Portafolio de Fármacología Básica

PORTAFOLIO DE FARMACOLOGIA

REALIZADO POR:

FERNANDA LEON SUSANA LOPEZ

GABRIELA MATA PATRICIO MATOVELLE

SANTIAGO MEJIA

CUENCA-ECUADOR 2011

INDICE

PROLOGO ............................................................................................................................................ 2

ACTIVADORES ADRENÉRGICOS ........................................................................................................... 3

AGONISTAS Y ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS ................................................................................. 10

FÁRMACOS TIROIDEOS Y ANTITIROIDEOS ........................................................................................ 19

CORTICOIDES ..................................................................................................................................... 26

HORMONAS OVÁRICAS ..................................................................................................................... 32

HORMONAS TESTICULARES .............................................................................................................. 36

METABOLISMO ÓSEO ........................................................................................................................ 39

PLANIFICACIÓN FAMILIAR EN EL ECUADOR, ENSEÑANZA ESCOLAR, RELIGIÓN, MÉTODO DEL

RITMO: ENSEÑANZA, EFECTIVIDAD. ................................................................................................. 43

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS .......................................................................................... 44

ARTRITIS REUMATOIDE ..................................................................................................................... 58

ARTRITIS POR GOTA .......................................................................................................................... 66

ANALGÉSICOS OPIOIDES ................................................................................................................... 71

DOLOR NEUROPATICO ...................................................................................................................... 77

MANEJO DEL DOLOR EN INSTITUCIONES PRIVADAS......................................................................... 80

ANTICONVULSIVOS ........................................................................................................................... 81

ANESTÉSICOS LOCALES Y GENERALES ............................................................................................... 99

INTOXICACION POR ALCOHOLES: ETANOL, METANOL, ETILENGLICOL ........................................... 114

SEDANTES HIPNÓTICOS ................................................................................................................... 128

ANTIDEPRESIVOS ............................................................................................................................. 133

ADICCION A LOS DEPRESORES AL SNC ............................................................................................ 138

FARMACOLOGIA DEL TUBO DIGESTIVO .......................................................................................... 139

EPILOGO .......................................................................................................................................... 166

2

PROLOGO

“Los fármacos han ayudado a la humanidad a tener una mejor sobrevida.”

Este portafolio es como un manual de bolsillo con resúmenes de muchos fármacos, con algunas

connotaciones específicos de los fármacos más utilizados para ciertas enfermedades, connotaciones

como el uso de elección, cuando no se los debe usar y especialmente su dosis; por ejemplo: el

paracetamol que es un analgésico puro, es decir se lo utiliza para el manejo de un dolor leve y su dosis

adecuada es de unos 400mg cada 4 horas; y que está determinadamente prohibido en pacientes con un

daño hepático previo.

Está diseñado para el uso de toda persona:

Médicos: Recordar cómo actúa algún fármaco en especial y usado infrecuentemente, cuál es la dosis

exacta y cuándo no se lo debe usar.

Estudiantes de Medicina: Para ayudarlo a recordar durante su carrera todos los fármacos posibles para

ser un buen médico y servir mejor a sus pacientes.

Personas en general: Especialmente para el uso adecuado de los fármacos llamados “over-the-counter”

o de venta libre; como el paracetamol, aspirina, antidepresivos tricíclicos; pero de forma aguda ya que

luego deberán acudir a un profesional de la salud para que pueda evaluarlo y así darle el mejor manejo

que sea requerido.

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ACTIVADORES ADRENÉRGICOS

Los agonistas adrenérgicos o Simpáticomiméticos como su nombre lo indica, simulan la actividad

simpática mediada por noradrenalina es decir, actúan directamente interactuando con los receptores

adrenérgicos o indirectamente ya sea movilizando noradrenalina almacenada desde la terminación

nerviosa adrenérgica o inhibe la recaptación de catecolaminas ya liberadas para aumentar su

disponibilidad, otros tienen acciones mixtas, es decir actúan tanto directa como indirectamente en el

sistema nervioso simpático imitando la acción de las catecolaminas.

IDENTIFICACIÓN DE LOS RECEPTORES ADRENÉRGICOS

En 1948 Raymond Ahlquist formuló la hipótesis de que las catecolaminas actúan mediante receptores

específicos a los que denominó receptores alfa y beta. Actualmente se dice que existen tres tipos de

receptores, los alfa1, alfa 2 y los Beta.

1) Receptores β: se ha demostrado que existen por lo menos 2 subtipos de receptores β, los β1 que

tienen una afinidad similar hacia epinefrina y norepinefrina y los β2 que son más sensibles a la

acción de la epinefrina. Se ha descubierto también un subtipo β3 .

2) Receptores α: Estos también tienen 2 subtipos, los α1 y los α2 según las sustancias que los

antagonizan. A su vez estos por medio de varios experimentos se subdividieron en subgrupos

Alfa 1: a, b y c y Alfa 2 a, b y c.

REGULACIÓN DE LOS RECEPTORES ADRENÉRGICOS

La respuesta de los receptores a las catecolaminas puede estar regulada por muchos factores que

pueden ser las propias catecolaminas, otras hormonas, fármacos, la edad y ciertas enfermedades, esto

modifica la magnitud de respuesta a las catecolaminas.

Un ejemplo de la regulación de respuesta es la desensibilización de los receptores que se da cuando los

receptores están expuestos durante un periodo de tiempo a las catecolaminas o a otro

simpaticomimético y después de esta exposición previa la respuesta a este mismo estimulante

disminuye considerablemente.

4

Puede perderse la respuesta en receptores que han sido expuestos al fármaco, en este caso sería una

desensibilización homóloga o perderse incluso en receptores no expuestos nunca a la sustancia. Ésta es

llamada desensibilización heteróloga.

EFECTOS DE LOS SIMPATICOMIMÉTICOS

Sistema cardiovascular:

Receptores alfa

o Aumentan Resistencia Vascular Periférica

o Reduce capacitancia venosa

o Aumenta Presion Arterial sistólica y diastólica

Receptores Beta

o Vasodilatación

o Aumento frecuencia cardíaca

o Aumenta contractibilidad cardiaca

o Aumenta gasto cardiaco

o Disminuye Presión Arterial

Ojos

Midriasis : Agonistas alfa

Aumento de la presión intracraneana: agonistas beta

Disminución de la presión intracraneana: agonistas alfa

Aparato respiratorio

Broncodilatación: agonistas beta

Aparato digestivo

Relajación de músculo liso gastrointestinal: alfa y beta.

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Aparato genitourinario

Relajación uterina: Agonistas β2

Constricción músculo del esfínter vesical: agonistas alfa

Relajación del esfínter: agonistas β2

Eyaculación: Agonistas α.

Glándulas exocrinas

Aumento de la salivación (excepto con clonidina)

Sudoración

Efectos metabólicos

Aumento de la lipólisis: Agonistas β

Inhibición de lipólisis: Agonistas α

Aumento de la glucogenolisis = aumento de la glucemia

Efectos en el SNC

Las catecolaminas no traspasan la barrera hematoencefálica.

Simpaticomiméticos No catecolaminas causan desde un leve estado de alerta hasta euforia y

anorexia e incluso estados psicóticos.

CATECOLAMINAS

Estas sustancias no cruzan la barrera hematoencefálica. Los efectos que causan dependen de sus dosis y

pueden ser:

Aumento en el estado de alerta y atención

Mejoría en el ánimo

Insomnio

Euforia

Anorexia

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Estados psicóticos

Epinefrina.- Vasoconstrictor y estimulante cardiaco potente, causa aumento de la presión arterial

sistólica gracias a la estimulación de los receptores Beta 1 que causan aumento en el cronotropismo y el

inotropismo, además la estimulación alfa causa vasoconstricción ayudando al aumento de la PAS , al

mismo tiempo, causa estimulación de receptores Beta 2 lo que resulta en una vasodilatación y una

disminución en la RVP total lo que se traduce en una disminución en la presión diastólica.

Norepinefrina: Sus efectos son similares a los de la epinefrina, solo que, el efecto en los receptores Beta

2 es mucho menor por lo que tanto la PAS como la PAD se elevan.

Isoproterenol: Es un potente agonista Beta, disminuye en gran medida la PAD y causa un leve aumento

en la PAS.

Dopamina: Activa receptores D1 en los vasos sanguíneos causando vasodilatación por lo que se cree

que es de utilidad para aumentar el flujo sanguíneo renal. En el corazón, la dopamina activa receptores

β1 pudiendo disminuir la RVP en dosis bajas pero en dosis altas causa vasoconstricción incluso de las

arterias renales.

La dopamina viene en presentaciones de ampollas de 200 mg/5ml, para administrarla correctamente,

se inicia con la dosis más baja para evitar tolerancia, es decir se inicia con una Dosis Dopa que es de 1 a

2 gammas o ug/kg/min y si es necesario pasar a una dosis más alta o Dosis Beta que tiene de 2 a 10

gammas o a una Dosis Alfa de más de 10 gammas.

Para calcular el número de microgotas/minuto que se debe administrar se utiliza la siguiente fórmula

Nº de Gammas = (microgotas/min)(Factor de Conversión) / Kg

Despejando la fórmula si sabemos el número de gammas que vamos a administrar nos quedaría así

Nº microgotas/min = (Nº de gammas x Kg)/ Factor de conversión

El factor de conversión para la dopamina es 13.3 por cada ampolla, si se administran 2 se duplica el

factor de conversión a 26.6.

Ejemplo: En un paciente de 70kg al que se le va a administrar 1 ampolla de dopamina en dosis

7

dopa de 2 gammas:

microgotas/min = (2 x 70Kg)/ 13.3

Microgotas/min= 10.5 -> 11 microgotas/minuto

Se administra la ampolla a la velocidad indicada diluida en 250ml de dextrosa al 5%

Fenoldopam: Agonista D1 causa vasodilatación.

Dobutamina: Catecolamina sintética, actúa en receptores B1 principalmente.

La fórmula para la administración de la dobutamina es la misma que para la dopamina, lo único que

cambia es es factor de conversión que en este caso sería 16.6 por cada ampolla y la ampolla tiene

250mg.

Ejemplo: en un paciente de 83kg al que se le van a administrar 2 ampollas de dobutamina en

dosis dopa de 1 gamma

Microgotas/min = (1 x 83)/33.2

Microgotas/min= 2.5 -> 3microgotas/min

Se administra la ampolla a la velocidad indicada diluida en 250ml de dextrosa al 5%.

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AGONISTAS ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN DIRECTA

NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS EFECTOS ADVERSOS

Albuterol

Activación directa de los receptores adrenérgicos

Asma

Aumento de la TA, Arritmias, ACV hemorrágico, Estado

paranoide, insomnio, dependencia, nausea, cefalea,

hiperactividad, temblores.

Clonidina Hiperactividad, hipertensión, Diarrea

crónica

Fenoldopam

Dobutamina ICC aguda

Dopamina ICC aguda

Epinefrina

Asistolia, bradicardia grave con bloqueo AV junto con isoproterenol, hemostasia

quirúrgica, Asma bronquial, Anafilaxia, glaucoma.

Formoterol Asma

Isoproterenol Bradicardia grave junto con Epinefrina

Metaproterenol Asma

Metoxamina Taquicardia supraventricular

Norepinefrina Shock cardiogénico grave

Fenilefrina Dx Síndrome de Horner,

Descongestionante nasal. Taquicardia paroxística

Piruterol

Salmeterol Asma

Tamsulosina

Terbutalina Asma

Metilfenidato

Hiperactividad

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AGONISTAS ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN INDIRECTA

NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN

USOS CLÍNICOS EFECTOS ADVERSOS

Anfetaminas

Estimulan liberación de NA ya sea acelerando su

liberacion o evitando su recaptación

Aumento de la TA, Arritmias, ACV hemorrágico, Estado paranoide, insomnio,

dependencia, nausea, cefalea, hiperactividad,

temblores.

Cocaína Dx síndrome de Horner

Antidepresivos Tricíclicos

Tiramina

Modafinil

Narcolepsia, Hiperactividad

AGONISTAS ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN MIXTA

NOMBRE MECANISMO DE

ACCIÓN USOS CLÍNICOS EFECTOS ADVERSOS

Efedrina Acción mixta, puede

actuar directa o indirectamente

Hipotensión ortostática crónica, descongestivo nasal.

Aumento de la TA, Arritmias, ACV hemorrágico, Estado paranoide, insomnio,

dependencia, nausea, cefalea, hiperactividad,

temblores.

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AGONISTAS Y ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS

Estos fármacos estimulan o inhiben la acción de la acetilcolina en los receptores nicotínicos o

muscarínicos. También otros fármacos inhiben la acción de la colinesterasa para aumentar así la

biodisponibilidad de la acetilcolina para que siga actuando.

AGONISTAS COLINÉRGICOS

Efectos Sistémicos

Ojos

o Miosis: Agonistas muscarínicos

Sistema cardiovascular

o Reduce RVP

o Reducen FC

o Reducen contractibildad


o Broncoconstricción

o Aumento en la secreción de moco

Aparato digestivo

o Aumenta motilidad

o Aumenta actividad secretora de glándulas salivales y gástricas


o Relajan esfínter vesical

o Estimulan la erección

SNC

o Temblores, emesis, estimulación del centro respiratorio: Agonistas nicotínicos

o Temblores, hipotermia, antinocicepción: Agonistas muscarínicos

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Sistema Nervioso periférico

o Elevación PA

o Bradicardia vagal alternada con taquicardia simpática

o Nausea, vómito, diarrea, incontinencia urinaria.

ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS

Efectos sistémicos

SNC

o Efectos estimulantes leves: Atropina

o Somnolencia y amnesia: Escopolamina

o Supresión de parkinsonismos

Ojos

o Midriasis

o Sequedad ocular

Sistema cardiovascular

o Taquicardia

o Vasoconstricción

o Aumento conducción de impulsos cardiacos

o Aumento PA


o Broncodilatación

o Disminución de la producción de moco

Aparato digestivo

o Disminuyen motilidad y secreción glandular

o Sequedad bucal


o Relajación del útero y la vejiga

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COLINOMIMÉTICOS

NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS EFECTOS ADVERSOS

Acetilcolina

Se unen directamente a receptores muscarinicos y

nicotínicos y ejercen su acción.

Glaucoma de ángulo cerrado, ileo paralítico sin obstrucción, megacolon

congénito, vejiga neurógena, miastenia Gravis, taquiarritmias,

intoxicación por antimuscarínicos

Nausea, vómito, diarrea, salivación, miosis,

diaforesis, broncoconstricción,

convulsiones, parálisis respiratoria, hipertensión,

arritmias,

Metacolina

Carbacol

Beranecol

Pilocarpina

Alcoholes (edrofonio) Inhiben colinesterasa

aumentando concentracion de

acetilcolina y activando receptores colinergicos

Nausea, vómito, diarrea, salivación, miosis,

diaforesis

Carbamatos (neostigmina, fisostigmina)

Organofosforados (isofluorato)

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ANTAGONISTAS DE RECEPTORES COLINÉRGICOS

NOMBRE MECANISMO DE

ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS

Atropina

Bloqueo reversible de la acción de

colinomiméticos en los receptores muscarínicos

Parkinson, cinetosis, examen oftalmológico

para provocar midriasis, depresión cardiaca,

hipermotilidad gastrointestinal,

intoxicación colinérgica

Intox: 1 a 2 mg IV cada 5

a 15 min hasta que seque la boca y

pupilas se dilaten

Bloqueo parasimpático, boca seca, midriasis,

taquicardia, piel caliente y eritematosa, agitación y delirio. En

niños hipertermia. Bloqueo ganglionar e

hipotensión ortostática

Bromuro de ipratropio

Asma

Tiotropio EPOC

Oxibutinina Cirugía urológica para

prevenir espasmo vesical

Tolterodina incontinencia urinaria

Pralidoxima Regenerar

colinesterasa y revierte efectos de organofosforados

Intoxicación organofosforados

1-2 g en infusion IV en 15 a 3

min

Diacetilmonoxima

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CASO CLÍNICO

CÁPSULA DE ABP Nº1

Juan, de 48 años de edad, agricultor que reside en Chiquintad tomó por error un líquido que lo tenía en

un envase de coca cola. Poco después presenta diarrea, aumento de la micción, silbido del pecho,

lagrimeo, salivación y sudoración. Luego presenta una convulsión por lo que es llevado a emergencia. El

médico residente le evalúa de inmediato y encuentra a Juan con las pupilas puntiformes. Al averiguar el

contenido del envase, los familiares de Juan creen que se trata de un insecticida, entonces el médico de

inmediato le administra a su paciente un fármaco que le seca la boca, dilata las pupilas, aumenta la

frecuencia cardiaca y le quema la piel.

1. ¿Qué clase de insecticida pudo ser y por qué da los síntomas señalados?

Posiblemente se trate de un órgano fosforado (paration) porque los síntomas coinciden por los

producidos con este tóxico estos tipos de insecticidas son inhibidores de la colinesterasa, al formar un

enlace covalente con el fósforo y la enzima, impidiendo que la acetilcolina sea degradada. Se hidrolizan

en agua a velocidad muy baja por lo tanto se los puede denominar como inhibidores “irreversibles” de la

colinesterasa.

En general, el efecto es un aumento en la actividad parasimpática del organismo, por exceso de

acetilcolina.

Diarrea: se produce por el aumento de motilidad, contracción del músculo liso del aparato digestivo y

por relajación de esfínteres.

Aumento de micción: es causado por la relajación de la pared de la vejiga urinaria y relajación de los

esfínteres.

Silbido en el pecho: debido a un broncoespasmo y aumento de la secreción del moco respiratorio.

Lagrimeo, salivación, sudoración: por un aumento de secreción de las glándulas.

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Convulsión: se dio por el desequilibrio de los mecanismos excitatorios e inhibitorios en el cerebro. Al

haber un aumento de la cantidad de acetilcolina, el sistema excitatorio neuronal se encontrará muy

activo.

Pupilas puntiformes: se produce por la contracción excesiva de los músculos radiales y circulares del iris.

2. ¿Cuál es la farmacocinética y farmacodinamia de este insecticida y de otros afines?

Farmacocinética

Los órganos fosforados se absorben bien a través de la piel, pulmones y conjuntiva ya que son bastante

liposolubles. Se distribuyen totalmente en todas las regiones del organismo incluyendo el snc; la

duración de los efectos de los estos inhibidores de la colinesterasa de determina por la estabilidad del

complejo inhibidor-enzima y no por su metabolismo.

Farmacodinamia:

Produce estimulación de receptores muscarínicos, lo que causa la salivación y la sudoración; estimula los

receptores nicotínicos que causan una activación ganglionar generalizada causando así hipertensión,

taquicardia y bradicardia, actúa también sobre el sistema nervioso central producción agitación,

confusión y hasta convulsiones.

3. ¿Cuáles son las alternativas de manejo de este tipo de intoxicaciones?

En toda intoxicación por órganos fosforados, es indispensable el uso de atropina como antídoto. Este

actúa bloqueando competitivamente los receptores muscarínicos y nicotínicos. Se puede administrar 1 a

2 mg de sulfato de atropina iv durante 5-15 minutos hasta que se observen los efectos de este fármaco

(boca seca, midriasis, etc.)

Es posible administrar otro fármaco, que reactiva a la colinesterasa, como es la pralidoxima. Su dosis es

de 1-2 gr en 15-30 minutos iv.

Existen también fármacos profilácticos, como la fisostigmina, que se utilizan para prevenir la fijación del

organofosforado. Pero solo se administrará en caso de que se anticipe la posible intoxicación.

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4. ¿Cuáles son las aplicaciones clínicas y los efectos tóxicos de los colinomiméticos?

Aplicaciones clínicas.

En los ojos: en enfermedades como el glaucoma reduciendo la presión intraocular y facilitando el

drenaje de humor acuoso y disminuyendo su secreción.

En el aparato digestivo y urinario: aumenta la motilidad del musculo liso como por ejemplo en parálisis

después de una intervención quirúrgica o por vejiga neurogénica.

Unión neuromuscular: en la miastenia grave que es una enfermedad que afecta a las uniones

neuromusculares evitando la contracción del musculo, los colinomiméticos ayudan a mejorar la

conexión neuromuscular.

Corazón: para el tratamiento de la taquicardia supraventricular paroxística

Intoxicación por antimuscarínicos: causa arritmias y alteraciones de la conducta, eleva la temperatura

corporal o taquicardia supraventricular muy rápida.

Sistema nervioso central: para el tratamiento de la enfermedad de alzheimer

Toxicidad.

1. Estimulantes muscarínicos de acción directa: nauseas, vómito, diarrea, urgencia urinaria, salivación

excesiva, diaforesis, vasodilatación cutánea y constricción bronquial. La atropina bloquea todos estos

efectos.

2. Estimulantes nicotínicos de acción directa: existen dos formas:

A) intoxicación aguda: con una dosis mortal 40mg, produce acciones estimuladoras centrales, que

causan convulsiones, coma y hasta a un paro respiratorio; también despolariza de la placa terminal del

músculo esquelético que conduce a parálisis respiratoria; hipertensión y fallo cardíaca en estos casos se

tratan los síntomas.

B) intoxicación crónica: el tabaquismo esta causa enfermedad de muerte prematura; padecimiento de

vasos e infarto agudo de miocardio.

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3. Inhibidores de la colinesterasa: miosis, salivación, diaforesis, constricción bronquial, vomito, diarrea y

alteraciones del sistema nervioso central produciendo un bloqueo neuromuscular despolarizante.

5. ¿Cuáles son las aplicaciones clínicas y los efectos tóxicos de los anticolinérgicos?

Aplicaciones clínicas

Se utiliza para:

Trastornos del SNC, como por ejemplo la enfermedad del Parkinson

Algunas afecciones vestibulares

Trastornos oftalmológicos prevenir adherencias en pacientes con uveítis e iritis

También se utiliza la atropina para realizar un examen oftalmológico provocando midriasis

Trastornos respiratorios como el asma y el EPOC se utiliza el ipratropio y el tiotropio para evitar

reflejos vagales y broncoconstricción

Trastornos cardiovasculares después de un infarto para evitar descargas vagales que puedan

deprimir el funcionamiento del nódulo sinoauricular

Trastornos gastrointestinales como la ulcera y la hipermotilidad.

Trastornos urinarios para la incontinencia o después de cirugías urológicas.

Toxicidad.

La atropina provoca un bloqueo parasimpático produciendo boca seca, midriasis, taquicardia, piel

caliente y eritematosa, agitación y delirio cuando existe una sobredosis o intoxicación. En niños puede

producir hipertermia y su efecto se revierte usando fisostigmina. Los antimuscarínicos cuaternarios

pueden producir bloqueo ganglionar resultando hipotensión ortostática notable.

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6) ¿Cuál es el manejo inicial del paciente?

A. Primero las vías aéreas deben limpiarse de vomito o de cualquier obstrucción, y ha de aplicarse

respiración boca a boca en caso de ser necesario con las debidas precauciones o insertar un tubo

endotraqueal con el fin de despejar la vía aérea.

B. Debe evaluarse la respiración y la ventilación. Administrar oxígeno en caso de mala ventilación.

C. Consiguiente se evalúa la circulación, monitoreando la frecuencia cardiaca, presión arterial, riego

periférico, hemorragias, heridas grandes. En este punto todo paciente que tenga estado mental alterado

debe administrarse dextrosa a menos que una prueba de glucosa sanguínea inmediata demuestre

hipoglicemia.

D. Descontaminación. Esto dependerá de la vía por la que el paciente se intoxicó. Si el tóxico ingresó al

organismo por la piel, se deberá quitarse toda prenda de vestir y realizar un lavado de la piel con las

debidas precauciones. En caso de intoxicaciones por vía digestiva, se puede realizar un lavado gástrico,

inducir el vómito o administrar carbón activado.

Se puede realizar una evaluación más detallada que consiste en recopilar toda información del paciente,

antecedentes, historia clínica, revisión física para tener una orientación al toxico ingerido.

La historia clínica declarada verbal por el paciente puede ser poco confiable por lo que se debe pedir

información a familiares, policía o personal de paramédicos presentes en el ambiente en el cual se

presento la urgencia toxica. Envases posibles del tóxico pueden ser de gran ayuda.

El examen físico debe realizarse poniendo la mayor atención en órganos que tienen mayor probabilidad

de ser afectados por el tóxico, como son, signos vitales, ojos, piel, abdomen, sistema nervioso, y tomar

en cuenta todo detalle o signo que haya cambiado. Hay varios estudios de laboratorio que pueden ser

de gran ayuda.

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FÁRMACOS TIROIDEOS Y ANTITIROIDEOS

La tiroides, en condiciones normales se encarga de producir triyodotironina (T3) y tiroxina (T4) que son

las hormonas encargadas del mantenimiento del metabolismo corporal en general (temperatura,

crecimiento y desarrollo tisular, niveles de energía, etc.)

El yoduro de la dieta (150ug/día) se absorbe y se distribuye de tal manera que, 75ug de yoduro van

hacia la tiroides para ser almacenadas o utilizadas en síntesis hormonal y el resto se excreta en la orina.

El yoduro se transporta hacia la tiroides a través de un co-transportador de membrana que introduce

tanto el yoduro como sodio en la célula. El yoduro se oxida convirtiéndose en yodo y se une a la tirosina

que se encuentra en la molécula tiroglobulina formando monoyodotiroxina y diyodotiroxina. La

diyodotiroxina se une a otra molécula igual y a su vez las dos se unen a otra tiroglobulina creando la

tiroxina. Una molécula de monotiroxina se une a una de diyodotiroxina para formar la triyodotiroxina.

La mayor parte de la T3 permanece unida a la tiroglobulina mientras que la T4 se libera en su mayor

parte hacia el plasma.

Las hormonas tiroideas pasan a la sangre y ahí son transportadas a los tejidos dianas por medio de una

proteína específica llamada proteína transportadora de tiroxina. En los tejidos periféricos, la tiroxina se

metaboliza, en su mayor parte se desyoda por medio de la 5- desyonidasa.

Como la mayoría de otras hormonas, las hormonas tiroideas están reguladas por una retroalimentación

negativa por parte de la hipófisis.

Si la hormona tiroidea disminuye se manda una señal a la hipófisis para que aumente la producción de

TSH que es la que estimula la producción de T3 y T4, si la concentración de estas aumenta, la TSH

disminuirá.

HORMONAS TIROIDEAS

Farmacocinética

La tiroxina se absorbe mejor en el duodeno e íleon y su biodisponibilidad es de un 80%, la T3 en cambio

tiene una biodisponibilidad de un 95%. En el hipotiroidismo severo la absorción se altera, en estos

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pacientes la vía oral no es útil para el tratamiento entonces se debe administrar por vía IV.

En el hipertiroidismo aumenta la depuración de T3 y T4 y disminuyen sus vidas medias. Fármacos como

la fenitoína, carbamazepina y fenobarbital aumentan el metabolismo de las hormonas tiroideas por lo

que los pacientes hipotiroideos que reciben alguno de estos fármacos podrían necesitar una dosis mayor

de hormona para mantenerse compensados.

Mecanismo de acción

Las hormonas tiroideas como muchas otras, actúan por medio de receptores intracelulares

directamente alterando la síntesis de proteínas.

FARMACOLOGÍA CLÍNICA

HIPOTIROIDISMO

SÍNTOMAS CAUSAS TRATAMIENTO

- Aumento de peso.

- Constipación,

bradicardia.

- Hipercolesterolemia.

- Piel seca

- Intolerancia al frío

- Bocio

- Tiroiditis de

Hashimoto.

- Fármacos.

- Radiación con I131,

rayos X

- Tiroidectomía.

- Cretinismo.

- Déficit de TSH.

-

Levotiroxina: 1.7 g/kg/d

en jóvenes. Ancianos o

pacientes se inicia con

dosis de 25 a 50 g y se

incrementa la dosis cada

2 a 4 semanas.

