Inhibidores de la agregación plaquetariaMedicamento Mecanismo de acción Uso terapéutico Farmacocinética Efectos adversos ComentariosÁcido acetilsalicílico (Orales)

-Normal: Fosfolipasas liberan ácido araquidónico desde los FLP de membrana por la COX-1 se convierte en PGH2 TXA2-AAS: Inhibe Cox1 (acetilación de residuo serina en sitio activo)Menos TXA2 más PGI2 antiagregante

-Tratamiento profiláctica de isquemia cerebral transitoria para reducir IM- Se usa 75 mg aprox (50- 325 mg) de AAS al día para inactivar PLQ

VO disfunción pasiva hidrólisis a ácido salicílico en hígado excreción en orina-Semivida del AAS entre 15-20 min -Semivida del ácido salicílico de 3-12 h

- Dosis altas toxicidad y probabilidad de inhibición de la PGI2-Prolonga el tiempo de sangrado- ACV hemorrágico, sangrado GI -Angioedema-Broncoespasmo-Alteraciones GI-Síndrome De Reye- Síndrome de Steven Johnson (SJS)Interacciones medicamentosas:-Ketorolaco: mayor sangrado-Cidofovir: nefrotoxicidad-Probenecid: efectos uricosúricos disminuidos

-Único antiplaquetario que inhibe de manera irreversible-Efecto es rápido y dura toda la semivida de PLQ (7-10 días)- El ibuprofeno inhibe la COX-1 por competencia transitoria en el sitio catalítico si se adm. 2h antes del AAS puede impedir el acceso al residuo de serina- El AAS de LI debe tomarse al menos 60 min antes o 8 horas después del ibuprofeno-COX2 más TXA2-Parámetros de vigilancia: BHC y LFT

Inhibidores de los receptores de P2Y 12 ADPTiclopidinaClopidogrel PrasugrelTicagrelor(Orales)

Normal: ADP Ca+2 receptores GP IIb/IIIa activos-Inhiben unión de ADP a sus receptores plaquetarios menor act de GPIIb/IIIa no unión entre plaquetas porque no se unen al fibrinógeno-Inhibición máxima:- Ticlopidina: 3 -4 días-Clopidrogrel: 3-5 días- Pradugrel: 2 a 4 h- Ticagrelor: 1 a 3 h

-Ticlopidina irrev-Prevención de AIT y ACV en pacientes con un proceso trombótico cerebral previo(tiene rx hematolóficas adversas, se reserva como última opción)

Alimentos interfieren en su absorción-VO se unen a proteínas plasmáticas metabolismo hepático por sistema CYP450 metabolitos activos eliminan en orina y heces

-Rx hematológicas graves como agranulocitosis, PTT y anemia aplásica-LFT anómalos-Sangrado prolongado (no hay antídoto)-Mareo-Alteraciones GI-SJSInteracciones med:-Antiácidos: disminuyen concentración-Cimetidina: reduce depuración

-Requieren dosis de carga para ejercer un efecto antiplaquetario más rápido-Cuando el tratamiento se suspende el sistema PLQ necesita tiempo para recuperarse-La ticlopidina y el clopidogrel son similares estructuralmenteVigilancia:-BHC, LFT: Clopidogrel, ticlopidina (más recuento PLQ) y ticagrelor-Solo BHC: Prasugrel

Clopidrogrel irrevPrevención de fenómenos ateroescleróticos en pacientes con IM o ACV recientes y con arteriopatía periférica establecida-Profilaxis de episodios trombóticos en síndrome

Es promedicamento metabolito activo por CYP2C19 polimorfismos en esta CYP menor respuesta(omeprazol y esomeprazol pueden inhibir CYP2C19)

-PTT (menos)- Menos rx adversas y menos incidencia de neutropenia- Sangrado- SJSInteracciones med:-Omeprazol inhibe CYP2C19

BHC: Biometría hemática completaLFTO: Pruebas de función hepática

Anticoagulantes inhiben acción de factores de coagulación o en su síntesisMedicamentos Acción Uso terapéutico Farmacocinética Efectos adversos ComentariosHeparina- Heparina no fraccionada-HBPM: enoxaparina, dalteparina, tinzaparina

-Inhiben acción de factores de coagulación-Macromolécula que forma un complejo con la histamina en los mastocitos -Anticoagulante: unión con la antitrombina III inactivación de factores de coagulación Antitrombina III es una α globulina que inhibe la serinproteasa de la trombina (factor IIa) y el factor Xa-En ausencia de heparina, la antitrombina III interactúa con mucha lentitud con la trombina y el factor Xa-HBPM complejo con antitrombina III e inactivan el factor Xa (incluido en las superficies plaquetarias) pero no se unen tanto a la trombina

