Taller práctico de evaluación clínica, detección, sospecha y confirmación diagnostica del

consumo problemático de drogas en

adolescentes.

“El juez estará facultado para establecer, como sanción accesoria a las previstas en el artículo 6° de esta ley y siempre

que sea necesario en atención a las circunstancias del adolescente, la obligación de someterlo a tratamientos de

rehabilitación por adicción a las drogas o al alcohol”.

De esto se desprende que, habiendo sido condenado un adolescente por la comisión de un delito, el juez puede, y siempre

que sea necesario en atención a las circunstancias del adolescente, someterlo a esta sanción.

Articulo 7° de la Ley Nº 20.084 prescribe:

“EN ATENCIÓN A LAS CIRCUNSTANCIAS DEL ADOLESCENTE”

Se entenderá en la normativa vigente que un adolescente no por el simple hecho de ser consumidor de drogas se configura la “Circunstancia del Adolescente”.

Para sanción accesoria debe calificar como consumidor problemático (abuso y dependencia) y configurarse la relación de asociación entre la comisión del delito y el consumo de drogas, es decir:

•Comisión del delito bajo los efectos del consumo de drogas.

• Cometer un delito para financiar el consumo de drogas. Ej: Traficar o microtraficar para conseguir drogas.

La aplicación de esta pena solo se legitima en la medida que resulta en beneficio del

adolescente, vale decir, si va encaminado hacia la recuperación y rehabilitación de la dependencia a las drogas o alcohol.

Del tratamiento de rehabilitación por adicción a las drogas o alcohol

Párrafo 1° Normas de aplicación general

• Artículo 25. .Marco de la intervención. El tratamiento de los problemas asociados al consumo de alcohol y drogas en adolescentes infractores de ley, es sólo una parte de su proceso global de inserción social y debe, cuando corresponda, enmarcarse dentro del Plan de Intervención Individual aprobado judicialmente y desarrollado por los equipos a cargo de la sanción principal. Para ello, deberán establecerse sistemas de coordinación con los equipos involucrados en el proceso de intervención y reinserción social del adolescente.

• La atención clínica debe efectuarse mediante un abordaje biopsicosocial, en modalidad preferentemente ambulatoria, con enfoque integral comunitario. Debe asegurar la continuidad del tratamiento, ser realizada por un equipo interdisciplinario, articulada, cuando corresponda, con el plan de intervención individual de la sanción principal y ser evaluada periódicamente.

• El tratamiento de los problemas asociados al consumo de alcohol y drogas, y de cualquier otro trastorno de salud mental que el adolescente presente debe tratarse en forma conjunta e integrada por el mismo equipo clínico.

PROCESO DE INTERVENCIÓN EN ADOLESCENTES INFRACTORES DE LEY CON CONSUMO PERJUDICIAL Y DEPENDENCIA A ALCOHOL Y DROGAS

Fase de Preingreso

Fase de Seguimiento

Fase Diagnóstica

Fase de Tratamiento

JUEZ

Equipo Psicosocial

SENAME(delegado)

Equipo Clínico de salud mental y drogas

Dg integral

PIT

Tratamiento:( P.I.T.I.) •Adaptación •Estabilización •Resolución e integración social

Plan de Egreso y seguimiento

Clínico

Confirmación diagnóstica

Motivación

Vinculación,Motivación Dg. Psicosocial y Sospecha Dg Drogas Derivación Asistida

Para sanción principal

Equipo Clínico en Ambulatorio Intensivo

Equipo Clínico en Residencial ***

Equipo Clínico en Corta Estadía

Equipo Clínico en Ambulatorio Intensivo

Evaluación clínica diagnóstica

Sin sanción accesoriaPara sanción accesoria

PROCESO DE INTERVENCIÓN EN ADOLESCENTES INFRACTORES DE LEY CON CONSUMO PERJUDICIAL Y DEPENDENCIA A ALCOHOL Y DROGAS

Fase de Preingreso

Fase de Seguimiento

Fase Diagnóstica

Fase de Tratamiento

JUEZ

Equipo Psicosocial

SENAME(delegado)

