Protocolo de ingreso y egreso a UPC formato

COMPLEJO HOSPITALARIO SAN JOSÉ

CRITERIOS DE INGRESO Y EGRESO

UNIDAD DE PACIENTE CRITICO

CÓDIGO Nº RESOLUCIÓN

FECHA REVISIÓN

Noviembre 2009

Nº VERSIÓN

1.0



Página 1 de 15

Responsable Elaboración Revisó Aprobó

Nombre Dr. Sergio Pacheco Méndez

Cargo Medico Jefe Unidad de Paciente Critico

Firma


UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO





FECHA REVISIÓN

Noviembre 2009

Nº VERSIÓN

1.0



Página 2 de 15

INDICE

1. PROPOSITO

2. ALCANCE

3. DEFINICIONES

4. RESPONSABILIDAD

5. DOCUMENTOS Y REGISTROS

6. CONTENIDO Y DESARROLLO

7. DOCUMENTOS DE REFERENCIA

8. CARACTER





FECHA REVISIÓN

Noviembre 2009

Nº VERSIÓN

1.0



Página 3 de 15

1. OBJETIVO PRINCIPAL

Proporcionar los lineamientos necesarios para priorizar a aquellos pacientes

que cumplen con las características de paciente crítico y cuyo índice de recuperabilidad se beneficie de la terapia intensiva.

2. ALCANCE

Médicos residentes de la UPC, médicos del Complejo Hospitalario San José.

3. DEFINICIONES Atención progresiva del paciente:

Consiste en la organización de los servicios clinicos

4. RESPONSABILIDAD

Medico jefe de UPC, Residente de turno.

5.- DOCUMENTOS Y REGISTROS Ficha clínica

6. CRITERIOS PARA LA ADMISION Y TRASLADO DE PACIENTES

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Niveles de Recomendaciones para la UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

La UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS funciona como un lugar de

monitorización y cuidado de pacientes con inestabilidad fisiológica potencialmente severa y que requieren de apoyo vital técnico y / o artificial.

El nivel de complejidad en una UCI es mayor que el disponible en sala o en la

Unidad de Cuidado Intermedios.





FECHA REVISIÓN

Noviembre 2009

Nº VERSIÓN

1.0



Página 4 de 15

Sistema de Puntaje

Nivel 1: Justificable de manera convincente, en base a la sola evidencia

científica.

Nivel 2: Justificable de manera razonable en base a evidencia científica y con fuerte apoyo en la opinión de un experto en cuidados críticos.

Nivel 3: Falta evidencia científica suficiente pero cuenta con fuerte apoyo de datos disponibles y la opinión de un experto en cuidados críticos.

1.- (Nivel 3) La UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS debe designar médicos

y enfermeras residentes, que serán responsables de asegurar el apropiado Triagge de pacientes, a través del cumplimiento de los criterios de ingreso y

alta. Este Triagge debe considerar las necesidades tanto del paciente como de la institución.

2. (Nivel 3) Los médicos y enfermeras residentes deben determinar los

límites de los cuidados médicos y de enfermería, la ventilación mecánica y tipos de medicación intravenosa.

3. (Nivel 3) Comité de la UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. Debe existir

un comité multidisciplinario, involucrado en el desarrollo y la implementación

de los criterios de ingreso y alta.

4. (Nivel 2) Un equipo multidisciplinario de orientación intensivista mejora los resultados en pacientes críticos, en términos de mortalidad, período de

estadía y utilización de recursos.

5. (Nivel 2) La entrega de cuidados intensivos mejora el resultado en pacientes críticos.





FECHA REVISIÓN

Noviembre 2009

Nº VERSIÓN

1.0



Página 5 de 15

I. CRITERIOS DE INGRESO POR MODELOS DE PRIORIZACIÓN

Modelo de Priorización

Este sistema define a aquellos pacientes que obtendrán beneficios de una

UCI (Prioridad 1) hasta aquellos que no obtendrán beneficio alguno (Prioridad 4) .

Prioridad 1: Pacientes graves, inestables y que necesitan de tratamiento y monitorización intensiva que no pueden ser entregadas fuera de la UCI.

Generalmente, estos tratamientos incluyen apoyo ventilatorio, infusiones continuas de drogas vasoactivas, etc. A los pacientes de Prioridad 1

usualmente no se les ha fijado límites a la extensión de la terapia que recibirán.

Incluye pacientes postoperados o con falla respiratoria aguda que requieren apoyo de ventilación mecánica, o bien pacientes en shock o

hemodinámicamente inestables, que reciben monitorización invasiva y / o drogas vasoactivas.

