Esteatohepatitis No Alcohólica

CASO CLÍNICO

Paciente femenino de 52 años de edad

diabética, hipertensa. Y que en el

ultrasonido de control, le encontraron

cirrosis hepática.

•Elaboración de Algoritmo de

diagnóstico

•Elaboración de Algoritmo de posible

tratamiento de la principal etiología

pensada.

HÍGADO CON CIRROSIS HEPÁTICAhttp://galeria.sld.cu/main.php?g2_view=core.DownloadItem&g2_itemId=26440&g2_serialNumber=12

CIRROSIS HEPÁTICA

Entidad definida histopatológicamente que se acompaña de un espectro de manifestaciones clínicas

características. Los datos patológicos cardinales reflejan daño crónico e irreversible del parénquima hepático

y consisten en fibrosis externa acompañada de nódulos de regeneración.

Estos rasgos son consecuencia de la necrosis de los hepatocitos, del colapso de la red de soporte de

reticulina con posterior deposito de tejido conjuntivo, la distorsión del lecho vascular y la regeneración

nodular del parénquima hepático restante.

Harrison, Tinsley Randolph; Fauci. “Harrison Principios de Medicina Interna” Vol.2 Decimoséptima edición. Editorial Mc Graw Hill. Madrid, España (2005). Pág. 2046, 2047.

El fenómeno central que produce la fibrosis hepática es la

activación de las células hepáticas estrelladas (de Ito),

activadas por los hepatocitos y las células de Kupffer, las cél.

estrelladas asumen una conformación de tipo miofibroblasto.

Y bajo la influencia de citocinas como el factor transformador

de crecimiento (TGF) beta producen colágena tipo I formador

de fibrillas. Ésta fibrosis se vuelve irreversible y puede

considerarse como vía final de lesión crónica del hígado.

PROCESO MOLECULAR: CIRROSIS HEPÁTICAhttp://www.tratamientoycura.com/blog/wp-

content/uploads/2009/05/la-cirrosis-hepatica.jpg

--Algunos datos clínicos de Cirrosis por disminución de

la masa hepatocelular funcionante son:

•Ictericia / Edema / Coagulopatía / Alteraciones

metabólicas.

--La fibrosis y la distorsión vascular conducen a:

•Hipertensión portal y sus secuelas: Varices esofágicas

y esplenomegalia.

--La insuficiencia hepatocelular y la hipertensión portal

conducen a:

•Ascitis / Encefalopatía.

(2) De Luna Rodríguez, Juan. “Manual de Gastroenterología”, Edición 2010. UAA (2011) Pág. 119“Esteatohepatitis no alcóholica”

(1) Harrison, Tinsley Randolph; Faucii.“Harrison Principios de Medicina Interna” Vol.2 Decimoséptima edición. Editorial Mc Graw Hill. Madrid, España (2005). Pág. 2046,

2047.

CLASIFICACIÓN DE LA CIRROSIS HEPÁTICA

La clasificación de los diversos tipos de cirrosis basada solo en la etiología

o en la anatomía patológica no es satisfactoria. Un mismo aspecto

anatopatológico puede ser consecuencia de diversos agentes lesivos,

mientras que uno solo de estos puede originar diversos patrones

morfológicos.(1)

Aunque la cirrosis tenga diferente etiología, funcionalmente se va a tener las

mismas alteraciones. (2)

•Cirrosis postetílica.

•Posthepatitis Viral (B, C)

•Postesteatohepatitis No Alcohólica

•Biliar (primaria ó secundaria)

•Cardiaca ó congestiva.

•Otras: Trastornos genéticos, hemocromatosis, enfermedad de Wilson,

esquistosomiasis, criptogenética.

CORTE HISTOLÓGICO: CIRROSIS HEPÁTICA, bandas fibróticas 5X

http://usmp.net46.net/patologia/03/cirrosis%20hepatica%20-%20bandas%20fibroticas%205x.jpg

DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO DE LA CIRROSIS HEPÁTICA (2)

DIAGNÓSTICO•Pruebas de Funcionamiento hepático: proteínas séricas baja, bilirrubinas elevadas, Tiempo de protrombina elevado.

•Biometría hemática: anemia y plaquetopenia.

•Presencia de Varices en esofagograma.

•Alteraciones en la ecogenicidad y características tomográficas en Ultrasonografía y Tomografías.

•Biopsia Hepática (raramente se realiza).

PRONÓSTICO•Malo a plazo no precisable , según si está ó no compensado. Puede evolucionar a Hepatocarcinoma.

TRATAMIENTO•Fundamentalmente es de sostén: abstinencia permanente del alcohol, aporte adecuado de vitaminas, reposo relativo y

sintomáticos.

(3) Médicos Ecuador: “Trastornos gastrointestinales en el diabético” http://www.medicosecuador.com/espanol/articulos_medicos/30.htm

(1) Harrison, Tinsley Randolph; Faucii.“Harrison Principios de Medicina Interna” Vol.2 Decimoséptima edición. Editorial Mc Graw Hill. Madrid, España (2005). Pág. 2372-2373.

DIABETES MELLITUS TIPO 2

(DM2) Y CIRROSIS HEPÁTICA (1)

La Diabetes Mellitus tipo 2, tiene como aspectos

centrales la resistencia a la insulina y la

secreción anormal de ésta, además que contiene

un fuerte componente genético. La DM2 se

caracteriza por 3 alteraciones fisiopatológicas:

•Trastorno de la secreción de insulina

•Resistencia periférica de insulina

•Producción hepática excesiva de glucosa.RELACIÓN DE LA DIABETES Y LA CIRROSIS HEPÁTICAhttp://www.viviendoconcancerdehigado.com/scripts/pages/es/sobre

_el_cncer_de_hgado/factores_de_riesgo/index.php

RESISTENCIA A LA INSULINA Y PATOLOGÍA HEPÁTICA(2 y 3)

La resistencia a la insulina es el punto inicial y clave en la acumulación de grasa en el hígado, lo que provocará esteatosis ó

hígado graso, además de factores como el estrés oxidativo, la disfunción de las mitocondrias, adipocitinas, esto puede agravar

el daño hepático y evolucionarlo a una inflamación llamada Esteatohepatitis.

