Embed Size (px)
Citation preview
Atención al paciente crónico pluripatológico complejo
La atención a la Cronicidad
¿Qué es paciente crónico pluripatológico complejo?
Padece dos o más enfermedades crónicas
tiene elevadas necesidades de atención sanitaria en diferentes niveles y por diferentes profesionales
Puede presentar diferentes grados de discapacidad y dependencia
Tiene un alto consumo de recursos sanitarios (son los que requieren el mayor esfuerzo por nuestra parte y mayor dedicación de tiempo)
Persona que:
Cómo se hace la estratificación:
1. Se extraen datos del año anterior:
De Medora Diagnósticos Consultas y actividad (pruebas
diagnósticas, procedimientos) De CMBD hospitalario:
Ingresos Diagnósticos Procedimientos
2. Un programa analiza los datos y clasifica los pacientes en función de:
Estado de salud (9 grupos)+
Severidad (6 niveles) en función de la actividad durante el año (ingresos, consultas, pruebas, medicación, etc)
Estado de salud y severidad
Por lo tanto
Es una clasificación referida a la
actividad del año anterior
No es dinámica, no se renueva en
función de los registros en el momento
Es orientativa
Criterios Profund
DOS O MÁS de las siguientes categorías clínicas: Categoría A:
Insuficiencia cardiaca que en situación de estabilidad clínica haya estado en grado II de la NYHA Cardiopatía isquémica
Categoría B: Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas Enfermedad renal crónica definida por elevación de creatinina (>1,4 mg/dl en hombres o >1,3 mg/dl en mujeres) o proteinuria,
mantenidas durante 3 meses Categoría C:
Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con disnea grado 2 de la MRC, o FEV1<65%, o SaO2 ≤ 90%
Categoría D: Enfermedad inflamatoria crónica intestinal Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelular o hipertensión portal
Categoría E: Ataque cerebrovascular Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación para las actividades básicas de la vida diaria
(Índice de Barthel inferior a 60) Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado
Categoría F: Arteriopatía periférica sintomática Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática
Categoría G: Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que presente Hb < 10mg/dl
en dos determinaciones separadas más de tres meses Neoplasia sólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención curativa
Categoría H: Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice
de Barthel inferior a 60)
¿Por qué una estrategia de atención al
paciente crónico pluripatológico complejo?
Aumento de enfermedades crónicasAumento de discapacidad
Envejecimiento poblaciónIncremento de la supervivencia
PREVALENCIA: 5% DE LA POBLACIÓN
Impacto en el sistema sanitario
•80% de las consultas de AP•56% de estancias hospitalarias•72 % del gasto sanitario•El 33% de las visitas a S. de urgencias Hosp.•Elevado consumo farmacéutico
Más del 70% de los recursos sanitarios losconsumen los mayores de 65 años
Problemas habituales de los pacientes pluripatológicos complejos
Descompensaciones frecuentes. Necesidades elevadas de hospitalización, atención en urgencias y
atención domiciliaria Seguimiento por varios profesionales muchas veces, no coordinado,
que facilita la aparición de ineficiencias, problemas de seguridad e insatisfacción del paciente
Polifarmacia. Aumento de efectos adversos. Problemas de adherencia
Duplicidad de pruebas Retrasos diagnósticos-terapéuticos Ausencia de un abordaje integral Tiempos muertos, prolongaciones de estancias Escasa implicación de los pacientes y familia en su proceso Inadecuada respuesta a las necesidades sociosanitarias tan
frecuentes en este segmento de población especialmente frágil
COSTE SOCIAL
DISCAPACIDAD
GASTO y DESGASTE FAMILIAR
GASTO COMUNITARIO
Objetivos a conseguir
Proporcionar atención integral Prevenir descompensaciones y disminuir
urgencias e ingresos Minimizar riesgos relacionados con la
seguridad del paciente: úlceras, caídas, eventos adversos medicación
Conseguir la implicación del paciente y la familia en los cuidados.
Mejorar la satisfacción de los pacientes y profesionales
Características de la atención:
HiperFrecuentación de pacientes crónicos en las consultas de enfermería
Variabilidad de conocimientos y habilidades en relación a los modelos a aplicar dando lugar a una forma de proceder independiente e individual
¿Qué papel tiene enfermería?
