REV NEUROL 2001; 32 (1): 22-2922

J. PASTOR, ET AL

Recibido: 14.12.99. Recibido en versión revisada: 11.07.00. Aceptado: 13.07.00.

Servicio de Neurofisiología Clínica. Hospital Ramón y Cajal. Madrid, España.

Correspondencia: Dr. Jesús Pastor. Servicio de Neurofisiología Clínica.Hospital Universitario de la Princesa. Diego de León, 62. E-28006 Madrid.E­mail: jpastor@hrc.insalud.es

Agradecimientos. Al Dr. E. Gómez­Utrero, del Servicio de NeurofisiologíaClínica del Hospital Universitario de la Princesa, Madrid, por su inestima-ble colaboración en la lectura crítica del manuscrito.

2001, REVISTA DE NEUROLOGÍA

Análisis comparativo de la historia clínicay la polisomnografía en la patología del sueño.Relevancia diagnóstica de la polisomnografía

J. Pastor, J. Fernández-Lorente, B. Ortega, J.M. Galán

INTRODUCCIÓN

El estudio de la patología del sueño es un campo en franca expan-sión, como lo prueba el hecho de que un número cada vez mayorde especialistas se dedican a la investigación del mismo, o comose desprende de la creación de nuevas publicaciones dedicadas aesta temática (p. ej., Sleep Research Online).

Asimismo, dicha patología está adquiriendo una crecienterelevancia entre la opinión pública (reportajes en televisión, pren-sa y programas de radio), y un 34% de la población señala haberpresentado problemas para dormir en el transcurso de un año; deellos, la mitad refirió los trastornos como serios [1]. Llama laatención, no obstante, el hecho de que casi la única entidad a la quese presta atención es la apnea obstructiva del sueño (SAOS), hastael punto de que la Dirección General de Tráfico, con el asesora-miento de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torá-cica han realizado toda una campaña de concienciación a la pobla-ción. Además, este fenómeno de polarización de la patología re-lacionada con el sueño también se observa en las publicacionesespecializadas. De hecho, una revisión bibliográfica desde 1991en adelante sobre polisomnografía (PSG) ha mostrado que el 73,3%(n= 141) de los artículos trataron sobre la apnea obstructiva. No

ORIGINAL

COMPARATIVE ANALYSIS BETWEEN CLINICAL HISTORY AND POLYSOMNOGRAPHYIN THE SLEEP PATHOLOGY. DIAGNOSTIC RELEVANCE OF POLYSOMNOGRAPHY

Summary. Introduction. The incidence of associate pathologies has been studied during the sleep, as well as the diagnosticefficiency of the clinical history. Patients and methods. Patients (n= 136) remitted by diverse services, have been studied. It hasbeen carried out a complete polysomnography, as well as other supplementary studies (anxiety and depression tests, excessivedaytime sleepiness Epworth’s test, EEG and sleep notebook). Results. The most common symptom turned out to be the primarysnores, followed by the excessive daytime sleepiness and apneas. The results of the excessive daytime sleepiness Epworth’s testand the anxiety and depression tests were not useful to differ among pathologies, not even between pathologies and patients withnormal sleep. The percentage of diagnosis of suspicion confirmed by the polysomnography was of 39.7%, while in 11% of the totalof patients it was observed the existence of more than a pathology of the sleep. In 49.3% of the cases the polysomnographic diagnosiswas completely different from the diagnosis of suspicion. Among the patients with clinic suspicion of apnoea, in 48.3% of the casesthe existence of the same one was verified, although in 14.6% it was associated with other pathologies. In 51.7% of the patients itwas not possible to confirm this pathology. Conclusions. The clinical history is not enough for the diagnosis of the pathologies ofthe sleep. On the other hand, the existence of associate pathologies diminishes the value of several ‘screening­methods’. Therefore,it is fundamental to carry out a complete polysomnography in all the patients that present any sleep disorder on the part of doctorsthat approach the problem of the sleep in a global way and not only thinking in the possible existence of syndrome of sleep apnoea.[REV NEUROL 2001; 32: 22-9] [http://www.revneurol.com/3201/k010022.pdf]Key words. Apnoea. Epworth’s test. Excessive daytime sleepiness. Periodic movements of the extremities. Polysomnography. Sleep.

es necesario recordar que la apnea obstructiva es sólo uno entre losmás de 90 trastornos del sueño [2], aunque sea la primera causa dehipersomnolencia diurna de causa orgánica estudiada en los labo-ratorios de sueño [3]. La prevalencia del SAOS varía entre el 1 yel 5% de los adultos [4­6] (4% de los adultos masculinos y el 2%de las mujeres); por otro lado, y a título de ejemplo, el 34% de laspersonas mayores de 60 años presentan criterios de síndrome demovimientos periódicos de las extremidades (SMPE), cifra querepresenta el 15% de los pacientes aquejados de insomnio, mien-tras que se han identificado criterios de síndrome de piernas in-quietas (SPI) en un 5­15% de población sana [3]. Además, segúnalgunos autores, hasta un 50% de los epilépticos (cuya prevalen-cia es del 0,4­1%) tendrían manifestación bioeléctricas durante elsueño [7].

Por otro lado, la patología del sueño presenta como caracterís-tica propia el hecho de que sus síntomas (hipersomnolencia diurnaexcesiva, cefalea, ronquidos, etc.) son, en general, bastante ines-pecíficos y, por supuesto, no son exclusivos del síndrome de ap-nea del sueño, ya que enfermedades como el síndrome de movi-mientos periódicos de las piernas, el insomnio idiopático, la nar-colepsia o las crisis epilépticas pueden acompañarse de excesivasomnolencia diurna (ESD) y/o fatiga.

