El niño no es un adulto pequeño

Diferencias en Oftalmología infantil respecto al adulto

La patología oftalmológica infantil no es la misma que la de los adultos “pero en un ojo mas pequeño” ni es sinónimo de Estrabismo:

-Oftalmología es una especialidad de diagnósticos “rápidos” y tratamientos con resultados rápidos pero no en Oftalmología infantil donde el diagnóstico a

veces puede tardar años y pueden pasar años hasta ver el resultado de un tratamiento (cirugía catarata, tratamiento con parche…).”Postoperatorio Eterno”

-Patología específica: Es un ojo en desarrollo. Ambliopía y defectos refractivos añadidos a las patologías.

-Presión por los costes emocionales, sociales y económicos que implican lapérdida visual de un niño.

-Trato singular que precisa el niño que no sabe expresar que le pasa

-Atención y relación con los familiares.

-Colaboración con Pediatra

• Historia clínica

• Pruebas complementarias

• Colirios y Medicaciones

• Estrabismo y defectos de refracción

• Córnea

• Uveítis

• Glaucoma

• Cataratas. Lentes intraoculares

• Neuroftalmología

• Retina

HAY QUE SEGUIR PROTOCOLOS

-Hacer una buena historia clínica basada en lo que nos cuentan los padres.

-Hay que enseñar a los padres a ”diagnosticar”. En casos de cirugías (catarata, queratoplastia, glaucoma…etc) deben saber reconocer si le pasa algo a su hijo (tendrán una linterna y les enseñamos lo que es normal/anormal) y que acudan pronto, aun no viendole nada raro, si lo notan mas irritable o llorando sin razón.

-El niño pequeño siempre está contento y nunca va a decir que le pase nada.

-Por ej si le preguntamos a un niño miope de 8 años:¿ves bien con tus gafas? Siempre dice: sí, sin embargo si le preguntamos si

,últimamente, la profesora lo ha sentado mas cerca de la pizarra, puede que nos diga que sí.

Historia clínica

-Tener un orden en mente aunque………….el examen empieza y termina cuando el niño quiere

-La cuenta atrás ha empezado. Empezar con la exploración, dejar la anamnesis para el final.

-La 1ª exploración es la base de las siguientes. CONSULTA DE ACTO UNICO no existe

-Padres: colaboradores ACTIVOS. Álbum de fotos.

-Preguntarle cosas (edad, amigos…). Estar al día de series de TV.

¡¡TENER CHUCHES!! (sacarosa disminuye ansiedad)

-No estar más alto que el niño ni recibirle de pié ni darle la espalda

- < 1 año: venir en ayunas y que tome allí

-No sorprenderle. Avisarle de lo que vamos a hacer, jugando con él (vamos a jugar a los piratas, gafas de astronauta, juegos de magia, casco de moto, avisar al apagar la luz…)

-Exploración en lámpara de hendidura “como volando”. Si es hipermétrope: verle con sus gafas (hacen de lupa).Polo anterior se puede ver con lente de +20-28 D

-”Exploración desde lejos”: Juguetes lejos a distintas alturas para fijación lejana y movimientos verticales

-Dilatación con/sin prescaína, intentar hacerlo día/personal distinto

-Si niño pequeño: Retinoscopia sin montura, intentar FO sin blefarostato

-Si no colabora nada: citarlo con Variargil (Alimemazina)

-Si exploración no fiable repetidamente y sospecha de algo grave = exploración bajo anestesia

1-Fijación y seguimiento de objetos o caras:

Se valora si existe buena fijación (que sea central y mantenida) y seguimiento de cualquier objeto que llame la atención del niño (ej tu cara) (con AO y con cada ojo).

Estos reflejos están bien desarrollados aproximadamente a los 2 meses de vida.

Fijación:

Seguimiento:

¡¡ La Agudeza visual se puede tomar en bebes!!