Para coma mixedematoso

Liotironina: 300 a 400 µg

IV de carga, seguido de

50 µg/d y corticoides.

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CASO CLÍNICO ILUSTRATIVO

Mujer de 86 años, ingresada por disminución del nivel de conciencia y deterioro del estado

general. Entre sus antecedentes personales destaca: hipertesión arterial ligera, obesidad, dislipemia,

osteoartrosis, y hernia umbilical. Síndrome depresivo de un año de evolución. Herpes zoster dorsal

hace 3 años. No ingresos previos, alergias, cirugía, tranfusiones, ni hábitos tóxicos. En tratamiento con

hidroclorotiazida, zolpidem y mianserina.

Un año antes del ingreso actual comienza con cambios de carácter, sin ganas de salir, con menos

apetito, experimentando, no obstante, aumento de peso. Tras un evento emotivo fue diagnosticada de

depresión, recuperando parcialmente el estado de ánimo con tratamiento. Desde dos meses antes del

ingreso actual sufre deterioro del estado general, tras infección respiratoria, estando menos

comunicativa, más despistada, se duerme de día, hasta que finalmente en los últimos días

prácticamente no abre los ojos y se niega a comer por lo que la llevan a urgencias. Menopausia a los 37

años.

TA: 160/60, FC: 45 latidos por minuto, Tª 34ºC. Obnubilada, respondiendo verbalmente con

monosílabos al estimularla. Facies mixedematosa. Piel seca, con palidez. No adenopatías. Tonos

cardíacos muy apagados. Hipoventilación pulmonar. Edemas moderados en miembros inferiores.

Leucocitos: 13.400 /ml, (77%S, 17%L; 3%M); Hemoglobina: 11,2 g/dl, Hto: 32,2 %, VCM: 99;

Glucosa 129 mg/dl, urea: 65 mg/dl, creatinina: 1,36 mg/dl, Colesterol: 285 mg/dl, Triglicéridos: 119

mg/dl; Na: 117 meq/L, K: 2,7 mEq/l, Ca: 7,19 mg/dl, Hormonas tiroideas: A su ingreso: T4 total: 0,54

mcg/dl (N: 4,5 a 12,5). A las 72 horas (con tratamiento): TSH: 19,2 mU/ml (N: 0,4 a 4), T4: 4,2 mcg/dl

ANA: negativos. Anticuerpos antimicrosomales: 1/160. Anticuerpos antitiroglobulina negativo.

22

HIPERTIROIDISMO

Síntomas Causas Tratamiento

- Pérdida de peso,

- Fatiga muscular

- Hiperreflexia.

- Ansiedad, irritabilidad

- Diarrea.

- Intolerancia al calor

- Amenorrea.

- Taquicardia

- Exoftalmos.

- Bocio en la

enfermedad de

Graves.

- Dolor tiroideo

(tiroiditis subaguda

viral).

Tiroiditis

Enfermedad de

Graves

Iodo radiactivo junto con

corticoides por 2 a 3 meses.

Tormenta tiroidea: yoduro de

potasio (10 gotas diarias) ,

tioamidas, propanolol IV 1-2 mg

o VO 40-80 mg c/6h, o diltiacem

90-120 mg VO TID

CASO CLÍNICO ILUSTRATIVO

Hombre de 60 años que consulta en urgencia por presentar, en las últimas 48 horas, palpitaciones

rápidas y disnea de esfuerzo progresiva. No relata otros síntomas, excepto baja involuntaria de peso

con apetito conservado de 10 kg en los últimos 4 meses. Fármacos: polivitamínicos 2 tabletas diarias en

el último mes.

Examen físico: facies no característica, arritmia completa 110 lpm., presión arterial 155/65 mmHg, peso

55 kg, talla 1,73 m, edema maleolar (+). Yugulares ingurgitadas a 45 grados; nódulo tiroídeo de 3,5 cm,

23

indoloro. Corazón con ritmo irregular en 2 tonos, sin soplos. Crepitaciones pulmonares bilaterales

aisladas. Temblor muscular distal leve.

El ECG demuestra fibrilación auricular, sin otros hallazgos de significación. Se solicita hemograma, perfil

bioquímico y enzimas miocárdicas. Se hospitaliza, iniciándose tratamiento con O2, furosemide y

amiodarona IV; se pide evaluación cardiológica y endocrinológica. A las 72 horas, la serie enzimática

descartó episodio coronario agudo, pero el paciente persiste con fibrilación auricular.

Se obtienen los siguientes exámenes: TSH <0,001 uIU/ml (VN 0,4-4,2); T4 > 24 ng/dl (VN: 5,5-12,0); T3:

165 ng/dl (VN: 70-170). Captación I 131 de 24 horas: 1%.

24

HORMONAS TIROIDEAS

NOMBRE EFECTOS USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS

T3 (Liotironina para

reposición)

Crecimiento y

desarrollo de los

tejidos, aumento del

metabolismo y calor

corporal.

Coma mixedematoso

300-400 ug IV de inicio

seguido de 50 ug/día

junto con corticoides.

T4 (levotiroxina para

reposición)

Hipotiroidismo

1,7 ug/kg/dia en

jovenes. 25-50 ug/dia

en ancianos y se

aumenta c/2 a 4

semanas

Calcitonina

25

FÁRMACOS ANTITIROIDEOS

NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS

Metimazol Tioamidas: inhiben la

yodación de la

tiroperoxidasa. Inhiben

desyodación periferica

Hipertiroidismo

30 mg día

Exantema macular y papular,

fiebre, artralgias, síndrome lupus-

like, vasculitis, ictericia, hepatitis,

agranulocitosis

Propiltiouracilo 100 mg c/8h

Yoduros

Disminuye secreción

glandular y

vascularización, glandular.

Tirotoxicosis

6mg/día después

de tioamidas

Exantema, inflamación mucosa

oral,

Yodo radiactivo I131

Radiación directa a la

glándula, destrucción

completa

Tirotoxicosis

Hipotiroidismo

Propanolol

TTO sintomático

20-40mg c/6h

Diltiacem

90 a 120 mg 3 o 4

veces al día

Guanetidina

Exoftalmus Colirio

26

CORTICOIDES

FARMACOLOGÍA BÁSICA

La corteza suprarrenal sintetiza y libera corticoides a la circulación, estos pueden dividirse en:

Glucocorticoides: con actividad metabólica (cortisol)

Mineralocorticoides: retenedores de sal (Aldosterona)

Esteroides sexuales

Cortisol (Hidrocortisona)

Farmacocinética

Este esteroide ejerce varios efectos como: regulación del metabolismo, de la función cardiovascular,

crecimiento, etc. Su síntesis y secreción está regulada por el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal por

medio de una retroalimentación negativa como la gran mayoría de hormonas.

En el adulto se secretan de 10 a 20 mg diarios de cortisol en condiciones normales, el pico más alto de

secreción de esta hormona es en las primeras horas de la mañana y disminuye durante el día

alcanzando picos menores después de las comidas. En caso de que haya una situación estresante se

dispararan picos muy elevados de cortisol que ayudarán a la reacción de lucha y huida.

En el plasma, el cortisol al igual que las hormonas tiroideas tiene su propia proteína transportadora que

le ayuda a llegar a su sitio de acción, la vida media del cortisol en el plasma es aproximadamente 60 a 90

minutos , esta puede aumentar con los corticoides exógenos, en estrés crónico, hipotiroidismo.

Farmacodinamia

Mecanismo de acción

Los corticoides, al ser moléculas liposolubles penetran directamente en las células y se unen a

receptores tanto nucleares como citoplasmático. Si es citoplasmático, la unión ligando-receptor migra

27

hacia el núcleo y aquí es donde ejerce su acción actuando al nivel de transcripción genética alterando de

esta manera la síntesis de proteínas celulares.


HIPERCORTISOLISMO (SÍNDROME DE CUSHING)


Giba de búfalo

Cara de luna llena

Hipertensión

Distribución grasa

alterada

Hirsutismo

Cicatrización alterada

Tendencia a la

hiperlipidemia e

hiperglucemia

Osteoporosis

Euforia

Aumento de Apetito

Estrías violáceas

Uso de corticoides

exógenos

(hidrocortisona

100mg/día por más de

2 semanas)

Enfermedad de

Cushing (Tumor

hipofisario productor

de ACTH)

Tumor suprarrenal

productor de cortisol

Tumor ectópico

productor de ACTH

Destete de corticoides

exógenos

Extracción quirúrgica

de tumor

28

Pasos diagnósticos

1. Paciente con sospecha de Cushing

2. Medir cortisol en orina de 24 horas

a. Normal: < 55 g/d.

b. Anormal: > a 250 g/d: Síndrome de Cushing.

c. Dudoso: 55 250 g/d

3. En pacientes dudosos: Supresión con 1 mg de dexametasona

a. Normal: cortisol plasmático < 5 g/dL, CO-24h:<50 g/d (buscar otra causa)

b. Anormal: cortisol plasmático > 5 g/dL, CO-24h:>50 g/d (Confirmado cushing)

4. Buscar causa

a. Medir ACTH plasmático

i. Alto: Enfermedad de cushing o tumor ectópico

ii. Bajo: Tumor suprarrenal

b. Si es alto

i. Supresión con dexametasona 0.5mg c/6horas por 2 días

1. Cortisol plasmático <5µ/dL, CU-24h <10 µ/d: enfermedad de Cushing

2. Cortisol plasmático o CU-24h normal: tumor ectópico

5. Localizar tumor y tratar

CASO CLÍNICO

Paciente de 25 años de edad, con historia de embarazo fisiológico y cesárea 10 años atrás, que ingresa

en el Servicio de Obstetricia del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Julio Trigo" con edad gestacional de

18 semanas diagnosticó de hipertensión y embarazo. Tenía antecedentes de incremento del vello

corporal desde el inicio de la gestación, así como presencia de cefalea frontal frecuente, decaimiento y

disnea. En la exploración encontramos facies redondeada y rubicunda, hirsutismo moderado, estrias

violáceas longitudinales en abdomen (figura 1), lesiones eritematoescamosas alrededor del cuello y

aplastamiento de ambos glúteos.

La tensión arterial era de 140/90 mmHg, la talla, 159 cm y el peso, 60 kg, posteriormente presentó un

incremento de peso de 10 kg en 8 semanas. La curva de tolerancia a la glucosa oral presentó un valor

29

basal de 4,9 mmol/L y a las 2 horas de 11,8 mmol/L. Niveles de cortisolemia no presentan inhibición ni

en la dosis baja (2 mg) ni en la elevada (8 mg) de dexametasona.

La imagenología de silla turca y las 2 ultrasonografías realizadas inicialmente fueron negativas. A las 33

semanas de gestación se realizó la cesárea por rotura prematura de membrana. El neonato presentó

Apgar 9-9, pesó 3 300 g, nació sano y evolucionó satisfactoriamente. Tres semanas después repetimos

las determinaciones bioquímicas en las cuales se mantuvo la no inhibición a la dexametasona, con

mayor incremento en los niveles de cortisol y en la ultrasonografía y la tomografía axial

computadorizada (TAC) de suprarrenales observamos una imagen nodular de 30 x 34 mm en la

suprarrenal derecha. Fue intervenida quirúrgicamente por vía translumbar, se realizó la

suprarrenalectomía derecha, la glándula peso 20 g y su tamaño fue de 30 x 35 mm. El diagnóstico

histopatológico fue:adenoma de la glándula suprarrenal derecha, con atrofia del resto de la suprarrenal.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRÓNICA

Síntomas Diagnóstico Tratamiento

Debilidad.

Hiperpigmentación de

la piel.

Pérdida de peso.

Anorexia, nausea y

vómito.

Hipotensión

Hiperpigmentación de

las mucosas.

Lipotimias.

Mialgias, artralgias y

cefalea.

Administrar 250ug de

cositropina (ACTH)

Medir Cortisol sérico

30 a 60 minutos

después

Cortisol < 18 ug/dl

20 a 30 mg de

hidrocortisona.

Fludrocortisona 0.05 a

0.1 mg/d

30

CASO CLÍNICO

Enfermo de 56 años que encuentran tirado en la calle sin conocimiento. La familia comenta que unos

meses antes lo encuentran cansado, apático, con tos matutina productiva, pérdida de peso y

ocasionales lipotimias. Refieren también anorexia y adquisición progresiva de una coloración “moreno-

pajiza” .Fue fumador importante y en la juventud un medico lo trato de un “problema pleural”

recientemente un medico lo diagnostico de “gastritis tabáquica” al consultar por nauseas, vómitos y

alteraciones digestivas inespecíficas.

En la exploración destacaba un enfermo “apático”, afebril, TA 90/60 , piel y mucosas con tinte melánico,

deshidratación importante (signo del pliegue y cuencas oculares),taquicardia.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA


Debilidad.

Fiebre

Anorexia, nausea y

vómito.

Hipotensión

Lipotimias.

Mialgias, artralgias y

cefalea.

Cirugía

Sepsis

Hemorragia de la

glándula suprarrenal

Supresión brusca de

corticoides

Dextrosa al 5% en SS

Bolo de 100 mg de

hidrocortisona y luego

una infusión de 10

mg/h hasta estabilizar

al paciente.

Iniciar destete

Pasar a prednisona y

fludrocortisona

cuando la dosis de

hidrocortisona sea de

50 mg/d.

31

CORTICOIDES SINTÉTICOS

NOMBRE EFECTOS USOS CLÍNICOS DOSIS

equivalente

EFECTOS ADVERSOS

Hidrocortisona

Disminuyen captación

de glucosa, aumentan

gluconeogenesis,

lipolisis, aumento y

redistribución de la

grasa, catabolismo

protéico,

antiinflamatorio,

inmunosupresión.

Dx y tto de Alteraciones

suprarrenales (hiper,

hipofunción)

Estimulación de la

maduración pulmonar fetal

Tratamiento de trastornos

no suprarrenales (Asma,

hipersensibilidad,

Enfermedades

autoinmunes, ulceras

pépticas nefrótico, algunas

infecciones y neoplasias)

20mg

Sindrome de Cushing, ulceras

pépticas, retención de sal y

agua, miopatías, hipertensión,

glaucoma, hipocalemia,

hisrutismo, aumento del apetito,

osteoporosis, hiperglucemia,

disminución de la cicatrización

de heridas, trastornos en la

conducta.

Cortisona 25mg

Prednisona 5mg

Prednisolona 5mg

Metilprednisolona 4mg

Triamcinolona 4mg

Betametasona 0.6mg

Dexametazona 0.75mg

Fludrodortisona 2mg

32

HORMONAS OVÁRICAS

Fisiología del ciclo menstrual

El ovario, a partir de la pubertad empieza un periodo de función cíclica llamada “ciclo menstrual” este

periodo suele durar entre 30 a 40 años. La manifestación más importante de este periodo son los

sangrados mensuales regulares. Al finalizar este periodo, el ovario deja de responder a los estímulos de

las gonadotropinas hipofisarias iniciándose así la menopausia.

En la pubertad lo que sucede es que se empieza a generar en el hipotálamo GnRH (hormona liberadora

de gonadotropina) en pulsos, esta hormona estimula a la hipófisis a que produzca LH (hormona

luteinizante) y FSH (hormona foliculoestimulante) las que van a actuar en el ovario liberando

estrógenos.

Los estrógenos al principio van a ayudar a generar los caracteres sexuales secundarios (crecimiento

mamario, vello púbico, redistribución grasa, entre otros). Un año después de iniciados estos cambios se

inician los ciclos menstruales que al inicio son anovulatorios.

Al inicio de cada ciclo menstrual muchos folículos empiezan a madurar y crecer en respuesta a la FSH,

cada uno de los folículos contiene un óvulo, a los 5 o 6 días, uno de los folículos (folículo dominante)

empieza a crecer más que el resto gracias a la LH, también los estrógenos empiezan a elevarse, y al

parecer estos inhiben a la FSH por lo que los folículos más pequeños se retraen.

A la mitad del ciclo, se da el pico más alto de estrógenos y empieza a elevarse la progesterona. Hay un

pico de LH y FSH también y se da la ruptura del folículo y la ovulación.

El folículo roto se llena de sangre produciendo el cuerpo rojo, luego las células de la teca luteinizadas

proliferan formando el cuerpo amarillo que produce progesterona que va a ayudar a conservar el

embarazo si existiera, si no hay embarazo se degenera y se convierte en cuerpo blanco.

33

ESTROGENOS Y PROGESTINAS

NOMBRE EFECTOS USOS CLÍNICOS EFECTOS ADVERSOS

Estradiol Desarrollo de caracteres sexuales

secundarios, comienzo de los

ciclos menstruales. Estimulan

proliferacion del endometrio, aumentan

receptores de progesterona.

HORMONAS NATURALES

Estriol

Estrona

Etinilestradiol Estimular los cambios físicos en la pubertad. Anticonceptivos.

Terapia de reemplazo hormonal para prevenir sintomas

menopáusicos y osteoporosis.

Aumento de la incidencia de cancer de mama e infarto, trombolíticos,

cefalea, edema, hipertensión, nausea y vómito.

Estradiol micronizado

Estradiol cipionato

Estradiol Valerato

Dietilestilbestrol

Estrógenos conjugados

Progesterona Aumenta depósito graso, concentracion de insulina, Aumenta temperatura basal,

actúa en la fase secretora o lutea del

ciclo

HORMONA NATURAL

Aumento de TA, y disminución de HDL, Efectos androgénicos.

Medroxiprogesterona Endometriosis, anticonceptivo

junto con estrógenos, TRH

Noretisterona

34

ANTAGONISTAS ESTROGENICOS


Tamoxifeno

Inhibidores selectivos de los receptores

estrogénicos

Ca. De mama en mujeres

postmenopausicas

Hiperplasia y tumores endometriales, sofocos,

hemorragia vaginal, nausea y vomito

Raloxifeno Prevención de osteoporosis y Ca.

Mama

Riesgo de tromboembolia

Toremifeno Ca. De mama en mujeres

postmenopausicas

NO incrementa riesgo de Ca. Endometrial

Clomifeno Induce ovulación por lo que se utiliza en

infertilidad

50 mg/día por 5 días, si no hay

ovulación duplicar dosis

Bochornos, cefalea, constipación, exantemas, nausea, vomito, depresión, fatiga, riesgo de

embarazos múltiples

35

FÁRMACOS QUE AFECTAN LA MOTILIDAD DEL ÚTERO


USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS

Oxitocina Alteraciones iónicas en el miometrio

causando contracción

Inducir la labor de parto. Tto de la hemorragia postparto,

induccion de la lactancia

Infusion IV 1ml (10 UI) en 1000cc de

solución, iniciar con 0.5 a 1 mU min, 3-6

microgotas

Crisis hipertensiva, ruptura uterina, muerte fetal, retención de agua

si no se utiliza bien

Ergometina o metilergonovina

Contracción del útero por acción alfa, alcaloide del

cornezuelo

Evitar hemorragia postarto despues de la expulsión de

la placenta

1 ampolla IM Nausea, vómito, aumento de la PA,

vasoespasmo coronario.

Dinoprostona Prostaglandinas Inducen aborto terapeutico, inducen labor de parto.

Carboprost

Gemeprost o misoprostol

Ritodrina Inhibidores de motilidad uterina

Evitar parto prematuro

Salbutamol

36

HORMONAS TESTICULARES

El andrógeno más importante es la testosterona, las vías de regulación, distribución y mecanismo de

acción es similar a todas las demás hormonas. Su efecto principal es la maduración sexual y la

producción de espermatozoides en los tubulos seminiferos. En los hombres, se producen alrededor de

8mg de testosterona diariamente, la mayor parte se produce en las células de Leydig y una pequeña

parte en las suprarrenales. En el testículo también se secretan otros andrógenos como la

dihidrotestosterona y la dihidroepiandrosterona.

La testoterona en los tejidos periféricos se convierte en dihidrotestosterona que es la forma activa,

también se puede convertir en estradiol por medio de la aromatasa en el tejido adiposom hígado y el

hipotálamo.

37

HORMONAS TESTICULARES

NOMBRE EFECTOS USOS CLÍNICOS EFECTOS ADVERSOS

Testosterona

Adrenarquia, crecimiento

esquelético y de los organos sexuales, masculinización,

sensación de bienestar, vigor,

aumento de la libido, aumento de LPL,

factores de coagulacion y eritropoyetina

Reposición hormonal, como anabolizantes, estimulantes del crecimiento en enanos.

Masculinización en mujeres, arterosclerosis, edema,

ictericia, adenomas hepáticos, Hiperplasia prostática,

azoospermia, disminucion del tamaño testicular, agresividad,

psicosis, dependencia

Androstenediona

Dihidroepiandrosterona

Pregnenolona

progesterona

Danazol inhibe producción y pico de LH y FSH

Endometriosis, enfermedad fibroquística mamaria,

hemofilia

Aumento de peso, falla hepática, edema, mareo, síntomas menopáusicos,

calambres

38

ANTAGONISTAS ANDROGÉNICOS


Leuprólido Análogos GRH causan inhibición gonadal al usarse

continuamente

Cancer de próstata 1mg VSC c/1-3 meses

Goserelina 1 amp /mes

Ketoconazol Inhibe sintesis suprarrenal y gonadal de esteroides

Ginecomastia

Finasteride Inhibe 5alfa reductasa por lo que reduce la concentración

de dihidrotestosterona

Hiperplasia prostática benigna. Hirsutismo en mujeres y calvicie en los

hombres (1mg/día)

5mg/día

Ciproterona Inhibidores de receptores androgénicos

Cancer de próstata

Flutamida

39

METABOLISMO ÓSEO


Los huesos están constituidos básicamente por calcio y fósforo y la homeostasia de estos minerales está

regulada por varios mecanismos y hormonas. Los huesos están en constante recambio y

remodelamiento, las alteraciones en la homeostasis ósea ocasiona tanto alteraciones iónicas en la

sangre con sus consecuentes síntomas sino también problemas en el soporte y estructura corporal.

El consumo promedio de calcio en la dieta es de 600 a 1000 mg diarios de los cuales se absorben 100 a

250mg en el tubo digestivo pero se reabsorbe la mayor parte en los túbulos renales por lo que los

síndromes de malabsorción y la IRC afectan la homeostasis mineral osea.

Hormonas reguladoras de la homeostasia mineral ósea

NOMBRE EFECTOS USOS CLÍNICOS

PTH Aumenta Ca plasmático porque aumenta la

resorción ósea (osteoclastos) y aumenta

indirectamente la absorción intestinal.

Aumenta eliminacion de fosfatos

Vitamina D Aumenta directamente la absorcíon intestinal de Ca, resorción osea y disminuye

excreción renal

Raquitismo, osteomalacia, deficit vit D por malabsorción o hepatopatías,

Hipocalcemia por hipoparatiroidismo, osteodistrofia por IRC

Calcitonina Disminuyen resorción osea (osteoclastos), disminuye reabsorción renal de Ca y

Fosfatos.

Estrógenos Disminuyen resorción osea (osteoclastos), Aumentan

calcitriol plasmático

Glucocorticoides En concentraciones fisiológicas ayudan a la

diferenciacion de osteoblastos pero el exceso disminuye formación ósea

40


HIPERCALCEMIA: Ca sérico mayor a 11mg/dl

Causas Síntomas y signos Tratamiento

Hiperparatiroidismo

primario.

• Cáncer

• Enfermedad de Paget.

• Síndrome leche

alcalina e intoxicación

por Vit. D

• Disminución de la

excreción renal del

calcio.

• Diuréticos tiazídicos

• Hipercalcemia familiar

hipocalciúrica.

85% de pacientes

están

asintomáticos

Urolitiasis

Fatiga

Debilidad

muscular

Letargia

Deshidratación

• Corregir la deshidratación:

– 0.5 - 1 L/h de Solución

Salina 0.9%.

– furosemida: 10 a 40

mg IV c/2-6h.

• Terapia antiresortiva:

– Pamidronato 60 - 90

mg IV en 500 a 750 mL

en 4 horas diarios por

7 días

CASO CLÍNICO

Mujer de 72 años con antecedentes de HTA, litiasis renal bilateral e infecciones urinarias de repetición,

que ingresó por anorexia con pérdida de 5 kg de peso en los últimos dos meses y oliguria con orinas

hematúricas de cinco días de evolución. A la exploración presentaba edema de ambas extremidades

inferiores con dolor en flanco y fosa renal derecha a la puño-percusión. El análisis de sangre mostraba

datos de insuficiencia renal aguda con creatinina: 5 mg/dl, urea: 177 mg/dl y potasio: 7,1 mEq/l,

calcemia: 13,92 mg/dl, anemia con Hb.: 7,3 mg/dl, leucocitosis: 22.500 (89% neutrófilos) y 594.000

plaquetas.

41

Se realizaron tres ecografías abdominales informadas como riñón derecho de pequeño tamaño, sin

definición córtico- medular y alteraciones de su estructura compatibles con cambios pielonefríticos. La

gammagrafía ósea fue negativa y la serie ósea presentaba un aplastamiento vertebral L2 atribuido a

osteoporosis. La determinación de PTH: 2 pgr/ml. La paciente presentó elevación de los siguientes

marcadores tumorales: CEA: 8,36, Cal9-9: 50.56. En TAC se ve una masa en el riñon derecho al parecer

infiltrante. Presentó niveles de calcemia superiores a 11 mgr/dl a pesar de tratamiento con

rehidratación, furosemida y alendronato, así como leucocitosis por encima de 20.000 con cultivos

estériles y trombocitosis de carácter reactivo al proceso maligno renal.

HIPOCALCEMIA: Ca sérico <8,41mg/dl

Causas Síntomas y signos Tratamiento

• Hipoparatiroidismo.

• Hiperfosfatemia.

• Deficiencia de vitamina

D.

• IRC.

• Metástasis de cáncer de

próstata y mama

Tetania,

Parestesias

Calambres.

Convulsiones.

Diarrea.

Hipotensión

Arritmias

Corregir la

hipocalcemia ficticia

Gluconato de calcio al

10% IV de 0.5 a 2

mg/Kg/h

Carbonato de calcio

Citrato de calcio

Calcio con vitamina D.

Caso clínico

Un hombre de 58 años presenta una calcemia de 6 mg/dL, albúmina sérica de 3,8 g/dL y un fosfatemia

de 6 mg/dL. Su historia clínica se caracteriza por presentar hipoacusia de larga duración. No tiene

antecedentes de cirugía del cuello, calambres o espasmos musculares, parestesias o convulsiones. Su

padre y hermana, ya fallecidos, padecían una enfermedad renal. El nivel de calcio iónico era de 0,75

mmol/L (normal 1,10-1,32).

42

Corregir calcio

– Calcio corregido = Ca2+ + 0.8 (4 - Albúmina sérica)

– Ca corregido = 6 + 0.8(4-3.8)= 6mg/dl HIPOCALCEMIA COMPROBADA

Iniciar tratamiento con calcio oral y cambios en el estilo de vida

CÁLCULO DE CALCIO CONSUMIDO DIARIAMENTE

PPrroodduuccttoo TToommaass

ddiiaarriiaass CCoonntteenniiddoo ddee

ccaallcciioo ppoorr ttoommaa

((mmgg))

CCaallcciioo ((mmgg))

LLeecchhee ((88 oozz)) 3 xx 330000 == 900mg

YYoogguurrtt ((88 oozz)) 1 xx 440000 == 400mg

QQuueessoo ((11 oozz)) 2 xx 220000 == 400mg

Total: 1700mg + 300mg de productos no lácteos = 2000 mg de calcio diarios.

