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- Taquifemia o taquilalia son trastornos de fluidez. La tartamudez puede ser secundaria o neurogénica. Hay 2 tipos: - En niños: Temprana (sólo disfluencias) Se aplica tratamiento únicamente logopédico. Se hace

evaluación-diagnóstico del retraso de la fluidez y de la tartamudez. La terapia puede ser de 3 tipos: - Prescriptiva. - Preventiva. - Integral: Moldeamiento de la fluidez o tratamiento operante.

- En adultos: Establecida o cronificada (modo de hablar cacofónico para él y para todos los demás, toma

conciencia del problema, se preocupa y toma conductas de evitación y reacciona con intentos para disimular la tartamudez que contaminan el habla) Las interpretaciones que hace del problema son desadaptativas, necesita tratamiento logopédico y psicológico. Se hace una evaluación funcional, se investigan los factores que mantienen la tartamudez y se plantean programas de tratamiento de tipo moldeamiento de la fluidez y otros.

Es importante distinguir entre disfluencias normales y patológicas, se evalúa y a continuación se interviene. Bibliografía: - Irwin (83) "Cómo vencer el tartamudeo" (Modificación de la tartamudez). - Irwin (94) "La tartamudez en los niños" (Terapia preventiva, prescriptiva). - Rodríguez-Morejón (03) "La tartamudez" (Criterios diagnóstico, parte teórica). - Santacreu y Fernández Zúñiga (Parte práctica). - Salgado (05). - "Cartas a un paciente"

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INTRODUCCIÓN

Fluidez: Grado de suficiencia para realizar una actividad motora para que discurra de manera continua. Un movimiento es fluido cuando es continuo (sin interrupciones innecesarias), suave, rítmico y con una velocidad adecuada. Es una habilidad que se aprende y que luego se automatiza (estas seguro de que vas a hablar fluidamente). Al principio los niños no hablan fluidamente porque la fluidez no se corresponde con su habilidad motriz. Tiene 4 componentes: (Fig. 1.1) - Continuidad: Empieza y termina la frase a voluntad. - Ritmo: Reparto de acentos e interrupciones de forma eufónica correcta. - Velocidad: No demasiado lento ni excesivamente rápido: 3 - 4 sílabas por segundo, 100 - 150 palabras

por minuto. - Suavidad: Muscularmente hablando, no tensa. Todos estos componentes al 100% correctos, dan un habla engolada y artificial (como la de los guías de los museos), por ello hay disfluencias típicas. El habla comunicativa nunca es 100% fluida; el 30% de las emisiones son discontinuas; en el 60% de las emisiones se realizan pausas inadecuadas; hay grandes oscilaciones en cuanto a la velocidad dependiendo de lo que se hable, las cosas desagradables se dicen más rápido; pero suele ser suave. Es decir, que el habla comunicativa está cargada de disfluencias frecuentes o típicas (Cuadro 1.2) que pasan desapercibidas para el oyente y que no indican patologías. Al contrario que las disfluencias anormales (disfluencias tipo tartamudez). - Muletillas (interjecciones): Tienen función fática, sirven para darte tiempo, para planificar lo que

quieres decir. - Pausas incorrectas: No se corresponden con los signos de puntuación. - Revisiones o falsos comienzos. Sólo estas disfluencias no las realiza un tartamudo, las realiza una persona poco fluyente, pero también las tienen los tartamudos. (Más, repetición de palabras, sílabas, interjecciones, revisiones, pausas... al igual que los normofluyentes). Disfluencias típicas: Se producen entre palabras / Disfluencias atípicas: Se producen intrapalabras. Principales trastornos de la fluidez del habla

: (Fig. 1.2)

Taquifemia o taquilalia (cluttering) poco frecuente. - Afecta tanto al habla oral como escrita (trastorno del lenguaje). - Problemas de organización y planificación de lo que quieren decir y de cómo lo quieren decir. - Excesiva velocidad de habla. - Problemas articulatorios derivados de la velocidad. - Saltan de una idea a la siguiente sin terminar lo que estaban diciendo. - Parece que no estuvieran preocupados por que les entiendas, no tienen conciencia del problema. Tartamudez: Tipos: - De origen súbito "de la noche a la mañana":

Tartamudez neurogénica Tartamudez

: Por traumatismo cerebral, asociada a afasia, secundaria a una lesión. psicógena

: Falsa tartamudez, síntomas de conversión psicosomáticos, secundaria a un trastorno emocional, de comportamiento. Por estrés post-traumático.

- Tartamudez progresiva: Tartamudez que sufre una evolución. Empieza siendo una tartamudez temprana y acaba siendo tartamudez crónica. Va adoptando cada vez formas más complejas, se va desarrollando. A veces tienen un origen rápido (en cuestión de días). Sólo tienen tartamudez. Es un trastorno caracterizado por interrupciones intermitentes (no rítmicas) e involuntarias en el curso del habla (disfluencias o tartamudeos). Fácilmente identificable por el oyente. Es una categoría difícil de describir y definir con precisión por la gran variabilidad entre las personas. No resulta fácil (sobre todo en niños) distinguir entre la patológica y la normal, porque todos los tartamudos varían de una situación a otra. En la tartamudez adulta, está siempre presente la figura del observador u oyente (tiene conciencia de evaluación del tartamudeo).