Los mecanismos patogénicos por los que se desarrolla el hígado graso no están completamente dilucidados. Sin embargo se

sospecha que las causas pueden ser por alteraciones metabólicas intrínsecamente originadas en el propio hepatocito o como

consecuencia de un aporte de grasa y/o carbohidratos hacía el hígado que supere la capacidad secretora de los lípidos por

éste órgano

RESISTENCIA A LA INSULINA (1)

Representa un conjunto de trastornos, entre ellos la hiperglucemia. El Síndrome metabólico, Síndrome de resistencia a la

insulina y Síndrome X, son términos empleados para describir una constelación de trastornos del metabolismo que incluyen

resistencia a la insulina, hipertensión, dislipidemia (concentración baja de lipoproteínas de alta densidad y elevación de los

triglicéridos), obesidad central ó visceral, diabetes Mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular acelerada.

(2) De Luna Rodríguez, Juan. “Manual de Gastroenterología”, Edición 2010. UAA (2011) Pág. 119“Esteatohepatitis no alcóholica”

ESTEATOHEPATITIS NO

ALCOHÓLICA

también llamada:

•Hígado graso no alcohólico

•Enfermedad hepática seudoalcóhlica,

•Hepatitis similar a la alcohólica,

•Hepatitis con hígado graso,

•Hepatitis diabética ,

•Esteatonecrosis

• ó Enfermedad no alcohólica de Laënnec

PRINCIPAL ETIOLOGÍA DE LA CIRROSIS QUE CONSIDERÉ COMO LA MÁS

CORRECTA DEL CASO CLÍNICO

Sleisenger & Fordtran. “Enfermedades Gastrointestinales y Hepáticas: Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento” Vol. 2, Séptima Edición.

Editorial Panamericana. México DF (2005). Cap. 72. Pág. 1476

Morfología EHNA:•Esteatosis e inflamación parenquimatosa

multifocal.

•Presencia de neutrófilos y cuerpos de Mallory.

•Muerte de hepatocitos.

•Fibrosis sinusoidal

•Puede evolucionar a CIRROSIS como

consecuencia de la evolución sub-clínica de los

procesos necroinflamatorios y fibróticos.

•Al establecer cirrosis la EHNA tiende a

disminuir y llega a ser inidentificable.

ESTEATOSIS Y ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA (1 y 2)

(2) Sleisenger & Fordtran. “Enfermedades Gastrointestinales y Hepáticas: Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento” Vol. 2, Séptima Edición. Editorial Panamericana.

México DF (2005). Cap. 72. Pág. 1476 – 1477, 1482.

(1) Robbins y Cotran “Patología estructural y funcional” Octava edición. Editorial Elsevier Saunders. Madrid, España (2010). Pág. 860-861

El hígado graso no alcohólico es un conjunto de afecciones que tienen como común denominador la esteatosis ó hígado

graso, en pacientes que no consumen alcohol ó lo hacen en cantidades muy pequeñas (menos de 20g de etanol/semana). Ésta

patología se ha convertido en la causa más frecuente de hepatopatía crónica en los Estados Unidos, e incluye:•Esteatosis acompañada por inflamación leve e inespecífica.

•ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA (EHNA)

Etiología: Entre las etiologías principales se tiene: 1) fármacos y toxinas y 2)alteraciones metabólicas, congénitas y adquiridas.

Se ha destacado su presentación principalmente en mujeres de mediana edad, obesas ó que sufren de Diabetes Mellitus no

insulinodependiente ó hiperlipidemia.

Patogenia: no se conocen los detalles de los mecanismos de la aparición de la esteatosis ni de la EHNA, se sugirió una

patogenia multifactorial, debido a su estrecha relación otras enfermedades. Actualmente, se ha propuesto un modelo de

patogenia llamado <<dos ataques>> que comprende:

1) Acumulación de grasa en el hígado y 2) estrés oxidativo hepático, lo que da lugar a peroxidación lipídica que producen

especies reactivas de oxigeno.

En el 15-20% de los casos de EHNA se ha observado fibrosis severa y sólo del 7-16% se constató evolución a cirrosis. No se ha

establecido si el carcinoma hepatocelular forma parte de los desenlaces posibles de la EHNA.

Morfología Esteatosis:•Afecta 5% de los hepatocitos

• Acúmulo de triglicéridos

(gotas de grasa macro y

microvesiculares dentro de los

hepatocitos).

•No inflamación, muerte ó

cicatrización de los hepatocitos.

•Distribución difusa en los

lóbulos hepáticos.

ESTEATOSIS MACROVESICULAR

(tinción H-E) Robbins y Cotran “Patología estructural y

funcional” Octava edición. Ed.Elsevier

Saunders. Madrid, Esp. (2010). Pág.861

EHNA(tinción tricrómica) Robbins y Cotran “Patología

estructural y funcional” Octava

edición. Ed.Elsevier Saunders.

Madrid, Esp. (2010). Pág.861

CIRROSIS HEPÁTICA

ESTEATOSIS

HEPÁTICA

Niveles elevados

de:

ALT, AST, GGTP

L.A. Adams, P. Angulo, “Treatment of non-alcoholic fatty liver disease”. Posgraduate Medical Journal. USA (2005). Pág. 316-317 http://pmj.bmj.com/content/82/967/315.full

ESTUDIOS POR IMAGENOLOGÍA

NO INVASIVOS

PRUEBAS DE

FUNCIONAMIENTO

HEPÁTICO

PERFILES

SÉRICOS

LIPÍDICOS

Investigar la

presencia ó no

de Virus de la

hepatitis B ó C

Investigar la presencia ó no

del

Síndrome metabólico

HISTORIA CLÍNICA y EXAMEN FÍSICO:

AHF, APP Y APNP. Descartar el consumo

significativo de alcohol y otras formas de

enfermedad hepática.

