Caso 4 viernes infectologico 2015

Caso Clínico 4 – 2015PACIENTE CON SHOCK SEPTICO POR NEUMONIA LOBAR , FALLA

RENAL AGUDA Y COAGULOPATIA

Presenta y discute:

Dr. Alex Castañeda Sabogal

Unidad de Infectología.

Hospital de Alta Complejidad “Virgen de las Puerta” EsSalud,

Trujillo

Ingreso EMG HRDT

Varón, 35 años, Medico, soltero, Procedente de Trujillo

4 d.

adi

Malestar

general,

Fiebre 39-

40°C. Dolor

faríngeo

Usa

Antipireticos.

2 d.

adi

Persistencia

de molestias.

Oseltamivir

75 mg C/12 h

Dia

Ing.

Aumentan

molestias.

Ceftriaxona

2g EV

10:00 am

taquipnea

12:00 Dolor

torácico a la

inspiración

14:45 Ingresa

EMG HRDT

EMERGENCIA HRDT

PA: 0. Na Cl 0.9% + Poligelina, luego PA 100/60

FR: 49/m, T° 37.3°C, FC:130/m, Sat O2: 93%

Agudamente enfermo, MEG, pálido, disneico, con MV

Pulmones: Disminución de MV en HTD, crepitantes en ½ inferior de HTD

Hm: 11,600 (20-64-0-0-4-12) Plaq. 220,000/mm3. Glucosa 80 mg/dl

Creatinina: 2.2 mg/dl TP: 16.6” INR 1.32 TPT 49”

pH: 7.438 pCO2: 20.8 PO2: 66.4 SatO2 94.3% PaFiO2: 316.3

HCO3: 14.2 Na: 142 K: 3.33 Cl 113.1 Lact: 4.4 Urea 64.7 Ca: 0.81

AGAP: 14.8

17:40 Colocación CVC.

IMP. DX.: SHOCK SEPTICO POR NEUMONIA LOBAR , CON FALLA


Tratamiento Inicial: Vancomicina 1g/12h, Imipenem 500 mg (1 dosis)

Poligelina 500 cc 03 fcos. NaCl 0.9% 1,000 cc Oseltamivir 75 mg

TRANSFERENCIA A HOSP. VICTOR LAZARTE ECHEGARAY

9 Julio 11 Julio 13 Julio 2010

Ingreso EMG HRDT

Varón, 35 años, MR 3er Año HRDT, Procedente de Trujillo

4 d.

adi

Malestar

general,

Fiebre 39-

40°C. Dolor

faríngeo

Usa

Antipireticos.

2 d.

adi

Persistencia

de molestias.

Oseltamivir

75 mg C/12 h

Dia

Ing.

Aumentan

molestias.

Ceftriaxona

2g EV

10:00 am

taquipnea

12:00 Dolor

torácico a la

inspiración

14:45 Ingresa

EMG HRDT

EMERGENCIA HRDT


FR: 49/m, T° 37.3°C, FC:130/m, Sat O2: 93%







AGAP: 14.8







9 Julio 11 Julio 13 Julio 2010


FR: 49/m, T° 37.3°C, FC:130/m, Sat O2: 93%


Pulmones: Disminución de MV en HTD, crepitantes en ½

inferior de HTD

Hm: 11,600 (20-64-0-0-4-12) Plaq. 220,000/mm3. Glucosa 80

mg/dl Creatinina: 2.2 mg/dl TP: 16.6” INR 1.32 TPT 49”

pH: 7.438 pCO2: 20.8 PO2: 66.4 SatO2 94.3% PaFiO2:

316.3

HCO3: 14.2 Na: 142 K: 3.33 Cl 113.1 Lact: 4.4 Urea 64.7

Ca: 0.81 AGAP: 14.8

RX DE TORAX (13 de Julio)

TAC DE TORAX (13 de Julio)





INFORME TAC TORAX (13/8)

Transferencia e Ingreso a Lazarte

Varón, 35 años, MR 3er Año HRDT, Procedente de Trujillo

4 d.

adi

Malestar

general,

Fiebre 39-

40°C. Dolor

faríngeo

Usa

Antipireticos.