Considerando lo anteriormente expuesto, nos propusimosestudiar la eficacia del diagnóstico de sospecha por la clínica enla patología del sueño y para ello nos centramos fundamentalmen-te en el SAOS. En otras palabras, ¿puede sospecharse el diagnós-tico de un paciente por la clínica?, y si así fuera ¿es deseable iniciarel tratamiento a partir de dicha sospecha diagnóstica?

Para ello, analizamos retrospectivamente los diagnósticosprevios realizados por los servicios de origen de los pacientesremitidos para ser estudiados por medio de PSG en nuestro Ser-vicio de Neurofisiología Clínica en los últimos tres años.

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23REV NEUROL 2001; 32 (1): 22-29

PATOLOGÍA DURANTE EL SUEÑO

PACIENTES Y MÉTODOSPacientes y características técnicas de los registros

Se han estudiado 136 pacientes a lo largo de los tres últimos años. En general,los pacientes llegaron al Servicio de Neurofisiología Clínica remitidos porotros servicios para su estudio, aunque también se estudiaron pacientes delpropio servicio.

El estudio polisomnográfico nocturno se realizó mientras el paciente dormíay de forma continua se monitorizaron el electroencefalograma (EEG) mon-tajes longitudinales bilaterales abreviados, ocho canales; el electrooculogra-ma (EOG) dos canales; la respiración buconasal y abdominal (dos canales);el electrocardiograma (ECG) un canal; el electromiograma (EMG) dos ca-nales, generalmente en el músculo tibial anterior derecho y en todas lasocasiones el mentoniano. Ocasionalmente, también, se monitorizó el mase-tero para el estudio de posible bruxismo y se efectuó una pulsioximetría(Model Vx4, Vitalog Monitoring Inc.), que registra la saturación de oxígeno,la frecuencia cardíaca y el actograma. Durante toda la noche se observó alpaciente por medio de una cámara de vídeo apta para visión con infrarrojos.Las constantes de tiempo empleadas para el registro de los canales de EEG,EOG, ECG, EMG y respiratorios (buconasal y toraco­abdominal) fueron0,2, 0,2, 0,1, 0,1 y 0,3 s­1, respectivamente. Los registros, a excepción de lospropios del pulsioxímetro, se obtuvieron en papel especial para EEG de 16canales, a una velocidad de inscripción de 15 mm/s. A partir de este soportegráfico se midieron todas las fases del sueño, así como los posibles eventossignificativos.

Las fases de sueño se determinaron de acuerdo con criterios estándar [8].El resto de los hallazgos polisomnográficos (apneas/hipoapneas, movimien-tos periódicos de las extremidades, bruxismo, etc.) se midieron según defi-niciones aceptadas habitualmente [9­14].

De forma sistemática, se realizaron estudios previos en el Servicio deNeurofisiología Clínica consistentes en un EEG de vigilia (16 canales), testspsicológicos autoaplicados de Zung [15­17] para valoración de ansiedad ydepresión, escala de hipersomnia diurna autoaplicada (test de Epworth[18,19]), agenda de sueño de las dos semanas previas al estudio y cronotipo.

En algunos casos, dependiendo del resultado de los estudios previos y/o dela PSG, se realizaron otros estudios en el propio Servicio de NeurofisiologíaClínica o se solicitaron a otros servicios centrales, con el objeto de delimitarmejor las posibilidades diagnósticas. Los estudios dentro del propio serviciofueron EEG de vigilia estándar o activado por medio de privación de sueño,electroneurografía (VCM, velocidad de conducción motora y VCS, velocidadde conducción sensitiva en nervios de tres extremidades), potenciales evoca-dos de carácter cognitivo (P300 auditiva) y tests de latencias múltiples. Lasexploraciones complementarias solicitadas a otros servicios fueron bioquími-ca estándar, estudio inmunológico de antígenos vinculados a narcolepsia [20­22]o pruebas de imagen (tomografía computarizada).

Variables valoradas

A partir de las peticiones interconsulta de los servicios de origen, donde seespecificaba la sintomatología y el diagnóstico de sospecha por el que sedeseaba la realización del estudio, se obtuvieron los siguientes diagnósticosde presunción: SAOS, SMPE/SPI, insomnio, crisis epilépticas, parasomnias(bruxismo, somniloquia, terrores nocturnos, sonambulismo, sueño REM –Rapid Eyes Movement– disociado, etc.), narcolepsia y otros, en cuyo caso,se especificaba. Estas mismas categorías diagnósticas se utilizaron para laclasificación del resultado del estudio polisomnográfico. Utilizando la pe-tición interconsulta, así como la propia historia clínica que siempre se realizaen el Servicio de Neurofisiología Clínica, se reseñaban los síntomas princi-pales del paciente. Estos se separaban según las siguientes categorías prin-cipales: roncopatía, ESD, episodios de apneas, insomnio, parasomnias (bruxis-mo, somniloquia, terrores nocturnos, sonambulismo, etc.), movimientosanormales y otros.

Es importante recalcar que la fuente de datos principal, por lo que respectaa los síntomas y juicios clínicos de presunción, proviene de los servicios deorigen.

El principal objetivo de nuestro trabajo se centraba en el análisis de larelación existente entre el diagnóstico de sospecha, por el cual se remitió alpaciente a nuestro servicio, y el diagnóstico del estudio neurofisiológicocompleto, diagnóstico que, en relación con el problema de sueño del enfer-mo, será el definitivo.

Para ello, clasificamos los diagnósticos realizados tras la PSG en trescategorías:

Tabla I. Número total y porcentajes de pacientes remitidos por cada unode los servicios.

Servicio N.º de pacientes Porcentaje (%)

Neumología 61 44,8

Otorrinolaringología 22 16,2

Neurología 20 14,7

Neurofisiología clínica 12 8,8

Pediatría 8 5,9

Psiquiatría 7 5,1

Cardiología 2 1,5

Médico de cabecera 2 1,5

Alergología 1 0,7

Nefrología 1 0,7

Total 136 100

Tabla II. Estadígrafos generales de la muestra estudiada.

