MC. Fanny Zamora Graniel

Aumento de Temperatura

corporal por encima de los

valores considerados como

normales, como consecuencia

de un cambio en el punto de

ajuste del centro

termorregulador

CUADRO: DIFERENTES TEMPERATURAS

CORPORALES DE ACUERDO AL SITIO DE ANATÓMICO

PIRÓGENO

S

PROSTAGLANDINAS

(PGE2)

Estimula directamente los centros termoreguladores

hipotalámicos

Eleva el punto de

ajuste térmico

Mecanismos

efectores de

producción de calor

El centro regulador cuenta con mecanismos:

• Vasoconstricción

• Vasodilatación

• Sudoración

• Escalofríos

-Primeros motivos de consulta, hasta el 70%

de las atenciones en niños

-Autoconsumo de fármacos antitérmicos

-Paracetamol es la primera causa de

intoxicación en niños.

-Fármacos antitérmicos están implicados

frecuentemente en reacciones adversas,

alergias o intolerancias

- Malestar, dolor, irritabilidad

- Anorexia, decaimiento, somnolencia

- Deshidratación por pérdidas hídricas insensibles y

menor ingesta y vómitos

- Delirio febril

- Convulsiones febriles

- Descompensación de enfermedades crónicas

(Cardiopatías, neumopatías, enfermedades

neurológicas…)

- Estimula la respuesta inespecífica, mejorando la

actividad inmunológica

-Parece dificultar el crecimiento y supervivencia de

muchos gérmenes

Brandts CH et al (1):

“Niños con malaria: aquellos que habían sido tratados

con paracetamol para la fiebre, tardaban más tiempo en

eliminar el parásito que los que no lo recibían”

- Afectación del estado general

- Antecedente de convulsiones febriles

- Afectación del nivel de conciencia

- Necesidad de disminuir el consumo de oxigeno

- Enfermedad pulmonar, cardiovascular grave o enfermedades autoinmunes.

- Si la temperatura es > 41,1ºC (límite de la termoregulación fisiológica)

- Gran diversidad de formas de enfriamiento utilizadas

- Eficacia media y baja

- No modifica el punto de ajuste del centro termoregulador

- Es el tratamiento de elección, (entre otros ) de la hipertermia

Por cada grado de

temperatura por encima de

37,2ºC se pierden 7 ml/kg

de agua insensible (7)

Reducción de la

temperatura

ambiental (21-22ºC)

- Baños/Compresas de

agua tibiaProducen disminución

precoz y transitoria de la

temperatura.

Pueden generar

ESCALOFRÍOS

Reducción moderada de la

temperatura 0.4-1 °C

• No alcohol ni baños de agua

fría

(Mc Fadden (10), Arditur (11)) :

-Rápido enfriamiento

vasoconstricción: limita aún más

la pérdida de calor y de los

escalofríos.

> producción de calor endógeno

- Alcohol: - Efectos adversos

sobre la piel

- Riesgo de inhalación al niño----

Toxicidad (dolor de cabeza,

mareos..coma)

MECANISMO DE ACCIÓN

-Actúa sobre el centro termoregulador

hipotalámico

-Inhibiendo a las ciclooxigenasas (enzimas

catalizadoras de la conversión del ácido

araquidónico en prostaglandina E2)

-En el SNC provoca un ajuste en los

mecanismos reguladores hipotalámicos de

la temperatura corporal

Acido araquidónico

PGG2

PGH2

ACIDO ARAQUIDÓNICO

PG2

PGI2

TXA2Prostaciclina

sintasa

PGF2

PGD2PGE2

Endoperóxido

isomerasas

Trombano

sintasa

Reducción

Ciclooxigenasa

Hidroperoxidasa

Paracetamol -

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:

- La vía de elección es la oral por su buena

biodisponibilidad; absorción rápida y completa (75-

85%).La absorción es más rápida con el estómago

vacío.

Su acción se inicia en unos 30 min y la vida media

es de 2-5 horas.

- Por vía rectal, la absorción es más lenta, irregular

- Alcanza niveles plasmáticos inferiores- Metabolismo principalmente hepático

- Se elimina conjugado mayoritariamente por orina

- Vía parenteral : Restringido a adultos y niños que

pesan más de 33 kg

- Dosis oral recomendada: 15mg/kg/dosis c/6h.