2 d.

adi

Persistencia

de molestias.

Oseltamivir

75 mg C/12 h

Dia

Ing.

Aumentan

molestias.

Ceftriaxona

2g EV

10:00 am

taquipnea

12:00 Dolor

torácico a la

inspiración

14:45 Ingresa

EMG HRDT

EMERGENCIA HRDT


FR: 49/m, T° 37.3°C, FC:130/m, Sat O2: 93%







AGAP: 14.8







9 Agosto 11 Agosto 13 Agosto 2010


FR: 49/m, T° 37.3°C, FC:130/m, Sat O2: 93%



Hm: 11,600 (20-64-0-0-4-12) Plaq. 220,000/mm3. Glucosa 80 mg/dl Creatinina: 2.2

mg/dl TP: 16.6” INR 1.32 TPT 49”


HCO3: 14.2 Na: 142 K: 3.33 Cl 113.1 Lact: 4.4 Urea 64.7 Ca: 0.81 AGAP: 14.8


IMP. DX.: SHOCK SEPTICO POR NEUMONIA LOBAR , CON FALLA RENAL AGUDA Y

COAGULOPATIA

Tratamiento Inicial: Vancomicina 1g/12h, Imipenem 500 mg (1 dosis) Poligelina 500

cc 03 fcos. NaCl 0.9% 1,000 cc Oseltamivir 75 mg


EMG Hosp. Victor Lazarte Echegaray.

18.46 horas

PA: 100/ 50 mmHg

FC 140/m

FR 28/m

SatO2: 88% con Ventilación no invasiva 100%

MEG, despierto, colaborador

Disminución de MV y crépitos en base HTD

DX.: Shock septico por neumonía severa

IC a UCI

TERAPIA (13 de Julio) EMG

18:35 horas

UCI Hosp. Víctor Lazarte Echegaray

19:10 horas

Dx. Sepsis severa complicado con

Insuficiencia Respiratoria tipo I,

Etiol.: Gérmenes comunes (Strep, Staph)

Virus (Influenza A H1N1

Atípicos (Mycoplasma, Legionella,

Chlamydophila)

Hipotensión asociada a Sepsis

Trastorno de coagulación

Insuficiencia Renal Aguda


19:10 horas

Soporte Ventilatorio no invasivo

Hemocultivo I-II, urocultivo, aspirado

traqueal, aerología atípicos

Hm, Hcto, TP, plaquetas, AGA, electr.,

Posibilidad de soporte ventilatorio

invasivo y de inotropicos

Cobertura ATB amplia (incluido antiviral)

TERAPIA (13 de Julio) UCI


19:50 horas

Se intuba paciente

Aspiración de

secreciones densas,

amarillas.

MEG, ingresa a VM,

hemodinamicamente

inestable. Se inicia

soporte inotropico,

iniciándose soporte

avanzado de vida

13-Ago 14-Ago

Leucocitos 11,600 11,600 10,900

Ab 0 32 29

Seg 64 50 49

13-Ago 14-Ago

Urea 64 58 47

Creatinina 2.2 2.2 1.5

UCI Hosp. Víctor lazarte Echegaray

21:30 horas

Paciente no

responde con

Dopamina, se

adiciona

noradrenalina

13 de Julio 14 de Julio

13:00 18:26 21:57 00:20 06:09 12:12

FiO2 21% 100% 100% 100% 90% 50%

pH 7.438 7.387 7.039 7.295 7.307 7.333

pCO2 20.8 22.6 72.1 34.8 39 33.3

pO2 66.4 54.2 90.8 91.2 98.7 85.7

SO2 % 94.3 88 91.2 96.3 97.2 96.1

AaDO2 55.7 638.1 555.9 594.1 495.7 233.5

HCO3 14.2 13.7 19.6 17.1 19.7 17.8

pO2/FiO2 316.3 54.2 90.8 91.2 109.7 171.3

Na 142 151 143.5 137.2 145.2 140.3

K 3.33 2.78 4.23 5.66 4.28 3.99

Cl 113.1 115.6 112 114.2 112.6 114.8

Ca 0.81 0.78 1.21 1.09 0.99 1.05

Lact 4.4 4.9 4.4 2.7 2.3 2.3

AGAP 14.7 21.7 11.8 6 12.9 7.6

TERAPIA

(14 de Julio)