Equipo Clínico de salud mental y drogas

Confirmación Diagnóstica

PIT

Sospecha Dg Drogas Derivación Asistida

Para sanción principal

Evaluación clínica diagnóstica

Sin sanción accesoriaPara sanción accesoria

Equipo Clínico de salud mental y drogas

Tratamiento

Equipo Clínico de salud mental y drogas

Seguimiento

JUEZEquipo clínico que realiza

Evaluación clínica diagnóstica

Equipo Clínico de salud mental y drogas que realiza

Diagnóstico integral

Equipo Clínico de salud mental y drogas

Tratamiento

Equipo Clínico de salud mental y drogas

Seguimiento

EQUIPO PSICOSOCIAL

O DELEGADOS

VALORACIÓN CLÍNICA

I. Dimensión Bio-Psico-Social

III. Dimensión ligada Al consumo

V. Dimensión ligada a la Motivación

I. Dimensión Biopsicosocial

• Sujeto

• Contexto

•Salud física y mental•Desarrollo psicoemocional y tareas evolutivas•Familia•Reparación•Socialización y modulación de conductas transgresoras

• Integración social

1. RIESGO VITAL

3. COMORBILIDAD EN SALUD MENTAL

5. FAMILIA MULTIPROBLEMÁTICA

7. CONTEXTO ALTAMENTE DISFUNCIONAL Y DE NULA PROTECCIÓN

Dimensión Bio-psico-social• Sujeto

• Contexto

•Salud física y mental•Desarrollo psicoemocional y tareas evolutivas

•Familia•Reparación•Socialización y modulación de conductas transgresoras

• Integración social

1. RIESGO VITAL

3. COMORBILIDAD EN SALUD MENTAL

5. FAMILIA MULTIPROBLE-MÁTICA

7. CONTEXTO ALTAMENTE DISFUNCIONAL Y DE NULA PROTECCIÓN

CompromisoBPS Leve

CompromisoBPS Moderado

Compromiso BPS Grave

RIESGO VITAL

Un paciente se encuentra en riesgo vital cuando tiene riesgo de morir o de sufrir consecuencias graves en su integridad física y mental, ya sea por un accidente,

una enfermedad o una situación de alto riesgo.Por lo tanto, es un paciente que requiere medidas de

estabilización físicas y psicológicas urgentes e intensivas, con monitorización permanente.

Ejemplos: Intoxicaciones Agudas, Intento de suicidio, Psicosis, Síndrome de Abstinencia, Agitación psicomotora con

autoagresiones y/o agresiones a otros.

COMORBILIDAD EN SALUD MENTAL

• Presencia de uno o varios trastornos en salud mental que el sujeto presenta, padeciéndose desde la infancia o de instalación en el periodo adolescente. Esta comorbilidad se relaciona con el consumo de alcohol y de drogas, ya sea siendo inducida, reactivada o amplificada por este, disminuyendo las posibilidades de recuperación clínica del sujeto.

• Compensada, es decir el sujeto no ve alterado su funcionamiento general por esta dificultad, por ejemplo un cuadro depresivo en tratamiento y asintomático

• Descompensada, en donde existe un deterioro franco de la capacidad adaptativa y de funcionamiento del sujeto con respecto a si mismo y a su entorno, por ejemplo: una psicosis aguda con agresiones a terceros y grandes montos de angustia

FAMILIA MULTIPROBLEMÁTICA• Familias altamente conflictivas, sin capacidad de

contención ni de protección ni de facilitación del desarrollo del hijo o de los hijos que deberían estar a su cuidado. Con una acumulación de factores de riesgos, principalmente Violencia intrafamiliar, Malos tratos, Abandonos, Abuso sexual intrafamiliar, etc.

• Es decir familias incapaces de realizar un acompañamiento y una contención real y efectiva del sujeto en tratamiento, al contrario son familias que normalmente tienden a boicotear cualquier posibilidad de ayuda, por las circunstacias en la que en ese momento se encuentran

• Ejemplos, mas claros: Violencia intrafamiliar, Abuso sexual actual intrafamiliar, Consumo abusivo actual de algún miembro de la familia,

Familia en el circuito de tráfico de drogas.