Personas centradas en vivir su enfermedad en vez de vivir su vida
Mucha variabilidad nos da pistas de mejoras de eficiencia manteniendo cobertura, efectividad y calidad HACER LAS COSAS DE OTRA MANERA
Proceso de atención a pacientes crónicos pluripatológicos (PCPP)
Mejorar la salud y la calidad de vida de las personas
Permanencia en su domicilio el mayor tiempo posible Sostenibilidad del sistema sanitario
OBJETIVO
Más en casa + Más en la Comunidad + Más en prevención = Más en Atención Primaria
y Menos en Hospital
Valoración cínica, funcional, cognitiva,
afectiva y social
Centro de Salud
Plan de intervención
Seguimiento Síntomas
de alarmaUCA
UCA: Unidades de Continuidad Asistencial
Pruebas diagnósticas,Procedimientos terapéuticos
Cambio en la Organización
FrecuenciasUna vez al año y tras un ingreso hospitalario por descompensación Valoración integral por patrones Signos y síntomas a vigilar y Personalización y
establecimiento de objetivos (entregar por escrito)Cada tres meses Valorar resultados. Plan de cuidados Adherencia Actividades preventivas Riesgo social. Cuidador.Cada mes Signos y síntomas de descompensación
Percepción y manejo de la salud. ¿Cómo se encuentra? Conciencia de su enfermedad. Conocimiento de su
patología. Medicamentos. Posología. Indicación. Forma de
administración Hábitos tóxicos Cuidados. Adherencia Conocimiento de los Signos y Síntomas de alarma Ingresos
Para cada fármaco se valora con 1 punto ó 0 puntos, cada uno de los siguientes criterios:
- si identifica correctamente los medicamentos = 1 punto - si conoce la indicación para el problema de salud = 1 punto - si conoce la posología de ese fármaco = 1 punto - si conoce el modo de administración = 1 punto
La valoración de la adherencia global se hace con la suma de la puntuación obtenida para cada fármaco dividido entre la máxima puntuación que puede obtenerse (4 x nº de medicamentos).
Identificación Indicación Posología Administración TotalFármaco A 1 1 1 1 4Fármaco B 1 1 0 0 2
Fármaco C 0 1 1 1 3
% Adherencia (4+2+3)/12= (9/12)*100 = 75%
Escala de valoración de habilidades y conocimientos
Nutricional metabólico Peso. Hay que pesar a los pacientes en cada visita.
Pérdidas de peso no justificadas >10% en tres meses pueden ser signo de desnutrición
En diabetes, hepatopatías, insuficiencia cardiaca… es un dato obligado
El grado de hidratación (prueba del pellizco). Especialmente en inmovilizados
Frecuencia Cardiaca, Ritmo, Presión Arterial (no son fiables los aparatos automáticos en fibrilación auricular)
Eliminación Incontinencias Frecuencia y cantidad de diuresis
Oliguria Poliuria Polaquiuria
Manejo de diuréticos Edemas Melenas Presión Venosa Yugular
Actividad Ejercicio Actividades instrumentales de la vida diaria Discapacidades. Grado de Dependencia reconocida Barthel Movilidad. Equilibrio. Mareos. Riesgo de caídas. (test
levantate y anda) Ejercicio Cansancio Dolor Fatiga, secreciones respiratorias
Sueño Descanso Cuando duerme. Se levanta descansado Somnolencia (retención de CO2)
Cognitivo perceptual Sentidos, agudeza visual y auditiva Habilidades y conocimientos sobre autocuidado Test minimental
Autopercepción Autoconcepto Síntomas depresivos
Rol relaciones Riesgo psicosocial. Maltrato Entorno social. Valoración social. Valoración de apoyos. Cuidados del cuidador
Adaptación tolerancia al estrés Situación afectiva (Test de Goldberg) Alteraciones sobre el estado de ánimo (escuchar es terapéutico)
Valores creencias Expectativas del paciente Instrucciones previas
Plan de cuidados: metodología NANDA, NIC, NOC:
1. Identificar los principales problemas (diagnósticos de enfermería) derivados de la valoración de necesidades
2. Negociar y Establecer con el paciente los resultados esperados
3. Planificar las intervenciones y actividades para conseguirlos
Priorizar objetivos e intervenciones
Plan de Cuidados
Plan de intervención
Detección precoz de signos y síntomas de alarma » Seguimiento proactivo
Adherencia al tratamiento
Empoderar al paciente: Fomentar la implicación del paciente y su familia en el cuidado de su salud Autocuidado
Detección temprana de complicaciones
Personalizar los síntomas y signos guía a monitorizar y los valores umbrales que deben generar alerta (pactado médico-enfermera)
Información y formación al paciente para la detección temprana de descompensaciones: Síntomas de alerta (qué tiene que monitorizar, cada cuánto tiempo, cómo y cuándo) y actuación del paciente/familiar ante su aparición
Detección precoz de signos y síntomas de alarma
Signos/ síntomas de alerta
Atención a las descompensaciones Ante una descompensación Si la enfermera detecta señales de alerta de descompensación:
Valoración clínica por el médico de familia. A partir de esta valoración puede ser necesario realizar:
Ajustes terapéuticos Interconsulta telefónica con la UCA Derivación a la UCA para consulta presencial (Pruebas,
Tratamiento , Ingreso, Derivación UCSS, etc) – Derivación a Urgencias si es una situación crítica
Cuándo el paciente se ha estabilizado se devuelve a Atención Primaria con el informe al alta con diagnóstico, actualización terapéutica y de necesidades de cuidados.
