CURSO DE URGENCIAS EN NEUROLOGIA · •Experiencia creciente en status epilepticus ( no convulsivo...

ESTAT EPILEPTIC

SAKIKKU

Albert Molins. Hospital Josep Trueta. Girona.

ESTAT EPILÈPTIC

El criteri epidemiològic a l’ estat

convulsiu segueix essent de 30 minuts

o 2 crisis sense recuperació intecrítica.

El criteri terapèutic és el de iniciar el

tractament de l’estat epilèptic un cop

arribats els 5 minuts.

El criteri a l’estat no convulsiu no està clar

per la complexitat clínica i elèctrica.

FISIOPATOLOGIA

• El mecanisme d’inici del status és idèntic al de les crisis

isolades.

• Els factors precipitants són diferents (febre, abstinencia

de AE, transtorns metabòlics).

• Final del status: alteracions en la concentració iònica

extracel.lular, d’opioids i adenosina. No existeix fallada

energètica.

• La perpetuació de l’activitat crítica sembla estar

relacionada amb canvis en l’expressió de receptors GABA i

NMDA-AMPA.

FISIOPATOLOGIA

STATUS EPILEPTICUS

EPIDEMIOLOGIA

TONICOCLONIC: 18-28 /100.000

NO CONVULSIUS: 10-25 / 100.000

FEBRILS: 2- 4 / 100.000

• Risc superior a epilepsies simptomàtiques ( x 9)

• Risc superior a pacients amb epilepsia del lòbul frontal.

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

Estats epilèptics

• 1.- Estat Epilèptic Convulsiu

Generalitzat

Parcial + generalització secundària

Parcial

Mioclònic

• 2.- Estat Epilèptic No Convulsiu

Parcial Complexe

Subtil

Absències, parcial simple…

Status Psicògen

STATUS EPILEPTICUS

EPIDEMIOLOGIA

TONICOCLONIC: 18-28 /100.000

NO CONVULSIUS: 10-25 / 100.000

FEBRILS: 2- 4 / 100.000

• Risc superior a epilepsies simptomàtiques ( x 9)

• Risc superior a pacients amb epilepsia del lòbul frontal.

STATUS NO CONVULSIU

Status parcial complexe:

Elevada durada (hores a mesos).

Quadre confusional fluctuant o continuat.

Ocasionalment existeix record parcial del que ha succeït.

Transtorns motors (posturals, versivus, automatismes gestuals)

Automatismes orals, gestuals o reactius.

Possibilitat d’estat de fuga.

Canvis conductuals: agitació, trets psicòtics, trasntorns afectius.

Llenguatge generalment pobre, retardat, respostes correctes poc habituals.

Transtorns autonòmics.

PSEUDOSTATUS EPILEPTIC

Representa fins un 10% de los status diagnosticats a

Urgències.

Freqüentment de tipus convulsiu.

Fenòmens motors diferents als habituals.

Ulls tancats !!

Vocalització freqüent, opistòtonos.

Menor proporció d’incontinencia, mossegada de llengua i cianosi.

Historia clínica d’ epilepsia atípica.

Tendencia a la recurrencia.

Transtorns de la personalitat i mala adaptació familiar.

CAS CLINIC

• Pacient trobat al carrer convulsionant.

• Arriba el 061. A l’ambulància la ambulancia repeteix una nova crisi convulsiva generalitzada amb versió cefàlica a la dreta i major component clònic a membres drets.

• S’ administra Diazepam 10 mgrs IM per imposibilitat per a colocar una via d’accés venós.

• Es monitoritza funció cardiaca, saturació d’ O2

i es coloca mascareta d’oxígen al 50 % junt a cànula de Goedel.

• Afebril, normotens, cicatriu parietal esquerra.

• ECG: fibrilació auricular ràpida a 120 x’. (Digoxina)

Urgencies

• S’ ubica al box del còdig ictus. • Home de 76 anys amb història con 478098, 90

kgrs de pes, bon estat general. • Es cateteritza una via i en reiniciar crisis sense

recuperació de conciència s’ administren 10 mgrs de diacepam IV i una perfusió de valproat de 1200 mgrs en 10 mn. Tiamina 100 mg IV.

