CRIBADO POBLACIONAL DE CÁNCER DE MAMA: PASADO, PRESENTE Y FUTURO

Luis Apesteguía Ciriza. Jefe de la Unidad de Radiología Mamaria. Complejo Hospitalario de Navarra

Madrid, 28 de Febrero de 2013

OBJETIVO PRIMORDIAL DE UN PROGRAMA DE CRIBADO DE CÁNCER DE MAMA:

REDUCCIÓN DE LA TASA DE

MORTALIDAD POR CÁNCER DE MAMA EN LA POBLACIÓN

DIANA

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CRIBADO DE CÁNCER DE MAMA: HISTORIA

1963: HEALTH INSURANCE PLAN:40-64 AÑOS. 30% REDUCCIÓN MORTALIDAD A 10 AÑOS.

INTERVALO ANUAL. EXPL. FÍSICA+MAMOGRAFÍA

1990: PRIMER PROGRAMA POBLACIONAL EN ESPAÑA (NAVARRA). PROYECCIÓN ÚNICA Y 25-30% DE RECITACIONES

2000: MAMOGRAFÍA DIGITAL Y SISTEMAS CAD.

2010: INCORPORACIÓN DE LA TOMOSÍNTESIS

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REDUCCIÓN DE TASAS DE MORTALIDAD

PUBLICADAS:

25-36%

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CRITERIOS DE CALIDAD ACEPTADOS

• Edades de inclusión: 50 a 65 años

• Participación: 70-75%

• Doble proyección

• Doble lectura

• Tasa de recitaciones: 5-7%

• Signos clínicos o síntomas

• Tasa de detección ronda incidente: 5-6/1000

• Tasa de detección rondas prevalentes: 3-4/1000

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OTROS CRITERIOS DE CALIDAD

• Registro de antecedentes personales y familiares

• Registro de la densidad mamaria

• Sistema Bi-RADS de clasificación de lesiones

• Registro y clasificación de los C.I.

• Sensibilidad, Especificidad, valores predictivos

• Formación y experiencia de los técnicos

• Formación y experiencia de los radiólogos

• Participación en comités multidisciplinares

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OTROS CRITERIOS DE CALIDAD

• Tasa de repetición por deficiencia técnica (1-3%)

• Proporción de biopsias benignas (25-50%)

• Cánceres diagnosticados percutáneamente: 70-90 %

• Biopsias percutáneas insuficientes: 10-20%

• Porcentaje de tumores in situ: 10-15%

• Porcentaje de tumores invasivos menores de 1 cm: 20-25-30

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CSIMD

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CONTROVERSIAS Y CRÍTICAS

Deficiencias de aleatorización

Sobrediagnóstico y sobretratamiento

Efecto añadido de los tratamientos adyuvantes

Falsos positivos y falsos negativos

Edades de inclusión

Periodicidad (intervalo entre exploraciones)

Mujeres de alto riesgo

Mamas densas

Falsa seguridad del cribado poblacional

REDUCCIÓN DE TASAS DE MORTALIDAD:

25-36%

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QUÉ PODEMOS APORTAR DE CARA AL FUTURO?

• Continuidad pero con un control y continuo perfeccionamiento de los criterios de calidad

• Evitar el riesgo de la falsa seguridad del cribado bienal

• Incorporar en la medida de lo posible, técnicas como la Resonancia Magnética y la Tomosíntesis

• Avanzar hacia la personalización del cribado en función del riesgo personal y familiar y de la densidad mamaria, variando:

Edad de inicio del cribado

Periodicidad

Técnicas radiológicas utilizadas

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CRIBADO DE MUJERES PORTADORAS DE MUTACIÓN O ALTO RIESGO FAMILIAR

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TOMOSTOMOSÍÍNTESISNTESIS

• El tubo de Rayos X se mueve en arco a lo largo de la mama

• Una serie de imágenes de muy baja dosis son adquiridas desdediferentes ángulos

• Las imágenes proyectadas son reconstruidas en cortes de 1mm

Detector Digital

Pala de Compresión

MamaPlanos reconstruidos

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ProcesoProceso de de ReconstrucciReconstruccióónn de la de la TomosTomosííntesisntesis

• Los cortes de imágenes son

reconstruidos cada 1 mm.

• Cada imagen contiene

información anatómica

equivalente a unos 3mm de tejido

• La información por encima y

debajo de 3mm se desprecia

• El corte de imagen contiene

información en alta resolución

semejante aunque de inferior

calidad a una mamo digital.