CONTEXTO ALTAMENTE DISFUNCIONAL Y DE NULA PROTECCIÓN

Contextos en donde se acumulan un sinnúmero de situaciones de riesgo que impactan directamente en las posibilidades de recuperación del sujeto, presentándose altas probabilidades de recaída y de abandono de tratamientos.

Ej: Ambientes de tráfico, Pares que consumen con alto riesgo,

II. Dimensión ligada al consumo

Motivación al consumo:Realizar desempeños que

infringen la leyInfringir la ley para acceder al

consumo

- Edad de inicio

- Sustancia consumida

- Frecuencia actual

- Continuidad del consumo

- Socialización del consumo

- Vía de administración

- Consecuencias

- Criterios de dependencia

- Motivación al consumo

Consecuencias:Conducta infractora en el

contexto del consumo, daños a terceros, daños al propio sujeto

Consumo con bajo riesgo

Consumo con riesgo moderado

Consumo con alto riesgo

CONSUMO CON ALTO RIESGO

COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA SEVERA DESCOMPENSADA,

RIESGO VITAL.

UNIDAD DE CORTA ESTADÍA

SI

PLAN INTENSIVO

RESIDENCIAL

FAMILIA MULTIPROBLEMÁTICA Y/O CONTEXTOS ALTAMENTE

DISFUNCIONALES

SISI

SI

CONSUMO CON RIESGO MODERADO

SI

NO

Algoritmo que orienta a la toma de decisiones en la definición de un plan de tratamiento en adolescentes infractores de ley en medio libre.

NO

CONSUMO DE ALTO RIESGO

COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA SEVERA

DESCOMPENSADA, RIESGO VITAL.

UNIDAD DE CORTA ESTADÍA

SI

PLAN INTENSIVO

NO

NO

SI

Algoritmo que orienta a la toma de decisiones en la definición de un plan de tratamiento en adolescentes infractores de ley en medio privativo de libertad

III. Dimensión ligada a lo motivacional

Elemento central en la adherencia, en la prevención de recaídas y en la finalización exitosa de un proceso de tratamiento

La existencia de “mediadores” que faciliten este proceso es fundamental.

Entre ellos, la familia, la escuela, el equipo clínico, el equipo psicosocial, la institución que lo contiene, etc.

Primer Caso Clínico

Iremos identificando aquellos aspectos que nos servirán en la toma de decisiones

Aspectos clínicos que probablemente estarán relatados o bien señalados desde la

percepción y desde la competencia clínica, del equipo que relata.

Adolescente varón de 16 años: Historia del desarrollo

Embarazo: evoluciona con una colestacia y S.F.Parto por cesárea. Ictericia que requiere fototerapia.Lactancia de 3 años de evolución , con importante reacción

al desteteDificultades en patrón de sueño el primer año, catalogado

por su madre como un bebé difícil de criar. Con dificultad para tolerar alimentos solidos

Pataletas entre los 3 y los 5 años de edad, frecuentes y no extinguibles

Bebé hiperactivo, irritable, con cólicos los primeros meses de vida. No se calmaba con facilidad.

Cuando comienza a caminar, Altamente disruptivo en el ambiente, se sube a todos lados sin evaluar peligro

Es decir:

Estamos hablando de un adolescente, con una historia del desarrollo, en que las dificultades

comienzan en la primera infancia, en donde se evidencian importantes dificultades en sus

procesos de adaptación al ambiente o al contexto

Continuamos…..• En el jardin infantil, las tías lo indicaban como muy inquieto,

con dificultades relacionales con sus pares, por quienes era rechazado debido a ciertos comportamientos agresivos e impulsivos.

• Es descrito como un chico muy despierto, y que al ingreso a primero básico, aprendía con mucha facilidad. Normalmente precipitaba respuestas y terminaba los trabajos escolares en forma rápida, molestando a sus compañeros e interrumpiendo la clase. No respetaba turnos y le costaba tolerar la frutración.

