SEPSIS EN PEDIATRIA

Universidad de San Carlos de GuatemalaCentro Universitario de Oriente CUNORIInternado Pediatría 2016

Mario Estuardo Ara Marroquín

1 •Definición

2 •Fisiopatología

3 •Criterios

4 •Casos

5 •Conclusiones

DEFINICIÓN

Las definiciones de sepsis y shock séptico que conocemos hasta la actualidad, centradas en la respuesta Inflamatoria del huésped, han permanecido prácticamente invariables desde la Primera conferencia de consenso, realizada allá por el ano 1991.

Para que sustituya a los criterios de (SIRS) en la identificación de los pacientes con sepsis, ya que estos criterios no están presentes en todos los pacientes con infección, y no necesariamente reflejan una respuesta anómala por parte del huésped que condicione una amenaza para la supervivencia, y, por lo tanto, resultan inespecíficos.

Shock séptico aquella situación en el que las anormalidades de la circulacion, celulares y del metabolismo subyacentes son lo suficientemente profundas como para aumentar sustancialmente la mortalidad. Se identifica clínicamente por la necesidad de vasopresores para mantener una tensión arterial media ≥ 65 mmHg y por presentar un lactato serico ≥ 2 mmol/l (18 mg/dl) en ausencia de hipovolemia. Esta situación refleja tasas de mortalidad superiores al 40%.

FISIOPATOLOGÍA

La disfunción mitocondrial ha adquirido hoy relevancia en la patogénesis de numerosas enfermedades, en el proceso de envejecimiento y en el novedoso concepto de fragilidad en el paciente crítico

La respuesta mitocondrial ante una disminución de la DO2 induce a vislumbrar cambios significativos en la comprensión del shock y, probablemente, en un futuro inmediato genere nuevas perspectivas terapéuticas. El objetivo de este análisis es examinar la respuesta metabólica ante situaciones de baja disponibilidad de oxígeno, con especial referencia a la detección clínica de este fenómeno en pacientes críticos o en estado de shock.

SIRS

1. Temperatura > 38 °C o < 36 °C. 2. Frecuencia cardíaca > 90 latidos por

minuto. 3. Frecuencia respiratoria > 20

respiraciones por minuto o PaCO2 < 32 mmHg (4,3 kPa). 4. Leucocitos: > 12.000 mm3 o <

4.000 mm3, o > 10% de formas inmaduras (cayados).

Para la identificacion de la disfuncion organica, el grupo se recomienda emplear una variacion de 2 o mas puntos en la escala SOFA (Sequential [Sepsis--‐Related] Organ Failure Assessment), considerando una puntuacion basal de 0 a menos que se conozca que el paciente tuviera una disfuncion organica previamente a la aparicion de la infeccion. Una puntuacion de SOFA ≥ 2 refleja un riesgo De mortalidad global de aproximadamente un 10% en la poblacion general.

SOFA

Qsofa (quick SOFA), que incluye exclusivamente criterios clínicos fácil y rápidamente mensurables a pie de cama. Los criterios del qSOFA son: �

Alteracion del nivel de conciencia, Glasgow ≤ 13 � Tension arterial sistólica ≤ 100 mmHg � Frecuencia respiratoria ≥ 22 rpm Cuando al menos 2 de los 3 criterios están presentes

presenta una validez predictiva similar al SOFA para la detección de aquellos pacientes con sospecha de infección y probabilidad de presentar una evolución desfavorable.

QUICK SOFA

Los nuevos conceptos de MARS, CARS y CHAOS, además del SIRS, abren nuevos horizontes a la investigación, hasta ahora poco fructífera, de posibles actuaciones que modifiquen favorablemente la evolución del síndrome inflamatorio.

Una niña de 3 días de edad se presenta con dificultad para respirar y cianótica durante las últimas 6 horas. Nació después de un Parto vaginal normal y pesó 3,2 kg al nacer. El examen revela un niño de aspecto pálido / grisáceo cuya respiración Son laboriosos, acompañados de quejido . La temperatura rectal es de 36,0 ° C, la frecuencia respiratoria es de 80 respiraciones / minuto, la frecuencia cardíaca es de 160 latidos / min, y la presión sanguínea es de 50/30 mm Hg.

Los pulsos periféricos son pobres pero iguales en todas las extremidades. Pecho La auscultación revela un ritmo de galope y sonidos respiratorios normales. Su abdomen está distendido y el hígado palpado4 cm por debajo del margen costal derecho. No se observa mejoría después de un bolo intravenoso de 20 ml / kg de solución salina, Intubación endotraqueal y ventilación mecánica con 40% de oxígeno. Se administran antibióticos. La oximetría de pulso muestra90% de saturación de oxihemoglobina. El análisis de gases en sangre muestra pH de 7,12, PCO2 de 60 -PO 2 de 7

CASOS

cuál de Lo siguiente es el siguiente paso más apropiado? A. Administrar bicarbonato de sodio. B. Inicie la infusión de norepinefrina. C. Aumentar FiO2 para aumentar la

saturación de oxihemoglobina por encima del 95%.