Sexo Total (N.º) Intervalo (años) Media (años) DE (años)

Varones 99 3­74 46,7 17,3

Mujeres 37 2­76 48,9 17,7

DE: desviación estándar.

– Diagnóstico de confirmación de la sospecha clínica inicial. Cuando coin-cide plenamente con el diagnóstico de presunción.

– Diagnóstico ampliado. Cuando, además del diagnóstico de sospecha, quese confirma, se relacionan otras enfermedades que alteran de forma sig-nificativa el patrón o la calidad del sueño. No se considerarán los epife-nómenos que no alteren el sueño (p. ej., extrasístoles).

– Diagnóstico nuevo. Cuando no se confirma en ningún extremo la sospe-cha clínica inicial y el resultado de la PSG es nuevo por completo.

Tratamiento estadístico de los datos

Cuando pudo emplearse estadística comparativa se procedió de la siguientemanera [23]: en primer lugar se comprobó el ajuste de los datos reales a ladistribución normal mediante el test de la ji al cuadrado o el test deKruskal­Wallis. En caso de resultar positivos dichos test, se emplearon testsparamétricos para la comparación de medias (test de la t de Student). Cuandolos datos no resultaron ajustables a la normalidad, los tests no paramétricosempleados fueron el test ANOVA (para datos cuantitativos) o el test deMann­Whitney para suma de intervalos (datos cualitativos).

En todo caso, las hipótesis estadísticas empleadas fueron:H0: µ1 = µ2

H1: µ1 ≠ µ2

El nivel de significación se estableció en p< 0,05. En todo caso, los datos semuestran como media ± SEM, salvo que se indique otra cosa.

El ajuste de los datos para su representación y comparación con funcio-nes normales se llevó a cabo mediante el empleo de la siguiente expresión[23]:

2

2

1

2

1)(

−−

= sxx

es

xpπ

donde s representa la desviación estándar y x la media aritmética de lamuestra.

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RESULTADOSCaracterísticas generales de la muestraestudiada

Los pacientes fueron remitidos por los servicios deNeumología, Otorrinolaringología, Neurología,Neurofisiología, Pediatría, Psiquiatría, Cardiolo-gía, médico de cabecera, Alergología y Nefrolo-gía, en orden decreciente de volumen de pacientesremitidos. En la tabla I se detallan los valores ab-solutos y porcentajes relativos de pacientes enfunción de su servicio de origen.

Las características estadísticas de la muestraestudiada se detallan en la tabla II, donde destacael mayor porcentaje de varones estudiados que demujeres (72,8 y 27,2%, respectivamente), aunquelas características cualitativas de ambos grupos noresultaron diferentes.

Diagnósticos de sospecha

El principal motivo diagnóstico de sospecha porel que un paciente fue remitido al Servicio deNeurofisiología Clínica para estudio fue el SAOS,observado en 89 casos (65,4%). Este cuadro fueremitido fundamentalmente por los servicios deOtorrinolaringología y Neumología (90,9 y70,5%, respectivamente, de los casos enviadospor dichos servicios), aunque no fueron los úni-cos, pues a excepción de los servicios de Psiquia-tría y Pediatría, todos los demás remitieron pa-cientes por este motivo. El segundo motivo deestudio polisomnográfico resultó ser el insom-nio, aunque con bastante menos frecuencia que elSAOS, pues sólo se estudiaron 11 pacientes poreste posible diagnóstico (8,1%).

En la tabla III se muestran todos los casos remi-tidos por los diferentes servicios en función de lasdistintas categorías diagnósticas de presunción.

Síntomas más frecuentes

Los síntomas por los que los pacientes acudieronal médico con más frecuencia fueron aquellos re-lacionados con enfermedades respiratorias. En estesentido, destaca el hecho de que en el 52,2%(71/136) de los pacientes estuvo presente el ron-quido, que resultó ser la única queja en el 11,8%(16/136) de los casos. A este síntoma le siguieronen orden decreciente de importancia, según su fre-cuencia de aparición, la ESD y las posibles apneas,presentes en el 47,8 y 21,3% de los pacientes(65/136 y 29/136) y que aparecieron como sínto-mas únicos en el 17,6 y 6,6% de los casos (24/136y 9/136), respectivamente. Las agrupaciones sin-tomáticas más frecuentes han sido las combinacio-nes de roncopatía con ESD, roncopatía, ESD yapnea y roncopatía con apnea (19,1, 11,0 y 10,3%,respectivamente).

En la tabla IV se muestran los valores absolutosde todos los síntomas encontrados según los servi-cios de origen de los pacientes.

Estudios previos a la realización de la PSG

La valoración de los tests autoaplicados para laevaluación de ansiedad y depresión de Zung se realizó según una variablecualitativa, dividiendo los resultados en normal (inferior a 45,5 y 43,5 paralas escalas de ansiedad y depresión, respectivamente), moderada (entre45,5­65,5 y 43,5­75,5, respectivamente) y alta (por encima de 65,5 y 75,5).No se ha encontrado correlación estadísticamente significativa entre lasmedidas de ansiedad y depresión para los pacientes estudiados (p= 0,219para el test de suma de intervalos de Mann­Whitney). Llama la atención elhecho de que el número de pacientes en los que los tests arrojaron valores

anómalos para la determinación de ansiedad es mayor que para el caso de ladepresión.

Asimismo, de los 10 casos diagnosticados de insomnio de causa no orgá-nica en los que pudieron aplicarse los test, sólo en uno de ellos resultaronelevados los valores tanto de ansiedad como de depresión (en ambos casosmoderados), mientras que en los nueve restantes los valores no fueron sig-nificativos.