• En su casa era impertinente e impulsivo, por lo cuál se le castigaba en reiteradas oportunidades. La utilización del castigo físico por parte de sus padres era frecuente.

• Quedaba en muchas oportunidades al cuidado de vecina quién lo golpeaba frecuentemente por su comportamiento. Padres fuera de la casa.

• Presentó enuresis primaria hasta los 8 años.

Es decir,

• Las dificultades adaptativas, se mantienen a lo largo de su desarrollo, en que a pesar de ciertos logros que el va experimentando, estas dificultades lo van tiñendo como “un chico con problemas”

• El contexto (familiar, escolar), comienza a ser cada vez más adverso, apareciendo el castigo físico y los “malos tratos” como un elemento que es constante en lo cotidiano de este niño.

• Comenzó a presentar baja en su rendimiento escolar, entre los 9 y 10 años; las dificultades presentadas eran principalmente en cálculo aritmético y comprensión de lectura.

• La hiperactividad continuaba frecuente, apareciendo con mayor expresión ciertos comportamientos impulsivos, oposicionistas, de desafío franco a la autoridad de padres y de profesores.

• Entre los 11 y los 12 años, aparecen cimarras, agresividad hacia sus pares, sus profesores lo ven como un chico altamente problemático y lo expulsan del colegio por haber insultado al director. Se cambia a un colegio con chicos que presentan muchas dificultades conductuales, tanto en el colegio como en sus casas

• Comienza con consumo de alcohol y posteriormente marihuana, todos los fines de semana. Es sorprendido por su padre quién lo golpea violentamente. Hace intento de suicidio. Es enviado a consultar desde el servicio de urgencia, en donde es atendido.

Es decir, • Dificultades escolares y contexto escolar expulsivo• Elementos conductuales que hacen suponer por historia

dificultades importantes y progresivas hacia un descontrol impulsivo

• Comportamientos que pueden hacer suponer un Trastorno por oposicionismo desafiante en asociación o en superposición a un Trastorno por déficit atencional. ¿Comienza a decantar cierta patología psiquiátrica?

• Aparece posteriormente, el descontrol impulsivo (Consumo de sustancias, intento de suicidio) en un contexto familiar que no logra contener, al contrario lo agrede violentamente

• Aparece por primera vez el riesgo vital

• Posterior al intento de suicidio, comienza con labilidad emocional, tristeza, anhedonia y aislamiento

• Al consultar se le diagnóstica por la historia señalada, un TDAH y un trastorno reactivo con ánimo depresivo. Inicia tratamiento que mantiene por 1 mes, luego abandona

• Continua con comportamientos agresivos, las cimarras se vuelven frecuentes. Aumenta el consumo de alcohol y drogas, iniciándose en la pasta base. Es expulsado del colegio y deserta del dispositivo educacional. Madre está en conocimiento de estas dificultades, pero no se atreve a comunicárselo al padre, por temor a la violencia de este. Desde hace algunos años, la atmósfera familiar se ha tornado violenta, con descalificaciones entre ambos padres, agresiones especialmente cuando padre llega ebrio.

• Aparece sintomatología depresiva

• Aparece un consumo de alcohol, marihuana y pasta base

• Abandona tratamiento por enfermedad mental diagnosticada

• La atmósfera familiar se hace cada vez disfuncional y compleja (violenta)

• La escuela lo expulsa

• Comienza con vagancia importante, hace compañía con grupo de barrio, con quienes comienza a robar, a verse involucrado en violencia, quedando detenido por agresión en la vía pública. Padre lo retira de la comisaría y lo agrede violentamente. Padres, se sienten sobrepasados y lo envían a casa de madrina. Ella se entera por hija de vecina que saca dinero para comprar drogas, al día siguiente, lo sorprende sacando dinero de su cartera y al confrontarlo, él se escapa. Posteriormente pasa un periodo en calle, para volver a su hogar.

