Enfermedad autoinmune del oído interno

ENFERMEDAD AUTOINMUNE DEL OÍDO INTERNO

MARCIAL HAYAKAWA NAKASHIMADAAUDIOLOGÍA Y OTONEUROLOGÍA

ENFERMEDAD AUTOINMUNE DEL OÍDO

INTERNO

• La enfermedad autoinmune del oído interno (EAOI): síndrome progresivo de pérdida auditiva y/o síntomas vestibulares causados por un ataque inmunológico del oído interno, mediado por anticuerpos o células inmunológicamente activas

Hain T. Enfermedad Autoinmune del Oído Interno. Acta Otolaringol. 2003;123:168-171.


INTERNO• Mc Cabe 1979

– Vértigo y acúfeno– Hipoacusia neurosensorial

autoinmune– Hipoacusia neurosensorial

idiopática– Enfermedad autoinmune del oído

interno Alarcón R. Enfermedad autoinmune del oído interno. REv. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello.

2006;66:115-118.Cohen S, Shoup A, Weisman M. Etanercept Treatment for Autoimmnune Inner Eas Disease: Results of a

Pilot Placebo-Controlled Study. Otol Neurotol. 2005;26:903-907Cao M, Deggouj N, Gersdor M. Guinea Pig Inner Ear Antigens: Extraction and Application to the Study

of Human Autoimmune Inner Ear Disease. The Laryngoscope. 1996;106:207-212


INTERNO• Menos del 1% de todos los casos

de hipoacusia y síntomas vestibulares.

• 16% de las personas con Enfermedad de Méniére bilateral y 6% de la misma de cualquier variante clínica pueden ser producidas por una disfunción inmune. Hain T. Enfermedad Autoinmune del Oído Interno. Acta Otolaringol. 2003;123:168-171.

Berrocal G, Ramirez R, Arellano B. Validity of the Western Blot Immunoassay for Heat Shock Protein 70 in Associated and Isolated Immnuorelated Inner Ear Disease. The Laryngoscope. 2002;112:304-309

Cao M, Deggouj N, Gersdor M. Guinea Pig Inner Ear Antigens: Extraction and Application to the Study of Human Autoimmune Inner Ear Disease. The Laryngoscope. 1996;106:207-212

Moscicki R, Quintero S, Nadol R. Serum antibody to inner ear proteins in patients with progresive hearing loss. JAMA. 1994;272:611-661


INTERNO• Forma aislada o como manifestación

de algún tipo de vasculitis primaria (Síndrome de Cogan, granulomatosis de Wegener).

• Presencia de algún desorden inmunológico sistémico (lupus eritematoso sistémico).

• formas aisladas sin antecedentes son las que deben hacer pensar en EAOI.

Alarcón R. Enfermedad autoinmune del oído interno. REv. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello. 2006;66:115-118.

Hefeneider S, McCoy S. Asuman F. Autoimmnune Mouse Antibodies Recognize Multiple Antigens Proposed in Human Immune-Mediated Hearing Loss. Otol Neurotol. 2004;25:250-256


INTERNO• Características:

– 1. Curso rápidamente progresivo. •Latente•Agravamiento rápido en 3 meses.

– 2. Compromiso asimétrico. •El otro oído puede afectarse en

semanas, meses o en años.– 3. Pérdida de la función

irrecuperable.


ENFERMEDAD AUTOINMUNE DEL OÍDO INTERNO ETIOLOGÍA

– Anticuerpos o células inmunes que

causan daño al oído interno.

– Teorías análogas a otras enfermedades autoinmunes.

Adams J. Clinical implications of inflammatory cytokines in the cochlea: a technical note. Otol Neurotol 2002;23:316-322.E


• Daño pasivo: – Citoquinas liberadas, que provocan una

reacción inmune adicional. – Ciclos de ataques/remisiones – Citoquinas en la cóclea: Interleucinas-1A,

TNF-Alfa, NFK P65 y P50 y la IKBa.– En el saco endolinfático se expresa TNF-alfa,

que podría ser la vía por la cual la enfermedad de Meniere se relaciona con EAOI.

Adams J. Clinical implications of inflammatory cytokines in the cochlea: a technical note. Otol Neurotol 2002;23:316-322.E

Rahman MU, Poe DS, Choi HK. Etanercept therapy for immune-mediated cochleovestibular disorders: preliminary results in a pilot study. Otol Neurotol 22:619-624, 2001

Satoh H and others. Proinflammatory cytokine expression in the endolymphatic sac during inner ear inflammation. JARO 2003; 04: 139-147.


• Reacción Cruzada: – Anticuerpos o células T producen daño al

oído interno generado por antígenos comunes entre el oído y virus o bacterias.