Niveles de:

Colesterol y

Triglicéridos

elevados

ECOGRAFÍA

RMI ó TAC

ESTEATOHEPATITIS

NO ALCOHÓLICA

7-16%

BIOPSIA HEPÁTICA

Gastrotraining.com: “Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) Nonalcoholic steatohepatitis (NASH)” Pág. 2-4

http://www.gastrotraining.com/hepatology/nafld-nash/nonalcoholic-fatty-liver-disease

Sleisenger & Fordtran. “Enfermedades Gastrointestinales y Hepáticas: Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento” Vol. 2, Séptima Edición. Editorial Panamericana. México DF (2005). Cap. 72.

Pág. 1476-1484

Determinación de

Anticuerpos

ELASTOGRAFÍA (FIBRO SCAN)

ULTRASONOGRAFÍA

CARCINOMA

HEPATOCELUAR

La Esteatohepatitis No Alcohólica(EHNA) generalmente se presenta en pacientes femeninos, que cursan la cuarta ó sexta década

de la vida, y prevalece principalmente en población blanca e hispana. Actualmente, la prevalencia de la EHNA en la población

general está a la par de pacientes que sufren obesidad y resistencia a la insulina, ambos factores de alto riesgo para padecer esta

enfermedad. De los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica, 25 a 35% progresan a fibrosis, 65-75% permanecen estables o

presentan regresión de la fibrosis y 9 a 20% progresan a cirrosis. Los principales factores de riesgo para progresión de la

enfermedad/mortalidad incluyen alteraciones en la glucosa en ayuno, Diabetes Mellitus, mayor índice de masa corporal y mayor

edad.

1) El primer paso para identificar la EHNA es fundamentalmente hacer una Historia clínica oportuna y una Exploración

apropiada.

Después de la ficha de identificación, interrogar los Antecedentes Personales Patológicos, recordando preguntar de una manera que

el paciente entienda:

-¿Usted padece ó ha padecido de Diabetes? ¿Presión alta? ¿de colesterol alto?

-¿Lo han operado alguna vez? ¿Ha tenido aumento ó disminución de su peso ideal últimamente? ¿Ud. sufre de alguna enfermedad

del corazón, del hígado?

Seguido de los Antecedentes Personales No Patológicos interrogar:

-¿Usted consume alcohol?.¿Cada cuanto toma? ¿Qué cantidad bebe?

*Esto nos dará la pauta para diferenciar si la hepatopatía es de etiología alcohólica ó no, debemos recordar que una ingesta menor

a 20 gr. de alcohol (2 copas) diarias no producen daño hepático.

-¿Es usted adicto a alguna droga ó fármaco? ¿Ud. ha recibido todas las inmunizaciones correspondientes ó vacunas?

-¿Practica usted algún ejercicio ó actividad física? ¿Con que frecuencia?

-Platíqueme usted como es su alimentación en un día normal. ¿Cree usted que su alimentación es de buena calidad y cantidad?

Además de preguntas acerca de su aseo personal y vivienda.

Seguido de esto interrogar sus antecedentes Heredo-familiares:

-¿Algún miembro de su familia padeció ó padece Diabetes, enfermedades del corazón, cáncer, tuberculosis…etc.?

En la Exploración clínica se debe observar la morfología superficial del paciente, tomar signos vitales: presión arterial, pulso, presión

respiratoria, temperatura, así como el percutir el área hepática cardiaca y esplénica. Finalmente auscultar al paciente.

La exploración física puede ser normal ó encontrarse datos de hepatopatía crónica e hipertensión portal, dependiendo de el estadio

de evolución del paciente.

Carrillo, Raúl; Muciño Jimena. “Hígado graso y esteatohepatitis no alcohólica” Revista Facultad de Medicina UNAM. México (Junio 2011) http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2011/un113e.pdf Pág.37-40

Joel Z. Stengel; Stephen A. Harrison. “Nonalcoholic Steatohepatitis: Clinical Presentation, Diagnosis, and Treatment”. Clinical Advances: Gastroenterology & Hepatology. Houston, USA(2006). Pág. 441-442 http://www.clinicaladvances.com/article_pdfs/gh-article-200606-harrison.pdf


Pág. 1476

2) Lo siguiente que se debe descartar es sí el paciente cursa con Síndrome metabólico, el cual es un

factor de gran importancia, ya que guarda estrecha relación con la EHNA. Para que un paciente curse

con éste síndrome debe cursar con al menos 3 de los siguientes criterios:

•Glucemia (glucosa): en ayunas igual o mayor a 100mg/dl

•Colesterol (HDL) bajo: hombres por debajo de 40 mg/dL y mujer por debajo de 50 mg/L

•Perímetro de la cintura: cintura de 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres.

•Hipertensión arterial: igual ó superior a 130/85 mmHg

•Triglicéridos: iguales ó superiores a 150mg/dL

Hay evidencia que los pacientes con éste síndrome influya en la enfermedad hepática debido a que

son hipersensibles a la hepatotoxicidad. Si se encuentra Síndrome Metabólico se debe esperar si hay

ó no presencia de e EHNA para dar un tratamiento más oportuno e integral.



Paciente con síndrome metabólico

http://www.deportespain.com/wp-content/uploads/2010/10/obesidad2.jpg

3) La presencia de EHNA suele sospecharse por los hallazgos anormales en las determinaciones

séricas hepáticas. Si el paciente llega con éstos estudios será más fácil de proseguir en búsqueda del

diagnostico, no olvidando realizar la historia clínica y exploración. Si el paciente no se ha practicado

las pruebas y ya realizamos su historia clínica y exploración.

Entonces se debe mandar a hacer pruebas de funcionamiento hepático que deben mostrar:

-Principalmente, aumento de los niveles séricos de alaninaminotransferasa (ALT) y aspartato-

aminotransferasa (AST)*Debemos recordar que el aumento de éstas 2 enzimas no deben utilizarse como predictivas de la severidad

de hallazgos histológicos de inflamación ó fibrosis hepática, ya que un 25-30% de los pacientes con EHNA

muestran niveles normales de éstas.

