Diabetes en el Embarazo

Médico Interno de PregradoAbraham Adolfo Luna Ayala

Universidad del Valle de México

Conceptos• Diabetes Mellitus Gestacional• Padecimiento caracterizado por la intolerancia a los

carbohidratos con diversos grados de severidad, que se reconoce por primera vez durante el embarazo, y que puede o no resolverse después de éste.

• Diabetes Mellitus Pre-Gestacional• Se refiere a pacientes conocidas con diabetes tipo 1 o

2 que se embarazan.• Intolerancia a los Carbohidratos• Alteración en la sensibilidad a la insulina aunque con

efectos menos pronunciados que en mujeres con D.G.

Epidemiología de la Diabetes durante el Embarazo• La frecuencia (en un rango de 1 a

14 %) va en aumento y varía de acuerdo con el criterio diagnóstico, grupo étnico y la edad.• En población hispana se informa un

promedio de 6.8 %, una incidencia de:• 1.5 % en menores de 19 años• 5.3 % entre 19 y 35 años• 8.5 % en mayores de 35 años

Importancia de la Diabetes durante el Embarazo• Complicaciones Maternas:• Alto riesgo de desarrollo de DM tipo 2 en 10

años.• Desarrollo de otras comorbilidades

(Preeclampsia/Eclampsia)• En el Feto:• Macrosomía / Distocia de hombros / Mayores

porcentajes de masa grasa fetal / Mayor tasa de cesáreas.

TIEMPO DE EVOLUCIÓN E INICIO DE LA

DM

Hemoglobina Glucosilada <6.5%

Origen de la Diabetes Gestacional• Monogénico:

• Mutaciones en los genes de:• La glucocinasa (MODY2)• El factor nuclear 1α del hepatocito (MODY3) • El factor 1 promotor de insulina (MODY4)

• Autoinmune:• Los países nórdicos mayor incidencia.• Pacientes con DMG + Autoanticuerpos (+) requieren insulina más

frecuentemente, desarrollan Diabetes Mlitus tipo 1 más pronto después del parto.

• Resistencia a la Insulina:• Resistencia fisiológica del embarazo y la resistencia crónica• Factor α de Necrosis Tumoral, Lactógeno Placentario, la Leptina y la

Resistina.

DIAGNÓSTICO1. GLUCEMIA EN AYUNO MAYOR O IGUAL A 126 mg/dL

EN DOS OCASIONES.2. GLUCEMIA CASUAL MAYOR A 200 mg/dL.3. PRUEBA DE TAMIZ CON 50 g CON RESULTADO MAYOR

O IGUAL A 180 mg/dL.4. CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA CON 100 g O

75 g Y DOS O MÁS VALORES ALTERADOS.

DIAGNÓSTICO / tamiz• Mujeres de Alto Riesgo -> Desde la primera cita

prenatal. (>12-14)• Mujer de Moderado Riesgo -> entre la semana 24-28

( y M.A.R.)

• Carga de Glucosa Oral de 50g• Se mide la glicemia a la hora de la ingesta y es positiva si

arroja un valor mayor o igual a 130 mg/dL -> C.T.O.G.• En caso de ser mayor o igual a 180 mg/dL -> Dx de D.G.

Las pacientes menores de 25 años,

con peso normal antes del

embarazo, sin familiares en primer

grado con diabetes, haber nacido

con peso normal, sin historia de

tolerancia anormal a la glucosa,

óbitos, macrosómicos o

polihidramnios y ser de grupo

étnico de bajo riesgo

Diagnóstico / confirmación• Curva de Tolerancia a la Glucosa Oral• Semana 24-28 en grupos de alto riesgo• Prueba Tamiz con resultado de entre 130-179 mg/dL

• Carga de 100 g con medición:• Basal, 60, 120 y 180 minutos.

• Carga de 75 g con medición:• Basal, 60 y 120 minutos.

¿TAMIZ 130-179 mg/dL? SÍ

NO

¿>180 mg/dL? SÍDIABETES MELLITUS

GESTACIONAL

C.T.O.G. 75 g

TIEMPO NIVEL GLUCOSA

AYUNO ≥95 mg/Dl60 min ≥ 180 mg/dL120 min ≥ 155 mg/

dL

¿TIENE DOS O MÁS…

…?SÍ

NO

INTOLERANCIA A LOS CH’s

NO

SIN TRASTORNOO REPETIR 24-28

SDG

TRATAMIENTO• METAS TERAPÉUTICAS:• Glucemia central

• Ayuno 60-90 mg/dL• Menor a 140 mg/dL una hora posprandial• Menor a 120 mg/dL dos horas posprandial

• Crecimiento Fetal ≥ del percentil 90• Ayuno ≤ 80 mg/dL• ≤ 110 mg/dL dos horas posprandial

• Automonitoreo mínimo 3 veces al día con glucometría capilar

TRATAMIENTO / dieta• 82-93% pueden alcanzar la meta terapéutica.• Objetivos:• Lograr una ganancia de peso adecuada.• Mantener el control glucémico.• Evitar cetonuria y episodios de hipoglucemia.

