Mª Concepción Bancalero Romero Servicio de Psiquiatría y Psicología Clínica 30 de abril de...

Mª Concepción Bancalero RomeroServicio de Psiquiatría y Psicología Clínica

30 de abril de 2009.

ÍNDICE

• Conceptos básicos • Consecuencias accidentes• Estadísticas• Intervención psicológica: a. Intervención en crisis:

intervención en crisis Cómo dar malas noticiasb. Tratamiento específico. • Referencias bibliográficas

CONCEPTOS BÁSICOS

• Accidente tráfico: choque, colisión, pérdida dirección, salida de la carretera con resultado de heridas graves o muerte de alguna de las personas que viajaban en el vehículo.

• Al menos un vehículo en movimiento• Que ocurra en la vía pública o se origine en

ésta. • No esperable. Genera incertidumbre• No deseado

CONCEPTOS BÁSICOS

• Accidente mortal: aquel en el que fallecen una o más personas en las 24 primeras horas.

• Víctima: toda persona que resulte herida o muerta en el accidente

• Víctima mortal: toda persona que fallece en 24 horas.

• Herido grave: toda persona que requiere hospitalización igual o superior a 24 horas

• Herido leve: el resto

CONSECUENCIAS ACCIDENTES

• Muerte propia o de familiares y/o amigos• Problemas físicos: dolor, fracturas, malestar• Problemas físicos graves: ruptura con

funcionamiento previo, • Problemas económico-legales: sanciones,

indemnizaciones, juicios, pago daño a terceros, responsabilidad subsidiaria padres, daño a la sociedad, gastos médicos y de rehabilitación

• Problemas psicológicos: duelo, TEPT, culpa

CAUSAS DE APVP 1990 1990 2020 2020

Rango Enfermedades o traumatismos Rango Enfermedades o traumatismos

1 Inf. Vías respiratorias inferiores 1 Cardiopatía isquémica

2 Enfermedades diarreicas 2 Depresión unipolar grave

3 Trastornos perinatales 3 Accidentes tráfico

4 Depresión unipolar grave 4 Trastornos cerebrovasculares

5 Cardiopatía isquémica 5 EPOC

6 Trastornos cerebrovasculares 6 Inf. Vías respiratorias inferiores

7 tuberculosis 7 Tuberculosis

8 Sarampión 8 Guerras

9 Accidentes tráfico 9 Enfermedades diarreicas

10 Anomalías congénitas 10 VIH

Tomado de : Murray, J. L. and López, A.D. (eds). Global Burden of Disease . A comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020 . Boston, Harvard University Press., 1996.

NÚMERO DIARIO ACCIDENTES MORTALESMARZO 2009 (DGT)

NÚMERO DIARIO VÍCTIMAS MORTALESMARZO 2009 (DGT)

Numero de accidentes mortales mensuales. Comparación entre el año 2008-2009 (DGT).

NUMERO MENSUAL DE ACCIDNTES MORTALES. COMPARACIÓN 2004-2009 (DGT).

NÚMERO ANUAL DE ACCIDENTES MORTALES (DGT)

NÚMERO ANUAL DE VÍCTIMAS MORTALES (DGT)

INTERVENCIÓN EN CRISIS

• GENERALIDADES DEL MODELO DE ACTUACIÓN EN SITUACIONES DE EMERGENCIA, CATÁSTROFES O DESASTRES NATURALES.

• CÓMO DAR MALAS NOTICIAS.

SITUACIÓN ACTUAL

• No existe atención ni valoración psicológica en la atención a estos heridos en los servicios que se desplazan al lugar del accidente

• Tampoco en los servicios de urgencias (psiquiatría)• Durante la estancia hospitalaria: interconsulta• Al alta: en los ESM y si lo solicita• Situaciones especiales: Hospital parapléjicos (Toledo)

y algunas mutuas.

SITUACIÓN ACTUAL : problemas

• No existe intervención inmediata• Intervención hospitalaria deficiente: - Priorización de lo físico sobre lo psicológico- Falta de especialización: no se suele llamar al

psicólogo. • Tras el alta: - Lista de espera- Falta de conciencia de la importancia de la

intervención psicológica en esta fase.

SITUACIÓN ACTUAL: familiares y testigos

• No existe intervención en prácticamente ningún nivel.– Ni en el lugar del accidente– Ni en comunicación de malas noticias– Ni en la espera hospitalaria– Ni intervención preventiva en salud mental

• Sólo se atienden por el sistema de salud mental si posteriormente desarrollan trastornos severos (depresión, duelo patológico, estrés postraumático...)