-La Fosfatasa alcalina (FA) se encuentra ligeramente elevada en un 30% de los pacientes.

-Revisar los niveles de bilirrubina, un aumento de la bilirrubina directa e indirecta así como

aumentos de la gamma-glutamil transpeptidasa (GGTP) nos estarían haciendo pensar más en un

problema viral como la Hepatitis B y C.*Aunque la evidencia sugiere que un 90% de las historias clínicas, exploración y estudios previos llevan a

diagnosticar la EHNA, es recomendable para el médico realizar estudios serológicos con anticuerpos

específicos para el virus de la Hepatitis B y C, ya que los niveles de bilirrubina no son indicadores de mucha

confianza. Es de gran importancia descartar etiología viral a pacientes que parezcan padecer de EHNA:

Virus de la hepatitis Bhttp://4.bp.blogspot.com/_nbADpD65WD4/SxErNWSXatI/AAAAAAAAQgI/8SkODw1RWxU/s1600

/hepb%2520pic%25203%2520-%2520ICtV.jpg

4) Si el paciente no se ha realizado EXÁMENES DE SANGRE previamente, se debe pedir ésta prueba para revisar los

niveles de triglicéridos y colesterol, y confirmar con mayor seguridad presencia ó no del Síndrome metabólico, así como ver

su estado de glucosa en sangre. Como ya se mencionó los valores para pensar en el síndrome son:•Glucemia (glucosa): en ayunas igual o mayor a 100mg/dl

•Colesterol (HDL): hombres por debajo de 40 mg/dL y mujer por debajo de 50 mg/L

•Triglicéridos: iguales ó superiores a 150mg/dL



5) Una vez revisado la presencia ó no de Síndrome Metabólico, Diabetes Mellitus y haber descartado etiología viral, se debe

pasar al empleo de ESTUDIOS POR IMAGEN NO INVASIVOS:

1) Ultrasonografía: tiene una sensibilidad y especificidad para la detención de esteatosis moderada a severa de 89-93%.

La sensibilidad de éste método disminuye conforme el Índice de masa corporal (IMC) del paciente , y es óptima cuando la

esteatosis del paciente es de por lo menos 30%. La esteatosis aparece hiperecóica en relación al riñón derecho o el bazo.

El grado de esteatosis se basa en la evaluación de la ecogenicidad: grado 0, ecogenicidad normal; grado 1, aumento

ligero y difuso de la ecogenicidad del parénquima hepático, con visualización del diafragma y los bordes de la vasculatura

hepática; grado 3, aumento marcado de la ecogenicidad con pobre visualización de los bordes de los vasos intrahepáticos.

En resumen, el ultrasonido no es útil para identificar la esteatohepatitis o el grado de fibrosis.

2) Tomografía no contrastada: Puede detectar y cuantificar el grado de esteatosis. La escala de grises refleja el grado de

radiación absorbida, y se expresa en unidades Hounsfield (HU). La diferencia en HU medida entre el hígado y el bazo

correlaciona con el número de hepatocitos con infiltración grasa. Para una esteatosis de 33%, la sensibilidad es de 82-

93%, con una especificidad del 100%.

3) Resonancia Magnética: Es el mejor método para detectar y cuantificar el grado de esteatosis. Su sensibilidad y

especificidad van del 92.3 -100%. En la fase T1 el hígado se observa hiperintenso en relación al bazo, pero un aumento en

el contenido de grasa hace que la imagen del hígado se vea menos intensa. Cuando el hígado y el bazo presentan

intensidades iguales, se habla de esteatosis leve, y cuando el hígado es menos intenso que el bazo, de esteatosis

moderada/severa. Es posible también dar un valor cuantitativo al grado de esteatosis, promediando la esteatosis medida en

cada una de las zonas hepáticas afectadas, y detectar zonas de esteatosis según la concentración de triglicéridos

calculada por espectroscopía.

4) Elastografía (Fibro Scan): Método no invasivo para la determinación de fibrosis. Se aplica un impulso mecánico a la

superficie cutánea mediante un transductor, se propaga de una onda elástica cuya velocidad de propagación es

inversamente proporcional al grado de fibrosis y finalmente se calcula el grado de fibrosis con base en la velocidad de

propagación de ondas registrada.

Características por RMI de la EHNASe observa el hígado (H) hipointenso en relación al bazo (B)


Gastrotraining.com: “Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) Nonalcoholic steatohepatitis (NASH)” Pág. 2-4http://www.gastrotraining.com/hepatology/nafld-nash/nonalcoholic-fatty-liver-disease

Diagnóstico ultrasonográfico de la EHNAa) Hígado de características ultrasonográficas normalb) Patrón ultrasonográfico de la EHNA caracterizado por

aumento de la ecogenicidad en relación al riñón derecho.

Elastómetro Fibro ScanEquipo y exploración a un

paciente

TAC hígado grasoImagen tomográfica de esteatosis hepática en

la que se muestra al hígado mas oscuro que el bazo.

http://www.medicinapreventiva.com.ve/articulos/higado_graso.htm

http://cdn.gastrotraining.com/wp-content/uploads/2010/08/image2.png

5) BIOPSIA HEPÁTICA:

Para descartar otras enfermedades que puedan provocar alteraciones en los niveles de

enzimas hepáticas, es necesario recurrir a los antecedentes, examen físico, pruebas

serológicas no invasivas y estudios por imágenes.

La biopsia hepática rara vez es necesaria para el diagnóstico de la Esteatohepatitis no

alcohólica (EHNA), dado que en general se arriba a ésta luego de descartar otras

causas de hepatitis crónica en los pacientes con hígado graso.

Por otro lado, la biopsia hepática en ésta enfermedad eses considerada estándar de

oro para el diagnóstico certero de la EHNA, y es el único método diagnóstico confiable

para reconocer y cuantificar la necrosis hepática, la inflamación y la fibrosis.

La biopsia hepática es el método más sensible y específico para estadificar a los

pacientes con EHNA, sin embargo, no todos los pacientes con evidencia clínica de

EHNA requieren una biopsia del hígado. La mayoría de los pacientes tiene una simple

enfermedad de hígado graso y por lo tanto se cree que presentaban riesgo de

progresión de la enfermedad.

