COMPLICACIONES DEL COMPLICACIONES DEL CATETER ARTERIAL PARA CATETER ARTERIAL PARA MONITORIA INVASIVA DE MONITORIA INVASIVA DE

LA PRESION ARTERIALLA PRESION ARTERIALKATHERYNE CHAPARRO M

RESIDENTE ANESTESIOLOGÍA

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO Mujer 31 años Ingreso para trasplante renal y pancreático Antecedente: síndrome poliglandular

autoinmune DM I, desde 12 años Neuropatía, nefropatía, retinopatía,

disautonomia Insulina NPH 10 U am – 10 U pm

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

IRC E V: diálisis peritoneal Complejo B, calcio, acido fólico e hidróxido de

aluminio Enfermedad Graves: tto yodo radioactivo 6 años Hipotiroidismo tto levoritoxina 75 mcg HTA hace 3 años: amlodipino, clonidina TBC hace 15 años, tto completo

VALORACIÓN PREANESTÉSICAVALORACIÓN PREANESTÉSICA

Cifras tensionales controladas Exoftalmos Glicemia 84mg/dl Na 142, K 4,9, Leucocitos 8860 Hb 11,4g/dl, Hcto 35,2% PLT

547,000 PT9,2, PTT 22

Qué consideraciones Qué consideraciones anestésicas tendrían?anestésicas tendrían?

Qué monitoria Qué monitoria utilizarían?utilizarían?

MONITORIAMONITORIA Catéter venoso central trilúmen

17 F yugular interno izquierdo Sonda vesical Línea arterial, número de

intentos no descrito Angiocat No 20 Infusión de heparina 2 U/ml, 3U/h

Características de la Características de la anestesiaanestesia Duración 6 horas 5 min No requerimiento de soporte inotrópico –

vasopresor Extubación sin complicaciones respiratorias Traslado a UCI

PERMANECIENDO EN UCIPERMANECIENDO EN UCI 3 día postquirúrgico: dolor mano

izquierda, de predominio 3 dedo 4 día: cianosis y frialdad 2 y 3 dedo

mano izq, llenado capilar lento, pulso radial presente, simétrico

Manejo con hidromorfona por PCA para control del dolor hasta 2,6 mg/ 24 h

No hay mejoría del dolor con opiodes

Fiebre y leucocitosis

Qué le está sucediendo a Qué le está sucediendo a esta paciente?esta paciente?

1. Fenómeno embólico?2. Síndrome doloroso regional complejo?3. Insuficiencia vascular?4. Arteritis?5. Somatización ?

Qué manejo le darían Qué manejo le darían a esta paciente?a esta paciente?

MANEJOMANEJO 8 días postquirúrgicos: bloqueo ganglio

estrellado, sin complicaciones Mejoría del dolor por 36 h sin cambios clínicos

del fenómeno isquémico Permaneció con dolor en 3 dedo Anestesia de 2 y 4 dedo Dolor de predominio nocturno

Habrían realizado Habrían realizado algo más?algo más?

MANEJOMANEJO Valoración por Qx vascular: manejo expectante Anticoagulación con heparina no fraccionada Uso de calcioantagonistas Titulación de opioides Gabapentin 300 mg c/ 8 h

Qué exámenes Qué exámenes solicitarían?solicitarían?

Ecocardiograma T-E: FE 60 – 65%, insf mitral leve a moderada, no vegetaciones o abscesos, cavidades normales

Qué exámenes Qué exámenes solicitarían?solicitarían?

Doppler: arteria subclavia, axilar y braquial de calibre normal. Arteria radial de calibre disminuido, flujo laminar

EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN

Cambios necróticos en 3 dedo

14 días postquirúrgicos: bloqueo ganglio estrellado

Sin mejoría Necrosis severa

EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN Progresión de isquemia

hasta falange proximal 1 mes después:

amputación de 3 dedo No isquemia residual

Reflexionando….Reflexionando….Qué conducta Qué conducta cambiarían?cambiarían?

CONSIDERACIONES EN CONSIDERACIONES EN LA MONITORIA LA MONITORIA

ARTERIAL INVASIVAARTERIAL INVASIVA

MONITORIA INVASIVA DE MONITORIA INVASIVA DE LA PRESIÓN ARTERIALLA PRESIÓN ARTERIAL

Estándar de referencia en la monitoria de TA

Costoso Sujeto a complicaciones

potenciales Requiere pericia

EN QUÉ EN QUÉ SITUACIONES SITUACIONES UTILIZARLA?UTILIZARLA?