D. Inicie la infusión de prostaglandina E1. E. Inicie la terapia con óxido nítrico

inhalado. 

2 Un niño de 3 meses de edad se presenta con dificultad para respirar

y cianótico durante las últimas 6 horas. El bebé ha tenido Dificultad para alimentarse y episodios de llanto agudo varias veces al día durante las últimas 2 semanas. El examen revela una De aspecto pálido / grisáceo, cuya respiración es laboriosa, acompañada de quejidos. La temperatura rectal es de 36,0 ° C,

La frecuencia respiratoria es de 50 respiraciones / minuto, la frecuencia cardíaca es de 160 latidos por minuto y la presión arterial es de 90/60 mm Hg. Sus extremidades sonFrías, con llenado capilar de 4 segundos. La auscultación torácica revela un ritmo de galope y sibilancias bilaterales. El hígado se palpa 4 cm por debajo del margen costal derecho. Radiografía de tórax muestra cardiomegalia moderada y pulmonar congestión. La electrocardiografía muestra ondas Q prominentes; Elevación del egmento ST; Y ondas T invertidas en las derivaciones I, aVL, V5 y V6.

¿Cuál de los siguientes mecanismos es la mejor explicación para estas manifestaciones? A. Cierre del conducto arterioso. B. Disminución de la presión arterial

pulmonar. C. Disminución de la lusitropía ventricular. D. Inflamación de los miocitos cardíacos. E. Taponamiento pericárdico

3 Un niño de 12 años se presenta después de ser golpeado por un

carro mientras cruzaba una calle. Él no responde, con un respiratorioVelocidad de 15 respiraciones / minuto, frecuencia cardíaca de 50 latidos / min y presión sanguínea de 76/36 mm Hg. El examen físico revela Moretones y abrasiones en el cuello, el pecho y el abdomen. La auscultación torácica documenta los sonidos respiratorios Entrada de aire igual a nivel bilateral.

Se realiza una intubación de secuencia rápida, seguida de ventilación mecánica. Rápida intravenosa Se administra una infusión de 100 ml / kg de solución salina al 0,9% durante 1 hora. La evaluación repetida muestra una frecuencia cardíaca de 52 latidos / min y presión sanguínea de 80/40 mm Hg. Sus extremidades son cálidas con un tiempo de llenado capilar rápido.

4 Una niña de 5 años presenta fiebre y disminución de la capacidad

de respuesta durante 12 horas. Está obturada y gimiendo incomprensible.Su temperatura rectal es 40.0 ° C, la frecuencia respiratoria es de 26 respiraciones / min, la frecuencia cardíaca es de 136 beats / min, yLa presión arterial es de 78/50 mm Hg. Sus extremidades son frescas con tiempo de relleno capilar prolongado. Múltiples áreas de equimosisY la púrpura se notan sobre su cara, tronco, y extremidades. Después de una rápida intubación secuencial, ventilación mecánica,

Expansión intravenosa del líquido con solución salina al 0,9% (80 ml / kg) y administración de dopamina, epinefrina y Dobutamina, su presión arterial mejora hasta 100/70 mm Hg. Sus extremidades, sin embargo, permanecen frías con los pobres perfusión

. ¿Cuál de las siguientes es la siguiente terapia más apropiada? A. Proteína C activada. B. Arginina vasopresina. C. Hidrocortisona. D. Fenilefrina. E. 25% de albúmina.

cuál deLo siguiente está muy probablemente asociado con estos hallazgos? A. Lesión de órganos sólidos abdominales. B. Insuficiencia suprarrenal. C. Hemorragia intracraneal. D. Contusión del miocardio. E. Pérdida de tono simpático.

El termino sepsis grave no se contempla, al resultar redundante, y muchos cuadros antes definidos como sepsis, al cumplir los criterios de SIRS pero que no presentan fallo organico, se entienden ahora como cuadros infecciosos no complicados.

SOFA es una escala que únicamente puede utilizarse en el ámbito hospitalario. Ademas, su calculo es complejo lo que puede limitar su aplicabilidad en determinadas circunstancias donde es precisa una toma de decisiones rapida.

CONCLUSIONES

qSOFA si es una escala sencilla de aplicar en cualquier nivel asistencial, lo cual puede facilitar la identificación y estratificación adecuada del riesgo desde el momento inicial, lo que puede llevar a la consiguiente disminución de la demora en el inicio del manejo apropiado del paciente septico.

Gracias