– El antígeno COCH5B2 ha sido identificado como posible "antígeno blanco" en la EAOI.

Boulassel M and others. COCHB5B2 is a target antigen of anti-inner ear antibodies in autoimmune inner ear diseases. Otol Neurotol 2001:22:614-618


• Intolerancia: – El sistema inmune desconoce a los

antígenos del oído interno, cuando son liberados el organismo puede considerarlos "extraños".

– “Oftalmía simpática”

Ochoa VM, Weider DJ. Development of autoimmune sensorineural hearing loss after endolymphatic sac decompression: two case reports. Otol Neurotol 24:279-282, 2003


• Factores genéticos: – Incrementar la susceptibilidad a trastornos

auditivos como la enfermedad de Meniere. – Bernstein: 44% de pacientes con enfermedad de

Meniere, otosclerosis y presbiacusia• Haplotipo extendido del CMH (Complejo mayor de

histocompatibilidad Dqw2-Dr3-c4Bsf-C4A0-G11: 15-Bf:0.4-C2a-HSP70:7.5-TNF).

• 7% de los controles• López-Escamez: no identificaron diferencias en los

antígenos HLA en pacientes con Enfermedad de Meniere y sanos.

– Es posible que un grupo de pacientes pudieran tener diferencias en el HLA que no se encuentran en otros.

Yeo SW and others. Different distribution of HLA Class-II alleles according to response to corticosteroid therapy in sudden sensorineural hearing loss. Arch OHNS 2001:127:945-949

Bernstein JM, Shanahan TC, Schaffer FM. Further observations on the role of the MHC genes and certain hearing disorders. Acta Otolaryngologica, 1996;116(5):666-71.

Lopez JA and others. Expression of A,B,C, and DR antigens in definite Meniere's disease in a spanish population. Eur J. Otorhinolaryngol (2002) 259:347-350


• Asociación con el HLA• Enfermedad de Meniere y otros

síndromes progresivos podrían ser causados por una disfunción inmunológica.

• HLA es relevante cuando es considerado en el contexto del perfil genético del paciente.

Hain T. Enfermedad Autoinmune del Oído Interno. Acta Otolaringol. 2003;123:168-171.Cao M, Deggouj N, Gersdor M. Guinea Pig Inner Ear Antigens: Extraction and Application to the

Study of Human Autoimmune Inner Ear Disease. The Laryngoscope. 1996;106:207-212Moscicki R, Quintero S, Nadol R. Serum antibody to inner ear proteins in patients with progresive

hearing loss. JAMA. 1994;272:611-661

ENFERMEDAD AUTOINMUNE DEL OÍDO INTERNO FISIOPATOLOGIA

• Oído se consideraba un órgano carente de respuesta inmune, se ha demostrado daño mediado por células

• Los antígenos se alojan en el saco endolinfático o se reclutan de la circulación por anticuerpos dirigidos contra el neuroepitelio o por efecto indirecto de isquemia en la vasculitis.


ENFERMEDAD AUTOINMUNE DEL OÍDO INTERNO FISIOPATOLOGIA

• Cambios histológicos en la EAOI:• 1. Hidrops endolinfático.• 2. Laberintitis aguda: atrofia de

células ciliadas y sostén.• 3. Proliferación de tejido óseo y

fibroso.• 4. Degeneración neuronal


ENFERMEDAD AUTOINMUNE DEL OÍDO INTERNO DIAGNÓSTICO

• Rahman y cols: • 50% artralgias, mialgias y derrames.• 40% trastornos oculares

inflamatorios.• 40% hematuria o nefritis• 30% procesos gastrointestinales

inflamatorios• 20% alteraciones hematológicas

(anemia o trombocitopenia). Rahman M, Poe D, Choi H. Hipoacusias autoimunes. Curr Opin Rheumatol. 2001;13:184-189.


• Historia clínica – Hipoacusia neurosensorial progresiva– Sintomatología vestibular. – En 20% de los casos de tipo Menieriforme.

• Exploración física: otoscopia normal. – Compromiso asimétrico en la evaluación

otoneurológica. – Descartar trastornos autoinmunes

sistémicos, con patología infecciosa y retrococlear.



• Potenciales Provocados Auditivos del Tallo Cerebral (PPATC)

• Emisiones otoacústicas• Pruebas de sangre• Respuesta a la medicación

inmunosupresora. • Imagen de Resonancia Magnética

(IRM): útil en el Síndrome de Susac y para excluir trastornos estructurales como neurinoma del acústico.