-Tratamiento agudo para interferir en formación de trombos-Limitan la expansión de los trombos al impedir la formación de fibrina-Tratar tromboembolia venosa aguda (TVA o EP)-Fines profilácticos para prevenir la trombosis venosa en pacientes posoperatorios (p. ej, en reemplazo de cadera) y en aquellos con IM agudo- En embarazadas porque no atraviesan la placenta

-Inyectable-Acción rápidaHEPARINA-Vía SC o IV (porque no atraviesa las membranas)-Se administra en bolo IV para efecto anticoagulante inmediato y luego en infusión continua TTPPa 1,5 a 2,5 mayor (prueba estándar para vigilancia)-Efecto anticoagulante de la heparina se inicia en minutos tras la adm IV (1-2h tras SC)- En la sangre se une a muchas proteínas que neutralizan su actividad -Sistema monocito/macrófago capta heparina y la despolimeriza y desulfata en productos inactivos se excretan en orina-Insuficiencia renal prolonga la semivida de estos medicamentos- Semivida: 1,5 hHBPM- Vía SC-Actividad máxima

- Hemorragia (debe vigilarse tiempo de sangrado) antídoto: sulfato de protamina (1 mg por cada 100 unidades de heparina)- Pueden ser antigénicas (hipersensibilidad)-Escalofrío-Fiebre-Urticaria-Choque anafiláctico-TIH (trombocitopenia inducida por heparina) riesgo de embolia debe suspendarse la heparina, puede sustituirse por argatroban-Osteoporosis (heparina a largo plazo)- Contraindicación en hipersensibilidad, alteraciones hemorrágicas, alcoholismo o que se sometieron a cirugía cerebral, oftálmica o raquídea reciente

-Se extrae de la mucosa intestinal porcina-Heparina no fraccionada: GAGS aniónicos de cadena recta con una ampia gama de pesos moleculares; ácida por sulfato ácido carboxílico -Heparina de bajo peso molecular (1/3 de la no fraccionada) enoxaparina, producida por despolimerización enzimática de la heparina no fraccionada; otras como dalteparina y tinzaparina -Las HBPM no requieren la misma vigilancia que hepatina

antifactor Xa de las HBPM tiene lugar 4h después de inyección SC-Se debe vigilar solo con pacientes con disfunción renal, embarazo u obesidad- Dosis debe reducirse en disfunción renal -Semivida: 3-12 h

Argatrobán -Anticoagulante parenteral sintéticos derivado de la L-arginina-Inhibidor directo de la trombina

-Profilaxis o tratamiento de la tromboembolia venosa de pacientes con TIH y durante la IPC en pacientes con TIH

-Metabolismo hepático puede darse a pacientes con disfunción renal -Semivida: 39 a 51 min

-Sangrado -Vigilancia: TTPPa, hemoglobina y hematocrito

BivalirudinaDesirudina

-Anticoagulantes parenterales análogos a la hirudina (inhibidor de trombina derivado de la saliva de sanguijuelas)-Inhibidores selectivos directos de la trombina inhiben reversiblemente en sitio catalítico

Bivalirudina-En pacientes sometidos a IPC que tienen TIH -Pacientes con angina inestable sometidos a angioplastía

Desirudina-Prevenir TVA tras cirugía de cadera

Bivalirudina-Función renal normal: semivida 25 min-Disfunción renal: ajustar dosis

-Sangrado

Fondaparinux -Pentasacárido anticoagulante derivado sintético-Inhibe selectivamente el factor X-Al unirse a la antitrombina III potencia 300 a 1000 veces la neutralización innata del factor Xa

- TVA y EP-Profilaxis de tromboembolia en caso de cirugía ortopédica y abdominal

- Se absorbe bien por vía SC-Perfil farmacológico predecible (menos vigilancia)-Se elimina en la orinaSemivida: 17-21 h

Contraindicado en pacientes con disfunción renal grave -Hemorragia-TIH menos probable

-No hay antídoto- No debe usarse en punción lumbar o cirugía de médula espinal

Etexilato de dabigatrán -Promedicamento del componente activo

-Prevención de ACV y embolias sistémicas en

-VO-Producto se degrada y

-Sangrado-TGI:

