Trabajo de parto anómalo

Distocias

Introducción

Distocia parto difícil (dis-, tokos, -ia). Lentitud anormal del trabajo de parto. Alteraciones causantes:

Anomalías de las fuerzas expulsivas. Anomalías de la pelvis ósea materna (estrechez). Alteraciones de los tejidos blandos Alteraciones de presentación, posición o desarrollo fetal.

Alteración de fuerzas, alteraciones fetales y alteraciones del conducto de paso.

Indicación mas frecuente de la primera cesárea. Falta de avance del trabajo de parto 68% de cesáreas

no planeadas. 25% de distocias diagnosticadas con dilatación 0-3 cm

(ACOG)

Características del trabajo de parto anómaloCaracterísticas

del TP Nulíparas Multíparas Tratamiento preferido

Tratamiento excepcional

Trastorno por retrasoProlongación de la fase latente

> 20 hrs > 14 hrs Reposo en cama Oxcitocina o cesárea por trastornos urgentes

Trastorno por detenciónProlongación de la dilatación en fase activa

< 1.2 cm/hr < 1.5 cm/hrObservación

expectante y apoyo Cesárea por DCPProlongación del descenso

< 1 cm7hr < 2cm/hr

Trastornos por detenciónFase de desaceleración prolongada

>3hr >1hr

Valorar DCPSI: cesarea

No: oxcitocina

Reposo si la paciente esta agotada

Detención secundaria de la dilatación

> 2hr >2hr

Detención del descenso

>1 hr >1hr

Falla del descenso Sin descenso en la fase de desaceleración o el segundo periodo

Disfunción uterina

Gradiente de actividad endometrial. Desplazamiento de las ondas de contracción de forma descendente. > duración en el fondo uterino. > intensidad en el fondo uterino.

Tipos de disfunción uterina. Disfunción uterina hipotónica.

+ frecuente. Presión de contracción insuficiente para dilatar el cuello.

Disfunción uterina hipertónica o incoordinada. Tono basal alto o gradiente de presión anómalo.

Trastornos de la fase activa

Fase activa del TP (>4cm).

Trastorno por retraso. Dilatación < 1cm/hr por ≥ 4 horas.

Trastorno por detención. Ausencia de dilatación por ≥ 2 hr 5% de nulíparas a termino.

Trastornos del segundo periodo

Nulíparas > 2hrs (> 3 hrs con analgesia regional). 6% de nulíparas.

Multíparas > 1hr (>2hrs con analgesia regional).

La duración (incluso > 6 hrs) no se relaciona con alteraciones neonatales.

Aumento progresivo de necesidad de procedimientos quirúrgicos. En la hora 6 10-15% parto espontaneo.

Analgesia epidural

Corioamnionitis

Posición materna en el trabajo de parto

Causas de disfunción

uterina

Desproporción Fetopelvica

Causa. ↓ Capacidad pélvica. ↑ Talla del feto.

Estrechez del plano de entrada. Conjugado diagonal < 11.5 cm. Diámetro transversal < 12 cm.

Relación talla - pelvis. Mujeres con pelvis estrechas.

Presentación de cara y hombro 3x.

Estrechez del plano medio de la pelvis. Diámetro interespinoso10.5cm. Diámetro sagital posterior 5cm. Estrechez= (DI + DSP)< 13.5 cm o DI <10cm.

Estrechez del plano de salida pélvico. Diámetro biisquiatico < 8cm. Usualmente se acompaña de estrechez del

plano medio. Relación con desgarros perineales.

Fracturas pélvicas

Calculo de la capacidad pélvica

Tacto. Pelvimetria radiográfica.

Utilidad limitada. Pelvimetria por TC.

< exposición a radiación y > precisión. IRM.

No radiación. Valoración de tejidos blandos.

Calculo de la cabeza fetal. No hay método de predicción

satisfactoria para DCP basado en CF.

Presentación de cara Características.