Ó bien 10 mg/Kg/4h no más de 5 tomas en 24h.

Dosis diaria máxima: 60-75 mg/kg/día

- Dosis por vía rectal: Inicial: 40 mg/kg seguida de 20

mg/kg /6h

- El intervalo mínimo ha de ser de 4h

- La dosis máx diaria no excederá de 4g.

CONTRAINDICADO

- Pacientes con hipersensibilidad

- Insuficiencia hepática

-Insuficiencia renal

EFECTOS ADVERSOS:

- Raramente reacciones de hipersensibilidad

- Alteraciones hematológicas

- Posible hepatotoxicidad.

Factores asociados con hepatotoxicidad en niños:

. Dosis inapropiada en niños menores de 10 años

. Uso de forma farmacéuticas para adultos y no

preparaciones pediátricas

. Combinación de otros fármacos que contienen en su

formulación paracetamol

Administración rectal:

. Los niveles en sangre tardan más tiempo en

alcanzarse.

. El medicamento puede no estar homogeneamente

distribuido en el supositorio.

MECANISMO DE ACCIÓN

- Actúa sobre el centro termoregulador

hipotalámico, inhibiendo a las

ciclooxigenasas, enzimas catalizadoras de la

conversión del ácido araquidónico en

prostaglandina E2, cuya disminución en el

SNC provoca un ajuste en los mecanismos

reguladores hipotalámicos de la temperatura

corporal

Dosificación antipirética:

- Vía oral:

- 6 meses- 12 años:

- Tª <39ºC : 5mg/kg/dosis cada 6-8h

- Tª > 39ºC: 10 mg/kg/dosis cada 6-8h.

Dosis máx: 40mg/kg/día

- Vía rectal: NO se recomienda

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA

- Administración vía oral. De elección.

- Buena absorción gastrointestinal (95%) tomándolo

antes de los alimentos

-Alcanza concentraciones máximas en 2-4 h tras su

administración oral en comprimidos y 1h en suspensión

- La vida media en plasma es de unas 2 horas.

- Metabolismo hepático

- Eliminación renal

- CONTRAINDICADO

. Alergia al ibuprofeno ó historial de reacciones

broncoespásticas (sobre todo en asmáticos)

. Urticaria consecutiva a la administración de

antiimflamatorios inhibidores de la síntesis de

prostaglandinas

. En úlcera duodenal recurrente, riesgo de hemorragia

gastrointestinal

. Insuficiencia hepática/renal grave

. Embarazo (tercer trimestre, evitar especialmente

tratamientos prolongados)

- EFECTOS ADVERSOS:

Ocasionalmente: náuseas, dolor epigástrico, hiperacidez

gástrica, mareos, erupciones exantemáticas

Raramente: Cefalea, distensión abdominal, diarrea,

estreñimiento, calambres abdominales

Excepcionalmente: Hemorragia gastrointestinal, síndrome

nefrótico, hepatotoxicidad, trombocitopenia, visión borrosa

EN NIÑOS: La seguridad y eficacia en menores de 6

meses no han sido establecidas.

- Dan lugar a un descenso máximo de Tª

de 1,5ºC a las 3 horas de su

administración, permaneciendo en esos

valores unas 3-4 horas.

- Hidratación abundante durante su

administración

- A las dosis recomendadas, ambos

fármacos tienen el mismo efecto

antipirético.

Estudios de eficacia:

PARACETAMOL E IBUPROFENO

Carley S, 2001

Metaanálisis sobre 55 publicaciones de las cuales se

seleccionan 15 con niveles de evidencia relevante.

Conclusiones: Paracetamol e ibuprofeno son eficaces en el

tratamiento de la fiebre en niños

Ibuprofeno parece causar una más rápida y prolongada

disminución de la fiebre, aunque la diferencia es discreta.

Numerosos estudios no encuentran diferencias significativas

entre ambos fármacos..