Se ha evaluado también, a la luz de los resultados de la PSG, el empleo del

Tabla III. Diagnósticos de presunción en función de los servicios de origen de los pacientes.

Sospechadiagnóstica

Servicios

Neumología ORL Neurología NFC Pediatría Psiquiatría Otros Total

SAOS 43 20 12 8 0 0 6 89

Insomnio 1 0 3 2 1 4 0 11

Narcolepsia 3 0 4 0 0 0 0 7

Crisis 2 0 0 0 6 0 0 8

ESD a 2 1 0 0 0 0 0 3

SMPE 7 0 0 0 0 0 0 7

Parasomnias 0 0 0 1 0 3 0 4

Otros 3 1 1 1 1 0 0 7

Total 61 22 20 12 8 7 6 136

ORL: otorrinolaringología; NFC: neurofisiología clínica; SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño; ESD:excesiva somnolencia diurna; SMPE: síndrome de movimientos periódicos de las extremidades; a Pacientesque no se adscribieron a ninguna categoría diagnóstica y que fueron remitidos por el síntoma de hipersom-nolencia excesiva.

Tabla IV. Clasificación de los síntomas más frecuentes según los diferentes servicios de origen delos pacientes.

Síntomas Servicios

Neumología ORL Neurología NFC Pediatría Psiquiatría Otros Total

Roncopatía 6 4 1 2 0 0 3 16

ESD 14 2 6 2 1 0 0 25

Apneas 5 2 2 0 0 0 0 9

Insomnio 2 0 2 1 1 5 0 11

Parasomnias 0 0 0 0 1 1 0 2

Roncopatía 12 5 5 3 0 0 1 26y ESD

Roncopatía, 9 3 2 0 0 0 1 15ESD y apneas

Roncopatía 7 5 0 1 0 0 1 14y apneas

Otros 6 a 1 b 2 c 3 d 5 e 1 f 0 18

Total 61 22 20 12 8 7 6 136

ORL: otorrinolaringología; NFC: neurofisiología clínica; ESD: excesiva somnolencia diurna; a ESD y apneas(2 casos), ESD y parasomnias (1 caso), síndrome depresivo (1 caso), EPOC (enfermedad pulmonar obstructivacrónica) (1 caso), ESD e insomnio (1 caso); b Intervenido de UPFP (uvulo-palato-faringo-plastia); c Síndrome deapnea central (1 caso), roncopatía e insomnio (1 caso), ESD con insomnio (1 caso); d Síndrome depresivo (1caso) y paciente con antecedentes de epilepsia frontal benigna (1 caso); e Síndrome de Landau­Kleffner (4 casos)y apneas y parasomnias (1 caso); f ESD y parasomnias (1 caso).

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PATOLOGÍA DURANTE EL SUEÑO

test autoaplicado de Epworth para la valoración de ESD. Se han representadolos valores obtenidos para cada categoría diagnóstica, una vez realizado eldiagnóstico neurofisiológico, mediante la utilización de una curva de Gauss,después de haber comprobado que los datos se ajustan a la normalidad y que,por lo tanto, dicha curva es válida.

Podemos observar en la figura 1 cómo, a excepción de la curva obtenidapara los datos de pacientes diagnosticados de narcolepsia (n= 4), todas lasrestantes curvas se solapan en gran manera, lo que excluye la probabilidadde diferenciar a priori las distintas posibilidades diagnósticas en virtud delvalor obtenido. En este sentido, resulta significativo el hecho de que en lospacientes en los que no se observó patología del sueño los niveles de ESDvalorados subjetivamente resultaron perfectamente superponibles con lascurvas de los pacientes en los que sí se evidenció patología. La compara-ción estadística de la curva de pacientes diagnosticados de PSG compatiblecon narcolepsia y aquellos con una PSG normal mostró una diferenciaclaramente significativa (p= 0,0062, ANOVA). La comparación del restode las curvas con la correspondiente a pacientes normales no resultó sig-nificativa.

Sin embargo, un estudio neurofisiológico que sí resultó de gran utilidaden el protocolo de estudio de nuestro servicio fue la realización de un EEGde vigilia previo a la PSG. De un total de 115 pacientes no diagnosticadoscon anterioridad de alteraciones en la electrogénesis cerebral y en los cualespudo efectuarse esta prueba, 95 presentaron un trazado normal (82,6%); sinembargo, en 16 casos (13,9%) se observaron focos de diversa localización,aunque fundamentalmente de localización temporal, mientras que en tresenfermos (2,6%) se apreció la presencia de brotes bilaterales de ondas lentasy agudas. En un solo caso (0,9%) se halló sufrimiento cortical difuso. Notodos los pacientes con anomalías en el EEG de vigilia presentaron manifes-taciones electroencefalográficas durante la PSG. Considerando el enfoquemetodológico de nuestro estudio, en el que no se empleó un grupo control,no podemos establecer la utilidad diagnóstica de estos hallazgos electroen-cefalográficos. No obstante, es importante destacar la existencia de estasanomalías.

Relación entre los diagnósticos de sospechay los resultados de la PSG

Resulta sorprendente que sólo en un 39,7% de los casos (54/136), los diag-

0

10

20

30

40

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60

Neumología ORL Neurología NFC Psiquiatría Pediatría Otros

0

5

10

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0

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Neumología ORL Neurología NFC Psiquiatría Pediatría Otros

Dia

gnós

ticos

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firm

ados

(%

)D

iagn

óstic

os a

mpl

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s (%

)D

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óstic

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s (%

)

Servicios de origen de los pacientes

a

b

c

Figura 2. Relación entre los diagnósticos de presunción por parte de losservicios de origen (eje de abscisas) y los diagnósticos tras la poli-somnografía. a) Porcentaje de diagnósticos confirmados; b) Porcentajede diagnósticos ampliados, y c) Diagnósticos nuevos.

nósticos de presunción por los que se remitieron los pacientes para su estudioresultaran confirmados por la PSG, mientras que en el 11,0% (15/136) losdiagnósticos de sospecha resultaron ampliados con otras entidades relevan-tes. Por otro lado, en un 49,3% de los enfermos (67/136) el diagnósticoresultó por completo distinto del que se había sospechado en un principio.En la figura 2 se reflejan estos resultados considerando los servicios deorigen de los pacientes.