SITUACIÓN ACTUAL: actuación con intervinientes

• Importancia: alto impacto emocional• En algunos servicios que cuentan con equipos

de psicólogos, se interviene bajo demanda.• Sólo se atienden por el sistema de salud

mental si posteriormente desarrollan trastornos severos (depresión, duelo patológico, estrés postraumático…)

La crisis

Luna de miel

EMERGENCIA

Desilusión

Reajuste

Nivel de actividad medio

IMPACTO

(0-48 horas)Post-desastre

(2dias - 3 meses)

Recuperación

(3 – 16 meses)

REACCIÓN

• Causa que lo origine• Personalidad previa • Habilidades coping• Características sociodemográficas• Magnitud de la tragedia

OBJETIVOS INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN AA.TT.

• Facilitar expresión de vivencias y emociones. NO TAPONAR LA EMOCIÓN.• Minimizar el daño o deterioro psicológico.• Proporcionar apoyo, escucha y orientación• Aliviar el sufrimiento de los implicados en el accidente.• Facilitar la reorganización psicológica postimpacto tras el AT.• Prevenir el agravamiento psicológico. Estabilizar afectivamente.• Contribuir al restablecimiento físico, mejorando el estado anímico.• Activar mecanismos de afrontamiento de cada persona.• Asegurar el funcionamiento adaptativo básico de la persona o el enlace

con recursos de apoyo. • (Tomado de: Parada, 1998; López, Urkía y Rodrigo, 2000)

OBJETIVOS INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN AA.TT.

• A corto plazo: aliviar el sufrimiento y acelerar el proceso natural de recuperación del trauma.

• A medio plazo: prevención de secuelas psíquicas retardadas y de evolución hacia TEPT u otras patologías.

• Disminuir la probabilidad de que se produzca una situación de tensión colectiva.

Principios básicos

• No etiquetar de enfermedad la reacción a una situación excepcional.

• La intervención tiene que cumplir varios criterios:» Inmediata»Próxima»Simple»Expectativa de pronta recuperación

• Reanudación rápida del funcionamiento normal

TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN

• Comunicación verbal y no verbal. Escucha activa. Empatía.

• Relación terapéutica. • Relajación. Modelar la conducta tranquilizante• Distracción • Estimular para que se hable o exprese las emociones• Acompañamiento, estar con ellos• Debriefing: sesión breve. • Defusing : desactivación emocional

ESTRATEGIAS GENERALES DE COMUNICACIÓN

• Presentarnos• Preguntarle su nombre y usarlo• Manifestar cercanía a la víctima• Usar adecuadamente comunicación no verbal• Mostrar postura abierta• Observar comunicación no verbal resto personas• Mantener contacto visual• Tono de voz tranquilizador y de seguridad

ESTRATEGIAS GENERALES DE COMUNICACIÓN

• No permitir visión en túnel• Escucha activa• Mantenerse a la misma altura que la víctima• Mensajes cortos, sencillos, concretos…• Dar información importante al principio• No términos técnicos• Manejo y uso de silencios adecuados• No juzgar las reacciones persona ante accidente

ESTRATEGIAS GENERALES DE COMUNICACIÓN

• Dar apoyo emocional• Empatía, pero no vacía. • Favorecer la expresión emocional• No quitar importancia problema ni a las reacciones

persona• Mostrar interés genuino• No desviar el tema de conversación• Transmitir seguridad y control situación. • Sugerir no tomar decisiones importantes

ESTRATEGIAS GENERALES DE COMUNICACIÓN

• Incrementar la autoeficacia y autoconfianza• NO MENTIR• Informar reacciones posteriores• Evitar actitudes paternalistas. • Ayudar a volver a la normalidad.

ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS DE INTERVENCIÓN EN AT

• Inmediatez• Colaborar primeros auxilios • Explicarle que se le está haciendo y porqué• Salvaguardar su intimidad• Escuchar el relato del AT • Manejar curiosos: solicitar ayuda, darle alguna

actividad, acompañar un afectado, regular el tráfico, señalizar el lugar, pedir ayuda, alejar al resto.

ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS DE INTERVENCIÓN EN AT

• Explicar qué se va ha hacer con sus pertenencias• Evitar hablar delante de la victima como si no

estuviera• Dar información real sobre otras personas• Mantener contacto verbal• Preguntar por sus necesidades básicas• No dejarle sólo o respetar la soledad si lo desea

ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS DE INTERVENCIÓN EN AT

• Proporcionar ayuda realización trámites• Acompañar declaración guardia civil• Control estimular• Tomar precauciones seguridad intervinientes• Emplear la distracción

Los primeros momentos...