2-Ver si coge bolitas pequeñas (“cientos y miles”)

3-TMP

Ver la preferencia de fijación

1º Ver la Preferencia de fijación en posición binocular (L y C)

2º Si no vemos preferencia, tapamos un ojo y observo el otro:

-Si no mantiene la fijación: Ambliopía profunda.

-Si mantiene fijación centrada=AV de 0,2 o más.

3º Destapo y miro de nuevo qué ocurre en fijación binocular:

Si la pierde y vuelve a fijar con el otro ojo: Ambliopía moderada.

AV en la edad verbal (> 2 años): Se puede tomar AUNQUE EL NIÑO NO HABLELejos:Se realiza con optotipos a 6 metros. Cerca: 40 cm.

Entre 2-3 años: Test Pigassou (dibujos): En >3-4 años: Snellen, letras o números

3 años: 0,5

4-5 años: 0,6

6-7 años: 1,0

PASOS CRONOLÓGICOS EN LA EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA PEDIÁTRICA

Estos pasos tienen un orden, que va desde lo menos a lo más “amenazante” para el niño y de lo menos, a lo más disociante.

1-Observarle en la sala de espera, en el camino hacia nosotros, mientras habla con la enfermera…2-Decirle HOLA. Romper el hielo. Bajar nuestra silla para estar a su altura. Evitar bata blanca total (ponerle algún muñequito) si trae un peluche preguntarle como se llama, cual es su serie de TV favorita..3-Mientras lo saludamos, observar la postura corporal (cuerpo y cabeza) y el comportamiento visual general (cómo mira los juguetes de la consulta…etc).4-Sentarlo en la silla , solo o con el familiar.5-Hacer anamnesis si vemos que puede esperar unos minutos, si no, proceder con la exploración. 6-Bruckner y Hirschberg7-AV binocular. Explicarle primero, de cerca, qué es lo que le vamos a preguntar de lejos (conviene tener los mismos optotipos de lejos, en láminas para cerca)8- Colocamos gafas R+V :

-Luces de Worth (cerca y lejos)-TNO (si no colabora/no ve el TNO, cambio las gafas y hago Titmus test).

9-AV monocular (también se puede hacer 1º el paso 8 y luego el 7 seguido del 9) pero muchos niños se ven extraños si de entrada le colocamos unas gafas R+V.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10- Cover test cerca y lejos. Versiones. 11- Polo anterior12-Gotas13-PIO14-Refracción y FO midriasis15-Darle un premio (lacasitos les gustan mucho)

Videos 1-7

Von Noorden GK, Campos E. Two pencil test. Binocular Vision and Ocular Motility, 6Th ed. StLouis. Elsevier/Mosby, 2002:304-6Este test detecta estereopsis de 2000-3000 seg de arco

Pruebas complementarias

• Pruebas radiológicas: Evitar radiar a un niño. Pedir TC solo si es imprescindible y si se puede disponer de una RM pronto, es mejor ésta en la mayoría de los casos.

• AFG: es rarísimo tener que hacer una AFG en un niño y cuando hay que hacerla, es para realizar un tratamiento. Si no va a cambiar nuestra actitud terapéutica, no hacerla.

• OCT: Precisa colaboración para la fijación. Escasas bases de datos en < de 18 años.

• Campimetría: No suelen colaborar en menores de 8 años. No pedirla sin hacer primero un simulacro de CV por confrontación.

• Analíticas: imprescindible en Uveítis y en otras patologías

COLIRIOS y otros-El volumen corporal y metabolismo del niño es reducido respecto al adulto y

cualquier colirio tendrá un efecto sistémico importante (el 80% pasará a la circulación evitando filtro hepático).

-Presionar el C lagrimal 1 MINUTO para evitar la absorción sistémica.

-Colirios midriáticos:

*PSP- o anticolinérgico:

-Ciclopléjico:

< 1 año: al 0,5%. > 1 año: 1%

2 dosis espaciadas 5-10 min y esperar 45-50 min

-Tropicamida: Sin diluir

-Atropina: Evitarla en menores de 1 año, Sde Down, Iris claros, neurológicos

*SP+:

-Fenilefrina: 2,5%.