Llama también la atención el hecho de que el 16,9% de los estudios (23/136) no mostraron resultados significativamente patológicos, por lo que se

Prob

abili

dad

NormalSAOSPLMSInsomnioCrisisNarcolepsia

Test de Epworth

Figura 1. Conjunto de curvas normales para los valores del test de Ep-worth para cada una de las categorías diagnósticas obtenidas como resul-tado del estudio electrofisiológico completo. Obsérvese que todas lascurvas se solapan a excepción de la curva correspondiente a los pacientesdiagnosticados de narcolepsia.

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etiquetaron como sueños normales. En cuatro de estos pacientes, se encon-traron otros epifenómenos, como focos en el EEG de vigilia, que no alteraronen absoluto el patrón de sueño.

Sin embargo, como anteriormente se ha indicado (ver el apartado ‘Estu-dios previos a la realización de la PSG’), la puntuación en el test de Epworthen estos pacientes resultó considerablemente elevada, a pesar de presentar unsueño cualitativa y cuantitativamente normal, lo que impide su discrimina-ción de otros sujetos con sueño manifiestamente anómalo.

Análisis de los pacientes remitidos con sospecha de SAOS

Si consideramos que el SAOS fue la causa principal por la que se remitieronpacientes al Servicio de Neurofisiología Clínica para estudio polisomnográ-fico, debemos analizar con mayor detenimiento los resultados de nuestroestudio para este síndrome.

De los 89 pacientes remitidos con el diagnóstico de sospecha de SAOS,se confirmó el diagnóstico en 43 casos (48,3%). Sin embargo, de los pacien-tes en los que pudo verificarse la existencia de la enfermedad sospechada, enocho casos ésta se acompañaba de SMPE (18,6% de los pacientes con SAOS)y en cinco sujetos (11,6% de los individuos con SAOS) se combinaba conotros cuadros que alteran per se el sueño (en dos casos con descargas epilep-tógenas y en tres casos con bruxismo), o que tienen importancia clínicasignificativa (arritmias significativas, dos casos, un 4,6%), aunque por símismos no alteren el sueño.

En los 46 pacientes restantes, el diagnóstico de SAOS no pudo confir-marse en absoluto. En la figura 3 se muestran los resultados de la PSG enestos enfermos. Llama la atención el hecho de que en el 45,6% de losmismos, la PSG resultara normal, mientras que en el 54,4% restante decasos se observó alguna enfermedad, siendo la más frecuente el SMPP(17,4% de los casos).

DISCUSIÓN

En el presente trabajo hemos demostrado por medio de la PSG lafrecuente combinación de patologías del sueño, así como la insu-ficiencia diagnóstica de la historia clínica aislada, en las enferme-dades del sueño.

Exceso de pacientes masculinos

En primer lugar, destaca la tremenda asimetría entre sexos en elgrupo de pacientes estudiado. En efecto, el 72,8% de los pacien-tes fueron varones, mientras que el 27,2% resultaron ser muje-res. La prevalencia de SAOS es aproximadamente el doble enpacientes del sexo masculino que del femenino [4­6]; sin embar-go, en nuestra muestra el exceso de varones sobre las mujeres esaproximadamente el triple. Es muy probable que ello se deba aque los varones consultan más que las mujeres y no a verdaderasdiferencias en la incidencia de las patologías del sueño. Por otrolado, hay que considerar que este trabajo no es verdaderamenteepidemiológico, ya que no se ha muestreado la población, sinoque se han estudiado los pacientes remitidos por diferentes ser-vicios hospitalarios, lo que metodológicamente invalida su uti-lidad epidemiológica.

Eficacia de los tests empleados e historia clínica

El empleo de distintos test, así como de una historia clínica minu-ciosa, tiene por objeto orientar el diagnóstico. Sin embargo, ennuestro grupo muestral los tests de ansiedad y depresión no resul-taron de gran interés, pues sólo se encontraron elevados en un pa-ciente del grupo de casos diagnosticados de insomnio de causa noorgánica, mientras que en sujetos con otras patologías de sueño –noes raro encontrar depresiones reactivas en pacientes con trastornoscrónicos del sueño– o con sueño normal se observaron elevacionessignificativas. Se ha informado de que el 48% de los pacientes coninsomnio idiopático presentan trastornos psiquiátricos [24]. Si bienes cierto que los tests empleados no estiman otras enfermedades

psiquiátricas que no sean la ansiedad y la depresión, resulta evidenteque la relación de estos trastornos del estado de ánimo (sospechadospor los test) con el insomnio es anormalmente baja en nuestro grupo.

Por lo que respecta al test de Epworth se han publicado infor-mes que cuestionan la utilidad de dicho test para la estimación realde la ESD [6,25]. En nuestro estudio hay dos resultados de graninterés a este respecto. En primer lugar, no podemos distinguirentre diferentes entidades; la única excepción es la narcolepsia y,en este caso, es muy posible que los ataques de sueño se confundancon verdadera ESD debida a alteraciones del sueño nocturno. Porotro lado, los valores del test en aquellos pacientes en los que elsueño resultó normal fueron por completo superponibles a lossujetos con distintas enfermedades. Es muy probable que el carác-ter autoaplicado y el deficiente cuidado del paciente a la hora deconfeccionarlo sean las causas del escaso valor discriminativo deltest de Epworth (esta misma consideración es válida para los testsautoaplicados de Zung). En todo caso, resulta evidente que suutilidad es más que dudosa en las condiciones en las que se empleaen la actualidad.

