO CARDIOGÉNICO (25 GRADOS CENTÍGRADOS)

SISTEMA CARDIOVASCULARBRADICARDIA SINUSALFIBRILACIÓN AURICULAR (30 GRADOS CENTÍGRADOS)DISMINUCIÓN PROGRESIVA DE LA PRESIÓN SANGUÍNEA (29 GRADOS CENTÍGRADOS)DISMINUCIÓN PROGRESIVA DEL PULSO (29 GRADOS CENTÍGRADOS)IRRITABILIDAD VENTRICULAR (28 GRADOS CENTÍGRADOS)HIPOTENSIÓN (24 GRADOS CENTÍGRADOS)

RIÑONES, SANGRE, ELECTROLITOSDIURESIS FRÍA QUE LLEVA A HIPOVOLEMIA Y HEMOCONCENTRACIÓNACIDOSIS LÁCTICA E HIPERGLUCEMIA

Figura D-1 Signos y síntomas de hipotermia.

Apéndice D370

RESUMEN

La aplicación de los principios del BTLS en el frío es un reto y es gratificante. Necesitaun completo entendimiento de los principios del BTLS y un conocimiento de las condi-ciones y límites que impone el ambiente frío. También debe estar al pendiente de laposibilidad de que su paciente esté hipotérmico. Los signos y síntomas de hipotermia seenlistan en la figura D-1. Este capítulo ha descrito cómo la presencia de un ambiente fríoy/o la existencia de hipotermia cambian la aplicación de los principios del BTLS.

BIBLIOGRAFÍA

1. Auerback, P. S. y E. C. Geehr, Management of Wilderness and EnvironmentalEmergencies, 2da. ed. St Louis, MO: C.V. Mosby, 1989.

2. Hector, M. G. ”Treatment of Accidental Hypothermia”. American FamilyPhysician, Vol. 45, no. 2 (1992), pp. 785-792.

371

Apéndice E

El Papel del Helicóptero AeromédicoRussell B. Bieniek, M.D., F.A.C.E.P.

Los helicópteros aeromédicos se usaron extensamente para transportar personal lesionadodurante los conflictos militares de Corea y Vietnam. El 12 de Octubre de 1972, Flight for Life,el primer servicio de helicóptero aeromédico con base en un hospital se puso en operación enel Hospital San Antonio en Denver, Colorado. En los años siguientes, se establecieron progra-mas similares en múltiples hospitales y en otras varias organizaciones por todo Estados Uni-dos. En 1993, había aproximadamente 178 programas de helicópteros aeromédicos, utilizando231 helicópteros y transportando 125,000 pacientes por año. La estructura y desempeño deesos programas aeromédicos varia grandemente, así como su integración con el sistema deSME local y su papel en los cuidados de trauma.

Las agencias patrocinadoras y la estructura organizacional de un servicio aeromédicocomprende un amplio rango de modelos. Pueden ser militares o de otro servicio del gobierno—federal, estatal, o local— que pueden ser independientes o trabajar en cooperación con losproveedores de cuidados médicos locales para brindar rescate y/o transporte de pacienteslesionados. La tripulación puede estar a la espera y/o el helicóptero puede necesitar serreconfigurado o traer equipo adicional a bordo. El otro lado del espectro es el helicópteroaeromédico de tiempo completo que vuela solo con pacientes críticamente lesionados o pa-cientes enfermos, donde el interior de la aeronave está diseñada y configurada específicamente,siempre con personal médico y disponible en todo momento para una misión de índole médica.

El papel primordial puede ser el de transporte entre unidades (de hospital a hospital),transporte desde la escena (del campo al hospital), o como el caso más frecuente, una combi-nación de ambos con porcentajes variables de cada tipo. El papel que puede tener el serviciomédico aéreo en una comunidad local de SME puede depender del porcentaje de participa-ción en servicios directamente en escenas de incidentes.

El tipo de paciente que se traslada en un servicio usualmente es una mezcla de casosmédicos. Sin embargo, pueden ser de un tipo de especialidad específica. Ejemplos de los variostipos son los neonatales, pediátricos, cardiológicos, maternales, médicos y de trauma. El servi-cio puede transportar todos los pacientes, puede limitar su transporte a tipos específicos depacientes, o puede tener equipos especiales que acompañen a cada clase de paciente. La tri-pulación médica a bordo también varía con el programa específico. Una encuesta en 1993mostró que el 98% de los programas de helicóptero aeromédico utilizaban dos personas deatención médica y el 2% utilizaba uno. La acreditación de los dos miembros de la tripulaciónvariaba ampliamente. Puede estar al nivel de técnico en emergencias médicas (TEM, variosniveles), técnico en terapia respiratoria, paramédico, enfermera, y/o médico. Los dos miem-bros de la tripulación asistente se componen como sigue: 71% enfermera/paramédico, 21%

Apéndice E372

enfermera/enfermera, 3% enfermera/médico, 2% enfermera/otro, 3% otra/combinaciones (verla referencia 3 tomada del The Journal of Air Medical Transport). La conformación de latripulación también puede estar determinada por el tipo de servicios médicos a los que sedestina el helicóptero.

Si se dispone de servicio aeromédico en su región, es importante que esté enterado deéste y conozca a fondo para qué tipo de casos se le utiliza. También necesita saber cómo teneracceso a éste y cómo poder involucrarlo en su sistema para mejorar los cuidados del paciente.

Múltiples factores influyen en la disponibilidad del helicóptero aeromédico. Estos son elmantenimiento programado, aspectos mecánicos, el clima, y la posibilidad de encontrarse enotra servicio. Este recurso puede ser de mucho valor para los SME y el paciente, pero nodeben depender de él. Pueden no ser capaces de responder o tengan que cancelar en el camino.Siempre debe disponerse de planes de contingencia.

Respecto a la seguridad, se requiere educación previa y entrenamiento con los serviciosaeromédicos. Esta educación debe abarcar la comprensión adecuada de la comunicación entrela gente de tierra y los del aire, escoger y describir una zona de aterrizaje segura, y la coordina-ción de la carga y descarga de la aeronave. En la situación rara pero posible de sufrir unaccidente, es vital para la tripulación y el personal de tierra conocer de manera precisa elequipo del helicóptero, su ubicación y acceso al mismo. La seguridad debe ser lo primero,como en su entrenamiento en BTLS: “¿Es segura la escena?”.

EL HELICÓPTERO AEROMÉDICOY EL PACIENTE DE TRAUMA

El cuidado del paciente traumatizado puede ser un reto extremo: sin embargo, realmentegratificador para Usted y el paciente si todos los componentes están en su lugar y las cosas sehacen correctamente. Como un componente establecido y un recurso de los servicios del SME,el helicóptero aeromédico puede mejorar el pronóstico y recuperación del paciente al brindarla asistencia en dos áreas. La primera es la rapidez de la transportación; la segunda es laintroducción de un mayor nivel de experiencia clínica, equipo, o procedimientos en la escena oen ruta al hospital.

Los helicópteros obviamente son capaces de transportar pacientes de manera más rápidaque las unidades terrestres a través de grandes distancias. Esto involucra su capacidad deviajar a altas velocidades y en línea recta. También no tienen que lidiar con las condicionesdel camino, ya sea por el ambiente o por el tráfico. Esto disminuye la exposición del públicoen general o los prestadores de servicios a los peligros potenciales de una ambulancia transi-tando por calles ocupadas, con tráfico de otros vehículos y además peatones.

En muchas áreas de los Estados Unidos, el único cuidado disponible en la escena delaccidente es el soporte vital básico (BLS). Un helicóptero aeromédico debe ser capaz de brin-dar soporte vital avanzado (ALS) en la escena y en ruta al hospital. Frecuentemente en áreasdonde el ALS está disponible, la tripulación aeromédica puede brindar experiencia, destrezasy/o equipo adicional. Algunas de éstas incluyen, pero no se limitan a, cricotiroidotomía con

El Papel del Helicóptero Aeromédico 373

aguja o quirúrgica, toracostomía con aguja o con tubo, inserción de aguja intraósea,pericardiocentesis, y varios medicamentos para tales cosas como sedación y parálisis químicadel paciente con lesión de cráneo para control de la vía aérea y asistir en el control de la presiónintracraneana elevada. El equipo adicional pueden incluir oximetría de pulso, monitor de CO2al final de la espiración, ventiladores de presión positiva, dispositivos de monitoreo de presiónsanguínea por Doppler, por mencionar algunos. Muchos servicios cargan también paquetes deglóbulos rojos (paquetes globulares) para su iniciación en la escena. El personal del servicioaeromédico usualmente maneja también un mayor volumen de pacientes lesionados críticosque el proveedor promedio en un sistema rural de tierra, así que pueden mostrar mayor fami-liaridad y comodidad al trabajar con estos pacientes.

