Oncoplàstia en cirurgia mamària (tècnica quirúrgica)

Cirurgia oncoplàstica

radical de la mama

M. Juvany

MJ. Villanueva, X. Mira

Sessió de la Unitat de Patologia Mamària

12 Gener 2012

Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12

1. Tipus cirurgia oncoplàstica radical: A. Amb pròtesi/amb teixits autòlegs

B. En un temps/en dos temps

2. Breu repàs anatòmic glàndula mamària /paret abdominal/ musculatura dorsal

3. Mastectomia de preservació cutània (Skin Sparing Mastectomy)

4. Cirurgia Oncoplàstica amb pròtesi

5. Cirurgia Oncoplàstica amb teixits autòlegs: • Dorsal ample

• TRAM pediculat

• Penjolls lliures

0. Índex


A. Pròtesi

Amb pròtesi Amb teixits autòlegs

1. Expansor mamari seguit de pròtesi

2. Penjoll cutani-muscular de dorsal

ample i pròtesi

Injerts pediculats: dorsal ample

ampliat; TRAM pediculat

Injerts lliures: TRAM lliure; DIEP;

SIEA

Avantatges:

Tècnicament sencilla, flexible

No comorbiditat zona donadora

Recuperació més precoç

Inconvenients:

Resultats estètics menys satisfactoris

Múltiples visites per a inserció expansor

Risc important contractura capsular

postQT

Avantatges:

Resultats estètics més satisfactoris i

mantinguts en el temps

Teixit deformable i tolerant a traumatismes

i infecció (no risc contractura)

Inconvenients:

Tècnicament més complexitat (4-6hs)

Comorbiditat zona donadora/debilitat

muscular

Recuperació més tardana

1. Tipus oncoplàstica


B.Temps quirúrgics

En un sol temps

(incorpora Skin Sparing Mastectomy)

En dos temps

Pròtesi mamària sense expansor

Reconstruccions amb teixits autòlegs

(TRAM, dorsal ample ampliat)

Expansor seguit de pròtesi

mamària

Penjoll cutani-muscular de dorsal

ample i pròtesi

Avantatges:

Disminució trauma psicològic

Facilita la cobertura dels defectes

radicals

Facilita la dissecció del pedicle

receptor (autòlegs lliures)

Millors resultats estètics

Millora costos sanitaris

1. Tipus oncoplàstica


Vascularització arterial glàndula mamària

Glàndula mamària, molt ben irrigada, 3

sistemes arterials:

1r) Art. mamària interna (a.subclàvia)

60%

2n) Art. mamària externa (a.axilar)

30%

3r) Arts. intercostals posteriors (a.

aorta toràcica) 10%

2. Anatomia


Drenatge venós i limfàtic glàndula mamària

Drenatge venós drena a

vena axil·lar

Drenatge limfàtic: 75% a

nivell ganglis axil·lars;

25% a nivell ganglis

intermamaris

2. Anatomia


Vascularització paret abdominal

Artèria mamària interna :

Artèria epigàstrica superior.

Múscul recte, part superior de la paret

anterolateral de l’abdomen.

Artèria iliaca externa:

Artèria epigàstrica inferior.

Múscul recte, part medial de la paret


Artèria iliaca circumflexa profunda.

Part inferior de la paret anterolateral de

l’abdomen.

Artèria femoral:

Artèria iliaca circumflexa superficial.

Subcutani i pell part inferior de la paret


Artèria epigàstrica superficial.

Subcutani i pell regió suprapúnbica

2. Anatomia


Anatomia muscular dorsal (múscul dorsal ample)

Origen: últimes 6 vèrtebres toràciques (T7-T12), part posterior fàscia lumbo-dorsal

Inserció:superfície intertubercular de l’húmer

2. Anatomia


Dorsal ample

2. Anatomia


Skin Sparing Mastectomy (mastectomia estalviadora de pell)

Descrita per Lappert (1991)

Constitueix en preservar la pell de la mama per tal

d’intentar fer la reconstrucció oncoplàstica en un sol

temps

Més utilitzats en estadis tumorals I i II (tumors < 5cm,

pocs ganglis)

No augmenta la recidiva local

Resultats excel·lents en un 75% de les pacients

3. Skin Sparing


Skin Sparing Mastectomy (peça quirúrgica)

3. Skin Sparing


Skin Sparing Mastectomy (PO,6m)

3. Skin Sparing


Tipus reconstrucció

En un sol temps (Skin

sparing)

Implants ajustables En dos temps

(inserció d’expansor)

Avantatges: un sol

temps quirúrgic

Inconvenients: més risc

hematoma /seroma/

necrosi marges cutanis

Opció intermitja entre les

2 tècniques

Disposen d’una vàlvula

que permet

reajustaments moderats

i que, finalment, pot

retirar-se sota anest

local (4-6 mesos)