Tampoco la historia clínica de los servicios de referencia haresultado demasiado útil para realizar un diagnóstico de sospechaprobable. A pesar de haberse desarrollado tests clínicos para va-lorar el aumento en la actividad del SAOS [26], se han publicadoalgunos trabajos que critican la utilidad de los mismos para diag-nosticar dicho síndrome, ya que se han mostrado incapaces dediferenciarla de la roncopatía primaria [27], y que recomiendan larealización de pruebas objetivas para la demostración de la misma[25]. En otras patologías del sueño, como en el SMPE, tampocohan resultado de gran ayuda y debe realizarse un estudio polisom-nográfico, como ocurre con el SPI [28].

En nuestro caso, el síntoma más frecuente fue la roncopatía,tanto aislada como acompañada de otros síntomas. Sin embargo,el síntoma aislado más frecuente resultó ser la ESD. En amboscasos, estos síntomas, pertenecientes a las disomnias, son real-mente inespecíficos y se encuentran tanto en pacientes con SAOScomo con otras entidades, e incluso en enfermos con sueño nor-mal. Tampoco nosotros hemos podido encontrar ninguna relación

Figura 3. Diagrama de porciones que muestra los diagnósticos polisomno-gráficos de los pacientes remitidos con la sospecha de síndrome de apneaobstructiva del sueño, en los que no pudo confirmarse el diagnóstico.

Narcolepsia2,3%

Crisis8,7%

SMPE17,4%

Otros13,0%

Insomnio13,0%

Normal45,6%

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inequívoca entre el diagnóstico de presunción y el definitivo delpaciente. Hay que recordar que hasta en el 49,5% de los casos eldiagnóstico resultó de novo, es decir, completamente distinto aldiagnóstico de sospecha. En este sentido, es muy significativo teneren cuenta que hasta en un 16,9% de los casos el resultado del estudiose catalogó como normal (exento de enfermedades). Todo ello vie-ne a corroborar el hecho de que la historia clínica aislada presentaun riesgo de error diagnóstico muy elevado, lo que puede significarimportantes repercusiones tanto para el individuo (retraso en eltratamiento o inicio de un tratamiento incorrecto o incompleto)como para el médico (pérdida de eficacia profesional).

El estudio sistemático de mayor rendimiento diagnóstico hasido la realización del EEG de vigilia. Este estudio ha encontradoanomalías en el trazado en un 16,5% de los pacientes. Aunque enalgunos casos se trató de trastornos inespecíficos que no alteraronel sueño, sí resulta de gran importancia estudiar dichas anomalíasen estos pacientes, pues, en ocasiones, puede tratarse de alteracio-nes tumorales o de otro tipo. No se ha realizado seguimiento aestos pacientes, por lo que desconocemos sus diagnósticos defi-nitivos. Es importante tener en cuenta también que los hallazgosdel EEG por sí solos no son indicativos de enfermedad, sino quedebe considerarse la significación de los mismos en el contexto dela clínica.

Relaciones entre enfermedades durante el sueño

Ya hemos comentado que la incidencia de SAOS es del 2­5% de lapoblación, mientras que, por otro lado, hasta un 34% de las personasmayores de 60 años presentan criterios de SMPE, en tanto que un5­15% reúne criterios de SPI. Todo ello hace sospechar que debenexistir relaciones entre las enfermedades del sueño en una frecuen-cia nada despreciable; sin embargo, no hemos encontrado en ningúntrabajo publicado la descripción de estos vínculos.

Nuestro trabajo demuestra la elevada frecuencia de estas rela-ciones pues se observan hasta en el 11% de los casos. Si conside-ramos que el porcentaje de diagnósticos de sospecha confirmadospor la PSG fue del 39,7%, ello significa una frecuencia especial-mente significativa que no puede considerarse como un hallazgo.

Las principales relaciones se han producido entre SAOS ySMPE o descargas epileptógenas capaces per se de modificar elpatrón de sueño.

También debe destacarse que, para su correcto diagnóstico,estas entidades requieren la realización de un estudio polisomno-gráfico completo y que es imposible identificar enfermedades decarácter epiléptico sin la monitorización de la actividad electroen-cefalográfica.

Análisis del SAOS

El SAOS es la primera causa de ESD de origen orgánico [3]. Setrata de una enfermedad que se acompaña de comorbilidad cardio-vascular como hipertensión arterial, arritmias o coronariopatía[28], entidades todas ellas que predisponen a la aparición de en-fermedad cerebrovascular. Conlleva también un aumento de lamortalidad precoz [29], así como un mayor riesgo de accidentesde tráfico o laborales [30]. Por todo ello, el diagnóstico precoz decara a iniciar un tratamiento eficaz resulta de gran importancia.

Se han desarrollado cuestionarios clínicos [26] y diferentessistemas portátiles para el diagnóstico mediante pruebas especí-ficas de detección de esta enfermedad, con distintas puntuacionesen lo relativo a especificidad y sensibilidad para el diagnóstico[29,31­33]. Si tenemos en cuenta los numerosos problemas técni-cos que pueden presentarse (desconexión de los electrodos, falsos

positivos por la posición del paciente, identificación incorrectadel estado de vigilia/sueño, etc.), estos aparatos pueden conside-rarse más eficaces desde el punto de vista del seguimiento de laevolución del proceso una vez diagnosticado, y pueden emplearsetambién con tests de exclusión [33]. En este sentido, hay un acuer-do prácticamente unánime en que la mejor forma de diagnósticode los trastornos de la ventilación durante el sueño es la PSG[25,34]. Por otro lado y abundando en este mismo sentido, laprueba más válida para la evaluación de la ESD es el test delatencias múltiples [35,36]. Si consideramos, además, que la hi-poxia se observa fundamentalmente –aunque no de forma exclu-siva– durante las fases de sueño REM [37] por hipoventilaciónalveolar, y dado que estas fases son más abundantes entre las 3 ylas 6 de la madrugada [35], el estudio polisomnográfico debe sercompleto (al menos 7 horas nocturnas) con el objeto de observarcorrectamente estos episodios. No son válidos, por lo tanto, losregistros parciales de las siestas.