Para el transporte entre unidades, se evalúa al paciente por el personal médico o deenfermería del hospital que refiere, quien determina si éste requiere de una evaluación y/otratamiento adicional en una unidad con más recursos disponibles para manejar al paciente detrauma grave. El helicóptero aeromédico brinda el vehículo, tripulación y la velocidad necesa-ria para lograr la continuación del ambiente de cuidados críticos.

BTLS Y EL HELICÓPTERO AEROMÉDICO

El Soporte Vital Básico en Trauma (BTLS) brinda un lenguaje común que puede ser usadodurante el cuidado continuo del paciente de trauma lesionado gravemente. Esto requeriría deeducación y entrenamiento coordinados en una región y posiblemente podría ser un programaeducacional ofrecido por el servicio aeromédico. Los pacientes de trauma serían evaluadosrápidamente, con precisión, y completamente en la escena por los proveedores prehospitalarios,y el esquema de decisión que se desarrolle en la región que utilice los servicios aeromédicospuede basarse parcialmente en los resultados de esta evaluación, las calificaciones específicasde trauma, los tipos de lesiones y los mecanismos de lesión. Los servicios aeromédicos enten-derían la evaluación y tratamiento inicial que se hizo previo al arribo, y el reporte se completa-ría más rápido. La tripulación del helicóptero podría entonces hacer su evaluación BTLS ycomenzar el transporte con más tratamiento si se requiere.

Debe evaluar constantemente sus destrezas al hacer una evaluación rápida del pacientede trauma. Cuando entregue el paciente a otro servicio para su traslado, como el caso de unservicio aeromédico, no tendrá retroalimentación inmediata respecto al resultado del paciente,como cuando Usted mismo entrega un paciente al hospital. El servicio aeromédico puedeservir como eslabón entre Usted y el hospital para obtener esta información tan importante.Cuando se revisan los casos, la evaluación BTLS y el manejo inicial pueden usarse como unestándar para compararlo con el cuidado ofrecido.

Apéndice E374

RESUMEN

Los servicios de helicóptero aeromédico son una de las muchas herramientas especialesdisponibles para Usted y el hospital. Como con todas las herramientas, se requiere edu-cación inicial y continua, además de entrenamiento para asegurar su uso adecuado yseguro. Esto mejorará los recursos en su área de servicio y ayudará a lograr el objetivocomún de todos con respecto al mejoramiento del pronóstico y recuperación del pacien-te.

BIBLIOGRAFÍA

1. “Mid-Year Report and Fleet Survey”. The Journal of Air Medical Transport,Vol. 11, no. 7 (1992).

2. “1993 Program Survey”. The Journal of Air Medical Transport, Vol. 12, no.9 (1993), p.306.

3. Walters, E. “Program Profile, 20 years of Service”. The Journal of Air MedicalTransport, Vol. 11, no. 9 (1992).

375

Apéndice F

Las Calificaciones de Trauma (Trauma Score) en elCuidado PrehospitalarioLeah J. Heimbach, R.N., NREMT-P

Los sistemas de calificación de trauma consisten en asignar un valor numérico o grado demedida a varios signos clínicos, tales como los signos vitales o la respuesta al dolor. Se usanpara evaluar la gravedad de una lesión y son de especial valor en la evaluación del paciente detrauma con múltiples lesiones. Los sistemas de calificación de trauma tienen importantes usosen los sistemas de trauma en todos niveles, incluyendo la escena hospitalaria y prehospitalariay en el análisis general de los sistemas de cuidados de la salud. Existen varios métodos decalificación de la gravedad de una lesión en los pacientes de trauma, incluyendo la Escala deComa de Glasgow y la Calificación Revisada de Trauma (ver la Tabla F-1 y F-2).

En la escena hospitalaria, los sistemas de calificación de trauma tienen varios usos, inclu-yendo:

1. Estandarizar el triage entre las unidades médicas (decidiendo cuándo es apro-piado trasladar un paciente a un centro de trauma)

2. Asignar recursos médicos3. Evaluar la efectividad general de una unidad médica en la provisión de cui-

dados a pacientes4. Llevar a cabo auditorías (estar seguros que el paciente que se predice sobre-

vivirá a un evento traumático, en realidad sobreviva)5. Predecir la morbilidad y mortalidad de los pacientes basados en una califica-

ción de trauma particular.

Aunque los proveedores de cuidados prehospitalarios nunca deben retardar el trasladocon el objeto de completar una calificación de trauma, ésta puede brindar una manera objetivay estandarizada para que Usted pueda clasificar pacientes de manera apropiada (incluyendo siel paciente debe ir a un centro de trauma) y para comunicar la gravedad de la lesión, usando unlenguaje común, a otros miembros del equipo de cuidados de la salud. Las calificaciones detrauma registradas en la escena también son útiles en el análisis e investigación de los sistemasde SME. Este análisis puede usarse para desarrollar protocolos para el cuidado prehospitalarioque reúnan las necesidades de una región de SME específica. La evaluación BTLS del pacienteincluye una evaluación neurológica, usando el método AVDI (alerta, responde a estímulosverbales, responde a estímulos dolorosos, e inconsciente), e identifica los parámetros paradeterminar si el paciente es de “cargar y llevar” o no. El comunicar esta información junto conuna lista de las lesiones del paciente al hospital receptor permitirá al personal hospitalario

Apéndice F376

reunir los recursos necesarios para optimizar los cuidados.El uso de calificaciones de trauma en la escena prehospitalaria puede ser confuso cuando

la evaluación del paciente, el manejo de las lesiones y la comunicación al hospital receptordeben ser concisas. Se recomienda que reporte la siguiente información a la unidad receptora:

1. Edad, sexo y queja principal2. Mecanismo de lesión3. Nivel de consciencia4. Parámetros que le llevaron a la decisión de “cargar y llevar”5. Una lista de las lesiones del paciente6. Tratamiento que se ha brindado7. Respuesta del paciente al tratamiento

Muchas regiones de SME pueden exigir el uso de algún tipo de sistema de calificación detrauma en la escena prehospitalaria para facilitar el cuidado del paciente y/o promover la inves-tigación prehospitalaria. A continuación se presentan ejemplos de algunas de las calificacionesde trauma empleadas en la actualidad en los ambientes prehospitalario y hospitalario, incluyen-do una que ha sido modificada para su uso en pacientes pediátricos de trauma (ver Tabla F-3).

Apertura Ocular PuntuaciónEspontánea 4Al hablarle 3Al dolor 2No 1

Respuesta VerbalOrientado 5Confundido 4Palabras Inapropiadas 3Palabras Incomprensibles 2No 1

Respuesta MotoraObedece Órdenes 6Localiza el Dolor 5Retira (Dolor) 4Flexión (Dolor) 3Extensión (Dolor) 2No 1

Tabla F-1 Escala de Coma de Glasgow.

Las Calificaciones de Trauma (Trauma Score) en el Cuidado Prehospitalario 377

Escala de Coma de Glasgow Puntuación

13-15 49-12 36-8 24-5 13 0

Presión Sanguínea Sistólica

>89 476-89 350-75 21-49 10 0

Respiraciones (por minuto)

10-29 4>29 36-9 21-5 10 0

NOTA: SI LA CALIFICACIÓN TOTAL ES DE 11 Ó MENOS, EL PACIENTE DEBE SER LLEVADO A UN CENTRO DE TRAUMA.

Tabla F-2 Calificación Revisada de Trauma (Revised Trauma Score).

+2 +1 -1

PESO >44lb 22-44lb <22lb(>20kg) (10-20kg) (<10kg)

VÍA AÉREA Normal Cánula oral o nasal Intubado otraqueostomía

PRESIÓN SANGUÍNEA Pulso en la muñeca Pulso carotideo o No se palpanfemoral palpable pulsos

NIVEL DE CONSCIENCIA Completamente Obnubilación o Comatosodespierto cualquier

disminución del nivel deconsciencia

PIEL Sin evidencia de Abrasión o lesión Penetración otrauma mínima avulsión o

laceración mayor

FRACTURAS Ninguna Fractura cerrada Fracturasabiertaso múltiples

Nota: si la calificación total es de 8 o menos, el niño debe ser llevado a un Centro de Trauma.