Prioridad 2: Pacientes que requieren monitorización invasiva e intensiva y

podrían requerir potencialmente intervención inmediata. En general, no existen límites terapéuticos estipulados para estos pacientes.

Incluye pacientes bajo condiciones patológicas críticas asociadas, que

desarrollan enfermedad severa aguda, ya sea médica o quirúrgica.

Prioridad 3: Pacientes inestables que se encuentran en estado crítico pero han reducido su posibilidad de recuperación debido a una enfermedad

subyacente o por la naturaleza de su enfermedad aguda. Los pacientes de prioridad 3 pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar su enfermedad

aguda pero se debe fijar limites a los esfuerzos terapéuticos, tales como la intubación o resucitación cardiopulmonar.

Incluye pacientes con metástasis maligna complicada por infección, taponamiento cardíaco u obstrucción de la vía aérea.

Prioridad 4: Pacientes que no son apropiados para su ingreso en una UCI. El

ingreso de estos pacientes se debe realizar sobre una base de criterio individual, bajo condiciones inusuales y por la decisión del Médico Jefe de la

UCI.





FECHA REVISIÓN

Noviembre 2009

Nº VERSIÓN

1.0



Página 6 de 15

Estos pacientes se pueden ubicar bajo las siguientes categorías:

A. Poco o eventual beneficio de los cuidados en la UCI

Incluye pacientes:

- sometidos a cirugía vascular periférica,

- cetoacidosis diabética

- falla cardiaca con estabilidad hemodinámica

- sobredosis de drogas con sin compromiso de conciencia, etc.

B. Pacientes con enfermedad terminal que enfrentan una muerte inminente.

Incluye pacientes con: - daño cerebral severo irreversible.

- falla multiorgánica irreversible, cáncer con metástasis que no responde a quimioterapia y /o radioterapia (excepto pacientes se encuentren

bajo un protocolo de tratamiento específico), - pacientes con capacidad de decisión que rechacen los cuidados o la

monitorización invasiva y que sólo reciban cuidados paliativos, - pacientes en muerte cerebral y que no clasifican como donantes de

órganos, pacientes en estado vegetativo persistente, etc.

Modelo de Diagnóstico

Este modelo utiliza condiciones o enfermedades específicas, para la

determinación del correcto ingreso a la UCI.

B. Sistema Pulmonar

- Falla respiratoria aguda que requiera apoyo ventilatorio invasivo.

- Embolia pulmonar con inestabilidad hemodinámica - Pacientes en una unidad de tratamiento intermedio que presenten

deterioro respiratorio y que requieran apoyo ventilatorio invasivo. - Hemoptisis masiva.





FECHA REVISIÓN

Noviembre 2009

Nº VERSIÓN

1.0



Página 7 de 15

C. Desórdenes Neurológicos

- Accidente vascular encefálico agudo con estado mental alterado (previo

scanner y resolución quirúrgica si corresponde) - Coma metabólico, tóxico o anoréxico

- Hemorragia intracraneala con potencial herniación. - Hemorragia subaracnoidea aguda.

- Meningitis con estado mental alterado o compromiso respiratorio.

- Enfermedades del sistema nervioso central y periférico o enfermedades neuromusculares con deterioro neurológico y de la función pulmonar.

- Status epiléptico. - Pacientes con muerte cerebral o potencial muerte cerebral que estén

siendo manejados agresivamente (apoyo ventilatorio y / o hemodinámico), mientras se determina su condición de donante de

órganos. - Pacientes con heridas severas en la cabeza. (TEC complicado)

D. Ingestión o Sobredosis de Drogas

- Ingestión de drogas con inestabilidad hemodinámica.

- Ingestión de drogas con alteración significativa del estado mental y que requiera protección adecuada de las vías aéreas.

- Convulsiones subsecuentes a una ingestión de drogas.

- Arritmias con riesgo de muerte, subsecuentes a una ingestión de drogas

E. Insuficiencia renal

- Insuficiencia Renal Aguda complicada metabólicamente que requiera de depuración extrarenal.

- Insuficiencia renal crónica con patología asociada y que requiera de diálisis intrahospitalaria.

F. Desórdenes Gastrointestinales

- Hemorragia digestiva con amenaza vital, incluyendo hipotensión,

angina. - Falla hepática fulminante (para protocolo de transplante hepático)

- Pancreatitis severa.

- Perforación esofágica con o sin mediastinitis.