GRUPO DE EDAD INGESTA ÓPTIMA DE CALCIO (MG)

Adolescentes: 11 a 24 años 1200 a 1500

Hombres: 25 a 65 años 1000

Hombres: > 65 años 1500

Mujeres: 25 a 50 años 1000

Mujeres embarazadas o en lactancia 1200 a 1500

Mujeres > 50 años (posmenopáusicas)

TRH

1000

Mujeres > 50 años (posmenopáusicas) sin

TRH

1500

Mujeres > 65 años 1500

43

SEMINARIO NRO 1

“PLANIFICACIÓN FAMILIAR EN EL ECUADOR, ENSEÑANZA ESCOLAR, RELIGIÓN, MÉTODO DEL

RITMO: ENSEÑANZA, EFECTIVIDAD.”

Resumen: APROFE es la primera clínica de planificación familiar en el Ecuador y esta ha ayudado a

romper muchos mitos sobre la sexualidad, no está mal cuidarse al momento de tener relaciones

sexuales, al contrario, es lo más responsable que una pareja podría o debería hacer si no quiere o no

tiene las posibilidades de mantener un niño en ese momento. Estadísticas nos demuestran cifras

alarmantemente altas en cuanto al índice de embarazo en adolescentes a pesar de que se hacen planes

y campañas para la educación sexual de la población, estas campañas sin embargo parecen estar dando

sus frutos también, las estadísticas muestran que la taza de uso de anticonceptivos es directamente

proporcional al nivel de educación de la adolescente que los usa, por lo tanto este tipo de campañas

deberían ser incentivadas en todo el país especialmente en los sectores más pobres del país. Pero el uso

de anticonceptivos no está solamente influido por la educación o el nivel socioeconómico de la

población, la religión influye también en gran manera, la Iglesia prohíbe terminantemente el uso de

anticonceptivos alegando que es una aberración y rebelión contra la voluntad de Dios y que los únicos

métodos “morales” aceptados son los métodos naturales. Los métodos naturales son todos aquellos que

no utilizan fármacos u otros dispositivos para evitar la concepción, entre ellos se encuentran: el método

del calendario, el de la temperatura corporal, el del moco cervical, entre otros. Todos, o la mayor parte

de ellos tienen como base el determinar los días fértiles de la mujer y abstenerse de las relaciones

sexuales dichos días, sin embargo si no son bien utilizados su porcentaje de falla es muy alto y puede

resultar un embarazo no deseado.

Conclusiones: La planificación familiar con el uso de cualquier método es importante en todas las

personas. Se evitan situaciones indeseadas como embarazos adolescentes o no planeados, abortos,

demasiados hijos que no se pueden mantener o a quienes no se les puede proveer de lo necesario para

su vida. Es indispensable que las personas desde jóvenes sean educadas para tener una sexualidad

responsable y planificada.

44

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

RESPUESTA INMUNITARIA.

Esta respuesta se presenta cuando las células del sistema inmune se activan cono respuesta a

microorganismos o a otros antígenos. Es benéfica si se logran eliminar o neutralizar estos agentes,

pero puede ser dañino si no se resuelve el proceso de base y se mantiene inflamación crónica.

Existe daño celular en el transcurso de esta respuesta por la inflamación, ya que las enzimas

lisosomales libradas por los leucocitos dañan las membranas de la célula, hay liberación de ácido

araquidónico y síntesis de eicosanoides. El metabolismo del ácido araquidónico forma

prostaglandinas.

En la vía de la ciclooxigenasa nos encontramos con dos isoformas de esta, la COX 1 y la COX 2. La

primera tiene función homeostática, y la segunda facilita le respuesta inflamatoria. La vía de la

lipooxigenasa forma leucotrienos.

Mediador Acción

Histamina: Vasodilatación y ↑ de permeabilidad vascular. Serotonina: ↑ permeabilidad vascular Prostaglandinas: ↑ Permeabilidad vascular, vasodilatación,

quimiotaxis y dolor. Leucotrienos: ↑ Permeabilidad vascular y quimiotaxis Bradicinina: ↑ Permeabilidad vascular, vasodilatación y

dolor.

45

MECANISMO DEL DOLOR

Tomado de: Color Atlas of Pharmacology, 2nd edition, revised and expanded, "Heinz Lüllmann,

Klaus Mohr, Albrecht Ziegler, Detlef Bieger"

46

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE)

Farmacocinética: A pesar de su diferencia cinética, todos comparten ciertas similitudes, como que

todos son ácidos orgánicos débiles, excepto la nabumetona. La laimentación no interfiere con su

absorción. Su metabolismo se da por las vía del citocromo P450. La mayor parte tiene excreción

renal y circulación enterohepática. Pueden encontrarse en el líquido sinovial cuando hay dosis

frecuentes.

Farmacodinamia: Principalmente inhiben las síntesis de prostaglandinas .pero pueden tener otros

efectos como la inhibición de la quimiotaxis, de la producción de interleucinas, leucotrienos,

neuropéptidos y radicales libres. El ácido acetilsalicílico causa la inhibición irreversible de

ciclooxigenasa, mientras que la mayoría de otros AINE causan su inhibición reversible. La eficacia

de todos los AINE es similar, pero los fármacos con selectividad COX-2 parecen tener mayor

seguridad gastrointestinal, pero pueden tener mayores casos de edema e hipertensión. Se ha

observado que en todos los AINE puede presentarse nefrotoxicidad y hepatotoxicidad. Los AINE

disminuyen la sensibilidad de los vasos a la bradicinina e histamina, también revierten la

vasodilatación, los AINE no selectivos también inhiben la agregación plaquetaria.

A pesar de que son eficaces antiinflamatorios, no hay pruebas de que alteren el curso de un

trastorno artrítico crónico.

47

Efectos adversos de los AINE



ASPIRINA Y SALICILATOS NO ACETILADOS.

Se usa ahora raramente como antiinflamatorio, pero fue considerado como primera elección hasta

la aparición del ibuprofeno que tiene mejor perfil de seguridad. Tienen una absorción rápida en

estómago e intestino delgado. Producen saturación de las vías metabólicas a dosis mayores a 600

mg con alargamiento de la vida media. Sus efectos son: Inhiben de forma irreversible la COX,

causan inhibición de agregación de plaquetas, de calicreínas, de quimiotaxis de

polimorfonucleares y macrófagos; y estabiliza a los lisosomas.

48

Usos de la aspirina

Es un antiinflamatorio, analgésico y antipirético. Se usa en dolor de leve a moderado, pero

no en dolor visceral severo.

Se combina con opioides para el dolor del cáncer.

Se utiliza como antiagregante plaquetario a dosis de 81mg/d.

Disminuye incidencia de isquemia cerebrak transitoria, angina inetable y trombosis.

Produce reducción de cáncer de colon y recto en un 50%.

Produce reducción de riesgo y retardo en el inicio de la enfermedad de Alzheimer.

Dosis de aspirina

La dosis óptima es de 0.6 g cada 4 horas, y de 45 mg/Kg/d como antiinflamatorio para

adultos en dosis divididas. En niños las dosis es de 50 a 75 mg/Kg.

Se debe tomar después de los alimentos.

Es cuestionable la utilidad de la cubierta entérica.

Efectos adversos

Puede casar malestar gástrico, úlceras gástricas o duodenales, y con menor frecuencia

hepatotoxicidad, nefrotoxicidad, asma o erupciones cutáneas. Puede haber sangrado del

tubo digestivo superior relacionado con gastritis erosiva.

En grandes dosis se puede dar salicilismo.

A niveles tóxicos puede darse alcalosis respiratoria cono acidosis metabólica.

49

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX-2.

No interfieren en la agregación de plaquetas como los AINE no selectivos, por lo que no dan

protección cardiovascular. Estudios recientes muestran que los coxibs inhiben la prostaciclina y

estimulan al tromboxano. Puede darse un aumento en el riesgo de partos prematuros. Son

recomendados principalmente en la osteoartrosis y en la artritis reumatoide. También pueden

usarse en la poliposis adenomatosa familiar primaria, artritis gotosa aguda y dolor

musculoesquelético agudo.

CELECOXIB Y ETORICOXIB.

Celecoxib: es altamente selectivo, causa menos úlceras gástricas. Puede causar erupciones

cutáneas por ser una sulfonamida. Puede aumentar el riesgo CV porque puede tener efectos

protrombóticos, puede causar edema e hipertensión.

50

Etoricoxib: es un inhibidor COX-2 de 2da generación, derivado de la bipiridina. Tiene el índice más

alto de selectividad. Se usa en osteoartritis, dolor musculoesquelético, artritis reumatoide y

ataque de gota. No está aprobado por la FDA aún. Se debe vigilar la función hepática con el uso de

este fármaco.

MELOXICAM, ROFECOXIB, VALDECOXIB Y LUMIRACOXIB.

Meloxicam: tiene una ligera selección COX-2 con menores efectos adversos digestivos.tiene un

perfil tóxico similar a otros AINE.

Rofecoxib: es un derivado de la furanos, muy potente y selectivo. Salió del mercado por aumentar

riesgo de eventos cardiovasculares y cerebrales en los estudios VIGOR y APPROVE en dosis de 25

mg/d.

Valdecoxib: es un inhibidor COX-2 altamente selectivo que viene en presentación oral y

parenteral. Tiene composición de sulfonamida por lo que puede causar reacciones graves en

relación a esto. Salió del mercado por aumentar riesgo de eventos cardiovasculares.

Lumiracoxib: es un inhibidor COX-2 de 2da generación, se usa en osteoartritis, artritis reumatoide y

dolor agudo. Tiene interacción con la warfarina y está contraindicado en ICC, aterotrombosis,

hepatopatías e insuficiencia renal.

51

INHIBIDORES NO SELECTIVOS DE LA COX.

Diclofenaco: es un derivado del a´cido fenilacético. Tiene potencia moderada y riesgo moderado

de efectos adversos digestivos incluyendo maletar gastrointestinal y úlcera gástrica (esto

disminuye si se combina con misoprostol pero puede haber diarrea). Existe una preparación

oftálmica y un gel para aplicación tópica

Diflunisal: es un derivado del ácido salicílico. Es efectivo en tratamiento de dolor de cáncer por

metástasis óseas y en dolor por cirugía dental. Causa menor daño digestivo y tiene acción más

prolongada que la aspirina.

Etodolac: es un derivado del ácido acético, tiene vida media intermedia. Tiene mayor selectividad

COX-2, y menos efectos gástricos.

Flurbiprofeno: es un derivado del ácido propiónico. Tiene eficacia comparable con la de AAS y

otros AINE. Existe también una formulación oftálmica. Puede causar rigidez, signo de rueda

dentada, ataxia, temblor y mioclonos.

Ibuprofeno: es un derivado del ácido fenilpropiónico. En dosis bajas (menores a 2400 mg al día)

tiene efectos analgésicos pero no antiinflamatorios. Es de venta libre. Hay preparaciones tópicas

en gel y en crema. Puede haber irritación gastrointestinal, pero menos que con AAS. Si se usa

junto con AAS puede haber menos efecto antiinflamatorio y menor efecto protector

cardiovascular. Actualmente es el fármaco de 1ra elección por su menor incidencia de efectos

adversos.

52

Indometacina: es un potente inhibidor de la COX y de fosfolipasas, que disminuye la migración de

polimorfonucleares y la síntesis de células T y B. Se usa principalmente en enfermedades

reumáticas y es muy popular en tratamiento de gota y de espondilitis anquilosante. Puede haber

efectos adversos gastrointestinales. Existe una alta incidencia de efectos adversos “no digestivos”

como cefalea, mareo, psicosis e hiperpotasemia.

Ketoprofeno: es un derivado del ácido propiónico. Inhibe tanto la ciclooxigenasa como la

lipooxigenasa. Causa analgesia de acción central.

Ketorolaco: generalmente se lo usa solo como analgésico potente, en lugar de morfina. Si se usa

junto con opioides se reduce la dosis de estos. Existe una presentación oftálmica. Puede haber

efectos renales más graves con uso crónico.

Meclofenamato: Inhibe tanto la COX como la fosfolipasa A2. Está contraindicado en el embarazo y

en niños. Causa más comúnmente diarrea y dolor abdominal.

Nabumetona: es un profármaco que se activa en el hígado a ácido acético. Tiene vida media

mayor a 24 horas. Tiene menores efectos gástricos, hay reportes de fotosensibilidad y

pseudoporfiria. Es un AINE costoso.

Naproxeno: es un derivado del ácido fenilpropiónico. Es un fármaco de la misma clase que el

ibuprofeno pero con mayores efectos adversos, casos raros de neumonitis alérgica, vasculitis y

pseudoporfiria. Está indicado para afecciones reumatológicas comunes.se presenta en

preparación de liberación prolongada, suspensión oral, uso tópico y solución oftálmica.

53

Piroxicam: a concentraciones altas puede inhibir migración leucocitaria y disminuir la producción

de radicales libres. Se usa para el tratamiento de afecciones reumáticas. Como efectos adversos se

presenta daño gástrico, acufenos, erupciones.

Sulindac: es un profármaco de tipo sulfóxido que se somete a circulación enterohepática

importante. Tiene indicaciones y efectos adversos similares a otros AINE. Puede inhibir desarrollo

de cáncer de colon, mama y próstata. Entre reaccionew adversas severas se ha vistos Sx. de

Stevens-Johnson, trombocitopenia y Sx nefrótico.

FARMACOLOGÍA CLÍNICA DE LOS AINE.

Todos los AINE son similares en eficacia, lo que los diferencia es su toxicidad y la relación costo-

eficacia. Por ejemplo en pacientes con Insuficiencia renal es mejor usar salicilatos no acetilados, y

es mejor usar inhibidores selectivos COX-2 en pacientes con riesgo de hemorragia gastrointestinal.

No podemos decir que existe un mejor AINE para todo el mundo, todo depende de las condiciones

del paciente, sus riesgos y beneficios.

54



55

ANALGÉSICOS PUROS

Acetaminofen (Paracetamol)

Es un metabolito activo de la fenacetina. Es un inhibidor selectivo de COX-3 en el SNC que no

posee efectos antiinflamatorios sino solo efectos analgésicos.

Tiene una vida media de 2 a 3 horas. Esta puede aumentar en dosis tóxicas o en enfermedad

hepática.

Se administra por vía oral. Es un coadyuvante de los AINE en el dolor leve y no antagoniza a los

uricosúricos ni tiene actividad antiplaquetaria.

Se debe dar en dosis de 325 a 500 mg cada 4 a 6 horas.

La dosis tóxica de paracetamol es de 7gr y la dosis letal es de 15 gr. La muerte es causada por

hepatotoxicidad severa con necrosis centrolobulillar. Los síntomas iniciales son naúseas, vómito,

diarrea y dolor abdominal

Dipirona (Novalgina)

Tiene acción central (en el hipotálamo) y periférica por inhibición de COX. Tiene gran acción

antipirética. Se da en dosis 10 a 20 mg/Kg cada 4 a 6 horas. Entre los efectos adversos tenemos:

agranulocitosis y anemia aplásica, hipotensión, hipersensibilidad, sedación, convulsiones,

hipotermia y taquicardia.

56

AINES



Ketorolaco

Inhiben Ciclooxigenasa inhibiendo la formación

de prostaglandinas proinflamatorias

Analgésicos, antiinflamatorios y

antipiréticos. Útiles en AR,

espondiloartropatías y osteoartrosis, dolor agudo, síndromes musculares bien

localizados, ataque de gota.

10 mg QUID

Dispepsia, nausea, vomito, hemorragia

gástrica, IRA, broncoespasmos

Flurbiprofeno 300 mg TID

Suprofeno

Ketoprofeno 70 mg TID

Indometacina

Aspirina 1200 a 1500mg TID

Naproxeno 375 mg BID

Tolmetina Ibuprofeno 600 mg QUID

Amypirona

Fenoprofeno

Zomepiraco

Ac. Niflúmico

Salicilato sódico

Diflunisal 500 mg BID

Piroxicam 20 mg QD

Tomixoprol Meclofenamato 10 mg QUID

Sulindaco 200 mg BID

Diclofenaco 50 a 75 mg QUID

Nimesulida 100 a 200 mg BID

Meloxicam 7.5 a 15 mg /día

Etodolaco

Celecoxib

Inhibidores selectivos COX2

cáncer de colon y recto

100 a 200 mg BID aumentan riesgo

cardiovascular

Rofecoxib Salió del mercado por efectos CV

Etoricoxib 1.Osteoartrosis y dolor osteomucular

2.AR 3. Ataque de gota

1.60 mg/día 2.90 mg/día

3. 120mg/día

Valdecoxib

Salió del mercado por efectos CV

1. Osteoartritis

2. AR 3. Dolor agudo

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ANALGÉSICOS PUROS



Paracetamol Inhibidor COX 3 en SNC NO antiinflamatorio

coadyuvante de AINES en dolor leve

325- 500 mg c/4 a 6 horas. 20 mg/kg en

formas rectales

Hepatotóxicidad

Dipirona Inhibidor COX Antipirético 10-20mg/kg c/4 a 6 horas

Agranulocitosis, anemia aplásicas,

Hipotensión, hipersensibilidad,

sedación, convulsiones, hipotermia y taquicardia

58

ARTRITIS REUMATOIDE

Es una enfermedad sistémica, inflamatoria y autoinmune, que afecta al rededor del 1% de la

población mundial, la edad media de inicio es de 52 años. Una incidencia mayor en la población

femenina una relación de 3 a 5:1. Es más común en personas con poca educación y de bajo nivel

socioeconómico. Tiene una asociación genética y medio ambiental.

Diagnostico de AR: American College of Rheumatology / European League 2010

Sinovitis en una articulación

Sinovitis que no se deba a otra enfermedad

Criterios de Clasificación de AR: (Score= igual o mayor a 6/10)

- Articulación Involucrada

- Serología

- Reactantes de Fase Aguda

- Duración de los Síntomas

Articulación Involucrada Puntaje

Una articulación grande 0

2-10 articulaciones grandes 1

1-3 articulaciones pequeñas Con o sin

articulaciones grandes.

2

4-10 articulaciones pequeñas

Con o sin articulaciones grandes

3

> 10 articulaciones con al menos 5

59

Serología Puntaje

FR negativo y Anti-PCC negativo 0

FR bajo y Anti-PCC bajo 2

FR alto y Anti-PCC alto 3

FR= Factor Reumatoideo

ANTI-PCC: Anticuerpo de Proteína Cíclica Citrulinada. Valor negativo corresponde a un valor <= al

límite normal superior. Un valor bajo corresponde a un valor menor o igual a 3 veces el valor

normal. Un valor alto corresponde a un valor mayor a 3 veces el valor normal.

Reactantes de Fase Aguda Puntaje

PCR normal y VSG normal 0

PCR anormal o VSG anormal 1

PCR= Proteína C reactiva

VSG= Velocidad de Sedimentación Globular

Duración de los síntomas Puntaje

Menor a Seis semanas 0

Mayor a seis semanas 1

FACTORES PREDISPONENTES DE ARTRITIS REUMATOIDE

Estos son las condiciones que están asociadas a un aumento de riesgo de contraer artritis

reumatoide.

- Edad mayor a 50 años

- Sexo femenino

- Antecedentes familiares de primer grado

- Tabaquismo

- Nivel bajo de educación

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TERAPIAS NO FARMACOLÓGICAS

- Fisioterapia

- Psicoterapia

- Ejercicio

- Educación al paciente

- Atención cuidadosa del pie y tobillo

- Cirugía ortopédica

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

AINES y analgésicos comunes

Corticoides orales en dosis bajas

Metrotrexato, sulfazaladina y antipalúdicos

Terapia Biológica

Inmunosupresores y citotóxicos

GLUCOCORTICOIDES

Control de síntomas como tratamiento y en recaídas. Dosis oral <7.5mg/d. El uso crónica causa

efectos tóxicos intensos relacionados con aumento de la mortalidad.

FARMACOS MODIFICADORES DEL CURSO DE LA ENFERMEDAD

Son fármacos de acción lenta, pueden mejorar los síntomas y reducir el proceso inflamatorio.

También retrasan la progresión de la enfermedad pero no la detiene por completo.

61

Metrotrexato

Es el fármaco de primera elección. Es un antagonista del acido fólico con actividad citotóxica e

inmunodepresora. Dosis: 20 a 25 mg / semanales por 12 semanas + acido fólico 1 mg/d.

Causa nausea, ulceras orales y hepatoxicidad.

Antipalúdicos

Se usa en Artritis Reumatoide Leve, LES, y Síndrome de Sjogren. Provoca remisión de la

Artritis Reumatoide pero no retrasa la progresión de la lesión ósea erosiva. Dosis: 4mg/kg

de cloroquina y 6mg/kg de hidroxicloroquina. Está contraindicado en artritis psoriasica y

dispepsias.

Sulfasalazina

Es una sulfapiridina más un salicilato. Se usa en artritis reumatoide, enfermedad de Still,

espondilitis anquilosante y uvetis asociada. Disminuye la producción de IgA e IgM, causa supresión

de la respuesta de linfocitos T. Dosis de 2 a 3 g/d mas acido fólico. Puede tener efectos adversos

como erupciones cutáneas, nauseas, vomito, cefalea, y esterilidad por disminución de

espermatozoides.

Leflunomida

Inhibidor selectivo de síntesis de pirimidas a través de su metabolito activo, actúa en linfocitos T

activos. Tiene una vida media de 19 días. Dosis de carga: 100mg/d por 3 días luego 20md/d. Puede

causar diarrea y hepatoxicidad leve. Es teratogénico.

62

TERAPIA BIOLÓGICA

Se la utiliza en pacientes con Artritis Severa sin respuesta a las 12 semanas de tratamientos

combinados de FARME tradicionales en dosis máximas. Se las puede utilizar con metrotrexato.

- Los anti-TNFa son : Infliximab, Etarnecept y Adalimumab

- El anti-IL-1: Anakinra

- Los anti-celulascoestimuladoras: Rituximab y Abatacept

Adalimumab

Es un anticuerpo monoclonal anti-TNFa recombinante, tiene una vida media de 9 a 14 días. La

dosis es de 40mg. Los efectos adversos son infecciones intracelulares dependientes de macrófagos

(tuberculosis) puede causar vasculitis y leucopenia.

Infliximab

Anticuerpo monoclonal quimérico que se une con alta afinidad al TNFa y lo inhibe. Dosis: 3 a 10

mg/kg IV en la semana luego cada 6 o 7 semanas. Aumenta la incidencia de tuberculosis e

infecciones oportunistas, se debe evitar el uso con metrotrexato. Causa sinusitis, nausea y

erupciones cutáneas. Empeora la ICC definida.

Etarnecept

Son dos receptores de TNF unidos al dominio Fc de una IgG humana. Dosis: 25 mg VSC dos veces

por semana. Puede administrarse combinado con metrotrexato y se puede obtener una respuesta

del 70%. Causa eritema, dolor, inflamación, prurito en el sitio de inyección. Aumenta la incidencia

de infecciones graves, podría haber un aumento de linfomas, al igual que con otros anti-TNFa

empeoran el ICC.

TERAPIA BIOLÓGICA DE SEGUNDA LÍNEA

Rituximab: Es un anticuerpo monoclonal quimérico anti-CD20 de citoquinas del linfocito B.

Abatacept: Es un inhibidor de la coestimulacion de los linfocitos T activados.

Anakinra: Es un antagonista de los receptores de IL-1 de menos eficacia.

63

MANEJO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

Artritis Reumatoide LEVE AR HABITUAL AR INTENSA

Antipalúdicos o Metrotrexato

Metrotrexato y se puede

añadir Sulfasalazina y

Leflunomida

Terapia biológica combinada

con Metrotrexato

Se considera Fracaso Terapéutico cuando los síntomas no alivian después de un uso a dosis

máximas por 8-12 semanas.

CASOS CLINICOS ARTRITIS REUMATOIDE

CASO 1:

Mujer de 48 años, con Artritis reumatoide deformante desde hace catorce años. Tendencia a

enquistar; presenta quistes en ovarios, codos y articulaciones de manos y pies. Hace cinco años se

le trató con homeopatía y psicoterapia. Por prescripción facultativa y para paliar dolores se le

aconsejó la aplicación de técnicas de acupuntura y la aplicación de la diatermia.

COMENTARIO:

-Recibir tratamiento con placas terminas (diatermia) una vez por semana en manos y muñecas.

-Metrotrexato.

El tratamiento con electrodos térmicos ayudara a controlar los síntomas de la mano que se

encuentra completamente engarrotada y con dedos que no puede articular. Ya que se ha podido

destacar que llega a aliviar mucho el dolor el hecho de aplicar calor en el centro de la mano

mediante el electrodo pequeño, lo que le permitía el poder articular los dedos. Se aplicaba el

electrodo de esta manera hasta que sentía que le quemaba el centro de la mano, posteriormente

se volvía a repetir el proceso durante dos veces más.

64

Aplicación: primero se debe aplicar una placa en la muñeca; placa activa enrollada en la muñeca y

placa pasiva por debajo del codo. Segundo se aplica sobre las articulaciones de los dedos. También

se recomienda el aplicar el electrodo unos cinco minutos en cada dedo. La aplicación en el codo

aliviaba mucho el dolor causado por el nódulo.

Como resumen indica que esta enfermedad no se cura, pero sí se pueden mitigar los dolores

mediante la aplicación de la diatermia.

El metrotrexato se administra 25 mg por semana y repetir por 12 semanas administrar juntamente

también 1mg de acido fólico diario y un AINE para aliviar el dolor intenso.

CASO 2:

Mujer de 60 años, hipertensa, llega a consulta con sinovitis en la articulación de la muñeca y en

cuatro articulaciones falangicas, y con dolor intenso ya desde hace 8 semanas que le imposibilita

hacer sus labores diarias describe. Es agricultora y trabaja en la siembra de vegetales y cuidado de

animales domésticos. Las articulaciones se encuentran calientes a la palpación y mucho dolor al

palpar. A continuación, se le realiza exámenes y presenta FR 50 Ul/ml. El PCR de 1.2mg/l, se

encuentra anormal. en la misma sesión, se hizo una aplicación en las amígdalas que mejoró aún

más la sintomatología. También se le realizaron radiografías que no presentaron anormalidades

llamativas.

Diagnostico de AR;

-Hay Sinovitis

-Articulaciones Involucradas: 3

-Serología: 3

-Reactantes de Fase Aguda: 1

-Duración de Síntomas: 1

Store= 8 + Sinovitis

65

El paciente tiene Artritis Reumatoide

COMENTARIO:

-Se recomienda fisioterapia, tratamiento con placas terminas (diatermia) una vez por semana en

manos y muñecas.

-Metrotrexato.

Aplicación diatermia: primero se debe aplicar una placa en la muñeca; placa activa enrollada en la

muñeca y placa pasiva por debajo del codo. Segundo se aplica sobre las articulaciones de los

dedos. También se recomienda el aplicar el electrodo unos cinco minutos en cada dedo.

El metrotrexato se administra 25 mg por semana y repetir por 12 semanas administrar juntamente

también 1mg de acido fólico diario y un AINE para aliviar el dolor intenso.

Y se da educación al paciente para que mejore su calidad de vida.

66

ARTRITIS POR GOTA

Artritis monoarticular, recurrente por depósitos de uraos en las articulaciones y cartílagos. El

tratamiento se basa en el alivio del dolor en el ataque agudo y en la prevención de episodios

recurrentes y la litiasis por uratos.


Colchicina.

Alivia de manera notable el dolor e inflamación de la artritis gotosa en 12 a 24 horas. Dosis: 0.6 a

1.2 mg, seguido de 0.6 mg c/2horas hasta aliviar el dolor o causar nausea o diarrea. Las dosis

toxicas causan hematuria, oliguria y choque, también puede causar diarrea, nausea, vomito, dolor

abdominal.

AINES

Inhiben la fagocitosis de los cristales, se deben usar por 5 días o más. No tienen ninguna utilidad

en el ataque agudo. Eterocoxib o Lumiracoxib.