- Analgésico y antipirético más potente y más prolongado

que el paracetamol (2)

- La dosis utilizadas :

. Oral, rectal, im: 10-40 mg/kg/6-8h; máx 2g/dosis y

6g/dia

. Iv: 0,1ml (40mg)/kg/6-8h; máx 6g/dia

- Inhibidor de la ciclooxigenasa, inhibiendo la síntesis de

las prostaglandinas

EN NIÑOS:

En casos severos, cuando otras medidas hayan sido

ineficaces ó cuando sea intolerante a otros antipiréticos.

Debe administrarse durante el periodo más corto posible

No recomendado: En niños menores de un año ni que

pesen menos de 5 kg por posible alteración de la función

renal.

Los posibles efectos adversos del metamizol

han provocado su menor uso en pediatría:

- Ocasionalmente: reacciones alérgicas

(erupciones exantemáticas)

- Excepcionalmente (<1%): agranulocitosis,

anemia aplásica, leucopenia, reacción

anafiláctica (más frecuente por via parenteral)

- No debería usarse en menores de 6 meses.

- Naproxeno: Dosis 5-7mg/kg/8-12h como máx:

15mg/kg/dia

No se recomienda su uso en menores de 2 años

Se recomienda administrarlo con comidas para disminuir

las molestias gastrointestinales-

- Nimesulide: Inhibidor selectivo de la COX-2 ------

HEPATOTOXICO ----Retirado del mercado.

- Diclofenaco, Ketorolaco...

- Antiguamente AAS y paracetamol---Sdme

Reye

- Actualmente la utilización del Paracetamol e

ibuprofeno es una pauta habitual del

tratamiento.

Diez Domingo et al (3):

- 324 encuestas a pediatras españoles

- 68% utilizaban pauta alternante

- El ibuprofeno y paracetamol era la

recomendada por el 96,6 % de los mismos

PARACETAMOL E IBUPROFENO

No deben administrarse conjuntamente ni alternando ambos

fármacos por:

- Falta de evidencia científica sobre seguridad y eficacia (4)

- Confusión ---- aumento de las posibilidades de errores de

dosificación(5)

- Los perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos no

apoyan ninguna ventaja teórica del uso sucesivo de

ambos

. Ambos se absorben bien en el tracto

gastrointestinal

. Se metabolizan en el hígado

. Se excretan por la orina

- Pueden actuar sinérgicamente y producir

nefrotoxicidad renal tubular. Es una potencial fuente

de toxicidad (6)

Si niño con fiebre persistente o que recurre tras la

administración de un antipirético (paracetamol o

ibuprofeno) y dada la seguridad demostrada para

ambos fármacos:

Se considera un uso más racional

- Acortar el intervalo de administración ó

- Incrementar la dosis de uno solo de estos

antipiréticos sin sobrepasar los límites establecidos.

1. Brandts CH, Njfavé M, Graninger W, Kremsner PG. Effect of paracetamol on

parasite clearence time in Plasmodium falciparum malaria. Lancet 1997;350: 704-

709

2. Valdivieso A. Dolor Agudo, analgesia y sedación en el niño: farmacocinética y

farmacodinamia de los analgésicos no opioides. Acta Pediat Esp 1995; 53:144-

148

3. Diez Domingo J y cols. Utilización de la alternancia de antipiréticos en el

tratamiento de la fiebre en España. An Esp Peditr 2001; 55:503-510

4. Spooner JB, Harvey JG. The history aond usage of paracetamol- J Int Med Res.

1976; 4(Suppl4):1-6.

5. Fai Li S, Lachen B, Crain LF. Acetominophen and ibuprofen dosing by parents.

Pediatr Emerg 2000; 16:394-397.

6. Mofenson HC, Mc Fae R et al combined antipyretic therapy: Another potential source of chronic acetominophen toxicity. J Pediatr 1998;133:712-713.