-Precaución en pacientes con disfunción renal o

dabigatrán-Inhibidor directo de la trombina que se adm VO-Inhibe tanto la trombina libre como unida al coágulo

pacientes con FA-Puede ser una alternativa a la enoxaparina para la tromboprofilaxis en cirugía ortopédica

reduce su potencia cuando se expone a la humedad cápsulas en contenedor original y deglutirse completas-Se hidroliza para formar el medicamento activo mediante esterasas plasmáticas-No es metabolizado por CYP450-Es sustrato de P-gp -Se elimina por orina

- Dispepsia - Dolor abdominal- Esofagitis- Hemorragia GI

mayores de 75 años más riesgo de sangrado-No hay antídoto -No requiere vigilancia-Menos interacciones medicamentosas que la warfarina -Debe evitarse suspensión abrupta-Contraindicado en individuos con válvulas cardíacas mecánicas o bioprotésicas

RivaroxabánApixabán

-Inhibidores orales del factor Xa (ya no convierte protrombina en trombina)-Se unen al sitio activo

Rivaroxabán:-Tratar y prevenir TVA y EP, ACV en FA no valvularApixabán-Prevenir ACV en la FA no valvular

- Se absorben tras adm VO se unen a proteínas-Son sustratos de P-gpRivaroxabán-Alimentos pueden incrementar absorción-Isoenzimas CYP3A4/5 y CYP2J2 metabolizan en metabolitos inactivos-1/3 del medicamento se excreta sin cambios en la orina y hecesApixabán-Metabolismo por CYP3A4 y enzimas CYP1A2, 2C8, 2C9, 2C19 y 2J2-27% por orina

- Sangrado (disfunción renal incrementa sangrado)

-Menos interacciones farmacológicas-No requieren vigilancia-No hay antídoto -No deben ser empleados en disfunción renal grave (creatinina menor de 15 ml/min)-No suspensión súbita

Warfarina (cumarínicos) -Interfiere en síntesis de factores de coagulación-Antagoniza cofactor vitamina K en hígado 2,7, 9 y 10-Modificación postraduccional

-Tratamiento y prevención de la TVA y EP, ACV en caso de FA y/o válvulas cardíacas protésicas-Prevención de deficiencia de proteínas C

-Indice terapéutico estrecho necesita vigilancia-Efectos máximos pueden retrasarse hasta 72-96 h-Rápida abs tras adm VO biodisponibilidad:

-HemorragiaSangrado ligero: retira el fármaco y se da Vitamina K oralSangrado grave: vitamina K por vía IV, transfusiones de sangre enteras, plasma

-INR prueba estándar para vigilanciaObjetivo: INR de 2 a 3 para la mayoría, INR de 2,5 a 3,5 para válvulas mecánicas -Factores de coagulación

dependiente de vitamina K residuos de ácido glutámico se carboxilan para formar residuos de y carboxiglutamico que se unen con iones calcio, esenciales para interacción entre factores de coagulación y membranas plaquetarias -En las reacciones de carboxilación, la carboxilasa dependiente de vitamina K fija CO2 para formar el nuevo grupo COOH en el ácido glutámico -Vitamina K reducido epóxido de vitamina K se regenera por la epóxido reductasa (inhibida por warfarina)

y S-Síndrome antifosfolípido-Prevención tromboembolia venosa durante cirugía ortopédica o ginecológica

100%-Se une a la albúmina plasmática impide difusión al LCR, orina y leche materna- Medicamentos más afines a la albúmina pueden desplazar a la warfarina (sulfonamidas)-Atraviesa barrera placentaria-Semivida: 40 h-Metabolismo CYP450 en metabolitos inactivos que se conjugan con ácido glucuronido y se excretan por la orina y heces

congelado o concentrados plasmáticos de factores de coagulación-Lesiones y necrosis cutáneas-Síndrome del dedo azul por embolos de colesterol -Teratógena! No en embarazo (se puede usar heparina o HBPM)

con actividad disminuida (10 a 40 %)-Se puede contrarrestar con Vitamina K (24 h)-Numerosas interacciones medicamentosas:Los que inhiben el metabolismo de warfarina (la potencian)-Intoxicación aguda por alcohol-Amiodarona-Fluconazol-Metronidazol-STX/ TMPLos que inhiben la agregación plaquetaria (potencian warfarina)-AASLos que estimulan el metabolismo de warfarina (la atenuan)-Ingesta crónica de alcohol-Barbitúricos-Dicloxacina-Rifampicina

TROMBOLÍTICOS

La enfermedad tromboembólica aguda puede tratarse en determinados pacientes con adm de medicamentos que activan la conversión del plasminógeno a plasmina hidroliza la fibrina disuelve coágulos tanto patológicos como normales