Tabla F-3 Calificación de Trauma Pediátrico (Pediatric Trauma Score).

Apéndice F378

BIBLIOGRAFÍA

1. Champion, H. R. y otros. “A Revision of the Trauma Score”. Journal ofTrauma, Vol. 29: (1989), p. 623.

2. Tepas, T. A., “Pediatric Trauma Score”. Journal of Pediatric Surgery, Vol.22: (1987), p.14.

379

Apéndice G

Ahogamiento, Barotrauma y Lesión porDescompresiónJames H. Creel, Jr., M.D., F.A.C.E.P. yJohn E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P.

AHOGAMIENTO

Aproximadamente 7,000 personas se ahogan cada año, haciendo al ahogamiento la terceracausa principal de muerte accidental en los Estados Unidos. Los ahogamientos en agua dulceson más comunes que los ahogamientos en agua salada, y hay más accidentes por inmersión enalbercas que en lagos, estanques y ríos. El pico de incidencia ocurre en los meses cálidos y máscomúnmente involucra a jóvenes y niños menores de 4 años.

El ahogamiento es la muerte por sofocación después de la sumersión en el agua. Existendos mecanismos básicos:

1. Contener la respiración, que lleva a la aspiración de agua y pulmones inunda-dos.

2. Laringoespasmo con cierre de la glotis y pulmones secos.

Ambos mecanismos conducen a una profunda hipoxia y la muerte. Con la aspiración deal menos 22 cc por kilogramo de agua salada (que es hipertónica al plasma), el líquido esarrastrado al interior de los alvéolos desde la circulación. La aspiración de al menos 22 cc. porkilogramo de agua dulce (que es hipotónica al plasma) causa que el líquido sea absorbidodesde el alvéolo hacia la circulación. Estos no son motivo de preocupación en la faseprehospitalaria. La supervivencia de la víctima depende de su rápida evaluación y manejo delos ABC´s.

Inicie el manejo tan pronto como sea posible. Esté alerta de los mecanismos de surfeo ode buceo que indiquen una potencial lesión oculta en la columna cervical. Proteja la columnacervical durante el rescate del paciente. En el agua, la RCP generalmente es inefectiva. Muevaal paciente hacia una superficie estable tan pronto como sea posible; luego inicie la RCP y elprotocolo adecuado. En casos donde la hipotermia es responsable del casi-ahogamiento, estáparece proporcionarle al cerebro, corazón y pulmones algún grado de protección (reflejo deinmersión o de buceo) disminuyendo el metabolismo. Por lo tanto, nadie se considera muertohasta que esté tibio y muerto; no suspenda la RCP.

Apéndice G380

BAROTRAUMA

El barotrauma se refiere a las lesiones debidas a los efectos mecánicos de la presión sobre elcuerpo. Todos vivimos “bajo presión” ya que el peso del aire en el cual vivimos ejerce fuerzasobre nuestro cuerpo. A nivel del mar el peso del aire presiona al cuerpo con una fuerza de14.7 libras por pulgada cuadrada (psi). Ya que los sólidos y los líquidos no son compresibles,normalmente no son afectados por los cambios de presión. El estudio del barotrauma es elestudio del efecto de la presión sobre los órganos del cuerpo llenos de gas. Los órganos llenosde gas son los oídos, los senos (por ejemplo los senos paranasales), las vías aéreas superior einferior, el estómago y los intestinos.

Para comprender los efectos de los cambios de presión, Usted debe conocer algunaspropiedades de los gases. La Ley de Boyle establece que el volumen de un gas es inversamenteproporcional a la presión aplicada sobre él. Esto simplemente significa que si Usted duplica lapresión sobre un gas, el volumen de éste diminuirá a la mitad. Si Usted disminuye la presión delgas a la mitad, el volumen se duplicará. La presión a nivel del mar se conoce como una atmós-fera absoluta (ATA) de presión. Si Usted se eleva en un aeroplano (o escala una montaña),tendrá menor atmósfera encima de Usted; por lo tanto la presión disminuye y el gas dentro delcuerpo se expande. La mayoría de las aerolíneas comerciales vuelan a alrededor de 35,000pies de altura (un quinto de ATA o 5 veces el volumen normal de gas) (una quinta parte de unaatmósfera absoluta) pero están presurizadas a una presión de cabina equivalentes a entre 5,000a 8,000 pies de altura (dos tercios a tres cuartos de ATA – de una atmósfera absoluta depresión) por lo que el gas sólo se expande a alrededor de 1.2 a 1.4 veces su volumen original.Los pasajeros de la línea aérea no notan cambio alguno, excepto por el “tronido” de los oídosconforme se expande el gas del oído medio y pasa por las trompas de Eustaquio hacia lafaringe.

El agua es mucho más pesada que el aire. Cuando uno desciende en agua salada hay uncambio de una atmósfera por cada 33 pies o 10.06 metros de profundidad (34 pies o 10.36metros en agua dulce). Esto significa que a 33 pies de profundidad el cuerpo está sujeto a dosATA (dos atmósferas absolutas de presión) y el gas en el cuerpo ha sido comprimido a lamitad de su volumen original. A causa de las presiones involucradas, los buzos están expues-tos a ciertas lesiones potenciales durante el ascenso así como durante el descenso.

TRAUMA DEL DESCENSO: “COMPRESIÓN DEL OÍDO MEDIO”

Debido a que existe un gran cambio de presión durante los primeros pies o metros de unainmersión, los nadadores de superficie, los que emplean “snorkel” o tubos de respiración, asícomo los buzos con equipo completo de aire comprimido (“scuba” - «self-contained underwaterbreathing apparatus») están sujetos a este tipo de lesiones. Digamos que un nadador o buzo desuperficie contiene la respiración y desciende rápidamente a una profundidad de 33 pies, todoel gas en su cuerpo reducirá su volumen a la mitad. Esto incluye el gas en los pulmones,intestinos, estómago, senos y oído medio. La elasticidad de los pulmones, intestinos y estó-mago permitirá simplemente que su tamaño disminuya para acomodar el volumen de gas. Los

Ahogamiento, Barotrauma y Lesión por Descompresión 381

problemas se presentan con el oído medio y los senos si la presión no puede ser igualada.Cada uno de los senos (bolsas de aire en los huesos de la cara y el cráneo) tiene una aberturaa través de la cual el aire de la faringe puede entrar para igualar la presión. Si las aberturasestán bloqueadas, el nadador de superficie experimentará dolor en los senos y puede inclusodesarrollar sangrado e inflamación (barosinusitis). Aunado a las molestias, esto no causa unproblema serio. El oído medio tiene una abertura, la trompa de Eustaquio, a través de la cualel aire de la faringe puede entrar para igualar la presión. Si la trompa de Eustaquio está blo-queada (congestión de mucosa debido a alergia, infección, etc.), la presión empujará haciaadentro sobre el tímpano y causará un dolor intenso. Esto comienza a notarse a una profundi-dad de 4 a 5 pies, o 1.22 a 1.52 metros. Si el nadador no puede igualar la presión en el oídomedio y continúa descendiendo, la presión eventualmente romperá el tímpano e inundará eloído medio con agua fría (aún las tibias aguas del Caribe tienen 20ºF o 7ºC menos que latemperatura corporal). El agua fría en el oído medio causa mareo, nausea, vómito y desorien-tación (“twirly bends”, “encorvadura con giros”). El resultado puede ser pánico y un ahoga-miento o casi-ahogamiento. El nadador sube rápidamente y desarrolla un embolismo aéreo ouna enfermedad neurológica por descompresión. El vomitar bajo el agua puede ocasionarbroncoaspiración y ahogamiento.

La barotitis media (compresión del oído medio) no requiere tratamiento prehospitalario.La presión es liberada cuando el nadador regresa a la superficie. Si existe pérdida de la audi-ción o dolor continuo en el oído, el nadador debe ver a un médico para tratamiento de unaruptura del tímpano o sangrado dentro del oído medio. Las situaciones que con más frecuen-cia tendrá que manejar son los casos de casi-ahogamiento causados por la desorientación queproduce el agua en el oído medio.