7. Boineau FH, Lewy JE. Estimation of parenteral fluid reqirements. Pediatr Clin North Am 1990 37: 257-264

8. Purssell E. Physical Treatment of fever. Arch Dis Child 2000; 82:238-239

9. Axelrod P. External cooling in the managment of fever. Clin infect Dis 2000; 31 (suppl 5) s224-s229

1o. Mc Fadden Sw, Haddow JE. Coma produced by topical application of isopropanolol. Pedriatrics 1969;43:622-3

11. Ardity H, Killner HS. Coma following use of rubbing alcohol for fever control. Am F Dis Child 1987;141:237-8. Letter

CLASIFICACION DE LOS ANTIINFLAMATORIOS NO

ESTEROIDEOS

GRUPO FARMACOLÓGICOFÁRMACO

PROTOTIPO

ÁCIDOS

SALICILICO AAS

ENÓLICO

PIRAZOLONA METAMIZOL

PIRAZOLIDINDIO

NAS

FENILBUTAZON

A

OXICAMSPRIROXICAM,

MELOXICAM

ACÉTICO

INDOLACÉTICO INDOMETACINA

PIRROACÉTICO KETOROLACO

FENILACÉTICO DICLOFENACO

PROPIÓNICO NAPROXENO

ANTRANÍLICOÁCIDO

MEFENÁMICO

NICOTÍNICO CLONIXINA

NO ÁCIDOS

SULFOANILIDA NIMESULIDA

ALCALONA NABUMETONA

INHIBICIÓN DE LAS CICLOOXIGENASAS DEL

ÁCIDO ARAQUIDÓNICO (COX)

INHIBICIÓN DE SINTESIS DE:

PROSTAGLANDINAS

TROMBOXANO A2(TXA2)

PROSTACICLINA (PGI2)

• Efectos fisiológicosCOX1

• INFLAMACIÓN

• SNC y MUCOSA GÁSTRICA

COX2

1. ANALGESIAImpide la síntesis de prostaglandinas y el SNC inhibe las respuestas mediadas por aminoácidos excitadores.

2. ANTIPIRÉTICAInhibe la síntesis de prostaglandina en regiones hipotalámicas específicas

3. ANTIINFLAMATORIA

4. ANTIAGREGANTE PLAQUETARIOAcetila irreversiblemente la COX1 (plaqueta) impidiendo formar tromboxano A2 (dosis bajas AAS)

5. URICOSÚRICAInhibe el transporte de ác. úrico desde la luz del túbulo renal al espacio intersticial (Dosis bajas: HIPERURICEMIA//Dosis altas: Uricosuria)

VO

Escaso primer paso

Intensamente metabolizados

Se fijan a proteínas, bajos volúmenes de distribución

Eliminación: Renal

REACCION

ES

ADVERSASGastrointestinales:

Por disminución del riesgo sanguíneo mucoso (prostaglandinas vasodilatadoras)

Lesiones agudas y crónicas de la mucosa gástrica o duodenal (erosiones/úlceras)

Riesgo incrementado cuando se asocia corticoides o anticoagulantes.

Sin importar la vía de

IBUPROFENO

DICLOFENACO

MELOXICAM

AAS

SULINDACO

NAPROXENO

INDOMETACINA

KETOROLACO

KETOPROFENO

PIROXICAM

Renales:

AGUDA

Nefropatía aguda por disminución del flujo renal.

Favorece la retención de sodio y potasio, provoca edema, agrava insuficiencia cardiaca o hipertensión

CRÓNICO

Nefropatía intersticial crónica, necrosis papilar e IRC (paracetamol-AAS, indometacina y fenoprofeno)

Hipersensibilidad: Reacciones anafilácticas o alérgicas (1-2%)

REACCIONES

ADVERSAS

Hematológicas:

Anemia aplásica, trombocitopenia, agranulocitosis,

anemia hemolítica (metamizol, fenilbutazona)

Neurológicos: Tinnitus, sordera, vértigo, cefalea.

Hepáticos: Aumento transaminasas, colestasis,

hepatitis.

REACCIONES

ADVERSAS

EFECTO DE:

Diuréticos (Aumenta el ahorro de potasio

Hiperpotasemia)

IECA y Beta bloqueadores (Afecta en HAS)

Potencian al litio, la ototoxicidad de la

vancomicina, aminoglucósidos y eritromicina.

Acetila irreversiblemente COX1 y COX2

Inicio de acción: 15min

Semivida: 2-3hrs

Efecto Antiinflamatorio: 15-30hrs

Síndrome de Reye: Vacuoliza grasa en el hepatocito y túbulos renales, con disfunción mitocondrial…

Manifestaciones: Encefalopatía aguda, Vómitos, hipoglucemia, alteración de enzimas hepáticas.

