Cristalino

Agudeza Visual Cristalino y Acomodación

Ariel Osman Carvajal Apaza

Agudeza Visual

GeneralidadesAgudeza visual: • Es la capacidad de discriminar un objeto que se forma con un determinado ángulo de

separación.• Da una representación real de nuestro entorno mediante una imagen visual• Se consigue por fusión (cerebro) de imágenes procedentes de los• dos ojos

Factores que alteran la Agudeza visual.

- Estrabismo - Glaucomas terminales - Catarata - Alteraciones del F.de O.

Es muy importante averiguar si un niño está viendo o no, ya que mientrasmás precoz sea su detección, más factible será de tratar.

• Se puede estudiar la visión de un lactante mediante métodosobjetivos :

- Refracción - Transparencia de los medios - Fondo de Ojo - Fijación (si es excéntrica o no)

• Métodos cualitativos (1 - 2 meses hasta 3 años)

• Métodos cuantitativos (mayores de 3 - 3½ años)

Evaluación de la Visión

Recién Nacido - Transparencia de los medios - Fondo de Ojo - Reflejos pupilares3- 4 Semanas - Se puede determinar la visión de acuerdo al entorno que lo rodea.1 mes – 1 año - Estudio oftalmológico completo - Cicloplejia (6 meses) - Oclusión de algún ojo - Reflejo de seguimiento (3 meses en adelante)

Potenciales Visuales Evocados

• Corresponde a un ECG focal, en que el estímulo es una luz en forma

de flash o un patrón de rayos oscuros y claros.

• Se recoge la respuesta de la Corteza visual.• El análisis de éste examen se basa en la

latencia y amplitud de la onda de respuesta.• Permite la evaluación de numerosas

enfermedades de la Vía óptica.

Nistagmus Optoquinético

• Es una respuesta motora refleja que se obtiene al mirar un tambor giratorio.

Cinta Optoquinética Es una cinta de 1 mt. largo x 5 cms. De ancho.

Test de Mirada Preferencial

• Se basa en la observación de que los niños prefieren mirar un objeto rayado en vez de uno liso, en condiciones similares.

• Consiste en un tablero o panel de color uniforme…

Pre-Escolares (1 año – 3 ½ años)

- Se realizan todos los exámenes anteriormente indicados.

a) Bolitas de Sheridan.

b) Tarjetas de Sheridan.

• En los niños pre-escolares, en que no haya ninguno de éstos exámenes, se puede evaluar cortando papeles de diferentes tamaños.

Escolares (3 ½ años en adelante)

• Es posible que responda a los optotipos en línea o aislados.

• La visión se toma para lejos con la cabeza erguida, mirando de frente y el tablero a 5 o 6 mts.

• Existen diferentes optotipos :

• Si el niño tiene una posición viciosa de la cabeza,además de tomar en PPM, se puede tomar en esaposición viciosa.

• Si el paciente no vé el optotipo 5/50 a 5 mts. ?

- Se anota en el numerador de la fracción, la distancia a la cual vé

• Si el paciente llega a 1 mt. y no lo vé ?

- Se utiliza el cuentadedos (cds)

- Movimiento de manos (m.m.)

- Se utiliza la luz

Toma de Visión en Nistagmus• Al tapar un ojo (rompemos la V. binocular) y, en algunos casos,

aparece un Nistagmus latente.

• Se debe utilizar un lente plus de +8.00 o +10.00 esf.

• Se coloca el lente por sobre la refracción que trae el paciente y se anota:

VOD : C/ +8.00 esf. = VOI : C/ +8.00 esf. =• Se puede tomar visión en ODI.

AGUDEZA VISUAL NORMAL

PROBLEMAS DE AGUDEZA VISUAL




CRISTALINO Y ACOMODACIÓN

Anatomía funcional

Cristalino

Morfología del Sistema acomodativo

a) Cristalino.

• El Cristalino está constituido por dos poblaciones de células especializadas : - Epitelio - Fibras

• Zona germinativa• Suturas

• Segundo lente- Biconvexo- 1/3 del poder refractivo del ojo

• Elástico :- Fibras cristalineanas

• Suspendido desde el C. ciliar por una serie de fibras:

zónula• Es avascular

• Transparente.