TRAUMA DEL ASCENSO

Las lesiones por la expansión del gas pueden ocurrir cuando los buzos ascienden. Estas lesio-nes son mucho más comunes en los buzos “scuba” (que traen equipo autónomo de respiración)ya que normalmente requieren de algún tiempo para desarrollarse (más de lo que un nadadoro buzo de superficie puede contener la respiración) o requieren la respiración de aire compri-mido.

1. Compresión Inversa del Oído Medio: Si una trompa de Eustaquio se bloquea duranteuna inmersión, el gas en el oído medio se expandirá y causará dolor durante el ascenso. Siexiste suficiente expansión, el tímpano se puede romper, sufriendo todos los síntomas y peli-gros mencionados previamente.

2. Barotrauma Gastrointestinal: Si el buzo traga aire mientras respira aire comprimido,o si el buzo ha ingerido previamente alimentos que forman gases (p.e. frijoles o habichuelas),puede acumular una cantidad importante de gas en el estómago o en los intestinos durante lainmersión. Si se encontraba a una profundidad de 66 pies, el gas se expandirá tres veces suvolumen original durante el ascenso. Si es incapaz de expeler el gas, desarrollará dolor abdo-minal y puede incluso ocasionalmente presentar colapso y desarrollar un estado similar alshock.

Apéndice G382

3. Síndromes de Sobrepresurización (Sobreexpansión) Pulmonar (Pulmón Estallado):Esto únicamente ocurre en buzos que han estado respirando aire comprimido. Durante unainmersión los pulmones están completamente llenos de aire, el cual está a una presión igual ala de la profundidad a la cual el buzo está nadando. Si un buzo sufre de pánico y sube a lasuperficie sin exhalar, el gas que se expande rápidamente sobreinflará los pulmones y provoca-rá unos de los tres síndromes de sobrepresurización enlistados abajo. Recuerde, el volumentotal de los pulmones es cerca de 6 litros. Un ascenso desde 33 pies (10.06 mts) podría causarla expansión a 12 litros; desde 66 pies (20.12 mts) a 18 litros; desde 100 (30.48 mts) pies a 24litros. Es fácil observar como los delicados alvéolos pueden romperse por esta expansión. Elaire expandido disecará el espacio intersticial, el espacio pleural, las vénulas pulmonares o unacombinación de los tres.

a. Aire en el Espacio Intersticial. Esta es la forma más común de síndrome desobrepresurización (sobreexpansión) pulmonar. Conforme millones de pequeñas burbujas deaire escapan hacia el tejido intersticial, pueden entrar al mediastino y hacia arriba al tejidosubcutáneo del cuello. Los síntomas se pueden desarrollar inmediatamente después de emer-ger o pueden no desarrollarse por varias horas. El buzo puede presentar ronquera progresiva,dolor en el tórax, enfisema subcutáneo en el cuello, y dificultad para respirar y tragar. Cual-quier buzo con estos síntomas debe recibir oxígeno (no ventilaciones a presión positiva, amenos que esté apneico) y ser transportado al hospital. Mientras que el aire intersticial norequiere tratamiento con una cámara de recompresión (cámara hiperbárica), estos pacientescon frecuencia desarrollan una embolismo aéreo o una enfermedad por descompresión. Debenser observados en una unidad médica con capacidad para proveer tratamiento de recompresiónsi fuera necesario.

b. Aire en el Espacio Pleural. Si los alvéolos se rompen hacia el espacio pleural sedesarrollará un neumotórax y posiblemente un hemotórax. La magnitud del neumotórax de-penderá de la cantidad de aire que ha escapado hacia el espacio pleural y la distancia que nadóel buzo hacia la superficie después de que el aire entró en el espacio pleural. Un neumotóraxdel 10% a 33 pies será un neumotórax del 20% en la superficie. Un neumotórax de 20 a 30%a 33 pies puede ser un neumotórax a tensión en la superficie. Los síntomas serán los mismosque para el aire en el intersticio excepto que el buzo ahora tendrá disminución de los sonidosventilatorios e hiperresonancia a la percusión en el lado afectado (puede ser en ambos lados).Un neumotórax a tensión también se presentará con distensión de las venas del cuello y esta-do de shock (y posiblemente desviación traqueal — un signo tardío). Estos pacientes puedenrequerir una descompresión con aguja si presentan un neumotórax a tensión. De otra formaadministre oxígeno al 100% y transporte inmediatamente.

c. Embolismo Aéreo. El síndrome de sobrepresurización (sobreexpansión) más grave esel embolismo aéreo pulmonar. Si los alvéolos sobredistendidos se rompen dentro de las vénulaspulmonares, los millones de pequeñas burbujas de aire pueden regresar al lado izquierdo delcorazón y luego subir por las arterias carótidas hacia las pequeñas arteriolas del encéfalo. Estasburbujas, compuestas principalmente de nitrógeno, obstruyen las arteriolas y producen sínto-mas similares a una embolia o hemorragia cerebral (accidente vascular cerebral). Los síntomasproducidos dependen de cuáles vasos estén obstruidos. Normalmente habrá pérdida de la cons-ciencia y signos neurológicos focales. Los síntomas casi siempre ocurren inmediatamente des-pués de que el buzo llega a la superficie. Este es un punto importante para diferenciar el


embolismo aéreo de la enfermedad por descompresión (la cual normalmente toma horas paradesarrollarse). El paciente debe ser colocado en la posición de Trendelenburg (la cabeza 30grados hacia abajo) sobre su lado izquierdo, se le debe administrar oxígeno al 100% y trans-portarlo a un centro que pueda darle tratamiento de recompresión. La posición sobre su ladoizquierdo y la cabeza abajo previene mayor embolismo de aire hacia el encéfalo y ayuda adistender los vasos, permitiendo así que las pequeñas burbujas pasen a través de ellos y regre-sen a los pulmones donde pueden ser eliminadas. Esta es una de las instancias en las queUsted no debe hiperventilar o dar ventilaciones a presión positiva. La hiperventilación causavasoconstricción, lo cual atrapará a las burbujas. La ventilación a presión positiva puede for-zar más aire al interior de las venas, empeorando la lesión (si el paciente no está respirandoUsted debe dar ventilación a presión positiva). Este paciente debe tratarse inmediatamente enuna cámara de recompresión sin importar el tiempo transcurrido desde la lesión ni lo lejos quepueda encontrarse dicha cámara. En una cámara de recompresión, la presión es elevada a 6ATA o 6 atmósferas absolutas, lo cual disminuye el tamaño de las burbujas a 1/6 de su volu-men previo. Esto puede permitirles pasar a través de los capilares de regreso hacia los pulmo-nes para ser expulsadas. El embolismo aéreo rara vez puede afectar a las arterias coronariasocasionando un infarto al miocardio, disrritmias o un paro cardiaco.

ENFERMEDAD POR DESCOMPRESIÓN

La enfermedad por descompresión es causada por otra propiedad de los gases. La Ley deHenry establece que la cantidad de gas disuelto en un líquido es directamente proporcional ala presión aplicada. Esto significa que el doble de gas estará disuelto en un líquido a 33 pies deprofundidad en comparación con el disuelto a nivel del mar. También significa que el gasdisuelto en un líquido a 33 pies de profundidad saldrá de la solución conforme el líquidoasciende. Esto es análogo a una botella sellada de bebida carbonatada o gaseosa que no tieneburbujas en tanto permanezca sellada, pero burbujeará en el instante que la tapa sea retirada yse libere la presión.