Probenecid

Disminuye la reabsorción del UA en el túbulo proximal. Disminuye los depósitos de cristales de UA

pero aumenta el riesgo de litiasis, por eso la orina debe ser alcalizada. Dosis: 0.5g/d, luego 1g/d.

usarlo 2 a 3 semanas luego del ataque agudo. Produce irritación gastrointestinal, nefrosis y

pancitopenia.

Alopurinol

Disminuye la concentración plasmática de UA, disminuye el tamaño de tofos y aumenta la xantina

e hipoxantina. El objetivo es tener <6mg/dl de UA. Es utilizada para:

67

- Gota tofacea crónica

- Cálculos recurrentes de cristales de uratos

- Pacientes con insuficiencia renal

- Hiperuricemias sintomáticas

- Uricosuria masiva después de tratar discrasias sanguíneas

Dosis: 100 a 300 mg/d al comienzo se añade colchicina o un AINE para prevenir un ataque, el

alopurinol aumenta el efecto de ciclofosfamida, de marcaptopurinas, hierro y anticoagulantes

orales. Causa ataques agudos al inicio del tratamiento, intolerancia gastrointestinal, neuritis

periférica, vasculitis necrozante, pancitopenia, cataratas, exantemas y toxicidad hepática y renal.

Febuxostat

Primer Inhibidor selectivo de la Xantina Oxidasa, no purico. no inhibe otras enzimas involucradas

en el metabolismo de purinas o pirimidas. Dosis: 80 a 120 mg/d VO en casos crónicos. En el uso

profiláctico puede ser utilizado con AINEs y colchicina. Puede causar diarrea, cefalea, nausea o

anomalías de la función hepática.

68



Prednisona Antiinflamatorios inhibiendo la fosfolipasa

Al inicio de la terapia para AR para el alivio del

dolor e inflamación

7.5 mg/día Síndrome de Cushing

Metilprednisolona

AINES Inhiben Ciclooxigenasa Síntomas gástrointestinales

Paracetamol Inhibidor COX 3 Hepatotoxicidad

Opioides



Adalimumab Anti TNF alfa AR que no responde a 12 semanas con

FARMES convinados

40mg SC cada 3 semanas +

Metrotrexato

infecciones intracelulares, leucopenia y vasculitis

Infliximab 3 a 10mg/Kg IV en semanas 0,2, y 6 y luego cada

6 semanas +MTX

Tb e infecciones oportunistas, sinusitis,

nausea, erupciones cutáneas, empeora ICC

Etanercept 25mg VSC 2 veces a la

semana +MTX

Eritema, dolor, prurito en sitio de inyección,

infecciones graves, aumento de linfomas y

empeoramiento de ICC

Rituximab Anti CD 20 de linfocitos B

Terapia biológica de 2da línea

Abatacept Anti co-estimulación de LT

Anakirna Anti receptores IL1

69



Metrotrexato Antagonista del Ac. Fólico por lo q es citotóxico e inmunoderesor

AR, Cancer 20 a 25mg semanales por

12 semanas + Ac. Fólico 1mg día

Nausea, úlceras orales, hepatotoxicidad. Alveolitis

difusa pulmonar.

Cloroquina Desconocido AR, LES y Sx de Sjogren

4mg/kg Examen oftalmológico indicado cada 6 a 12 meses.

Contraindicado en artritis psoriasica y dispepsias

Hidroxicloroquina 6mg/kg

Sulfasalazina Sulfapiridina+ salicilato. Disminuye producción de FR, IgA e IgM

AR, Enfermedad de Still, Espondilitis anquilosante

2 a 3g/día + ácido fólico

Erupciones cutáneas, nausea, cefalea, disminución de

espermatozoides, leucopenia

Leflunamida Inhibidor de síntesis de pirimidinas

AR junto con MTX 100mg/día por 3 días y luego

20mg/día

Diarrea y hepatotoxicidad , Teratogénico

Ciclofosfamida Manifestaciones graves

extraarticulares junto con

metilprednisolona

2mg/kg IV

Ciclosporina Inhibe producción de IL 1, 2 y TNF

Alternativa al MTX 3 a 5mg/kg BID Nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, hirsutismo.

Azatioprina AR, LES 2mg/kg día

Micofenalato de Mofetil

Nefropatía lúpica vasculitis

2gr/día

70

NOMBRE

MECANISMO DE ACCIÓN


Colchicina Reduce migración de leucocitos a articulación

Ataque agudo 0.6 a 1.2 mg, seguido de 0.6 mg c/2h hasta aliviar el dolor

Diarrea, nausea, vomito. Dosis tóxicas producen

hematuria,oliguria y shock

Alopurinol Disminuye producción de Ac. Úrico

Prevención 100 a 300 mg/d, al comienzo se

añade colchicina o un AINE para

prevenir un ataque

ataques agudos al inicio de tratamiento, intolerancia gastrointestinal, neuritis

periférica, vasculitis necrotizante, pancitopenia,

cataratas, exantemas y toxicidad hepática y renal.

AINES Antiinflamatorios, analgésicos

Ataque agudo Indometacina 50 mg c/6h y si hay respuesta 25 mg c/6h por 5 días. Etoricoxib 120

mg/d o Lumiracoxib 400

mg/d

Dispepsia, nausea, vomito, hemorragia gástrica, IRA,

broncoespasmos

Probencid Uricosurico Prevención 0.5 g/d en dosis divididas, luego 1 g/d. Usarlo 2 a 3 semanas luego

del ataque agudo

Irritación gastrointestinal, nefrosis, pancitopenia

Febuxostat Inhibidor de Xantina oxidasa no purínico

Prevención 80 a 120 mg/d VO para la gota

crónica.

diarrea, cefalea, nausea o anomalías en la función

hepática.

71

ANALGÉSICOS OPIOIDES

Los Agonistas Opioides son todos los derivados alcaloides naturales y semisintetico del opio, así

como otros tienen acciones parecidas al opio. La fuente del opio es la amapola del opio: Papaver

Samniferum, que esta compuesta por 20 alcaloides. Existen agonistas completos, parciales y

antagonistas. La Morfina es un opioide natural, siendo un agonista completo, la Codeína es un

opioide semisintético y agonista parcial, el Fentanil es un opioide sintético y la Naloxona es un

antagonista no selectivo de opioides.

La analgesia es producida por medio de sus acciones en regiones del cerebro que contienen

péptidos opiodes endógenos (metencefalina y leucencefalina), los cuales son liberados en

circunstancias de ansiedad o previas al dolor. Existe una sustancia llamada dinorfina, tiene acción

de sensibilización y se presenta en la inflamación.

TIPOS DE RECEPTORES:

FARMACOCINETICA:

Absorción: La mayor parte de analgésicos opiodes se absorben bien por vía subcutánea y

transdérmica. Si se administran por vía oral se tienen que aumentar las dosis porque la absorción

por ésta vía es buena pero existe un gran metabolismo de primer paso.

72

Los opiodes son transformados a metabolitos polares por glucurónidos, que son la morfina 3

glucurónido que tiene propiedades tóxicas. El metabolito activo de la morfina 6 glucurónido tiene

mayor actividad analgésica pero limitada capacidad de cruzar la barrera hematoencefálica. La

acumulación de metabolitos activos puede dar reacciones adversas inespecíficas en pacientes con

insuficiencia renal, como convulsiones. La vía principal de degradación de los opioides es el

metabolismo hepático oxidativo, dejando sin cambio solo pequeñas cantidades del precursor para

excreción. Los metabolitos polares, incluyendo los conjugados glucoronidos de analgésicos

opioides se excretan principalmente en la orina, aunque pequeñas cantidades de fármacos

tambien pueden encontrarse en la bilis.

FARMACODINAMIA:

Tipos de receptores: Los 3 receptores mencionados anteriormente actúan por medio de la familia

que se acopla a proteína G.

Acciones celulares: Modulan los receptores de dos maneras directas. Inhibe la entrada de calcio

inhibiendo la liberación de neurotransmisores en la hendidura presináptica, y en el otro caso se

produce la entrada de K inhibiendo directamente la neurona pos sináptica. Relación de efectos

fisiológicos con receptores: Actúan principalmente sobre los receptores mu que causan

dependencia física y al momento se trata de desarrollar fármacos que actúen sobre receptores

kappa para evitar la dependencia.

73

Distribución de los receptores: Principalmente se encuentran en el asta dorsal y espina dorsal.

Tienen dos tipos de acción: La acción espinal que reduce las reacciones como depresión

respiratoria, náusea y vómito mientras que la supraespinal presenta todas estas reacciones

porque el fármaco se administró vía sistémica. Parte de la acción de los opioides exógenos es

liberar opioides endógenos. Los opioides exógenos actúan en receptores mu y los endógenos en

delta.

Tolerancia y dependencia: puede haber una pérdida gradual en la eficiencia lo que produce

tolerancia, necesitando dosis más altas cada vez para lograr el efecto deseado también puede

causar un síndrome de abstinencia cuando se suspende un fármaco o se administra un

antagonista.

Efectos sistémicos:

SNC: Analgesia, náusea, vómito, sedación, depresión respiratoria, euforia (sensación y flotación) y

puede suprimir la tos, la codeína particularmente da buenos resultados. Disminuyen el sueño

MOR, puede aumentar la pCO2. Cuando se disminuye un estímulo doloroso que impedía la

depresión respiratoria, puede inducirse a la acción depresora repentinamente. La contracción de

las pupilas se observa con casi todos los agonistas opioides. La miosis es característica en personas

con sobredosis de opioides. También se puede producir rigidez del tronco cuando se administran

opioides muy liposolubles vía IV. Se puede evitar esto administrando bloqueadores

neuromusculares.

Efectos periféricos: En el sistema cardiovascular no se observan efectos mayores directos en el

corazón salvo bradicardia, la meperidina es una excepción ya que produce taquicardia. En el

sistema gastrointestinal se produce estreñimiento por mayor contracción del intestino y

disminución de la motilidad. En vías biliares se produce contracción del esfínter de Oddi, y eleva

las concentraciones plasmáticas de amilasa y lipasa. Produce depresión de las funciones renales

con contracción de los uréteres y esfínter. Los analgésicos opioides retrasan el trabajo de parto,

también producen liberación de ADH, prolactina, y somatotropina, pero inhiben la liberación de

hormona luteinizante. Los opioides pueden modular la proliferación de linfocitos, producción de

anticuerpos y quimiotaxis.

74

FARMACOLOGÍA CLÍNICA DE LOS ANALGÉSICOS OPIODES

El tratamiento exitoso del Dolor es una tarea que comienza con cuidadosos intentos de evaluar la

fuente y la magnitud del dolor, para eso se utiliza la escala del dolor. Que consiste desde 0 que es

no dolor y 10 el dolor más extremo.

Uso de analgésicos opioides:

Analgesia: en pacientes con dolor crónico resultan eficaces los opioides, no así en el dolor agudo.

Las anfetaminas potencian las acciones de los analgésicos opioides.

Edema agudo pulmonar: Se produce un gran alivio con morfina en pacientes con edema

pulmonar, se la puede utilizar también cuando existe isquemia de miocardio dolorosa, con edema

pulmonar.

Tos: la supresión de la tos puede lograrse con dosis muy bajas que las que se necesitan para

producir analgesia.

Diarrea: Se puede utilizar un compuesto sintético llamado difenoxilato, para tratar la diarrea por

cualquier causa.

Aplicaciones en la anestesia: Se utilizan opioides frecuentemente como premedicación antes de la

anestesia y cirugía debido a las propiedades ansiolíticas, sedantes y analgésicas. También se puede

utilizar durante el transoperatorio como adyuvantes para otros anestésicos. Se puede lograr

analgesia prolongada con efectos adversos mínimos.

Efectos adversos de los opioides: Inquietud conductual, temblores, hiperactividad, depresión

respiratoria, náuseas, vómitos, aumento de la presión intracraneal, hipotensión postural

acentuada por hipovolemia, estreñimiento, retención urinaria, prurito alrededor de la nariz,

urticaria (más frecuente con la administración parenteral y raquídea).

75

Tolerancia: la tolerancia se produce después de 2 a 3 semanas de uso continuo de los analgésicos,

se desarrolla tolerancia a los efectos antidiurético, emético e hipotensor, pero no a las acciones

mióticas, convulsivas y de estreñimiento. La tolerancia a la metadona se desarrolla de manera más

lenta y en un grado menor que a la morfina.

Dependencia física y psicológica: La dependencia física siempre acompaña a la tolerancia, y la

falta de administracion continua produce sindrome de supresión que se caracteriza porque refleja

un rebote exagerado de los efectos del opiode puede presentarse los siguientes síntomas:

rinorrea, lagrimeo, movimientos de masticación, piloerección, midriasis, vómitos, diarrea,

ansiedad. La euforia y la indiferencia a estimulos, la sedacion causadas por los analgesicos

opiodes, tienden a favorecer su uso compulsivo. Los adictos experimentan efectos abdominales

que se han correlacionado con orgasmos intensos.

“A pesar de riesgo, bajo ninguna circunstancia debe negarse el alivio adecuado del dolor debido a

que un opiode muestre potencial de abuso o porque las medidas de control compliquen el

proceso de prescribir narcoticos.”

Contraindicaciones y precauciones en el uso de opioides: No usar agonistas completos con

agonistas parciales, no usar en embarazadas por dependencia fisiológica del feto in útero, no usar

en pacientes con lesiones encefálicas, en pacientes con función pulmonar alterada puede producir

insuficiencia respiratoria aguda, los opioides se acumulan en pacientes con función hepática o

renal alterada, pacientes con alteraciones endócrinas pueden responder de forma alterada.

Agonistas Potentes

Fenantrenos

Morfina y Heroína

Fenilpiperidinas Meperidina, Fentanil, Subfentanil

Fenilheptilaminas Metadona (analgesico potente al receeptor mu

antagonista del receptor NMDA y se utiliza para la

desintoxicación de heroína)

76

Agonistas Parciales

Fenantrenos Codeina y Oxicodona generalmente combinados con

AINES

Fenilheptilaminas Propoxifeno

Fenilpiperridinas Defenoxilato y Loperamida (TT de diarrea)

Opiodes Mixtos

Fenantrenos: Nalbufina (agonista fuerte k y agonista mu)

Buprenorfina (agonista parcial mu y antagonista k)

Benzomorfanos: Pentazoina (agonista k y antagonista debil mu)

OTROS

Tramadol: Analgesico sintetico agonista debil mu ee inhibidor de recaptacion de 5-HT y NA en el

Sistema Nervioso Central. Dosis: 50 a 100 mg por via oral cuatro veces al dia. Utilidad en dolor

neeuropatico. La toxicidad se determina poor crisis convulsivas y esta contraindicado en pacientes

con epilepsia. Efectos adversos pueden causar nauseas y mareos.

ANTITUSIGENOS

Dextrometorfano: No tiene propiedades adictivas ni analgesicas, menos constipacion que la

codeina. Dosis: 15 a 30 mg cuatro veces por dia.

ANTAGONISTAS OPIODES

Los antagonistas puros como la naxolona, naltrexona, nalmefeno son derivados de la morfina.

Afinidad relativamente alta a receptores mu.

La Naxolona tiene poca eficiencia cuando se administra por via oral y tiene una duración corta de

1 a 2 horas.

77

La Naltrexona se absorbe bien despues de su administracion oral pero puede sufrir un rapido

metabolismo de primer paso. Vida media 10 horas.

El nalmefeno está disponible para administración intravenosa se utiliza en casos de sobredosis de

opiodes. Tiene una vida media larga de 8 a 10 horas.

Usos clínicos: Para tratamiento de sobredosis aguda de opiodes, para control de adiccion a la

heroína, y para disminuir la elevacion subjetiva del etanol por mecanismos de accion desconocidos

junto con terapia psicologica.

DOLOR NEUROPATICO

AMITRIPTILINA

Incrementa la disponibilidad de norepinefrina y serotonina porque inhibe la recaptación La

amitriptilina parece ser más potente en el bloqueo de la serotonina que en el de noradrenalina.

También tiene importantes efectos antimuscarínicos periféricos y centrales debido a su potente y

alta afinidad de unión a los receptores colinérgicos muscarínicos; efectos sedantes por su gran

afinidad de unión por los receptores H1 de la histamina, y posibles efectos depresores

miocárdicos. Potente bloqueador de los canadles de Na.

Usos: Polineuropatia Diabetica, Neuralgia Post-Herpetica, Fibromialgia.

Efectos Adversos: Anticolinergicos (alteracion de la esfera cognitiva, sequedad de la boca)

Antihistaminicos (mareo, aumenta el apetito) Serotoninergicos (nausea, anorexia, disfuncion

sexual)

CARBAMAZEPINA

Bloqueo de los canales de sodio en el sitio de descarga ectopica en el nervio dañado o disfuncional

y la reducción de la liberación de glutamato producirían la estabilización de la membrana

neuronal, responsable de su acción antiepiléptica. La efectividad de su acción anticonvulsivantes

más importante es su acción sobre el efecto “kindling” de actividad propagada de la amígdala. La

carbamazepina estabiliza las membranas nerviosas hiperexcitadas, inhibe las descargas neuronales

y reduce la propagación sináptica de los impulsos excitatorios. Usos: Neuralgia del Trigemino.

78

Efectos Adversos: sedacion, mareo, incremento de enzimas hepaticas, discrasia

sanguinea, hiponatremia.

GABAPENTINA Y PREGABALINA:

Actúa a nivel de canales de calcio, actuan como inhibidores de la liveracioin de neurotrasnmisores

excitatorisos, análogo del ácido gammaaminobutírico (GABA), tiene efectos de somnolencia,

mareo, edema periferico.

Usos:

Neuropatia Diabetica, Neuralgia post-herpetica.

Gabapentina: Dolor neuropatico, dolor del miembro fantasma.

Pregabalina: fibromialgia, sindrome de Guillan-Barre.

ANALGESICOS TOPICOS

Parche de Lidocaína 5%:

Acción sobre los nocirreceptores hiperactivos aferentes, locales, y absorción sistémica muy baja, el

efecto del analgésico es local y es muy utilizada en la neuritis postherpetica. El parche se puede

retirar cada 12 horas. Y se puede aplicar hasta tres parches a la vez.

79

OPIOIDES


Morfina

Se unen a receptores en el SNC y la medula

implicados en la transmisión y modulación

del dolor

Analgésicos

Tolerancia, dependencia fisiológica y sx de abstinencia.

Rigidez del tronco, nausea, vomito, miosis, bradicardia, hipotensión si es q hay ICC,

depresión función renal. Inquietud, temblor, aumento PIC, estreñimiento, retención

urinaria, prurito nasal, urticaria.

Meperidina

Metadona Intoxicación por heroína

Oxicodona

Fentanil

Remifentanil

Propoxifeno

Difenoxilato Diarrea del viajero

junto con atropina y loperamida

Dextrometorfano Tos 15 a 30 mg

QUID

Codeina Tos 15 mg QUID

Buprenorfina

Analgésicos

Nalbufina

Pentaxosina

Tramadol Antagonista de recaptacion de

serotonina

Dolor neuropático 50 a 100 mg

QUID VO Dependencia

Naloxona Antagonista opioide Sobredosis de opioides 0.4 a 0.8mg IV

repetir PRN

Naltrexona control de adicción a

heroína 100mg c 3 dias

80

Seminario Nº2

MANEJO DEL DOLOR EN INSTITUCIONES PRIVADAS

El manejo del dolor en pacientes postoperatorios en hospitales privados, en este caso en el

Hospital Universitario del Río, se aborda de una manera que está basada en que el paciente no

sienta dolor después de su cirugía. Cada procedimiento quirúrgico es distinto por lo tanto el

manejo del dolor no puede ser igual en todos. Existen distintos casos y diferentes partes del

cuerpo en los que se realizan. Hay partes en las que se siente más dolor y otras en las que el dolor

es mucho menor. Es importante también tomar en cuenta la parte psicológica del paciente. El

dolor es una sensación subjetiva por lo tanto cada persona lo va a percibir de manera distinta. Es

necesario prevenir y tratar el dolor de cada uno, pues esto influirá es su pronta recuperación y su

mejoría, saldrá más pronto del hospital y estarán contentos tanto él como su familia.

No todas las cirugías significan necesariamente dolor, es por eso que es indispensable que desde

un comienzo este se maneje de acuerdo a cada caso y a cada paciente. No hay enfermedad sino

enfermo. Esto significa que cada paciente debe ser manejado de manera responsable e individual

para evitar cualquier dolo o complicación innecesaria.

El dolor tanto intraoperatorio como postoperatorio en esta institución es abordado como si se

tratara de una escalera, utilizando los fármacos más fuertes al comienzo (opioides), para terminar

con los menos fuertes (AINE), al contrario de otros tipos de dolor en lo que se hace lo contrario se

va desde lo menos fuerte hasta lo más fuerte

Vivencias Grupales

Este trabajo resultó muy interesante, enriquecedor e importante para nosotros ya que pudimos

darnos cuenta y saber que los médicos pueden hacer mucho por ayudar a la mejoría del paciente

ya que, un paciente sin dolor va indudablemente a tener una mejoría más rápida. Tuvimos como

grupo la oportunidad de interactuar con médicos y pacientes en el periodo postoperatorio y

preguntarles sobre todo a los pacientes si sienten dolor o no, el hecho de que el paciente que

entrevistamos nos haya dicho que no siente dolor y se siente satisfecho con su tratamiento y que

los otros pacientes de los que vimos las fichas hayan sido dados de alta a los 2 días de

81

hospitalización nos da una clara visión de que el tratamiento para el dolor está siendo bien

manejado y que cumplimos con nuestros objetivos como grupo.

ANTICONVULSIVOS

FARMACOLOGÍA BÁSICA DE LOS ANTICONVULSIVOS.

La epilepsia es un complejo sintomático heterogéneo, un trastorno crónico caracterizado por

convulsiones recurrentes. Las convulsiones son episodios finitos de disfunción cerebral que se

originan por descargas anormales de las neuronas cerebrales.

Hay una especificidad farmacológica con respecto al tipo de convulsión. Por el ejemplo para las

convulsiones generalizadas tipo ausencias, por lo general con descargas de ondas y espiga 2 a 3Hz

en el EEG, responden a etosuximida y valproato, pero pueden exacerbarse con fenitoína y

carbamazepina.

Se buscan compuestos que actúen de una o varias de las siguientes formas:

1) aumento de la trasmisión GABAérgica

2) disminución de la trasmisión excitatoria

3) modificación de conductancias iónicas.

4) bloqueo de receptores de glutamato (en investigación)

5) Otros mecanismos.

82

Mecanismo de acción de los anticonvulsivos. Tomado de: Color Atlas of Pharmacology, 2nd

edition, revised and expanded, "Heinz Lüllmann, Klaus Mohr, Albrecht Ziegler, Detlef Bieger"

FARMACOCINÉTICA. Aún cuando muchos de los compuestos son sólo escasamente solubles, la absorción suele ser

buena, ya que el 80 al 100% de la dosis llega a la circulación. La mayor parte de los anticonvulsivos

se excretan principalmente por el hígado y no se unen frecuentemente a proteínas. Estos

fármacos se distribuyen en el agua corporal total.

Los principales fármacos para las convulsiones parciales y las tonicoclónicas generalizadas son

fenitoína, carbamazepina, valproato y barbitúricos.

En general podemos decir que los principales fármacos usados de acuerdo a los tipos de

convulsiones serían:

83

Tónico-clónicas Parciales Ausencias Ausencias atípicas, mioclonías, atónicas

Valproato Carbamazepina Valproato Valproato

Lamotrigina Fenitoína Etosuximida Lamotrigina

Topiramato Lamotrigina Topiramato

Oxcarbazepina

Valproato

FÁRMACOS UTILIZADOS EN CONVULSIONES PARCIALES Y TÓNICO CLÓNICAS GENERALIZADAS.

Fenitoína.

Es un anticonvulsivo no sedante. Altera las conductancias de NA, K y Ca, los potenciales de

membrana y las concentraciones de aminoácidos, norepinefrina, GABA y acetilcolina, bloquea de

manera sostenida la descarga repetida de alta frecuencia de los potenciales de acción. En

concentraciones altas inhibe la liberación de serotonina y de norepinefrina, aumenta la captación

de dopamina. El fármaco produce una reducción de la permeabilidad de entrada de calcio. La

principal acción de éste fármaco es el bloque o de los canales del sodio e inhibir la generación de

potenciales de acción repetitivos. Es uno de los fármacos más eficaces contra las convulsiones

parciales y las tonicoclónicas generalizadas, útil para ataques tanto primarios como secundarios.

No sirve en ausencias

Mefenitoína, etotoína y fenacemida.

Son derivados de la fenitoína. Eficaces en convulsiones tonicoclónicas generalizadas y en las

parciales. Se pueden dar a pacientes con HS a la fenitoína pero se necesitan dosis más altas.

Tienen metabolismo saturable

La fenacemida es un medicamento tóxico que se usa como último recurso para crisis parciales

refractarias.

84

Carbamazepina

Es un compuesto tricíclico, desarrollado inicialmente para tratamiento de bipolaridad. Tiene

mecanismo de acción similar a la fenitoína. Es fármaco de elección par convulsiones parciales. No

es sedante en su intervalo terapéutico normal. Se puede usara también para tratar neuralgia del

trigémino. Tiene velocidad de absorción variable, y una distribución lenta. Este fármaco modifica

la depuración de otros. Los efectos adversos más frecuentes son diplopía y ataxia.

Fenobarbital.

Se consideran anticonvulsivos muy seguros, pero muchos consideran que son de elección solo en

lactantes. Tienen efectos sedantes. Potencia procesos inhibitorios y disminuyen transmisión

excitatoria. Se fija a un sitio receptor alostérico en el receptor GABA-benzodiazepina y prolonga la

apertura de canales de Cloro. Se puede desarrollar tolerancia y dependencia tanto física como

psicológica.

Primidona.

Tiene mecanismo de acción similar a la fenitoína. Puede ser más eficaz que el fenobarbital. Tiene

efectos adversos similares a los del fenobarbital.

Vigabatrina.

Es un inhibidor irreversible de la GABA aminotransferasa, que degrada el GABA. También puede

inhibir el transportador GABA con lo que lo potenciaría. Se usa para tratamiento de crisis parciales

y Sx de West. Sus efectos adversos incluyen somnolencia, mareo y aumento de peso, es raro que

ocurra agitación, confusión y psicosis.

Lamotrigina.

Suprime la descarga neuronal rápida sostenida e inhibe los canales del Na+ y quizá los de Ca2+

activados por el uso y el voltaje.

85

Se usa en crisis parciales, tónico-clónicas, ausencias atípicas, mioclonías, atónicas y es fármaco de

segunda línea en ausencias. Entre los efectos adversos tenemos vértigo, cefalea, diplopia, nausea,

somnolencia y erupción cutánea que puede ser muy grave en 2% de niños. Un dato importante es

que el uso de este fármaco junto con valproato duplica su vida media.

Felbamato.

Eficaz para convulsiones parciales pero produce anemia aplásica y hepatitis severa por lo que se

hace un fármaco de tercera línea. Tiene una vida media de 20hs, y más corta cuando es

administrado con fenitoína o carbamazepina; se excreta sin cambios en la orina. Aumenta

concentraciones de fenitoína y ácido valpróico y disminuyen los de carbamazepina. La dosis es de

2000 a 4000mg/día. Se encontró eficacia en el Sx. De Lennox-Gastaut.

Gabapentina.

Es un análogo del GABA, eficaz en convulsiones parciales. Altera el metabolismo del GABA. Es

eficaz como coadyuvante en convulsiones parciales y tonicoclónicas generalizadas, en dosis

mayores a 2400mg/día. Este fármaco también es utilizado en dolor neuropático y está indicado en

la neuralgia posterapéutica (1800mg), pude causar, somnolencias, vértigo, ataxia y somnolencia.