• Comienza relación de pareja con adolescente de 14 años, a quién rápidamente comienza agredir, generándose una relación violenta (de tipo sadomasoquista).

• La permanencia en calle se vuelve mas frecuente, en asociación a trabajos esporádicos que puede realizar.

• Termina con su pareja hace nuevo intento de suicidio, por ahorcamiento. Posterior al hecho continua con ideas suicidas y alteración del sentido de la realidad, se escapa cuando se plantea la posibilidad de hospitalización.

• Es sorprendido robando en casa de vecino y llevado preso, junto a otros compañeros. Se constata, en ese momento, consumo de pasta base y de alcohol.

Dimensión Bio-psico-social

• Sujeto

• Contexto

1. RIESGO VITAL:

Dos Intentos de suicidio, ideación suicida persistente, alteración del sentido de la realidad

3. COMORBILIDAD EN SALUD MENTAL

Trastorno depresivo sin tratamiento, déficit atencional o Tr. por oposicionismo desafiante de larga data

5. FAMILIA MULTIPROBLEMÁTICA

Familia no contenedora, no protectora, Violenta, situaciones de abandono, desacuerdos impotantes

7. CONTEXTO ALTAMENTE DISFUNCIONAL Y DE NULA PROTECCIÓN

Vida de calle, deserción escolar, pares que consumen

Compromiso BPS Grave

II. Dimensión ligada al consumo

Motivación al consumo:Realizar desempeños que

infringen la leyInfringir la ley para acceder al

consumo

- Edad de inicio: precoz

- Sustancia consumida: Alcohol, marihuana, pasta base

- Frecuencia actual-Continuidad del consumo

años

- Socialización del consumo: con pares que consumen

- Vía de administración

- Consecuencias

- Criterios de dependencia:

Patrón abusivo

- Motivación al consumo

Consecuencias:Conducta infractora en el

contexto del consumo, daños a terceros, daños al propio sujeto

Consumo con alto riesgo

CONSUMO CON ALTO RIESGO

COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA SEVERA DESCOMPENSADA,

RIESGO VITAL.

UNIDAD DE CORTA ESTADÍA

SI

PLAN INTENSIVO

RESIDENCIAL

FAMILIA MULTIPROBLEMÁTICA Y/O CONTEXTOS ALTAMENTE

DISFUNCIONALES

SISI

SI

CONSUMO CON RIESGO MODERADO

SI

NO

Algoritmo que orienta a la toma de decisiones en la definición de un plan de tratamiento en adolescentes infractores de ley en medio libre.

NO

2do caso clínico

INFORME DE TRATAMIENTO

Nombre : Diego

Fecha Nac. : 03/01/91

Edad : 16 años

R.U.N. : xx.xxx.xxx

Fecha Informe : 05 de Septiembre de 2006

DIAGNÓSTICO:

• Diego presenta policonsumo abusivo de sustancias y se encuentra asistiendo a PIA Hernán Emeres de San Fernando desde Mayo de 2005, derivado de tribunal S.Fernando, y egresado de este mismo programa en Mayo de 2006.

• Ingresa al programa INCHEMÓ, especializado para tratamiento de drogas a comienzo de Abril del 2006.

• La entrevista diagnóstica confirma abuso de sustancias, además de un grado de compromiso biopsicosocial moderado a severo.

• En lo individual el joven presenta disminución del peso corporal, dificultad para la expresión emocional, actitud evasiva, psicopatología aguda no tratada (cuadro ansioso). Dicho cuadro no tratado está asociado a desajustes conductuales. En lo escolar presenta deserción escolar con escasa probabilidad de retomar estudios en el corto plazo.

• Presenta dificultad en adquirir habilidades sociales y resolución de conflictos sin daños directos a personas. También presenta baja internalización de límites y normas.

DIAGNÓSTICO:

• En lo familiar existen otros significativos (los padres), pero su capacidad de protección está en desarrollo. Se observa una red de apoyo compuesta por padres y 2 hermanos(hermana mayor trabaja y hermano menor estudia), quienes muestran mucho interés en participar de un tratamiento para ayudar a Diego.