• Cedeixen les crisis generalitzades. El pacient queda obnubilat i presenta clonies dretes fluctuants. S’ afegeix fenitoïna IV 1000 mgrs i davant la persistència de crisis levetiracetam 500 mgrs IV.

• Es manté en control de TA i saturació, amb oxígen al 30%.

• Analítica: tot normal amb excepció de CPK 366. Gasometria arterial amb pH =7.20

• Arriba la familia : meningioma operat amb complicacions per Sintrom (HSD). En les darreres setmanes presentava crisis parcials motores dretes amb elevada freqüència. Seguia tractament amb Keppra 1500 mgrs i Epanutin 300 mgrs /dia. ACxFA no anticoagulada.

• Passa a l ‘àrea d’ observació 12 hores amb una associació de VPA+DFH+LEV+DZP intravenós.

• Es practica TAC cranial: sense presència

de lessions noves.

NEUROIMATGE

• Essencial en el diagnòstic etiològic en algunes ocassions. Sospita de lessió cerebral (TAC).

L’angio TAC pot ajudar al diagnòstic diferencial de status inhibitoris versus ictus.

• La RNM pot ajudar a diferenciar quadres mimètics (afàsia crítica versus infart silvià esquerra).

Pot ser d’ajut a status no convulsius de difícil filiació sense EEG disponible.

• Rx Tórax: sense condensacions.

• Al dia següent puja a planta sense

resposta i presentant absència de

resposta al dolor a les 4 extremitats que

s’atribueix a sedació.

• Diüresi a bolquer, constants mantingudes.

Planta 1-2 díes

• Es col.loca SNG per a nutrició enteral, s’ administra

LEV + DPH per SNG

VPA per via IV.

• A les 24 hores, davant l’absència de resposta després de la retirada de BZD, es sol.licita amonièmia urgent que resulta normal i es suspèn el VPA. Es demana un EEG no urgent.

• Analítica de control: Creatinina 5,4

urea 208. TA mantingudes.

s’ aumenta hidratació.

Planta 3er dia

• Absència de resposta al dolor, taquipnea i

taquicardia irregular, crepitants bilaterals .

• Sondatje vesical: oliguria severa.

• Rx Torax: edema pulmonar bilateral

• neurològicament es detecta una preferència

ocular fluctuant a la dreta , un babinski bilateral i

un tremolor mandibular fí bilateral.

• Es demana un EEG Urgent.

Planta 3er dia

• Sospita: insuficiència renal per fallada cardiaca. Sobrecàrrega de furosemida i restricció de líquids. Bona resposta.

• Status subtil : s’ aumenta el LEV a 2000 mg , es manté DFH i es comenta amb UCI que descarta l’admissió.

• A les 3 hores de la matinada del quart día a planta és èxitus de forma sobtada. No es sol.licita necròpsia.

ATENCIO PREHOSPITALARIA

“… S’ administra Diazepam 10 mgrs IM “

Fàrmacs eficassos al tractament prehospitalari de les crisis prolongades:

Midazolam intranasal (88-89 % en 8 ’ ) 1 1-2 mg

Midazolam oral (84 % en 2-10’) 2 5 mg

Midazolam i.m. (90-93 % en 5 ’ ) 3 10-15 mg

Diacepam rectal (60-90 % en 10’) 4 10 mg

Diazepam i.m. ? Absorció lenta , irregular i incomplerta

Evitar teixits grassos (glutis)

1.- AmJ Emerg Med 2006;24(3):343-346

2.- Neurologia 2006;21(8):411-413.

3.- Rev Neurol 2006;42(6):332-335.

4.- Arch Dis Child 2000;83(5):415-419

ATENCIO HOSPITALARIA

“… S’ ubica en box de código ictus.”

Si existeix control mèdico directe, monitorització cardiopulmonar i de TA pot estar en aquest tipus de box.

Mortalitat = 15 – 49 %

… valproat abans que fenitoina ?

…1200 mgrs de valproat ?

Existeix un nivell d’evidència mitjà (B) per al seu ús respecte a la fenitoina sola o associada a benzodiacepines (A)

La ventatja en seguretat i tolerabilitat semblen confirmar-se.

Misra 2006. VP vs PHT 66 vs 42 % Fàrmac de primera línea.

Agarwal 2007. VP vs PHt 88 vs 84 % Fàrmac de primera línea.