Vida media corta de 5-8hs. Son administradas 2 a 3 veces al día.

Topiramato.

Bloquea la descarga repetida de neuronas espinales, esto impla bloqueo de canales de sodio

dependientes de voltaje y parece potenciar el efecto del GABA; actúa en sitios diferente de los

sedantes. Eficaz en convulsiones parciales, tonicoclónicas generalizadas, Sx de Lennox-Gastaut, Sx

de West y crisis de ausencia. Dosis de 200-600mg/día y en caso de tolerancia 1000mg/día. La dosis

se va incrementando poco a poco, va a producir somnolencia, fatiga, vértigo, lentitud cognitiva,

parestesias, nerviosismos y confusiones. En caso de que presente miopía y glaucoma agudo se

suspende el tratamiento. Tiene vida media de 20-30hs., se absorbe rápido y se excreta en la orina.

Disminuye la eficacia de los anticonceptivos orales.

86

Tiagabina.

Inhibidor de la captura de GABA, prolongando su acción. Se utiliza en crisis parciales a una dosis de

16-56mg/día en 4 dosis divididas. Puede causar vértigo, nerviosismo, temblor, dificultad para

concentrarse y depresión. Se suspende en caso de que presente confusión excesiva, somnolencia

o ataxia. Tiene una vida media de 5-8hs, se disminuye la dosis en caso de trastornos hepáticos, se

elimina principalmente por las heces.

Zonisamida

Actúa en el canal de sodio y en canales de calcio dependientes de potencia, eficaz en convulsiones

parciales y tonicoclónicas generalizadas, espasmos infantiles y ciertas mioclonías. Se excreta por el

riñón y tiene una vida media de 1-3 días, con una dosis de 100-600mg/día, adultos y 4-12mg/día

en niños. Puede causar sedación y trastornos cognoscitivos, y exantemas cutáneos.

Levetiracetam

Ineficaz en convulsiones producidas por electrochoque máximo o fentineletetrazol. Se desconoce

el mecanismo de acción. Eficaz en tratamiento de convulsiones parciales, tiene una vida media de

6-8hs. Se excreta principalmente por la orina. Las dosis se inician con 500mg/VO/BID, y algunos

requieren hasta 3000mg al día. Puede causar somnolencia, astenia y vértigo.

FÁRMACOS UTILIZADOS EN CONVULSIONES GENERALIZADAS.

Etosuximida.

Poca actividad en convulsiones por electrochoque máximo, pero eficaz por pentinelotetrazol. Es el

fármaco de primera elección para las crisis de ausencia. Actúa en las corrientes de calcio

reduciendo la corriente de umbral bajo; se encarga de la generación de las descargas del ritmo

cortical, en un ataque de ausencia. Inhibe la ATPasa de sodio y potasio, e inhibe la

GABAaminotrasnferasa. Se distribuye uniformemente en los líquidos corporales y no penetra el

tejido adiposo. La vida media es de aproximadamente 40hs, por lo que se pude administrar una

vez por día. El ácido valproico disminuye su depuración. Puede causar malestar gástrico, letargo

87

transitorio, fatiga, cefalea, mareos, hipo y euforia. Los efectos idiosincráticos son Sx de Steven-

Johnson, exantemas cutáneos, eosinofilia, trombocitopenia, leucopenia, pancitopenia, LES.

Fensuximida y metsuximida.

Se utiliza en convulsiones de ausencia, la metsuximida es más tóxica y la fensuximida menos

efectiva. Actúa en convulsiones por electrochoque máximo con una vida media de 25hs.

Ácido valproico y valproato sódico.

Es activo en convulsiones por electrochoque máximo, y por pentilenotetrazol; bloquea las cargas

repetitivas de alta frecuencia, actúa en las convulsiones parciales debido a su efecto en las

corrientes de sodio y aumenta la conductancia del potasio en la membrana, hiperpolarizando los

potenciales de membrana. Se necesita dosis bajas en las convulsiones por pentilenotetrazol.

Muy eficaz en convulsiones de ausencia, se prefiere valproato si al mismo tiempo presenta

ataques tonicoclónicas generalizados y por la hepatotoxicidad idiosincrática del valproato, aunque

este es el mejor para convulsiones mioclónicas. Eficaz también para tonicoclónicas generalizadas,

atónicos, convulsiones parciales, trastornos bipolares y profilaxis de migraña. Los alimentos

pueden retardar la absorción, su depuración es lenta y su vida media es de 9-18hs.

La dosis de de 25-30mg/kg/día, pero algunos pueden requerir hasta 60 o más. La depuración

depende de la dosis. Inhibe el metabolismo de algunos fármacos como fenobarbital, fenitoína y

carbamazepina. Puede causar malestares gastrointestinales, agruras, la sedación es poco

frecuente, aumento de peso, aumento de apetito y caída de pelo. La toxicidad idiosincrática se

limita a la hepatotoxicidad y trombocitopenia. Se ha visto una mayor incidencia en hijos de

mujeres que toman el fármaco, anormalidades cardiovasculares, bucofaciales y los dedos.

Oxazolidinedionas.

Su uso actualmente es muy limitado. Inhibe la acción de marcapasos de las neuronas talámicas. El

efecto adverso más común y el más molesto es la sedación, rara vez se preneta hemeraloplía.

88

OTROS FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA.

Benzodiacepinas.

Son 5 las benzodiacepinas usadas como antiepiléticas. El diazepam, el clonazepam, el nitrzepam, el

clorazepato dipotásico, y el clobazam. Principalmente permiten que el GABA se una a su receptor

y abren canales de cloro de manera más prolongada. Su principal efecto adverso es la posibilidad

de dependencia.

Acetazolamida.

Es un diurético que inhíbela anhidrasa carbónica. Produce acidosis leve en el cerebro. Su uso es

limitado porque produce tolerancia.

FARMACOLOGÍA CLÍNICA DE LOS ANTIEPILÉPTICOS.

Clasificación de las convulsiones

Crisis Parciales

Parciales simples.

El paciente puede tener síntomas motores, sensitivos, autonómicos u otras formas compuestas.

Puede haber un aura, que puede manifestarse por visión de luces, audición de sonidos, sensación

de olor desagradable, sensación gástrica (hormigueo) que sube hasta la boca (también llamada

aura gástrica), sacudidas en un brazo o pierna, sensación de haber vivido previamente esa

situación, sensación de haber visto anteriormente ese suceso. Dura de 60 a 90 segundos. La

debilidad posterior dura de 15 a 30 minutos. El paciente está alerta.

89

Parciales complejas.

Hay pérdida de la consciencia o consciencia alterada. Durante las crisis se producen movimientos

de masticación, desviación de la cabeza y movimientos automáticos (parpadeos, abrochar y

desabrochar un botón, etc.). Hay confusión postictal. Se origina en el lóbulo temporal. El paciente

se queda cansado por horas

Parciales secundariamente generalizadas.

Son crisis elementales o complejas, en las que la hiperexcitabilidad del foco se extiende al resto de

las neuronas cerebrales, por lo que concluyen con una crisis convulsiva tónico-clónica

generalizada.

CASO CLINICO

Un varón de 22 años acude a consulta acompañado de su mujer. Él tuvo 3 episodios de

comportamiento anormal desde hace 2 meses. En los dos primeros, sintió una “rara sensación” en

el estómago y varios segundos después dejó de hablar, quedó con la vista fija, no respondió a

comandos verbales e hizo movimientos raros: mascado y chupeteo de sus labios y jugueteó con su

camisa por un minuto, luego de lo cual respondió a órdenes verbales y se sintió muy cansado.

Ayer tuvo un cuadro similar, pero luego de 15 segundos se cayó y comenzó a presentar sacudidas

de su tronco y extremidades por dos minutos y después quedó profundamente dormido.

Se debería tratar con valproato con una dosis de inicio de 250 mg BID y una dosis de

mantenimiento de 1000 mg al día.

90

Crisis generalizadas:

Tonicoclónicas.

Este tipo de crisis es el más conocido. Se denomina también "Gran Mal". Aunque algunos

pacientes sienten vagos síntomas horas antes de las crisis, suelen llegar de forma repentina, sin

previo aviso. Comienzan con la pérdida brusca del conocimiento y una caída repentina al suelo.

Continúa con rigidez en las extremidades (fase tónica de la crisis, 15-30 segundos) y convulsión

con sacudidas rítmicas en los brazos y piernas (fase clónica, 60-120 segundos). Se puede presentar

con mordedura de lengua, labios morados, salida de "espuma" por la boca, y relajación de

esfínteres.

Hay estupor postictal. Al fin, la persona entra en un sueño profundo -durante unos minutos u

horas-, cuanto más prolongada y violenta haya sido la convulsión

Ausencias.

Típicas: se las llama también “petit mal”. Se produce una interrupción repentina de la consciencia.

A veces, con movimientos automáticos simultáneos como relamerse los labios o arreglarse la ropa,

acompañándose típicamente de una mirada fija e inexpresiva, parpadeos, reclinación ligera de la

cabeza hacia atrás, etc. Terminan bruscamente, reanudándose la actividad previa. Su duración es

de 10-20 segundos. No hay aura ni confusión postictal.

Atípicas: hay mayor alteración de la consciencia, hay un inicio y fin más prolongados. Se presentan

signos motores y de focalización. Encontramos menos eficacia farmacológica.

Tónicas o atónicas.

Tónicas: Se caracterizan por la pérdida brusca de la consciencia seguida de una convulsión tónica,

es decir, hiperextensión del tronco y de las extremidades, de manera similar a la fase tónica de las

91

crisis tónico-clónicas. Suelen ser de duración breve por lo que hay escasa o nula confusión después

de la crisis.

Atónicas: es una pérdida del tono muscular que dura de 1 a 2 segundos, la conciencia se altera de

manera leve y no hay confusión postictal.

Clónicas y mioclónicas.

Clónicas: Sacudidas rítmicas de las extremidades, con frecuencia y duración variables, de segundos

a minutos, con afectación de la consciencia tanto mayor cuanto más dure la crisis.

Mioclónicas: Se caracterizan por la sacudida brusca, muy rápida y masiva de las cuatro

extremidades, producida durante escasos segundos, que en ocasiones tira al paciente al suelo. Se

asocia a enfermedades metabólicas.

Espasmos infantiles.

Son sacudidas mioclónicas súbitas y breves. Hay flexión y extensión del cuerpo. Aparecen en el

primer año de vida y pueden estar acompañadas de retardo mental.

TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA.

Al tener un índice terapéutico estrecho es necesario vigilar las dosis y la concentración plasmática

de los fármacos. Se usan en monoterapia, pero si persisten se debe agregar otro fármaco

Fármacos utilizados en los espasmos infantiles.

Puede tratarse con corticotropina via IM o con prednisona. Si persisten pueden usarse

carbamazepinas o vigabatrina.

92

STATUS EPILÉPTICO.

Son convulsiones que persisten luego de 30 minutos o que ocurren en forma tan frecuente que el

paciente no sale del estado postictal.

Causa comunes:

Suspensión del tratamiento anticonvulsivo,

AVC

Trastornos metabólicos

Toxicidad por fármacos

Infección o tumores del CNS

Epilepsia refractaria

TEC.

Para su tratamiento se siguen estos pasos:

93

Averiguar la causa,

iniciar línea IV.

Carga de glucosa:

100 mg de tiamina IV,

luego 50 ml de dextrosa al 50%.

Niños: 2 ml/Kg de dextrosa al

25%.

Lorazepam (≤ 2 mg/min), intubar.

Adulto: 0.1 mg/kg como

dosis de carga.

Niños: 0.05 a 0.5 mg/Kg.

Iniciar junto con lorazepam:

Fenitoína 20 mg/Kg a ≤ 50 mg/min. Se usa

solo con solución salina al 0.9%.

En pacientes que toman valproato: 25 mg/Kg IV en lugar de

fenitoína.

Status continúa:

Fenitoína 7-10 mg/Kg a ≤ 50

mg/min. Se usa solo con solución

salina al 0.9%.

Status continúa:

Valproato: 25 mg/Kg IV.

Status continúa y todavía el paciente

no puede ser trasladado a

Terapia Intensiva:

Fenobarbital 20 mg/kg a < 100

mg/min.

Status continúa:

Fenobarbital 10 mg/kg a < 100 mg/min.

Status continúa:

•El paciente ingresa a Terapia Intensiva.

•Anestesia IV con propofol, midazolam o pentobarbital.

Isoflurano y fármacos

inotrópicos.

Monitoreo con EEG.

94

ASPECTOS ESPECIALES DE LA TOXICIDAD DE LOS ANTIEPILÉPTICOS.

Teratogenicidad, antiepilépticos en el embarazo

Las convulsiones pueden aumentar en el embarazo en un tercio de las mujeres epilépticas debido

a cambios en la farmacocinética relacionada al embarazo. La AAN recomienda continuar con

fármacos a la menor dosis posible que sea efectiva. Es indispensable administrar ácido fólico en

dosis de 2 a 5 mg/d. La gran mayoría de mujeres epilépticas tienen embarazos sin tropiezos y

niños sanos. Entre los riesgos que se presentan por el consumo de antiepilépticos tenemos el

riesgo de defecto del tubo neural con valproato y carbamazepin y defectos craneofaciales,

hipoplasia de uñas, retardo del crecimiento y anomalías cardiacas que están asociadas a fenitoína,

fenobarbital y carbamazepinas.

Supresión.

Puede aumentar frecuencia o gravedad de convulsiones. Unos fármacos son más fáciles de

suspender que otros. La terapia inicial se da por 2 a 3 años. La suspensión del fármaco debe ser

paulatina, si no hay crisis ni factores de riesgo de recurrencia.

Sobredosis.

Son depresores del SNC pero rara vez son mortales. El efecto más peligroso es la depresión

respiratoria. Este efecto puede ser potenciado por otras sustancias. El tratamiento en estos casos

es de apoyo.

95

CASO CLÍNICO

Una mujer de 20 años acude con una historia de un año de convulsiones. Durante una crisis ella

experimenta una sensación epigástrica que se “eleva”, fija la mirada, pincha su ropa con sus dedos

y no responde a los que le rodean. Después de una crisis siente confusión que dura varios minutos.

A veces sus convulsiones se generalizan.

El EEG muestra ondas agudas temporales izquierdas.

Corte coronal de una MRI que muestra atrofia del hipocampo izquierdo (A), con incremento de

la señal en el mismo sitio por gliosis del hipocampo (B).

Ha habido crisis parciales complejas generalmente, pero en ocasiones se han generalizado por lo

que las llamaríamos crisis parcialmente generalizadas, en la MRI vemos que las crisis tiene origen

temporal. Se debería tratar con valproato con una dosis de inicio de 250 mg BID y una dosis de

mantenimiento de 1000 mg al día.

96

OTROS USOS DE LOS ANTIEPILÉPTICOS

Fármaco Indicación Uso probable

Carbamacepina Manía, neuralgia del trigémino

(V) Trastornos conductuales de

demencia

Gabapentina y pregabalina Neuropatía diabética y

posherpética Manía, trastornos del

movimiento

Lamotrigina Ninguno Manía, migraña

Fenitoína Ninguno Neuralgia del V

Valproato Manía, profilaxis de la migraña Trastornos conductuales de

demencia y del movimiento

97

ANTICONVULSIVOS

NOMBRE MECANISMO DE


Carbamazepina Bloquea canales de Na reduciendo exitabilidad

Convulsiones tonico-

clónicas y parciales, dolor neuropático, estabilizador del

ánimo

NNiiññooss 1155 aa 2255

mmgg//kkgg//dd,,

aadduullttooss 11 aa 22

ggrr//dd

sseeddaacciióónn,, aattaaxxiiaa,,

ddiippllooppiiaa,, hhiippoonnaattrreemmiiaa

yy rreetteenncciióónn hhííddrriiccaa,,

nnaauusseeaa,, vvoommiittoo,, vviissiioonn

bboorrrroossaa,, vveerrttiiggoo,,

cceeffaalleeaa.. mmuueerrtteess ppoorr

aanneemmiiaa aapplláássiiccaa yy

aaggrraannuulloocciittoossiiss

Clonazepam Aumenta inhibición por

GABA

Segunda elección en ausencias, ausencias atípicas, mioclonías

y atonías. Estatus

epiléptico

dosis crecientes hasta 0.1 a 0.2

mg/kg Cloracepato

Diazepam

Convulsiones febriles

en niños. Estatus epiléptico

Etosuximida Inhibición de canales de

Ca. Ausencias

Concentraciones terapéuticas 60

a 100 mg/ml, dosis 750 a 1500 mg/d, en forma

BID

Dolor, náusea y vómito que se evita con dosis bajas iniciales, letargo,

fatiga, mareos, hipo

Loracepam

Oxcarbacepina Bloquea canales de Na reduciendo exitabilidad

50 % mayores a carbamazepina

Similares a carbamazepina

Fenobarbital Aumenta inhibición por

GABA

Segunda elección en crisis parciales.

Estatus epiléptico

Sedación

Fenintoina Bloquea canales de Na reduciendo exitabilidad

Convulsiones tonico-

clónicas y parciales . Estatus epiléptico

300 mg día y se aumenta 25 a

30 mg si no hay control

Concentracion serica ideal 10 a 20 ug/ml.

Diplopía, ataxia, hiperplasia gingival, hirsutismo sedación,

osteomalasia, teratogenia.

Primidona

98

Valproato Bloquea canales de Na reduciendo exitabilidad

Ausencias, ausencias atípicas, mioclonías y

atonías. Segunda elección en tonico-

clónicas. Estabilizador del ánimo

25 a 30 mg/kg/d,

concentraciones terapéuticas: 50

a 100 mg/ml

Teratógeno: espina bífida, anormalidades

cardiovasculares, bucofaciales y de los

dedos. Náusea, vómito, dolor epigástrico, ↑ de

peso, ↑ de apetito y alopecia.

Hepatotoxicidad grave en niños menores de 2 años, sobretodo en los primeros 4 meses del

tratamiento. Trombocitopenia.

Iniciar con dosis bajas

Gabapentina Inhibición de canales de

Ca. Dolor neuropático

22440000 mmgg//dd,, BBIIDD oo

TTIIDD ppaarraa

ccoonnvvuullssiioonneess 11880000

mmgg//ddííaa ppaarraa ddoolloorr

nneeuurrooppááttiiccoo ddeell

ddiiaabbeettiiccoo

Somnolencia, vértigo, ataxia, cefalea y

temblor.

Pregabalina

115500 aa 660000 mmgg//dd

eenn ddooss aa ttrreess

ttoommaass ddiiaarriiaass..

Lamotrigina Bloquea canales de Na reduciendo exitabilidad

Segunda elección en ausencias

100 a 300 mg día

vvéérrttiiggoo,, cceeffaalleeaa,,

ddiippllooppííaa,, nnaauusseeaa,,

ssoommnnoolleenncciiaa yy

eerruuppcciióónn ccuuttáánneeaa qquuee ppuueeddee sseerr mmuuyy ggrraavvee

eenn 22%% ddee nniiññooss

Levetiracetam desconocido Crisis refractarias

como coadyuvante

500 mg VO BID hasta 3000

mg/d

Somnolencia, astenia y vértigo

Tiagabina Aumenta inhibición por

GABA

16 a 56 mg día en 3 o 4 tomas

diarias

Mareo, confusión, temblor, dificultad para

concentrarse y depresión.

Topiramato

Probable bloqueo receptores Na y

aumento inhibidor GABA

220000 aa 660000 mmgg//dd

ssoommnnoolleenncciiaa,, ffaattiiggaa,,

vvéérrttiiggoo,, lleennttiittuudd

ccooggnnoosscciittiivvaa,, ccoonnffuussiióónn

yy uurroolliittiiaassiiss

Zonisamida Bloqueo canales de Ca y

Na Crisis parciales y tonicoclonicas

100 a 600 mg/d en adultos y 4 a

12 mg/d en niños.

sseeddaacciióónn,, eexxaanntteemmaass

ccuuttáánneeooss

ppootteenncciiaallmmeennttee ggrraavveess

yy ttrraassttoorrnnooss

ccooggnnoosscciittiivvooss

99

ANESTÉSICOS LOCALES Y GENERALES

FARMACOLOGÍA BÁSICA DE LOS ANESTÉSICOS GENERALES.

Tipos de anestésicos generales

Inhalados: el óxido nitroso es un componente importante de estos anestésicos.

Intravenosos: son muchos los que se usan de esta manera. Pueden estar solos o combinados.

Pueden ser los siguientes:

- Barbitúricos

- Benzodiacepinas

- Opiodes

- Propofol

- Ketamina

- Fármacos diversos

Signos y etapas de la anestesia (signos de Guedel)

1. Etapa de analgesia: hay analgesia sin amnesia. Al final hay analgesia con amnesia.

2. Etapa de excitación:

Delirio, excitación y amnesia.

Respiración irregular.

Náusea y vómito.

Lo que se busca aquí es limitar la duración y severidad.

3. Etapa de anestesia quirúrgica:

Hay respiración regular que se da hasta el cese de respiración espontánea.

Se describen 4 planos que dependen de los cambios en los movimientos oculares, tamaño de

las pupilas y reflejos ópticos.

4. Etapa de depresión medular: hay depresión del centro vasomotor y del centro respiratorio.

100

OBJETIVOS DE LA ANESTESIA GENERAL



RÉGIMEN PARA ANESTESIA BALANCEADA



101

ANESTESIA INTRAVENOSA

Thiopental

- Cruza la barrera hematoencefálica

- Es muy liposoluble y tiene metabolismo hepático

- Disminuye la función miocárdica, respiratoria y cerebral

- Produce inducción de síntesis de la sintasa hepática

- Está contraindicada en la porfiria intermitente

- Se usan principalmente en trauma de cráneo

Benzodiacepinas: Diazepam, Lorazepam y Midazolam

- Se indican principalmente en premedicación, por sus propiedades sedantes y amnésicas.

- Tienen un inicio más lento en el SNC.

- En dosis grandes se prolongan el período de recuperación postanestésica.

- Ocasiona amnesia anterograda

- El Midazolam tiene un inicio acción rápida, una vida media de eliminación breve 2-4 horas

y se usa en medicación preanestésica, sedación yanestesia balanceada.

- El antagonista de estos fármacos es el Flumazenil, que acelera la recuperación del efecto

sedante.

ANESTESIA CON ANALGÉSICOS OPIOIDES

Fentanyl y Remifentanyl

- Se deben usar en grandes dosis para lograr anestesia general

- Se usan en cirugía cardíaca u otro procedimiento mayor cuando la reserva circulatoria

es mínima.

- Hay evidencia de recuperación de conciencia durante el procedimiento y recuerdos

desagradables.

- Puede causar rigidez torácica

- Se usa en anestesia balanceada-sedación

102

- El Remifentanyl tiene rápido metabolismo por esterasas en sangre y tejido muscular

- El fentanil causa analgesia y amnesia y se usa junto con óxido nitrosos para causar

neuroleptanesia.

- La Naloxona es un antagonista de receptores opiodes que se usa para la recuperación

de sus efectos.

Propofol

- La tasa de inicio es similar al de los barbitúricos, tiene recuperación más rápida

- Tiene vida media de 2-8 min

- Hay náuseas y vómito menos frecuentes.

- Tiene metabolismo hepático y excreción urinaria

- Se usa en la inducción y mantenimiento anestesia

- Puede causar depresión respiratoria

- Disminuye la PA, la FC

- Como efectos adversos puede causar movimientos musculares y temblores

Ketamina

- Causa anestesia disociativa, que está caracterizada por catatonia, amnesia y analgesia

sin pérdida del conocimiento

- Bloquea los efectos membranales del neurotransmisor excitatorio ácido glutámico

sobre el subtipo de receptor NMDA.

- Tiene metabolismo hepático, excreción renal y biliar

- Origina estimulación cardiovascular.

- Aumenta la FC, la PA y el gasto cardíaco.

- Incrementa flujo sanguíneo cerebral, consumo de oxígeno y presión

intracraneal.

- Se mantiene la frecuencia respiratoria y los reflejos.

- Como efectos adversos puede haber desorientación y alucinaciones

103

FARMACOLOGÍA BÁSICA DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES.

Vías de administración:

- Tópica: Mucosa nasal, borde de heridas

- Infiltración del nervio periférico o del tronco nervioso.

- Se puede dar como anestesia epidural o subaracnoidea.

- Infiltración de fibras simpáticas autónomas.

Acción corta:

- Procaína y Cloroprocaína

Acción intermedia:

- Lidocaína, Mepivacaína y Prilocaína

Acción prolongada:

- Tetracaína , Bupivacaína, Levobupivacaína, Etidocaína y Ropivacaína.

Características

- Si se usa con un vasoconstrictor, retrasa la eliminación del sitio de inyección.

- En cuanto a la anestesia peridural, si se da en dosis repetidas da pérdida de la efectividad

(taquifilaxia)

- Los anestésicos locales se comercializan generalmente como sales clorhidratadas.

- El embarazo aumenta la suceptibilidad de los anestésicos locales

- La anestesia tópica se usa en ojos, oídos, nariz, garganta y en cirugía cosmética.

104

- La cocaína tiene una excelente penetración y efecto.

- Los anestésicos locales para superficie son: Lidocaína, tetracaína y benzocaína

- Los anestésicos locales son agentes estabilizadores de membrana por lo que pueden ser

utilizados para tratamiento de dolor neuropático

- Se usan en combinación con un tricíclico y anticonvulsivo en dolor neuropático.

105

Mecanismos de acción



106

2.7 Toxicidad

- En dosis bajas puede dar somnolencia, desvanecimientos, trastornos visuales y

auditivos y cansancio.

- Un síntoma temprano es el adormecimiento lengua y en la región peribucal.

- Puede dar también nistagmo y espasmo muscular, convulsiones tonicoclónicas,

depresión y muerte

- La cocaína puede dar toxicidad cardiovascular severa, hipertensión y arritmias

- A dosis altas todos los anestésicos locales son neurotóxicos.

- La lidocaína en anestesia espinal produce la irritación reticular transitoria por la

acumulación de altas concentraciones por interferencia con el transporte axonal.

- Los anestésicos locales producen efectos directos sobre las membranas del músculo

cardiaco y liso y efectos indirectos en los nervios autónomos.

- Bloquean los canales cardiacos de sodio deprimiendo la excitabilidad y la conducción

anormales.

- Deprimen la potencia de la contracción cardiaca, dilatación arteriolar e hipotensión

- La Bupivacaína es cardiotóxica

- La Ropivacaína es menos tóxica (menos a fin a canales de sodio cardiacos)

- La Prilocaína en anestesia regional produce acumulación del metabolito toluidina,

agente oxidante que transforma la Hb en Metahemoglobina.

107

CASOS CLINICOS

CASO UNO

Una mujer de 45 años de edad, mientras pelaba papas, se corta accidentalmente el dedo índice

derecho en el pulpejo. Acude a Emergencia, se le realiza una radiografía del dedo y se descarta

fractura. Al examinar la lesión hay compromiso de piel y tejido celular subcutáneo. No hay lesión

de tendón. La herida tiene 3 cm y está ubicada a la altura de la falange distal. ¿Qué hace usted

para resolver el problema?

Para iniciar debemos administrar lidocaína sin epinefrina, ya que si le aplicamos este, existe el

riesgo de que se necrose el dedo por la vasoconstricción; después se debe proceder a limpiar la

herida, luego suturar y se le venda y finalmente, si es necesario, administrar un AINE.

CASO DOS

Paciente de 19 años de edad jugando un partido de rubgy sufre intenso dolor en hombro derecho,

motivo por el cual es llevado a urgencia al Hospital Universitario del Río. Es valorado por el médico

traumatólogo de guardia y le realizan una radiografía, diagnosticándole de luxación de hombro.