Permet adequada laxitut

de la pell amb inserció

d’expansor

L’expansor sempre és de

superfície rugosa

Indicació: mama petita,

no ptòsica, suficient

quantitat pell

CI: RT

Indicació: moderada

ptosi

CI: obesitat, mames

pèndules, RT

Indicació: mama petita,

no ptòsica (si pèndula o

ptòsica, cal plantejar

mastopèxia simetrització

contralateral)

CI: RT

4. Oncoplàstia amb pròtesi


Tipus pròtesi

- Gel silicona (molt poca reacció/menys ajustable)/ sol·lució salina (més

ajustables)

-2 cambres: externa (gel silicona), interna (sol·lució salina)

-Superfície llisa/rugosa (menys contractura capsular)

Pròtesi superfície llisa; Pròtesi

superfície rugosa; Expansor



CONTRACTURA CAPSULAR Complicació més freqüent (10-25% de les pacients, un 20% de les

quals requeriran cirurgia per a exèresi de la pròtesi

Pot passar immediatament després o anys després

Dóna: deformitat, migració, ruptura de l’implant

4 graus: I : mama augmentada, consistència tova, no palpable pròtesi

II: mínima (consistència menys tova, pròtesi no palpable però visible)

III: moderada (consistència ferma, pròtesi visible i palpable)

IV: severa (consistència dura, dolorosa, mama distorisonada)

Múltiples teories sobre l’etiologia de la contractura capsular: Microtraumatismes de repetició (al llarg del temps) provoquen microruptures

i expansió del gel de silicona

Contaminació local per S.epidermidis

Hematomes o seromes periprotèsics

Radioteràpia

Excés de miofibroblasts rics en actina

Posició pròtesi subglandular (pròtesi submuscular està més aïllada dels microorganismes de conductes galactòfors)

Pròtesis llises (pròtesis rugoses permeten desalineament dels miofibroblasts)



Contractura capsular grau III

2 anys després



Contractura capsular grau IV

10 anys després

14 anys després,

pròtesis bilaterals

subglandulars i llises



Avantatges: teixit deformable, tolerant a traumatismes i

infecció, amb resultats permanents, permet un sol temps

quirúrgic

Inconvenients: cirurgia llarga (4-6 hores), hospitalització

de 3-4 dies, morbiditat de la zona donadora

Pacients candidates: joves i altaments motivades per

resultats estètics

5. Oncoplàstia amb autòlegs

Reconstruccions amb teixits autòlegs


Tipus de penjolls amb teixits autòlegs

Segons zona donadora

Paret toràcica posterior Paret abdominal anterior

Dorsal ample (amb/sense pròtesi) TRAM pediculat

TRAM lliure

DIEP

SIEA

Avantatges: menys traumatisme i menys

comorbiditat de la zona donadora

Inconvenients: menys quantitat de teixit

autòleg

Avantatges: més quantitat de teixit

autòleg

Inconvenients: més debilitat de paret

muscular abdominal anterior



Tipus de penjolls amb teixits autòlegs

Segons naturalesa injert

Injert pediculat Injert lliure

Dorsal ample

TRAM pediculat

TRAM lliure

DIEP

SIEA

Avantatges: menys dificultat tècnica,

escurçament temps quirúrgic, no

requeriments de microcirurgia

Inconvenients: pitjors resultats en

quan a vascularització del penjoll i

més morbiditat de la paret abdominal

Avantatges: millors resultats funcionals

de l’injert amb menys comorbiditat de la

zona donadora

Inconvenients: dificultats tècniques



Indicacions: pacients que no disposen de prou quantitat de teixit després de mastectomia, mames grans i pèndules, cirurgia abdominal prèvia, obeses i fumadores.

Tècnica quirúrgica:

Marcatge incisió elíptica a nivell del dorsal ample

Cal fer prèviament la mastectomia (si és en un sol temps)

Passos:

1. Mobilització del múscul dorsal ample de les costelles

2. Preservar pedicle tóraco-dorsal (dissecció superior), que irrigarà el penjoll

3. Tunelització entre el defecte de la mastectomia i l’aixella

4. Tancament incisió posterior

5. Alliberació del múscul pectoral major i sutura amb el marge superior del penjoll de dorsal ample

6. Sutura del marge inferior del penjoll de dorsal ample amb el múscul serrat anterior

7. Creació de butxaca submuscular (possibilitat de pròtesi si cal)


5.1. Penjoll de dorsal ample




Possibles

incisions

cutànies per

reconstrucció

amb dorsal

ample







S’identifica l’angle de l’escàpula i s’inicia la dissecció

muscular




Es disseca el pedicle toraco-dorsal i es

tunelitza el penjoll fins a la incisió de la

mastectomia




Es col·loca el penjoll a la

zona receptora i es tanca

el lloc donant, per tal de

girar la pacient i realitzar

una millor reconstrucció

semi-incorporada




Recol·locació final (bona

quantitat de teixit que

permet la inserció de

pròtesi de silicona.