La tartamudez es como una cebolla cuyo centro en los niños son sólo las disfluencias tipo tartamudez. Con el desarrollo se van pegando capas que retroalimentan las disfluencias, y que son tan problemáticas como las propias disfluencias. En la tartamudez crónica o adulta, ésta se define por los intentos para no tartamudear. Hay que saber diferenciar entre las disfluencias y los componentes asociados.

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ESTUDIO HISTÓRICO EN LA TARTAMUDEZ

Demóstenes dice que la tartamudez ha existido siempre en todas las lenguas, en hombres y en mujeres. No hay lenguas tartamudenógenas, siempre hay tartamudos. Los romanos denominaban taratasa al trastorno de fluidez (de ahí viene el término tartaja). Balbus es un problema de articulación, de donde procede el término balbismo que hace referencia a los movimientos parásitos del habla. Se daban las siguientes razones sobre su origen: - Problema periférico (dependía del frenillo, por eso les cortaban la lengua. Mejoraban porque de esta

forma hablaban más suave y despacio). - Según Orton el problema se daba por zurdería contrariada. - Con el desarrollo de la psicología se decía que eran alteraciones aprendidas, se daba por trastornos de

ansiedad, por lo que el tratamiento iba dirigido a la enseñanza de técnicas de control de la ansiedad. Johnson es el padre de la tartamudez; Wingate, Van Riper son otros autores que destacan. Factores de las disfluencias

:

- Aspectos cognitivos: Lo que piensan acerca de su problema, las valoraciones de los oyentes, etc. Hipótesis de la confianza

: No está seguro de que va a hablar bien. Está atento a qué dice y a cómo lo dice. La intervención trata de devolverle la confianza como hablante. Se le pide que tartamudee adrede para que tenga control sobre su habla, y se le pide que haga una estimación subjetiva sobre su tartamudez. Su valoración acerca de su fluidez es peor de lo que realmente es.

- Aspectos psicofisiológicos: Reacciones “emocionales” que acompañan en situaciones de estrés. Aparecen patrones de actuación que conducen a la aparición de disfluencias.

- Aspecto motor: Evitan la comunicación. Para ellos hablar es una situación desagradable, por ello,

intentan huir de las situaciones comunicativas. Partían de que era un problema aprendido. La tartamudez fisiológica se convierte en patológica por presión, por la corrección de los padres, la toma de conciencia de que no hablan bien... (Definición no del todo corecta). Actualmente se incluye dentro de un concepto más amplio de salud → La comunicación, que tiene más o menos 7 características útiles1. No existe la tartamudez, existen los tartamudos. No hay 2 patrones de tartamudez iguales.

Implicaciones:

:

- Hay que medir (a cuántos componentes afecta) y evaluar (lo incapacitante que resulta). - Programas a medida que derivan de la medición individual. 2. Tan importante es evaluar los déficits como las competencias. Hay intentos para no tartamudear que

son buenos, éstos servirán de plataforma sobre la que empieza el tratamiento. 3. La intervención, como la evaluación, es global, centrada en los problemas del habla. 4. En la tartamudez adulta la evaluación es funcional. No nos importan tanto las causas como los factores

que agravan o alivian la tartamudez. Hay que ver qué es lo que mantiene el patrón de habla tartamudo. También hay que identificar la función de la tartamudez. Hay que conseguir que hablen fluido en las situaciones que quieran, pero nunca dejarán de ser tartamudos (la fluidez es controlada, no espontánea).

5. Perspectiva experimental. Para intervenir hay que tener una hipótesis sobre lo que pasa y hay que

orientar la evaluación e intervención a validarla o refutarla. Evaluación e intervención van de la mano. Están guiadas por criterios. Se parte de un árbol de decisiones y en función de los resultados, se hace una cosa u otra. Es posible que aun siendo todo correcto, la aplicación falle.

Definición de Johnson

(conductista) (Cuadro 1.5): Derivaciones:

2. La tartamudez comienza antes en el oído del oyente que en la boca del paciente. (Falso). Implicaciones: - La tartamudez no es un síntoma de otra cosa, es en sí misma un problema.

TARTAMUDEZ 4

- Hay que tratarla como si fuese una conducta:

Está explicada por los mismos procesos que otras conductas: o Situaciones antecedentes: Favorecen la aparición de disfluencias. o Conducta. o Consecuentes: Mantienen las disfluencias porque termino de decir la palabra y no me

trabo donde me trababa.

3 componentes: o Aspectos motores:

- Respuestas verbales. - Movimientos anómalos. - Sociales / comunicativos (evitación de situaciones).

o Aspectos cognitivos: - Atribución de no control. - Anticipación.

o Aspectos fisiológicos: Reacciones de cambio en los órganos implicados en la fonación.