Sin embargo, es necesario realizarla en pacientes con esteatohepatitis más graves ó en

los cuales existe duda de la EHNA, aquí, la biopsia descartará la evolución a Cirrosis

Hepática e inclusive a carcinoma hepatocelular, lo cual dejaría a los pacientes con

una sobrevida menor a 5 años.

Se sugiere ofrecer la posibilidad diagnóstica de biopsia hepática a los pacientes que son

obesos, con más de 50 años de edad, con resistencia a la insulina ó coexistencia

de Diabetes Mellitus, y que tienen relación AST/ALT superior a 0.8. todo esto para definir

mejor la gravedad de su enfermedad.

Sleisenger & Fordtran. “Enfermedades Gastrointestinales y Hepáticas: Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento” Vol. 2, Séptima Edición. Editorial Panamericana. México

DF (2005). Cap. 72. Pág. 1480-1481


Biopsia hepáticahttp://www.skills.uct.ac.za/photos/liver%20biopsy.jpghttp://www.medicinapreventiva.com.ve/articulos/imagenes/higado_graso.jpg

Ya habiendo revisado toda la justificación teórica de la etiología de Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA)

que pudo llevar a la paciente del caso clínico a la cirrosis hepática (7-16% de todos los casos), explicaré

la organización del algoritmo:

--La paciente femenino era mayor de edad (51 años), diabética e hipertensa. Sin antecedentes de

consumo de alcohol en el caso y su antecedente de resistencia a la insulina, la etiología más apegada al

caso fue la de EHNA. Como vimos ésta enfermedad es prevalente en pacientes femeninos entre la 3 y

4 década de la vida y con antecedente de síndrome metabólico que parece ser, padece la paciente,

aunque faltarían sus datos de obesidad y exámenes de laboratorio.

--Aunque es difícil diagnosticar la EHNA debido a que en la mayoría de los pacientes cursa asintomático,

el primer paso es hacer una historia clínica y exploración física adecuados, éste paso nos llevará a el

negar el consumo de alcohol de la paciente, referir su diabetes y la exploración de la presión alta.

--Seguido de esto es necesario, se debe referir a la paciente a realizarse exámenes de sangre y pruebas

de funcionamiento hepático, lo cuales ayudaran a descartar etiologías virales y confirmar ó descartar el

Síndrome Metabólico.

--En el caso, la paciente confirmo la cirrosis con estudios de ultrasonografia. Como vimos, la

ultrasonografia es un examen radiológico no invasivo, el cual para la EHNA no es útil por su baja

sensibilidad, por lo que éste junto con otros estudios como RMI, TAC y Elastografía deben primero

analizar el costo y beneficio, recordando también que el nivel de obesidad puede alterar la sensibilidad de

algunos de ellos. Éstos estudios de imagenología en el algoritmo se muestran con una línea recta al

diagnóstico de EHNA y al de cirrosis, ya que si se dan las condiciones necesarias, simplemente

realizando éstos estudios se llega al diagnóstico. También se muestra una línea irregular hacia la biopsia

hepática que comentaré en el siguiente párrafo.

--El estándar de oro para la EHNA es la biopsia hepática, la cual con líneas amarillas demuestra su alto

grado de sensibilidad para el diagnóstico tanto de EHNA, como esteatosis simple y de cirrosis hepática.

Para llegar a ésta instancia como indiqué en el algoritmo con una línea irregular, es necesario tener dudas

del diagnóstico, ya que la mayoría de las veces es raro proceder ó no es necesario realizarla. Como

menciona la teoría, sí es necesario realizarla para un grupo especifico de pacientes, por ejemplo en la

paciente del caso clínico, con la paciente ya diagnosticada con cirrosis hepática, la cual es mayor de edad

y con resistencia a la insulina, es necesario proceder a ésta instancia para ir tratando adecuadamente y

observar si hay progresión de su cirrosis a carcinoma hepatocuelular.E.M. Luis Gerardo Santamaría

Sánchez

CONTROL DE PACIENTETratamiento permanente

HORMONA

ADIPONECTINA


PÉRDIDA DE PESO

CONTROLADA

Sleisenger & Fordtran. “Enfermedades Gastrointestinales y Hepáticas: Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento” Vol. 2, Séptima Edición. Editorial Panamericana. México

DF (2005). Cap. 72. Pág. 1482-1483

TRATAR LA

DIABETES Y LA

HIPERLIPIDEMIA

SUSPENDER

FÁRMACOS

TÓXICOS

PROGRESIÓN DE LA ESTEATOHEPATITIS NO

ALCOHÓLICA

EVALUAR Y TRATAR LAS

CONDICIONES METABÓLICAS

ASOCIDADAS(Síndrome metabólico)

Joel Z. Stengel; Stephen A. Harrison. “Nonalcoholic Steatohepatitis: Clinical Presentation, Diagnosis, and Treatment”. Clinical Advances: Gastroenterology & Hepatology.

Houston, USA (2006). Pág. 440-447 http://www.clinicaladvances.com/article_pdfs/gh-article-200606-harrison.pdf

FÁRMACOS

SENSIBLIZADORESDE LA INSULINA

TRATAMIENTOS

ALTERNATIVOS (Sin demostración científica)

TRATAMIENTO ACTUAL:

PREVENTIVO

FÁRMACOS

HIPOLIPEMIANTES

AGENTES

ANTIOXIDANTES

DIAGNÓSTICO DE ESTEATOHEPATITIS NO ALOHÓLICA

OTROS AGENTES

HEPATO-PROTECTORES

CIRUGÍA

BARIATRICA

POSIBLES

TRATAMIENTOS

FUTUROS

Trasplante

hepático

CARCINOMA

HEPATOCELUAR

CIRROSIS

HEPÁTICATratar la hipertensión

portal

El tratamiento actual de la Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) puede ser un gran reto ya que

no hay medicamentos que hayan demostrado la erradicación de ésta enfermedad, por lo que el

tratamiento es preventivo, su abordaje debe ser integral y multidisciplinario e incluye

modificaciones en el estilo de vida, dieta, ejercicio, medicamentos y en algunos casos manejo

quirúrgico de la obesidad. Tras descontinuar factores exógenos contribuyentes al EHNA

(medicamentos, exposición ambiental a metales pesados), la terapéutica debe encaminarse a la

corrección del sobrepeso, resistencia a la insulina y la hiperlipidemia, responsables del “primer

golpe” en el desarrollo de la enfermedad. Las medidas terapéuticas son:

1) Pérdida de peso controlada y actividad física:

Una disminución del 5% del peso corporal, mantenida a largo plazo, mejora significativamente los

niveles de ALT, y una reducción del 10% aminora también los datos ultrasonográficos de

esteatosis y los estigmas clínicos de hepatopatía en pacientes con EHNA.