FECHA REVISIÓN

Noviembre 2009

Nº VERSIÓN

1.0



Página 8 de 15

- Megacolon tóxico

- Trombosis mesentérica

G. Endocrino

- Cetoacidosis complicada por inestabilidad hemodinámica, estado

mental alterado, insuficiencia respiratoria o acidosis severa. - Tormenta tiroídea o coma mixedematoso con inestabilidad

hemodinámica - Estado hiperosmolar en coma y / o con inestabilidad hemodinámica.

- Otros problemas endocrinos tales como crisis adrenérgica con inestabilidad hemodinámica.

- Hipercalcemia con estado mental alterado y que requiera monitorización hemodinámica

- Hipo o hipernatremia con convulsiones, estado mental alterado. - Hipo o hipermagnesemia con compromiso hemodinámico o arritmias.

- Hipo o hipercalemia con arritmias o debilidad muscular. - Hipofosfatemia con debilidad muscular.

H. Quirúrgico

- Pacientes postoperados que requieran monitorización hemodinámica,

apoyo ventilatorio o cuidados especializados de enfermería.

I.Otros 1. Sepsis de etiología no quirúrgica con inestabilidad

hemodinámica.

Modelo de Parámetros Objetivos

Los criterios objetivos contribuyen a la justificación de las normas de admisión y traslado de pacientes en un Servicio de Medicina Intensiva.

Considerarlos en conjunto con el sistema de evaluación general, refuerzan la aplicación del Triagge.





FECHA REVISIÓN

Noviembre 2009

Nº VERSIÓN

1.0



Página 9 de 15

EN FORMA AISLADA NO CONSTITUYEN UNA INDICACION”

- Signos Vitales

- Pulso < 40 o > 150 latidos/minuto

- Presión arterial sistólica < 80 mm Hg o 20 mm Hg por debajo de la presión usual del paciente

- Presión arterial media < 60 mm Hg - Presión arterial diastólica > 120 mm Hg

- Frecuencia respiratoria > 35 respiraciones/minuto

Valores de Laboratorio.

- Sodio sérico < 110 mEq / L o > 170 mEq / L - Potasio sérico < 2.0 mEq / L o > 7.0 mEq / L

- PaO2 < 50 mm Hg

- pH < 7.1 o > 7.7 - Glucosa sérica < 40 – 50 mg / dl o > 600 mg / dl

- Calcio sérico > 15 mg / dl - Nivel tóxico de droga u otra sustancia química en un paciente con

compromiso hemodinámico o neurológico. - Nitrógeno ureico > de 60 mg / dl

Radiografía / Ultrasonografía / Tomografía

- Hemorragia vascular cerebral, hemorragia por contusión o

subaracnoídea con estado mental alterado o signos neurológicos focales.

- Rotura de víscera hueca, vejiga, hígado, várices esofágicas o útero, con inestabilidad hemodinámica.

- Aneurisma aórtico disecado

Hallazgos Físicos (cuadro agudo)

- Anisocoria en un paciente inconsciente - Extensión de quemaduras > 10% de la superficie corporal

- Oliguria establecida y/o anuria (excluye causa prerenal) - Obstrucción de la vía aérea

- Coma





FECHA REVISIÓN

Noviembre 2009

Nº VERSIÓN

1.0



Página 10 de 15

- Convulsiones continuas

Cianosis Taponamiento cardíaco

1. II. CRITERIOS DE ALTA

El estado de los pacientes ingresados en una UCI debe ser evaluado

continuamente, a fin de identificar a aquellos que podrían prescindir de

tratamiento y cuidados intensivos.

1.-Cuanto el estado fisiológico de un paciente se ha estabilizado y ya no son necesarios la monitorización y cuidados de la UCI.

2.-Cuando el estado fisiológico de un paciente se ha deteriorado y ya no se planifican más intervenciones activas, es aconsejable su alta y traslado a un

nivel de cuidados menores.

Los criterios de alta desde la Unidad de Cuidados Intensivos deben ser similares a los criterios de ingreso al nivel de tratamiento intermedio. Sin

embargo, no todos los pacientes requieren de tratamiento intermedio en forma posterior a su egreso de una UCI.

PRIORIZACION (Triagge)

Bajo condiciones ideales, los pacientes deben ser ingresados o dados de alta estrictamente sobre la base de su potencial beneficio de los cuidados de la

UCI.

Desafortunadamente, en muchos casos el número de potenciales pacientes para la UCI excede nuestras camas disponibles. Por tanto, es necesario un

método de priorización de pacientes.

El Triagge inicial de pacientes puede seguir los lineamientos entregados en el modelo de priorización para ingresos. En un ambiente en donde los ingresos

a la UCI son revisados rigurosamente según los beneficios a obtener y donde el alta es continua y constante, se minimiza la necesidad de Triagge.