Se puede medir. Se distribuye normalmente. La fluidez es una variable continua, se pasa de las disfluencias iniciales a cometer menos disfluencias, a la hora de aprender a fluir mejor. Por ello, hay que fijar objetivos graduales para mejorar la fluidez

Tratar con moldeado indirecto. No provocar reacciones que influyan en la conducta del niño. Que no tomen conciencia de su problema, que es lo que diferencia la tartamudez temprana de la establecida. 3. Reacción (de evitación) ante la reacción del oyente.

Componentes clásicos de la tartamudez: - Tartamudez. - Logofobia. - Balbismo. Tendencia de aproximación - evitación.

Wingate habla de disfluencias incontrolables acompañadas de modos secuenciales, emociones agresivas: vergüenza, frustración, miedo, culpa. La intervención está basada en devolver el control y eliminar lo asociado. En niños puede estar asociada a problemas de articulación y al desarrollo del habla. Rasgos nucleares y asociados de la tartamudez

: (Cuadro 1.6.)

No todas las disfluencias son patológicas. Se distinguen 3 tipos de disfluencias en la tartamudez: - Repeticiones de fonemas, sílabas intrapalabra. - Alargamiento o prolongaciones de sonido. - Pausas tensas, bloqueos con tensión que impiden continuar articulando. Éstas son las más patológicas y

las más difíciles de encontrar en niños pequeños y en personas normofluyentes. Características que pueden encontrarse o no, son los intentos de solución: - Respiración muy rápida al hablar. - Ansiedad, activándose la actividad simpática. - Manifestaciones motoras y verbales como conductas de escape, evitación... Es importante distinguir entre las disfluencias tipo tartamudez de los tartamudeos voluntarios. Descripción del patrón de habla tartamudo

: (Cuadro 1.7)

Los intentos de solución son disfluencias que refuerzan la tartamudez, llaman más la atención en el oyente que la propia tartamudez. No todas las disfluencias son patológicas. 3 disfluencias tipo tartamudez: 1- Repeticiones de fonemas, de sílabas (intrapalabra). 2- Alargamientos o prolongaciones de los sonidos.

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3- Pausas tensas, bloqueos con tensión que le impiden continuar articulando. Son las más patológicas, difíciles de encontrar en niños pequeños (menores de un año) y en personas normofluyentes. Los niños empiezan a tartamudear entre los 3 y 6 años.

Las características asociadas puedes encontrarlas o no (intentos de solución, derivados del desarrollo de la tartamudez). La respiración al hablar es o muy rápida, superficial o que agotan el aire. La ansiedad activa la actividad simpática implicada en las respuestas fisiológicas. Las manifestaciones motoras y verbales son conductas de escape, de evitación (por condicionamiento). Hay que distinguir bien entre las disfluencias tipo tartamudez de los tartamudeos voluntarios. La tartamudez es algo más que los tartamudeos. El propio patrón de habla es anómalo: - Pausas inadecuadas. - Las disfluencias son predecibles (pasa un tiempo similar entre disfluencias). El intento de solución

incrementa la tensión, al contrario de lo que les sucede a las personas normofluyentes cuando "tartamudean".

EMG: ElectroMioGrama / ElectroMúsculoGrama. - Se tartamudea más cuando se habla que cuando se lee. Hay veces que puede ocurrir al contrario. Al leer

no se pueden hacer circunloquios, tienen que prestar toda su atención a cómo hablan, no a lo que dicen. Un método de terapia es la lectura en eco, donde 2 personas leen a la vez (interferencia perceptiva). La tartamudez es un problema de articulación.

Desde el punto de vista clínico las disfluencias se clasifican en fisiológicas, cognitivas, motoras (repetición, balbismo, evitaciones) y ver en qué tipo de situaciones aparecen. (2 dimensiones). Manifestaciones fisiológicas de la tartamudez

: (Cuadro 1.9)

- Articulación. - Fonación. - Respiración. Incluso en la coordinación de 2 de ellas. Problema de tensión al hablar. Los sujetos normofluyentes tensan más cuando están en silencio. Patrón de respiración más dificultoso. Hipótesis estereotipada de respuesta ante el estrés. Conductas de escape y evitación

: (Cuadro 1.8)

- De tipo verbal. - De evitación social. Interpretación de las disfluencias desde el punto de vista cognitivo: - Los tartamudos valoran su habla mucho peor de lo que lo valoran sus interlocutores. - Anticipan los tartamudeos (pensamiento en paralelo). - Mucha preocupación por cómo dicen las cosas. - Atribuciones de pérdida de control. Pensamientos y creencias negativas en la tartamudez establecida

: (Cuadro 1.10)

Pensamientos negativos (muy automáticos) que hacen que se confirmen las disfluencias. Situaciones temidas o evitadas por los tartamudos

: (Cuadro 1.11)

La tartamudez es un problema en la comunicación, no es de tipo cognitivo, ni fonatorio. Clasificación de los componentes de la tartamudez

:

1. Criterio topográfico (por áreas): - Verbales. - Motores.

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- Cognitivos. - Fisiológicos.