Carece de efecto antiinflamatorio

EFICACIA ANTIPIRÉTICA Y ANALGESICA, medicamento

de elección en niños. COX3: En SNC reduce prostaglandinas en condiciones de bajo peróxido (cerebro)

Absorción rápida: Intestinal

Metabolismo hepáticoDosis altas de forma crónica: Nefropatía intersticial

Dosis altas de forma aguda: Necrosis hepática grave

No es gastro-lescivo, no afecta coagulación ni agregación.

Dosis máxima: ADULTOS 4gr/díaNIÑOS 720mg/día

No es antiinflamatorio, es

analgésico y espasmolítico en

músculo liso.

Semivida: 2.5-4hrs

Reacciones adversas:

agranulocitosis o anemia

aplásica

Escaso riesgo de sangrado,

menos gastro-lescivo.

Administración IV rápida:

hipotensión.

Analgésico y antipirético.

Seguro en niños.

Ingerirse con alimentos retrasan la absorción.

Pasa a líquido sinovial, más naproxeno.

Contraindicado: Fracturas óseas, todos son

antiagregantes.

Antiinflamatorio, analgésico y antipirético.

Reacciones adversas: neurológicos, hematológicos y gastronintestinales)

Buena concentración sinovial (Igual a la plasmática, máxima a las 5 hrs)

Excreción renal: 10-20%

Eficaz en ataque agudo de gota, fiebre tumoral, inhibición de parto (evita el borramientocervical), cierra el conducto arterioso del feto.

No altera prostaglandinas renales (para

pacientes con función renal )

Hepatotóxico.

Semivida: 7hrs

Mismo grupo: KETOROLACO

Potente analgésico

Vía IV/IM: mayor biodisponibilidad en menor

tiempo.

Eficaz en cólico nefrítico

Uricosúrico

Se acumula en líquido sinovial

Hepatotóxico, elevación trasaminasa en

reversible en 15%

Efectos adversos gastrointestinales.

-OXICAMS: MELOXICAM

-SULFOANILIDA: NIMESULIDA

-INDOLACETICOS

-COXIBS: CELECOXIB, ETORICOXIB.

No son antiagregantes plaquetarios

Cardiopatía congestiva o HAS no recomendable su

uso, edema y retención hídrica

Efectos renales

FARMAC

O

MECANISMO

DE ACCION

FAMILIA DOSIS CARACTERISTICA

ESPECIAL

AAS INACTIVICIO

N

IRREVERSIB

LE DE COX1

Y COX2

SALICICO 100-325mg

VO ADULTOS

(CARDIOPRO

TECTORA)

500MG

C/6HRS VO

NO APLICA

EN NIÑOS

(MENORES

DE 12 AÑOS)

SINDROME DE

REYE

METAMIZ

OL

INHIBE

COX1- COX2

ENOLICO:

PIRAZOLON

A

500MG C/6-

8HRS

DOSIS

MAXIMA:6GR

/DIA VO

NIÑOS

(ANTITÉRMI

CO): 20-

40MG/KG/DO

LIQUIDO

SINOVIAL

MODIFICACIÓN

COLORACION DE

ORINA

HIPOTENSION

POR IV RAPIDA

(VASODILATA)

ESPASMOLITICO

MECANISMO DE ACCIÓNANALGESIA

Mediante la unión a receptores y δ, acoplados a

proteína G.• 3 SUBTIPOS

• ABRE CANALES DE POTASIO

• Responsable de EFECTOS ADVERSOS

Receptor

• 2 SUBTIPOS

• ABRE CANALES DE POTASIO

• El más abundante en la corteza cerebral

Receptor δ

• 3 SUBTIPOS

• CIERRA CANALES DE CALCIO

• Disforia

• Analgesia espinal

Receptor κ

MECANISMO DE ACCIÓNANALGESIA

Mediante la unión a receptores y δ, acoplados a proteína G.

Tratamiento de elección para dolor agudo de gran intensidad y dolor crónico de origen tumoral.

Sin efecto antipirético.

Tienen efecto antitusígeno, tos persistente en cáncer de pleura o de pulmón.