El nitrógeno, que es representa casi el 80% del volumen de aire inspirado, es un gasinerte que se disuelve en la sangre y en la grasa. Cuando un buzo está bajo el agua, el nitrógenose disuelve en la sangre y en el tejido graso. Este nitrógeno es liberado conforme el buzoasciende, por lo que él debe ascender lo suficientemente lento para permitir que este nitrógenosea expulsado a través de los pulmones. La Marina de los Estados Unidos ha desarrollado unjuego de tablas de límites de no-descompresión que proporcionan lineamientos generalesacerca del tiempo que se puede permanecer a cierta profundidad sin requerir descompresiónpor etapas durante el ascenso. También existen tablas estándares de descompresión de airepara aquellos buzos que excedieron los límites de no-descompresión. En teoría, si uno siguelas recomendaciones de las tablas, no se formarán burbujas de nitrógeno en la sangre duranteel ascenso. Esto puede no ser siempre cierto porque las tablas fueron desarrolladas basadas enestudios a buzos de la Marina de los Estados Unidos, que son personas uniformemente jóve-nes, saludables y con buena condición física que buceaban en agua salada. En la actualidadcada año se certifican 3 millones de buzos scuba recreativos y 300,000 buzos nuevos. Los

Apéndice G384

buzos deportivos no son uniformemente jóvenes, saludables o con buena condición. Confrecuencia son de mayor edad, con pobre condición y no siempre saludables. Un problemaespecial es la obesidad. La grasa absorbe aproximadamente cinco veces más nitrógeno que lasangre o cualquier otro tejido, por lo que los buzos obesos requieren tiempos de descompresiónmás largos o inmersiones más cortas. Los buzos deportivos deben ser muy conservadorescuando utilizan las tablas de buceo, especialmente cuando bucean en agua dulce o en lagossobre el nivel del mar. El mayor peligro ocurre cuando un buzo que ha estado sumergido porun período significativo de tiempo tiene un accidente de buceo, sufre pánico y emerge rápida-mente. Las burbujas de nitrógeno se formarán en su sangre y tejidos tal como las burbujas debióxido de carbono se forman en el champagne. Esta es una lesión diferente al barotrauma o elsíndrome de sobrepresurización (sobreexpansión) pulmonar, y puede presentarse junto concualquiera de los síndromes de barotrauma. Es frecuente visto en buzos en situaciones decasi-ahogamiento. Los síntomas casi siempre se retrasan por minutos u horas después delepisodio de buceo. Como regla general, los síntomas que se desarrollan en un período dentrode los 10 minutos siguientes al ascenso son causados por un embolismo aéreo hasta demostrarlo contrario. Un caso especial es el buzo vacacionista que se encuentra asintomático despuésde una inmersión profunda y luego toma el avión a casa ese mismo día. Este buzo puededesarrollar síntomas durante el vuelo ya que la presión de la cabina es de sólo 2/3 a 3/4 deATA. Estos síntomas pueden no aparecer sino hasta que el buzo ha regresado a casa, tierraadentro y lejos del sitio del buceo. Todos los proveedores de servicios de emergencia debentener algún conocimiento de las lesiones de buceo.

ENFERMEDAD POR DESCOMPRESIÓN TIPO I

1. Cutánea (“encorvadura de la piel”, del inglés «skin bends»): Se pueden formar mi-llones de pequeñas burbujas de nitrógeno en la microvasculatura de la piel. Esto causa unsalpullido o «rash» (ronchas rojas) generalizado con comezón que puede ser rojizo e inflama-do, o moteado con una coloración púrpura al centro. Se le llama “piel jaspeada o moteada”.Esta condición no requiere tratamiento pero puede ser el primer signo de una enfermedad pordescompresión más grave, por lo que el paciente debe ser observado. Proporcione al pacienteoxígeno al 100% y transpórtelo a un centro con capacidad para ofrecer terapia de recompresión.

2. Musculoesquelética (“encorvadura” o “encorvadura con sólo dolor”, del inglés“bends”): Esta es la forma de presentación más común de la enfermedad por descompresión.Más del 85% de los buzos con enfermedad por descompresión se presentará con dolor en lasarticulaciones. Los hombros o rodillas se afectan más comúnmente, pero cualquier articula-ción puede estar involucrada. El dolor generalmente es profundo y molesto, descrito en oca-siones como tenebrante, que puede acompañarse de adormecimiento vago alrededor de laarticulación afectada. Característicamente, no hay hallazgos físicos y el dolor puede ser dis-minuido mediante presión, como al inflar un brazalete de baumanómetro. Estos pacientesrequieren de terapia de recompresión sin importar el tiempo transcurrido desde el inicio de lossíntomas ni que tan lejos se encuentre la cámara de recompresión más cercana.


ENFERMEDAD POR DESCOMPRESIÓN TIPO II

Estos síndromes son más graves y pueden poner en peligro la vida. Son emergencias querequieren de un rápido diagnóstico y tratamiento.

1. Pulmonar (“los ahogos”): Las burbujas de nitrógeno que se forman en la vasculaturade los pulmones causan síntomas como el síndrome de sobrepresurización intersticial pulmonar.El paciente desarrollará tos, dolor en el tórax, dificultad respiratoria y algunas veces hemopti-sis. Estos síntomas generalmente se desarrollan dentro de una hora de estar en la superficie(50%) pero pueden retrasarse hasta por seis horas y en raras ocasiones hasta 24 a 48 horas. Elsíndrome de sobrepresurización (sobreexpansión) pulmonar usualmente aparece a los pocosminutos de haber emergido. En cualquiera de los casos el paciente requiere de oxígeno yterapia de recompresión. Aquí nuevamente, tenga cuidado con la ventilación a presión positi-va, ya que puede ocasionar embolismos cerebrales por las burbujas de gas.

2. Neurológico: Las burbujas de nitrógeno en el sistema nervioso pueden presentarsecon cualquier síntoma, desde cambios en la personalidad hasta cambios neurológicos localiza-dos específicos. Por mucho, los síntomas más comunes involucran a la médula espinal baja ycon frecuencia producen debilidad o parálisis en las extremidades inferiores y en la vejigaurinaria. Los problemas en la vejiga son tan comunes que históricamente, los catéteres urina-rios fueron considerados equipo esencial para los buzos. Estos pacientes deben recibir terapiade recompresión o pueden sufrir una parálisis irreversible.

MANEJO DE LAS LESIONES POR BUCEO

ANTECEDENTES

1. Tipo de Buceo y Equipo Utilizado. Esto es muy importante. Recuerde quelos buzos o nadadores de superficie y los que emplean “snorkels” no puedensufrir de un síndrome de sobrepresurización (sobreexpansión) o de una en-fermedad por descompresión, pero todos los buzos se pueden ahogar. Eltratamiento para el casi-ahogamiento es muy diferente del utilizado para laenfermedad por descompresión o el embolismo aéreo.

2. Antecedentes del Buceo. Usted necesita saber dónde ocurrió la inmersión, aqué profundidad, cuántos episodios de buceo, cuánto tiempo permaneció eninmersión y si se realizó alguna descompresión en el agua. Esta informacióntambién es necesaria para las inmersiones en los dos días anteriores.

3. Antecedentes Médicos Previos. Los problemas pulmonares que predisponenal atrapamiento de aire (asma o enfermedad pulmonar obstructiva) con fre-cuencia están asociados con el síndrome de sobrepresurización.

4. Exactamente Cuándo Ocurrieron los Síntomas por Primera Vez. Esto puedeser útil para diferenciar un embolismo aéreo de una enfermedad pordescompresión.

Apéndice G386

5. Complicaciones del Episodio de Buceo. ¿Se le acabó el aire al buzo?. ¿Fueatacado por un animal marino?. ¿Ocurrió un accidente de buceo?.

6. Viaje Después del Episodio de Buceo. El viajar a grandes altitudes puedeprecipitar la enfermedad por descompresión.

MANEJO INICIAL

1. Siga el protocolo estándar de evaluación del paciente: evaluación primaria,intervenciones críticas y decisión de transporte, evaluación secundaria yreevaluaciones.

2. Si hay alguna posibilidad de síndrome de sobrepresurización(sobreexapansión) o de enfermedad por descompresión, no hiperventile oproporcione ventilación a presión positiva. La ventilación a presión positi-va solo está indicada para pacientes apneicos.

3. Busque si existe hipotermia (ver apéndice D) en todas las víctimas de acci-dente por buceo.

4. Los pacientes con embolismo aéreo o enfermedad neurológica pordescompresión deben ser colocados en posición sobre su lado izquierdo ycon la cabeza hacia abajo.

5. Todos los pacientes de accidentes de buceo deben recibir oxígeno.6. El shock y otras lesiones deben ser tratados bajo los protocolos de rutina.7. Si es necesario un centro de recompresión y Usted necesita información

acerca del más cercano a Usted, se puede obtener asistencia las 24 horas deldía a través de National Diving Alert Network (Red de Alerta Nacional delBuceo) en la Universidad de Duke: (919) 684-8111.