Cabe señalar, sin embargo, que la pérdida rápida de peso inducida por una dieta muy baja

energía (388 kcal/día) se asocia con un aumento de la inflamación portal y niveles de bilirrubina

sérica y por lo tanto deben ser evitados porque llevarían a una complicación prematura de la

EHNA. La restricción de energía de alrededor de 25-30 kcal/kg/día parece razonable, con un

objetivo de pérdida de peso de alrededor del 10% del peso corporal de más de seis meses,

aunque actualmente la dieta para los pacientes con EHNA no está muy clarificada del todo.

La actividad física disminuye el índice cintura/cadera, la resistencia a la insulina, la esteatosis

hepática, las concentraciones de IL-6, IL-5, TNF.

El orlistat, reduce la infiltración grasa del hígado, el grado de fibrosis, el nivel de transaminasa,

colesterol total, triglicéridos, LDL y hemoglobina glucosilada en pacientes EHNA, sometidos a

dieta hipocalórica. La sibutramina disminuye los niveles de transaminasas y los datos

ultrasonográficos de EHNA en pacientes obesos con EHNA.

En conjunto, un plan dietético y ejercicio aeróbico logran mejorías mucho mayores que las

logradas con cada uno de ellos por separado.

2) Tratamiento de la diabetes y la hiperlipidemia: el controlar la alimentación y el ejercicio

físico más el control de la diabetes también son mecanismos preventivos de tratamiento.


Pág. 1482-1483





Existe una gran gama de tratamientos alternativos que han reportado mejoría en

algunos casos, lamentablemente no tiene aun un reconocimiento científico aprobado, ya

que inclusive pudiesen agravar la enfermedad, por lo que su uso en primera línea de

tratamiento no es indicado. Algunos de ellos :

1) Fármacos sensibilizadores de la insulina:

La metformina ha demostrado en modelos animales disminuir la esteatosis y las anomalías

en las aminotransferasas. En estudios en humanos, ha demostrado que disminuye los

niveles de ALT, insulina, péptido C y actividad necroinflamatoria, el nivel de esteatosis y la

hepatomegalia.

Desgraciadamente, la acidosis láctica es una complicación temida de la terapia con

metformina, aunque es poco común y sobre todo visto en los pacientes con insuficiencia

renal o cardíaca, sin embargo, el riesgo en pacientes con EHNA no ha sido bien estudiado.

La tiazolidinediona aumenta la expresión de adiponectina y disminuye tanto la expresión

de TNF como la síntesis de colágena, aunque aún no está bien comprobado su

funcionamiento.

2) Fármacos hipolipemiantes:

Como la hipertrigliceridemia y los niveles bajos de colesterol HDL son una manifestación

de resistencia a la insulina y común entre los pacientes con EHNA, varios investigadores

han utilizado los fármacos hipolipemiantes para tratar ésta enfermedad.

Las estatinas son inhibidores competitivos de la hidroximetil coenzima A reductasa, han

demostrado ser hepatoprotectoras y útiles en la reducción del contenido de grasa hepática

en pacientes con EHNA e hiperlipidemia. La atorvastatina, pravastatina y rosuvastatina han

demostrado ser seguras y efectivas en la disminución de aminotransferasas en pacientes

con EHNA después de 6-8 meses de tratamiento. Sin embargo, los estudios reportados

incluyen sólo un número pequeño de pacientes, y no todos incluían valoración histológica

de los resultados.


3) Cirugía bariátrica:

Son procedimientos quirúrgicos usados para tratar la obesidad,

buscando disminución del peso corporal y como alternativa al

tratamiento con otros medios no quirúrgicos. El procedimiento más

usado actualmente es el bypass gástrico. El termino no incluye los

procedimientos quirúrgicos para remover grasa corporal como

la liposucción a la abdominoplastía. Está ganando

popularidad como una opción terapéutica para pacientes con

obesidad mórbida (IMC>40).

La cirugía bariátrica parece ser una opción terapéutica

eficaz para pacientes con obesidad mórbida con EHNA,

aunque estudios más grandes son esperados para confirmar estos

resultados preliminares.

4) Otros agentes hepatoprotectores:

La pentoxifilina inhibe TNF-alfa y se ha demostrado mejorar la

supervivencia a corto plazo en la hepatitis alcohólica grave. La

betaína, un donante de metilo, que protege contra la acumulación de

lípidos hepáticos, disminución de los niveles de aminotransaminasa y

mejorar también la esteatosis, inflamación, y el hígado fibrosis en un

ensayo piloto de 10 pacientes.

La angiotensina II promueve la resistencia a la insulina y la fibrosis

hepática en modelos animales. Derivados de endotoxina bacteriana

intestinal parecen sensibilizar a los hígados grasos de modelos

animales a los efectos del TNF con daño hepático posterior. En

consecuencia, los probióticos han demostrado para mejorar la lesión

hepática en estos modelos. Sus efectos sobre la histología son

desconocidos.

Existen muchos otros agentes hepatoprotectores, los cuales no se

han demostrado del todo como terapéuticos idóneos para la EHNA.