El traumatólogo le indica al paciente que necesita la colaboración de un médico anestesiólogo para

realizar la reducción cerrada de la articulación con una duración aproximada de 10 minutos. Este

procedimiento es muy doloroso.

¿Cuál sería el manejo farmacológico?

No se debe insistir en hacer la reducción con el paciente consciente, porque el médico puede

causar lesión neurológica o de cartílagos o una fractura. Manejaría a este paciente con propofol 1

mg/kg intravenoso, cuya vida media es de aproximadamente 2 a 8 minutos. Una vez realizado el

procedimiento, se coloca en un cabestrillo durante alrededor de tres semanas.

108

CASO TRES

Paciente de 25 años de edad, se cae de su propia altura y sufre una herida importante del cuero

cabelludo. Acude a Emergencia con un sangrado abundante de su cabeza, que le cubre el rostro. El

paciente se encuentra consciente, su examen neurológico es normal. Se descarta lesión en otras

partes del cuerpo y solo tiene una herida irregular de unos 20 cm del cuero cabelludo. No hay

hundimiento óseo. ¿Qué hace usted para resolver el problema?

Al no haber compromiso óseo ni alteraciones neurológicas, se debe utilizar un anestésico local

para suturar la herida. Es mejor la Lidocaína, ya que tiene una vida intermedia, junto con un

aditivo vasoconstrictor (epinefrina); porque este prolongará la acción anestésica de la lidocaína y

tiene un efecto hemostasico, al reducir el calibre de los vasos del cuero cabelludo.

CASO CUATRO

Un estudiante de Medicina de 21 años de edad, luego de terminar sus exámenes ingiere alcohol en

forma excesiva. Al día siguiente presenta hematemesis y melena, acompañado de intenso dolor

urente en epigastrio, nausea, vómito y sed. El paciente debe ser realizado una endoscopía digestiva

alta para determinar el origen del sangrado, se encuentra asustado y tienen temblor distal de las

manos.

El paciente se encuentra canalizado con solución salina + complejo B y omeprazol. El médico

anestesiólogo acude para la preparación del paciente y le explica que la endoscopia alta es

incómoda pero no causa dolor. ¿Cuál sería su manejo farmacológico?

Al paciente hay que administrarle una benzodiacepina, pero en una dosis menor a la habitual, ya

que es posible que todavía se encuentre intoxicado con etanol, lo que podría aumentar el efecto

depresor del alcohol en el SNC. El midazolam es el más conveniente, ya que es de acción rápida y

tiene una vida media semicorta (2-4 h), además de producir una sedación consiente.

El procedimiento termina y el paciente se encuentra profundamente dormido y no responde a

comandos verbales. ¿Cuál es la conducta a seguir por parte del anestesiólogo?

Administrar un antagonista de las benzodiacepinas (Flumazenil) y hacerlo según como vaya

respondiendo el paciente (control dosis-respuesta)

109

CASO CINCO

Paciente de 52 años que presenta dolor tipo cólico abdominal, acompañado a veces de

estreñimiento desde hace cuatro meses. Su médico gastroenterólogo le revisa y programa una

colonoscopía para el día siguiente.

El paciente es informado que el procedimiento es doloroso con una duración aproximada de 20

minutos, para lo cual le acompañará un anestesiólogo.

¿Qué técnica y que procedimiento es el más adecuado para la colonoscopía de este paciente?

Primeramente, hay que preparar al paciente, vaciando el contenido intestinal, mediante un

laxante. En las colonoscopias, hay que administrarle un anestésico que produzca sedación

profunda y sea a la vez un anestésico, debido a que, como se indico en el caso, es un proceso

doloroso, probablemente su explicación está en que en el procedimiento se requiere la insuflación

del colon y esto produce distensión. Por lo que, las benzodiacepinas no se las utiliza, porque son

anestésicos sin acción analgésica.

El medicamento ideal es el Propofol IV (dosis: 1 mg/kg), ya que su vida media es corta y porque la

recuperación del paciente es mucho más rápida.

110

ANESTÉSICOS GENERALES

NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS

ADVERSOS

Thiopental

Los barbitúricos también aumentan la función del GABA, pero en contraste con las benzodiazepinas aumentan el tiempo de apertura de los canales

de calcio, también pueden actuar como

GABAmiméticos y activar de manera directa los canales de cloro. Los

barbitúricos son menos selectivos que las benzodiacepinas y

deprimen las acciones de los neurotransmisores

excitatorios.

Se usan principalmente en trauma de cráneo

Está contraindicada en

la porfiria intermitente

Benzodiacepinas: Diacepan,

Loracepan y Midazolam

Las Benzodiazepinas no sustituyen al GABA, pero al aparecer aumentan sus

efectos sin activación directa de receptores de

GABA o abriendo los canales de cloro

asociados

Se indican principalmente en

premedicación, por sus propiedades

sedantes y amnésicas. Ocasiona amnesia anterograda

Puede mantener una depresión

respiratoria después de la

anestesia, debido a la formación de

metabolitos y vida media prolongada

Opioides: Fentanyl y Remifentanyl

Los 3 receptores de oipoides actúan por

medio de la familia que se acopla a proteína G.

Inhibe la entrada de calcio inhibiendo la

liberación de neurotransmisores en la

hendidura pre sináptica, y en el otro caso se

produce la entrada de K inhibiendo directamente la neurona pos sináptica.

Se usan en cirugía cardíaca u otro procedimiento

mayor cuando la reserva circulatoria

es mínima. Se usa en anestesia

balanceada-sedación

Puede causar rigidez torácica.

Hay evidencia de recuperación de

conciencia durante el

procedimiento y recuerdos

desagradables

111

ANESTÉSICOS GENERALES

NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS

ADVERSOS

Propofol

El mecanismo de su acción es desconocido, si bien algunas evidencias

sugieren que puede aumentar la depresión del SNC mediada por el

GABA

Se usa en la inducción y

mantenimiento de anestesia

1 mg/kg intravenoso

Puede causar depresión

respiratoria. Puede causar movimientos musculares y

temblores

Ketamina

Produce una disociación electrofisiológica entre los sistemas límbico y cortical, que recibe el nombre de anestesia

disociativa. La ketamina se une a dos dianas

moleculares identificadas en el encéfalo: las

terminaciones dopaminérgicas en el

núcleo accumbens y los receptores NMDA

Causa anestesia disociativa, que está

caracterizada por catatonia, amnesia y analgesia sin pérdida

del conocimiento. Origina estimulación

cardiovascular

Puede haber desorientación y

alucinaciones

112

ANESTÉSICOS LOCALES

NOMBRE MECANISMO DE


Procaína y Cloroprocaína

Estabiliza la membrana neuronal,

previniendo el inicio y propagación del impulso nervioso.

Anestesia local por infiltración: dolor asociado a heridas,

cirugía menor, quemaduras, abrasiones. Anestesia por

bloqueo nervioso periférico

En infiltración: dosis según

acción anestésica requerida, extensión de zona a

anestesiar, ads.: máx. 1

g/24 h

Síncope, bradicardia, bloqueo cardiaco, ancianos, I.H., I.R.

Puede producir convulsiones,

depresión miocárdica, arritmias prolongadas,

hipotensión grave

Lidocaína, Mepivacaína y

Prilocaína

Provoca un bloqueo reversible en la

conducción nerviosa por

disminución de la permeabilidad de

membrana al sodio, lo que incrementa

el periodo de recuperación tras la

repolarización.

Anestesia tópica de: piel intacta,intervenciones menores

como punciones e intervenciones quirúrgicas

superficiales; la mucosa genital en ads., antes de

intervenciones quirúrgicas superficiales o de anestesia por

infiltración; y úlceras en extremidades inferiores, para

facilitar la limpieza/desbridamiento.

Monitorizar y disponer de equipos de

reanimación. I.H., I.R., ICC, disfunción cardiovascular,

problemas de ritmo cardiaco. Pacientes

muy jóvenes, ancianos, con enf.

aguda o debilitados (disminuir dosis)

113

ANESTÉSICOS LOCALES

NOMBRE MECANISMO DE


Bupivacaína

Anestésico local; bloquea la

propagación del impulso nervioso

impidiendo la entrada de iones Na

+ a través de la membrana

nerviosa. Cuatro veces más potente

que la lidocaína.

infiltración local, bloqueo de los nervios menores y mayores,

bloqueo epidural y artroscopia, anestesia epidural en cirugía y bloqueo retrobulbar, anestesia

intratecal (subaracnoidea, espinal) en cirugía y procesos

obstétricos. Cirugía abdominal inferior, ginecológica

(incluyendo cesárea y parto vaginal normal) y limbo inferior,

incluyendo cirugía de cadera, con una duración de 1,5-3 h

Utilizar siempre la dosis más pequeña requerida

para producir la anestesia deseada.

Ads.: ajustar dosis

individualmente según

edad y peso, técnica

empleada y particularid

ades de cada caso

Evitar iny. intravascular.

Disponer de equipos de reanimación. Se ha

informado de paro cardiaco o muerte con

bupivacaína en anestesia epidural o bloqueo del nervio

periférico

Tetracaína

Bloquea la conducción

nerviosa inhibiendo el flujo de Na + a

través de la membrana del

axón.

anestésico de superficie para cateterismos, citoscopias, uretroscopias, sondajes

uretrales, etc. e intubación en anestesiología, anestesia de las

mucosas de nariz, faringe, garganta y laringe: mediante

pincelaciones o pulverizaciones, oftalmología, para extracción

de cuerpos extraños en córnea, anestesia de mucosa bucal.

dosis a criterio

facultativo

Erupción cutánea alérgica. Además, el

gel: eritema, edema y prurito en el punto de

aplicación.

114

INTOXICACION POR ALCOHOLES: ETANOL, METANOL, ETILENGLICOL

A lo largo de la historia, el alcohol se ha enraizado en la cultura y en la sociedad occidental.

Actualmente se lo considera como una droga social, pero no podemos observar lo que realmente

hace el alcohol nuestras vidas. En este capítulo, aprenderemos algunos aspectos del etanol y cómo

manejar la intoxicación. Otro aspecto de este tema es la intoxicación por metanol, que la mayoría

de las veces es involuntaria. Es muy importante conocer en detalle el proceso de desintoxicación,

porque si no se trata pronto, el paciente puede incluso morir. El etilenglicol, una sustancia muy

utilizada como refrigerante, puede ser mortal si se ingiere a grandes dosis; ya sea por

equivocación o por un acto suicida. Como futuros médicos, debemos estar capacitados para

intervenir en caso de que se presenten este tipo de urgencias.

ETANOL

El etanol, también denominado, alcohol etílico, es un líquido que no tiene color, pero es muy

volátil. Además, se lo puede encontrar en cosméticos, enjuagues bucales, tónicos para el cabello y

como solvente industrial.

FARMACOCINÉTICA

Se absorbe por el estomago y el intestino delgado rápidamente, y si se está en ayunas, las

concentraciones máximas séricas se alcanzan en media hora. Es importante recalcar que en el

estomago, la alcohol deshidrogenasa, ayuda en parte al metabolismo del etanol, impidiendo que

este se absorba rápidamente.

Una vez en la sangre, el etanol se convierte en acetaldehído, por la alcohol-deshidrogenasa NAD+

dependiente; y luego el acetaldehído se transforma en acetato, y subsecuentemente este ultimo

en CO2 y agua.

El 90% del alcohol ingerido es metabolizado en el hígado, y lo restante se transforma en el

estómago ó no se metaboliza, excretándose a través de los pulmones y la orina.

115

FARMACODINAMIA (CONSUMO AGUDO)

Efectos en el SNC.

El más importante, va a ser la depresión del SNC, sedación, trastornos del juicio, incoordinación

motora, conducta desinhibida, entre otros. Al ser un depresor, se ha puesto en investigación los

diferentes posibles mecanismos que presenta para que la persona se manifieste clínicamente. Se

dice que el GABA, el NT inhibidor por excelencia del SNC, se encuentra potencializado. También

existe inhibición de la apertura de los canales iónicos y de los receptores relacionados con el N-

metil-D-aspartato (NDMA)

Corazón

Se ha visto que hay depresión cardiaca en personas que consumen moderadamente.

Musculo liso

Es un relajante y vasodilatador, además se puede utilizar para reducir las contracciones uterinas.

EFECTOS CRONICOS

Hígado y tubo digestivo.

Se ha visto que incluso la más mínima ingesta de alcohol, produce cambios histológicos en los

hepatocitos, al formarse lagunas de lípidos, es decir, esteatosis hepatica. El consumo crónico

puede llevar a la hepatopatía alcoholica, en donde hay un daño moderado, y si se sigue

consumiendo, puede llevar a una cirrosis hepatica, y a sus complicación mas importante: la

insuficiencia hepatica. En otros órganos entéricos, su efecto es producir inflamación, tanto del

estomago como del páncreas, puede haber también desnutrición proteica, diarrea y perdida de

peso, déficit de vitaminas, con la consiguiente anemia megaloblástica.

Tolerancia y dependencia física

Esto se da en personas que consumen el alcohol en altas dosis, y además presenta dependencia

psicológica. Si es que se suprimen la ingesta de forma brusca, se produce el denominado síndrome

116

de supresión, que se manifiesta en un principio con inquietud, ansiedad, temblores; luego pueden

tener sudacion, insomnio, y en casos graves, convulsiones alucinaciones y delirium tremens. Estas

manifestaciones se deben a que la hay un “ up-regulation” de los receptores GABA, NMDA y los

canales de calcio. Ademas el etanol actua en los circuitos de recompensa, como son el

serotoninerico, dopaminergico, y el de los opioides.

Neurotoxicidad

El consumo cronico de alcohol produce anomalias neurologicas sistemicas, que se dan a conocer

en un principio con parestesias distales, trastornos de la marcha, ataxia. El síndrome de Wernicke-

Korsakoff, en el que hay paralisis de los musculos extraoculares, ataxia, coma y la muerte.

Generalmente se da esto opor un déficit detiamina, 50 mg IV y luego 1 IM/d.

Efectos Cardiovasculares

Miocardiopatia e IC

El alcohólico tiene un corazón que se encuentra muy dilatado, aunque puede presentarse

hipertrofia y fibrosis.

Arritmias

Se dan de lãs dos camarastanto autricular comno venticular. Hay anomalias en el metabolsimo

kalemico, y el magnesemico.

Hipertensión

Se há relacionado como um factor de riesgo em un 5%de los hipertensos. Esta relacionado con el

consumo de tabaco, café, la obesidad y la ingesta de sal.

EAC

Varios estudios indican que la mortalidad por EAC, era mucho menor en personas que han

consumido moderadamente,debido a que hay un aumento de las HDL. Sin embargo, hay que

tomar en cuenta otros aspectos que podrian interferir en la investigación.

117

Sangre

Inhibe la producción de elementos formes en la medula osea, ademas de que el alcoholico cronico

tiene un déficit nutricional. Asi que van a presentarse anemias megaloblasticas por déficit de

folato, y ferropenicas, por deficiencia de hierro.

Sistema endocrino.

Es evidente la disfuncion de los esteroides hormonales, al presentar ginecomastia y atrofia

testicular post-consumo prolongado. Respecto al equilibrio electrolitico, puede haber ascitis,

edema y derrames. Tamnbien hay hipopotasemia, por losvomitos y la diarrea y otros signos, como

hiperlaldosteronismo secundario, hipoglicemia y cetosis.

SINDROME DE ALCOHOLISMO FETAL

Es el conjunto de signos y síntomas manifestados en un gestante por el consumo de alcohol

cronico de la madre. Pueden ser:

- Retardo en el crecimiento IU.

- Microcefalia

- Coordinación deficiente

- Cara aplanada

- Artropatías

-

Se ha encontrrado histologiamente neurodegeneracion apoptotica, migración glial y neuronal

aberrante en el desarrollo del SN.

SISTEMA INMUNITARIO.

El sistema inmune puede estar inhibido o hipeactivo, dependiendo del organo que tenga

intoxicación. Cronicamente,el alcohol suprime la funcion de los macrofagos alveolares, inhibe la

quimiotaxis, y hay una disminución numerica y funciona(l de los LT. En el higado hay aumento

118

funcional de las celulas de Kupffer y de citoquinas. Tambien hay predisposición a infecciones,

sobretodo respiratorias.

RIESGO DE CANCER

Si se ingieren este compuesto por tiempo prolongado, hay un aumento de riesgo de contraer Ca.

de boca, faringe,laringe, esófago, higado y mama.

INTERACCIONES FARMACOLOGICAS

En el consumidor crónico, el alcohol acelera la biotransformacion metabolica de algún fármaco, al

tener un efecto inductor de las enzimas hepáticas. El medicamento más relacionado con este

fenómeno es el acetaminofen, ya que el consumo de este junto con el alcohol puede producir

hepatotoxicidad. En cambio, el consumo del alcohol después de la administración de ciertos

faramcos,como las fenotiazinas, los antidepresivos triciclicos o los sedantes hipnoticos, pueden

inhibir el metabolismo de estos. Otro mecanismo por el que interactua es el sinergismo con el que

tiene los sedantes hipnoticos, los vasodilatadores e hipoglucemiantes orales.

UNIDAD DE BEBIDA STANDARD.

Existe un cálculo que nos permite hallar la cantidad de alcohol que una persona ha ingerido. Se lo

realiza con la siguiente formula.

119

El resultado será analizado según las siguientes categorías:

UBE/SEMANA

SEXO

CONSUMO PELIGROSO CONSUMO DE RIESGO CONSUMO DE BAJO

RIESGO

HOMBRES 17-28 UBE ≥ 28 UBE ≤ 17 UBE

MUJERES 11-17 UBE ≥ 17 UBE ≤ 11 UBE

TRATAMIENTO PARA LA INTOXICACION AGUDA.

Primeramente hay que tomar medidas de soporte, a pesar de que las concentraciones sanguíneas

de etanol estén altas. Mantener la via aérea particularmente, evitando la aspiración del vómito.

Es necesario hacer un monitoreo del equilibrio acido-base. La acidosis láctica se debe corregir con

una infusión de bicarbonato de sodio, además la hipovolemia debe corregirse con soluciones

electrolíticas.

Hay que vigilar los niveles de glucosa en sangre, y en caso de que este bajo, pasar una infusión de

dextrosa al 5-10%, y en casos refractarios, administrar glucosa al 50% en 50 ml.

Para prevenir el Sx de Wernicke-Korsakoff se administra tiamina.

En casos muy severos, (concentraciones mayores a 7500 mg/L y acidosis metabólica grave) se

debe realizar hemodiálisis.

TRATAMIENTO DEL ALCOHOLISMO CRONICO.

TRATAMIENTO DEL SINDROME DE SUPRESION

Al habituarse a la ingesta de sustancia adictiva, el mero hecho de quitarla abruptamente causará

una serie de manifestaciones clínicas, que en conjunto se denominan síndrome de supresión.

Los signos y síntomas dependerán del grado de abuso y la duración del consumo. En un inicio, hay

temblor, ansiedad, e insomnio, que se presenta 6-8h después de suspender el etanol.

120

En otros casos más graves, puede haber alucinaciones, desorientación y descompensación de los

signos vitales.

El tratamiento se enfocará en prevenir tres cosas: las convulsiones, el delririo y las arritmias. Para

esto, se debe sustituir el etanol por algún otro sedante hipnotico de larga duración, y después

disminuir las dosis de este en forma paulatina y progresiva.

Las benzodiacepinas (clorodiazepóxido, clorazepato, diazepam y lorazepam y oxazepam en ptes

con hepatopatías) son los fármacos de elección para estos casos.

Tambien es necesario reponer los electrolitos perdidos, como el K, Mg, PO4- y de ser necesario,

infundir tiamina.

TRATAMIENTO PSICOLOGICO

Antes que el tratamiento farmacológico, la terapia psicosocial debe ser primoridial. Tambien hay

que observar si el paciente sufre de algún otro problema psiquiátrico, ya que este puede

desencadenar una recaida.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

DISULFIRAM

Es un inhibidor de aldehído deshidrogenasa, por lo que se acumula acetaldehído y el paciente

refiere una sensación desagradable frente al alcohol. Si se ingiere alcohol luego de que se haya

administrado este fármaco, el paciente comienza a sentir rubor, nausea, vomito, diaforesis e

hipotensión.

Además, el disulfiram inhibe el metabolismo de la warfarina y otros fármacos relacionados,

fenitoína e isoniazida.

121

NALTREXONA

Es un antagonista de los receptores opioides, por lo que disminuyen los efectos que brinda el

alcohol. No se debe usar en pacientes que concomitantemente tienen dependencia a opioides, y

tampoco hay que usarse junto con el disulfiram, debido a la alta hepatotoxicdad que presentan

estos dos fámacos.

FARMACOLOGIA DEL METANOL

Se lo denomina también como “alcohol industrial” ó el “Alcohol de la madera”. Se lo encuentra en

productos del hogar, y sobretodo en solventes. Su ingesta puede ser accidental o provocada como

sustituto del etanol.

Se absorbe por cualquier vía y su mecanismo de eliminación es mediante la oxidación de

formaldehido, acido fórmico y CO2.

El signo clásico de la intoxicación por metanol, es la disminución de la visión, que se asemeja a

“observar una tormenta de nieve”. Otras manifestaciones clínicas son: presencia de formaldehido

en el aliento y en la orina, cambios en la retina, bradicardia, coma prolongado, convulsiones,

acidosis resistente y muerte por paro respiratorio.

Es importante medir las concentraciones sanguíneas de metanol, ya que si se encuentran altas, se

debe tratar de urgencia con etanol y hemodiálisis. Otras pruebas de laboratorio alteradas son

acidosis metabolica con aumento del hiato anionico y el hiato osmolar y una disminución del

bicarbonato serico.

Primeramente, se debe mantener viable el tracto respiratorio. Luego se puede escoger entre tres

métodos para tratar:

Supresión del metabolismo.- la mejor forma de hacer esto, es administrando un compuesto que

sea más afín al metanol, como el etanol. Otra manera es dándole Fomepizol, un inhibidor de la

alcohol deshidrogenasa.

Hemodiálisis.- esto eliminará el metanol, pero también depura al etanol.

Alcalinización.- se aplica bicarbonato de sodio en casos de acidosis metabolica.

122

INTOXICACION POR ETILENGLICOL

Este alcohol polihidrico, se encuentra en los anticongelantes o refrigerantes y en algunos

solventes. Como tiene un sabor dulce, a los niños les llama la atención y lo ingieren, o también la

intoxicación se da en los intentos de suicidio.

Los efectos los vamos a categorizar en tres fases. En la primera, hay una excitación del SNC

seguida de depresión. Luego se desarrolla una acidosis metabólica por la acumulación de

metabolitos ácidos. Por último, los depósitos de oxalato, que son el producto final del

metabolismo de este compuesto, se acumulan en el riñón, produciendo insuficiencia renal.

“LA CLAVE DEL DIAGNOSTICO DE LA INTOXICACION, ES LA BRECHA DE ACIDOSIS ANIONICA Y

OSMOLAR, CON CRISTALES DE OXALATO EN LA ORINA DEL PACIENTE SIN SINTOMAS VISUALES.”1

Primoordialmente, al igual que en la intoxicación por metanol, hay que infundir etanol y realizar

una hemodiálisis. En casos muy severos y donde no exista otra opción, hay que administrar

fomepizol, hasta que los niveles sericos no se consideren tóxicos. (<20 mg/dL). Lamentablemente,

el fomepizol se usará rara vez, por su altísimo costo (4.000/paciente)

1 (Katzung, 2007)

123

CÁPSULA ABP INTOXICACION POR ALCOHOLES

Un estudiante de 18 años de edad se presenta en la Sala de Urgencias con confusión, nausea,

cefalea y disminución de la visión luego de un viaje a acampar con sus amigos, quienes refieren que

el paciente se sinió enfermo hace 12 a 14 horas. Los estudios de laboratorio muestran:

BUN: 14 mg/dL.

Creatinina: 1 mg/dL

Sodio: 140 mEq/L

Cloro: 100 mEq/L

Potasio: 4 mEq/L

Bicarbonato: 12 mEq/L

Glucosa: 108 mg/dl

Osmolaridad medida: 326.

pH: 7.29

PCO2: 26 mm Hg en gasometría arterial.

1) ¿Cuál es el trastorno del equilibrio ácido – base?

El paciente presenta una acidosis métabolica por la acumulación de ácidos metabólicos, ya que

presenta un pH= 7.29 y el HCO3- de 12 mEq/L lo que significa que el hiato anionico debe estar

aumentado. Pero este trastorno ácido-básico se encuentra en compensación; porque hay una

disminución en el pCO2 (normal= 50 mmhg).

2) ¿Cuál es la osmolaridad calculada?

Los valores normales son de 280-295 mOsm/kg.

124

3) ¿Existe alteraciones del hiato aniónico (anion gap) y hiato osmolar (osmolar gap)?

Los valores normales son de 8 a 12 mEq/L; por lo que existe un aumento notable, al haber una

disminución en los aniones (bicarbonato).

El hiato osmolar, que normalmente tiene que estar hasta 10 mosm/kg, se encuentra elevado,

indicando la presencia de osmoles no calculados (hiato osmolar) que pueden corresponder a

manitol, glicina, lípidos, proteínas o alcoholes tóxicos , como el metanol, etanol, etilenglicol,

etc.

Este valor de 3,2 corresponde al peso molecular del CH30H dividido para 10 es decir

Con este valor, podremos calcular los niveles de metanol que se encuentran en la sangre, así:

3.2

125

) x 3.2 mg/dL

4) ¿Qué más necesita saber para investigar el probable veneno?

Se necesita solicitar un examen de orina para comprobar si existen cristales de oxalato, que

significaría que fue una intoxicación por etilenglicol, cuyo metabolismo se resume de la siguiente

manera: Éste por medio de la enzima alcohol deshidrogenasa pasa a glicoaldehido, y es

metabolizado a ácido glicólico, que se metaboliza luego a ácido glioxílico y luego a ácido oxálico.

Estos ácidos, sumados al exceso de ácido láctico, son responsables de la acidosis metabólica. El

oxalato rápidamente precipita con calcio a cristales de oxalato de calcio insoluble al combinarse

con calcio plasmático. Esto se diferencia con el metabolismo del metanol, que comprende la

formación de formaldehído por una oxidación catalizada por la enzima alcohol deshidrogenasa,

este es rápidamente convertido a ácido fórmico, y esto se correlaciona con el grado de acidosis y

la magnitud del anión gap. Si en el examen de orina no se encuentran cristales, se descarta al

etilenglicol como el causante de la intoxicación.

5) ¿Qué tipo de sustancia ingerida por el paciente pudo causar estos efectos y cuál es el

tratamiento inicial de mayor costo – beneficio?

El paciente se ha intoxicado por alcohol metílico presentando un anion gap aumentado y con un

nivel bajo de bicarbonato sérico, lo que causan los síntomas. El mejor tratamiento costo-beneficio

seria:

a) Medidas de Soporte: Asegurar ventilación, vías aéreas y circulación.

b) En este caso no es posible hacerse un lavado gástrico, pero se lo realiza siempre y cuando la

intoxicación haya sido reciente.

126

c) Hay que administrarle alcohol etílico en una dosis de 1,5 ml/Kg/hora IV y también Bicarbonato.

Esto se hace porque el etanol tiene una afinidad más fuerte q el metanol, con la enzima alcohol

deshidrogenasa y así produciendo una disminución de formol.

d) Fármacos Adyuvantes: el ácido fólico, en dosis de 50 mg/ 4 horas; intensifica al metabolismo del

ácido fórmico. En caso de que sean pacientes desnutridos, se puede administrar Tiamina o

Piridoxina.

e) Control de los posibles daños en el organismo (pancreático, hepático, oftalmológico, etc.)

6) ¿Qué otras alternativas de manejo hay?