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Prospective Study of Breast Tomosynthesis as a Triage toAssessment in Screening. Bernardi D, Ciatto S, Pellegrini M, Tuttobene P, Fanto' C, Valentini M, Michele SD, Peterlongo P, Houssami N. Breast Cancer Res Treat. 2012 May;133(1):267-71

Can Digital Breast Tomosynthesis Replace Conventional DiagnosticMammography Views for Screening Recalls Without Calcifications? A Comparison Study in a Simulated Clinical Setting. Brandt KR, Craig DA, Hoskins TL, Henrichsen TL, Bendel EC, Brandt SR, Mandrekar J. AJR Am J Roentgenol. 2013 Feb;200(2):291-8

Value of One-view Breast Tomosynthesis Versus Two-viewMammography in Diagnostic Workup of Women with Clinical Signsand Symptoms and in Women Recalled from Screening. Waldherr C, Cerny P, Altermatt HJ, Berclaz G, Ciriolo M, Buser K, Sonnenschein MJ. AJR Am J Roentgenol. 2013 Jan;200(1):226-31

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Comparison of Digital Mammography Alone and Digital Mammography Plus Tomosynthesis in a Population-basedScreening Program. Skaane P, Bandos AI, Gullien R, Eben EB, Ekseth U, Haakenaasen U, Izadi M, Jebsen IN, Jahr G, Krager M, Niklason LT, Hofvind S, Gur D. Radiology. 2013 Jan 7

Assessing Radiologist Performance Using Combined Digital Mammography and Breast Tomosynthesis Compared with Digital Mammography Alone: Results of a Multicenter, Multireader Trial. Rafferty EA, Park JM, Philpotts LE, Poplack SP, Sumkin JH, Halpern EF, Niklason LT. Radiology. 2013 Jan;266(1):104-13.

Digital Breast Tomosynthesis versus Supplemental DiagnosticMammographic Views for Evaluation of Noncalcified BreastLesions. Zuley ML, Bandos AI, Ganott MA, Sumkin JH, Kelly AE, Catullo VJ, Rathfon GY, Lu AH, Gur D. Radiology. 2013 Jan;266(1):89-95

AUMENTO DE LA SENSIBILIDAD

No me es posible ser concluyente debido a:

Número de casos limitado

Sistemática de trabajo en mi centro

Breast Tomosynthesis and digital mammography: a comparison ofdiagnostic accuracy. Svahn TM et al. Br J Radiol 2012 Jun 6

“La precisión diagnóstica de la Tomosíntesis es significativamente superior a la de la Mamografía Digital, en una población enriquecida”.

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AUMENTO DE LA SENSIBILIDAD

PER SKAANE, PROGRAMA POBLACIONAL DE CRIBADO DE OSLO (NORUEGA) RADIOLOGY, 2013:

EN AMBIENTE DE CRIBADO, LA TOMOSÍNTESIS INCREMENTA LAS TASAS DE DETECCIÓN:

•EN UN 42% PARA CÁNCERES INFILTRANTES

•EN UN 27% PARA TODOS LOS TUMORES

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“La tomosíntesis puede sustituir con fiabilidad a las compresiones localizadas, disminuyendo la tasa de rellamadas en programas de cribado y reduciendo la dosis glandular media”

AUMENTO DE LA ESPECIFICIDAD

One-to-one comparison between digital spot compression view and digital breast tomosynthesis. Tagliafico A et al. Eur Radiol2012 Mar;22(3):539-44

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EN UN PROGRAMA DE SCREENING POBLACIONAL, LA TASA DE RELLAMADAS SE REDUCE EN UN 15%

CON EL USO DE LA TOMOSÍNTESIS

AUMENTO DE LA ESPECIFICIDAD

PER SKANE, PROGRAMA POBLACIONAL DE CRIBADO DE OSLO (NORUEGA) RADIOLOGY, 2013:

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“La Dosis Glandular Media en el sistema combinado es 2,5 mGy, inferior a la dosis aceptada para una mamografía de cribado digital convencional”

DOSIS DE RADIACIÓN UTILIZADA

Clinical Digital Breast Tomosynyhesis system: dosimetriccharacterization. Feng SS et al. Radiology 2012 Apr;263(1):35-42

RAPIDEZ Y/O COMODIDAD

La compresión debe ser similar o puede reducirse ligeramente

Se pueden evitar proyecciones complementarias

El tiempo de adquisición es similar al de la mamografía digital simple pero el tiempo de lectura es superior

OTRAS POSIBLES VENTAJAS: MAMOGRAFÍA EN 3D

• Localización de lesiones

• Búsqueda de lesiones tras RM

• Prótesis de silicona

• Discriminación de ganglios intramamarios

• Fibroadenomas y fibroadenolipomas

• Discriminación de calcificaciones vasculares

• Seguridad de casos normales. E y VPN

PROGRAMAS DE REALIZACIÓN

1. SÓLO MAMOGRAFÍA DIGITAL

2. SÓLO TOMOSÍNTESIS

3. TÉCNICA COMBINADA (COMBO)

4. MAMOGRAFÍA Y TS O COMBO SEGÚN HALLAZGOS

5. MAMOGRAFÍA SINTETIZADA

PROBLEMAS PRÁCTICOS Y OTRAS CUESTIONES DE INTERÉS

Si no se decide de antemano a quién se aplica y a quién no, puede enlentecer el ritmo de trabajo