La dosi reciomanada oscil.la entre 15-45 mg/kg en bolus.

Als assajos la dosi va ser de 30 mg / kg.

Levetiracetam

• Efectividad contradictoria en distintos modelos animales.

• Experiencia creciente en status epilepticus

( no convulsivo > convulsivo).

• Eficacia de hasta un 65,4 % (revisión de bibliografía)

• Eficacia en población anciana entre 22-50 % .

• Dosis inicial habitualmente de 1500 o superior.

• Pauta terapéutica muy poco clara.

Dosi Carga: 1275 mg.

Dosi Diaria 1948 mg.

Seizure 2011

Lacosamida

Kellinghaus. Acta N Scand 2011

Anàl.lisi retrospectiva de 39 status epilepticus.

6 GCSE , 17 CPSE , 16 SPSE.

Resultado Total LCM 1º o 2º 3ª opción >4ª opción

Dosis media 328 mg 280 mg 342 mg 326 mg

Efic < 6 h 7 / 18 % 2/5 4/19 1 /15

Efic > 6 h 10 / 26 % 1/5 7/19 2 /15

+ AED 22 / 56 % 2 /5 8/ 19 12/15

LACOSAMIDA

Seizure 2013;22:77-79

… tiamina ?

Exclusivament a malnutrits i alcohòlics.

Evitar l’ús de serums glucosats / anamnesi

Complicacions potencials a un malalt ja crític ???.

…fenitoína 1000 mgrs, box d’ ictus ?

Dosi inicial: 15-18-20 mg/kg 1000 mg

Infusió lenta ( < 50 mg/mn a adults i 20 mg/mn a avis.)

Monitorització ( 27 % hipot, 6.9 % arritmia, 9.9 % hipovent.)

No esperar nivells !!!

…obnubilació y fàrmacs ? … status subtil !!

• L’administració aguda de valproat rarament produeix encefalopatia. Somnolència habitual.

• La suma de varis fàrmacs AE potenciarà la sedació.

• Sempre s’ha de considerar la posibilitat d’ un status subtil amb mínima activitat motora.

• EEG de control .

• Es poden fer altres valoracions analítiques però l’ EEG post tractament ha de ser essencial.

• El status subtil aumenta la morbimortalitat del status.

EEG

• Assegurar el diagnòstic (un 10% són pseudocrisis)

• Assegurar que el tractament ha estat efectiu (descartar status subtil).

• Comprovar el tipus de crisis (parcial o generalitzada) per a orientar millor el diagnòstic , el tractament agut i de manteniment.

• No serà precisa la seva pràctica urgent en casos sensibles a la dosi inicial de AE amb recuperació completa de conciència.

… diüresi en bolquer?

La rabdomiolisi és la causa principal d’ insuficiència renal al status (contracció, hipoxèmia, decúbit)

El control correcte es basa en una diüresi horària.

La necrosi tubular aguda se pot seguir d’hiperkaliemia que pot ser letal.

…arritmia cardíaca ?

La lliberació de catecolamines provoca HTA , taquicardia.

Altres causes: fàrmacs, acidosi, hipoglucèmia Fins un 38-50% presenten trastorns del ritme. La prolongació del status pot portar a un fracàs hemodinàmic d’ origen cardiogènic.. A major comorbilitat previa major hipersensibilitat

…mort sobtada?

• Molt ocasionalment se descriuen casos de fibrilació ventricular i asistolia al status.

• No cal infraconsiderar la possibilitat d’una apnea prolongada.

Tiempo 0 30mn 60mn

Motor

Convulsiones generalizadas

Disociación E-M

Mioclonus

EEG Aisladas Progresión

Crisis Descenso

PLEDS

Sistémico TA Lactato

Glucosa pH

TA Lactato

Glucosa pH

Compromiso respiratorio

Hipertermia

Lesión cerebral

Convulsivo

No convulsivo

Metabolismo

SNC

SNC O2

CBF O2 Use

SNC Gluc

COMPLICACIONS

- Acidosi làctica: no es precis corregir-la si no existeix col.lapse

cardiocirculatori.

- Hipotensió arterial severa: Dopamina

- Hipertermia: es corregeix amb mesures físiques.

- Hipercapnia: es corregeix al millorar la ventilació.

- Arritmies cardíaques: per fármacs, crisis, hipovolemia etc.

