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Coagulopatías adquiridas. Indicaciones y criterios de utilización. Seguridad y complicaciones del tratamiento
Dr. Pere Domènech SantasusanaServei d’Hematologia i HemoteràpiaHospital Universitari de Bellvitge
XVII Curso de Introducción a la Farmacoterapia con Hemoderivados
n=10298
Transfusión de bolsas de sangre:•Negro: sin transfusión•Verde: 1 unidad•Amarillo: 2 unidades•Azul: 3–5 unidades•Rojo: ≥ 6 units
Supervivencia en el pontaje coronario en función de la transfusión de hermatíes
Koch. Ann Thorac Surg 2006;81:1650
US Social Security Death Index
Morbilidad y mortalidad en el pontaje coronario en función de la transfusión de sangre o plaquetas
•línea continua: plaquetas•línea discontinua: sangre
Koch. Critical care Med 2006; 34: 1608
Estudio observacional de cohortesn=11963
The role of prophylactic fresh frozen plasma in decreasing blood loss and correcting coagulopathy in
cardiac surgery. A systematic review
Casbard y col. Anaesthesia 2004; 59:550
Mannutcci. N Engl J Med 2007;356:2301
Mangano, D. T. et al. JAMA 2007;297:471-479.
Mortality associated with aprotinin during 5 years following coronary artery bypass graft surgery
Estudio CRASH-2: ácido tranexámico en la hemorragia por traumatismo
•Randomización en las 8h del traumatismo•Bolo 1g (10’) + infusión 1g en 8h
The CRASH-2 collaborators. Lancet 2011; 377: 1096
Estudio CRASH-2
Mortalidad por días de randomización
The CRASH-2 collaborators. Lancet 2011; 377: 1096
The CRASH-2 collaborators. Lancet 2011; 377: 1096
Estudio CRASH-2: criterios de eficacia y seguridad
Efecto del a.tranexámico sobre la mortalidad en función del retraso de administración
The CRASH-2 collaborators. Lancet 2011; 377: 1096
Estudio CRASH-2
Estudio retrospectivo de pacientes con hemorragia masiva e hipofibrinogenemia adquirida: beneficio de los concentrados de fibrinógeno
Fenger-Eriksen. Br J Anaesth 2008; 101:769
Consumos 24h antes y 24h después de la administración de fibrinógeno
Concentrado de fibrinógeno
Fenger-Eriksen. Br J Anaesth 2008; 101:769
Randomizado, doble ciego Reducción de las necesidades transfusionales postoperatorias: 2/10 vs 8/10; p=0.023:
Concentrado de fibrinógeno en la hemorragia por cistectomía radical
.FENGER-ERIKSEN. J Thromb Haemost 2009; 7: 795
La hemorragia grave/fatal del politraumatizado
• La hemorragia incontrolada es la causa principal de muerte prevenible en los traumatismos
• En los accidentes:– 50% de les muertes en el lugar del
accidente; más de la mitad por sangrado– 30% de les muertes en la fase inicial de
hospitalización; más de la mitad por sangrado
Gonzalez y col. J Trauma 2007; 62:112
Pacientes con politraumatismos graves con shock, acidosis metabólica y necesidad transfusional >6u CH
Hemorragia Supervivencia
•Estudio randomizado prospectivo •Pacientes con sangrado difuso tras la reversión de la HNF o con exceso de sangrado las primeras 24h •Sistema POC vs clásico•n=50
Manejo de la coagulopatía tras la cirugía cardíaca compleja
Weber y col. Anesthesiology. 2012;117:531
Costes acumulados directamente relacionados con la coagulopatía
Weber y col. Anesthesiology. 2012;117:531
FVIIar
• Indicaciones: Episodios hemorrágicos o en actuaciones cruentas de elevado riesgo hemorrágico en:– Hemofilia congénita con inhibidores
– Hemofilia adquirida
– Deficiencia congénita de FVII
– Enfermedad de Glanzmann con inhibidores o refractariedad a la transfusión de plaquetas
• Dosis:
– 90-120µg/kg cada 2-3h hasta control del sangrado
Johanson Vox Sang 2008; 95:1
Off-label use of recombinant factor VIIa for treatment of haemorrhage: results from randomized clinical trials
F VIIa en la hemorragia masiva traumática: metanálisis de 2 estudios controlados
Boffard y col. Transfusion 2009; 49: 240S
ARDS: s. distres respiratori agut; MOF: fracàs multiorgànic
Mayer, S. A. et al. N Engl J Med 2005;352:777-785
Eventos clínicamente relevantes a 90 días
F VIIar en la hemorragia cerebral
Hemorragia del paciente anticoagulado
Reversión del tratamiento con AVK
• Vitamina K : la mejor forma de revertir
– Warfarina: 24h en revertir significativamente
– Acenocularol: 8h en revertir significativamente
– Konakion ampollas: Oral o IV lenta
• PFC
� ≈ 15mL/kg
– Muy poco eficiente
• Complejo protrombínico– Indicado en el sangrado grave con necesidad de reversión
inmediata
� ≈50 u/kg
Monitorización del tratamiento y de la reversión del tratamiento: INR
Hemorragia y los anticoagulantes orales de actividad directa (DXI i DTI)
DABIGATRAN
•Carbón activado oral (toma 2 horas previas).
•Hemodialisis: Elimina 62 a 68% fármaco en las 2 a 4 primeras horas.
•Plasma Fresco Congelado: No se ha demostrado útil.
•rFVIIa: No útil en control de sangrado (Si en tests exvivo y a dosis de 100 a 500µg/kg).
•CCP: Útil en control de sangrado (ratas, dosis de 100U/kg)1
•CCPa: Útil en control de sangrado (ratas, dosis de 100U/Kg)1
Zhou et al. Stroke 2011;42:3594
RIVAROXABAN
•Carbón activado oral: No datos.
•Hemodialisis: No útil.
•Plasma Fresco Congelado: No datos.
•FVIIar: No útil en control de sangrado, si en tests exvivo (conejos, 150 µg/kg)1.
•CCP: Útil en control de sangrado a dosis muy altas (ratas, 100UI/kg) 2, útil en tests exvivo (conejos, 40U/kg)1
•CCPa: No testado frente a sangrado. Beneficio en tests exvivo3,4
Godier et al. Anesthesiology 2012; 116 (1):94-102Zhou et al. Stroke 2013;44:771-778Marlu et al. Thromb Haemost 2012. doi:10.1160Eeremberg et al. Circulation 2011;124:1573-79
APIXABAN
•Carbón activado oral: No datos.
•Hemodialisis: No útil.
•Plasma Fresco Congelado: No datos.
•FVIIar: No datos de sangrado, si en estudios exvivo (coagulométricos, endotelio dañado) (dosis 270µg/kg)
•CCP: No datos de sangrado, si en estudios exvivo (coagulométricos, endotelio dañado) (dosis 50UI/kg)
•CCPa: No datos de sangrado, si en estudios exvivo (coagulométricos, endotelio dañado) (dosis 100UI/kg)
Escolar G et al. Circulation 2012;Abstract
PROPUESTA
Siegal et al. Eur Heart Journal 2012. doi:10.1093
FUTURO
• RIVAROXABAN Y APIXABAN 1, 2: - Fxa derivado plasmático y recombinante
• DABIGATRAN3: - Anticuerpos monoclonales específicos frente a
dabigratran
Lu et al. Blood 2008;112:362Lu et al. J Thromb Haemost 2009;7(supp2) Abst OC-TH-107Van Ryn et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:E1130
Muchas gracias