Otra razón por la que resulta indispensable la PSG es que, enmuchas ocasiones, los niveles de oxígeno no bajan lo suficientecomo para producir valores llamativos en la oximetría; sin embar-go, estos niveles dan lugar a la interrupción del sueño, que será lacausante de la ESD [34]. Por lo tanto, resulta fundamental conocerel patrón hipnográfico tanto para el diagnóstico como para elcorrecto tratamiento, ya que no sólo los niveles de oxígeno sonsignificativos, sino también la arquitectura del sueño [38,39].

Hemos mencionado anteriormente que existen enfermedadesrelacionadas durante el sueño al menos en un 11% de los casos. Esevidente que si no se monitoriza completamente al paciente, du-rante el estudio parcial del SAOS, aun en el caso de que se llegueal diagnóstico correcto de esta entidad, probablemente no se dis-crimine entre las otras enfermedades (crisis epilépticas, bruxis-mo, SMPE).

También hemos podido comprobar en el presente estudiocómo hasta en un 50% de los pacientes con sospecha clínica deSAOS el diagnóstico resultó diferente (crisis, SMPE, narcolep-sia, etc.). Además, en un 23,6% de los casos el estudio polisom-nográfico resultó normal. Aunque un único estudio polisomno-gráfico normal no excluye el diagnóstico de SAOS, si nos basa-mos en los trabajos publicados sobre el tema, debemos asumirque al menos la mitad de estos pacientes (11,8% del total) nopresentarían SAOS en un segundo estudio [40]; esta cifra siguesiendo un porcentaje muy elevado, sobre todo cuando se consi-dera que estos pacientes serían candidatos potenciales a un tra-tamiento no exento de efectos secundarios como es la presiónpositiva durante el sueño.

¿Por qué debe realizarse un estudio PSG completo?

Hemos visto que existe un porcentaje significativo de enfermeda-des relacionadas durante el sueño; además, las historias clínicasque sirven para etiquetar inicialmente al paciente, aunque sonimprescindibles, adolecen de eficacia. Ambas serían dos buenasrazones para realizar un estudio polisomnográfico completo enlos pacientes con trastornos del sueño, no obstante, existen otrasrazones.

Así, en el 79,3% de los pacientes que presentan numerososdespertares por presunta nicturia (cuya manifestación diurna es elinespecífico síntoma de ESD), se ha demostrado que dichos des-pertares no están motivados por la urgencia miccional, sino porotras causas (apneas, ronquidos o movimientos periódicos de lasextremidades); así pues, en todo paciente que dice despertarse porpresión miccional debería considerarse la posibilidad de un tras-

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J. PASTOR, ET AL

torno del sueño [41]. Se ha demostrado que los estudios de siestasresultan incompletos para el diagnóstico en niños de reflujo gas-troesofágico, motivo por el cual se precisa una PSG completa de,al menos, 12 horas [42].

Las crisis epilépticas se clasifican desde el punto de vistacircadiano en diurnas, nocturnas o indiferentes [43]. Casi todoslos tipos de crisis tienen manifestaciones interictales o crisismanifiestas durante el sueño [7], por lo que debe considerarse laposibilidad de realizar un estudio PSG en todo paciente sospecho-so de padecer epilepsia. Algunos síndromes epilépticos, como elestado epiléptico durante el sueño, el síndrome afasia­epilepsia ola epilepsia frontal nocturna autosómica dominante, se manifies-tan fundamentalmente durante el sueño, por lo que su diagnósticoes básicamente polisomnográfico. La epilepsia nocturna del lóbu-lo frontal es difícil de diagnosticar porque sólo se observan movi-mientos durante el sueño, de manera que a menudo se requierenregistros con vídeo­EEG para diferenciarlo de las parasomniasbenignas [44]. También se ha comunicado una serie [45], en la queel 3,6% de los pacientes con epilepsia mioclónica juvenil presen-taron solamente manifestaciones nocturnas, por lo que es impres-cindible la realización de PSG. Aunque sea menos frecuente, seha observado que la presencia de crisis durante la noche da lugara la aparición de ESD [46], a pesar de que la epilepsia no seclasifica entre las disomnias [2].

Por lo que respecta a los pacientes psiquiátricos, el 48% delos sujetos insomnes presentan trastornos psiquiátricos [24]. Enuna muestra de 100 pacientes psiquiátricos se encontró que larelación entre PSG y evaluación psiquiátrica de los trastornosdel sueño fue de gran importancia para elaborar una estrategiaterapéutica adecuada, sobre todo cuando se sospechó un trastor-no depresivo [47]. Se ha sugerido que la PSG puede demostraranomalías en pacientes incluso antes de que la depresión se

muestre clínicamente, así como observarse trastornos en fami-liares sin clínica [48].

Por último, se comunicó, ya hace tiempo, la presencia de SAOSen el 10­15% de los pacientes con narcolepsia [49].

No debe olvidarse que los pacientes, en general, no acuden almédico con un diagnóstico determinado, sino que éste debe rea-lizarlo a partir de una historia clínica adecuada y las pruebas com-plementarias. No debe pensarse, por lo tanto, que todo pacienteque dice presentar ESD y ronquidos pueda diagnosticarse de SAOSsin realizar estudios detenidos.