2. Ordenarlos desde una perspectiva funcional e identificar el corazón de los intentos de solución. Nada de esto aparece fuera del contexto de comunicación. ¿Qué factores favorecen (universales) o dificultan (dependen del paciente) la tartamudez? Varía de unas situaciones a otras en una misma persona. Condiciones en las que remite la tartamudez

:

- Lectura al unísono (paciente y terapeuta a la vez). - Lectura en eco (uno de los 2 va unas palabras por delante). - Vocalización sin habla. - Retroalimentación auditiva demorada (experimental): Efecto Lee: Las personas tartamudas dejan de

tartamudear y las no tartamudas tartamudean. - Silabeo. - Gran estimulación (con el ruido de una discoteca, con ruido blanco, estimulación de movimiento,

cinestésica). - Cuando cantan. - Cuando alargan el 1er sonido continuo de la palabra (falsificación o tartamudeo sencillo) → El resto de

la palabra se lee sin tartamudear. - Hablando solo, a objetos inanimados, a animales, a niños, sin pensar en lo que dicen (Hipótesis de la

confianza). - Cuando hablan en falsete, imitando. Factores que empeoran la tartamudez

:

- Reacción negativa por parte del oyente. - Hablar a un grupo de gente, bajo presión de tiempo, rápido. - Cuando esperan su turno de palabra. - Cuando tienen que hablar a personas de autoridad. - Hablar por teléfono. - Tener que decir su nombre, número de teléfono, dirección, edad (datos personales) porque no los pueden

falsificar, no pueden hacer circunloquios. - Bloqueos relacionados con palabras, sonidos. Errores de disfluencia en fonemas iniciales de palabra,

tanto en lectura como escritura. En sílabas acentuadas más que en las átonas. - Al principio de palabra, en la parte final de las palabras apenas existen tartamudeos. - Palabras que empiezan por consonante (5 veces más que las que empiezan por vocal). - Para cada tartamudo las disfluencias aparecen en determinados fonemas. - Palabras largas (más de 2 sílabas) más tartamudeos que en las cortas. - Más en las palabras de contenido que en las de función. - Las palabras más utilizadas son las que menos tartamudean. - Desde el punto de vista sintáctico en las 1as palabras de los 1os párrafos es donde se producen la mayoría

de los tartamudeos. - Se tartamudea más en las palabras de mayor significación, en las que se quiere hacer más énfasis que en

las que aportan novedad (Ej. Cuento de Caperucita inesperado). - En listas de palabras menos tartamudeos que cuando se presentan en forma de frases. En algunos casos están afectados los procesos de programación neurolingüística, es decir, no sólo está afectado el habla, sino también el lenguaje. No se puede considerar la tartamudez como un problema sólo motor. Evolución de la tartamudez

:

1. Patrones evolutivos. En la mayoría de los casos aparece precozmente, los síntomas se manifiestan entre los 2 y 4 años → Transición al habla adulta. Hay un desarrollo sintáctico impresionante, el niño es capaz de elaborar razonamientos mentales más complejas de lo que sus habilidades motoras le permiten y no los pueden decir. Es progresivo: 1º repeticiones de sílabas, titubeos, menos frecuentes los alargamientos. No está asociado a un evento puntual. Hay casos de aparición súbita (No es mejor ni peor una que otra aparición). No hay tensión asociada. Tartamudean más con cansancio, agitación motora.

2. Procesos de transición de tartamudez temprana a tartamudez establecida:

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En ocasiones la tartamudez parece episódica con ciclos de fluidez cada vez menos frecuentes hasta que se termina estableciendo. En la mayoría de los casos (50 - 80%) 3 de cada 4 niños progresivamente van mejorando hasta que dejan de tartamudear → Disfemia fisiológica . La tartamudez desaparece espontáneamente. Uno, sin embargo, desarrolla tartamudez crónica. En los que se establece el habla tartamuda las repeticiones de sílabas poco a poco van siendo asociadas a signos de tensión (Transición de tartamudez clónica (repeticiones) a tartamudez tónica (tensión, bloqueos con tensión o pausas tensas)). Las disfluencias pueden acompañarse de parpadeo, signos de tensión en los labios, respiración anómala. Como persiste en el tiempo, cada vez está más marcada, el niño se hace mayor y toma más conciencia de ella. Cuando se traba hace un intento de solución: desde callarse, decir frases cortas, evitar situaciones, ponerse más nervioso.... Cuando se establece el patrón hay conductas de evitación-escape, toma de conciencia, más tensión. Algunos tartamudos dan positivo en pruebas de fobia social (trastorno psicológico).