En aquellas situaciones en las que no se disponga de camas en la UPC, el

Médico Jefe de ésta, en conjunto con los Residentes de turno, asumirá la





FECHA REVISIÓN

Noviembre 2009

Nº VERSIÓN

1.0



Página 11 de 15

responsabilidad de decidir el ingreso y alta de pacientes desde y hacia esta

unidad. En ausencia del Médico Jefe, la decisión será en conjunto con el Médico Jefe de turno de la Unidad de Emergencia.

Ante la disyuntiva de la indicación de Ventilación Mecánica en algún paciente

que se encuentra fuera de la UPC, debe ser el Médico Jefe de ésta, junto con

los Residentes de Turno de la Unidad, quienes tomen la decisión al respecto. En ausencia del Jefe de la UPC, la decisión será en conjunto con el Médico

anestesiólogo de turno y/o el Jefe de turno de la Unidad de Emergencia.

CRITERIOS PARA LA ADMISION Y TRASLADO DE PACIENTES

UNIDAD DE TRATAMIENTO INTERMEDIO

Sistema de Puntaje para evaluación de las diferentes patologías

Nivel 1: Justificable de forma convincente sólo en base a evidencia científica.

Nivel 2: Justificable de forma razonable en base a evidencia científica y con un fuerte respaldo de la opinión de un experto en cuidados críticos.

Nivel 3: Falta evidencia científica suficiente pero está ampliamente

respaldado por los datos disponibles y la opinión de un experto en cuidados críticos.

1. (Nivel 1) La unidad de tratamiento intermedio reduce costos, reduce el

período de estadía en la unidad de cuidados intensivos sin aumentar la

estadía en el hospital, no ejerce impacto negativo sobre el resultado del paciente y mejora la satisfacción del paciente / la familia al otorgar un

ambiente físico más tranquilo y calmado que en la unidad de cuidados intensivos

2. (Nivel 2) Las unidades de tratamiento intermedio sirven como

lugares para la monitorización y cuidado de pacientes con inestabilidad fisiológica moderada o potencialmente severa, que requieran de apoyo

técnico pero no necesariamente de soporte vital. La unidad de tratamiento





FECHA REVISIÓN

Noviembre 2009

Nº VERSIÓN

1.0



Página 12 de 15

intermedio está reservada para aquellos pacientes que requieren de menor

cuidado que el cuidado típico en cuidados intensivos, pero mayor cuidado que el disponible en sala común.

3. (Nivel 3) La unidad de tratamiento intermedio debe contar con Médicos y Enfermeras Residentes, quienes puedan ser responsables de

asegurar un apropiado triagge de pacientes, haciendo cumplir los criterios de

admisión y alta. Este triagge debe involucrar a todo el personal, desde salas generales, unidad de cuidados intensivos, unidad de recuperación y otros, de

manera que se desarrolle un sistema que cumpla con las necesidades, tanto del paciente como de la institución, desde el punto de vista de la eficiencia y

la economía.

4. (Nivel 3) Los Médicos y Enfermeras Residentes deben determinar los límites de los cuidados que se deben entregar en la unidad de tratamiento

intermedio, sobre la base de las necesidades institucionales, la calificación del personal y los recursos de la unidad. Esta evaluación incluye el alcance

de monitorización invasiva y telemetría, así como los tipos de medicación intravenosa.

5. (Nivel 3) Cada unidad de tratamiento intermedio debe desarrollar

políticas y procedimientos específicos de admisión, estándares de cuidado de

pacientes y criterios de resultado para evaluación de calidad (mejoramiento continuo de la calidad). Se debe desarrollar herramientas para monitorizar

resultados y otras medidas de rendimiento. El cumplimiento de las políticas de admisión y alta debe ser monitorizado y sus desviaciones informadas a la

Jefatura de la UPC, para que se tomen medidas.

A continuación, se entrega una lista de normas de admisión y alta, que incluye algunos ejemplos específicos de condiciones o enfermedades que

podrían calificar para tratamiento intermedio.

I. Criterios de Admisión

Sistema Respiratorio

1. Paciente hemodinámicamente estable, con evidencia de compromiso de

intercambio gaseoso y enfermedad subyacente, con potencial deterioro de su





FECHA REVISIÓN

Noviembre 2009

Nº VERSIÓN

1.0



Página 13 de 15

función ventilatoria y que requiere de observación frecuente y/o presión

positiva continua vía nasal u oral. 3. Paciente que requiere de monitorización frecuente de signos vitales o

fisioterapia ventilatoria agresiva.