- Sup. Anterior: capa de cels. cuboídeas (Epitelio)

- Centro: Capa concéntrica de cels. alargadas (Fibras)

b) Zónula. Banda de microfibrillas no elásticas.

* Se originan en el epitelio ciliar no pigmentado.* Están constituidos por una proteína

denominada fibrilina* Se dividen en - Anteriores: (P. ciliares y ecuador del cristalino) - Ecuatoriales. - Posteriores : (P. ciliares y pars plana)

c) Músculo Ciliar.

Las fibras que se originan en el Espolón y en el Trabéculo se irradiandesde su origen :

- Externas (se dirigen hacia la Coroides anterior)- Internas (se despliegan hacia el eje del ojo)

• Disposición “en malla” de las fibras musculares.• Desplaza la unión zónulociliar hacia delantey adentro.

Inervación• En reposo los ojos presentan una cierta acomodación residual o nivel de acomodación en reposo de aproximadamente 1.5 D, es lo que se de- nomina Acomodación Tónica.

Triada de la Acomodación

MIOSIS CONVERGENCIA ACOMODACION

Los músculos intrinsecos están inervados por fibras parasimpáticas posgranglionares. Los músculos extrínsecos del ojo están inervados por los Pares craneales III, IV y VI, cuyos axones se originan en los núcleos motores del tronco encefálico, que reciben impulsos procedentes del núcleo de Edinger-Westphal.

La Acomodación y la Convergencia están acopladas en ambos ojos.

Un estímulo de convergencia, aplicado a uno delos ojos dá lugar a constricción pupilar, convergencia y acomodación en ambos ojos.

Acomodación a) Definición.

Es un cambio óptico dinámico de la potencia dióptrica del ojo.

- Permite modificar el punto de enfoque del ojo respecto de los objetos alejados y próximos.

Formación de una imagen en un lente convexo

Cuando el musculo Ciliar esta relajado, los ligamentos se tensas y el cristalino se aplana

Cuando el musculo Ciliar se contrae ,los ligamentos se relajan , el cristalino aumenta su convexidad

MúsculoCiliar

Cristalino

Zónula

19 Dp 33 Dp

•El aumento en la potencia óptica

• Mediante el incremento en las curvaturas de las superficies anterior y posterior del Cristalino

• Mediante el aumento en el grosor del mismo.

• En un ojo emétrope, los objetos alejados o situados más allá de lo que se considera el infinito óptico para el ojo (6 mts.) quedan enfocados sobre la retina

• Cuando la acomodación está relajada. Cuando los objetos se acercan hacia el ojo, éste debe presentar acomodación para una imagen claramente enfocada del mismo sobre la retina.

Acomodación

Acomodación

Acomodación

Cambios en la Acomodación.

• Contracción Músculo Ciliar• Vértice interno del C. Ciliar se desplaza hacia delante• Estiramiento de la unión posterior del Músculo Ciliar a la Coroides• Se relajan las fibras zonulares• La cápsula hace que adquiera forma más esférica• El diámetro disminuye• Aumenta la curvatura anterior y en menor grado la posterior

Mecanismo de Acomodación

músculo ciliar relajan ligamentos contraen

músculo ciliar contraen ligamentos relajan

Visión lejana Visión cercana

b) Profundidad de Campo y Profundidad de Foco.

• Profundidad de Campo :

Es el intervalo en el que un objeto se puede alejar o acercar y no se perci- ben cambios en la nitidez del objeto.

• Profundidad de Foco :

Error de enfoque que se puede tolerar sin que aparezca una disminuciónapreciable en la agudeza visual.

• La profundidad de foco depende de :

- Tamaño de la pupila.Una pupila pequeña dá lugar a una profundidad de foco relativamentegrande, mientras que una pupila grande dá lugar a una profundidad de foco relativamente pequeña.