Mecanismo de accióno De modo directo o indirecto activan plasmina que degrada fibrina lisis de tromboso Disolución del coágulo y reperfusión tienen mayor frecuencia cuando el tratamiento se inicia pronto o Al disolverse el coágulo pueden aumentar trombos localeso Estrategias para prevenir coágulo: antiplaquetarios como el AAS o antitrombóticos como heparina

Usos terapéuticoso TVP y EP graveo IM liberación intracoronaria de los medicamentos es la más confiable para lograr recanalizacióno Ventana terapéutica de 2 a 6 ho Por eso se adm por vía IV o Útiles para restaurar función de catéteres y derivaciones porque lisan coágulos oclusivos

Efectos adversoso No distinguen trombo patológico o normal o Hemorragia o Una úlcera gástrica puede sangrar o Contraindicados en embarazo y en pacientes con heridas que están sanando, acv, tumor cerebral, traumatismo craneoencefálico, sagrado intracraneal o

metástasis cancerosas

Medicamento Mecanismo de acción Uso terapéutico Farmacocinética Efectos adversos ComentariosAlteplasa (tPa)ReteplasaTenecteplasa

Alteplasa-Actividad local sobre la fibrina trombótica fibrinólisis-Serinproteasa derivada de células cultivadas de melanoma humano actualmente por tecnología recombinante con semivida más prolongada-Poca afinidad por el plasminógeno libre en el plasma pero alta por el plasminógeno unido a fibrina en un trombo -“Selectiva de fibrina”Reteplasa-Derivado más pequeñoTenecteplasa-Otro tPa recombinante con semivida prolongada y más afin a la fibrina que la alteplasa

Alteplasa-Autorizada para tratamiento de IM, EP masiva y ACV isquémico agudoReteplasa-IM agudo

Alteplasa-Semivida muy corta: 5 a 30 min 10% de la dosis total se inyecta por vía IV como bolo y el resto se administra en un lapso de 60 minReteplasa y Tenecteplasa-Semividas más prolongadas-Bolo IV

Alteplasa-Angioedema bucolingual riesgo aumenta con IECA

ANTIGENICIDADBajaESPECIFICIDAD DE FIBRINAAltaVIDA MEDIA10 min

Estreptocinasa -Proteína extracelular purificada obtenida de caldos de cultivo de

Estado fibrinolítico que puede causar hemorragia

estreptococos B hemolíticos del grupo C-Forma un complejo activo 1:1 con el plasminógeno plasmina-Hidroliza tapones de fibrina-Cataliza la degradación de fibrinógeno y de factores de coagulación V y VII

-Ya no se usaANTIGENICIDADAltaESPECIFICIDAD DE FIBRINABajaVIDA MEDIA25 min

Urocinasa De forma natural en riñones convierte plasminógeno en plasmina-Se aisla de cultivos de células renales humanas -Escinde de manera directa el enlace arginina-valina del plasminógeno para generar plasmina activa

-Solo aprobada para lisis de émbolos pulmonares-Usos no autorizados: tratamiento de IM agudo, tromboembolia arterial, trombosis coronaria y TVA

ANTIGENICIDADBajaESPECIFICIDAD DE FIBRINAAltaVIDA MEDIA20 min

MEDICAMENTOS USADOS PARA TRATAR LAS HEMORRAGIAS

Los problemas hemorrágicos pueden tener su origen en procesos patológicos naturales como hemofilia o como resultado de estados fibrinolíticos que surgieron tras cirugía GI o prostatectomía, la administración de anticoagulantes también puede producir hemorragia

- Se dispone de antídotos de concentrados obtenidos por donantes humanos riesgo de infecciones víricas

Ácido aminocaproico y ácido tranexámico-Para estados fibrinolíticos-Sintéticos y adm VO-Se excretan en orina -Inhiben la activación del plasminógeno -Tranexámico es más potente -Efectos adversos:Trombosis intravascularACVConvulsionesNecrosis muscularSulfato de protamina-Antagoniza efectos de heparina

-Procede del esperma de pescados-Rica en arginina -Efectos adversos:HipersensibilidadNáuseas/ vómitosDisneaRuborBradicardiaHipotensiónVitamina K (fitonadiona)-Detener problemas hemorrágicos secundarios a warfarina -Incrementa suministro de vit K activa-VO, SC o IV (IV con infusión lenta para evitar hipersensibilidad o rx anafiláctica)-Respuesta lenta 24 h en disminuir INR (tiempo necesario para sintetizar nuevos factores de coagulación)-Hemostasia inmediada plasma fresco o congelado-Efectos adversos:Rx cutáneaAnafilaxia