• Familia del joven se muestra preocupada y dispuesta a recibir ayuda, ya que han ido perdiendo su rol de autoridad y desean recuperarlo. Ambos padres han hecho intentos de control conductual con el hijo, sin embargo se ha cronificado pauta codependiente dentro de la familia. Se observan conflictos producto de la impotencia de no poder controlar la situación. También se observan dificultades en proceso de separación y de autonomía esperados para la edad de Diego.

• Cabe mencionar que madre presenta problemas de salud mental, esto es, un cuadro depresivo mayor no tratado. Además se observa consumo de alcohol intermitente en padre, quien probablemente presenta al igual que la madre un cuadro depresivo no tratado. Se observa entonces una red de apoyo conciente del problema, con escasa adherencia al tratamiento, y dificultades para contener de forma permanente. De hecho, la participación de la familia decae con el transcurso del tratamiento.

DIAGNÓSTICO:

En cuanto a redes de apoyo presenta dificultades de integración e inserción a grupo de pares, familia, escuela y/o comunidad.

Ocasionalmente se incorpora a grupo de pares con conductas infractoras y de consumo. También presenta disfrute de la participación en actividades recreativas sin consumo.

Cabe mencionar que Diego mantiene relación de pareja con quien tiene un hijo en Agosto de 2006.

EVOLUCIÓN DE LA INTERVENCIÓN:

• Se realizan desde Abril del 2006 a la fecha del informe, 13 sesiones con la familia y el joven.

• Se observa excelente adherencia tanto de padres como hermanos en un inicio.

• Se deriva a madre y Diego a psiquiatra, ambos actualmente en tratamiento.

• Las pautas dependientes en la familia se modifican y la familia comienza a tener clima de mayor confianza, más cercanía de los padres con hijos, disminución del consumo por parte del joven y un mejor ajuste conductual durante la intervención.

• Se observa que a pesar de modificación considerable de factores de riesgo en la familia, el proceso terapéutico tiende a interrumpirse por inasistencia tanto del joven como con la familia. Esto implica que el proceso de tratamiento se enlentece y tiende a cronificarse, por lo que la intervención se sugiere pueda continuar.

• Además, los tratamientos medicamentos son interrumpidos por parte del joven por lo que cuadro ansioso permanece y se acrecienta y se hace imposible lograr abstinencia, aumentando la intensidad de consumo en forma dramática.

SÍNTESIS:

• Adolescente con Policonsumo de Sustancias , de riesgo biopsicosocial severo, con red social presente e interesada en el apoyo, con buena adherencia al tratamiento, y según lo descrito con evolución dificultosa en el proceso de intervención.

• Se sugiere evaluar posibilidad de internación del joven en programa de desintoxicación en red de salud mental por al menos 30 días para lograr estabilizarlo emocionalmente y abstenerse de consumir y, a continuación, seguir tratamiento en San Fernando.

CONSUMO CON ALTO RIESGO

COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA SEVERA DESCOMPENSADA,

RIESGO VITAL.

UNIDAD DE CORTA ESTADÍA

SI

PLAN INTENSIVORESIDENCIAL

FAMILIA MULTIPROBLEMÁTICA Y/O CONTEXTOS ALTAMENTE

DISFUNCIONALES

SISI

SI

CONSUMO CON RIESGO MODERADO

SI

NONO

UNIDAD DE CORTA ESTADÍA

PLAN INTENSIVO

RESIDENCIAL

•Se enlentece el proceso terapéutico: Familia deja de venir, joven asiste irregularmente•Se interrumpe tratamiento médico y la patología ansiosa de descompenza•Aumenta la intensidad de consumo en forma dramática•No hay riesgo vital

1º Establecer si el diagnóstico es el adecuado

2º Verificar si se puede potenciar el manejo ambulatorio

3º Evaluar posibilidad de un dispositivo de contención y compenzación más eficiente

4º Evaluar real soporte familiar y de red social

5º Trabajar intensamente y en forma permanente aspectos motivacionales