Joel Z. Stengel; Stephen A. Harrison. “Nonalcoholic Steatohepatitis: Clinical Presentation, Diagnosis, and Treatment”. Clinical Advances: Gastroenterology & Hepatology.

Houston, USA (2006). Pág. 445-447 http://www.clinicaladvances.com/article_pdfs/gh-article-200606-harrison.pdf

Los posibles tratamientos a futuro de la Esteatohepatitis no

alcohólica (EHNA) deben capitalizar nuestros conocimientos acerca

de la patogenia de la EHNA, y los factores responsables de la lesión

hepática progresiva, para permitir una mejor focalización de los

agentes terapéuticos a utilizar. Algunos de ellos son:

1) Hormona adiponectina:

La adiponectina es una hormona secretada por el tejido adiposo que

tiene sensibilizadores a la insulina, así como aparentes efectos

hepatoprotectores y por lo tanto puede desempeñar un papel en la

acumulación de grasa hepática, así como la lesión hepática en

pacientes con EHNA. La suplementación de la adiponectina condujo

a una mejoría de la esteatosis hepática y los niveles de ALT a los

modelos animales de EHNA. Los estudios en humanos no se han

realizado.

2) Agentes antioxidantes: Los sujetos con EHNA presentan

mayores niveles de estrés oxidativo y la peroxidación de los lípidos

que pueden desempeñar un papel en la progresión de la enfermedad.

La vitamina E es un potente antioxidante y se ha evaluado en

pacientes pediátricos y adultos con EHNA. La evidencia reciente ha

sugerido que los suplementos de vitamina E puede no ser inocuo,

pero puede estar asociada con un mayor riesgo de fracaso la muerte

y el corazón. Por lo tanto, en ausencia de evidencia convincente de

los beneficios y el espectro posible de daño, la vitamina E aún no

puede ser recomendado para tratamiento de EHNA fuera de los

ensayos clínicos.


Joel Z. Stengel; Stephen A. Harrison. “Nonalcoholic Steatohepatitis: Clinical Presentation, Diagnosis, and Treatment”. Clinical Advances: Gastroenterology & Hepatology. Houston,

USA (2006). Pág. 445-447 http://www.clinicaladvances.com/article_pdfs/gh-article-200606-harrison.pdf

TRANSPLANTE HEPÁTICO

Finalmente, cuando la Esteatohepatitis no alcohólica ha evolucionado a una cirrosis hepática, con o sin hepatocarcinoma

sobreimpuesto, las indicaciones del trasplante hepático son las mismas que en el resto de las hepatopatías crónicas.

Aunque se ha constatado la recidiva de la EHNA en el hígado trasplantado, su frecuencia y gravedad no deben contraindicar

la realización de este procedimiento en casos de extrema gravedad..

Crespo, Javier; Orive, Aitor.“Tratamiento: Esteatohepatitis no alcohólica” Programa de Formación de Gastroenterología y Hepatología. Pág. 26http://www.ghcontinuada.com/contenidos/pdf/v3n1a163pdf001.pdf

Trasplante de hígadohttp://mileon.files.wordpress.com/2011/04/transplante.jpg

RECIDIVA A ESTEATOHEPATITIS

NO ALCOHÓLICA

Ya habiendo revisado toda la justificación teórica de la etiología de Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA)

que pudo llevar a la paciente del caso clínico a la cirrosis hepática (7-16% de todos los casos), explicaré

la organización del algoritmo:

--La paciente femenino era mayor de edad (51 años), diabética e hipertensa. Sin antecedentes de

consumo de alcohol en el caso y su antecedente de resistencia a la insulina, la etiología más apegada al

caso fue la de EHNA. Como vimos ésta enfermedad es prevalente en pacientes femeninos entre la 3 y

4 década de la vida y con antecedente de síndrome metabólico que parece ser, padece la

paciente, aunque faltarían sus datos de obesidad y exámenes de laboratorio.

--Aunque es difícil diagnosticar la EHNA debido a que en la mayoría de los pacientes cursa

asintomático, el primer paso es hacer una historia clínica y exploración física adecuados, éste paso nos

llevará a el negar el consumo de alcohol de la paciente, referir su diabetes y la exploración de la presión

alta.

--Seguido de esto es necesario, se debe referir a la paciente a realizarse exámenes de sangre y pruebas

de funcionamiento hepático, lo cuales ayudaran a descartar etiologías virales y confirmar ó descartar el

Síndrome Metabólico.

--En el caso, la paciente confirmo la cirrosis con estudios de ultrasonografia. Como vimos, la

ultrasonografia es un examen radiológico no invasivo, el cual para la EHNA no es útil por su baja

sensibilidad, por lo que éste junto con otros estudios como RMI, TAC y Elastografía deben primero

analizar el costo y beneficio, recordando también que el nivel de obesidad puede alterar la sensibilidad de

algunos de ellos. Éstos estudios de imagenología en el algoritmo se muestran con una línea recta al

diagnóstico de EHNA y al de cirrosis, ya que si se dan las condiciones necesarias, simplemente

realizando éstos estudios se llega al diagnóstico. También se muestra una línea irregular hacia la biopsia

hepática que comentaré en el siguiente párrafo.

--El estándar de oro para la EHNA es la biopsia hepática, la cual con líneas amarillas demuestra su alto

grado de sensibilidad para el diagnóstico tanto de EHNA, como esteatosis simple y de cirrosis hepática.

Para llegar a ésta instancia como indiqué en el algoritmo con una línea irregular, es necesario tener dudas

del diagnóstico, ya que la mayoría de las veces es raro proceder ó no es necesario realizarla. Como

menciona la teoría, sí es necesario realizarla para un grupo especifico de pacientes, por ejemplo en la

paciente del caso clínico, con la paciente ya diagnosticada con cirrosis hepática, la cual es mayor de edad

y con resistencia a la insulina, es necesario proceder a ésta instancia para ir tratando adecuadamente y

observar si hay progresión de su cirrosis a carcinoma hepatocuelular. E.M. Luis Gerardo Santamaría

Sánchez

Para concluir, reafirmamos la posible etiología de esteatohepatitis no alcohólica en el

paciente femenino de 52 años que se le diagnosticó cirrosis acompañada de diabetes e

hipertensión. La base principal fue dela ausencia de más datos de la historia clínica y

exploración física que nos llevase a pensar en otra etiología.