- Iluminación.Para un objeto iluminado de forma brillante, el tamaño de pupila disminuye y la profundidad de foco aumenta.Con la acomodación y el envejecimiento también disminuye el tamaño de la pupila.

c) Amplitud de la Acomodación

• Capacidad maxima de acomodacion para mantener la imagen nitida de un objeto

• Se mide de forma monocular

Punto remoto

• Es la distancia más lejana a la que puede verse claramente un objeto cuando – la acomodación se halla relajada por completo – la refracción del ojo está al mínimo adquiriendo el

cristalino su curvatura mínima al estar enfocado para dicho punto

Punto próximo

• es el punto más cercano que puede verse claramente cuando – la acomodación actua al máximo – la retracción del ojo está al máximo adquiriendo

el cristalino su curvatura máxima al estar enfocado para dicho punto

• Las pruebas que habitualmente se utilizan son:– la técnica de Sheard – la técnica de Donders – la técnica de Jackson.

Técnica de Sheard

• Técnica que se realiza monocularmente con corrección óptica

• Usando como referente de fijación la cartilla de visión próxima a 33 cm

• Se debe ir adicionando lentes negativos en pasos de 0.25 Dpt., hasta que el paciente reporte el ver borroso las letras de la cartilla

Técnica de Donders

• Técnica monocular• Cartilla de prueba a 50cm de distancia• Pidiendo al paciente que lea

ininterrumpidamente el texto mientras se acerca la cartilla hacia el ojo evaluado.

• La distancia que separa el test del plano corneal convertido a dioptrías es el valor de la amplitud de acomodación

Técnica de Jacksons

• En visión lejana, debe emetropizarse al paciente

• Adicionado progresivamente lentes negativas• La AA se corresponde con la magnitud

negativa compensada hasta el emborronamiento

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA AMPLITUD DE ACOMODACION.

• Características del estímulo:* La iluminacion.* El contraste.

* El tamaño del objeto.• Distancia del objeto.• Agudeza Visual.• Tamaño pupilar.• Fatiga visual.• Componentes subjetivos.• Métodos y aparatos de medición de la A.A.• Edad/A.A..• Error de refracción/A.A..• Características del estímulo

PROBLEMAS ACOMODATIVOS

• Exceso de Acomodación– Dificultad con todas las tareas que requieren

relajación de la acomodación.• Espasmo Acomodativo:

– En la cual hay contracción fuerte y sostenida del músculo ciliar

– presentando una Pseudomiopia, debido a la estimulación excesiva del sistema acomodativo

• Insuficiencia de Acomodación:– Condición en la cual el paciente presenta

dificultad para estimular acomodación.• Inercia de Acomodación:

– Condición en la cual el paciente experimenta una dificultad para poder cambiar el nivel de respuesta acomodativa;

Presbicie* Punto próximo : Es el punto más cercano al que el ojo se puede acomo- dar de modo que pueda formarse una imagen nítida sobre la retina.

- Hay un momento en que el punto próximo se aleja tanto que el indivi- duo no es capaz de leer las letras pequeñas (Presbicie).

* Presbicie : Es el retroceso normal del punto próximo debido a la edad y comienza habitualmente a los 40 años.

- Se deben prescribir lentes convexos o plus para sustituir el poder acomodativo del Cristalino que ha disminuido.

Disminución de Amplitudacomodación a lo largo delos años.

Ha sido generalmente aceptado que la Presbicie es el resultado de la esclerosis o el endurecimiento del núcleo del Cristalino, de modo que las fuerzas que normalmente deforman al blando cristalino durante la juventud (elasticidad capsular) no producen ya efecto alguno.

Niño de 10 años Anciano

Teorías de Acomodación• Esclerosis del Cristalino: Endurecimiento del cristalino y menor capacidad de cambiar de forma.

• T. Geométrica : El aumento de volumen y el desplazamiento zonular anterior cambian y el relajo de la zónula ya no produci- ría el mismo efecto.

• T. Desacomodación : Fallo gradual del Cristalino para mantenerse en reposo.

• T. Schachar : Crecimiento sostenido ecuatorial. El crecimiento es axial. • T. Multifactorial : Pérdida de función fisiológica por deterioro progresi- vo de las estructuras implicadas.