A la vista de todo lo comentado, podemos decir que la historiaclínica y los tests autoaplicados no resultan suficientes para rea-lizar un diagnóstico de presunción lo suficientemente fiable. Noobstante, una historia clínica exhaustiva es de extraordinaria uti-lidad, sobre todo cuando se enfoca al paciente desde un punto devista global. Por lo tanto, creemos imprescindible un enfoqueglobal del paciente que considere tanto la clínica como el estudiopolisomnográfico.

La patología del sueño es variada y, por lo tanto, no es posiblerestringirse a la apnea del sueño, ni siquiera en los casos en los queel diagnóstico parece evidente. La presencia de patología múlti-ple, junto con la limitada eficacia diagnóstica de la historia, pro-voca el replanteamiento del uso de los métodos específicos dedetección, que pueden suponer el diagnóstico incorrecto o incom-pleto de un porcentaje elevado de pacientes.

A la vista de la frecuencia de relaciones entre enfermedadesdurante el sueño, el tratamiento con presión positiva sin realiza-ción de PSG debería valorarse con sumo cuidado, pues no se tratade un tratamiento inocuo. Prácticamente, en todos los casos en losque el paciente presente trastornos del sueño estaría indicado unestudio PSG completo, con el fin de evitar errores diagnósticos y,por lo tanto, terapéuticos.

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ANÁLISIS COMPARATIVO DE LA HISTORIA CLÍNICAY LA POLISOMNOGRAFÍA EN LA PATOLOGÍA DEL SUEÑO.RELEVANCIA DIAGNÓSTICA DE LA POLISOMNOGRAFÍA

Resumen. Objetivos. Estudiar la incidencia de enfermedades asocia-das durante el sueño, así como la eficiencia diagnóstica de la historiaclínica. Se ha hecho especial hincapié en el síndrome de apnea delsueño. Pacientes y métodos. Se han estudiado 136 pacientes remitidospor diversos servicios a los que se realizó estudio polisomnográficocompleto, así como otros estudios complementarios (test de ansiedady depresión, test de Epworth, EEG de vigilia y agenda de sueño).Resultados. El síntoma más común resultó ser la roncopatía, seguidapor la excesiva somnolencia diurna y las apneas. Los resultados deltest de Epworth y de los tests de ansiedad y depresión no resultaronútiles para diferenciar entre patologías, ni siquiera entre patologíasy personas con sueño normal. El porcentaje de diagnósticos de sos-pecha confirmados por la polisomnografía fue del 39,7%, mientrasque en un 11% del total de pacientes se observó la existencia de másde una patología del sueño. En un 49,3% de los casos el diagnósticopolisomnográfico resultó por completo distinto del diagnóstico desospecha. Entre los pacientes con sospecha clínica de apnea, en un48% de los casos se verificó la existencia de la misma, aunque en un15% estaba asociada con otras enfermedades. En un 51,7% de lospacientes no se confirmó la patología. Conclusiones. La historia clí-nica por sí sola no resulta suficiente para el diagnóstico definitivo delas patologías del sueño. Por otro lado, la existencia de patologíasasociadas disminuye considerablemente el valor de numerosos méto-dos de cribado. Por lo tanto, es fundamental realizar un estudio poli-somnográfico completo en todos los pacientes que presenten cual-quier trastorno del sueño por parte de médicos que aborden el problemadel sueño de forma global, y no sólo pensando en la posible existenciade síndrome de apnea del sueño. [REV NEUROL 2001; 32: 22-9][http://www.revneurol.com/3201/k010022.pdf]Palabras clave. Apneas. Movimientos periódicos de las extremida-des. Polisomnografía. Sueño. Test de Epworth.

ANÁLISE COMPARATIVA DA HISTÓRIA CLÍNICAE DA POLISONOGRAFIA NA PATOLOGIA DO SONO.RELEVÂNCIA DIAGNÓSTICA DA POLISONOGRAFIA

Resumo. Objectivos. Estudar a incidência de doenças associadasdurante o sono, bem como a eficiência diagnóstica da história clíni-ca. Insistuiram-se estes objectivos na síndroma de apneia do sono.Doentes e métodos. Estudaram-se 136 doentes, internados em diver-sos serviços, os quais foram submetidos a um estudo polisonográficocompleto, assim como outros exames complementares (teste de an-siedade e depressão, teste de Epworth, EEG de vigília e agendo dosono). Resultados. O sintoma mais comum foi a roncopatia, se-guida por excessiva sonolência diurna e as apneias. Os resulta-dos do teste de Epworth e dos testes de ansiedade e depressão nãoforam úteis na diferenciação das patologias, nem sequer entre aspatologias e os indivíduos com sono normal. A percentagem dediagnósticos de suspeita,confirmados com a polisonografia foi de39,7%, enquanto que em 11% do total dos doentes observou-semais de uma patologia no sono. Em 49,3% dos casos o diagnósticopolisonográfico foi completamente distinto do diagnóstico de sus-peita. Entre os doentes com suspeita clínica de apneia, em 48% doscasos verificou-se a existência da mesma, embora 15% estivessemassociados a outras doenças. Em 51,7% dos doentes não se confir-mou a patologia. Conclusões. A história clínica por si só não ésuficiente para o diagnóstico definitivo das patologias no sono.Por outro lado, a existência de patologias associadas diminui con-sideravelmente o valor de numerosos métodos de screening. Por-tanto, é fundamental realizar um estudo polisonográfico comple-to em todos os doentes que apresentem qualquer perturbação dosono, por parte de médicos que abordem o problema do sono deuma forma global, e não apenas pensando na possível existênciade síndroma de apneia do sono. [REV NEUROL 2001; 32: 22-9][http://www.revneurol.com/3201/k010022.pdf]Palavras chave. Apneias. Movimentos periódicos dos membros.Polisonografia. Sono. Teste de Epworth.

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