RESUMEN

No importa que tan lejos pueda vivir de un gran cuerpo de agua, Usted puede ser llama-do para manejar a un paciente con casi-ahogamiento o lesiones por buceo. Cuando trateal paciente de casi-ahogamiento, lo más importante en la fase prehospitalaria es el cuida-do de los ABC´s, pero no olvide la posibilidad de hipotermia. Cuando trate un barotrauma,Usted no sólo debe seguir los principios básicos del BTLS, sino también recordar laimportancia de los antecedentes, la posición del paciente, la posibilidad de hipotermia ylos peligros de la ventilación a presión positiva.


BIBLIOGRAFÍA

1. S. Jeppeson, Open Water Sports Diving Manual, 4ta. ed., pp. 2, 25-49.Englewood, Colorado: Jeppeson Anderson, 1984.

2. Kizer, K. W. “Dysbarism”. En Emergency Medicine, ed. J. E. Tintinalli, 3ra.ed., pp. 678-688. New York: McGraw-Hill, 1992.

388

Apéndice H

La Prevención de Lesiones y el Papel delProveedor de Servicios Médicos de Emergencia(SME)Steve Hargarten, M.D., M.P.H. y Janet M. Williams, M.D.

LA EPIDEMIA DE LAS LESIONES

Todos los días los proveedores prehospitalarios de cuidados de la salud sirven al público pormedio de la administración de cuidado de emergencia de calidad. El curriculum BTLS ha sidodesarrollado para transmitir los principios del cuidado agudo prehospitalario del paciente le-sionado, y los proveedores de cuidados prehospitalarios bien entrenados y con destrezas deBTLS salvan muchas vidas de pacientes lesionados cada año. Desgraciadamente, más del 50%de las muertes por trauma ocurren inmediatamente después del evento traumático. Como re-sultado, Usted frecuentemente arriba a la escena únicamente para encontrar a un paciente queha muerto o está muriendo y en el que no se pueden llevar a cabo medidas que le salven la vida.Estos casos ilustran la importancia del reconocimiento de una lesión como una enfermedadque es evitable. Su papel se extiende más allá del cuidado agudo del paciente lesionado. Lacomunidad entera de SME debe volverse activa en la prevención de lesiones.

Aunque mal reconocida, la lesión es un problema de salud pública importante en elmundo. En los Estados Unidos las lesiones constituyen la principal causa de mortalidad entrelas edades de 1 a 44 años y son responsables de la pérdida de un mayor número de añospotenciales de vida que el cáncer y la enfermedad cardiaca en combinación. Tan solo en losEstados Unidos el costo anual de las lesiones se estima que rebasa los 180 mil millones dedólares.

La lesión ha sido mal concebida por el público como el resultado de un “acto de Dios”,un “accidente”, debida a “mala suerte” o el resultado de un problema de comportamiento delindividuo lesionado. En realidad, las lesiones son problemas de salud que se comportan comolas enfermedades infecciosas clásicas. Pueden caracterizarse por distribuciones geográficas,variaciones estacionales, episodios epidémicos y factores de riesgo, además son predecibles yprevenibles. Se ha hecho una analogía entre la causa de la lesión y la causa del paludismo. LaTabla H-1 ilustra cómo el modelo causal puede aplicarse a estas dos enfermedades.

Tradicionalmente los programas de educación médica han enfatizado el tratamiento de lalesión aguda y han olvidado el concepto de la prevención y control de las lesiones. Es intere-sante saber que a los pacientes que presentan síntomas cardiacos casi siempre se les interrogaen lo que respecta a factores de riesgo como antecedentes de tabaquismo, diabetes, hipertensión,hipercolesterolemia e historia familiar de enfermedad cardiaca. Además, a estos pacientes se

La Prevención de Lesiones y el Papel del Proveedor de SME 389

les proporcionan consejos para reducir su riesgo de enfermedad cardiaca. Como prestadoresde servicios de salud tenemos la responsabilidad de hacer lo mismo para los pacientes lesiona-dos. Aparte de jugar un papel principal en el cuidado agudo de los pacientes lesionados, losprestadores de servicios prehospitalarios tienen la oportunidad única de evaluar los factores deriesgo para la lesión, examinar a los pacientes en el ambiente en que se produjo la lesión,proporcionar información valiosa acerca de la lesión a otros prestadores de servicios médicosy de educar al público sobre la prevención de lesiones. Además, los prestadores de serviciosprehospitalarios frecuentemente ven al paciente “que la libró por un poquito” y que sobreviviólo que pudo haber sido un evento con lesiones de consecuencias fatales. Tales circunstanciasconstituyen un momento oportuno para que el prestador de servicios prehospitalarios propor-cione consejos para la prevención de lesiones.

ENFERMEDAD HUÉSPED AGENTE VECTOR/VEHÍCULO EVENTO DEEXPOSICIÓN

Paludismo Humano P. vivax Mosquito Picadura deMosquito

Lesión (p.e. lesión Humano Energía Vehículo de Motor Choquede cabeza) Cinética

Tabla H-1 Comparación Etiológica de la Lesión y unaEnfermedad Infecciosa Clásica.

¿QUÉ ES UNA LESIÓN?

Una lesión se define como cualquier daño al cuerpo humano como resultado a la exposiciónaguda a una energía física o como el daño producido por la ausencia de entidades vitalescomo el calor y el oxígeno. Existen cinco formas básicas de energía dañina: térmica, mecáni-ca, eléctrica, radiante y química. Aproximadamente tres cuartas partes de todas las lesionesson causadas por exposición a energía mecánica o cinética durante incidentes tales comochoques de vehículos de motor, caídas y disparos de armas de fuego. Entre los ejemplos delesiones por falta de calor u oxígeno se encuentra el congelamiento superficial y el ahoga-miento respectivamente. La tolerancia de un individuo a la lesión depende de factores talescomo el tamaño físico, la edad y la presencia de enfermedades subyacentes.

La lesión también ha sido definida como una enfermedad producto de la interacción detres componentes del triángulo epidemiológico: el huésped, el agente y el medio ambiente (verFigura H-1). El huésped se refiere al humano que se convierte en la víctima, el agente es laforma involucrada de energía y el medio ambiente proporciona la oportunidad para que elagente (energía) se transmita al huésped.

Apéndice H390

Figura H-1 El triángulo epidemiológico de la lesión.

El medio ambiente puede ya sea proteger y prevenir la lesión, o puede ser inseguro yfavorecer la lesión (ver Figura H-2).

Figura H-2 La relación entre el ambiente, el agente lesionador y el huésped.

El mecanismo por el cual el agente o la energía se transfiere al huésped se conoce comoel vector. Por ejemplo, durante un choque de vehículo de motor, el automóvil es el vector quepuede transmitir la energía física (cinética) al huésped si el medio ambiente es permisible.

La lesión puede clasificarse como intencional o no intencional. Las lesiones intencionalesincluyen aquellas como el suicidio, asalto y homicidio. Las lesiones no intencionales incluyenaquellas que no son deliberadas o planeadas, tales como por caídas, choques de vehículos de


motor y quemaduras. En algunos casos puede ser difícil distinguir entre una lesión intencionalde una no intencional. La lesión puede también clasificarse por el tipo específico de lesión(como una fractura o una lesión de cráneo), por el mecanismo o causa de lesión (como unchoque de vehículo de motor o una caída), o por la población en riesgo, como las lesionespediátricas, las ocurridas en masculinos de raza negra o aquellas ocurridas en ancianos.

EL PROCESO DE LESIÓN Y EL POR QUÉDE SU OCURRENCIA

La lesión se produce cuando la víctima es expuesta a una cantidad de energía que sobrepasa loslímites de la tolerancia humana. En la mayoría de los casos, la energía se transmite mientras lavíctima intenta realizar una tarea o acción específica. El desempeño de una tarea se refiere acómo ejecuta un individuo una acción y la demanda de una tarea es la cantidad de habilidad quese requiere para efectuar con éxito dicha tarea. En cualquier momento en que el desempeño deun individuo se encuentre por debajo de la demanda de la tarea para una acción específica,existe el potencial de liberación de energía dañina (Figura H-3). Por ejemplo, un individuoembriagado puede no tener las habilidades necesarias para conducir un vehículo y sufre unchoque. El choque produce la liberación de energía cinética (movimiento), la cual puedetransmitirse al conductor produciendo una lesión. En un ambiente que no ofrece protección, laenergía se transmite al individuo y se produce una lesión.