1. Acogida de los familiares de los damnificados.2. Facilitar información disminución de la incertidumbre

disminución de la ansiedad y agitación.3. Disminuir la incertidumbre. Evitar interpretación de los heridos o

parientes. Poner en conocimiento datos fiables.4. Escucha activa.5. Organización de la intervención. 6. Acompañamiento.7. Relajación.8. Establecimiento de un buen rapport que facilitara la eficacia de

nuestras técnicas.

COMO DAR MALAS NOTICIAS

• Modelo de 6 etapas de Buckman: 1.Preparar el entorno: ¿Dónde, cuando, con

quién y cuánto tiempo?2.¿Qué sabe el paciente?3. ¿Qué quiere saber?4.Compartir la información5.Respuesta a los sentimientos paciente6.Plan de cuidados.

PREPARAR ENTORNO• Entorno: adecuado: silencio, calma• Evitar pasillos, horas nocturnas, estar de pie• Consulta: tres sillas• Aislado: cortina. • Domicilio: lugar tranquilo• Con familiar • Personalmente, no teléfono• Sin prisas• No llamadas, no busca, sentarse al lado o en

frente.

¿QUÉ SABE EL PACIENTE?

• Averiguar qué sabe de lo ocurrido en el accidente:

• ¿Qué te han dicho sobre lo que te sucede?• ¿Qué te imaginas que te pasa?• ¿Qué crees que le ha sucedido a tu

compañero de viaje• Cuidado con la comunicación no verbal

¿QUÉ QUIERE SABER?• Indagarlo mediante preguntas tales como: • ¿Quieres que te comente algo de tu enfermedad

o de lo que le sucedió a la persona que viajaba contigo?

• Aceptar sus evasivas, sugerencias o silencio: “Veo que ahora no te apetece hablar, si otro día lo deseas aquí me tienes”.

• Acompañar con comunicación no verbal• Etapa compleja puesto que el paciente puede

tardar en decidirse y puede requerir 2-3 entrevistas.

COMPARTIR LA INFORMACIÓN

• Dar información gradual• Dar tiempo a que la asimile (sobre todo si

asintomático)• NUNCA MENTIR• Aceptar sus ilusiones y esperanzas sin

fomentarlas• Al final resumir para comprobar la

comprensión de la información y enfatizar las posibilidades y datos positivos SIN MENTIR

COMPARTIR LA INFORMACIÓN: ¿Qué decir y cómo decirlo?

• Frases cortas• Vocabulario neutro: no curable por incurable,

tumor por cáncer• Facilitar bidireccionalidad• Adaptar la cantidad y calidad información a las

emociones pacientes• Que el lenguaje verbal, no verbal y

paralingüístico sea coherente.

COMPARTIR LA INFORMACIÓN: Habilidades

• 1. silencio: “a veces creo que no me voy a curar”. Indica empatía y transmisión información

• También cuando llora, se irrita o conmueve. • Si no sabemos que decir siempre es mejor

callarnos• mirarle a la cara, prestándole toda nuestra

atención: SILENCIO EMPÁTICO y terapéutico.

COMPARTIR LA INFORMACIÓN: Habilidades

• 2. Escucha activa: definición• No interrumpir, esperar a que acabe de

hablar, no ofrecer soluciones prematuras o trivializar preocupaciones paciente:

• “No llores ya se solucionará”. Mejor: “hoy te veo más triste, ¿quieres contarme algo?

• 3. Empatía: “entiendo que tienes que estar sufriendo mucho” “cualquiera en tu situación sufriría”

RESPUESTA A SENTIMIENTOS PACIENTE

• Es fundamental NO TAPONAR LA EMOCIÓN• Respuestas frecuentes: ira, ansiedad, miedo,

ira, tristeza, agresividad, negación y ambivalencia.

• “Sólo si somos capaces de apoyar al paciente en sus emociones estaríamos moralmente autorizados a informarles. Sería inhumano dar un diagnóstico de una enfermedad no curable a un paciente y abandonarle”

RESPUESTA A SENTIMIENTOS PACIENTE

• Muchas veces profesionales “todavía hay posibilidades” para evitar el tema muerte

• El paciente lo vive de la misma manera• Obstaculizamos que paciente hable y exprese

sus miedos, dudas • ¿Y SI NO ME CURO?• Si no, no podremos acompañar (pac y familia)

y vivirá en soledad última etapa.