-En un lactante, una sola gota de fenilefrina 10% puede producir una crisis TA

-Prematuros y Lactantes para exploración de FO: Dilatar con tropicamida y fenilefrina a 1%.

-Corticoides:

-Evitar corticoides a altas dosis (cada 2 horas) mas de 1 mes.

-Pueden producir Sde Cushing…y Catarata y glaucoma en solo 2 sem!

-Una inyección subtenoniana de dexametasona 4mg = 60mg prednis.

-Efectos sistémicos de PSP-:-Irritabilidad, fiebre, enrojecimiento, sequedad de boca.-Oclusión intestinal. Retención urinaria-Confusión y alucinaciones.-Taquicardia, arritmia, convulsiones , coma y muerte.-Intoxicación es muy rara con las dosis que he mencionado pero si ocurre: UCI y Fisostigmina iv(0.02mg/kg peso)

¡Cuidado al dilatar a embarazadas o que estén dando el pecho!

-Colirios para Glaucoma:

-Evitar brimonidina < 6a.

-La apraclonidina se usa para prevenir sangrado en goniotomía y para el diagnóstico del Síndrome de Horner (aquí CUIDADO ya que suelen ser < 6 m)

-Timolol 1 gota 0,5% AO=10 mg oral

DECIR A LOS PADRES QUE ADVIERTAN AL PEDIATRADEL USO DE COLIRIOS

-ANTB: Se pueden usar Quinolonas tópicas. Nunca sistémicas. Cuidado conlas quinolonas tópicas en enfermedades del Colágeno (pueden producirtendinitis, DR…)

-ANALGESICOS/ANTB orales AJUSTARLOS AL PESO:Dalsy ml=Peso dividido entre 3, cada 8 h.Nolotil 20-40 mg /Kg c 8h .Augmentine 0,4 ml/Kg/ Dia (repart c 8-12 h)

CÓMO PONER COLIRIOS EN NIÑOS

• Nunca jamás usar Corticoides tópicos en Obstrucción congénita de la vía lagrimal

• Caso de glaucoma unilateral por corticoides prescrito para “conjuntivitis” y obstrucción lagrimal en una lactante

Estrabismo• Las causas varían. En adultos son mas frecuentes las

parálisis, enfermedades neurológicas y la Oftalmopatíatiroidea (raras en niños)

• En adultos muchas veces la cirugía se realiza por estética (nunca en un niño) o por diplopia (raro en niños pequeños que lo que hacen es supresión)

• En adultos se realiza mucho mas suturas ajustables, toxina botulínica y anestesia tópica.

• En niños, aunque estén alineados, hace falta revisarlos hasta que tengan 10 años ya que hay un 40% reoperaciones (más en amblíopes).

Detrás de un estrabismo…

DEFECTOS DE REFRACCION

-Indicaciones de gafas en niños (Dra. Pérez).

PARA RELAJAR/ESTIMULAR LA ACOMODACIÓN

-Orzuelos, chalacion y blefaritis:

Descartar defectos de refracción.

-Orzuelos grandes o múltiples= ANTB Oral

-Refracción hay que hacerla en todos los niños ¡¡¡vengan por lo que vengan a la consulta!!!

-DEFECTO DE REFRACCION ALTO:

-Alta capacidad de Acomodación:Los niños son capaces de acomodar hipermetropías impensables en el adulto (ej +15) y

es frecuente por ello que los padres digan: “¿Es realmente necesario que mi hijo lleve esas gafas? “El ve bien sin ellas porque ve una grano

de arena o una hormiga ”…….

Hay que explicarles por qué han de llevarlas y que no nos hemos equivocado en la graduación.