Es más útil en mamas intermedias (ACR 2 y 3) y menosen mamas muy densas (ACR 4) y muy adiposas (ACR 1)

El rendimiento de la Tomosíntesis es mayor cuandose utiliza la técnica combinada

TOMOSÍNTESIS: CONCLUSIONES

• Aplicación muy útil en diagnóstico y quizá más, en cribado, aportandonumerosas ventajas y una seguridad adicional para discriminar lesionesbenignas, superposiciones, etc.

• Evita proyecciones adicionales y focalizadas, no tanto ecografías.

• Mejora la precisión (Sensibilidad y Especificidad) de la MX digital perono estaría tan clara su superioridad con respecto al binomio M-E. RM

• Problemas prácticos de utilización (a quién y de qué modo). La mamografía sintetizada parece capaz de resolver estos problemas.

• No irradia por encima de las dosis tolerables.

• La cuestión del precio.

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CRIBADO: CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS

• A A A A pesarpesarpesarpesar de de de de laslaslaslas crcrcrcrííííticasticasticasticas persistentespersistentespersistentespersistentes, el , el , el , el cribadocribadocribadocribado poblacionalpoblacionalpoblacionalpoblacional de de de de ccccááááncerncerncerncer de mama de mama de mama de mama eseseses úúúútiltiltiltil y y y y costoefectivocostoefectivocostoefectivocostoefectivo, con , con , con , con reduccireduccireduccireduccióóóónnnn de de de de laslaslaslas tasastasastasastasasde de de de mortalidadmortalidadmortalidadmortalidad en en en en tornotornotornotorno al 25al 25al 25al 25----36%36%36%36%

• El El El El permanentepermanentepermanentepermanente control y control y control y control y mejoramejoramejoramejora de los de los de los de los estestestestáááándaresndaresndaresndares de de de de calidadcalidadcalidadcalidad esesesesbbbbáááásicosicosicosico paraparaparapara mantenermantenermantenermantener unosunosunosunos resultadosresultadosresultadosresultados óóóóptimosptimosptimosptimos

• La La La La TomosTomosTomosTomosííííntesisntesisntesisntesis puedepuedepuedepuede jugarjugarjugarjugar un un un un papelpapelpapelpapel relevanterelevanterelevanterelevante en el en el en el en el cribadocribadocribadocribado de de de de ccccááááncerncerncerncer de mama en el de mama en el de mama en el de mama en el futurofuturofuturofuturo inmediatoinmediatoinmediatoinmediato

• El El El El futurofuturofuturofuturo del del del del cribadocribadocribadocribado a a a a mmmmáááássss largo largo largo largo plazoplazoplazoplazo pasapasapasapasa porporporpor la la la la incorporaciincorporaciincorporaciincorporacióóóónnnnde de de de estasestasestasestas nuevasnuevasnuevasnuevas tecnologtecnologtecnologtecnologííííasasasas de de de de imagenimagenimagenimagen y y y y porporporpor la la la la personalizacipersonalizacipersonalizacipersonalizacióóóónnnn de de de de laslaslaslas ttttéééécnicascnicascnicascnicas e e e e intervalosintervalosintervalosintervalos en en en en funcifuncifuncifuncióóóónnnn del del del del riesgoriesgoriesgoriesgo individualindividualindividualindividual

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CURSO INTERNACIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN CÁNCER DE MAMA

PAMPLONA, VIERNES 21 DE JUNIO DE 2013

SALÓN DE ACTOS DEL COLEGIO OFICIAL DE MÉDICOS DE NAVARRA

ORGANIZAN:

UNIDAD DE RADIOLOGÍA MAMARIA DE LA CUN

UNIDAD DE RADIOLOGÍA MAMARIA DEL CHN

FUNDACIÓN COLEGIO DE MÉDICOS DE NAVARRA

Actividad científica y formativa auspiciada por:

SESPM (Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria)

SEDIM (Sociedad Española de Diagnóstico por Imagen de Mama)

DIRECTORES:

Dr. Luis Apesteguía Ciriza, Jefe de la Unidad de Radiología Mamaria. Complejo Hospitalario de Navarra

Dr. Luis Pina Insausti, Jefe de la Unidad de Radiología Mamaria. Clínica Universidad de Navarra

MUCHAS GRACIAS

www.medena.es