PLAN DE CUIDADOS

• Concretar seguimiento, frecuencia visitas, asegurar disponibilidad…

• explorar síntomas que el paciente pudiera callarse por miedo a reconocer su agravamiento.

• No permitir noches de insomnio, ansiedad ni sufrimiento físico.

GENERALIDADES• Tratamiento a medida• Depende de la problemática que presente: • Duelo • Fobia específica• T. depresivo mayor• TEPT (Trastorno Estrés Postraumático) o TEA (Trastorno por

Estrés Agudo)• STEPT (Subsíndrome de Trastorno Estrés Postraumático)• T. adaptativo• T. Ansiedad• Comorbilidad• Hasta que la persona esté bien físicamente

CRITERIOS TEPT

CRITERIOS TEPT

ALGUNOS DATOS

• Sufrir un accidente con riesgo para la vida es el segundo acontecimiento traumático más prevalente, tras la muerte inesperada de un ser querido.

• TEPT: 5-16% en población general y TEA: 14-33% (APA, 2000)

• En accidentes: hasta 80% personas con TEA, TEPT o STEPT

• Muchos síntomas de re-experimentación y de hiperactividad fisiológica y menos de conductas evitativas y de embotamiento afectivo (disociación, vacío existencial, aturdimiento, desapego demás)

ALGUNOS DATOS• Algunos estudios encuentran 70% de TEPT en una

muestra de víctimas con lesiones físicas entre 1 y 4 meses después, y del 72-77 % al año

• Como factores de riesgo para el TEPT están: • Síntomas iniciales TEPT• Gravedad heridas• Evolución heridas• Miedo a morir en el accidente. • Traumas o TDM previos• Mujer• Muertes en el accidente

ALGUNOS DATOS• El temor a la muerte, las lesiones graves y el

diagnóstico previo de depresión predicen la mala evolución del TEPT.

• También que tengas causas económicas y legales pendientes

• Niveles altos de evitación conductual• Gravedad física: dolor como recordatorio

accidente e impacto. Ruptura con funcionamiento previo. Más tristeza. Menos recuperación psicológica.

• La indefensión: sea culpa del otro.

Programa estructurado• Blanchard y Hickling, 1997: • 1ª SESIÓN . Diagnóstico por el terapeuta.

Psicoeducación: respuesta normal al trauma. • Revisión del tratamiento: procedimientos diferentes

para ayudar a los pacientes con diferentes tipos de síntomas.

• Entrenamiento en relajación de 16 grupos musculares y tarea para casa.

• Descripción verbal del accidente y reacciones por el paciente.

• Instrucciones para escribirlo en detalle para la próxima visita.

2ª SESIÓN

• Lectura y elaboración de la descripción del accidente como tarea para casa.

• Entrenamiento en relajación de 16 grupos musculares y revisión tarea casa.

• Discusión de la evitación e idea de elaborar una jerarquía de tareas.

• Hacer una lista de otras cuestiones significativas para la próxima visita.

3ª SESIÓN

• El paciente lee la descripción de la situación del accidente y su reacción emocional.

• Se discute su auto-habla negativa y se comienza sustituyendo ésta por verbalizaciones de dominio y de afrontamiento.

• Jerarquía de evitación y necesidad de empezar la exposición en vivo. Asignar tareas de la exposición en vivo de la jerarquía.

• Hablar con las personas significativas para el paciente: la esposa, su compañero…

• Entrenamiento en relajación 8 grupos musculares.

4ª, 5ª Y 6ª SESIÓN• Lectura de la exposición a la situación traumática , de sus

consecuencias y añadir resultados del afrontamiento. Relajación con 4 grupos musculares. Aproximación a las tareas conductuales. Comprobación del auto-habla negativa e introducir el dialogo de dominio y de afrontamiento.

• Lectura de la exposición a la situación traumática de sus consecuencias y añadir resultados del afrontamiento. Introducir la relajación por el recuerdo. Aproximación a las tareas conductuales.

• Lectura de la exposición a la situación traumática (lectura tres veces por día y en voz alta) y de sus consecuencias e introducción de la relajación controlada por señales como una estrategia de coping. Aproximación a las tareas conductuales. Examen y corrección del auto-habla.