• Básicamente existen dos explicaciones sobre la Presbicie :

1) El núcleo del Cristalino crece y se vuelve rígido con la edad y la corteza moldeable se reduce.

2) El músculo ciliar se debilita con la edad y no puede relajar adecuada- mente a la zónula.

Síntomas de Presbicie

• Alejamiento del plano de lectura

• Dificultad para el trabajo de cerca

• Retraso en el reenfoque de lejos

• Se acentúan con poca luz, cansancio

Convergencia

• Convergencia = movimento horizontal conjugado de los dos ojos tendente a fijar con las fóveas de ambos ojos un objeto que se acerca

• Cantidad de dioptrías prismáticas requeridas por el sistema oculomotor para mantener la fijación binocular y la fusión en una distancia de trabajo determinada

Parámetros de la convergencia

• Punto próximo de convergencia: distancia más corta a la que los ojos pueden mantener la imagen simple de un objeto

• Salto de convergencia: mide la calidad de la convergencia, la capacidad de la misma para pasar de convergencia a divergencia

• Convergencias relativas: representan la capacidad de la convergencia para estimularse o relajarse, manteniendo fija la acomodación

Concepto de foria y tropia

• Foria: desviación latente de los ejes visuales– Sólo se manifiesta al romper la fusión

• Tropia: desviación manifestada de los ejes visuales

Los ejes visuales de ambos ojosse dirigen al objeto de interés gracias a la utilización de la vergencia fusional

Una foria a una distancia dada, implica que a esa distancia y en ese instante existe visión binocular

Una foria es una desviación latente.

Esta desviación se pone en evidencia tras le eliminación del estímulo de fusión(oclusor, varilla de Maddox, prismas ...)

¿Qué es una foria

Cover - Uncover

Cover test Alternante

Cover Unilateral

Detección de forias

Valoración de la totalidadde la desviación

Detección de estrabismos

Objetivo

Mediante la oclusión de uno de los dos ojos y análisis de la observación

Método

Cover - Uncover


Cover Unilateral




Objetivo

Mediante la oclusión de uno de los dos ojos y análisis de la observación

Método

Cover Unilateral Detección de estrabismos

Ocluir y desocluir un ojo, observando si en el otro ojo se produce algún movimiento de fijación

e

foifod

¿movimiento?

Método


1. No existe ningún movimiento

Observar si se produce movimiento del ojo que no se ocluye

2. Existe movimiento

• Posible Ortotropía (no hay estrabismo)

• Tropía (hay estrabismo)e

foifod

¿movimiento?

Cover Unilateral

Método

Si al ocluir el ojo derecho …

1. No existe movimiento del ojo izquierdo

e

foifod

e

foifod

ocluir el ojo izquierdo

La ausencia de movimiento nos habla de ortotropía (ausencia de estrabismo)

Cover Unilateral

Método


2. Existe movimiento del ojo izquierdo

La presencia de movimiento nos habla de un estrabismo

e

foifod

Indica que el ojo izquierdoestaba desviado

Cover Unilateral

Método

e

foifod


2. Existe movimiento del ojo izquierdo

Endotropía OIe

foifod

Indica que el ojo izquierdo estaba desviado

e

foifod

Cover Unilateral

Método

Caracterización del estrabismo:

• Dirección

• Frecuencia

• Magnitud

• Lateralidad

• Comitancia

Cover Unilateral

Método

Caracterización del estrabismo

Si al ocluir el ojo derecho, el ojo izquierdo se mueve …

Movimientovertical hacia...

Movimientohorizontal hacia...