El medio ambiente puede también proteger al individuo de una lesión en aquellos casosdonde las condiciones de las carreteras o caminos son favorables, existen vallas de protecciónpara evitar que se conduzca sobre el malecón, o cuando la víctima se encuentra sujeta en elinterior del vehículo (Figura H-4).

ANALIZANDO EVENTOS DE LESIONES

Un evento de lesión puede analizarse separándolo en tres fases: la fase de prelesión, el eventode lesión y la fase de postlesión. Dentro de cada fase existen factores del huésped, vehículo ymedio ambiente que pueden contribuir al proceso de lesión. Los factores en la fase de prelesiónson aquellos que contribuyen o inhiben la potencial liberación de energía antes del evento delesión. La fase de lesión tiene factores que pueden intensificar o inhibir la transmisión de ener-gía al huésped durante el evento de lesión. Los factores en la fase postlesión tienden a contri-buir o disminuir la severidad de la lesión una vez que ha ocurrido. Los prestadores de cuidadosprehospitalarios juegan un papel principal en la fase de postlesión proporcionando un cuidadorápido y de alta calidad a las víctimas lesionadas en el campo.

El análisis de los eventos de lesión en tres fases, así como de los factores del huésped,vehículo y medio ambiente se conoce como la matriz de Haddon. La Tabla H-2 proporciona unejemplo del análisis de un choque de vehículo de motor utilizando la matriz de Haddon. Estaherramienta es muy efectiva para identificar los factores que contribuyen al resultado de unevento de lesión, para ampliar las discusiones para el desarrollo de estrategias de prevención

Apéndice H392

y para revelar que la mayoría de las lesiones son el producto de un gran número de factorescausales y no son únicamente acontecimientos aleatorios.

Figura H-3 La relación entre el desempeño y la demanda de la tarea en elproceso de lesión.


Figura H-4 El papel de la prevención y control de lesiones para la provisiónde un ambiente protector.

¿QUÉ ES LA PREVENCIÓN Y CONTROL DELESIONES?

Tal vez el principio más importante en la prevención y control de lesiones es que la lesión esuna enfermedad que es sujeta de prevención y modificación de la transmisión de energía alindividuo. El objetivo de la prevención primaria de lesiones es evitar que sucedan de inicio.Entre algunos ejemplos se encuentra el uso de cinturones de seguridad, uso de casco protector

Apéndice H394

por motociclistas y ciclistas, así como y la instalación de detectores de humo. Las estrategiaspara intentar minimizar un mayor daño o la muerte después del trauma inicial o la ocurrenciadel evento de lesión se conoce como prevención secundaria de lesiones. Los prestadores decuidados prehospitalarios practican la prevención secundaria de lesiones, o el cuidado agudo,asegurando una adecuada vía aérea, respiración y circulación, así como inmovilización de lacolumna cervical y un transporte rápido a la unidad médica apropiada y cercana.

FACTORES

FASES HUÉSPED VEHÍCULO AMBIENTE AMBIENTEFÍSICO SOCIO-

CULTURAL

PRE-EVENTO Capacidad alterada Partes defectuosas Acotamiento Actitudes acercadebido a alcohol, (frenos, neumáticos); estrecho del alcohol, leyesedad, visión pobre, pobre mantenimiento, en carreteras, contra conducirfatiga, falta de ventanas/parabrisas curvatura y en estadoexperiencia y juicio sucio, luces de frenos gradiente de de ebriedad,pobre inadecuadas, facilidad caminos, tipo de límites de

de control, velocidad superficie, velocidad, de viaje condiciones del programas de

clima, división de prevencióncarreteras, de lesionesvisibilidad depeligros,señalización

EVENTO Tolerancia del Firmeza y agudeza Areas de Actitudes acerca delcuerpo a la energía; de superficies de descanso, vallas uso del cinturón deumbral a la lesión contacto (tablero, de protección, seguridad, vigilanciadebido a volante), sistemas objetos fijos de las leyes para elenvejecimiento, automáticos de (postes de teléfono, uso de asientos deenfermedad sujeción, tamaño árboles), barreras seguridad para niñoscrónica del vehículo de división,(osteoporosis), maleconesetc; uso decinturón deseguridad

POST-EVENTO Extensión de la Integridad de Acceso a los SME, Entrenamiento dellesión sufrida, sistemas de calidad del cuidado personal de SME,conocimiento de combustible (tanque de SME, programas deprimeros auxilios, de gasolina que disponiblilidad de sistemas de traumacondición física y estalla), equipo deedad atrapamiento de la extracción,

víctima programas derehabilitación

RESULTADOS Alteración física y Costo de reparación Daño al medio Costos legales,mental del vehículo ambiente costos a la sociedad

(pérdidas de vidas eingresos)

Tabla H-2 Matriz de Haddon.


VIGILANCIA DE LAS LESIONES

La información de la vigilancia de las lesiones constituye la base del control de las mismas.Se requiere información exacta y detallada para determinar la incidencia de los eventos espe-cíficos de lesión, las distribuciones demográficas, la causa de un evento de lesión y los facto-res de riesgo de lesión, así como otros factores involucrados en su ocurrencia. Se requiere deinformación prehospitalaria tal como la ubicación de un sitio de lesión, mecanismo de lesión,factores del huésped, factores del agente y factores del medio ambiente. Los prestadores decuidados prehospitalarios se encuentran en una posición crítica para documentar con detalleel mecanismo de lesión, incluyendo información tal como la extensión del daño a un vehículode motor (parabrisas estrellado o deformidad del volante). La descripción de la ubicación ylas condiciones de los sitios de lesión también pueden emplearse para identificar una porciónpeligrosa de una carretera o camino donde con frecuencia ocurren choques de vehículos demotor o un área peligrosa como un patio de recreo donde ocurren lesiones frecuentemente.

FACTORES DE RIESGO

Las lesiones no son eventos fortuitos. Algunas poblaciones, como los masculinos, los alcohó-licos y ciertos grupos de edad, se encuentran en mayor riesgo de lesión que otros. Un factor deriesgo es una variable que hace a un individuo más propenso a ser lesionado. Las lesionespueden prevenirse reduciendo o eliminando los factores de riesgo. Un ejemplo de factor deriesgo en el huésped que puede predisponer a un individuo a la lesión es el empleo de drogaso alcohol mientras conduce un vehículo de motor. Un grupo de alto riesgo se define como unsubconjunto de la población que tiene una mayor incidencia de lesión. Este grupo puede estarexpuesto a peligros con mayor frecuencia, puede no ser capaz de evitar un peligro o puedetener un umbral más bajo a la lesión. Los masculinos jóvenes son un grupo bien conocido quetiene mayor riesgo de involucrarse en accidentes de vehículos de motor en comparación conla población general.

INTERVENCIONES PREVENTIVAS

La matriz de Haddon puede usarse para identificar los factores que afectan la extensión de laslesiones durante los eventos específicos de lesión. Algunos de estos factores pueden ser elenfoque de estrategias de prevención o intervenciones diseñadas para reducir la incidencia oseveridad de la lesión.

Existen tres tipos de intervenciones: educativas, obligatorias y las de diseño. Las inter-venciones también pueden clasificarse como activas o pasivas. Una intervención activa requie-re un cambio en el comportamiento del individuo para que pueda ser protegido. Los progra-mas educativos como aquellos que estimulan el uso de cinturones de seguridad o la instala-ción de detectores de humo son ejemplos de intervenciones activas que intentan persuadir aindividuo a modificar su comportamiento para incrementar su propia protección. Estos pro-gramas pueden aumentar la conciencia pública, pero frecuentemente son ignorados por aque-

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llos que se encuentran en mayor riesgo de lesión, como los que tienen privaciones desde elpunto de vista económico o educativo. Las leyes contra el conducir en estado de ebriedad y eluso obligatorio de cascos protectores por motociclistas son otros ejemplos de intervencionesactivas encaminadas al cambio del comportamiento del individuo. Sin embargo, la introduc-ción de una intervención legal no necesariamente implica que será vigilada por las autorida-des o respetada por el público. Desgraciadamente el alcohol continúa jugando un papel en lamitad de los choques de vehículos de motor con fatalidades a pesar de las leyes contra laconducción bajo la influencia del alcohol. La educación activa y las intervenciones obligato-rias son más efectivas cuando se emplean juntas.