7ª SESIÓN• Focalización en el embotamiento psíquico o estados disociativos si

los hubiere, en la depresión y en las cuestiones existenciales. • Continuar con tareas previas. • Pedir ayudar para rebatir la lectura del pensamiento. Añadir

programación de actividades agradables. • Explorar posibles esquemas depresógenos y sentimientos de culpa. • Lectura de la exposición a la situación traumática de sus

consecuencias y añadir resultados del afrontamiento. • Relajación con 4 grupos musculares. • Aproximación a las tareas conductuales. • Continuar con la comprobación del auto-habla negativa e introducir

el dialogo de dominio y de afrontamiento.

8ª, 9ª Y 10ª SESIÓN• Programación de actividades agradables. Explorar

los esquemas depresivos y los sentimientos de culpa y añadir una reestructuración cognitiva. Otras tareas para casa

• Lo mismo que la sesión anterior. • Visita final. Revisión de los procedimientos

utilizados, recordar continuar la práctica en casa. Reestructuración de los esquemas cognitivos. Realizar el acuerdo para establecer una cita de seguimiento al mes o a los tres meses en función de lo que el terapeuta estime más oportuno.

CONCLUSIONES

• Flexible. Entre 8-12 sesiones dependiendo de la persona y sus problemas

• Alto porcentaje de éxito • Numerosos estudios experimentales con

grupo control, y otro tratamiento activo demuestran superioridad intervención vs. otras.

• Importancia de la inter-relación entre lo psicológico y lo biológico.

SUGERENCIAS PARA EL DEBATE

• Oscar Wilde: “Hay que batir el hierro mientras está caliente” ¿…?

• ¿Tiene que hacerlo un psicólogo o vale cualquier persona con “buena voluntad”?

• ¿Estamos impidiendo la elaboración normal del duelo?

• ¿Estamos psicologizando problemas?• ¿Quién o de qué manera se cuida a las personas que

actúan en estas situaciones?

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASREFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Acinas, P. (2006). Intervención psicológica en accidentes de tráfico. Revista Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Barna, 33 (1), 15-22.

APA. Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales. Masson. 2000

Blanchard, E.B. & Hickling, E.J. (2003). After the crash. Psychological assesment and treatment of motor vehicle accidents. American Pychological Association. Washington.

Buckman R, Kanson Y. Breaking bad news: a six-step protocol. En: Buckman R, editor. How to break bad news: a guide for heath care professionals. Baltimore: The Johns Hopkins University Press; 1992. p. 65-97.

Echeburúa, E. & del Corral, M.P. (1997). Avances en el tratamiento cognitivo conductual del trastorno por estrés postraumático. Ansiedad y Estrés, 3 (2-3), 249-269.

Hickling, E.J. & Blanchard, E.B. (2006). Overcoming the trauma of your motor vehicle accident. A cognitive-behavioral treatment program. Therapist guide. Oxford University Press.

Hickling, E.J. & Blanchard, E.B. (2006). Overcoming the trauma of your motor vehicle accident. A cognitive-behavioral treatment program. Workbook. Oxford University Press.

Acinas, P. (2006). Intervención psicológica en accidentes de tráfico. Revista Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Barna, 33 (1), 15-22.

APA. Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales. Masson. 2000

Blanchard, E.B. & Hickling, E.J. (2003). After the crash. Psychological assesment and treatment of motor vehicle accidents. American Pychological Association. Washington.

Buckman R, Kanson Y. Breaking bad news: a six-step protocol. En: Buckman R, editor. How to break bad news: a guide for heath care professionals. Baltimore: The Johns Hopkins University Press; 1992. p. 65-97.

Echeburúa, E. & del Corral, M.P. (1997). Avances en el tratamiento cognitivo conductual del trastorno por estrés postraumático. Ansiedad y Estrés, 3 (2-3), 249-269.

Hickling, E.J. & Blanchard, E.B. (2006). Overcoming the trauma of your motor vehicle accident. A cognitive-behavioral treatment program. Therapist guide. Oxford University Press.

Hickling, E.J. & Blanchard, E.B. (2006). Overcoming the trauma of your motor vehicle accident. A cognitive-behavioral treatment program. Workbook. Oxford University Press.

“La manera en que una persona se enfrente a un percance en su vida es determinante para su futuro y para un desenlace lo menos traumático posible, e incluso para la curación de heridas y traumas físicos”. (Rotger, 1999)

“La manera en que una persona se enfrente a un percance en su vida es determinante para su futuro y para un desenlace lo menos traumático posible, e incluso para la curación de heridas y traumas físicos”. (Rotger, 1999)