Garcia Callejo FJ, Marco Algarra J, Martinez Beneyto MP, Orts Alborch MH, Morant Ventura A. Autoimmune identification of sudden hearing loss. Acta Otolaryngol 2003 Jan;123(2):168-71


• Marcación con Inmunofluoresencia contra las células de soporte del órgano de Corti: se correlaciona con la enfermedad y la respuesta a esteroides.

• Inmunofluorescencia: más sensible y específica (86%, 41%) que el Western

Blot (59%, 29%) y que la anti-HSP 70.

Garcia Callejo FJ, Marco Algarra J, Martinez Beneyto MP, Orts Alborch MH, Morant Ventura A. Autoimmune identification of sudden hearing loss. Acta Otolaryngol 2003 Jan;123(2):168-71


• Prueba de transformación linfocitaria y prueba de anticuerpos anticocleares: valor incierto.

• Anticuerpos antiendoteliales pueden asociarse a algunos casos de EAOI.

• Anticuerpos contra los sulfoglucuronosil glicolípidos: comunes en la EAOI.

• No está ampliamente establecido que los anticuerpos anti-cocleares (anti-HSP70) sean suficientemente específicos para ser utilizados en la práctica clínica.

Cadoni G, Agostino S, Manna R, De Santis A, Fetoni AR, Vulpiani P, Ottaviani F. Clinical associations of serum antiendothelial cell antibodies in patients with sudden sensorineural hearing loss. Laryngoscope 2003 May;113(5):797-801

http://www.dizziness-and-balance.com/disorders/autoimmune/otoblot.html


• Anticuerpos contra HSP-70 se encuentran también en la enfermedad de Lyme, colitis ulcerosa, cáncer y 5% de individuos sanos.

• Pobre especificidad de la prueba anti-HSP 70.

• Evidencia de la prueba de autoinmunidad o en una respuesta positiva a los esteroides.

Yeo SW and others. Different distribution of HLA Class-II alleles according to response to corticosteroid therapy in sudden sensorineural hearing loss. Arch OHNS 2001:127:945-949


• Tomografía por Emisión de Positrones (PET) puede ser útil en la EAOI.

• Una aproximación habitual al diagnóstico es investigar la presencia de compromiso autoinmune.

Mazlumzadeh and others. The utility of positron emmission tomography in the evaluation of autoimmune hearing loss. Otol Neurotol 2003;24:201-204.


• Pruebas hematológicas para detectar alteraciones autoinmunes:

• Eritrosedimentación • ANA (anticuerpo antinuclear) • Células Raji• Factor Reumatoide • Complemento C1Q • Anticuerpo anti músculo liso • Anticuerpos anti-Tiroideos (anticuerpos anti-

microsomal) • Anticuerpos anti-gliadina y anti-endomisial

(para enfermedad Celíaca) • Prueba para HLA



• Las pruebas hematológicas para detectar alteraciones que simulen enfermedad autoinmune:

• FTA (sífilis) • Títulos para Lyme • HBA1C (diabetes, mediado

autoinmulógicamente) • VIH (asociado a neuropatía auditiva,

como la sífilis)



• Anticuerpos que reaccionan con antígenos del oído interno humano y bovino, pero con baja especificidad.

• Anticuerpos no órgano específicos contra proteína 68-kD (anticuerpos anticocleares), presente en oído interno, riñón y cerebro, tienen mayor especificidad para la EAOI en humanos. – 72 pacientes con HNS rápidamente progresiva

bilateral• 58% de positividad para este anticuerpo• 2% de positividad en la población sana.



• Positividad para anticuerpos anticocleares correlacionada con:– Respuesta terapéutica a los esteroides (75%

de respuesta en pacientes con anticuerpos anticocleares positivos VS 18% de respuesta en ausencia de anticuerpos anticocleares)

– Actividad del proceso inflamatorio• Presente en el 88% de los pacientes con HNS

rápidamente progresiva menor de 3 meses de evolución comparado con ausencia de positividad en pacientes con más de 3 meses de evolución.

Rahman M, Poe D, Choi H. Hipoacusias autoimunes. Curr Opin Rheumatol. 2001;13:184-189.

ENFERMEDAD AUTOINMUNE DEL OÍDO INTERNO DIAGNOSTICO

• Características de la hipoacusia inmunológica son: – Mejora con el tratamiento con

corticoides – Empeora al descontinuar y mejora

al retomar el tratamiento



• Durante la disminución de la audición (inter-tratamiento) existe:– aumento de inmunocomplejos

celulares fluorescentes.– aumento de IgG e IgM séricos.– aumento de la Eritrosedimentación



• La PET especialmente con determinaciones de HSP-70 puede ser una técnica útil para evaluar la EAOI

Boulassel M and others. COCHB5B2 is a target antigen of anti-inner ear antibodies in autoimmune inner ear diseases. Otol Neurotol 2001:22:614-618


TRATAMIENTO CLÁSICO CON ESTEROIDES E INMUNOSUPRESORES.