- Coagulació intravascular diseminada

- Insuficiencia renal: aport hídric, control de diüresi.

- Deshidratació: aporte de serum salí.

- Hipoglucemia: control horari.

- Edema pulmonar: afavorir la diüresi.

Tiempo 0 30mn 60mn

Motor

Convulsiones generalizadas

Disociación E-M

Mioclonus

EEG Aisladas Progresión

Crisis Descenso

PLEDS

Sistémico TA Lactato

Glucosa pH

TA Lactato

Glucosa pH

Compromiso respiratorio

Hipertermia

Lesión cerebral

Convulsivo

No convulsivo

Metabolismo

SNC

SNC O2

CBF O2 Use

SNC Gluc

ESTAT EPILEPTIC CONVULSIU TC

Diazepam IV

Fenitoina I.V

Fenobarbital

Levetiracetam

Lacosamida

U.C.I.

Midazolam Propofol Tiopental

Valproat sòdic

Midazolam PO/IM Diazepam IV/VR

Fenitoina + Valproat

BENZODIACEPINES

• Fàrmac de primera linea a tot tipus de status (precaució a status

als Sd. Lennox). Eficàcia d’ un 50-80 %.

• L’ eficacia del diazepam i del Clonazepam són similars (Vm

Clonazepam > Vm Diazepam)

• L’administració en perfussió continua no és aconsellable a

pacients sense vigilància especial.

• L’ administració de Midazolam ( IM, Oral,nasal) o Diazepam

(rectal) s’ha de contemplar davant dificultats d’accés venós.

• Efectes adversos: sedació, parada respiratoria, tromboflebitis,

acumulació.

FENITOINA

• Eficacia de 43.6 % a tractament inicial (Treiman 2000)

• Permet aturar el status a un 58.6% dels pacients

sense resposta a les benzodiacepines.

(Epilepsia 2011;52:1292-6)

• Fàrmac amb màxima experiència a totes les edats.

• Acció prolongada amb nivells estables.

• Pot seguir-se de forma crònica.

• Cinètica no lineal.

• Elevat risc de flebitis.

• Risc cardiocirculatori que exigeix monitorització.

FENITOINA

Dosi Inicial: 18 mg/kg.

Velocitat d’infussió: < 50 mg/minut (adults)

< 25 mg/minut (nens)

Administració en via venosa exclussiva.

No coadministrar amb serums glucosats, bicarbonat.

S’aconsella el rentat de via abans i després de la seva

administració.

Dosi de manteniment 125 mg a les 6 hores i repetir cada 8

hores.

Es pot donar una dosi extra de 5 mg/kg previ a UCI

VALPROAT

Fàrmac d’ampli espectre (tot tipus de status)

Poca toxicitat

Dosi Inicial: 20-30 mg/kg.

Velocitat d’infussió: 5-10 m

Administració en via venosa exclussiva.

Compatible amb tot tipus de serums.

Manteniment de 1mg/kg/hora

Estudis amb nivell d’evidència encara insuficient.

VALPROAT SÒDIC + FENITOINA ?

PROS

Dos mecanismes diferents.

Efectes adversos diferents.

Es guanya temps

CONTRES

Sumació d’efectes adversos.

Encariment

Interacció farmacocinètica

(en la cronicitat).

POLITERAPIA RACIONAL A L’ESTAT

EPILEPTIC ?

Objectiu: Intentar combatre la manca de receptors

GABA A i l’excés de NMDA de l’estat epilèptic.

Mètode: Associar BZD + Ketamina + VPA

BZD + Ketamina + Brivaracetam

Comparar amb BZD sola.

K, VPA, Brivaracetam sòls.

DZP: 100± 2 crisis post tractament

DZP + K + VP : 8 ± 2 (p= 0.01)

DZP + K + Br : 8 ± 4 (p= 0.01)

AES: ataxia lleu

Wasterlain. Epilepsia 2011;52 : 70-71.

Status en Comatosos

Tiopental : 1.- Major experiencia

2.- Efectivitat algo superior

3.- Major risc cardiocirculatori

4.- Lentitut d’ eliminació

Propofol : 1.- rapidesa d’ acció i d’eliminació.

2.- efectivitat elevada

3.- risc de síndrome d’ infusió (nens)

Midazolam: 1.- rapidesa d’ acció.