La otra alternativa sería darle al paciente Fomepizol; este fármaco, al igual que el etanol inhibe a la

enzima alcohol deshidrogenasa. Se da a una dosis de 1g/ml IV. El gran problema de este

tratamiento es su costo demasiado elevado. En casos muy graves se debe pensar en realizar una

hemodiálisis, hasta que los niveles del tóxico desaparezcan del plasma.

127

FARMACOS UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO DEL ALCOHOLISMO


BENZODIAZEPINAS Tratamiento del síndrome de supresión

DISULFIRAM Inhibidor de la Alcohol Deshidrogenasa (AD)

Tratamiento del alcoholismo crónico

250 mg VO luego de 24h de suspensión del etanol

Rubor, cefalea, vomito, diaforesis, hipotensión,

astenia

NALTREXONA Antagonista de los receptores opioides

50 mg VO una vez al día + psicoterapia

Contraindicado si hay consumo de opioides o

disulfiram, Hepatotoxicidad

FOMEPIZOL Inhibidor de la AD INTOXICACION POR ETANOL Y ETILENGLICOL

ETANOL Sustancia mas afin al metanol a la AD.

5-10% en dextrosa al 5% por IV. Depresión del SNC.

128

SEDANTES HIPNÓTICOS

Los sedantes se utilizan para reducir la ansiedad y ejerce un efecto mínimo sobre el SNC, por su

parte los hipnóticos produce somnolencia estimula el inicio y mantiene el sueño con una notable

depresión sobre el sistema nervioso central, pero una dosis excesiva puede llevar a un estado de

anestesia general, y en dosis aun mayores puede llevar al coma y la muerte. Las benzodiazepinas

son los sedantes hipnóticos más importantes, otros fármacos con estas acciones son: la buspirona,

zolpidem, zaleplon, antipsicóticos, antidepresivos y antihistamínicos

BENZODIAZEPIDA Y BARBITURICOS

Farmacocinética:

Absorción y distribución: la velocidad de absorción por vía oral depende de su lipofilicidad, la cual

determina la penetración en el SNC, cruza la barrera placentaria y son detectables en la leche

materna, lo que puede ocasionar depresión del SNC en el feto.

Biotrasformación: este tipo de fármacos necesita trasformase a metabolitos para ser depurado,

este proceso se realiza en hígado por lo que algunos fármacos que interaccionan con las enzimas

hepáticas pueden modificar su vida meda. La mayoría de benzodiacepinas se excretan por el riñón.

Factores que afectan la Biodisposición: en pacientes ancianos o con enfermedad hepática, se

altera la vida media de eliminación por lo que pueden producirse efectos severos a nivel del SNC.

las benzodiacepinas y los nuevos hipnóticos no modifican la actividad de las enzimas hepáticas con

su uso continuo.

Farmacodinamia.

La benzodiacepina, barbitúricos, zolpidem, y muchos otros fármacos, se unen a componentes

moleculares del receptor GABA, que funciona como un canal del ion cloro, y es activado por el

129

neurotransmisor inhibitorio del GABA. El GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio del SNC.

Las benzodiacepinas potencian la inhibición GABAnergica a todos los niveles del neuro-eje. El

aumento en el canal de iones cloro inducido por la interacción con las benzodiazepinas con GABA

produce un incremento en la frecuencia de la apertura de los canales, en contraste los

barbitúricos aumentan la duración de la apertura de los canales controlados por GABA. Existen

tres tipos de de interacciones entre ligando - receptor de benzodiacepinas; según esto los efectos

pueden ser: Agonistas: que potencian las acciones del GABA, Antagonistas: que bloquean las

acciones de las benzodiacepinas; y agonistas inversos que son moduladores negativos de la

función del receptor GABA.

Efectos a nivel de nivel de órgano

1. Sedación: producen efectos depresores con la reducción concomitante de ansiedad

cuando las dosis son relativamente bajas, producen efectos en las funciones psicomotoras y

cognitivas, así como efectos amnésicos anterogrados.

2. Hipnosis: todos los sedantes hipnóticos producen sueño: disminuyen la latencia del inicio

del sueño, aumentan la etapa II del sueño del sueño no-MOR, disminuye la duración del sueño

MOR y del sueño de ondas lentas. Su uso por mas de 1-2 semanas produce tolerancia

3. Anestesia: los sedantes hipnóticos a altas dosis deprimen el SNC hasta la etapa III

anestesia general. El dizepam, lorazepam, midazolam se utilizan IV en anestesia

4. Efectos anticonvulsivos: algunas benzodiazepinas son clínicamente útiles en el manejo de

estados epilépticos, sin depresión marcada del SNC. Los barbitúricos el fenobarbital y

metarbital son útiles en el tratamiento de ataques tónico-clónicos generalizados

5. Relajación muscular, además producen depresión respiratoria en pacientes con

enfermedades pulmonares y en sobre dosis puede causar la muerte. También pueden llevar a

depresión cardiovascular.

130

Tolerancia

Es la disminución en la reactividad a un fármaco después de la exposición continua. En el caso de

los sedantes hipnóticos pueden ser metabólicos por un incremento en la velocidad del

metabolismo del fármaco o farmacodinámica por producción de cambios en la reactividad del

SNC. También puede producirse dependencia física y dependencia psicológica en la que requiere

una administración continua del fármaco para prevenir la aparición de un síndrome de supresión.

1. FLEMAZENIL.- Actúa como un antagonista de los receptores de las benzodiacepinas, se

utiliza par revertir los efectos depresivos a nivel del SNC de las benzodiazepinas. Puede

causar síndrome de supresión precipitada en pacientes dependientes.

2. BUSPIRONA.- Tiene efectos ansiolíticos selectivos, alivia la ansiedad sin ocasionar

sedación intensa o euforia, se usa en estados de ansiedad generalizado, produce menos

deterioro psicomotor y no afecta la realización de destrezas, se absorbe con rapidez por

vía oral.

3. ZOLPIDEN.- Tiene acciones hipnóticas, y efectos amnésicos en dosis altas, produce efectos

mínimos anticonvulsivos y de relajación muscular, al suspender drásticamente las dosis

elevadas también puede aparecer insomnio de rebote.

4. AZLEPLÓN.- Se une al subtipo de receptor BZ1, facilita las acciones inhibitorias del GABA,

disminuye la latencia del sueño, pero tiene poco efecto sobre el sueño total, los efectos

amnésicos y la alteración del desarrollo psicomotor ocurren al siguiente día.

5. SEDANTES HIPNOTICOS ANTIGUOS.- En estos fármacos se incluyen alcoholes

(etclorovinol, hidrato de cloral), piperidinedionas (glutetimida, metiprilón) y carbamato

(meprobamato).

131

FARMACOLOGIA CLINICA DE LOS SEDANTES HIPNOTICOS

TRATAMIENTO DE LOS ESTADOS DE ANSIEDAD:

Las benzodiazepinas son los fármacos mas empleados para el tratamiento de los estados de

ansiedad. El alprazolam es particularmente eficaz en el tratamiento en los trastornos de pánico y

agorafobia, entre las desventajas de las benzodiacepinas están: tendencia a desarrollar

dependencia psicológica, formación de metabolitos activos, efectos amnésicos y un costo

elevado. La paroxetina y venlafaxina son considerados fármacos de primera elección. Los

antihistamínicos se emplean antes de la cirugía por sus acciones sedantes y los bloqueadores B se

usan para la ansiedad actuada.

TRATAMIENTO PARA LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO

Para los trastornos del sueño son útiles las terapéuticas no farmacológicas que incluyen: dieta,

ejercicio adecuado, evitar estimulantes antes de acostarse y dormir a una hora fija todas las

noches, en algunas ocasiones prescribir un sedante hipnótico a corto plazo. El fármaco

seleccionado debe producir sueño con rapidez y de duración suficiente con efectos de resaca

mínimos y depresión al siguiente día.

132

Sedantes hipnóticos


Alprazolam

Reacciones de fase I: Oxidación microsomal con la formación de

metabolitos activos y de vidas medias

más prolongadas. Reacciones de fase II: glucoronización.

Aumenta inhibición por GABA

Sedación. Hipnosis (amnesia).

Anestesia. Efectos

anticonvulsivos. Relajación muscular.

Efectos respiratorios y cardiovasculares.

0.25-0.5 mg BID o TID

Disminución excesiva de la respiración. Bradicardia muy

grave. Dependencia psicológoca fácil con

síndrome de supresión. No beber

cuando se está usando stos fármacos.

Cloracepato 5 a 7.5 mg

Diacepam 5 mg BID.

Bromazepam 1.5 a 3 mg BID o TID

Triazolam 0.125 a 0.5 mg

Clobazam 15 a 60 mg BID o TID

Clonazepam 1.5 mg BID o TID

Lorazepam 1 a 2 mg BID o TID

Nitrazepam 5 mg QD

Tetrazepam 50 mg QD

Ketazolam 30 mg QD

Brotizolam 0.25 mg BID o TID

Estazolam 0.5 a 2 mg

Fenobarbital Aumenta inhibición por GABA 15 a 30 mg BID o TID

Zolpidem Hipnótico no relacionado con

benzodiazepinas. 5 a 10 mg QD

Buspirona agonista del receptor 5-HT1A,

ansiolítico con escasa sedación. Relajante Muscular 5 a 10 mg BID o TID

133

ANTIDEPRESIVOS

La depresión mayor es uno de los principales trastornos psiquiátricos en el mundo actual.

La principal acción de la reserpina es el alcenamiento de aminas neurotrasmisores, como

serotonina y noradrenalina, por lo que la depresión debe estar relacionada con la disminución de

la trasmisión sináptica funcional. Se ha realizado intentos para explicar esta observación al

proponer respuestas compensadoras lentas al bloqueo inicial de la recaptura o inhibición de la

MAO.

FARMACOLOGIA BASICA DE LOS ANTIDEPRESIVOS.

Antidepresivos triciclicos

Se llaman porque poseen un nucleo de tres anillos, amitriptilina y imipramina son los

representante del grupo, se absorben de manera incompleta y sufren metabolismo de primer

paso.

Heterociclicos fármacos de segunda y tercera generación: la maprotilina, bupropion, venlafxina,

mirtazpina, nefazodona

Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS)

La fluxetina es la mas representativa de este grupo, inhiben enzimas que metabolizan fármacos

por lo que tienen interaciones importantes.

Inhibidores de la MAO

Se pueden clasificar en hidrazidas (fenelzina y isocarboxazida)y no hidrazidas (tranilcipromina)

tiene una duración de 7 dias a 2 a 3 semanas.

134

FARMACODINAMIA

Los triciclicos bloquean la bomba de recaptura de aminas, serotonina y norepinefrina y además

permite una estancia mas prolongada del neurotrasmisor, los inhibidores de la MAO bloquean la

principal via de degradacion de los neurotrasmisores de amina. La trazodona , la nefazodona, y

mirtazapina sobresalen como fármacos que tienen antagonismo como subtipos de receptores de

serotonina.

FARMACOLOGIA BASICA Y CLINICA DE LOS ANTIDEPRESIVOS

Depresión

Enfermedad grave, los fármacos son utiles especialmente para episodios depresivos mayores, a

estos se les denominaba endógenos, vitales o vegetativos, que reflejan trastornos caracteristicos

como del sueño, hambre, apetito, impiulso sexual y la actividad motora. El diagnostico es incierto

deacuerdo a cada persona.

Trastorno del pánico.- la imipramina tiene un efecto en los episodios agudos.

Trastornos absesivo compulsivos.- Los ISRS son eficaces

Euresis.- en los pacientes ancianos se utiliza la imipramina

Dolor crónico.- en dosis altas la venlafaxina, inhibe la captura de norepinefrina y serotonina, y la

duloxetina que es un inhibidor mixto. Los ISRS no son eficase para el dolor coronico.

Para la bulimia se demostró eficacia la fluoxetina y para el trastorno hipercinetico por deficti de

atención es eficaz la imipramina, desipramina y la atomoxetina.

Los ISRS son eficaces para la fobia y combinados con inhibidores de norepinefrina son eficaces en

el trastorno de ansiedad generalizada.

135

ELECCION DEL FARMACO

Los estudios han demostrado que los triciclicos son mas eficase que los IRSS para pacientes

deprimidos hospitalizados, pero la mayor tolerabilidad de los ISRS, son libres de efectos sedantes

y son notablemente seguros en sobredosis.

La amoxapina y la maprotilina tienen los mismos efectos sedantes que los triciclicos, pero el

bupropion y la venlafaxina tienen menos efectos.

Los inhibidores de la MAO se utilizan para la depresión atípica, (fenelzina 45 a 75mg/dia,

tranilcipromina 30 a 60mg/dia)

ISRS: (fluoxetina 10 a 60mg/dia, sertralina 50 a 200mg/dia, )

136

Antidepresivos


Citalopram

ISRS: Inhiben la recaptura selectiva de la serotonina.

MÁS usados en la depresión, y mejores que los ATC, ya que

tienen menos efectos antihistamínicos y anticolinérgicos.

Fluoxetina = Bulimia. Fobial social. Ansiedad

Generalizada

20 a 60 mg

Agitación, molestias GI, disfunción sexual, puede aumentar o

disminuir peso.

Escitalopram 10 a 30 mg

Fluoxetina 10 a 60 mg

Fluvoxamina 100 a 300mg

Paroxetina 20 a 50 mg

Sertralina 50 a 200 mg

Venlafaxina ISR S/NA: Inhiben

selectivamente la recaptura de la serotonina y

Noradrenalina.

Depresión, no produce sedación. Ansiedad

Generalizada.

75 a 225 mg Similar a ISRS

Duloxetina

Disfuncion sexual

Bupropión Antidepresivos Atípicos:

Trazadona = inhibidor debil de la serotonina.

Bupropión = desconocida. Mirtazapina = bloquea

receptores de serotonina HT2 y HT3

Ayuda al tto del adicto al tabaco, evita

engordar. 200 a 400 mg

Mareo, ansiedad, convulsiones en dosis

altas, sequedad de boca,

desvanecimiento, diaforesis, temblor, aumento psicosis,

insomnio.

Mirtazapina Sedantes

15 a 60 Trastornos sexuales,

aumento peso, aumenta peso.

Trazadona 50 a 600 mg Sedación, hipotensión, arritmias cardiacas,

náusea Nefazodona poco sedantes

Amitriptilina ATC Fuerte: Sedación y Ambulatorio: dosis inicial Somnolencia, efecto

137

Imipramina Anticolinérgico. Medio: Bloqueo de Serotonina y NA. Nulo: Dopamina. Trastorno de déficit de

atención.

10 a 75 mg de ATC. Hospitalizado: dosis

inicial 100 mg de ATC. Incrementos: 25 mg c/2 a

3d hasta 150 mg. Si no hay respuesta, subir

a 300 mg , si tolera

aditivo, temblor, insomnio, vision

borrosa, costipación, retención urinaria,

confusión, hipotensión ortostática, arritmias,

trastornos de conducción,

convulsiones, Sd de supresión, aumenta psicosis, aumento peso, disminución

libido e impotencia.

Doxepina

Desipramina

Nortriptilina

Amoxapina Poca sedación y

recaptura de la NA.

Clomipramina

Protriptilina

Trimipramina

Fenelzina

I-MAO Depresión, fobia y

ansiedad.

trastonos del sueño y sexuales, aumento de

peso, hipotensión postural. Tranicipromina

Carbamazepina

MANIA

Litio sodico

Ácido Valproico

NUNCA combinar ISRS con I-MAO

La terapia electroconvulsiva es de elección en pacientes con conducta suicida.

138

SEMINARIO Nro 3.

ADICCION A LOS DEPRESORES AL SNC

Nosotros al saber el tema que teníamos que profundizar y presentar, nos preguntamos: Además

de la adicción al alcohol, ¿Existe en la región un número significativo de personas que consumen

este tipo de sustancias? La respuesta surgiría conforme fuimos desarrollando el tema, en el que

cada uno de los integrantes del grupo se dedicó a investigar acerca de una familia de

medicamentos en particular.

También visitamos un centro de rehabilitación, para hablar con uno de los sujetos en proceso de

recuperación, y que nos comparta sus experiencias y su opinión acerca del mundo de las drogas.

Nos reunimos un viernes en la mañana y al llegar al lugar todos nos recibieron con gran afecto e

incluso el encargado del lugar decidió que todos los que estaban allí se reunieran con nosotros y

formamos un gran círculo entre todos para interactuar. En el lugar había gente que llegó

recientemente y otros incluso están meses recuperándose. Uno de ellos, se armo de valor y pidió

la palabra y nos contó su historia.

Su nombre es Josué, tiene 17 años, y está siendo tratado para dejar algunas drogas en las que se

ha involucrado. Primeramente, el comenzó a inhalar solución a los 11 años, pero no se conformo

con esto, sino más comenzó a ingerir alcohol y a consumir marihuana. Su relación familiar fue muy

mala, llegando al punto de gritar a su madre, diciéndole que no sea metiche y que lo deje en paz.

Luego al no tener los recursos para satisfacer su necesidad de consumir, comenzó a robar a su

familia, se iba 10-15 días de la casa, etc. Han pasado ya 6 años desde que ingresó a este mundo;

pero él ha decidido que una vida así no puede estar viviéndola, asi que ahora el se siente mucho

mejor, tanto física como espiritualmente.

Hablaron también otras personas, pero sus adicciones tenían que ver con el alcohol y la

marihuana. Sin embargo, el simple hecho de lograr que algunos de estos muchachos puedan

contar su historia, fortalece las ganas de recuperarse.

Conclusiones: Nosotros al realizar el seminario, nos alarmamos por la facilidad con la que un

individuo puede acceder a este tipo de sustancias. Muchas de ellas, incluso siendo medicamentos

para la terapéutica psiquiátrica, se los puede encontrar en cualquier farmacia y de venta libre. Esto

se debe cambiar inmediatamente.

139

FARMACOLOGIA DEL TUBO DIGESTIVO

FARMACOS PARA LAS ENFERMEDADES ACIDO PEPTICAS

Las enfermedades acidopepticas son un conjunto de trastornos que tienen en común la alteración

de la mucosa gástrica y el desarrollo de ulceras, Entre estas tenemos el reflujo gastroesofágico,

ulceras pépticas, las lesiones gástricas por estrés y el sx de zollinger-ellison. Es importante recalcar

que hace no mucho tiempo, el tratamiento de estas patologías revolucionó, gracias al

descubrimiento del agente responsable en la mayoría de los casos: el Helicobacter pylori.

El mecanismo de lesión es la alteración del equilibrio entre las fuerzas agresoras, como el acido y

las enzimas gastricas, y las fuerzas defensivas, como el moco gástrico, bicarbonato, etc. Por lo que,

el tratamiento se enfoca en restablecer este equilibrio, ya sea disminuyendo la acidez o

aumentando las defensas de la mucosa.

ANTIACIDOS

Son medicamentos de venta libre para el tratamiento de la pirosis y la dispepsia. Actuan al

reaccionar con el HCl, formando sal y agua e inducen la producción de PG. Indirectamente van a

inhibir a las pepsinas, por el aumento del pH. Los efectos son variables de acuerdo a la naturaleza

del medicamento. No son muy usados en la actualidad, debido a que existen mejores alternativas,

además que la adherencia terapéutica es muy mala.

Bicarbonato de Sodio.

Al reaccionar, produce bióxido de carbono (por lo que produce distensión y eructos) y cloruro de

sodio (si se absorbe, hay retención de liquidos). En caso de que se administre una dosis muy alta,

el restante que no se unió al HCl se absorbe, pudiendo generar una alcalosis metabólica.

140

Carbonato de Calcio.

Es más lento que el NaCO3 y sus productos son: el CO2 y el Cloruro de Calcio. Sus efectos adversos

son la hipercalcemia y el sx de la leche alcalina.

Hidroxido de Magnesio

Forma cloruro de Mg y agua. Causa diarrea osmótica. No deben usarse en pacientes con

isnuficiencia renal.

Hidroxido de Aluminio

Causa cloruro de Al y agua. Produce constipación y se usan junto con hidróxido de magnesio para

compensar la disfunción intestinal.

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2

Entre estos tenemos: Cimetidina, Ranitidina, Famotidina y Nizatidina. Los tres primeros tienen un

efecto de primer paso considerable (50%) no asi el ultimo (nizatidina) llega a absorberse por

completo. Tienen una vida media de 1.1 a 4 h.

Son inhibidores competitivos de los receptores H2, reduciendo la secreción de acido estimulado

por histamina, y también el acido estimulado por gastrina y acetilcolina; asi que, del 60-70% del

acido no es secretado.

Usos clínicos.

RGE

Reducen las pirosis, y pueden usarse antes de cada comida para evitarlas.

Ulcera Péptica.

141

La inhibición de la secreción nocturna del acido, produce un índice de curación del 80-90%, luego

de dos meses de tratamiento. Son útiles para las ulceras por Helicobacter, y por AINEs; pero los

inhibidores de la bomba de protones son los fármacos de elección para estos casos.

Efectos adversos.

Son muy raros, entre estos tenemos: diarrea, cefalea, fatiga, constipación, confusión mental (en

dosis IV), galactorrea, ginecomastia, hiperprolactilemia, disfunción eréctil, discrasias sanguíneas,

bradicardia, hipotensión y anemia aplásica.

Interacciones medicamentosas

La cimetidina inhibe al citovromo p450, por lo que va a prolongar la vida media de algunos

fármacos, como la warfarina, teofilina, lidocaína, quinidina, ATC, BZD, BCC, metronidazol, etanol,

etc.

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

Actualmente son los fármacos de primera elección para el tratamiento de las enfermedades acido

pépticas y son: Omeprazol, Lansoprazolm Pantoprazolm Rabeprazol y Esomeprazol. Su mecanismo

de acción es la unión de estos medicamentos a la bomba final de secreción del acido

(ATPasa/H+/K+). A diferencia de los antagonistas H2, estos actúan en estimulación de la comida y

en el ayuno, por lo tanto, inhibe el acido secretado en el día. La biodisponibilidad disminuye al 50%

si se administra el fármaco durante o después de las comidas, por lo que hay que tomarlos mínimo

una hora antes de cada comida. Es importante señalar que el efecto total inhibitorio se presentará

3 a 4 días después del inicio del tratamiento.

Usos

RGE

Son los más efectivos para estos casos, incluso en los que tengan complicaciones esofágicas y

extraesofagicas. En el 85-90% de los pacientes se curan de las lesiones. Basta con una sola dosis

durante tres meses seguidos, y en casos más graves se administra hasta 2 veces al día.

142

Ulcera Peptica

Son muchisimo mas efectivos que los antegonsitas h2, ya que ademas de aliviar los sintomas mas

rapido, tienen un indice de curacion mayor.

Ulceras por Helicobacter

Ademas de inhibir la acidez gastrica, se debe eliminar ala bacateria,asi que se necesitan de un

esquema triple, que se comentara mas adelante, en el que consta cualquier fármaco de esta

familia mas dos antibioticos.

Ulcera asociada a AINEs

Aquí la curacion dependera tambien de que si se interrumpio el antiinflamatorio o no. Si no se

interrumpe, la curacion se demorara. Tambien es utilizado para prevenir las complicaciones de

este tipo de fármacos reductores de la inflamación.

Prevencion de re-sangrado en la ulcera peptica

Se lo administra en dosis altaas, ya sea por via oral o intravenosa.

Dispepsia no ulcerosa.- es moderadamente eficaz (10-20%).

Prevencion de sangrado por ulceras x estrés.- el unico fármaco aprobado por la FDA para el

tratamiento de las ulceras por estrés es el omeprazol. Tambien se puede usar antagonistas H2.

Gastrinoma.- en casos de que la correccion quirurgica no sea factible, los inhibidores de la bomba

de protones son los indicados.

EFECTOS ADVERSOS

Diarrea, cefalea y dolor abdominal pueden presentarse en el 1-5% de los tratados. En teoría, es

posible que haya un decremento de vitamina B12 y otros oligoelementos que necesitan del acido

gastrico para su absorción y/o metabolismo.

143

Otra importante desventaja, es el aumento de riesgo de contraer infecciones, tanto entericas

como respiratorias (nosocomiales y de la comunidad) debido a que el acido actua como una

barrera contra microorganismos. La hipergastrinemia es un aspecto que esta preocupando a la

comunidad medica, ya que esta condicion puede desencadenar dos posibles complicaciones:

hiperplasia de las celulas enterocromafines, con el consiguiente riesgo de tumores carcinoides

gastricos, y la carcinogenesis colonica. En la actualidad, no se ha visto ninguno de los dos casos.

AGENTES PROTECTORES DE MUCOSA

SUCRALFATO

Actua formando una película protectora en regiones de la mucosa gastrica que esten ulceradas.

Ademas estimula la síntesis de prostaglandinas y la secrecion de bicarbonato.

Casi no se absorbe, y su medio de excrecion son las heces. Se debe administrar 1 gramo cuatro

veces al dias con el estomago vacio y no hay que combinarlo con ningun otro fármaco. Puede

producir constipación, por las sales de alumnio que contiene, disminuye la absorcion de algunos

fármacos, al unirse a estos.

MISOPROSTOL

Es un analogo de las prostaglandinas, actuando como un protector de la mucosa y como un

inhibidor de la secrecion de HCl.

Actua al unirse a los receptores de las PG de las celulas parietales, inhibiendo la producción de

cAMP estimulada por la histamina, con la consiguiente reduccion de secrecion del acido.

Esta aprobado por la FDA para la prevencion de ulceras inducidas por AINEs. Sus efectos adversos

son: diarrea, dolor abdominal e induccion de las contracciones uterinas, por lo que estan

contraindicadas en el embarazo.

144

BISMUTO

Su acción es similar al sucralfato, además de que estimula la síntesis de moco. Aparte del uso en

las ulceras pepticas, sobretodo por helicobacter; el bismuto, o mas bien dicho, el subsalicilato de

bismuto, es utilizado en el tratamiento de algunas dispepsias y para la prevencion de la diarrea del

viajero.

FARMACOLOGIA CLINICA

TRATAMIENTO PARA INFECCIONES POR HELICOBACTER PILORI.

En la actualidad, se utiliza el conocido esquema del tratamiento triple, que consiste en:

1) Omeprazol (20mg) o Lanzoprazol (30 mg) o Esomeprazol (20mg) dos veces al dia.

2) Amoxicilina 1 g BID

3) Claritromicina 500 mg BID

El tratamiento tiene que hacerse de 10 a 14 dias. En caso de que presente resistencia a la

claritromicina, utilizar LEVOFLOXACINA,500 mg una vez al dia.

En caso de resistencia al tratamiento, se debe aplicar el esquema de “ tratamiento cuadruple”, que

es este:

1) Omeprazol (20mg) o Lanzoprazol (30 mg) o Esomeprazol (20mg) dos veces al dia.

2) Pepto-Bismol dos tabletas QUID

3) Metronidazol 250 mg QUID

4) Tetraciclina 500 mg QUID

Este esquema se lo realiza durante 14 dias.

145

ESTIMULANTES DE LA MOTILIDAD (PROCINETICOS)

METOCLOPRAMIDA Y DOMPERIDONA

Son antagonistas del receptor D2 (Dopaminergico) en el SNC, al bloquear la inhibición de la

dopamina en el sistema colinergico que estimula al músculo liso, produciendo un aumento en la

peristalsis esofagica, contracción del EEI, pero no actuan en los intestinos. Ademas son

antinauseosos y antiemeticos.

Se utilizan en combinación con antisecretores en la enfermedad por RGE. Tambien se usan cuando

hay algun trastorno del vaciamiento del estomago. La domperidona es usada para inducir la

lactancia postparto.

La metoclopramida produce inquietud, mareo, extrapiramidalismo, galactorrea, ginecomastia,

disfuncion eréctil. La domperidona no curza la barrera hematoencefalica, por lo que no tiene

efecto adverso alguno a nivel central.

