LILIANA PAOLA CORREA FELLOW I MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO TEORÍA DE STEWART

LILIANA PAOLA CORREA

FELLOW I

MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO

TEORÍA DE STEWART

H+

• [H+] 40 NMOL /LT PH 7.4

• REGULA EN NANOMOLES

• 46-40 NANOMOLES H+ SON COMPATIBLES VIDA

• H+ DEBILITA PUENES DE HIDROGENO

• AMENAZA ESTRUCTURAS QUE SE BASAN EN ELLOS : PROTEINAS

ALTA SENSIDAD CARGA BAJA RELACION CARGA/MASA

GRANDES CAMPOS ELECTRICOS MULTIPLES REACCIONES BQ

ALTERA PROTEINAS-ALTERA DESEMPEÑO CELULAR

HENDESSOL-HASSELBACH

• NO OFRECE DEFINICION NEUTRALIDAD QUIMICA

• DUDAS

• HCL GASTRICO 1 LT NECESITA 1740 VECES H+ CAPAZ DE PRODUCIR EL CUERPO

KELLUM FENCL STEWART

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LAS SOLUCIONES

• LAS SOLUCIONES SON SISTEMAS

• VARIOS AGENES QUE INTERACTUAN

• EQUILIBRIO DE DISOCIACION

• EQUILIBRIO ELECTRICO (ELECTRONEUTRALIDAD)

• PRINCIPIO DE DISOCIACION

EQUILIBRIO DE DISOCIACION

PRINCIPIO DE CONSERVACION DE LA MASA

PRINCIPIO DE ELECTRONEUTRALIDAD

[ H+] X [A-] = K X [HA]

SUMA IONES NEG = SUMA IONES POSITIVOSSUMA POS Y NEG = 0

LA MASA DE LOS COMPONENTES ES CONSTANTE

• STEWART

APLICAR ECUACIONES EQUILIBRIO DE DISOCIACION Y ELECTRONEUTRALIDAD

PARA CALCULAR LOS DETERMINANTES DE LA

CONCENTRACION DE HIDROGENIONES

SOLUCIONES

• AGUA PURA

• AGUA + IONES FUERTES

• AGUA + IONES FUERTES + ACIDOS DEBILES

• AGUA + IONES FUERTES + ACIDOS DEBILES + CO2

AGUA PURA

DISOCIACIONH20 = [H+] + [OH-]

EQUILIBRIOH20 = K X [H+] X [OH-]