3. Factores de riesgo de cronificación: Diferencian a un niño de otro.

Principales: - Ser varón. - Tener antecedentes familiares de tartamudez establecida o que no se recuperó espontáneamente. - Tener otros problemas de lenguaje o de articulación (disartria, desarrollo articulatorio lento). - 14 meses de disfluencias (más de 10 meses). Otros: - Haber vivido experiencias de congelación del movimiento oral. - Haber tenido reacciones emocionales negativas. - Tener bajo rendimiento verbal. - Ser especialmente introvertidos o sensibles. Factores no relacionados con la persistencia- Inicio del problema (progresivo / súbito).

:

- Severidad del trastorno. Los aspectos cognitivos no están presentes desde el principio. Componentes de la tartamudez

: (Fig. 1.4)

En la transición de una fase a otra intervienen factores como: - Componente comunicativo (reacción del oyente...). - Componente cognitivo (anticipación de bloqueos...). - Componente emocional (ponerse nervioso...). Éstos establecen vínculos desde las disfluencias iniciales hasta la tartamudez crónica. En la tartamudez inicial el patrón de habla se relaciona con aspectos de tipo motor, componentes fisiológicos pero las respuestas cognitivas no están presentes. El proceso de cronificación no sólo depende de la evolución del trastorno sino de la cantidad de los intentos de solución. Tartamudez versus taquifemia o taquilalia

(cluttering): (Cuadro 1.16)

Hablar deprisa (intento de solución) Hablar demasiado deprisa (trastorno articulatorio) Problemas en la ejecución motora Problema de organización de lenguaje

(saltan de una idea a otra) Perfecta conciencia (excesiva) No tiene conciencia del problema No afecta al lenguaje escrito Afecta al lenguaje escrito Tartamudez temprana versus disfluencias típicas

(disfemia fisiológica, no patológica): (Cuadro 1.13):

Tartamudean el doble (15%) 7% de palabras tartamudeadas 1+ = en la calculadora para contar las sílabas tartamudeadas (más exacto) Repeticiones rápidas Menos de 2 repeticiones lentas (Ej: ca-ca-casa) Mayor frecuencia de repeticiones Tartamudea cada vez en más sitios Tartamudea cuando está cansado, con personas mayores (dependiendo del entorno)

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Disfluencias habituales y no habituales

(Cuadro 1.14)

Del 1 al 6: grado de frecuencia decreciente. La última disfluencia es la más patológica y la menos frecuente. Las cuatro primeras disfluencias son típicas e indican poco desarrollo de la fluidez. Las siguientes son disfluencias fronterizas (borderline): se montan las últimas disfluencias menos patológicas con las primeras patológicas. Cuantas más disfluencias atípicas tenga y más frecuentes, más clara es la tartamudez. También se mezclan con las disfluencias típicas. Epidemiología de la tartamudez

(variable).

Disfluencia tipo tartamudez en el 3% de la población. Varía en función de la edad (3 - 8 años). Algún tipo de tartamudez en algún período de su vida en el 12% (tartamudez que remitió). Mayor incidencia en el síndrome de Down. Afecta a 4 niños por cada niñaEl origen de la tartamudez está entre los 2 y los 6 años. No hay casos identificados de origen neurogénico a partir de los 12 años.

(factor de “protección”).

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ETIOLOGÍA DE LA TARTAMUDEZ

Se estudian los factores asociados con el inicio o agravamiento de la tartamudez: - Por el interés clínico. - Técnicas de intervención. - No sabemos la verdadera causa de la tartamudez. Hay que identificar: - Factores últimos. - Variables que mantienen o agravan el patrón de habla tartamudo, teniendo como marco de referencia

el patrón de habla normal. Teorías explicativas sobre el origen de la tartamudez: - Teoría del control motor, más periférico que central. - Teoría de la reparación encubierta. Modelo de Laver

:

Parte de que hablas algo a alguien que tiene reacciones que influyen en el hablante. Hay un proceso de bucle externo e interno (planificación verbal, correcciones cuando ves que el oyente no entiende). El tartamudo no tiene problemas de conceptualización (la idea que se traduce a palabras (programación neurolingüística: 4 componentes) proceso central con algunas estructuras corticales implicadas, proceso donde no suelen tener problemas). Aspectos periféricos: organización, regulación motriz; ejecución motora: respiración, articulación y fonación. Puede haber algún problema en alguno de ellos. Comparador: constructo o concepto al que le llega la información de lo que digo (programación) y de cómo lo digo (ejecución). Hay percepción somatosensorial y cinestésica y auditiva. También puede haber problemas aquí. Al modelo de Laver le falta un componente para traducirlo a un modelo de tartamudez: la imagen visual en el comparador. Modelo (clínico) de capacidades y demandas

(Starkweather):