Resultats finals

(mastopèxia contralateral

de simetrització).


TRAM (Tranverse Rectus Abdominis Myocutaneous)

Tècnica molt utilitzada, tècnicament reproduïble amb

bons resultats

Disminueixen la supervivència de l’injert (caldria

considerar injerts lliures): obesitat, tabaquisme, cirurgia

abdominal prèvia i radioteràpia.

Irrigació del penjoll: artèria epigàstrica superior.


5.2. TRAM pediculat


Passos cirurgia:

1. Utilització de penjoll suprapúbic (2 cm superior) que inclogui el

melic i les seves perforants.

2. Elevació del penjoll (que inclou múscul recte abdominal) per sobre

de la fàscia rectal fins al marge costal.

3. Tunelització medial que connecta el penjoll amb el defecte de la

mastectomia

4. Rotació del penjoll de 90 a 180 graus i aplicació sobre la zona

mastectomia, sense tensió.

5. Ús de malla sintètica per a bon tancament de paret abdominal.


5.2. TRAM pediculat



5.2. TRAM pediculat



5.2. TRAM pediculat

% vascularització per

zones:I: 100%; II: 20%;

III: 80%; IV: 0%


5. Oncoplàstia amb autòlegs 5.2. TRAM pediculat

Marques cutànies: exèresi de pròtesi

amb contractura i reconstrucció amb

TRAM pediculat ipsilateral; contraleral

(mastopèxia de simetrització).

Inici elevant el flap epigàstric.



5.2. TRAM pediculat

Dissecció i secció

transversal del

múscul recte

abdominal



5.2. TRAM pediculat

Dissecció

subcutània de la

part contralateral

al recte

abdominal

Preparació de la zona

receptora: exèresi pròtesi i

dissecció subpectoral



5.2. TRAM pediculat

Rebuig de la part IV de l’injert.

Rotació de 90º i tunelització a la

zona receptora

Ubicació de l’injer a la zona

receptora


Reconstrucció de la zona

donadora amb malla

(cobertura del defecte de

recte anterior)

5.2. TRAM pediculat



Confecció i sutura

de l’injert.

Resultats definitius

5.2. TRAM pediculat



TRAM lliure (Tranverse Rectus Abdominis Myocutaneous). Artèria

epigàstrica inferior profunda

DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator). Artèria epigàstrica inferior

profunda

SIEA (Superficial Inferior Epigastric Artery). Artèria epigàstrica inferior

superficial

COMENTARIS: El TRAM lliure inclou múscul recte en el penjoll i els alres dos

no. Menys comorbiditat de la zona donadora amb el DIEP i el SIEA (no

malla paret abdominal), però els resultats de supervivència i necrosi grassa

de l’injert són millors amb el TRAM lliure.


5.3. Penjolls lliures


Penjoll basat sobre l’artèria i la vena epigàstriques inferiors profundes.

Preservació d’una franja de múscul recte tant lateral com medial (perforants del recte abdominal anterior).

Orientació transversal del penjoll.

Rotació de l’artèria i vena epigàstriques inferiors de 180 graus, de tal manera que queden pròximes als seus vasos anastomòtics: artèria i vena escapular dorsal.

Tancament de la paret abdominal amb malla.


5.3.1. TRAM lliure


Dissecció del penjoll (amb illa de pell cuidadosament aixecada respecte de la fàscia muscular)

Aïllament dels vasos mamaris interns amb una distància de longitut de 3 a 4 cm.

Rotació del penjoll 180 graus i fixació.

Anastomosi dels vasos mamaris interns amb les perforants laterals dels vasos epigàstrics inferiors profunds.

Tancament d’ambdues incisions, sense malla reforçament paret abdominal.


5.3.2. DIEP


Dissecció vasos epigàstrics superficials inferiors.

Un altre equip mentrestant comença la dissecció dels vasos mamaris

interns (per damunt del múscul pectoral).

Adhesió del penjoll a la paret toràcica inferior (punts sutura gruixuts),

especialment al marge lateral.

Tancament de la pell amb subcutani d’ambdues incisions. No malla

de reforç abdominal.


5.3.2. SIEA


Resum indicacions Protèsica Autòloga

edat avançada

cirurgia abdominal

prèvia

obesitat

tabaquisme

incapacitat de resistir

anestèsia perllongada

(4-6hores)

edat jove

no cirurgia prèvia

abdominal

no obesitat

no tabaquisme

radioteràpia prèvia

Health & Medicine

Oncoplàstia en cirurgia mamària (tècnica quirúrgica)