Adentro

Endotropía Afuera

Exotropía

Hay estrabismo

Arriba

Abajo Hipertropía

Hipotropía

Cover Unilateral Dirección

Método

Si al ocluir el ojo derecho, el ojo izquierdo se mueve verticalmente hacia ARRIBA

Hipotropía OI

e

foi

fod

Caracterización del estrabismo DirecciónCover Unilateral

Método

Si al ocluir el ojo derecho, el ojo izquierdo se mueve verticalmente hacia ABAJO

Hipertropía OI

e

foi

fod


Método

el ojo izquierdo se mueve horizontalmente hacia AFUERASi al ocluir el ojo derecho,

Endotropía OIe

foifod


Método

el ojo izquierdo se mueve horizontalmente hacia ADENTROSi al ocluir el ojo derecho,

Exotropía OIe

foifod


Método


• Dirección

• Frecuencia

• Magnitud

• Lateralidad

• Comitancia

Cover Unilateral Caracterización del estrabismo Frecuencia

Método

Dada una distancia concreta nos podemos encontrar con que …

Siempre A veces

El estrabismo está presente

Estrabismoconstante

Mayor probabilidadde adaptaciones sensoriales(ambliopías, fijaciones excéntricas,Supresiones, correspondencias anómalas)

Estrabismointermitente

La visión binocular está presente a veces

Cover Unilateral Caracterización del estrabismo Frecuencia

Método


• Dirección

• Frecuencia

• Magnitud

• Lateralidad

• Comitancia

Cover Unilateral

Método

Para valorar la magnitud de la desviación nos vamos a basar en el cover test alternante con prismas.

El cover test alternante consiste en pasar el oclusor de un ojo al otro sin dejar posibilidad de fusión. En este momento valoramos el tipo de movimiento.

La anteposición de prismas colocados en la posición adecuada harán que el movimiento cese. La cantidad prismática que hace que el movimiento al cover test alternante cese nos habla de la medida total de la desviación.

Cover Unilateral Caracterización del estrabismo Magnitud

Método

Pero, ¿qué hace el prisma?foi

fodAnte una desviación ocular, el ojo desviadocuando le incitan a tomar la fijación por oclusióndel ojo director (suponiendo que tenga fijación central),deberá realizar un movimiento para dirigir su fóvea hacia el objeto de interés.

El prisma correspondiente a la magnitud de la desviación hace que el ojo no tenga que moverse hacia el objeto deinterés, ya que mediante el prisma la imagen de ese objetose ha situado en su eje visual


Método

El prisma que hace que no exista movimiento nosproporciona lamagnitud de la desviación

foi fod foi

oclusor

fod

oclusor


Pero, ¿qué hace el prisma?

Método

foifod

La base del prisma depende del tipo de desviación

ENDODESVIACIONES:

Bases Temporales (BT)

EXODESVIACIONES:

Bases Nasales (BN)


Método

En las desviaciones verticales depende del ojo en que se sitúe el prisma

HIPOTROPÍA izquierda:

Bases Superiores (BS) ante ojo izquierdoBases Inferiores (BI) ante ojo derecho

HIPERTROPÍA izquierda:

Bases Superiores (BS) ante ojo derechoBases Inferiores (BI) ante ojo izquierdo


Método


• Dirección

• Frecuencia

• Magnitud

• Lateralidad

• Comitancia

Cover Unilateral

Método

El ojo estrábico puede ser siempre el mismo o pueden ser ambos de forma alterna

Siempre el mismo El ojo derecho oel izquierdo

El ojo estrabico puede ser…

EstrabismoUnilateral

Mayor probabilidadde adaptaciones sensoriales(ambliopías, fijaciones excéntricas,supresiones, correspondencias anómalas)

EstrabismoAlternante

Cover Unilateral Caracterización del estrabismo Lateralidad

Método

Siempre el mismo

El ojo desviado siempre es el OI

Estrabismo Unilateral

Cover Unilateral Caracterización del estrabismo Lateralidad

Método

El ojo desviado puede ser uno o el otro

Estrabismo Alternante

Cover Unilateral Caracterización del estrabismo

Método

Lateralidad


• Dirección

• Frecuencia

• Magnitud

• Lateralidad

• Comitancia

Cover Unilateral

Método

Es una característica de las desviaciones oculares que está relacionada con la etiología de las mismas. Se valora de varias formas:

• Cuantificando la cantidad de desviación en función de la posición de mirada

• Valorando la existencia de limitación en las versiones o ducciones

Cover Unilateral Caracterización del estrabismo Incomitancia

Método

Comitante Incomitante

Desviación

• Diferencias inferiores a 7 dp en las

distintas posiciones de mirada

• Diferencias superiores a 7 dp en las

distintas posiciones de mirada

• No existe limitación en las versiones

ni en las ducciones

• Existe limitación en las versiones

o/y en las ducciones

Cover Unilateral Caracterización del estrabismo Incomitancia

Método

Cover Unilateral

Método

Caracterización del estrabismo Incomitancia

Supra versión

Posición primaria de mirada

Infra versiónInfra dextro versión Infra levo versión

Supra dextro versión Supra levo versión

Dextro versión Levo versión

Cover - Uncover

Método


Cover Unilateral




Objetivo

Mediante la oclusión y análisis de la observación

Método

Cover - Uncover Detección de forias

Ocluir un ojo y observar si al desocluirlo realiza algún tipo de movimiento

e

foifod

¿movimiento?

Método


Observar si se produce movimiento del ojo que se ocluye

e

foifod Tras el oclusor se elimina el estímulode fijación y el ojo se sitúa en posición pasiva.

La valoración de la posición pasiva nos determina la existencia de una foria.

Si al retirar el oclusor, el ojo tapado se mueve estamos ante una foria.

Método

Si al tapar el ojo derecho, este toma una posición pasiva tal que al destaparlo necesita moverse para tomar la fijación estamos ante una foria.

La presencia de movimiento nos habla de una foria

e

foifod

e

foifod


e

foifod

Método

Si el ojo desoluido realiza un movimiento, estamos ante una foria.

Tras detectar una foriahay que caracterizarla:

• Dirección• Magnitud

• Comitancia


e

foifod

Método

Caracterización de la foria:

• Dirección

• Magnitud

• Comitancia

Cover - Uncover

Método

Al ocluir el ojo derecho, este toma tras el oclusor su posición pasiva.

Al desocluirlo nos podemos encontrar que …

Se mueva en sentido vertical

Arriba

Abajo

Hiperforia

Hipoforia

Se mueve en sentido horizontal

Adentro

Endoforia

Afuera

Exoforia

No se mueve

Ortoforia

Cover - Uncover Caracterización de la foria Dirección

Método

Si al desocuir el ojo derecho, el ojo derecho se mueve horizontalmente hacia….

e

foifod

Afuera

Endoforia


Método

Si al desocuir el ojo derecho, el ojo derecho se mueve horizontalmente hacia….

e

foifod

Adentro

Exoforia


Método

Si al desocuir el ojo derecho, el ojo derecho se mueve verticalmente hacia….

e

foi

fod

Arriba

Hipoforia


Método

Si al desocuir el ojo derecho, el ojo derecho se mueve verticalmente hacia….

Abajo

Hiperforia

e

foi

fod


Método

Cover - Uncover

Método


Cover Unilateral




Objetivo

Mediante la oclusión y análisis de la observación

Método

Método

Pasar el oclusor de un ojo a otro repetidamente sin permitir la fusión. Valorar la existencia de movimiento en el ojo que está tomando la fijación.

e

foifod

¿movimiento?

Cover test Alternante Valoración de la totalidadde la desviación

Método

Método

Observar si se produce movimiento del ojo que se desocluye

e

foifod Tras el oclusor se elimina el estímulode fijación y el ojo se sitúa en posición pasiva

Al no dejar que se produzca fusiónel movimiento que se observa es más claro

No se diferencia entre foria y tropía


Método

Método

Si al pasar el oclusor de un ojo a otro el ojo desocluido se mueve,…


e

foifod

e

foifod

e

foifod

Método

Método

Si el ojo desoluido realiza un movimiento, habrá que caracterizar el tipo de desviación*:

• Dirección

• Magnitud

• Comitancia


e

foifod

• Foria o tropía

(*Ver las características en los apartados anteriores)

Método

GRACIAS…

Mira solo la cruz central. ¡Dentro de un momento el círculo que se mueve se pondrá

de color verde!

Si continuas mirando la cruz fijamente, en un poco rato desapareceran los círculos de color lila y solo se verá el círculo verde que se traslada por la pantalla...

(Que en realidad es un circulo de color lila)

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