Aplicado a la tartamudez temprana. Modelo de vulnerabilidad (= diátesis / estrés) → Capacidades no del todo desarrolladas y factores externos que disparen esa diátesis o vulnerabilidad. Cuantas más capacidades tienes, mayor presencia de agentes externos o ambientales, más demandas: presión, exigencia, que hacen falta para que se desarrolle el trastorno. Las pocas capacidades para la fluidez y excesivas demandas para hablar bien asociadas a factores biológicos (relacionados con las capacidades y origen de la tartamudez temprana: poca predisposición, menos capacidades) y factores ambientales (relacionadas con las demandas y origen de la tartamudez establecida: más afectada por factores aprendidos, psicológicos). Hacen falta los 2 factores para desarrollar tartamudez. (Cuadro 2.7)

Teorías explicativas de la tartamudez

Genéticas: (Cuadro 2.2) Hay una predisposición genética por línea masculina. Antecedentes familiares de tartamudez u otros trastornos del lenguaje que probablemente, factores ambientales concreten en tartamudez. Riesgo del 15% si el familiar es directo, y del 5% si es de 2º grado. Es más heredable por varones. Cuando hay tartamudez temprana, preguntar los antecedentes familiares; nos indicará la urgencia de la intervención. Se hereda también la recuperación espontánea.

Orgánicas:

o Disfunción orgánica cerebral: (Cuadro 2.4) Como trastorno central, encefálico, se pensó que había una estructura que funcionaba mal, que faltaba una parte, también atribuido a la zurdera contrariada. Hay un 1% de zurdos tartamudos que supera el porcentaje de personas normales. El procesamiento cerebral es lo que se piensa que pudiera estar implicado. Hay datos y evidencias de que personas adultas con tartamudez tienen un funcionamiento cerebral distinto en función del habla y lenguaje que personas normales (más implicación del hemisferio derecho). No es sólo un problema de habla, sino de codificación y decodificación; por eso hay alteraciones de

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articulación y retraso del lenguaje. Se puede evaluar mediante pruebas de screening como el PLON. Las técnicas terapéuticas se basan en el empiece suave, el tartamudeo sencillo, el habla lenta.

o Falta de coordinación entre sistemas: Descoordinación respiratoria, fonatoria y

motora (articulatoria). Cuando se elimina alguno de estos componentes, la tartamudez mejora. Tanto en niños como en adultos, es importante evaluar el habla en distintas condiciones (balbuceograma: hablar cuchicheando, vocalizar sin fonar, habla lenta).

o Disfunción neuromuscular: Demasiada implicación muscular en el habla. Mayor

tensión de la conveniente en los músculos. Poca planificación motora (torpe). Las personas que tartamudean: - Tienen gran tensión muscular ante situaciones de estrés comunicativo. - Tensan más las oclusivas (PAP, MAM, BAB), peor precisión en los movimientos y

movimientos más lentos: Peor ejecución motora. - Planificación motriz más torpe (programación neurolingüística). - No tienen reflejo de relajación tras una disfluencia como tienen las personas

normales.

o Defecto perceptual: Retroalimentación perceptiva del habla. El habla llega al comparador por 3 vías: auditiva, cinestésica y ósea. Durante un tiempo se creyó que la vía auditiva estaba demorada, era más lenta. RAD: Teoría de la retroalimentación auditiva demorada. Dio lugar al entrenamiento en silabeo. Los tartamudos necesitan más la vía auditiva para hablar que las personas normales.

Psicolingüísticas: Los niños con tartamudez suelen presentar problemas de lenguaje, de

articulación, de lectoescritura y además suelen tener una velocidad mayor de habla. Parecería que el habla lenta es un “protector” de la tartamudez en general. Son niños con una menor memoria auditiva, con menor agudeza para buscar palabras nuevas. Tienen composiciones sintácticas más simples: frases más cortas, menos elaboradas, frases incompletas; menos expresividad para hablar. Teoría de la reparación encubierta (bucles encubiertos). Ej.: vaso de café, taza de café. (Teoría psicolingüística de Levelt). Las teorías se basan en tareas de laboratorio, fuera de un contexto comunicativo (se han olvidado de la parte pragmática). ORIV: Objeto Referencial de Intercambio Verbal. Cuando hablo, ¿qué intercambio? ¿qué digo? En personas normales, es el contenido; en personas con tartamudez crónica, el objeto referencial de intercambio verbal es también cómo lo dicen, en el sentido motor. Al evaluar, no utilizan tareas automáticas, sino que miran el habla espontánea, presionándola. El objeto de la intervención es conseguir una mejor fluidez y una mejor comunicación.

Psicológicas:

o Trastorno de personalidad: No hay diferencias en las variables clásicas de los tartamudos respecto de las personas normales, y si las hay, no son la causa sino la consecuencia. En general son personas más introvertidas. 2 factores: - Locus de control

-

: ¿A qué atribuyo las cosas que me suceden? ¿A una causa interna o a una causa externa (de la que no tengo control)? Atribuyen la fluidez, sus éxitos a causas externas. La intervención está destinada a atribuir un mayor control interno de sus éxitos. (Al inicio del tratamiento se le pide que tartamudee adrede). Expectativas de autoeficacia

Lo que diferencia una tartamudez temprana de una tartamudez establecida es la toma de conciencia que se tiene del problema en el 2º caso.