A. Desórdenes Neurológicos

- Paciente con accidente vascular establecido, que requiere

evaluación neurológica frecuente, aspiración de secreciones y / o cambios de posición frecuentes.

- Paciente con traumatismo cerebral agudo , con una puntuación de la escala de Coma de Glasgow > 9, pero que requiere

monitorización frecuente de signos de deterioro neurológico. - Paciente con traumatismo cerebral severo, que requiere

frecuentes manejo de secreciones. - Paciente neuroquirúrgico estable, que requiere drenaje lumbar

para el tratamiento de derrame de fluido cerebroespinal. - Paciente estable con daño de la columna cervical.

- Paciente con desórdenes neurológicos crónicos estables, tales como desórdenes neuromusculares, que requiere frecuentes

intervenciones de enfermería. - Paciente con hemorragia subaracnoídea grado I - II, en espera

de cirugía.

- Paciente con ventriculostomía, despierto y alerta, en espera de instalación de ventrículo peritoneal.

B. Ingestión de Drogas y Sobredosis de Drogas

1. Paciente hemodinámicamente estable que requiere en forma frecuente,

monitorización neurológica, ventilatoria o cardiaca, debido a ingestión o sobredosis de droga.

C. Desórdenes Gastrointestinales (GI)

- Sangramiento Gastro Intestinal con hipotensión ortostática

mínima, que responde a terapia de fluidos. - Sangramiento de várices sin evidencia de sangre roja brillante

por aspiración gástrica y signos vitales estables.

- Falla hepática aguda con signos vitales estables.





FECHA REVISIÓN

Noviembre 2009

Nº VERSIÓN

1.0



Página 14 de 15

D. Endocrino

- Paciente con cetoacidosis diabética, que requiere infusión intravenosa constante de insulina o inyecciones frecuentes de

insulina normal, durante la fase temprana de regulación, luego de la recuperación de una cetoacidosis diabética.

- Estado hiperosmolar con resolución de coma.

- Estado de tirotoxicosis, hipotiroideo, que requiera monitorización.

E. Quirúrgico

- Paciente postoperado de una cirugía mayor, hemodinámicamente estable, pero que pude requerir resucitación con fluidos y / o

transfusión debido a pérdidas importantes. - Paciente postoperado que requiera monitorización hemodinámica

y de enfermería durante las primeras 24 horas.

Los ejemplos incluyen, pero no se limitan, a: - endarterectomía carotídea

- reconstrucción vascular periférica - paciente neuroquirúrgico que requiera de frecuentes exámenes

neurológicos

- revisión de shunt - transplante renal

F. Varios

- Sepsis temprana tratada apropiadamente y resuelta, sin

evidencia de shock falla orgánica secundaria. - Paciente obstétrica ingresada en cualquier fase de su embarazo o

período postparto, por tratamiento de pre – eclampsia / eclampsia u otros problemas médicos.

- Paciente que requiere de observación frecuente de enfermería o manejo especializado de sus heridas y que no clasifique en las

categorías anteriores, puede ser considerado para su ingreso (Ej. Enfermedad de Addison, falla renal reversible médicamente,

delirium tremens, hipercalcemia).





FECHA REVISIÓN

Noviembre 2009

Nº VERSIÓN

1.0



Página 15 de 15

II. Los Pacientes que Normalmente No Son Apropiados para su Ingreso a la

Unidad de Tratamiento intermedio, incluyen:

- Paciente con falla respiratoria aguda, intubado recientemente o que se

encuentren bajo riesgo inminente de intubación.

- Paciente que requiere de monitorización hemodinámica invasiva con

catéter de arteria pulmonar o de aurícula izquierda o con monitoreo de

presión intracraneana.

- Paciente en estado epiléptico.

- Paciente con enfermedad o daño cerebral catastrófico con indicación de no reanimar y que no califique como donante de órganos.

- Paciente a quien se le han suspendido formas agresivas de tratamiento

y que se le esté manteniendo o haya sido desahuciado como por

ejemplo, aquel que sólo recibe medidas paliativas.

III.Criterios de Alta

El alta de los pacientes de una unidad de tratamiento intermedio, tendrá lugar cuando:

A.El estado fisiológico de un paciente se haya estabilizado y ya no sea necesaria la monitorización intensiva y cuando el paciente pueda recibir

cuidados en una unidad general.

B. El estado fisiológico de un paciente se haya deteriorado y requiera de apoyo vital activo o éste sea muy probable. En esta caso, el paciente será

transferido a una unidad de cuidados críticos por protocolo específico de la Unidad.

Health & Medicine

Protocolo de ingreso y egreso a UPC formato