Su dosis máxima esta limitada por sus efecto adversos, no tienen “techo analgésico”

FARMOCOCINÉTICAABSORCIÓN: ENTERAL

Se une a proteínas plasmáticas

Tiene paso a través de la barrera hematoencefálica, se

acumula en tejidos (cerebro, pulmones, hígado, riñones y

bazo)

Principal reservorio: Músculo Esquelético.

METABOLISMO: HEPÁTICO

CLA

SIF

ICA

CIÓ

N

FU

NC

ION

AL

AGONISTA

S PUROS

Dolor ligero:

Codeína

Dextropropoxifeno

Tramadol

Dolor moderado-

intenso:

-Semivida corta

MORFINA, HEROÍNA,

FENTANILO,

TRAMADOL

-Semivida larga

METADONA

Activan receptores

Analgesia espinal, euforia,

depresión respiratoria, miosis,

vómitos, estreñimiento y aumento

de la presión de la vía biliar

(contracción del esfínter de Oddie)

Agonistas/

antagonist

as mixtos

Pentazocina

Activan al receptor opioide y son

agonistas débiles o incluso

antagonistas del receptor .

Menos depresión respiratoria y

efectos adversos

Ocasionan disforia

Agonistas

parciales

BuprenorfinaInteraccionan con . Menor

eficacia y analgesia que agonistas

puros.

Antagonist

as puros

NALOXONA

NALTREXONA

Afinidad a receptores >δ>Uso en intoxicaciones agudas y

REACCIONES ADVERSASGastrointestinales

ESTREÑIMIENTO, náuseas, vómitos Aumento del tono

del antro gástrico y estimulación en la zona gatillo

quimioreceptora del área postrema y a la sensibilización

del sistema vestibular.

Sistema Nervioso Central

SEDACIÓN, desaparece tras los primeros días.

Euforia, delirio, etc.. depende de la dosis

APNEA: Depresión respiratoria

Mioclonías.

REACCIONES ADVERSASGenitourinarios

POLAQUIURIA y TENESMO, hiperreactividad del

músculo detrusor (vejiga)

Retención urinaria, aumento del tono del esfínter

Dependencia física

SINDROME DE ABSTINENCIA, adicción es rara si

se maneja adecuadamente.

CONTRAINDICACIONES DEL

TRATAMIENTOUSO DE AGONISTAS PUROSRiesgo de supresión de la analgesia o inducción de un estado de supresión

USO EN PACIENTES CON LESIONES ESPINALES

USO EN EL EMBARAZOSupresión postparto

USO CON FUNCIÓN PULMONAR ALTERADAInsuficiencia respiratoria aguda

USO EN PACIENTE CON INSUFICIENCIA (RENAL O HEPÁTICA)

USO EN PACIENTES CON ADDISON O HIPOTIROISMO

DOLOR CRÓNICO

Afecta 40-95% de los pacientes oncológicos en

estadios intermedios o avanzados.

Principios básicos:

1. PAUTADO, NO ADMINISTRAR FÁRMACOS A LIBRE

DEMANDA

2. ADMINISTRARSE DE FORMA SECUENCIAL

ESCALA ANALGÉSICA DE LA

OMS

Fármacos adyuvantes

• Antidepresivos

• Ansiolíticos

• Antiepilépticos

• Corticoides

• Neurolépticos

• Antihistamínicos

Caso clínicoPaciente masculino de 70 años que acude a

rehabilitación de hombro derecho contigo

secundario a caída desde su propia altura con

fractura de acromion (manejada con tratamiento

conservador durante 4 semanas), durante ese

tiempo se le detecta cáncer de próstata avanzado

con metástasis óseas (motivo por el cual es más

proclive a las fracturas). Presenta dolor óseo

multiarticular persistente a pesar de tratamiento con

AINE´s a dosis máximas.

¿Qué recomendarías para el

paciente?

a) Alternar los AINE´s que usa de forma habitual con

Paracetamol

b) Utilizar solo AINE´s inhibidores de la COX2

c) Proseguir con la terapia y utilizar un opioide débil

d) Proseguir con la terapia y utilizar un opioide débil +

AINE´s a dosis máximas

e) Utilizar un opiode fuerte, ingresando al paciente

para manejo intrahospitalario continuo.