UCI

Llenado Ficha IRAG (14 de Julio)

15 de Julio 2010

Turno de día:

Exámenes para atípicos; Serologías negativas para

Legionella, Mycoplasma y Chlamydia.

12:40 horas

Llega información de prueba rápida para Ag de

Yersinia pestis POSITIVO en una paciente

atendido por el Residente. Además dicho resultado

es POSITIVO en otro estudiante de medicina que

estuvo en contacto con la misma paciente en el

HRDT.

Médico Residente tiene prueba NEGATIVA

Al haberse realizado un diagnóstico de

fuerte sospecha de Peste (por una

prueba rápida positiva para Yersinia

pestis) en dos personas con quienes

estuvo en contacto, se asumió esta

posibilidad y se maneja como Peste

Neumónica, a pesar de prueba negativa

inicial

TERAPIA

(15 de Julio)

UCISe cambia terapia

antibiótica por una

dirigida a Peste

Evolución temperatura y tto

35.5

36

36.5

37

37.5

38

38.5

Temperatura axilar

Temperatura

Inicio Tto Fin Tto

Retiro EV

0

20

40

60

80

100

120

140

160

O2 y Requerimiento FiO2

Fio2 O2

Fin VM

Inicio Tto Fin Tto

Fin TDT

13 de Julio

16 de Julio

20 de Julio

23 de Julio

28 de Julio

31 de Julio

Durante hospitalización en

UCI llega prueba de

hemaglutinacion (detección

de anticuerpos contra Y.

pestis) positiva y PCR

positivo para Y. pestis

Evolución y Alta

Paciente está consciente, LOTEP,

colaborador, sin TDT ni requerimiento de

O2 suplementario, afebril.

Sale de alta de UCI y pasa a Infectología

Es dado de alta del Hospital el 03 de

Agosto

DX FINAL: PESTE NEUMONICA

COMPLICADA CON SHOCK SEPTICO.

CARLOS REGRESÓ A LA VIDA

PESTE NO ES NUEVA EN

EL PERU, Y MENOS EN

EL NORTE

CASCAS, 2 DE ENERO DE 1994

CASCAS, 2 DE

ENERO DE

1994

ETIMOLOGIA

EL NOMBRE DEL GÉNERO YERSINIA VIENE DADO POR SU DESCUBRIDOR, EN 1894, ALEXANDRE YERSIN, BACTERIÓLOGO FRANCO-SUIZO DEL INSTITUTO PASTEUR. ORIGINALMENTE, ESTE MICROORGANISMO FUE DENOMINADO PASTEURELLA PESTIS, PERO EN EL AÑO 1967FUE RENOMBRADO COMO YERSINIA PESTIS EN HONOR A SU DESCUBRIDOR

http://es.wikipedia.org/wiki/1894

http://es.wikipedia.org/wiki/Alexandre_Yersin

http://es.wikipedia.org/wiki/Microorganismo

http://es.wikipedia.org/wiki/1967

HISTORIA Tres grandes pandemias:

Año 542 con 100 millones de fallecidos.

Año 1346 con 25 millones de fallecidos.

Año 1894 con una duración de 36 años (América del sur, África

occidental, África del sur, Madagascar e Indonesia).

La peste urbana ha sido controlada prácticamente

en todo el mundo a diferencia de la peste silvestre

causando brotes.

ETIOLOGIA

La peste bubónica es provocada por una bacteria, la Yersinia Pestis.Está bacteria es un cocobacilo Gram. negativo perteneciente a la familia de las Enterobacterias

http://de.wikipedia.org/wiki/Bild:PHIL_1918_lores_Floureszenz_Yersinia.jpg

http://de.wikipedia.org/wiki/Bild:PHIL_1918_lores_Floureszenz_Yersinia.jpg

Muere rápidamente a 55ºC y por exposición directa al sol en 4 – 5 h.