La enfermera de la UCA contactará con la enfermera de AP para coordinar los cuidados al alta.
Si se han detectado necesidades de apoyo social, la trabajadora social del Hospital contactará con la trabajadora social de AP o en su caso directamente con los servicios sociales
Asistenciales
Realización de las pruebas diagnósticas y terapéuticas (in situ) derivadas de la atención en la consulta de la UCA
Valoración de necesidades de cuidados alteradas por la descompensación de sus procesos
Reforzar información y educación al paciente y su familia sobre autocuidados en función de su enfermedad, tratamientos,…
Funciones de la enfermera de la UCA
Gestora de pacientes crónicos en el ámbito hospitalario
Gestión de pruebas diagnósticas y/o terapéuticas en el ámbito hospitalario (radiología, hospital de día,…) evitando, en la medida de lo posible, ingresos
hospitalarios y demoras en la atención
Conciliación de citas pendientes del paciente cuándo sea preciso (consultas, pruebas diagnósticas,…)
Planificación del alta precoz del paciente, en caso de ingreso, garantizando la realización del plan de cuidados al alta y la valoración del riesgo social
Contacto y colaboración con el trabajador social del hospital cuando exista necesidad de activar un recurso social (unidad de convalecencia sociosanitaria, ayuda a domicilio,…)
Funciones de la enfermera de la UCA
Atención Primaria, el hospital y los servicios sociales comparten la atención de estos pacientes cuyos ejes son: la Integración asistencial la continuidad la implicación del paciente
Atención Primaria seguirá llevando las riendas en la
atención al paciente crónico, pero ahora podrá contar con el apoyo del hospital de manera ágil y accesible y con los servicios sociales
UCA: Unidad de continuidad asistenciales UCSS: Unidad de convalecencia sociosanitaria
Remisión de plan de cuidados cuándo existan cambios en el mismo tanto a atención primaria como a centros residenciales de personas mayores.
Contacto telefónico /correo electrónico: Asesoría en cuidados, información sobre la evolución del proceso en el hospital ó en AP, cuándo sea necesario,…
Evaluación del proceso de atención a la cronicidad: criterios organizativos, propuestas de mejora, actualización de protocolos para seguimiento de procesos asistenciales, actividades de formación conjunta
Coordinación
Favorecer y participar conjuntamente con AP (responsable de cronicidad) y con la coordinadora de trabajo social en el Área en la detección de necesidades y demandas de los pacientes (asociaciones), trabajos de investigación conjuntos, difusión de resultados,…
Líneas transversales
Atención Integral y personalizado de las múltiples patologías, que
incorpore también cuestiones no médicas y psicosociales
Continuidad de los cuidados
Accesibilidad
Motivación: Información y educando sobre las enfermedades que
padece, complicaciones, efectos adversos, hábitos saludables,
importancia de la medicación
Negociación: Pactando con el paciente o familia objetivos en salud y
medidas para llevarlos a cabo potenciando sus habilidades y
recursos y para vencer las dificultades. Mayor participación del
paciente y la familia en los cuidados
La mejor forma de no quedarse al margen del cambio es liderarlo (Roberto Nuño Solinís)
Se pueden incorporar mejoras importantes para la prevención y control de las enfermedades crónicas a un costo reducido, para conseguirlo el liderazgo es esencial teniendo mucho más impacto que la simple inversión de capital (Informe de la OMS 2005)