CONSTIPACION O ESTREÑIMIENTO

Se considera constipación cuando la frecuencia de las deposiciones es menor a tres en una

semana o cuando las deposiciones son dificultosas, las heces son duras o cuando no se ha

evacuado completamente. Esto puede ser causado por: una disfuncion de la motilidad del colon,

el síndrome de intestino irritable con patron constipatorio o por enfermedades o la utilización de

medicamentos.

La constipación secundaria a enfermedades puede ser por los siguientes trastornos.

Enfermedades limitadas al colon:

- Neoplasias

- Proctitis

- Fisuras y estrechez anal

146

Enfermedades Sistemicas

- Metabolicas: DM, hipotiroidismo, hipercalcemia.

- Neurologicas: Lesiones medulares, Parkinson, esclerosis multiple.

Los fármacos que producen estreñimiento son:

- Anticolinergicos

- Anticonvulsivos

- Antipsicoticos

- Simpaticomimeticos

- AntiHTA

- BCC

- Diureticos

- Dopaminergicos

- Hierro

- ATC

- Opioides

- Antiacidos, antihistaminicos y antidiarreicos

Según el criterio ROMA II, la constipación debe cumplir dos o mas de los siguientes requisitos, que

se presentaron hace 12 semanas o mas:

- Dos deposiciones por semana.

- Esfuerzo en el 25% de las deposiciones

- Heces duras en un 25% de las deposiciones

- Tenesmo

- Extracción de las heces mediante enemas.

147

TRATAMIENTO PARA LA CONSTIPACION

Es importante señalar, que ademas de los fármacos que se describiran a continuación, se debe

realizar un cambio en los habitos nutricionales del paciente, con un aumento en la ingesta de

alimentos que sean ricos en fibra y una disminución de los alimentos que no la contengan.

LAXANTES

Un laxante es aquella sustancia que va a inducir la defecacion. Se los clasifica en cuatro:

FORMADORES DE BOLO

Son los de primera linea. Entre estos tenemos la metilcelulosa, psilio y el policarbofilo. Su acción es

retener agua en el lumen intestinal, provocando la distensión de este y la inducción del

peristaltismo. Pueden generar meteorismo y flatulencias.

ABLANDADORES DE HECES

Como el docusato, la glicerina y el aceite mineral. Permiten el paso de agua y lipidos a traves de las

heces, lo que produce retencion de estos compuestos. Ademas hay un efecto lubricante.

IRRITANTES , ESTIMULANTES O CATARTICOS

Básicamente inducen el peristaltismo. Tenemos: aceite de ricino, sena, aloe, cascara y heno. Su

uso crónico, produce la “melanosis del colon”.

148

OSMOTICOS

Como la leche de magnesia, la lactulosa y el sorbitol, que son compuestos hiperosmolares no

absorbibles, induciendo un aumento en el volumen de las heces y la evacuacion en 1 a 3 horas.

El polietilenglicol balanceado se utiliza para el vaciamiento intestinal previo a una endoscopia. Se

utilizan en dosis pequeñas en caso de que se quiera tratar la constipación con este compuesto.

DIARREA AGUDA

Es el aumento de la frecuencia de las deposiciones, como minimo cuatro en un dia, o es una

deposicion con presencia de sangre. Todo esto tiene que suceder en un tiempo no mayor a 14

dias. La causa mas comun es la ingesta de comida contaminada con algun microorganismo.

Afortunadamente, la mayoria de las diarreas agudas se resuelven sin ningun tratamiento. Otra

causa que puede aparecer, es la diarrea secundaria a fármacos o por el síndrome del intestino

irritable.

DIARREA CRONICA

Se considera diarrea cronica cuando las deposiciones son frecuentes durante 6-8 semanas,

haciendo excepcion del síndrome de colon irritable. El aspecto de las heces nos puede dar una

pauta acerca de la posible causa:

ASPECTO DE LAS HECES POSIBLE CAUSA

OSMOTICA Intolerancia a la glucosa

SECRETORA Laxantes, toxinas, fármacos, hipertiroidismo

ESTEATORREA Pancreatitis cronica, enfermedades de la mucosa

INFLAMATORIA Colitis Ulcerosa/Enfermedad de Crohn

149

FARMACOS ANTIDIARREICOS

Lo más importante, es reponer el agua y los electrolitos perdidos. La rehidratación oral, con

soluciones que contengan soluciones isotónicas y glucosa es lo indicado.

OPIOIDES

Actúan inhibiendo las terminales nerviosas de los plexos submucoso y mienterico, disminuyendo

asi la motilidad intestinal, el peristaltismo y aumentando el transito colonico. La loperamida es el

mas conocido y usado, ya que no atraviesa la barrera hematoencefalica, por lo que no hay riesgo

de adiccion.

BISMUTO

El salicilato de bismuto inhibe la secrecion de prostaglandinas y de cloro, reduciendo la frecuencia

de la evacuacion y la acuosidad de las heces.

ADSORBENTES

Son el caolin y la pectina. Adsorben bacterias, toxinas, liquidos; disminuyendo el numero de las

heces y la liquidez de estas. Pueden interferir con otros fármacos, al unirse estos compuestos a

ellos.

RESINAS DE SALES BILIARES

Como la colestiramina y el colestipol. Se utilizan en casos de diarrea por enfermedad de crohn o

en resecciones, en donde no se absorben las sales biliares y por consiguiente va a haber un exceso

de ellas en el lumen, produciendo diarrea secretora.

150

RACECADRODRILO

Es un inhibidor de la encefalinasa, que normalmente inhibe a la encefalina que es un compuesto

con actividad antisecretora. Se puede administrar 1.5 mg/kg tres veces al dia, junto con

rehidratación oral.

LACTOBACILOS ACIDOFILOS.

Se usa en casos de diarrea por infecciones, ya sean primarias o secundarias a la ingesta de

fármacos. Estas bacterias que pertenecen a la microbiota del hombre, bloquean la adhesión

bacteriana al enterocito. Hay que tomar un sobre BID o TID. Sus efectos adversos son: distensión

intestinal y eructos.

OCTREOTIDO

Es un analogo de la somatostatina, pero tiene una mayor vida media. Por lo que su acción sera

igual a la de la hormona, como:

- Inhibición de la secrecion de gastrina, colecistocinina, insulina, secretina, GH, VIP, etc.

- Reduce secrecion intestinal y pancreatica

- Disminuye el peristaltismo y la contracción vesicular.

- Induce la contracción del músculo liso

- Inhibe la secrecion de algunas hormonas dela hipofisis anterior.

Usos clinicos

Al ser un inhibidor hormonal, este fármaco es el ideal para el tratamiento de neoplasias

productoras de hormonas. Se utiliza para la diarrea cronica en dosis de 100-150ug VSC, tambien

en otros tipos de diarrea menos frecuentes, como la diarrea causada por vagotomias, síndrome de

intestino corto o SIDA. En dosis bajas, hay estimulacion de la motildad, por lo que se usa en

pacientes con sobrecrecimiento bacteriano o seudobstruccion. En caso de fistulas pancreaticas,

151

tumores hipofisiarios y sangrados intestinales, el octreotido es muy eficaz, debido a todas las

acciones mencionadas anteriormente.

Efectos Adversos

Esteatorrea, déficit vitaminico, nauseas, flatulencias, aumenta el riesgo de formación de litos

vesicales, hiperglucemia, hipotiroidismo y bradicardia.

SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLE

Según, el ROMA II, se considera sx del intestino irritable:

Dolor abdominal, durante 12 o mas semanas del ultimo año (no necesariamente tienen que ser

seguidas las semanas), y/o:

- Alivio del dolor luego de defecar

- Cambio en la frecuencia de las heces

- Cambio en el aspecto de las heces

TRATAMIENTO

Primeramente, hay que analizar que predominio tiene, en caso de que lo tenga a la diarrea, la

loperamida es lo indicado; y si tiene predeominio colonico, hay que administrar laxantes

formadores de bolo, o laxantes osmoticos. Ademas, el sx del intestino irritable tiene un

componente psicologico importante, por lo que la terapia psicologica es un pilar fundamental del

tratamiento.

Los fármacos que alivian el dolor, son los antidepresivos triciclitos, pero a dosis bajas (amitriptilina

10-50 mg/dia). Existen otros, como los que escribo a continuación:

152

ANTIESPASMODICOS

Estan la diciclomina y la hiosciamina. Son inhibidores de la acción colinergica muscarinica del plexo

mienterico y del músculo liso. Como cualquier anticolinergico, los efectos adversos son: boca seca,

vision borrosa y retencion urinaria.

ANTAGONISTAS DEL 5HT3

Al ser inhibidores de los receptores 5ht3, tanto a nivel central como a nivel del intestino, la

distensión y el peristaltismo colonico iran disminuyendo. El unico fármaco aprobado para el SII es

el Alosetron, pero se debe utilizar en pacientes con predominio hacia la diarrea de sexo femenino.

El alosetron, se absorbe rapido con una biodisponibilidad del 50-60%, y tiene una vida media de

1.5 h, sin embargo tiene un efecto mucho mas prolongado. La dosis es 1mg BID. Sus efectos

adveros son de importante consideración, como son el estreñimiento grave y colitis isquemica.

ANTIEMETICOS

ANTAGONISTAS DE LA 5HT3 DE SEROTONINA

Se encuentran disponibles cuatro medicamentos: ondansetron, granisetron, dolasetron y

palonosetron. Este ultimo tiene una vida media mucho mas prolongada (40 h) que los tres

primeros (6-9 h). Tienen un metabolismo complejo, y su excrecion es hepatica y renal.

Usos clinicos

Son los de primera linea para el tratamiento de los vomitos inducidos por quimioterapia. Es

importante señalar que si se combinan junto con corticoides o antagonistas del receptor NK1, su

eficacia asciende notablemente. Tambien son usados para prevenir y tratar los vomitos del

postoperatorio y para los vomitos postradioterapia.

Efectos adversos: Cefalea, mareo, estreñimiento

153

CORTICOIDES

Como ya se menciono anteriormente, la combinación de estos fármacos con el ondasetron

aumenta el efecto anitemetico. Se administra Dexametasona 8-20 mg IV prequimioterapia, y luego

8 mg/dia VO por 2-4 dias.

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA NEUROCININA

El medicamento se lo llama Aprepitant. Se usa en combinación con corticoides y antagonistas 5ht3

para la prevencion y tratamiento de los vomitos por consumo de antineoplasicos. Pueden producir

fatiga, mareo y diarrea y tiene varias interacciones medicamentosas.

FENOTIAZINAS Y BUTIROFENONAS

Son inhibidores de la dopamina y de receptores muscarinicos. Los mas empleados son: la

Procloroperazina, prometazina y tietilperazina. Se utilizan para tratar vomitos por uremia,

radiación, infecciones viricas y nauseas del embarazo.

BENZAMIDAS SUSTITUIDAS

La metoclopramida es un bloqueador de los receptores de la dopamina. Se administra en dosis de

10-20 mg VO/IV cada 6 h. Produce extrapiramidalismo.

ANTIHISTAMINICOS Y ANTICOLINERGICOS

El dimehidrinato es un antagonista H1 con efectos anticolinergicos notables. La meclizina produce

menor sedacion que el primero; se utiliza para el tto de vertigo postural y otros trastornos

vestibulares.

154

CASO CLINICO

Un varón de 24 años de edad llega a Urgencias con diarrea sanguinolenta, dolor abdominal y

tenesmo de tres semanas de evolución. El no ha viajado recientemente y dejó de fumar hace 2

meses. Al examen físico hay una hipersensibilidad difusa en el lado izquierdo del abdomen y

leucocitosis en un estudio de rutina.

Una sigmoidoscopía flexible muestra inflamación continua desde el recto hasta el ángulo

esplénico, un estudio de la toxina del C. difficile es negativo y todos los coprocultivos no muestran

crecimiento.

DIAGNOSTICO.

El paciente esta con un cuadro de Colitis Ulcerosa, una variante de la enfermedad inflamatoria

intestinal. Las razones por las que hemos llegado a ese diagnostico son las siguientes:

- La sigmoidoscopia presenta una inflamación CONTINUA DESDE EL RECTO, hasta el ángulo

esplénico.

- Presenta dolor abdominal, diarrea sanguinolenta y tenesmo desde hace tres semanas.

Esto nos daría una pauta de que nos enfrentamos a una posible infección; pero, los

cultivos no han confirmado la presencia de un agente patógeno en particular, ni siquiera

clostidium difficile.

- Epidemiologicamente, la colitis ulcerosa se presenta en su máxima incidencia entre el

segundo y tercer decenio de la vida.

- Un factor que inhibe el desarrollo de este trastorno es el consumo de tabaco. Por lo que,

posiblemente el individuo tuvo un mayor riesgo de contraer CU, por el hecho de dejar de

fumar hace 2 meses.

155

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL.

SALICILATOS

La mesalazina, es un gran antiinflamatorio, pero se absorbe por el intestino delgado proximal,

dejando muy pocas cantidades del fármaco disponibles para desinflamar las regiones entéricas

afectadas. Es por esto que, se encuentra unido a una sulfa (sulfapiridina) para disminuir la

absorción. Esta combinación se la conoce mejor como SULFASALAZINA.

Ya dentro del lumen intestinal, la liberación del salicilato se da gracias a la acción de las bacterias

intestinales y del colon. Se cree que la mesalazina modula las dos vías de la cicloxigenasa y

lipooxigenasa. Además tiene otros efectos como: inhibir a las NK, linfocitos y macrófagos.

Efectos adversos de los salicilatos: Puede haber diarrea secretora, cefalea, nausea y

epigastralgias.

Efectos de las sulfas: nauseas, malestar gastrointestinal, cefaleas, mialgias, reacciones similares a

la enfermedad del suero y anemia aplásica, al ser un inhibidor del folato. Por lo que se debe

administrar este fármaco junto con acido fólico 1mg/día.

CORTICOIDES

Los más utilizados en estos casos son: la prednisona y la budesonida. Se pueden administrar por

vía oral o por enemas. En caso de colitis ulcerosa es preferible usar los enemas. Sus efectos y su

mecanismo de acción ya se ha comentado en la sección de corticoides.

ANALOGOS DE PURINA

Son la azatioprina y mercaptopurina, actúan como antimetabolitos con actividad

inmunosupresora. Son de elección para la enfermedad de crohn graves y fistulosas y nos permite

reducir las dosis de corticoides, cuando se los toma de forma prolongada.

156

METROTREXATO

Este fármaco ya se lo menciono en el tratamiento de artritis reumatoide. Se utiliza en dosis bajas

para la enfermedad de Crohn. Actua liberando adenosina, un autacoide con acciones

antiinflamatorias, y estimula la apoptosis y muerte celular de los LT activados.

INFLIXIMAB

Es un anticuerpo anti-TNFa. Es utilizado en el tratamiento agudo y crónico de la enfermedad de

crohn moderado o grave y en colitis ulcerosa refractaria a los corticoides y a la sulfazalazina.

FARMACOLOGIA CLINICA DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

COLITIS ULCEROSA

LEVE MODERADA GRAVE CUADRO CLINICO 4 diarreas o menos al

día Escasa sangre en

heces SV, Hb, VSG normal

Entre leve y grave Más de 6 diarreas por día.

Sangrado Fiebre

Pulso mayor a 90 VSG > 30 mm/h

TRATAMIENTO Sulfazalazina Sulfazalazina Mercaptopurina

Budesonida/Prednisona VO

Corticoides IV Ciclosporina IV, luego

VO Tratamiento Quirúrgico

157

ENFERMEDAD DE CROHN

Enfermedad

Fibroestenótica

Enfermedad

Inflamatoria

Enfermedad

Fistulizante

Cirugía Sulfazalazina

Cortioides IV o VO

Mercaptopurina

Metrotrexato

Metronidazol

Infliximab

Cirugía

Mercaptopurina

Metronidazol

Ciclosporina IV o VO

(solo para fistulas)

Infliximab

Cirugía

ENZIMAS PANCREATICAS

Son preparaciones que contienen amilasa, pancreatina, proteasas y lipasas. Las que están

disponibles son: la pancreatina, la pancreatolipasa y el creon.

Las enzimas se utilizaran en caso de que se presente una insuficiencia pancreática exocrina, un

cuadro que puede ser causado por pancreatitis crónica, fibrosis quística o resección del órgano.

Clinicamente se manifiesta con dolor y esteatorrea.

Para el tratamiento se requiere disminuir las grasas en la dieta, y además es necesario 30,000 U de

lipasa con cada comida. Lamentablemente, las preparaciones enzimáticas no tienen la suficiente

lipasa en cada capsula, como para satisfacer las necesidades del organismo. Por ejemplo, el Creon,

que tiene 10,000 U c/u, se debería administrar 3 tabletas por cada comida, y por lo tanto, 9

tabletas diarias. Ademas hay que tomarlos junto con un antihistamínico H2.

158

FARMACOS QUE DISUELVEN CALCULOS

URSODIOL

Es un reductor de la secreción hepática de colesterol, y por lo tanto reduce las concentraciones de

este en la bilis. Es el fármaco indicado para la cirrosis biliar, en dosis de 13-15 mg/kg/d cuatro

veces al día. Sus efectos adversos son: diarrea e hipercolesterolemia.

TRATAMIENTO DE LAS VARICES HEMORRAGICAS

OCTREOTIDO

Es un reductor del flujo sanguíneo portal y de la presión de las varices. Posiblemente actua

regulando la liberación de glucagón y de otros neuropéptidos, cambiando la circulación sanguínea

mesentérica de manera notable. Se administran por 3-5 días.

VASOPRESINA (ADH) Y TERLIPRESINA

La vasopresina disminuye el flujo esplacnico, al efectuar una vasoconstricción de los vasos de esa

región. Sin embargo, con la venida del octreotido, la ADH ya no se usa como antes. Actualmente,

se utiliza para disminuir el flujo sanguíneo local intestinal, en pacientes con hemorragia por

diverticulosis o por ectasias vasculares. La terlipresina es similar a la ADH, pero con menores

efectos adversos.

BETA-BLOQUEADORES

Los mas indicados son el propanolol y el nadolol, ya que se necesitan beta-bloqueadores no

específicos, para que disminuyan el gasto cardiaco (efecto B1) y para contraer los vasos

esplacnicos (efecto B2); reduciendo asi la presión portal.

159

ENFERMEDADES ACIDO PEPTICAS


Bicarbonato de Sodio

ANTIACIDOS: reaccionan con el HCl

para neutralizar acidez gastrica. Estimulación

Pg.

Usos en dispepsia, alivio asintomático de la úlcera péptica y RGE (alginatos)

30-70 ml 1h y 3h despues de cada comida

AAllccaalloossiiss ssiissttéémmiiccaa,, eerruuccttooss yy

rreetteenncciióónn ddee llííqquuiiddooss..

Carbonato de Calcio HHiippeerrccaallcceemmiiaa,, ssíínnddrroommee ddee lleecchhee--

áállccaallii,, nneeffrroolliittiiaassiiss

Hidroxido de Aluminio

CCoonnssttiippaacciióónn,, llaa aaddssoorrcciióónn rreedduuccee

llaa ddiissppoonniibbiilliiddaadd,, hhiippooffoossffaatteemmiiaa,,

Hidroxido de Magnesio

DDiiaarrrreeaa oossmmóóttiiccaa,,

hhiippeerrmmaaggnneesseemmiiaa eenn IIRRCC

Cimetidina Antagonistas de los receptores H2: inhibe la

secrecion de acido mediado por histamina, gastrina y Ach (menos)

Ulcera Peptica duodenal y gástrica, Esofagitis

erosiva, RGE, Dispepsia no ulcerosa, Ulceras por

estrés

Para Ulcera: 400 BID Para RGE: 800 BID

Confusión, alucinaciones, agitación (dosis IV)

Ginecomastia, galactorrea, disfuncion erectil, esterilidad

(uso prolongado) Diarrea, vertigo ,exantema, anemia

aplasica, FC/PA

Ranitidina Para Ulcera y RGE: 150 BID

Famotidina Para Ulcera y RGE: 20 BID

Nizatidina Para Ulcera y RGE: 150 BID

Omeprazol Inhibidores de la Bomba de protones

Primera Elección para tto de Ulceras Pepticas. RGE

con o sin erosion, Dispepsia no ulcerosa, prevencion de gastritis

por estrés, Gastrinomas hipersecretorios

20 mg/dia Diarrea, cefalea, dolor abdominal, infecciones por

aclorhidria, hipergastrinemia,

disminucion excesiva de la acidez gastrica.

Lanzoprazol 30 mg/dia

Pantoprazol 40 mg/dia

Rabeprazol 20 mg/dia

Esomeprazol 20-40 mg/dia

160



Sucralfato Protectores de Mucosa: forman una pelicula

que recubre a la mucosa gastrica.

Ademas estimulan la sintesis de Pg

Sangrado activo por ulcera peptica

1 gramo QUID en

ayunas

Subsalicilato de Bismuto

Ulceras x Helicobacter, dispepsias, diarrea aguda

y del viajero

No tiene efectos adversos

Metoclopramida Estimulantes de la motilidad: antagonismo de receptor D2 en SNC

Antiemeticos, RGE sin erosiones, Alteraciones vaciamiento, Dispepsias no ulcerosas, Estimula

lactancia postparto (domperidona).

Inquietud, mareo, parkinsonismo, galactorrea, prolactinemia, amenorreas,

Domperidona No presenta

Cisaprida Antagonista parcial 5HT3

arritmias ventriculares, aumento del segmento QT

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FARMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA CONSTIPACION


Metilcelulosa Laxantes formadores de bolo: retienen agua

en la luz

Primera Elección para el tratamiento del estreñimiento

Meteorismo y Flatulencias

Policarbofilo

Psilio

Aceite de Ricino Laxantes estimuladores:

aumentan peristaltismo

Constipación Uso prolongado: "melanosis del colon" Sena

Aloe

Cáscara

Lactulosa Laxantes Osmóticos

Leche de Magnesia

Polietilenglicol balanceado

Vaciamiento intestinal previo a una

endos/colonoscopia

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FARMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA


Loperamida Reductores de la motilidad

2 mg 1-4 veces/dia Somnolencias y Nauseas

Difenoxilato

Caolín Adsorbentes: disminuyen liquidez de

las heces

Diarrea Aguda 1.2-1.5 g luego de cada/diarrea

Union a otros fármacos

Pectina

Colestiramina Resinas de Sales biliares Diarrea por mala absorcion de sales

biliares

4-5 gr QD/TID antes de las comidas

Meteorismo, Flatulencia, Estreñimiento

Colestipol

Racecadodrilo Inhibidor de la encefalinasa

1.5 mg/kg TID+ hidratacion oral

Lactobacilos acidófilos

Bloquea adhesion de patógeno a la célula

Un sobre BID/TID

Octreotido Analogo de la somatostatina de accion prolongada

Inhibicion efectos tumores endocrinos,

Diarrea crónica, seudobstruccion intestinal, fistulas

pancreaticas, acromegalia

100-250 ug VSC Esteatorrea, déficit vitaminico, nauseas,

flatulencias, aumenta el riesgo de formación de litos

vesicales, hiperglucemia, hipotiroidismo y bradicardia.

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FARMACOS PARA EL TRATAMIENTO DEL SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE


Diciclomina Antiespasmódicos: antagonista del

receptor de 5HT3

SII Boca seca, retencion urinaria, estreñimiento

Hiosciamina

Amitriptilina inhibe la recaptación de serotonina y de norepinefrina

10-50 mg/día Boca seca, nauseas, psicosis,estreñimiento

Alosetron antagonista del receptor de 5HT3

Mujeres con SII predominio diarrea

1 mg BID Constipacion grave, colitis isquemica

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FARMACOS ANTIEMETICOS


Ondasetrón antagonista del receptor de 5HT3

vómitos causados por citotóxicos

antineoplásicos, vómitos postoperatorios, vómitos inducidos por radiación

16-24 mg dosis unica Cefalea, mareo, estreñimiento

Granisetrón 2 mg

Dolasetrón 100 mg

Palonosetrón 0.25 mg

Proclorperazina Antagonistas del receptor D2

vómitos por uremia, radiación, gastroenteritis vírica, nausea matutinas

del embarazo

Extrapiramidalismo, hipotension

Metoclopramida vómitos por uremia, radiación, trastornos

digestivos y citotóxicos.

Dexametasona Incrementan efectividad de los

anteriores

Vómitos por quimioterapia

8-20 mg IV, luego 8 mg/dia VO 2-4 d

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FARMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL


Mesalazina

Antiinflamatorio no esteroidal: inhibidor de

la via de la ciclo y lipooxigenasa

Colitis Ulcerosa, sobretodo la distal

Efectos adversos de salicilatos: diarrea secretora cefalea, náusea, epigastralgias. Efectos adversos de sulfas: , inhibición de ácido fólico y depresión grave de médula ósea.

Prednisona Corticoides: inhibicion respuesta inflamatoria

EII moderada a severa 40-60 mg/dia

Budesonida 9 mg/dia

Azatioprina Antimetabolitos con actividad

inmunosupresora

Enfermedad de Crohn graves y fistulosas

2-2.5 mg/kg/dia Nausea, vomito, supresion medular osea,

hepatotoxicidad Mercaptopurina 1-1.5 mg/kg/dia

Metrotrexato

Liberador de autacoides

antiinflamatorios, estimula apoptosis y muerte LT activados

Enfermedad de Crohn 15-25 mg una

vez/semana + Acido Fólico 1mg

Anemia megaloblastica, alopecia

Infliximab Inhibe a la cx TNF alfa

Tratamiento agudo y cronico de EC. Colitis

Ulcerosa Refractaria a corticoides y mesalazina

5-10 mg/kg IV Tb e infecciones oportunistas, sinusitis, nausea, erupciones

cutáneas, empeora ICC

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EPILOGO

Al inicio del ciclo nada fue nuevo, ya que los mismos profesores del anterior ciclo nos instruirían en

un campo nuevo de fármacos, pero al decir “nada fue nuevo” no incluye nada o poco intrigante; lo

cuál si estaba presente en el grupo de trabajo. Todos estábamos ansiosos por comenzar un nuevo

ciclo y una nueva fase de aprendizaje para obtener conocimientos que al final del ciclo sabíamos

que darían resultados muy provechosos.

En la bienvenida los profesores muy amablemente nos brindaron un refrigerio indicándonos que

ellos querían que el ciclo se trabaje de la mejor manera, y con una amistad, respeto y

consideración mutua. Para que así la energía fluya de tal forma todo el que esté en la clase,

profesores y alumnos aprendan de una forma muy agradable, nos expresaron que no solo los

estudiantes aprenderán, ya que ellos también aprenden de la vida junto con nosotros.

A medida que se iban desarrollando las clases, los trabajos grupales, las pruebas y todo lo que

incluía la materia, el grupo comenzó una nueva etapa; una hermosa etapa llamada amistad. Todos

colaborando con todos y tratando de dar lo mejor de cada uno para que así el grupo y el curso

sobresalga y tratar de ser los mejores, ya que el objetivo siempre será ser el mejor para poder

ayudar de mejor manera a la personas que lo necesiten. No solo del aspecto médico, pero también

desde el aspecto humano, ya que nosotros creemos que ser “médicos humanos” es mucho mejor

que ser solo médicos con fármacos y cirugías. Al decir médico humano nos referimos a ser

personas buenas, que ayuden a la gente con intereses egoístas para así darle la mano y brindar la

mejor ayuda necesaria al paciente en este caso.

Sinceramente al final todos observamos los siguiente. Farmacología es una materia muy exigente

pero muy linda, y así llegando todos a una conclusión muy decidora: aprender farmacología para

así tratar mejor a nuestros pacientes y ayudarlos de verdad, y aprender a ser mejores personas

entre nosotros para ser mejores personas con los demás.

Health & Medicine

Portafolio de Fármacología Básica