En ambiente húmedo (agua , harinas y granos húmedos) y poca luz se muestra resistente.

PERIODO DE INCUBACION

•2 – 6 días (bubónica).

•2 – 3 días (neumónica).

RESERVORIO

Roedores silvestres; en el Perú (Akondon, Orlzomys,

Sigmodon, Phyllotls, Rattus rattus y Mus musculus).

RATUS RATUS

MUS

MUSCULUS

VECTORES

EN EL MUNDO EXISTEN 1.500 ESPECIES DE PULGAS DE LAS CUALES 200 APROX. ESTAN VINCULADAS A AL TRANSMISION DE LA PESTE

PERÚ SE HA REGISTRADO 40 ESPECIES DE PULGAS, + IMPORTANTE “Polygenes litargus” EN EL ÁREA RURAL Y EN EL ÁREA URBANA LA PULGA XENOPSILLA CHEOPIS

FACTORES DE RIESGO PARA LA PRESENTACION

DE PESTE

1. Localidades con historia de peste

2. Modificaciones del medio ecológico: ejem:

Fenómenos pluviales

Destrucción de madrigueras

Incremento de cosechas

3. Incremento de población de roedores silvestres

4. Epizootias de roedores (cuyes y ratas)

5. Desratización indiscriminada

6. Abundancia de pulgas

7. Crianza de cuyes dentro de las viviendas

8. Almacenamiento de cosechas dentro de las viviendas

FACTORES DE RIESGO PARA LA PRESENTACION DE

PESTE

9. Precariedad, hacinamiento en las viviendas

10. Falta de limpieza en las ropas de cama

11. Uso de camas en el suelo o a menos de 30 cm. del

suelo

12. Desconocimiento de la enfermedad por parte de la

población y personal de slaud

13. Velorios prolongados de un fallecido por peste.

TIPOS DE INFECCION

SON TRES DE LOS CUALES LA

FORMA BUBÓNICA Y LA

NEUMÓNICA SON LOS MAS

COMUNES

PESTE BUBÓNICA

ES EL TIPO DE INFECCIÓN MÁS COMÚN.

UNA VEZ QUE LAS CÉLULAS BACTERIANAS

HAN SIDO INTRODUCIDAS MEDIANTE LA

PICADURA DE UNA PULGA DENTRO DE UN

SER HUMANO, LAS CÉLULAS BACTERIANAS

SE DESPLAZAN POR EL TORRENTE

SANGUÍNEO HASTA LOS NÓDULOS

LINFÁTICOS DONDE GENERAN PEQUEÑAS

HINCHAZONES DENOMINADAS BUBONES.

Se producen:

- Múltiples hemorragias que dan lugar a manchas negras sobre la piel

- Procesos de gangrena en los extremos dístales de las extremidades

- Fuerte dolor en nódulos linfáticos

- Postración, shock y delirio.

FORMAS CLÍNICAS DE PESTE

Bubón inguinalBubón femoral

Bubón axilar



PESTE SEPTICÉMICA

ESTA INFECCIÓN IMPLICA UNA RÁPIDA DISPERSIÓN DE Y. PESTIS POR TODO EL CUERPO, A TRAVÉS DEL TORRENTE CIRCULATORIO, SIN TIEMPO PARA QUE SE FORMEN LOS BUBONES. LA MUERTE SUELE SOBREVENIR EN 1 DÍA, POR LO QUE HABITUALMENTE NO DA TIEMPO A SER DIAGNOSTICADA.

PODEMOS VER :

TOXEMIA

PETEQUIAS CUTÁNEAS,

DESHIDRATACIÓN

PESTE NEUMÓNICA

•Es la forma más grave y menos frecuente de peste, se produce por la inhalación de bacilos de Yersinia Pestis.