-El fenómeno de la “pseudoacomodación” (capacidad en afáquicos de ver de cerca sin adición) es mucho mas frecuente en niños que en adultos (por: menor LAX, diametro pupilar y plasticidad cerebral)

Posible distrofia retiniana

CASO CLINICONiño de 3 años que acude porque desvía el ojo izquierdo hacia afuera. Ha estado en 2 oftalmólogos y cada uno le ha dicho cosas completamente distintas: Uno le ha dicho que hay que poner gafas y parche y otro le ha dicho que no hay que poner gafa ni parche =madre angustiada

AF: padre = Exotropia OI desde la infancia y ambliopía profunda OIMadre: Miopía -6D

EMPEZAR EXPLORACION ANTES DE QUE EL NIÑO SE SIENTE EN LA SILLA YA QUE LA MADRE HABLA MUCHO: MIRAR AL NIÑO MIENTRAS HABLA LA MADRE PARA NO PERDER MINUTOS DE EXPLORACIÓN.

-No exotropia espontánea, de cerca ni de lejos-No exotropia al cover de cerca-Clara exotropia de 30 DP al mirar de lejos que tarda en recentrase, sobre todo OI.

Hacemos interrogatorio: Número de veces al día que se le va, cuanto tarda en recentrase y si lo hace de cerca. No sabe contestar a casi nada. Dice lo comprobará en casa pero que “tuerce mucho y cada vez más”.

AV pigassou: simétrico de 0,7. Worth: Dice R+V de cerca. De lejos: no colabora. FO normal

Gafas que le ha mandado un oftalmólogo: OD: -0,50 -1 a 180º. OI: -0,50 -1,25 a 160º.

Comprobamos que el astigmatismo es el mismo, no así la miopía, que no tiene.

¿Por qué le han puesto esas gafas si la niña no tiene miopía?

¿Por qué le han puesto parche 1-2 horas al día OD si la AV es buena?

GAFAS MIOPIZADAS PARA ESTIMULAR LA ACOMODACIÓN

PARCHE PARA EVITAR LA SUPRESION DE LEJOS EN EXOS FRECUENTES

EL OFTALMÓLOGO QUE LE HA MANDADO GAFA Y PARCHE TIENE RAZÓN

ADVERTIR QUE LA NIÑA NO ES MIOPE Y QUE SI LO ES EN UN FUTURO ES POR LOS ANTECEDENTES FAMILIARES Y NO PORQUE LE HAYAMOS PUESTO ESAS GAFAS

CÓRNEA

Ante algo en córnea que no tenga claro que es: Pensar en HERPES.

Diferencias respecto a adultos:

1-Respuesta inflamatoria más intensa

2-Recurren más (80% en niños vs 15% en adulto).

Considerar herpes en blefaroconjuntivitis y /o queratitis recurrente

3-Bilaterales ( 25%)

- Atopia

- DM I

- Alteración en sistema Inmune

4-Tendencia a afectación estromal con cicatrización

HERPES EN NIÑOS

Caso Clínico• Niña de 8 años diagnosticada previamente de conjuntivitis alérgica,

adenovírica y orzuelos que acude por intensa fotofobia de 1 sem de evolución. Ha realizado tratamiento con Acular, Zovirax y Antihistamínicos sin mejoría.

• Padre con Sde. Reiter. Tía con gammapatía monoclonal.

• En los ultimos días nota importante sequedad de la piel de la cara y manos y le han salido “espinillas” en la nariz.

• Exploración (difícil por fotofobia intensa):-Blefaroconjuntivitis importante AO. -Chalazion bilaterales.- Epiteliopatía puntata difusa AO-Pannus (OD>OI) -Ulcera corneal OD de predominio inf con adelgazamiento.

• Analítica normal (incluye ANA, HLA, Ig M..etc)

• Se diagnostica de rosácea por dermatología: – Tratamiento con:

• Eritromicina oral (500 mg/24 h) 1 mes (tetraciclinas contraindicadas en niños) y eritromicina tópica (ojos).

• Tratamiento en piel• Vitamina A+C

• Tras la mejoría inicial con el tratamiento sistémico y el local (Higiene palpebral, lubricación, antibioticos (eritromicina) y antisépticos (fusídico) se queda estancada persistiendo la fotofobia y alteración en la visión que le impide llevar vida normal.