ELECTRONEUTRALIDADH+ = OH-

SOLUCIONES BIOLOGICAS

VARIABLES INDEPENDIENTES

VARIABLES DEPENDIENTES

VARIACION PRIMARIA

VARIACION SECUNDARIA

• CAMBIO EN LAS VARIABLES INDEPENDIENTES GENERA CAMBIO EN LAS VARIABLES DEPENDIENTES

• CAMBIO EN LAS VARIABLES DEPENDIENTES NO CAMBIA LAS VARIABLES INDEPENDIENTES

• SI HAY CAMBIO EN LAS VARIABLES DEPENDIENTES HAY QUE ACEPTAR QUE HUBO CAMBIO EN ALGUNA INDEPENDIENTE

VARIABLES INDEPENDIENTES

VARIABLES DEPENDIENTES

CO2 DIF

ATOT

H+ OH-CO3 A AH HCO3

H-H / CAMBIO H+ HCO3- CAMBIOS PH

STW/ SI CAMBIA H+ O HCO3- BUSCAR CAUSA

DIFPCO2ATOT ALB /FOSFATO

DIF• SUMA CATIONES FUERTES – ANIONES FUERTES

• SODIO CLORO

• POTASIO SULFATO

• CALCIO

• MAGNESIOION FUERTE ES AQUEL QUE

SE DISUELVE TOTALMENTE EN UNA SOLUCION

• DIF = CATIONES – ANIONES • DIF = (SODIO+POTASIO) - CLORO

• DIF = 40-42 MEQ/LT• Mas importante, principal condicionante

del cambio en H+ y HCO3-

DIF

H+

DIF

DIF

• ANIONES DEBILES NO VOLATILES

• ACIDOS DEBILES NO VOLATILES

• AFECTA DIRECTAMENTE LA CONCENTRACION DE H+

• PROTEINAS

• ALBUMINA

• FOSFATO

SI AUMENTA ATOT AUMENTA H+

ATOT

H+

ATOT

ATOT

• CO2 DISUELTO ALTERA H+

• ALTA SOLUBILIDAD

• SI AUMENTA CO2 AUMENTA H+

PCO2

H+

CO2

CO2

TEORIA DE STEWART• 3 VARIABLES INDEPENDIENTES (CO2 DIF ATOT) ALTERAN

EL H+ GENERALMENTE PORQUE INDUCEN ASOCIACION O DISOCIACION DE AGUA LIBERANDO H+

• CO2

• ATOT

• DIFH20 : [H+] + [OH-]

*CAMBIOS VARIABLES INDEP GENERAN COMPENSACION ELECTRICA DE LAS VARIABLES DEPENDIENTES

*H+ Y HCO3- DESTINADOS A MANTENER LA NEUTRALIDAD ELECTRICA DE LA SOLUCION

• EL HIDROGENO NO SE TRASPORTA DE COMPARTIMIENTO EN COMPARTIMIENTO SINO QUE EN CADA COMPARTIMENTO DEL ORGANISMO SON LAS VARIABLES INDEPENDIENTES LAS QUE CONDICIONAN SU CONCENTRACION

• CAMBIOS EN H+ Y HCO3- SON SIMULTANEOS Y SECUNDARIOS A CAMBIO EN VARIABLES INDEPENDIENTES

• H+ INGRESA , ES TRASPORTADO EN LOS DIFERENTES COMPARTIMENTOS , EN CADA UNO ES TAPONADO POR EL HCO3 Y LOS H+ SE ELIMINAN POR PULMON, RIÑON, ESTOMAGO.

• EL HCO3 ES REABSORBIDO EN EL ESTOMAGO Y EL RIÑON

H-H STEWART

• RIÑON MODIFICA LA CONCENTRACION DE IONES FUERTES

• CAMBIA DIF

• CAMBIA H+ Y HCO3-

• PH ORINA ES EL CAMBIO DIF ORINA

• RIÑON ELIMINA H+

• ACIDIFICA ORINA

• REABSORBE Y GENERA HCO3-

• TAMPONA EN SANGRE

• MANTENER PH

RIÑONH-H STEWART

CAMBIODIF SANGRECAMBIA PHCAMBIO

DIF ORINACAMBIA PH

• ESTOMAGO : EXTRAE CLORO DEL COMPARTIMENTO VASCULAR

• FORMA HCL : ESE CL BAJA EL DIF Y AUMENTA H+ (PH GASTRICO BAJO)

EXPLICA PRODUCCION DE HCL 1 LT

ADEMAS POR SALIR CL- , AUMENTA DIF SANGRE BAJA H+ MAREA ALCALINA

ESOMAGO SACA EL H+ DEL CTO VASCULAR : HCL Y DA HCO3 A LA SANGRE

EL CUAL TAMPONA EL H+

Y ELEVA PH

MAREA ALCALINA

ESTOMAGOH-H STEWART

CL-BAJA DIFALTO H+ HCL-

ALTO DIFBAJA H+

MAREA ALCALINA

• CAMBIOS PH

• EVALUAR

• 1. PCO2

• 2. ATOT

• 3. DIF

PASOS

• CETOACIDOS• ANION

• CAD

• PUEDE DISOCIARSE COMPLETAMENTE

• ACIDO LACTICO • ANION , HIPOPERFUSION

• PUEDE DISOCIARSE COMPLETAMENTE

• LIBERA LACTATO A LA SOLUCION

DIFDIF = NA +K -CL

ANIONES QUE BAJAN EL PH PERO DIF NORMAL

• LACTATO • CETOACIDOS • METANOL • SULFATOS

ANIONES FUERTES : PERO DIF NORMAL

BAJAN PH

• (NA +K )-( CL)• (NA +K )-( CL +OTROS)• LACTATO , CETOACIDOS

• TOXICOS

• SULFATO

• METANOL

DIF EFECTIVO DIF APARENTE

DIF APARENTE = DIF EFECTIVO

• Lactato

• Cetonas

• Alteran DIF

Normal

Anormal

DIF APARENTE > DIF EFECTIVO

PH H+ EXPLICADO POR CAMBIOS:

PCO2 N

ATOT N

DIF a N

DIF e AN LACTATOCETONAS SULFATOSALCOHOL -METANOL

CLAVE CUANTIFICAR DIF a Y ANALIZARLA EN FUNCION DEL PH

DIF

DIFH+

CLAVE CUANTIFICAR DIF a Y ANALIZARLA EN FUNCION DEL PHSI TODO NORMAL Y PH NORMAL : ESTADO A/B NORMAL SI TODO NORMAL Y PH NORMAL : DIF e TIENE QUE ESTAR BAJA :

EXCESO DE ANIONES

LA-, CE- OHSO4-

PH

K

NaNa

KK

Na

DIF

CL

DIF

CLCL

DIF

NORMAL CLORO ALTODIF BAJA PH BAJO ALTO H+ACIDOSIS MET

CLORO BAJODIF ALTAPH ALTO BAJO H+ALCALOSIS MET

SODIO• MAS IMPORTANTE

• CAMBIOS SODIO ALTERAN DIF

• CAMBIA ESTADO ACIDO/BASE

• POTASIO + DEBIL

• SI BAJA 4 A 2 SOLO ELEVA LA DIF 2 MEQ/LT

POTASIO

LO MAS IMPORTANTE NO ES LA [ ] ABSOLUTA DEL ION FUERTE SINO LA CARGA NETA DE TODOS: DIF

ABORDAJE ANTIGUO

• ADMINISTRAR NA HCO3 CORREGIA LA ACIDOSIS: DADO POR QUE EL SODIO ES EL QUE CORRIGE LA ACIDOSIS PORQUE AUMENTA DIF

• KCL CORRIGE ALGUNAS ALCALOSIS METABOLICAS : DAR K Y CL SIN EL SODIO BAJA LA DIF

PAPEL DEL AGUA• H20 INFLUYE EN ELECTROLITOS Y LA CARGA NETA DE IONES FUERTES

• H20 NORMAL= ELECTROLITOS NORMALES = DIF NORMAL

• H2O BAJA = ELECTROLITOS (AUMENTA SODIO, POTASIO, CLORO)= ELEVA DIF

ALCALOSIS METABOLICA X CONTRACCION

• H20 ALTA= BAJA ELECTROLITOS = BAJA DIF

ACIDOSIS METABOLICA X DILUCION

H20

DIF ANION GAP

INCLUYE VARIABLE SECUNDARIA HCO3

VN +/- 2NO ES INDICADOR CARGA

NETA IONES FUERTES

FENCL

RESPIRATORIAS METABOLICAS

CO2 ANORMAL DIF ANORMAL ATOT ANORMAL ATOT ANORMAL

ALB PROTEINAS

ALCALOSIS BAJO CO2 ALTO DIF BAJA

ACIDOSIS ALTO CO2 DIF BAJO ALTA ALTO

IMPLICACIONES

• LR TIENE DIF a MAS CERCANO A LO NORMAL QUE LA SSN

• SSN ALTO CLORO , BAJA DIF , BAJA PH

• HIPOPERFUSION LACTATO NO SIEMPRE ES CAUSA DE ACIDOSIS, A VECES EXCESO LIQUIDO ALTERA DIF , SE BENEFICIA RESTRINGIR APORTE

• SIADH : ACIDOSIS DILUCIONAL DIF a BAJO ASI ESTE ACIDOTICO (AYUDA EN EL DIAGNOSTICO )