•Peste neumónica primaria: Los bacilos son inhalados directamente.

•Peste neumónica secundaria: La infección pulmonar ocurre por diseminación hematógena en pacientes con peste septicémica.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Existen algunas enfermedades

infecciosas que son transmitidas por

roedores salvajes y que los síntomas

presentados por una persona infectada

son similares con los de la peste, pero

pueden ser causada por otra

enfermedad

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Hantavitus,

Leptosporosis,

Meliodosis

Tuleremia.

EBOLA (EN ESPECIAL )

DIAGNOSTICO

Métodos directos de detección de antígenos

Frotis o cultivos,

Fluorescencia de anticuerpos

ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Asssay)

Diagnostico

Microbiologico

DIAGNOSTICO

ASPIRACION DEL

BUBON PARA EL

AISLAMIENTO EN

PLACA DE AGAR

SANGRE

../Mis%20archivos%20recibidos/peste/Imagenes%20Yersinia%20pestis_archivos/yersiniapestis3.jpg


DIAGNOSTICO

OBSERVACION DE

BACILOS CORTOS

CON TINCION

BIPOLAR

EMDIANTE LA

TINCION WRIGHT



DIAGNOSTICO

AFD PARA

BACTERIA

AGAR MAC

CONCKEY

Yersinia pestis organisms after direct fluorescent antibody (DFA) staining

DEFINICIONES UTILES

PESTE: DEFINICIONES DE CASOS

Caso probable de peste bubónica

Febril (Tº axilar > 38ºC) de inicio súbito

Dolor en zona ganglionar y/o linfoadenopatía regional

Con antecedente epidemiológico de residencia o procedencia de área endémica de peste.

Caso probable de peste neumónica (*)

Fiebre: (Tº axilar > 38 ºC), acompañado de uno o más de los siguientes síntomas:

Decaimiento, mialgias, apetito disminuido,

Nauseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal

Tos con o sin expectoración,

Dolor de pecho,

Hemoptisis,

Postración,

Disnea (al inicio no proporcionado a los signos clínicos de encontrados en pulmón)

Cianosis

Con antecedente epidemiológico de residencia o procedencia de área endémica de peste o haber

estado a menos de 2 metros de distancia de caso de peste neumónica.

Contacto

Persona que ha visitado y/o permanecido en la casa del enfermo desde 07

días antes y 14 días después de la fecha de inicio de la enfermedad o

toda persona que asistió al velatorio de un fallecido por peste.

Personal de salud o familiar que atendió el caso o que ingresa a una

localidad en riesgo.

Caso confirmado

Todo caso probable que cumple los criterios de confirmación de laboratorio

(Cultivo, PCR, ELISA)

Tratamiento

de Casos

EDADESMenores de

6 meses12 meses 12 Años 6 Años 11 Años 14 Años

15 Años a

más

PESOS

MEDICAMENTOS 3.5 - . 8.1 – 10.1 – 13.1 - 20.1 - 34.1- 40.1 – .

ESTREPTOMICINA (*)

Vía I.M

Cada 12 horas

C. grave. Hasta la

mejoría del paciente(**)

C. No grave: Primer día

únicamente

0.1 cc

50 mg.

0.15 cc

75 mg

0.30cc

150 mg

0.5 cc

250 mg

0.8 cc

400 mg1.2 cc

600 mg

2 cc

CLORANFENICOL

Vía: ORAL

Para continuar hasta el

séptimo día.

No

recomendable

Continuar con

estrep.x 7días.

Jarabe

¾

cucharadit

a c/6 horas

Jarabe 1 ½

cucharadita

c/6 horas

Jarabe 2

cucharaditas

c/6 horas

Cápsula

1 cáp 250

mg c/ 6

horas

Cápsula

2 cáp 250

mg c/ 6

horas

Cápsula

3 cáp

250 mg

c/ 6 horas

Tratamiento

de contactosCOTRIMOXAZOL

Jarabe

Tableta

Jarabe 200/40

½ Cucharadita

c/ 12 hrs.

.m.

6 p.m.

