José Ángel Fernández Hernández

CS de La Victoria

Análisis de situación: El estado actual del cuidado de las

personas enfermas en AP.Logros y Limitaciones

Flash back

• Sobrecarga asistencial

• Lista de espera

• Fueras de hora

• Sistemas de triaje

• Administración

• Coordinación UAF

• Falta de tiempo

• Y encima DOCENTE

Cupos Docentes

En nuestros cupos docentes

• Un cupo medio de 1400

• Envejecimiento 19-23%

• 450-640 pacientes con enfermedades crónicas

• 700 y 950 enfermedades crónicas que atender

• 35-50% del cupo tiene 1 o más enf. Crónicas

• 4-6% del cupo tiene 3 o +

Nuestro cupo

• 1379 paciente

• 300 mayores (21,98%)

• 662 pacientes “crónicos”

Con 8 enfermedades 3 3

Con 7 enfermedades 2 5

Con 6 enfermedades 5 10

Con 5 enfermedades 14 24

Con 4 enfermedades 25 49

Con 3 enfermedades 75 124 8,99%

Con 2 enfermedades 160 284

Con 1enfermedad 378 662 48%

Total 662

Cupos Docentes

Por morbilidad

• 65-80 E. osteoarticular

• 40-50 Fibrilaciones A

• 35-50 Cardiopatías I.

• 40 pacientes con cáncer

• 30 Insuf. Cardiaca

• …

• 256 Enf. respiratoria

Audit

• Variables clínicas alto cumplimiento.

• MCCP no está registrada

• Más contactos en consultas de medicina que en enfermería.

• Acuden más los incluídos en la cartera de servicios.

• Preocupa la MAGNITUD de los datos

• Lo urgente no deja tiempo para lo importante

• Ley de cuidados Inversos

INTERROGANTES

¿Cómo podemos con más si somos los mismos?

La consulta de un paciente enfermo

• Mayor morbilidad = complejidad• Manejar cantidad de información clínica • Considerar la gravedad de cada proceso mórbido• Manejar posibles discapacidades funcionales y/o

cognitivas • Valorar los riesgos diagnósticos y de polifarmacia• Adaptar los planes de tratamiento y cuidados • Tener en cuenta los valores y las preferencias del

paciente• Coordinación con otros profesionales• Garantizar la continuidad asistencial

• NO HAY SOLUCIONES MÁGICAS NI ÚNICAS.

• Estrategias e iniciativas dirigidas:

– POTENCIAR EL FUNCIONAMIENTO DE LAS UAF

• MODELO DE ATENCIÓN DOMICILIARIA

– SISTEMAS DE ESTRATIFICACIÓN

– APOYO DE LAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN

• Una valoración integral

– 1 Identificar necesidades

– 2 Conocer valores y preferencias y

– 3. Establecer los objetivos de las atención.

• La persona enferma, y la familia participan en este proceso de manera corresponsable.

• Es necesario priorizar basándose en el beneficio potencial.

Atención a la Persona Mayor

• El modelo de atención al paciente enfermo crónico sigue un modelo parecido al abordaje a la persona mayor con un proceso inicial de clasificación de la persona en los distintos grados de necesidades en función de su estado de salud, funcionalidad y condicionantes sociales, por otro con el modelo de valoración integral estableciendo un plan de cuidados concertado con el paciente y cuidadores.

Atención a la Persona Mayor

El Equipo: UAF

• Tenemos UAF estructuradas

• Trabajo en equipo y el reparto de tareas

• Criterios comunes

• Enfermería de enlace y al trabajo social

• Los pacientes y sus familias nos conocen como referentes de la atención sanitaria y el cuidado.

Trabajo en situaciones complejas

• Situaciones complejas: Atención Domiciliaria

• Altos requerimientos de cuidados

• Uso de la valoración integral

• MCCP

• Reparto de tareas

• Desarrollo y gestión plan de cuidados / familia

• Coordinación entre profesionales y ámbitos.

• Movilización de recursos sociales y comunitarios.

Longitudinalidad

• Referentes del cuidado continuo

• Conocimiento acumulado de la persona a lo largo del tiempo, más allá de su historia clínica biológica, y el grado de compromiso que ello implica, que nos va a permitir establecer y discutir con el paciente los diferentes aspectos del tratamiento

Programas asistenciales

• Tenemos programas de apoyo:

– Programa de Atención a las Personas Mayores

– Programa de Prevención y Control de la EVA

– Guías asistenciales por patologías (ictus diabetes, Alzheimer y otras demencias, EPOC, S. mental…)

– Programa de Pacientes Crónicos y Polimedicados

• De Soporte a la toma de decisiones

– Prescripción farmacológica

HCE y gestión

• La HCE recoge información clínica– conocer los puntos débiles – y oportunidades de mejora

• Elaborar listados de ayuda a la revisión y gestión de grupos de pacientes:– Listado de mayores de 80– Seguimiento de la EVA anual– Espirometrías en EPOC…– Retinografías , glicosiladas…

Coordinación Asistencial

• Interconsulta Virtual

• Continuidad de cuidados al alta:

– El Subprograma de Integración y Coordinación Asistencial (SPICA)

– La Unidad de Continuidad de Cuidados de Enfermería (UCCE)

Consulta del Tutor

• Control enfermos • Registro de morbilidad• Identificar y clasificar pac• Organizar agenda • Aplicar el MCCP • Trabajo en equipo • Coordinar con UAF• Compartir los casos • Formación continuada

– Orientada a la resolución de casos de la consulta

Limitaciones y Dificultades

• El sistema organizativo de Atención Primaria está orientado fundamentalmente a la demanda.

• Existe una falta de inversión y apuesta decidida por hacer de la Atención Primaria el eje del Sistema Sanitario Español.

En clave interna: Necesidades

• Garantizar el adecuado funcionamiento y coordinación de la UAF

HAY QUE SENTARSE JUNTOS

Dificultades UAF

• Horarios de trabajo comunes y agendas paralelas

• Falta de consultas vinculadas

• Duplicación consultas

• La relación enfermería/medicina <1

• Reivindicación 1 MF+1000 UAF 1/1

Dificultades estructura

• Las consultas de enfermería orientadas a tareas técnicas

• Secuestro de enfermería para la especializada (sintrom, laboratorio)

• En medicina agendas menos flexibles

– Generan listas de espera.

– Aumento de sin cita previa.

Dificultades HCE

• HCE orientada por episodios

• Difícil el acceso a la información y seguimiento evolutivo del paciente.

• Fragmenta la visión global del paciente.

• Datos no veraces.

• Tecnócratas.

• Riesgo de incentivos

• No se facilita en registro de MCCP

Dificultades Formativas

• Falta de Formación en cronicidad y complejidad

• Aumento de la incertidumbre

• Falta de protocolos para abordaje

• Falta información sobre directrices de aplicación de las estrategias de abordaje a cronicidad.

Dificultades coordinación

• NO existen canales de comunicación fluidos

• Historia clínica única

• Listas de esperas

• Sobrecarga del sistema

• Perdida en la calidad y continuidad de cuidados.

Dificultades Tutoriales

• Audit = carga temporal

• Binomio tiempo/espacio CS

• Agendas paralelas

• Espacios para sentarse UAF

• La revisión de planes

MUCHAS GRACIAS