: Se perciben más tartamudos de lo que les consideramos los demás. Se pueden descomponer en 3 aspectos: persona, conducta y resultado. Soy capaz de hacer un determinado comportamiento (expectativa de eficacia). Llevando a cabo una conducta consigo el objetivo (expectativa de control). Soy capaz de conseguir el objetivo (expectativa de éxito). Los tartamudos no se ven capaces de hacer eso, o cuando lo hacen no se encuentran bien. La intervención está dirigida a mejorar las expectativas de éxito.

o Respuesta aprendida. 2 formas de aprendizaje:

- Condicionamiento clásico → Respuesta de ansiedad.

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- Condicionamiento operante → Respuesta aprendida.

o Respuesta a la ansiedad. (Condicionamiento clásico): (Fig. 2.7) Ei (tartamudeo) → Ri (ansiedad) ↓ Rc ≈ Ri

↑ Ec (sonidos, palabras, personas) → Ro → R – Presentación conjunta No hay control situacional o estimular en la tartamudez temprana. 1º hay un episodio que provoca una respuesta incondicionada de ansiedad (activación) que provoca una reacción cognitiva de ineficacia. Sucede más frecuentemente ante ciertos sonidos, palabras, personas, etc y produce una respuesta condicionada de ansiedad. Por otro lado, la ansiedad favorece la aparición del tartamudeo (Razón por la que tartamudeo). El tartamudeo se termina generalizando a otros sonidos. La ansiedad no provoca la tartamudez, sino que es una variable que favorece sus episodios; genera expectativas de tartamudez. Papel del condicionamiento operante o instrumental de Skinner

: (Fig. 2.6)

Respuesta → Refuerzo + (de “poner”) / - (eliminación de un estímulo aversivo como consecuencia de la emisión de una conducta). La probabilidad con la que se emita esa respuesta aumenta. Según Johnson el niño aprende a ser tartamudo (Falso: La tartamudez no se aprende). Muchos de los intentos de solución: circunloquios, alargamientos... están mantenidas por refuerzos negativos (Consiguen su objetivo: Terminan de decir la palabra). Eliminar los bloqueos a corto plazo con los intentos de solución, crea a largo plazo un patrón de habla tartamudo. No refuerzas lo que quieres reforzar sino lo que se refuerza. La intención del tratamiento y lo que realmente se consigue. Lo que se refuerza con las correcciones de los padres es que los niños presten más atención a lo que quieren decir. Los padres con corregirles pretenden que no tartamudee pero lo que hacen realmente es reforzar esa conducta. Los padres son la mejor herramienta para mejorar la fluidez de sus hijos. En asociaciones de tartamudos, tartamudean menos. Variables cognitivas1. Anticipación de las disfluencias o bloqueos.

:

Índices que permiten medirlos → Efecto de consistencia. Que lea un texto para observar las disfluencias, y luego pedirle que lo releyera para ver si se producen las mismas disfluencias en los mismos sitios. Efecto de expectativa: Suprimir sílabas o palabras en las que había tartamudeado. Las disfluencias aparecen en las palabras próximas (porque van buscando palabras por delante).

2. Toma de conciencia (muy importante). Marca la frontera con la tartamudez establecida.

Factores ambientales(Cuadro 2.9) de mayor a menor influencia.

: que afectan al patrón de habla y a la evolución.

- Preguntas abiertas. - Sustituir preguntas por afirmaciones. - Respetar los turnos de palabra.

2 tipos: Evaluación de la tartamudez en niños

- Diagnóstica (en la tartamudez temprana). Conforme a criterios. En función de las respuestas orientaremos el tratamiento (Hugo Gregori) No se toma una decisión diagnóstica que no se siga de ......

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- Funcional (para la tartamudez establecida). Tiene como centro el análisis funcional (análisis e identificación de las variables) de las que la conducta es función. (Conducta: Disfemia, difluencia, tartamudez. Problemas asociados: ideas irracionales, conducta de evitación social). Determinar los factores que mantienen el patrón de habla tartamudo. Para determinar la gravedad de la tartamudez por el efecto que tiene la tartamudez para su vida además de por el nivel de disfluencias.....

2 objetivos: - Saber si estamos ante un niño con tartamudez o con disfluencia atípica. - Conocer el riego de cronificación. Evaluación diagnóstica

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1º ¿Es tartamudo? Sí / No (Terapia preventiva). ↓

2º ¿Es establecida? Sí / No (Tartamudez temprana). ↓ 3º ¿Evolución negativa en el patrón de habla? Sí / No (Tartamudez borderline → Terapia prescriptiva). ↓ 4º ¿Tiene riesgo de cronificación? Sí / No (Terapia prescriptiva) └ Terapia integral. Opciones de tratamiento

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- Centrado en el ambiente. - Centrado en el habla. - Ambas.