• Distribución:• Carbohidratos 40-45%• Proteínas 20-25%• Grasas 30-40%

• Grasas saturadas 10% del total de lípidos

TRATAMIENTO / ejercicio• Ejercicio leve posprandial disminuye glucemia una

hora posprandial en mujeres con DG.• Caminata de 20-45 minutos al menos 3 veces por semana.

• No existe evidencia que esto mejore los resultados maternos y perinatales.

TRATAMIENTO / farmacológico• Glibenclamida tiene un paso trasplacentario

prácticamente nulo, favorece la secreción de insulina, su acción inicia aproximadamente a las cuatro horas y su efecto dura aproximadamente 10 horas.• Dosis máxima 20 mg al día dividido en tomas cada 12 horas.

• Metformina sensibilizador que funciona solo ante la presencia de insulina, no causa hipoglucemia, atraviesa la barrera placentaria.• Inicio de 500 mg diarios hasta dosis máxima de 2,500 mg al

día.

TRATAMIENTO / farmacológico• INSULINA• Glucemia basal > 95 mg/dL se inicia insulina junto con dieta y ejercicio.• La detección de fetos de alto riesgo en presencia de glucemias

maternas aun ligeramente elevada.• La paciente que requiere insulina debe monitorearse seis veces al día.

• La dosis total de insulina por día se calcula de acuerdo con el peso de la paciente y semana de gestación. • 0.7 UI/kg hasta la semana 18• 0.8 UI/kg de la semana 18 a la 26• 0.9 UI/kg de la semana 26 a la 36• 1 UI/kg de la semana 36 hasta término

En la gestante con obesidad mórbida, la dosis de

insulina inicial necesaria

puede ser de 1.5 a 2 UI/kg/día

TRATAMIENTO / farmacológico• ESQUEMAS:• Dosis total diaria de 0.7 UI/kg distribuida:• 2/3 de la dosis total en ayunas

• 2/3 de insulina NPH y 1/3 de rápida• 1/3 la mitad como rápida antes de la cena y la mitad como NPH antes de

acostarse.• Insulina basal a 0.2 UI/kg/día aplicada al acostarse e insulina

rápida preprandial a razón de 1 UI/10 g carbohidratos de cada alimento.• Dosis total a 0.7UI/kg, 40 % como insulina basal antes de

acostarse y el resto en tres dosis preprandiales con insulina rápida para administrarse conforme un esquema de escala móvil.

Puntos Críticos• CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

• Toda paciente con descontrol metabólico• Glucemia en ayuno >140 mg/dL• Glucemia posprandial a la hora ≥ 180 mg/dL

• VIGILANCIA MATERNA• Clasificación de la paciente con diabetes y embarazo.

• DM tipo 1 y 2 -> Priscilla White.• DG -> Freinkel

• VIGILANCIA FETAL

TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO• Incidencia del 23%• Hemoglobina glucosilada ≥7.7% la probabilidad aumenta

hasta un 40%.• Esquema de madurez pulmonar no está

contraindicado.• Betamiméticos contraindicados como tocolíticos en

éstas Px

ATENCIÓN INTRA-PARTO• La elección de la vía de nacimiento se deberá basar en

las condiciones obstétricas.• Glucosa capilar debe monitorizarse cada hora. (80-

120mg/dL)• Se recomienda la infusión de insulina y dextrosa IV

durante el trabajo de parto y en el momento de nacimiento.

VIGILANCIA POST-PARTO• Pacientes con Diabetes Gestacional se deberá suspender la

insulina en el puerperio inmediato.• Pacientes con DM tipo 1 y 2 que aumentaron sus

requerimientos de insulina, se deberá reducir la dosis inmediatamente después de la resolución del embarazo.• Si se usaba hipoglucemiantes orales se podrán reiniciar, pero no

podrán lactar.• Se deberá reclasificar a todas las pacientes a partir de la

sexta semana postparto con una C.T.G.O. de 75 g.• Hijos de madres diabéticas, evitar desarrollo de sobrepeso

y obesidad en los 2 primeros años de vida.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA• Referencia:• Todas las pacientes con diagnóstico de Diabetes y

Embarazo o con intolerancia a los carbohidratos, serán referidas a un segundo nivel.

• Pacientes con diabetes preexistente y daño a órgano blanco deberán ser manejadas en un tercer nivel de atención.

• Contrarreferencia:• Toda paciente en el puerperio debe egresar con plan de

manejo preciso indicado por el Gineco-Obstetra y de ser posible por el Internista o Endocrinólogo.

• Toda paciente debe de reclasificarse en un primer nivel de atención.

¿Dudas?