• Se instaura tratamiento con suero autólogo tras lo cual se observa mejoría evidente.

• La AV actual es: 0,4 en OD y 0,8 en OI y 7 meses después está casi asintomática.

Peculiaridades Quirúrgicas (Córnea y otras patologías)

-Tenemos que asegurarnos que los padres entienden la importancia de la supervisión continua por parte de ellos , revisiones muy frecuentes, exploraciones bajo anestesia y tener que poner gotas y medicaciones. SI NO LO ENTIENDEN O VEMOS QUE NO VAN A COLABORAR: MEJOR NO OPERAR.

-Dificultad en la evaluación preoperatoria: A veces hasta que no lo vemos en quirófano, no sabemos qué nos vamos a encontrar.

-Dificultad técnica:

-Cámara anterior estrecha y Altísima presión vítrea que puede hacer expulsión de cristalino:

-Colaboración con anestesista (hiperventilación)

-Poner cabeza más alta

-Viscoelásticos de alta densidad.

-Manitol preoperatorio.

-Balón Honan 5 min

-Cantotomía lateral

-El iris se “pega” a todo. Reacción Inflamatoria intensa. Hay que hacer iridectomía siempre que hagamos lensectomía y vitrectomía

-Riesgo de rechazo mayor en neonatos (de 85% en < 1 año) .Retrasplante frecuente y pronto (a los 3 meses del fallido).

-Suturas se aflojan pronto (riesgo de erosión, infección , vascularización) : retirarlas a las 6-8 sem (si están sueltas: a las 3-4)

-Dificultad en la evaluación postoperatoria: Revisiones frecuentísimas, niño cabreado, se frota los ojos, mas probabilidad de que se golpee… y SOBRE TODO: ¡NIÑO AMBLIOPE! Al que hay que tapar el ojo sano al poco de la operación y durante varios años.

----LA OPERACIÓN ES SOLO EL PRIMER PASO EN EL PROCESO DE LA REHABILITACIÓN VISUAL DEL NIÑO-----

Uveítis

• Comienzo insidioso=Retraso en el diagnóstico

• Peor control de la inflamación.

• Desarrollo visual aún no completado

30%= Secuelas graves

• Protocolo Nacional de Cribado en niños de riesgo: seguirlo a raja tabla los oftalmólogos de Zona.

• Protocolo Nacional de Tratamiento de la uveítis: Seguirlo a raja tabla los que traten Uveítis pediátricas.

• Si en 3 semanas la inflamación no está controlada o si el niño ya a aparece con complicaciones graves: inmunosupresores

-EN AIJ=OJOS BLANCOS

-CUIDADO CON LA “CONJUNTIVITIS” RECURRENTES

LOCALIZACIÓN:-Uveítis anterior: 36%-Uveítis Intermedia: 24%-Panuveítis: 21%-Uveítis Posterior: 19%

CAUSAS:AIJ es el 41% de las Uveítis.

Si un niño acude ya con catarata en el momento del diagnóstico de la uveítis, existe un riesgo de mas del 50%

de ceguera en 15 años.

PROTOCOLOS DE SCREENING

PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO

Rheumatology INTERNATIONALREVIEW ARTICLE - RECOMMENDATIONS AND GUIDELINES

Clinical management algorithm ofuveitis associated with juvenileidiopathic arthritis: interdisciplinarypanel consensus

Rosa Bou · Alfredo Adán · Fátima Borrás· Beatriz Bravo · Inmaculada Calvo · Jaime De Inocencio ·Jesús Díaz · Julia Escudero Alex Fonollosa · Carmen García de Vicuña · Victoria Hernández ·Rosa Merino · Jesús Peralta · M. JesusRúa · Pilar Tejada · Jordi Antón

Received: 29 October 2014 / Accepted: 30 January 2015

Glaucoma• De los parámetros utilizados en el adulto para el control del Glaucoma (PIO, CV, FO), CV y

PIO son muy difíciles de medir en niños.