Cabeza hiperextendida, occipucio en contacto con el dorso y presentación de mentón. Presión de frente contra sínfisis.

Epidemiologia. 1/600 o 0.17%

Etiología. Pelvis estrecha o feto muy grande.

Estrechez del plano de entrada 40% Prematuridad. Crecimiento notorio del cuello o cordón umbilical alrededor. Elevada paridad (abdomen péndulo) Polihidramnios. Anencefalia.

Diagnostico. Tacto vaginal y palpación de características fetales.

Confusión de presentación pélvica con presentación de cara. Demostración radiográfica.

Mecanismo del TP. Rara vez hay presentación de cara por arriba del plano de entrada. Mentoanterior.

Descenso, RI, flexión, extensión y RE. Mentoposterior.

Nacimiento de la cabeza imposible.

Tratamiento. Trabajo de parto eficaz y ausencia de pelvis estrecha parto vaginal. Cesárea. Conversión de presentación de cara (rotación manual o con fórceps).

No esta indicado.

Presentación de frente Características.

Presentación de porción comprendida entre el borde orbitario y la fontanela anterior.

Presentación intermedia. Inestable.

Encajamiento imposible mientras se mantenga la posición.

Pelvis muy grande o cabeza muy pequeña.

Etiología. Estrechez pélvica, cabeza fetal de grandes dimensiones,

elevada paridad, polihidramnios.

Diagnostico. Tacto vaginal.

Sutura frontal, fontanela anterior, bordes orbitarios, ojos y raíz nasal. No se palpa boca o mentón.

Mecanismos del TP. Presentación persistente.

Feto muy pequeño y pelvis grande TP difícil. Moldeamiento considerable.

Cesárea. Presentación transitoria.

Presentación de cara u occipucio.

Posición transversa

Características. Eje longitudinal perpendicular al de la madre. Posición oblicua Angulo agudo, inestable. Hombro encima de plano de entrada, cabeza y

pelvis en fosas iliacas, Acromion (der, izq), dorso (ant, post, sup o inf.)

Epidemiologia. 1/ 335 partos únicos (0.3%)

Etiología. Paridad alta (relajaciones pared abdominal) >4 partos= 10x Parto prematuro. Placenta previa. Anatomía uterina anómala. Pelvis estrecha.

Diagnostico. Inspección. Palpación de abdomen.

Mecanismo del TP. Nacimiento espontaneo imposible.

Prolapso del brazo durante el TP e impactacion de hombro en pelvis.

Contracción uterina vigorosa rotura de útero. Parto posible Pelvis grande y feto <800 gs.

Tratamiento. Cesárea. Intento de versión externa.

Presentación compuesta

Características. Prolapso de una extremidad junto con la presentación

(presentación simultanea).

Epidemiologia. 1/700 partos.

Tratamiento. Dejar intacta la parte prolapsada. Retraso del descenso: empujar extremidad y

compresión fundica. Necrosis de extremidad. Parto prematuro, prolapso de cordón y procedimientos

traumáticos.

Posición occipitoposterior persistente

Características. Falla de rotación espontanea (90%). Estenosis transversa del plano medio de la pelvis.

Epidemiologia. 15% 5%.

Posibilidades de parto vaginal: Parto espontaneo (46%).

Plano de salida pélvico amplio y perineo relajado parto espontaneo.

Episiotomía.

Aplicación de fórceps y extracción occipitoposterior. Rotación manual.

Puede haber rotación al palpar la presentación. Sujetar cabeza y rotar occipucio a posición anterior.

Rotación con fórceps. Cabeza encajada, cuello dilatado y pelvis adecuada. Lesión cervical de medula espinal 1/1000.

Distocia por hidrocefalia

Circunferencia cefálica normal (32-38cm) hidrocefalia >50cm) Volumen de liquido 500-1500 ml. 33% tienen presentación pélvica.