La esteatosis hepática no alcohólica, una enfermedad de reciente descripción

clínica, es hoy en día la principal causa de enfermedad hepática en el hemisferio

occidental, Las evidencias científicas disponibles permiten suponer que esta

enfermedad tiene un claro potencial evolutivo (al menos en amplios subgrupos de

pacientes) y puede evolucionar hacia cirrosis hepática e insuficiencia hepática terminal.

Ésta enfermedad va de la mano con el aumento de las enfermedades metabólicas

como la obesidad y la Diabetes Mellitus, así como los malos hábitos alimentarios y el

sedentarismo del hombre contemporáneo.

La mayor predisposición de progresar a esteatohepatitis no alcohólica se da en

pacientes femeninos que cursan la cuarta y sexta década de su vida, y que

generalmente padecen del famoso Síndrome Metabólico que incluye hipertensión,

Diabetes Mellitus, dislipidemia e hipertensión arterial

El ambiente proinflamatorio secundario al aumento en la peroxidación lipídica, la

disfunción mitocondrial y las citocinas liberadas por adipocitos y células de Kupffer, son

los factores que actualmente se cree que condicionan el desarrollo de esteatohepatitis y

cirrosis en pacientes con hígado graso, aunque aún el mecanismo certero se

desconoce.

Es difícil la diferenciación histopatológica entre el daño hepático producido por el

alcohol y el producido por la esteatosis no alcohólica, por lo que la historia clínica,

exploración física y los exámenes de laboratorio e imagenológicos no invasivos, deben

orientar al médico a diagnosticar tempranamente la presencia de ésta enfermedad, así

como el descartar otro tipo de etiologías como la hepatitis viral.

Aunque la biopsia hepática es considerada estándar de oro para el diagnóstico de

la esteatohepatitis, solo es requerida cuando hay duda del diagnostico ó cuando se

encuentra el paciente en un estadio más avanzado de la enfermedad para descartar

la presencia neoplasia. Es importante tener en cuenta la triada riesgo-costo-beneficio

y tratar de individualizar perfectamente todos los casos.

Hoy en día, las opciones terapéuticas de primera línea permanecen enfocadas en

el cambio estricto del estilo de vida del paciente: el control de las alteraciones

metabólicas acompañantes (síndrome metabólico, resistencia a la insulina, obesidad,

etc.), control nutricional adecuado con una dieta saludable y una rutina de ejercicios

que se centre en la actividad aeróbica. Los tratamientos quirúrgicos y farmacológicos

alternativos están encaminados a sensibilizar la resistencia a la insulina y el disminuir

de peso, aunque ninguno de ellos ha demostrado hasta hoy ser cien por ciento

efectivo para revertir el daño hepático.

Igualmente, hoy en día no existen estudios prospectivos que aborden la historia

natural de esta entidad de forma estricta, y no existe hasta el momento ningún

parámetro clínico, analítico, histológico, u otro que nos permita prever el curso

evolutivo de ésta patología hepática que aunque mayormente es benigna, puede

llegar a estadios muy complicados de mal pronóstico para la función, llevando a un

obligado trasplante del órgano, que no certifica del todo una erradicación de la

enfermedad pues hay altas posibilidades de recidiva post-trasplante.

Para finalizar, en mi opinión personal la investigación de éste tema fue muy

interesante debido a que ésta patología es de reciente descripción clínica, y una de

las principales enfermedades hepáticas en incremento en nuestros días, por lo que el

médico tiene la obligación de promover un estilo de vida adecuado para evitar riesgos

de salud, así como la importancia de adquirir habilidades y aptitudes para la

prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno de las enfermedades que afectan

nuestro sistema gastrointestinal.E.M. Luis Gerardo Santamaría Sánchez

Harrison, Tinsley Randolph; Fauci, Anthony; Braunwald, Eugene; Kasper, D.L.

“Harrison Principios de Medicina Interna” Vol.2 Decimoséptima edición. Editorial

Mc Graw Hill. Madrid, España (2005). Pág. 2046-2048, 2058-2059, 2372-2373.

LIBROS DE

TEXTOSleisenger & Fordtran. “Enfermedades Gastrointestinales y Hepáticas:

Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento” Vol. 2, Séptima Edición. Editorial

Panamericana. México DF (2005). Cap. 72. Pág. 1476-1484

Raj Vuppalanchi; Naga Chalasani.“Non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic

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Joel Z. Stengel; Stephen A. Harrison. “Nonalcoholic Steatohepatitis: Clinical Presentation,

Diagnosis, and Treatment”. Clinical Advances: Gastroenterology & Hepatology. Houston, USA (2006). Pág.

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ARTÍCULOS EN

INGLÉS

Robbins y Cotran “Patología estructural y funcional” Octava edición. Editorial

Elsevier Saunders. Madrid, España (2010). Pág. 860-861

Médicos Ecuador: “Trastornos gastrointestinales en el diabético: Hígado

graso” http://www.medicosecuador.com/espanol/articulos_medicos/30.htm

OTROS

ARTÍCULOSCarrillo, Raúl; Muciño Jimena. “Hígado graso y esteatohepatitis no alcohólica”

Revista Facultad de Medicina de la UNAM. México DF (Junio 2011) Pág. 37-43http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2011/un113e.pdf

Gastrotraining.com: “Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) Nonalcoholic

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De Luna Rodríguez, Juan. “Manual de Gastroenterología”, Edición 2010.

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MANUALES DE

GASTROENTEROLOGÍA

Crespo, Javier; Orive, Aitor.“Tratamiento: Esteatohepatitis no alcohólica”

Programa de Formación de Gastroenterología y Hepatología. Pág. 24-26http://www.ghcontinuada.com/contenidos/pdf/v3n1a163pdf001.pdf

Health & Medicine

Esteatohepatitis No Alcohólica