• Peculiaridades del glaucoma Infantil:

– Buftalmos o crecimiento del ojo en < 3 años (pero hasta los 10 puede ocurrir)=Estrías de Haab, Fotofobia que puede persistir de por vida

– Excavación ocurre mucho más rápido que en adultos pero frec reversible sobre todo en niños pequeños.

– Hay que tratar ametropía y ambliopía añadidas

• Aparte de lo anterior nos ayudarán otros datos: Longitud axial, refracción (miopización, disminución hipermetropía…), diámetro corneal, paquimetría.

-LONGITUD AXIAL:Es de 16,6 mm en el RN luego hay 3 fases de elongación fisiológica del ojo:

1- Un rápido incremento postnatal de 3,8 mm los primeros 18 meses

2-Un incremento mas lento de 1,2 mm desde los 2-5 años

3- Un tercer incremento a los 13 años de 1,4 mm y a partir de ahí ya no crece mas.

-PAQUIMETRÍA normal: 550 micras

-PIO NORMAL : 12 mm Hg

-DIÁMETRO CORNEAL: RN: 10 mm. 1 año: 11 mm. > 12 altamente sugestivo de glaucoma.

-FO: LA EXCAVACIÓN, SOBRE TODO CUALQUIER ASIMETRíA, ES LO MAS IMPORTANTE

TRATAMIENTO:

• Colirios: casi siempre los van a necesitar a pesar de que se operen.

-Prostaglandinas, Betabloqueantes. – AC son seguros.

-Hay que estar atentos a efectos sistémicos indeseables (Tos nocturna en vez de asma)

-Evitar Brimonidina en menores de 6 años (alternativa mas segura: apraclonidina)

• El Edemox oral hay que ajustarlo al peso (5-15 mg/kg/día dividido en 3 tomas)

• El tratamiento suele ser quirúrgico

• Las válvulas se enquistan con mucha facilidad

• Las reintervenciones son frecuentes por cicatrización vigorosa y tenon mas gruesa, parches ologen, 5 –FU, suturas de Nylon, 2 válvulas en el mismo ojo

• Trabeculectomías en < 1 año se cierran en alto %.

Caso clínicoPaciente de 1año que acude a consulta por:

-Ojos rojos

-Fotofobia

-Irritabilidad

Al inicio del cuadro se trató con colirio antibióticos por sospecha de Conjuntivitis

Antecedente: “ojos grandes desde el nacimiento”. No le dieron importancia por haber

ojos grandes

EXPLORACIÓN EN LA CONSULTA

-OD: Longitud axial (LAX) 24.79 (lo normal: 20,3), paquimetría: 481 (lo normal 560), PIO:

30 mmHg (lo normal: 12) . Refracción: -1.50. (lo normal: emetrope o hipermétrope)

-OI: LAX: 23.77, paquimetría: 476, PIO: 28 mmHg. Refracción: -1.25.

Diámetro corneal bilateral era 13 mm aproximadamente (lo normal: 10-11).

Se diagnostica de Glaucoma congénito primario bilateral y se inicia tratamiento con

Cosopt* y se programa Goniotomía AO.

Cataratas. LIOs

• Proceso inflamatorio postquirúrgico mayor cuanto mas pequeño sea el niño o si etiología Uveítica/traumática: Corticoides orales 2 semanas (Estilsona oral 1 mg/Kg día)

• En cataratas congénitas No Poner LIO si niño < de 6 m.

• En traumatismos con afaquia o tras lensectomía por luxaciones de cristalino lo mas seguro es la LC. Evitar suturar lentes a esclera. Artisan si hay iris normal y niño es colaborador (mas de 5 años).

• Multifocales en niños: no recomendado (corectopias y descentrados de LIO frecuentes)

• No hay que empeñarse en poner LIO si rexis no normal, si capsula anormal, iris defectuoso.