Tratamiento. DBP <10cm o CF <36cm parto vaginal. Cefalocentesis hemorragia intracraneal. Cesárea.

Distocia de hombro

Epidemiologia. 0.6-1.4%.

Consecuencias. Maternas.

Hemorragia posparto (atonía uterina, laceraciones). Fetales (↑ morbilidad y mortalidad fetal, 25%).

Lesión del plexo braquial (66%). Transitoria (88% al año de edad). Distención del plexo durante el parto. 1/500 a 1/1000

Fractura de clavicula (38%). Fractura de humero (17%).

Parálisis de ERB o Duchenne (C5-C6;

C7)

Parálisis de Klumpke (C8-T1)

Paralisis total de plexo braquial

Deltoides, infraespinosos, flexores del antebrazo.

Parálisis de mano.

Flacidez de todo el MS

Obesidad

Multiparidad

Diabetes

Embarazo postermino

Distocia de hombros previa (13-25%)

Factores de riesgo

Cesárea en >5kg (sin diabetes) o >4.5kg (con diabetes)

Tratamiento. No se puede predecir disminución de tiempo

entre nacimientos de la cabeza y el cuerpo. Maniobras:

Maniobra de McRoberts Flexión aguda de las piernas de la madre hacia su

abdomen. Disminución de las fuerzas necesarias para liberar

el hombro.

Maniobra de tornillo de Woods. Rotación progresiva del hombro posterior por 180°.

Nacimiento del hombro posterior. Deslizamiento del brazo posterior sobre el tórax del

feto. Rotación de art. Acromioclavicular hacia diámetro

oblicuo de la pelvis.

Maniobras de Rubin. 1er. Aplicar fuerza al abdomen materno agitar

hombros. 2ndo.

Alcanzar el hombro fetal mas accesible. Empujar a cara anterior de tórax. abducción de ambos

hombros (- d interacromial).

Fractura deliberada de la clavícula. Presión de su parte anterior contra el pubis. Trivial en comparación con lesión de nervio braquial,

asfixia o muerte.

Compresión sobre el fondo uterino por un ayudante. Compresión de mandíbula y cuello fetales contra recto materno. Momento inapropiado impactacion mayor (complicación de 77%).

Maniobra de Zavanelli. Recolocar la cabeza en occipitoanterior o posterior. Flexionar la cabeza y empujar (terbutalina 0.25 mg vía subcutánea). Cesárea. Complicaciones: rotura uterina, dislocación de columna cervical, óbito.

Cleidotomia y sinfisiotomia. División de clavícula o sínfisis del pubis con instrumento cortantes.

Preparativos apara la atención de distocia de hombros

Buscar ayuda (asistentes,

anestesiólogo y pediatra)

Tracción suave y drenado de vejiga

Valoración de episiotomía amplia

Presión suprapubica y

tracción descendente a la

cabeza fetal

Maniobra de McRobertsManobra de WoodsNacimiento de

hombro posteriorFx intencional de

clavícula, Zavanelli.

Complicaciones maternas y fetales de distocias

Complicaciones maternas. Trabajo de parto prolongado corioamnionitis, infección pélvica posterior,

hemorragia por atonía uterina. Rotura uterina.

Adelgazamiento anómalo uterino. Alta paridad y antecedente de cesárea. Anillo de retracción patológica de Bandl.

Formación de fistulas. Compresión excesiva de tejidos blandos. Vesicovaginal, vesicocervical y rectovaginal.

Lesión del piso pélvico. Compresión directa por la cabeza fetal + presión esfuerzos

expulsivos. Incontinencia anal y urinaria, prolapso de órganos pélvicos. Desgarro de esfínter anal (3-6%), Mayor frecuencia partos con fórceps, peso > 4kg, episiotomía. Compresión externa de N. ciáticos poplíteos externos estribos.

Complicaciones fetales. Moldeamiento excesivo, caput sucedaneum, cefalohematoma.