• En el caso típico de un cuadro de hipoacusia rápidamente progresiva– Prueba con esteroides (prednisona o

dexametasona) por 4 semanas. – Buena respuesta a los esteroides

•Largos períodos (Cytoxan).

Sismanis A, Wise CM, Johnson GD. Methotrexate management of immune-mediated cochleovestibular disorders. Otolaryngol HNS 1997:116:146-52



• 1 mg/kg/d de prednisona por 2 semanas.• Si hay respuesta coclear o vestibular se

mantiene la dosis por 1 mes, para luego suspenderla dentro de dos meses en forma decreciente

• Si no existe respuesta dentro de 2 semanas se agrega al tratamiento ciclofosfamida en dosis de 2 mg/kg/d.

• Hemograma a la segunda semana de tratamiento, si la terapia no muestra resultado al término de 3 meses de tratamiento debe suspenderse.Alarcón R. Enfermedad autoinmune del oído interno. REv. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello. 2006;66:115-118.



• Los esteroides también se pueden usar en pulsos de 1 g de metilprednisolona por día por 3 días.




• En caso de contraindicación de esteroide sistémico: corticoide intratimpánico.

• Dicha vía no está exenta de complicaciones. – Perforaciones de la membrana

timpánica, incremento del vértigo y del acúfeno.




• Receptores de corticoides en el oído interno

• Mecanismo de acción del corticoide en la cóclea: detienen la cascada inflamatoria, que reestablecen el potencial endococlear afectando el equilibrio electrolítico en la cóclea, mejoran el flujo sanguíneo.




• Corticoide sobre el oído interno – Acción mineralocorticoide. – Repetidas punciones timpánicas o

mediante un catéter transtimpánico. • Plasmaféresis

Alarcón R. Enfermedad autoinmune del oído interno. REv. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello. 2006;66:115-118

Rahman M, Poe D, Choi H. Hipoacusias autoimunes. Curr Opin Rheumatol. 2001;13:184-189.Charles M, Berliner K. Plasmapheresis in Autoimmune Inner Ear Disease: Long Term Follow Up. The

American Journal of Otology. 1997;18:572-576Luetje CM, Berliner KI. Plasmaphereis in autoimmune inner ear disease: long-term follow-up. Am J

Otol, 18:572-576, 1997


DROGA ANTI TNF• Metotrexate– Medicación quimioterápica y

antiartrítica• Combinada la droga "SAIREI-TO“

– Dosis de mantenimiento 2.5 mg/día. • Etanercept (Enbrel)

– anti-TNF (factor de necrosis tumoral).– Una o dos veces por semana.

Hain T. Enfermedad Autoinmune del Oído Interno. Acta Otolaringol. 2003;123:168-171.Cohen S, Shoup A, Weisman M. Etanercept Treatment for Autoimmnune Inner Eas Disease: Results of a

Pilot Placebo-Controlled Study. Otol Neurotol. 2005;26:903-907Rahman MU, Poe DS, Choi HK. Etanercept therapy for immune-mediated cochleovestibular disorders:

preliminary results in a pilot study. Otol Neurotol 22:619-624, 2001


DROGA ANTI TNF• Talidomida, pentoxifilina y rolipram • Humira

– Anticuerpo monoclonal de inmunoglo bulina (IgG1) humana-recombinante

– Secuencias de péptidos humanos– Especificidad para el factor de necrosis

tumoral (TNF) y la secuencia de las cadenas grande y kappa ligera de la IgG1 humana.

– Producido por tecnología de ADN recombinante en un sistema de expresión celular de mamífero.

Hain T. Enfermedad Autoinmune del Oído Interno. Acta Otolaringol. 2003;123:168-171.


DROGA ANTI TNF

• Eetanercept– Laberintitis experimental estéril

•Mejoró la audición en modelos animales.

Hain T. Enfermedad Autoinmune del Oído Interno. Acta Otolaringol. 2003;123:168-171.Kim N, Cheng KC, Kwon SS, Mora R, Barbieri M, Yoo TJ. Oral administration of collagen conjugated

with cholera toxin induces tolerance to type II collagen and suppresses chondritis in an animal model of autoimmune ear disease. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001 Jul;110(7 Pt 1):646-54

CONCLUSION

• Patología que debe tener un alto índice de sospecha– Tiempo transcurrido entre la

aparición de los síntomas es determinante en el pronóstico.

Health & Medicine

Enfermedad autoinmune del oído interno