• Operar si afectan la AV por debajo de 0,3

• No operar si la opacidad deja ver FO y hacer refracción

• Nunca achacar la pérdida de AV solo a la catarata. No operar catarata parcial sin haber probado tratamiento intensivo anti-ambliopía.

• Cirugía mas difícil (Rexis no redonda en muchos casos, ALTA PRESION VITREA y poca cámara (usar VE alta densidad, material de vitreoretina 23 G), asociada a PVF, leucomas, microftalmos, blefarofimosis..etc)

• Complicaciones frecuentes: OPC y Glaucoma.

• Fórmulas biométricas no específicas para niños

• Asociación a enfermedades sistémicas.

• Video técnica quirúrgica catarata congénita

Caso clínico

“Chip” de adultos: Pensaríamos= Trasplante de Córnea

AV OD: movimientos de manos tras sutura herida y en 2º tiempo lensectomía + reabsorción espontánea de hemovítreo.

AV OD: tras tratamiento ANTIAMBLiOPÍA (LC)n 10 meses: 0,3==========NO TRASPLANTE

Caso clínico 2

• Paciente de 7 años que acude porque se ha dado cuenta que no ve por OI

-AV con ese ojo: 0,1 de lejos. 0,2 de cerca.

-LA CATARATA DEJA VER REFRACCION Y FO

-Refracción OI: +8 -6 a 75º. OD: emétrope

¿qué harías?

¿Qué harías?

• Operarla ya que la catarata es significativa

• No hacer nada ya que con 7 años ya será amblíope.

• Pautar corrección óptica y parche en el OD

¿Qué harías?

• Operarla ya que la catarata es significativa

• No hacer nada ya que con 7 años ya será amblíope.

• Pautar corrección óptica y parche en el OD

-No toleraba toda la corrección en gafa:

-OD: Neutro

-OI:+8 -6 a 75º

-Se hicieron 2 gafas:

-Gafa 1 para llevarla 8 horas con OD tapado:

-OD: Neutro y TAPADO

-OI:+8 -6 a 75º

-Gafa 2 para llevarla el resto del día (para no dejar el OI “sin nada” en ningún momento)

-OD: neutro

-OI: +2,75 -4 a 75º.

-Mas adelante: LC

-Madre y niña supercolaboradoras.

-AV OI tras 6 meses de tratamiento: 0,5 de lejos y 1,0 de cerca!!

SI CATARATA DEJA VER FO Y GRADUAR

No Cirugía.

En casos de diagnóstico tardíoNunca operar catarata unilateral sin haber hecho primero tratamiento de ambliopía

Caso 3• Niña de 8 años operada de catarata con 1 año de

vida. Síndrome PHACEs (angioma mandibular) que fue tratado con Quimioterapia.

• OI ambliopía profunda (no cumplió con parches)

• Tuvo OCP que se trató con nueva cirugía (láser YAG no colaboró porque tenía 4 años) y ahora de nuevo OCP.

¿qué harías?

Neuroftalmología

• Cada vez más frecuente la patología Neuroftalmológica

• La HII benigna se manifiesta de forma diferente en niños: no es la típica mujer obesa. Niños =Niñas, no son obesos, prepuberales (ahí es peor) y pueden no tener cefalea. Pueden ser por fármacos (Ej. hormona de crecimiento).

• Problemas de procesamiento visual en niños que han sufrido algún tipo de anoxia en primera infancia= DISFUNCION VISUAL CEREBRAL

• Antecedentes de prematuridad o cualquier patología sistémica que predisponga a anoxia + Síntomas de “mala visión” con exploración Oftalmológica anodina= pasar Cuestionarios de DCV (Gordon Duttono Pre-Vi-As).