2.- menors efectes cardiocirculatoris.

3.- taquifilaxi

4.- menor efectivitat.

MIDAZOLAM + PROPOFOL

I: 2-7 mg/ kg

M: 3-5 mg/kg/h

I: 2 mg/kg

M: 2-10 mg/kg/h

I: 0.1-0.3 mg/kg

M: 0.05-0.6

mg/kg/h

PRONOSTIC DEL STATUS

• Mortalitat en 6 mesos entre 14-35 %, major al grup amb

patologia aguda.

• Morts degudes directament al status 2-10 %.

• Morbilitat de difícil quantificació, major a la població

infantil (20-50%) en front de la adulta (10%), sempre major

en casos amb patología subjacent.

• Els factors predictius de mal pronòstic són la patología

subjacente i la durada del status en l’adult i la menor edat i

patologia subjacent als nens.

• Morbimortalitat: Status convulsiu tónico-clònic

generalitzat. (Status parcial complexe ?)

STATUS NO

CONVULSIU

Status no convulsiu

• Molt més freqüent del que sembla.

• Especialment a :

avis, oncològics, comatosos…

• Enèsim GRAN IMITADOR

• Elevat index de sospita: EEG !!!

• Criteris EEG encara no compartits per

tothom.

Absències Atípiques/POCS

Status Epilepticus Sutil

Absències Típiques/ De Novo

NCSE en pacientes comatosos

Status Parcial Simple

Status Parcial Complexe no lessional

Status Parcial Complexe lessional

Absències Típiques

Clonazepam 0.25-0.50 IV lent

Valproat IV 30 mg/ kg

Etosuximida Lamotrigina Lamotrigina Clonazepam/Clobazam Zonisamida Acetazolamida V.O

Nou bolus

Inici Oral

Evitar PHT-PB

CBZ etc.

Parcials Complexes

sense lessió

Clonazepam 1 mg IV lent

Fenitoina (18 mg/ kg)

Valproat (30 mg / kg) Levetiracetam

( 1500-2000 mg )

LEV

VP

LEV

LCM

VP

TPM

Lacosamida (300-400 mg )

Parcials Complexes

amb lessió

Clonazepam 1 mg IV lent

Fenitoína (18 mg/ kg)

Valproat (30 mg / kg)

Lacosamida - Levetiracetam

UVI: 48 h ?

i / o

TPM

OXC

LTG

Status en Comatosos

Tiopental : 1.- Major experiencia

2.- Efectivitat algo superior

3.- Major risc cardiocirculatori

4.- Lentitut d’ eliminació

Propofol : 1.- rapidesa d’ acció i d’eliminació.

2.- efectivitat elevada

3.- risc de síndrome d’ infusió (nens)

Midazolam: 1.- rapidesa d’ acció.

2.- menors efectes cardiocirculatoris.

3.- taquifilaxi

4.- menor efectivitat.

MIDAZOLAM + PROPOFOL

I: 2-7 mg/ kg

M: 3-5 mg/kg/h

I: 2 mg/kg

M: 2-10 mg/kg/h

I: 0.1-0.3 mg/kg

M: 0.05-0.6

mg/kg/h

Alternatives

Terapia electroconvulsiva Dieta cetógena Estimulador del nervio vago Cirugia Hipotermia

Ketamina Verapamilo

Etomidato Magnesi

Lidocaina

Musicoterapia

PRONOSTIC DEL STATUS NO

CONVULSIU

• Mal pronòstic a status no convulsius en malalts en

coma.

• Mal pronòstic al status subtil.

• Els factors predictius de mal pronòstic són la

patología subjacent i la durada del status.

• Morbimortalitat:

Nul.la a les absències, parcials simples.

Creixent a POCS

Dubtós a Status parcial complexe.

CONCLUSIONES

• L’estat convulsiu generalitzat MATA

• Es precisa una ubicació que garantitzi control intensiu.

• Un metge tracta i un altre té de revisar historial, familia etc.

• L’ absència de moviments no implica resolució del problema.

• Un major número de fàrmacs associats no garantizen un millor pronòstic.

CONCLUSSIONS

• Els protocols no s’actualitzen i l’essencial

s’ oblida o ignora.

• S’ha de recordar repetídament que la

epilèpsia té la seva importància.