Las intervenciones pasivas proveen protección automática y son generalmente más efec-tivas que las intervenciones activas debido a que no se basan en el cambio de comportamientohumano. Las modificaciones en la ingeniería y diseño de vehículos y del medio ambiente hansido muy efectivas para reducir la incidencia y la severidad de las lesiones. La incorporación debolsas de aire y de tableros de automóvil más blandos ha reducido significativamente la inci-dencia y severidad de las lesiones relacionadas con vehículos de motor. El mejoramiento en laingeniería del diseño de carreteras y caminos también se ha observado como una medida eficazen la prevención de choques de vehículos de motor.

INTERVENCIONES DE DISEÑO: Al desarrollar programas de prevención de lesiones, resul-ta crítico reconocer las trampas para una potencial falla, así como los ingredientes para eléxito. Muchos programas de intervención son difíciles de iniciar, costosos para mantener yrequieren del empleo de recursos limitados de la comunidad. Las siguientes sugerencias seránde ayuda para seleccionar actividades de prevención de lesiones:

1. Enfoque sus esfuerzos sobre un problema que ocurre frecuentemente o queproduce lesiones severas en su comunidad. En algunas regiones pueden serincendios en hogares y en otras los accidentes de vehículos de motor.

2. Trate las lesiones problemáticas para las que existen medidas efectivas paracontrarrestarlas. Enfóquese en soluciones limitadas y concretas a eventosespecíficos de lesión y evite emplear enfoques difusos y generalizados. Ejem-plos de soluciones específicamente dirigidas incluyen los cigarrillos con me-didas de seguridad antifuego, los detectores de humo para la prevención deincendios en el hogar y el uso de cascos protectores para prevenir las lesio-nes craneales relacionadas con bicicletas.

3. Haga que la intervención sea los más simple posible para aumentar la acep-tación del público y minimizar la probabilidad de uso equivocado.

4. Desarrolle una masa crítica de conciencia pública mediante el apoyo generaly profundo, legislación, vigilancia y acción profesional. Los prestadores decuidados prehospitalarios deben aprovechar sus contactos con los líderescomunitarios tanto locales como regionales para formar coaliciones paraprogramas efectivos de prevención.

5. Promueva la institucionalización de programas que durarán más allá de unesfuerzo voluntario inicial o un apoyo económico temporal. Los programasde prevención de lesiones deben diseñarse para ser un componente perma-nente del cuidado prehospitalario.


La Tabla H-3 proporciona un ejemplo de intervenciones para lesiones específicas quehan sido desarrolladas y han sido exitosas.

EVENTO DE LESIÓN FACTOR DE RIESGO EJEMPLOS DE INTERVENCIONESA LESIONES ESPECÍFICAS

AHOGAMIENTO MASCULINOS DE 2 A CERCAR ALREDEDOR DE PISCINAS CON5 AÑOS DE EDAD POR LO MENOS UN METRO DE ALTURA

COMPUERTA DE CIERRE AUTOMÁTICO;ALARMAS PARA MOVIMIENTO EN ELAGUA; LECCIONES DE NATACIÓN; ANUN-CIOS DE «NO REALIZAR CLAVADOS»CERCA DE AGUAS POCO PROFUNDAS;ACCESO FÁCIL A LOS SME

RELACIONADAS MASCULINOS DE 5 A ALENTAR EL USO DE CASCOCON BICICLETAS 12 AÑOS DE EDAD PROTECTOR, USO DE CINTAS

REFLEJANTES DE SEGURIDAD;CARRILES PARA TRÁFICO DEBICICLETAS; PROGRAMAS DEEDUCACIÓN DE CONDUCTORES

ENVENENAMIENTO 1 A 5 AÑOS DE DAD EMPAQUETAR LAS MEDICINAS ENCONTENEDORES A PRUEBA DE NIÑOS;INSTALAR CERROJOS DE SEGURIDADEN GABINETES DE ALMACENAMIENTO

CAÍDAS ANCIANOS CON POBRE RETIRAR LAS ALFOMBRAS MÓVILES;VISIÓN Y/O MARCHA USAR LÁMPARAS DE NOCHE;INESTABLE PASAMANOS EN LAS ESCALERAS;

ACCESO PARA ACTIVAR A LOS SME

Tabla H-3 Ejemplos de Intervenciones a Lesiones Específicas.

PAPEL DEL PROVEEDOR DE SME EN LAPREVENCIÓN Y CONTROL DE LESIONES

Existen cuatro áreas en las que el personal prehospitalario puede tener impacto y prevenirlesiones en su comunidad.

1. Cuidado Agudo/Prevención Secundaria de Lesiones del Paciente Lesiona-do. El personal entrenado desde el punto de vista médico tal como los pro-veedores BTLS, son el enlace inicial y vital en el sistema de cuidados detrauma. Cada año se salvan muchas vidas por medio de la provisión de cui-dados rápidos y apropiados.

Apéndice H398

2. Educación Comunitaria/Prevención Primaria de Lesiones. Como miem-bros respetados y con credibilidad en la comunidad, los prestadores de cui-dados prehospitalarios tienen la oportunidad única de practicar la preven-ción primaria de lesiones ya que interactúan directamente con los pacienteslesionados y sus familias. Los pacientes con lesiones menos graves, así comolos familiares y amigos de los mismos, pueden ser sujetos de consejos acercade la prevención de lesiones en el presente y en el futuro. Algunos ejemplosincluyen aconsejar al público en el uso de cascos protectores al conducirbicicletas, motocicletas y vehículos para todo terreno, así como el empleo decinturones de seguridad y asientos para niños en los automóviles. Evaluandoel sitio de lesión, el personal prehospitalario identifica estrategias especificasde prevención de lesiones para una familia en particular como la protecciónde los hogares para evitar riesgos a los niños o las maneras de hacer que elhogar de una persona anciana presente menores riesgos para caídas. Comoportavoces de la comunidad, los prestadores de cuidados prehospitalariosfrecuentemente interactúan con grupos tales como la asociación local depadres de familia y maestros, o con el Club Rotario. Al hacerlo, los líderes dela comunidad se volverán más concientes de los conceptos importantes dela prevención de lesiones y trabajarán hacia el desarrollo de una comunidadmás segura.

3. Políticas Públicas. La legislación del cinturón de seguridad y de los cigarri-llos seguros antifuego son dos ejemplos de reglamentos que han sido insti-tuidos con el apoyo del personal de los SME. La legislación del cinturón deseguridad ha sido muy efectiva para incrementar el número de personas quelo usan y para disminuir el número de muertes en carreteras. En aquellosestados en los que no exista la legislación del cinturón de seguridad, el per-sonal de SME puede alentar la adopción de dicha legislación. De manerasimilar, fue el personal de cuidados prehospitalarios quien encontró que lacausa más común de incendios en el hogar con consecuencias fatales es oca-sionada por fumar cigarrillos. Con su apoyo se ha desarrollado un cigarrilloseguro antifuego. Los proveedores de cuidados prehospitalarios pueden serlos primeros en detectar un nuevo patrón de lesión o un grupo de alto riesgopara una lesión específica. Al reportar este tipo de información a las autori-dades locales y estatales, los legisladores pueden poner en marcha ciertasestrategias de prevención de lesiones para reducir las fatales y graves.

4. Investigación/Vigilancia de Lesiones. La documentación detallada de lascircunstancias que rodean a las lesiones tales como la demografía, ubicación,mecanismo de lesión y los factores asociados de riesgo, resulta importantepara identificar las lesiones problemáticas y para diseñar e implementar lasestrategias de prevención. Al proporcionar información confiable tal comola ubicación de un “crucero peligroso”, de un “banco de cantera” sinvigilancia o de un patio de recreo con pobres medidas de seguridad a los


líderes locales de la comunidad, a los legisladores y a los médicos, puedeconducir al desarrollo de estrategias efectivas de prevención de lesiones yde una comunidad más segura.

RESUMEN

Los proveedores de cuidados prehospitalarios son el eslabón vital en la cadena del esfuerzonacional de control de lesiones. Su interacción con el público es una oportunidad depracticar la prevención primaria de lesiones, así como la prevención secundaria. Comoparte de la comunidad médica, el personal de los SME proporciona información a losmédicos y enfermeras de urgencias, la cual es importante en el cuidado agudo de lasvíctimas lesionadas, así como información que es de utilidad en la investigación para elcontrol de lesiones. La epidemia de las lesiones únicamente puede ser estudiada a travésde un esfuerzo concertado entre las organizaciones médicas, comunitarias y legislativas.

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