Hipoplasia NORemitir siempre a EndocrinoHay hipoplasia “fisiológicas” en prematuros

Papilas excavadasMuchas veces no relacionadas con glaucoma. Sí con anomalías neurológicas(prematuridad…)

OCT en niños

1. Estudio de baja agudeza visual sin filiar

2. Diagnóstico y seguimiento de neuropatías ópticas

3. Glaucoma pediátrico

4. Tumores del nervio óptico

5. Diagnóstico y seguimiento de lesiones maculares

6. Ambliopía que no revierte

7. Inflamaciones intraoculares y AIJ

-Cada vez hay mas bases de datos infantiles

-Indicaciones principales:

Retina

• El ojo del niño está en desarrollo por lo que un FO normal en un momento dado no significa que vaya a serlo para siempre= Reevaluar periódicamente al niño.

• Niños con Nistagmo, mala visión y pruebas neurofisiológicas anormales pueden tener FO normal. Hay que hacer diagnósticos de “sospecha” hasta que son mas mayores. El diagnóstico puede tardar años

• Si muy mal comportamiento visual en niño preverbal hacer informes provisionales para ONCE aun no teniendo diagnóstico definitivo.

• Cirugía de retina mucho mas compleja y resultado impredecible respecto al adulto.

• Diagnóstico tardío (no se expresan, ausencia de signos evidentes)

• Diagnóstico difícil (no colaboran, enfermedades “escondidas” en la periferia (IP, Coats, VREF, ROP…)

• Ambliopía añadida (<6 años) que ensombrece el pronóstico visual

• Enfermedades sistémicas añadidas, algunas potencialmente mortales

• Revisiones muy frecuentes y de por vida

Distrofia de conos

Hemorragias del RN• Muy frecuentes

• No hay que hacer nada en la mayoría de los casos y se quitan espontáneamente en 1-3 meses

ROP• El láser sigue siendo el tratamiento de elección excepto en ROP ZONA I O

AP-ROP. SOLO EN ESOS CASOS se planteará tratamiento con Anti –VEGF

• Aun no hay ensayos que comparen los dos tratamientos y los posibles efectos sistémicos de los Anti Vegf en prematuros

• SEGUIR PROTOCOLOS:

– Programa de cribado para la ROP en España• ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2013;88(5):184–188

– Programa de tratamiento para la ROP en España• ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2013;88(6):231–236

DESPRENDIMIENTO DE RETINA-Diagnóstico: tardío, difícil (no colaboración, no visualización de periferia si cirugía

previa) y en quirófano

-Agudeza Visual: indeterminable o baja por otros factores añadidos (anomalías estructurales previas, ambliopía)

-DR Bilateral en el 15% de los casos (más en anomalías congénitas)=Ansiedad importante ante posible ceguera en niño pequeño

-DR extenso. Mácula afecta en el 80%.

-Alto grado de actividad celular intraocular: PVR > grado C en el 60%. Inflamaciónpostquirúrgica mayor.

-Vitrectomía con Aceite de Silicona es el procedimiento más frecuentemente realizado. Inyeción intravítrea de Plasmina autóloga

-Múltiples cirugías. Cirugía difícil (órbita pequeña, ojo dismórfico, ojo en crecimiento…)

-Reaplicación en el 10%-80% (según series y edades).

CAUSAS DR

• Colobomas y otras anomalías congénitas

• Traumatismos

• Enfermedades vasculares (ROP, VREF, IP…etc)

• Uveítis

• Cirugía previa (catarata)

• Tumores

• Leucemia

• Multifactorial (Marfan, Stickler, CHARGE, ROP)

Poco frecuente (3% de los DRR)

uveítis

ROP

Coloboma

10%

Rb

Traumático / maltrato

Enfermedades sistémicas

Resumen- No pensar solo en “el ojo” . Hay que pensar en “global”

teniendo en cuenta:

– Cómo es la familia y si contamos con ella como colaboradores y no como entorpecedores.

– Cómo va a afectar a la calidad de vida del niño lo que le hagamos. (ej. Cirugías en ojo con muy mal pronóstico…).

– Cuidado con posibles efectos sistémicos “no visibles” de lo que hagamos (inyecciones intravítreas, colirios, medicaciones..)

- Tener mucha paciencia y esperar resultados a largo plazo.

GRACIAS