Intervención en niños

En niños con algún tipo de problema de fluidez siempre hay que intervenir. La intervención variará según el caso. Diagnóstico diferente – diferente intervención (Fig. 4.1) (Gregory y Hill, 1984): Los padres perciben falta de fluidez → Entrevista inicial → Evaluación diagnóstica: - Disfluencia típica

→ Estrategia I: Consejo preventivo a los padres.

- Tartamudez límite sin complicaciones de habla, lenguaje o conducta → Estrategia II: Consejo prescriptito a padres e intervención breve con el niño.

- Tartamudez límite con complicaciones de habla, lenguaje o conducta y - Tartamudez límite con o sin complicaciones de habla, lenguaje o conducta

→ Evaluación en profundidad del lenguaje y el habla. Estrategia III: Terapia integral. Intervención con los padres y el niño.

Terapia preventiva: 4 - 5 sesiones quincenales - Dar información senilla a los padres acerca de la disfluencia y ejemplos del habla de su hijo. - Analizar y empalizar con los sentimientos de preocupación. - Eliminar cualquier pensamiento o sentimiento de culpa, elogiando su actividad, lo que han hecho con el

habla de su hijo. Normalizar la relación entre padres e hijo. - Quitarles la responsabilidad del problema del hijo e indicarles que son modelos de habla para él. - Buscar de 15 a 20 minutos diarios a hablar con su hijo sobre cosas no relacionadas con el lenguaje, ni su

forma de hablar. Utilizar el lenguaje como una actividad divertida, fijando el mejor momento. Ej.: Contar cuentos, jugar con los muñecos, decir adivinanzas, hacer imitaciones.

- Practicando durante el resto del tiempo: Modelo de habla lento. Construcciones semánticas y sintácticas sencillas. No corregir las disfluencias (dar el modelo correcto). Si tartamudea mucho, que hable más el padre. Tareas a generalizar: Reducir el número de preguntas, sustituirlas por comentarios, hacer las

preguntas de una en una y que sean cerradas (de respuesta si / no) y cortas, esperara a que el niño

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termine de hablar, que los padres tengan una escucha activa, mostrando interés por lo que el niño cuenta.

Reducir el ritmo general de la vida de los niños, sobre todo de aquellos que no tienen rutinas. Eliminar el estrés comunicativo: que el niño no hable si no quiere, no pedirle que hable si se le ha

reñido, que no hable en público, que los no se fijen en cómo habla su hijo, sino en lo que dice. Que los padres le refuercen todo lo que el niño haga bien en cualquier punto fuerte que tenga el

niño, lo que hará que no presten tanta atención a cómo habla su hijo. Disminuir las demandas ambientales.

En el caso de que no hubiera mejoras y el niño tartamudeara más, preguntar a los padres cómo lo están haciendo, darles información sobre cómo lo tienen que hacer. Es posible que lo estén haciendo bien pero no de forma sistemática y si lo han hecho bien y de forma sistemática, mirar si convendría hacer terapia prescriptiva. Terapia prescriptiva: En casos de tartamudez borderline, tartamudez con riesgo de cronificación y el último caso anterior. Es una terapia como la anterior pero más directiva, con la modificación de la intervención de los padres. 1º uno o los 2 padres interactúan con el niño, luego el logopeda da el feedback a los padres y en 2º lugar es el logopeda el que sirve de modelo para los padres acerca de cómo tienen que hablar a su hijo. En este caso hay un análisis pormenorizado de los casos de disfluencias. Los padres tienen que fijarse bien en los episodios en los que se dan las disfluencias para tratar de identificar los factores que las favorecen, los estresares del habla. (Cuadro 4.6 → En el manual). Se dan instrucciones precisas de cómo tienen que hablar: No superar las 60 - 80 palabras por minuto. Terapia integral: En el caso de que no funcione la terapia anterior y en niños con tartamudez. Es la suma de una terapia prescriptiva y la intervención directa con el habla del niño. En este caso se utilizan los programas de: - Articulación creciente. - Lincon. - Moldeado indirecto. Siendo estos 2 últimos los más efectivos. En el moldeamiento por aproximaciones sucesivas partimos de un patrón de habla claramente no tartamudo pero anormal, cacofónico de silabeo y lo vamos moldeando progresivamente a un patrón de habla no tartamudo y fluyente, normal. Está clara y profundamente centrado en la modificación directiva pero sin que parezca que estamos interviniendo sobre el habla, por eso es indirecto. Introduce el componente de juego para que sea natural. Pretende generalizar lo que se aprende en la consulta. Parte de las premisas de que la mayoría de los niños tiene problemas de articulación o del lenguaje. Hay que intervenir sin crear conciencia del problema. Con tareas fácilmente generalizables al ambiente natural. Ej.: Recorrido fijo en el que en cada punto se propone un tipo de habla que comienza en un silabeo muy marcado, que en un paso más se vuelve más continuado o suave, en una etapa posterior se habla a una baja intensidad y que en el último punto se habla de modo normal.