INDICACIONESINDICACIONES1. Monitorización continua en tiempo real de la

TA2. Manipulación cardiovascular farmacológica o

mecánica programada3. Extracción repetida de muestras4. Incapacidad para determinaciones directas de

TA5. Información diagnóstica a partir de la onda

arterial

Miller anestesia. Sexta edición. Monitorización cardiovascular. Cap. 32

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

1. Deficiencia de circulación colateral Fenómeno de Raynauld Tromboangeitis obliterante2. Infección del sitio de inserción6. Injuria proximal7. Coagulopatía

Miller anestesia. Sexta edición. Monitorización cardiovascular. Cap. 32

QUÉ HAY CON EL QUÉ HAY CON EL TEST DE ALLEN?TEST DE ALLEN?

Criterios divergentes de un test anormal Un test anormal no previene complicaciones

isquémicas Un test normal no garantiza ausencia de

complicaciones

J Trauma. 2006;61:468–470.

LUGARES LUGARES ALTERNATIVOS PARA ALTERNATIVOS PARA LA MONITORIZACIÓNLA MONITORIZACIÓN

OTROS SITIOS DE PUNCIÓNOTROS SITIOS DE PUNCIÓN

Cubital Braquial Axilar Pedia dorsal Tibial posterior Femoral

COMPLICACIONES DE COMPLICACIONES DE LA MONITORIA LA MONITORIA

ARTERIAL INVASIVAARTERIAL INVASIVA

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Isquemia distal, seudoaneurisma, fístulas A-V Hemorragia Embolia arterial Infección Neuropatía periférica

Miller anestesia. Sexta edición. Monitorización cardiovascular. Cap. 32

Efecto del catéter Efecto del catéter en la arterialen la arterial1. Vasoespasmo: Defensa agresión

punción Bolo > 2-3 cc SSN Uso agua destilada

6. Lesión endotelial7. Perfusión cutánea

Lesión isquémica por línea Lesión isquémica por línea arterialarterial

Isquemia permanente

Oclusión temporal

Sepsis Infección local

Seudoaneurisma

Hemat-sangrado

Radial 19617

0.09 19.7 0.13 0.72 14 0.5

Femoral 3899

0.18 1.4 0.44 0.78 0.3 6.1/1.58

Axilar1989

0.2 0.51 0.1

Critical Care. 2002 Vol 6 No 3

Critical Care. 2002 Vol 6 No 3

Teresa R. Cousins, John M. O’Donnell. Arterial cannulation: a critical review. AANA Journal/August 2004/Vol. 72, No. 4

Sitios de inserción del catéterSitios de inserción del catéter

Sitios de inserción del catéterSitios de inserción del catéter

Teresa R. Cousins, John M. O’Donnell. Arterial cannulation: a critical review. AANA Journal/August 2004/Vol. 72, No. 4

Efecto del sitio de inserción sobre Efecto del sitio de inserción sobre la ondala onda

Técnica de inserciónTécnica de inserción

Técnica seldinger Técnica punción directa

Beards SC; Doedens L; Jackson A; Lipman J. A comparison of arterial lines and insertion techniques in critically ill patients. Anaesthesia 1994 Nov;49(11):968-73

Mangar D; Thrush DN; Connell GR; Downs JB . Direct or modified Seldinger guide wire-directed technique for arterial catheter insertion. Anesth Analg 1993 Apr;76(4):714-7

FACTORES DE FACTORES DE RIESGO RIESGO

E INTERVENCIÓNE INTERVENCIÓN

Mayor trombosis con polipropileno que con teflón

Uso de heparina para Uso de heparina para mantener permeable el mantener permeable el

catétercatéter

Steven G. Wallach, MD. Cannulation injury of the radial artery: diagnosis and treatment algorithm. American Journal of Critical Care. 2004;13:315-319

CONSIDERACIONES DE CONSIDERACIONES DE MANEJO MANEJO

Anticoagulación Vasodilatadores Embolectomía Manejo quirúrgico Bloqueo simpático

CONCLUSIÓNCONCLUSIÓNLa canalización arterial para la monitoria arterial

es un procedimiento relativamente seguro, pero se debe estar atento a que se pueden dar serias

complicaciones y por eso se debe usar sólo cuando está indicado y elegir el mejor lugar

según el paciente