Jarabe

200/40

½

Cucharadit

a c/12 hrs

.m.

6 p.m.

Jarabe

200/40

1

Cucharadita

c/12 hrs

.m.

6 p.m.

Jarabe

200/40

1 ½

Cucharadita

c/ 12 hrs

6am - 6pm

1 Tab.

(400/80)

c/12 hrs

.m.

6 p.m.

1 ½ Tab

(400/80)

c/12 hrs

.m.

6 p.m.

2 Tab.

(400/80)

c/12 hrs

.m.

6 p.m.

CIPROFLOXACINA

TabletasX X X X X X

2 Tab, (500

mg) c/12 hrs

6 am, 6 pm

DOXICICLINA

TabletasX X X X X X

1 tab (100 mg)

c/ 12 hrs

PREVENCION

ELIMINAR LA PLAGA HUMANA CON MEDIDAS DE SANEAMIENTO.

AISLAR A LA PERSONA CON LA ENFERMEDAD.

UTILIZACION DE INSECTICIDAS Y DE RATICIDAS

CUANDO VIAJE A REGIONES EN LAS QUE LA PESTE ES FRECUENTE, ES IMPORTANTE QUE EVITE EL CONTACTO CON ANIMALES QUE PUEDAN SER PORTADORES DE PULGAS INFECTADAS CON LA BACTERIA DE LA PESTE.

PREVENCION

EVITAR EL CONTACTO CON PERSONAS QUE TENGAN PESTE NEUMÓNICA

IMPIDA QUE LOS ROEDORES LLEGUEN A LOS ALIMENTOS Y AL LUGAR EN QUE SE HOSPEDA MEDIANTE EL ALMACENAMIENTO ADECUADO DE LOS ALIMENTOS Y LA CORRECTA ELIMINACIÓN DE LOS RESTOS DE COMIDA, BASURA Y DESECHOS.

CUANDO VAYAN A LOS CAMPAMENTOS EN ZONAS RURALES EN LAS QUE LA PESTE ES COMÚN, DEBE USARSE REPELENTES DE INSECTOS (ANTIPULGAS) ADECUADOS.

EVITAR QUE LOS PERROS Y LOS GATOS TENGAN PULGAS

ACTIVIDADES DE CONTROL

Intervención de factores de riesgo

Tratamiento de

viviendas

Fuente:Programa Nacional de Control de Zoonosis


Factor de riesgo

de peste

Preparación

e

instalación

de silos

comunales

Fuente:Estrategia Nacional de Control de Zoonosis


Factor de riesgo:

Crianza de cuyes

intradomiciliaria

Construcción e

instalación de

cuyeros fuera del

domicilio

Fuente:Estrategia Sanitaria Nacional de Control de Zoonosis


Vigilancia e investigación epidemiológica

Captura e

identificación de

roedores y pulgas


Sistematización

de vigilancia

serológica a

traves de canes

centinelas

Fuente:Estrategia Nacional de Control de Zoonosis

LECCIONES APRENDIDAS

Peste en el Perú y en el Norte no es una

enfermedad nueva

Es endémica en áreas como Cajamarca

y reemerge en los departamentos

colindantes

Hay asociación con clima, cambios

demográficos, migración, formas de

transporte, y saneamiento ambiental


En caso de brote:

Mantener la prudencia.

Evaluar el momento sin “presiones” en

especial políticas

Trabajar en equipo y comunicándose a cada

momento

Seguir las pautas establecidas ya sea por

estamentos nacionales o regionales o

locales


En estos casos no deben existir “héroes”

ni gente que oculta la información con

las “primicias”. En caso de detectarlos,

“eliminarlos” del equipo.

Manejar a la prensa

Consultar a verdaderos expertos y

líderes de opinión

Trabajo plurisectorial y concensuado

GRACIAS

Dr. Alex Castañeda Sabogal

Unidad de Infectología

Hospital de Alta Complejidad “Virgen de la Puerta” EsSalud, Trujillo

[email protected]

Health & Medicine

Caso 4 viernes infectologico 2015